LAPORAN KASUS

TRAUMA MEDULLA SPINALIS

OLEH

Dr. Wijdana Ibria

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK 2011

LAPORAN KASUS

Topik Tanggal Kasus Tanggal Presentasi Tempat Presentasi Presenter Oponen Narasumber Pendamping Objektif/Presentasi

: Trauma Medula Spinalis : 31 Januari 2011 : 12 Februari 2011 : RSUD Solok : dr. Wijdana Ibria : dr. Hilma Fitria : dr. Yulson, Sp.S : dr. Deddy Kurniawan J

Keilmuan, Tinjauan Pustaka Diagnostik, Manajemen, Masalah Neurologi Deskripsi Laki-laki berumur 40 tahun dengan paraparese inferior+retensi urine et alfi e.c. trauma medulla spinalis

Tujuan

: Penanganan trauma medulla spinalis : Kasus, Tinjauan Pustaka : Presentasi dan Diskusi

Bahan Bahasan Cara Membahas

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan :M : 40 tahun : Talang Babungo : Petani

Seorang pasien laki-laki berumur 40 tahun datang dengan keluhan : Keluhan Utama Tidak bisa Buang Air Kecil sejak 2 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Tidak bisa Buang Air Kecil (BAK) sejak 2 hari yang lalu. Pasien bisa merasakan perasaan ingin BAK namun tidak bisa mengeluarkannya. Tidak nyeri. Tidak bisa Buang Air Besar (BAB) sejak 1 hari yang lalu. Rasa ingin BAB ada, namun , tidak bisa mengeluarkan kotorannya. Alat kelamin pasien tidak berfungsi seperti biasanya setiap pagi sejak 2 hari yang lalu Kedua tungkai secara bersamaan tidak dapat digerakkan sejak 2minggu yang lalu dan rasa terhadap sentuhan berkurang. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan yaitu jatuh dari sepeda motor dengan posisi jatuh terlentang. Ari-ari membuncit sejak 2 hari yang lalu. Tidak nyeri Nyeri pada punggung dan pinggang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

3

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit kencing manis, ginjal, dan tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Status Generalis Kepala Mata THT Leher Thorak Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kanan dan kiri, jejas (-) : fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor
4

: lemah : GCS 15 (Compos Mentis Cooperatif) : 100/70 mmHg : 88 kali/menit, kuat, teratur : 21 kali/menit, teratur : 36,9 C

: Tidak ditemukan kelainan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2 cmH2O, KGB tak membesar

Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung normal : murni, reguler, bising (-) : membuncit, venodilatasi (-) : bising usus normal : timpani, asites (-) : lemas, blas penuh, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

ballottement (-) Vertebrae Genitalia Ekstremitas : jejas (-), nyeri ketok sudut CVA (-) : Tidak ada kelainan : oedem -/-, refilling kapiler baik Bulae (+) pada regio gluteus

Status Neurologis Tanda perangsangan selaput otak Tanda peningkatan TIK Nervi Kranialis Motorik : tidak ada : tidak ada : Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+ : 5555 5555 0000 0000
5

eutonus-eutrofi

Sensorik Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat Fungsi seksual

: protopatik dan propioseptik hipoestesi setinggi iga VI : : dipasang kateter : retensi : berkurang setinggi iga VI : disfungsi ereksi (+) : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

Diagnosis Kerja

: Paraparese inferior + retensi urine et alfi e.c. trauma medulla spinalis

Diagnosis Tambahan: Ulkus dekubitus stadium 1 Diagnosis Banding Sikap : Paraparese inferior + retensi urine et alfie e.c. infeksi medulla spinalis : Pasang Kateter IVFD RL 8 jam/kolf Metil Prednisolon 3x1 tab Rencana : - Cek laboratorium : darah rutin, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin. - Rontgen thoracolumbal AP dan Lateral - Rawat di bagian Neurologi

Tgl. 1 Februari 2011, pukul 13.00. A/ - Sesak nafas. Tidak berbunyi menciut. Riwayat sesak sebelumnya (-) - Batuk berdahak 2 hari ini
6

PF/ KU Kes Thorax

: tampak sesak : CMC : cor Pulmo : dalam batas normal : vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Ekstremitas

: edem -/-

Pukul 13.30 Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 11,3 gr % : 15.850/mm3 : 340.000 / mm3 : 33 %

Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dl Ureum Kreatinin : 280 mg/dl : 2,81 mg/dl

Ks/ dyspnea + uremia e.c. trauma medulla spinalis Th/ O2 3-4 l/menit Furosemid 1x1 tab Ambroxol 3x1 tab

FOLLOW UP

1/2/2011 A/ - lumpuh kedua tungkai (+) - BAK terpasang kateter dan BAB (-)
8

- sesak nafas berkurang

PF/ KU Kes Pulmo

: lemah : CMC : Ronkhi berkurang

TD : 130/80 T : 37,5 C

Abdomen : blas datar SN : motorik : 5555 5555 0000 0000 Sensorik Otonom : hipoestesi setinggi iga VI : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis Th/ Tidur Alas Keras IVFD RL 12 jam/ kolf Dexamethasone 4x1 ampul i.v Lainnya lanjut R/ Ro Vertebrae cervikothoracal

2/2/2011 A/ - lumpuh kedua tungkai (+) - BAK terpasang kateter dan BAB (-)

PF/ KU Kes Pulmo

: sedang : CMC : Ronkhi berkurang

TD : 110/60 T : 37,6 C

Abdomen : blas datar SN : motorik : 5555 5555 0000 0000 Sensorik Otonom : hipoestesi setinggi iga VI : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis Th/ Lanjut

3/2/2011 A/ - lumpuh kedua tungkai (+) - BAK terpasang kateter dan BAB (-)

PF/ KU Kes Pulmo

: sedang : CMC : Ronkhi berkurang

TD : 130/80 T : 37 C

Abdomen : blas datar SN : motorik : 5555 5555

10

0000 0000 Sensorik Otonom : hipoestesi setinggi iga VI : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis Th/ Lanjut

4/2/2011 A/ - lumpuh kedua tungkai (+) - BAK terpasang kateter dan BAB (-)

PF/ KU Kes Pulmo

: sedang : CMC : Ronkhi berkurang

TD : 120/70 T : 37 C

Abdomen : blas datar SN : motorik : 5555 5555 0000 0000 Sensorik Otonom : hipoestesi setinggi iga VI : miksi, defekasi, sekresi keringat, ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medula Spinalis

11

Th/ lanjut R/ cek Ureum Kreatinin ulang

5/2/2011 A/ - lumpuh kedua tungkai (+) - BAK terpasang kateter dan BAB (-) - Pasien minta pulang

PF/ KU Kes Pulmo

: sedang : CMC

TD : 120/70 T : 36,8 C

:vesikuler, rh-/-, wh -/-

Abdomen : dbn SN : motorik : 5555 5555 0000 0000 Sensorik Otonom : hipoestesi setinggi iga VI : miksi, defekasi, sekresi keringat, dan ereksi terganggu

WD/Paraplegi e.c. Trauma Medulla Spinalis Th/ Metil prednisolon 3x8 mg

TINJAUAN PUSTAKA

12

A. PENDAHULUAN Trauma medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Selain struktur saraf, vaskular juga dapat dikenai. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia produktif ini seringkali mengakibatkan penderita harus terus berbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena tetraplegia atau paraplegia.

B. ETIOLOGI Diantara berbagai penyebab trauma spinal, yang tersering dikemukakan adalah kecelakaan lalu lintas, olahraga, tembakan senapan, serta bencana alam, misalnya gempa bumi. Semua penyebab tadi dapat mengakibatkan destruksi secara langsung pada medulla spinalis; kompresi oleh pecahan tulang, hematom, diskus atau komponen vertebrae lainnya; atau dapat juga mengakibatkan iskemia akibat kerusakan atau penjepitan arteri.

C. PATOFISIOLOGI

13

Gambar 1. Mekanisme trauma pada medulla spinalis. Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung. Selain itu, trauma dapat pula menimbulkan fraktur dan instabilitas tulang belakang sehingga mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara tidak langsung. Cedera sekunder berupa iskemia muncul karena gangguan pembuluh darah yang terjadi beberapa saat setelah trauma. Iskemia mengakibatkan pelepasan eksitotoksin, terutama glutamat, yang diikuti influks kalsium dan pembentukan radikal bebas dalam sel neuron di medula spinalis. Semua ini mengakibatkan kematian sel neuron karena nekrosis dan terputusnya akson pada segmen medula spinalis yang terkena. Deplesi ATP (adenosin trifosfat) akibat iskemia akan menimbulkan kerusakan mitokondria. Selanjutnya, pelepasan sitokrom c akan mengaktivasi ensim kaspase yang dapat merusak DNA (asam deoksiribonukleat) sehingga mengakibatkan kematian sel neuron karena apoptosis. Edema yang terjadi pada daerah iskemik akan memperparah kerusakan sel neuron. Beberapa minggu setelah itu, pada daerah lesi akan terbentuk jaringan parut yang terutama terdiri dari sel glia. Akson yang rusak akan mengalami pertumbuhan (sprouting) pada kedua ujung yang terputus oleh jaringan parut tersebut. Akan tetapi hal ini tidak mengakibatkan tersambungnya kembali akson yang terputus, karena terhalang oleh jaringan parut yang terdiri dari sel glia. Kondisi demikian ini diduga sebagai penyebab terjadinya kecacatan permanen pada trauma medulla spinalis.

D. KLASIFIKASI Trauma pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan inkomplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

KARAKTERISTIK Motorik Protopatik (nyeri, suhu)

LESI KOMPLET Hilang di bawah lesi Hilang di bawah lesi

14

LESI INKOMPLET Sering (+) Sering (+) Sering (+)

Propioseptik (joint position, Hilang dibawah lesi

vibrasi) Rontgen vertebrae Sering fraktur, luksasi atau Sering normal listesis

Sedangkan menurut American Spinal Cord Injury Association, terdapat 5 sindrom pada lesi inkomplet, yaitu : Karakteristik Klinik Kejadian Biomekanik Motorik Central Cord Syndrome Sering hiperekstensi Gangguan variasi, jarang Protopatik paralisis komplet Gangguan variasi, tidak Propioseptik Perbaikan khas Jarang terganggu Nyata dan cepat Anterior Cord Syndrome jarang hiperfleksi Paralisis komplet, biasanya bilateral Sering hilang total, bilateral utuh Paling buruk Brown Sequard Syndrome jarang penetrasi Kelemahan anggota gerak ipsilateral lesi Sering hilang total, kontralateral Hilang total ipsilateral Fungsi buruk, namun indepedensi baik Gangguan variasi, biasanya ringan terganggu nyata Posterior Cord Syndrome sangat jarang hiperekstensi Gangguan variasi

E.

GAMBARAN KLINIS Trauma Medula spinalis akut dapat mengakibatkan renjatan spinal (spinal shock). Renjatan spinal (RS) merupakan sindrom klinik yang sering dijumpai pada sebagian besar kasus TMS di daerah servikal dan torakal. RS ditandai oleh adanya
15

gangguan menyeluruh fungsi saraf somatomotorik, somatosensorik, dan otonomik simpatik. Gangguan somatik berupa paralisis flaksid, hilangnya refleks kulit dan tendon, serta anastesi sampai setinggi distribusi segmental medula spinalis yang terganggu. Sedangkan gangguan otonomik berupa hipotensi sistemik, bradikardia, dan hiperemia pada kulit. RS dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa bulan. Semakin hebat trauma MS yang terjadi, semakin lama dan semakin hebat pula RS yang terjadi. Sebagian besar trauma MS terjadi di daerah servikal. Akan tetapi yang paling sering mengakibatkan cedera berat adalah trauma di daerah torakal. Hal ini berkaitan dengan penampang melintang kanalis spinalis di daerah torakal yang lebih sempit dibanding servikal. Trauma MS di segmen torakal dapat mengakibatkan paraplegia, disertai kelemahan otot interkostal yang dapat mengganggu kemampuan inspirasi dan ekspirasi. Semakin tinggi segmen medula spinalis yang terkena, semakin berat pula gangguan fungsi respirasi yang terjadi. Cedera setinggi segmen servikal (C4-C8) dapat mengakibatkan tetraplegia dan kelemahan otot interkostal yang lebih berat, sehingga otot diafragma harus bekerja lebih keras. Cedera servikal di atas segmen C4 dapat mengakibatkan pentaplegia, yaitu tetraplegia disertai kelumpuhan otot diafragma dan otot leher. Pada keadaan terakhir ini, diperlukan ventilator untuk membantu kelangsungan hidup penderita.

16

F. TATALAKSANA Terapi pada cidera medulla spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan funsi sensorik dan mototrik. Pasien dengan cidera medulla spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medulla spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medulla spinalis inkomplet cenderung memiliki prognosis yg lebih baik. Apabila fungsi sensorik di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%. Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cidera medulla spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat. Sesegera mungkin (sebelum 8 jam) diberikan methylprednisolone 30 mg/kgbb bolus intravena sebagai loading dose, diikuti 5,4 mg/kgbb/jam. dosis diturunkan (tapper) setelah 72 jam. Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa
17

metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan Central Cord Syndrome / CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan ataupun tidak. Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien. Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis.

G. PROGNOSIS Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.

18

Penelitian Bhatoe dilakukan terhadap 17 penderita medula spinalis tanpa kelainan radiologik (5 menderita Central Cord Syndrome). Sebagian besar menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, mengindikasikan adanya edema. Seluruh pasien dikelola secara konservatif, dengan hasil: 1 orang meninggal dunia, 15 orang mengalami perbaikan, dan 1 orang tetap tetraplegia. Pemulihan fungsi kandung kemih baru akan tampak pada 6 bulan pertama pasca trauma pada cedera medula spinalis traumatika. Curt dkk mengevaluasi pemulihan fungsi kandung kemih 70 penderita cedera medula spinalis; hasilnya menunjukkan bahwa pemulihan fungsi kandung kemih terjadi pada 27% pasien pada 6 bulan pertama.

DAFTAR PUSTAKA

19

Baskin DS. Spinal Cord Injury : Neurology Trauma.WB Saunders : Philadelphia. 1996. P. 276296 Islam MS. Terapi Sel Stem pada Cidera Medula Spinalis . Cermin Dunia Kedokteran. 2006. Ed. 153. H.17-19 Price SA,Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. vol.2. ed.6. cet.1. Jakarta : EGC; 2006. p.1177-1180 Pinzon S. Mielopati Servikal Traumatika : Telaah Pustaka Terkini. Cermin Dunia Kedokteran.2006. Ed. 154. h.39-42 Pakasi RE. Patofisiologi dan Dampak Cedera Medula Spinalis pada Berbagai Sistem Tubuh. Diunduh dari www.scribd.com

20