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Fisioterapia en Pie Diabetico

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G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L.

González Dopazo

Artículo

147
E. García y García de Longoria1. P. Fernández Arias2.

Fisioterapia en la diabetes mellitus Physiotheraphy in the diabetes mellitus

1

Fisioterapeuta. Miembro de ALED (Asociación Leonesa de Educadores en Diabetes). 2 Fisioterapeuta.

Correspondencia: Elia García y García de Longoria Bastión, 66 24700 Astorga (León)

RESUMEN Hemos realizado una revisión sobre la pluripatología que presenta la diabetes mellitus (DM) y cómo la podemos abordar desde el punto de vista de la Fisioterapia, tanto de forma preventiva cómo en su abordaje terapéutico. Haciendo énfasis en sus principales complicaciones, entre las que se encuentra el devastador pie diabético. PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares; Pie diabético.

ABSTRACT We have reviewed the pathology of diabetes mellitus and what physiotherapy can contribute, both preventivity and therapeutically, focusing on the most important complications it can develop - among others, the most devastatingone diabetic foot. KEY WORDS Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

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Fisioterapia 2002;24(3):147-159

Neuropatía no dependiente de la duración de la DM: — Neuropatía oculomotora — Radiculoneuropatía toracolumbar. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 148 INTRODUCCIÓN Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia. La neuropatía autonómica. Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del control de la glucosa: hipoglucemia. Aunque podríamos distinguir tres grandes síndromes: — Distal: que equivale a las dos terceras partes del total y es conocido como «mal perforante plantar»2. Afectación neuropática . puede afectar casi cualquier nervio o vía nerviosa. ya están presentes en el momento del diagnóstico. una deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabólicos y hormonales1. 2. * Según J. Generalmente aparece en adultos y obesos con DMNID3.24(3):147-159 — Proximal o «variedad amiotrófica»2: se caracteriza por una importante dificultad para subir y bajar escaleras. Epidemiología Las polineuropatías metabólicas adquiridas pueden aparecer en cualquier tipo de diabetes2. Con frecuencia están asociadas a otras complicaciones como la retinopatía y nefropatía. — Neuropatía hipoglucémica. presentando un compromiso vascular más amplio. cubital y peroneo). 34 . la motora periférica y la sensitiva conducen a úlceras en los pies. amputaciones. Fisioterapia 2002. Las complicaciones macrovasculares de la DM incluyen hipertensión. Manifestaciones clínicas El paciente. — Mononeuropatías craneales3: la más común es la parálisis incompleta del III par. García y García de Longoria P. Cabezas-Cerrato. en función de su evolución. Los pacientes diabéticos desarrollan la enfermedad coronaria a una edad menor que los individuos sin diabetes. manifiesta varios tipos y grados de pérdida sensorial en el pie. pudiendo tardar años en desarrollarse. Esta afectación sensitivomotora y simétrica afecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. generalmente. vasculopatía periférica. 1. afectando al final a más del 50% de los pacientes con diabetes de larga duración. una mayor mortalidad y una incidencia relativamente mayor de isquemia asintomática. — Neuropatías por atrapamiento (n. autonómica y raquídea. 2. mediano. hemorragia retiniana con ceguera y reflejos cardiovasculares disminuidos. 3. — Neuropatía isquémica de MMII. Las dos categorías principales de la DM son la tipo I o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o no insulinodependientes (DMNID). Neuropatía dependiente de la duración de la DM: — PND (polineuropatía diabética clásica). Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropáticas. A nivel microvascular produce principalmente retinopatía y nefropatía. Clasificación* 1. claudicación.E. — Polineuropatía de fibras delgadas acompañada de adelgazamiento. — Radiculoplexoneuropatía lumbosacra. hiperglucemia y cetoacidosis. enfermedad cerebrovascular y arteriopatía coronaria. macrovasculares y microangiopáticas. Se sabe que su prevalencia aumenta con la duración de la diabetes y que sus manifestaciones. NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) Consiste en un trastorno demostrable (clínico o subclínico) de las partes somáticas o autónomas del SNP que se produce en el marco de una DM.

artrocinética o posicional. Síntomas4 Positivos por hiperfunción neural (algunos son de predominio nocturno) — Sensación o disposición en «calcetín». potenciales evocados somatosensitivos. Y como resultado podemos encontrar sensación normal. 35 Tono muscular Comprobar si existe hipotonía o hipertonía (espasticidad y rigidez ) Sensibilidad — Parestesias. estudios electrofisiológicos neuromusculares. Exploraciones complementarias Biopsias. — Dificultad para distinguir la forma y características de los objetos. Fuerza muscular La realizaremos siguiendo la escala de Daniels. — Pinchazos. — Evitar rigideces y anquilosis articulares. Observar la incapacidad que le supone en las actividades de la vida diaria (AVD). teniendo en cuenta los aspectos laborales. El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad física y funcionalidad motora. disestesia o anestesia. etc. Tratamiento postural 2: especialmente en fases agudas. deportivos o simplemente lúdicos. Historia de Fisioterapia2 Anamnesis Historia médica. diagnóstico médico. hipoestesia. — Sensación al tacto leve (con algodón o cepillo). — Debilidad muscular. Negativos por hipofunción neural — Pérdida de sensibilidad a la presión. medicación. También se valorará la sensibilidad térmica. García y García de Longoria P. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus dedo gordo y un tercio distal de la pierna. vibratoria. — Sensación al dolor (con un alfiler o punta roma). etc. lacinante. sensación de quemazón o profundo. — Calambres musculares en dedos y otras partes del pie. — Ataxia sensorial. tomografía axial computarizada (TAC). Reflejos Osteotendinosos. alteración de los reflejos miotáticos. pérdida de fuerza de los músculos pequeños del pie. exploraciones complementarias.E. evitando edemas. Tratamiento Objetivos — Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad y alteraciones vegetativas). — Dificultades autonómicas diversas. en pulsos aislados. — Sensación de nudosidades o arena en zapatillas. resonancia magnética nuclear (RMN). — Dolor. curvas i/t. pudiendo llegar a insensibilidad total del pie. uso de colchón antiescaras y cambios 149 Fisioterapia 2002. Tratamiento de Fisioterapia En función de las necesidades y capacidades del paciente: 1. — Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa. hiperestesia. estereognosia.24(3):147-159 . profunda. — Mejorar al máximo la circulación de las áreas. dorsiflexores de tobillo y extensor del dedo gordo. — Prevenir la atrofia y contractura muscular.

Resultan de gran utilidad. Impulsos rectangulares y progresivos5. Hay que tener precaución con las zonas anestésicas. lenta y rítmica. de forma suave. infrarrojos. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 150 de decúbito aproximadamente cada dos horas. — Bio-Feedback: nos será útil tanto en el tratamiento (empezando desde los movimientos más simples) como en el seguimiento del mismo. — Reeducación de la marcha. — Propiocepción: ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger. inversiones lentas y sostén. etc. 6 y 7 se extremarán las precauciones en las zonas de poca sensibilidad. Estará contraindicado cuando el vientre muscular es muy sensible. 3.). TENS. Electroterapia: onda corta pulsada5. grafestesia. superficies. Facilita la reeducación sensitiva (al aumentar el umbral del dolor) y moviliza los líquidos en las áreas edematosas. 3. La suma de estímulos. temperaturas. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y raquídeos. Angina A veces sus síntomas pueden ser atípicos por la falta de dolor torácico a pesar de que la afectación coronaria sea grave. 5. en la DMNID puede estar presente desde el momento del diagnóstico y contribuye de manera importante al desarrollo de la insuficiencia cardíaca de forma aguda o crónica en el caso de infarto de miocardio o angina. galvanización a nivel periférico y corriente galvánica interrumpida para enlentecer la atrofia muscular. mejorar la circulación y facilitar la elongación de las fibras de colágeno. ni microondas ni ultrasonidos continuos. 6. contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen una combinación de patrones motores para aumentar las resistencias motoras a distancia. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgésico del calor y que el efecto de la gravedad se anula. úlceras y otras complicaciones del encamamiento. — Y en algunos casos será necesaria la utilización de órtesis o férulas10 posturales. Para prevenir así acortamientos. 4. Masoterapia: roce superficial2. Cinesiterapia: pasiva. García y García de Longoria P. reconocer diferentes texturas.24(3):147-159 ción de las necesidades del paciente. etc. ya que se aprovecha la «irradiación a distancia». 4. 7. — Reeducación de la sensibilidad: entrenamiento de localización y de la sensibilidad discriminativa. Electroestimulación selectiva neuromuscular (ESNM). — FNP: se utilizarán las técnicas específicas del método Kabat9 (contracciones repetidas. Crioterapia: como método analgésico. gracias a la contracción de grupos musculares más potentes de la parte proximal o también aprovechando las contracciones de los músculos del cuello. activa. etc. plato de Böhler y Freeman. así como estiramientos para impedir retracciones y acortamientos. balones. paralelos a las fibras musculares. 5. Si bien la enfermedad coronaria no es especialmente frecuente en la DMID. planos inclinados. tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales. En los apartados 2. 36 . irregulares. superficies deslizantes.E. Se debe evitar siempre la fatiga. donde no se utilizará ni onda corta. todas ellas en funFisioterapia 2002. corrientes galvánicas6. suave e indolora. MACROANGIOPATÍAS Enfermedad cardíaca La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumentado considerablemente y se estima que de las muertes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debidas a ella4. 2. La estimulación eléctrica de la médula espinal 7 supone una mejoría significativa para el dolor neuropático (según los últimos trabajos realizados en 1996 por Tesfaye). Láser de baja potencia8: se observó mejoría en la actividad electrofisiológica y regeneración de nervios (Rochkind y Ouaknine).

Es frecuente la frialdad de los pies. Comienza en la pantorrilla y afecta a varios grupos musculares. trastornos del habla (disartría) y de la marcha (ataxia). Insuficiencia cardíaca (IC) El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de 45 años con DM es el doble en hombres y el quíntuple en mujeres4 comparándolos con los no diabéticos. de la sensibilidad. Los pacientes pueden referir malestar torácico y dificultad respiratoria más que dolor. Posteriormente aparece el dolor durante el reposo. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria silente es conveniente realizar una prueba de tolerancia al ejercicio. Las recidivas y secuelas permanentes son más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos. debilidad del miembro contralateral. que algunas veces hace que los pacientes utilicen medios inapropiados para calentarlos (agua muy caliente. Enfermedad periférica vascular (EPV) En los pacientes con DM existe una importante incidencia (cuatro veces superior a la población general) de la EPV4. 1. Cursa con dolor durante la marcha y mejoría cuando cesa. hemiapnosia). Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores. Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopía. Palidez en elevación. Puede ocurrir que la ECV en el diabético favorezca la aparición de demencia como consecuencia de disminución del flujo sanguicerebral por aterosclerosis y existencia de múltiples y pequeños infartos cerebrales asintomáticos. Enfermedad cerebrovascular (ECV) La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla paralelamente a la de los vasos periféricos y a la enfermedad cardíaca. generalmente con ausencia o muy poco dolor torácico.24(3):147-159 . 37 La claudicación intermitente supone el síntoma más temprano. Infarto agudo de miocardio (IAM) Su presentación puede ser atípica. frialdad de la piel en elevación y un enrojecimiento en declive (figs. Fisioterapia 2002. como la concentración o la memoria y posteriormente una alteración global del comportamiento.E. 151 Fig. García y García de Longoria P. Y con frecuencia sólo malestar general y cansancio.) y provoquen quemaduras como consecuencia de la pérdida de sensibilidad secundaria a la neuropatía. mantas eléctricas. etc. 1 y 2). la gangrena y la consiguiente amputación de los miembros. En el examen físico comprobaremos la disminución o ausencia de los pulsos. palidez.

neuropatías. disminución de la grasa subcutánea. intensidad. — Historia familiar: enfermedades relacionadas de algún familiar cosanguíneo. como el engrosamiento de uñas. si fuma. la obesidad. nivel de conciencia y auscultación. pruebas de esfuerzo. etc. tanto la bipedestación como la marcha. el estrés. Tratamiento de Fisioterapia Fase hospitalaria (7-10 días) La rehabilitación es conveniente realizarla de forma muy precoz12. disnea (ortopnea. ECG. hiperlipidemia. García y García de Longoria P. hiperlipidemia. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 152 — Historia social: sus actividades de la vida diaria. dolor. etc. deportes. etc. dificultad respiratoria. cateterismos. con los cambios necesarios en su estilo de vida. bebe. disnea paroxística nocturna). no se 38 . etc..E. trabajo. que puedan limitar la movilidad del paciente. Si no existen complicaciones. — Alteraciones musculoesqueléticas: lesiones previas. HTA. síncope. raíz de las uñas. Observar si utiliza ayudas ortopédicas. Observaremos signos desencadenados por la deficiente nutrición tisular. artritis. miopatías. — Examen físico: edema con fóvea o indurado. etc. — Historia actual: cuándo empezó. — Concienciar al paciente sobre su enfermedad y recomendar un régimen de cuidados y limitaciones. gasometrías. consiguiendo una mejor tolerancia al esfuerzo. Fisioterapia 2002. — Síntomas: dolor torácico. mejorando la TA. barreras arquitectónicas. Una herramienta excelente es la escala de actividad específica de Goldman (METS) o la NYHA. — Pruebas complementarias: análisis. palpitaciones. pérdida de vello e incluso existencia de infecciones fúngicas. si es alérgico a fármacos. Objetivos11 Fig. — Influir sobre algunos factores de riesgo. espirometrías. Enrojecimiento en declive. cómo. Se debe estudiar según cada caso la programación de actividades progresivas que facilite la máxima independencia y evite los efectos perjudiciales del encamamiento. color de la piel y mucosa. etc.24(3):147-159 — Recuperación del sistema cardiovascular al máximo de sus posibilidades. EPOC. — Capacidad funcional: determinar la capacidad del paciente para llevar a cabo tareas o actividades sencillas. ENFERMEDAD CARDÍACA Historia de Fisioterapia — Historia médica: enfermedades asociadas. entorno de la vivienda. 2. radiografías.

5 ml/kg/min)11 o pueda deambular libremente un mínimo de 200 metros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos anginosos.E. 12 estabilizados por tratamiento médico realizarán ejercicios de respiración abdominodiafragmática y actividad física moderada con el fin de mejorar el rendimiento cardiovascular. una tabla de ejercicios respiratorios y un programa de marcha. tos. fatigabilidad. — Reacciones asociadas. 153 Fisioterapia 2002. cambios cada tres-cuatro horas. retrasándose sólo cuando aparezcan complicaciones graves (edema pulmonar. Es imprescindible un buen programa de Fisioterapia respiratoria: enseñar a respirar con diafragma y a realizar expansiones. así como la exploración del pulso. durante dos semanas se realizará la tabla de ejercicios hospitalaria. 2. — FC intermedia: a partir de la segunda semana se completará la tabla de ejercicios de Fisioterapia con ejercicios en cicloergómetro o tapiz rodante. a través del14: — Placing. Durante y después del ejercicio se buscarán signos de intolerancia como: disnea. — Mirroring. piernas y tronco. comenzando con 10 minutos el primer día. dolor anginoso. El empleo de un tapiz rodante o un cicloergómetro11 constituyen un buen sistema para graduar el esfuerzo. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus efectuarán más tarde de los 10 días postinfarto. Los pacientes con insuficiencia cardíaca11. extensión del infarto. — Concienciación del movimiento pasivo: • Concienciación-conocimiento del déficit sensorial por parte del paciente. taquicardia y falta de atención. Examen de la sensibilidad14: — Sensibilidad profunda y superficial. Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas ) — FC inmediata: una vez dado de alta el paciente. Comprobar el tono postural (cabeza. Se comenzará siempre con una fase de calentamiento de unos 5-10 minutos y se finalizará con la fase de recuperación o enfriamiento y estiramientos de 8 a 10 minutos. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) El tratamiento debe ser precoz3 para intentar reducir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. tronco y extremidades). El alta del paciente suele efectuarse tras realizar actividades de 5 MET (1 MET = coste energético en sedestación o consumo de O2 de 3. ya que éste dificulta la actividad del miocardio. • Reconocimiento sensorial que motive al paciente hemipléjico. 39 Se efectuarán frecuentes monitorizaciones durante el ejercicio y manteniendo una especial atención sobre posibles signos de riesgo12. deambulación lenta y progresiva y subir algunos escalones una o dos veces/día con períodos de descanso. fibrilación ventricular. hasta alcanzar los 30 ó 40 minutos. Se ha de evitar la horizontalización estricta y no se realizará ningún trabajo isométrico. Se empezará por movilizaciones de pequeño recorrido y se irá progresando hasta ejercicios rítmicos de brazos. para ir aumentando 5 mínutos cada día. Se realizará de forma continuada: 1. a toser y a usar el incentivador. García y García de Longoria P. — Estimulación del lado indemne. hipotensión. Fase de mantenimiento Se animará al paciente a acudir a un gimnasio para continuar con ejercicio regular durante el resto de su vida13. — Holding . que también aporta datos muy útiles. modificando diferentes parámetros. Tratamiento de Fisioterapia14 — Tratamiento postural: para evitar complicaciones secundarias.24(3):147-159 . bloqueo de segundo o tercer grado) que pueden presentar un alto índice de mortalidad.

Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 154 Empleo constante de control visual. en los pacientes que permanecen en cama por isquemia grave. • Estimulación directa del músculo (electroestimulación muscular). lo que supone entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumáti40 . ENFERMEDAD PERIFÉRICA VASCULAR (EPV) Objetivos12 — Proteger las áreas isquémicas de cualquier daño físico.24(3):147-159 • • trol de los factores de riesgo. facilitando el aumento de la circulación colateral. Tratamiento de Fisioterapia — Medidas generales: controlar la dieta. Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. — Baños de contraste15. en particular las de la cadera y rodilla. 15. evitar el hábito tabáquico y mantener una buena higiene de las extremidades12. — Evitar ulceraciones secundarias. bicicleta estática. • Utilización de reflejos. lo que provocará una vasodilatación generalizada de la piel. — Electroterapia: magnetoterapia y onda corta pulsante5.E. marcha). masaje sincardiaco. Se habla que un 15% de los diabéticos podrían padecerlo a lo largo de la enfermedad. — Estimular la contracción activa: • Inducción contralateral. Para aumentar las posibilidades circulatorias periféricas: • Ejercicios terapéuticos de Buerger y de Allen12. que empeoran la calidad de vida del paciente. — Termoterapia: será un calentamiento reflejo. García y García de Longoria P. — Vencer el vasoespasmo y salvar áreas locales de la obstrucción arterial. En fase crónica: dedicaremos especial atención al tratamiento de dolores. — Ejercicios activos. 15. PIE DIABÉTICO (PD) Complicación que aparece en el diabético con mal control metabólico crónico y que cursa con frecuentes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposición a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuente de amputaciones (parciales o totales) de extremidades inferiores. Asociado a un riguroso conFisioterapia 2002. lo que disminuye significativamente la viscosidad sanguínea. Calentando el tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12 conseguiremos un aumento de temperatura del centro termosensitivo vasodilatador del hipotálamo. — Prevenir o controlar la trombosis y también posibles riesgos de infección. — Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el principal tratamiento. — Dentro de lo posible evitar la progresión de la enfermedad. deformidades y espasticidad. cama oscilante. • Sistemas de oclusión venosa intermitente12: cámara de compresión-descompresión. — Desarrollo del control y equilibrio: en sedestación y bipedestación. ya que supone la forma más inocua para desencadenar el estímulo circulatorio. a los efectos de la presión sobre los talones. — Progresión a la contracción activa. — Impedir la atrofia por desuso y las rigideces articulares. El empleo de la biorretroalimentación (goniométrica y barométrica)5: para trabajar la simetría de la posición erguida y marcha del hemipléjico. Se ha demostrado que el aumento notable de la distancia de marcha de un paciente con claudicación intermitente es mayor que el obtenido exclusivamente con el tratamiento medicamentoso. Pues mejora la microcirculación y el metabolismo y se obtienen efectos muy beneficiosos sobre algunos de los factores de riesgo. — Marcha con desplazamientos. — Patrones estáticos de la marcha. dinámicos: aproximadamente 30 minutos al día (escaleras.

afectación articular y pérdida de las líneas de fuerza y puntos de apoyo fisiológicos del pie.E. Lesión típica en el PD. aunque también se puede observar en zonas de roce. Ulceración neuropática o mal perforante plantar. Progresiva- 155 Fig. El síndrome angiopático: comienza con la presencia de claudicación intermitente. menos importantes que el dolor. sobre todo en pies. Amputado con ulceración en miembro sano. ya que el paciente no nota las agresiones sobre dicha zona y una pequeña herida puede pasar inadvertida y desencadenar una úlcera y/o infección en poco tiempo. acompañado de parestesias y disestesias. El SNA también estará afectado. la aparición de fenómenos de infección bacteriana. 2. PD complicado Nos centraremos en tres procesos: 1. La mayor gravedad radica en las zonas de anestesia. generándose continuos microtraumatismos que favorecerán la aparición de callosidades (antesala de la úlcera neuropática). Fisioterapia 2002. Inicialmente se alivia con la extremidad en la posición de declive. Su predominio es nocturno y con el movimiento. García y García de Longoria P. al levantarse de la cama o deambular. Después del estadio inicial de amiotrofia de los músculos intrínsecos del pie. Es fácil que durante la exploración nos encontremos zonas de hiperestesia. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus cas de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos (fig. Las parestesias evolucionan desde la sensación de hormigueos a un molesto quemazón. Es aquí cuando ya han aparecido también trastornos tróficos de los tejidos que se encuentran en el territorio dependiente del vaso/os afectados. Observamos en esta fase pérdida de sensibilidad vibratoria y térmica. 3. normalmente callosa e insensible. se alivian las molestias. lo que se pone en evidencia con la presencia de dilataciones venosos en el dorso del pie. Presenta de dolor espontáneo de extremidades. Se sitúa sobre una zona distrófica. ya indican una isquemia crónica. 3). La aparición de frialdad y palidez. normoestesia. hipoestesia y anestesia. en reposo y al aumentar la hipoxia tisular. aparecerá osteopenia. El síndrome neuropático: con frecuencia se manifiesta antes que el angiopático. Manifestaciones del PD PD no complicado7 Distinguimos dos síndromes: 1. lo que retarda la detección por parte del paciente y favorece en ese tiempo. Su localización se da con frecuencia en la planta del pie. para posteriormente hacerse continuo y lacerante en cualquier postura.24(3):147-159 41 . disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos aquíleos y rotulianos. dolor e impotencia funcional de las extremidades inferiores durante la marcha y con el tiempo.

uso de calzado y plantillas adecuadas16. con lo que se consigue una reducción de la frecuencia cardíaca y un 42 .).800 a 1. Fisioterapia 2002. si puede ser diario. — Ingreso hospitalario. Una minuciosa palpación junto a radiografías y cultivos favorecerá un buen diagnóstico. hace que diferentes tipos de gérmenes. García y García de Longoria P. Por ello estos pacientes amputados muestran alteraciones de la circulación sanguínea y del metabolismo. pero sobre todo lo más importante es prevenir su aparición y sus complicaciones con: — Buen control metabólico desde el inicio de la enfermedad. visión. con una longitud de onda de 2. Supone el estadio final de una isquemia aguda o crónica y una alteración que oscurece el pronóstico del pie y del paciente. desde la superficie cutánea hasta el hueso. — Alivio del dolor e iniciación del proceso de cicatrización. — Adecuado control higiénico de piel y faneras. — Corrección de los trastornos mecánicos. Las amputaciones de uno o ambos miembros inferiores producen una reducción de masa corporal y del sistema vascular. La gravedad depende del calibre del vaso ocluido y si va o no acompañado de infección. exudación purulenta. sumado a la cercanía de los pies al suelo.E. siendo importante una estimulación cardiocirculatoria mediante el desarrollo de actividades físicas y deportes tolerados durante dos meses. cirugía y en algunos casos amputar. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 156 mente se irán afectando las diferentes capas de tejidos. Grado III (úlcera profunda. Es frecuente por la suma de factores condicionantes que se dan (tejidos distróficos. — Láser He-Ne. Se reconoce por un inicio doloroso y más tarde por la aparición de rubor. — Movilización de todas las estructuras y estimulación del piso y bordes de la úlcera. El tratamiento debe de adecuarse al grado de afectación del pie.500 Amstroms. — Utilización de calzado adecuado. — Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas17. Puede aparecer en un marco de mal perforante infectado o de forma aislada. — Valorar posible afectación del hueso. defectos inmunitarios. 3. osteomielitis o sepsis articular) Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el talón) Grado V (gangrena del pie entero) — Aplicación de campos magnéticos en fase de gangrena18. hipocinesia y una alteración de la función estatodinámica del sistema locomotor. por sus importantes efectos bactericidas (siempre que no exista inflamación)5. Tratamiento de Fisioterapia Objetivos12 — Control de la infección. 2. aquí se realizará descarga mecánica obligatoria. Si afecta al sistema vascular: — Intervención del cirujano. reducida capacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo físico. — Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C. calor. Gangrena. Infección. etc. Se deben evitar las zonas dolorosas. sean los responsables de la infección del pie (ya que el pie es asiento frecuente de infecciones micóticas). pérdida de sensibilidad. El síndrome angiopático se previene: — Con el control de factores de riesgo vascular y la realización de ejercicio. Debe estimularse el tejido de granulación a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrización16. Masaje en los bordes de la úlcera con guantes esterilizados.24(3):147-159 Úlcera neuropática Grado I (úlcera superficial) — Disminuir la presión sobre la zona. siempre y cuando no exista infección16. Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso) — Hacer cultivos.

— Evitar o corregir los defectos del alineamiento. pero si se tratan de forma inmediata. — Readaptar al paciente a las actividades de la vida diaria. — Cortadas frecuentemente. — Si se precisan plantillas. propiocepción y marcha en paralelas y con bastones. Tratamiento de Fisioterapia — — — — Adecuado y riguroso tratamiento postural. • Evitando jabones fuertes. — No use bolsas de agua caliente ni mantas eléctricas. — Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacón. — Conseguir una buena adherencia del paciente a la prótesis. coordinación. en función del estilo de vida del paciente. grietas. Aplicación de vendaje a nivel de muñón. TENS. «Más del 90% de las úlceras pueden ser curadas. — Exploraciones anuales de la función de los nervios. asociado al régimen dietético y a los antidiabéticos orales. Y personalizar la actividad física teniendo en cuenta las diversas circunstancias de cada paciente para evitar un deterioro en el control metabólico en lugar de un beneficio. — Si aparecen callosidades ir al podólogo. de la contractilidad miocárdica y de la ventilación pulmonar máxima. Movilizaciones activas y resistidas. — Cuidado de uñas: • Suave y regular limado. resistencia y coordinación. ni en su casa. braseros u hornillos eléctricos porque se puede quemar. — Realizar ejercicio aeróbico de forma regular. US pulsátil5. • Buscar rozaduras o ampollas o zonas enrojecidas. — Cuidado diario de los pies: • Observarse el pie una vez/día. Desarrollo muscular a través de resistencias mecánicas y manuales.24(3):147-159 . mejor por otra persona (si existen problemas de visión). — Restaurar o aumentar la fuerza muscular. la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascu- 157 Medidas preventivas para el pie diabético4 — Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo de complicaciones. Objetivos Mejorar el control glucémico. Es muy importante a la hora de plantear una actividad física conocer bien los riesgos y beneficios del ejercicio. Es muy importante la intensificación de los ejercicios en extensión y aducción. — El calzado ha de ser cómodo. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus aumento del volumen minuto. — Evitar el consumo de tabaco y alcohol. — Inspeccionado frecuentemente en su interior. — Aumentar la resistencia del muñón a las presiones y roces. García y García de Longoria P. — No caminar nunca descalzos. callos. usar calcetines que permitan la sudoración. — Mantener y mejorar el balance articular. magnetoterapia. 43 Fisioterapia 2002. — Lavado cuidadoso de los pies: • Temperatura no superior a 37º C. evitando la atrofia de los tejidos.E. zonas maceradas. que sean a medida. controlar la obesidad. Dejarlas siempre rectas. — Prevenir o corregir las retracciones musculares. — No ponerse nunca cerca de estufas. — Los pies siempre secos. Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de miembros superiores durante la fase de deambulación (trabajo en paralelas y uso de muletas). OC pulsátil. — Para el dolor del miembro fantasma y el neurinoma. con el propósito de estimularle y enseñarle a introducir el ejercicio en su vida cotidiana.» El ejercicio en la diabetes El ejercicio físico supone uno de los pilares básicos en el tratamiento de la DM. Objetivos de la Fisioterapia en amputados — Mejorar la circulación y nutrición del muñón. — Trabajo de equilibrio.

El fisioterapeuta debe indagar sobre úlceras anteriores en los pies. puede aparecer hipoglucemia durante el ejercicio o hasta varias horas después. Pueden empeorar alguna de las complicaciones crónicas existentes. cuya necesidad es mayor para el paciente diabético que para la población no diabética debido al inicio más temprano de enfermedad cardiovascular y a la mayor incidencia de isquemia silenciosa. — El ejercicio se debe realizar por la mañana o al mediodía porque las sesiones nocturnas pueden precipitar una hipoglucemia no reconocida durante el sueño. Se ha observado que en pacientes con DMNID mejora el grado de control metabólico al disminuir los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a ésta. Articulación Charcot Natación. Cualquier diabético que tenga como mínimo de 30 a 40 años y cuente con antecedentes de más de 10 años de diabetes o presente signos o síntomas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4. la dosificación de insulina y la intensidad del ejercicio físico de acuerdo con las necesidades y objetivos del paciente individual. Ejercicios de miembros superiores. el sitio. Ejercicios de miembros superiores. la insulina administrada y el ingreso calórico reciente. la duración. En esto influyen varios factores. Como el organismo utiliza la glucemia para remplazar los depósitos de glucógeno hasta 24 horas después del ejercicio. que aumenta el riesgo de úlceras en los pies y deterioro de las articulaciones de Charcot. 44 . especialmente en los DMID: 1. claudicación Marcha y natación combinados. que precipitan lesiones articulares y de partes blandas en pacientes con neuropatía. Recomendaciones19 Vaculopatía periférica. Una de las complicaciones más comunes para los pacientes con DMID es la hipoglucemia.E. En presencia de pérdida sensitiva más o menos grave o cambios estructurales como «pie en garra» o dedos de martillo será necesario emplear elementos insertados. con pérdida de peso4. infarto o arritmias en sujetos con alto riesgo cardiovascular. Calzado protector. — Hay que considerar especialmente la neuropatía periférica. Neuropatía periférica. ciclismo suave. 2. — El individuo y su médico deben estar preparados para adaptar el ingreso calórico. la intensidad. Examen físico Debe incluir pruebas para anomalías sensitivas y estructurales de las extremidades inferiores. García y García de Longoria P. Fisioterapia 2002. Evitar apoyo de peso. aparición de ángor. entre ellos la glucemia al comienzo del ejercicio. Si el paciente presenta retinopatía evitar ejercicios isométricos y ejercicios con MMSS. tanto sensitiva como motora. Úlceras en pies Fortalecimiento de miembros inferiores. Amputación. descompensación hiperglucémica con cetosis. Prueba de tolerancia al ejercicio.24(3):147-159 Los pacientes diabéticos deben seguir normas específicas durante el ejercicio para evitar o reducir el riesgo de hipoglucemia y traumatismo: — El ejercicio con niveles de glucemia superiores a 300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiperglucemia debido a una hipoinsulinemia relativa que promueve la liberación hepática de glucosa. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 158 lar. Anamnesis Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier programa de ejercicios. Evaluar calzado protector. como la retinopatía y la nefropatía. Se han de establecer unos límites y controlar la presión sistólica máxima. Hipoglucemia durante o después del ejercicio. Ejercicios de miembros superiores. Complicaciones Una actividad física mal planificada conlleva una serie de riesgos en los pacientes diabéticos.

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