Gobierno de Chile Servicio de Salud Metropolitano Oriente Subdireccin de Gestin Asistencial

Protocolo Referencia y Contrarreferencia Ndulo Tiroideo Palpable SSMO

Septiembre 2010

Departamento de Coordinacin de la Red Asistencial

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Grupo de Trabajo:

Prof. Dr. Nelson Wohllk G., Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Jefe Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, Divisin Oriente. Prof. Dr. Jess Veliz, Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, Divisin Oriente. Dra. Mnica Herrera, Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Dra. Ana Garca Mdico Familiar, Jefe de Programa del Adulto Mayor, Encargada PSCV, CESFAM Ossandn. Dra. Leonor Romn Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO. Dra. Paulina Seplveda Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO. Dra. Natalia Vivallo Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO.

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Objetivo Entregar recomendaciones al equipo de salud, mdicos generales, especialistas clnicos, profesionales de colaboracin mdica y prestadores, con el fin de lograr que la persona Ndulo tiroideo palpable tenga un diagnstico y tratamiento oportuno, vlido y confiable de su enfermedad, de acuerdo a su nivel de complejidad.

Alcance Este Protocolo de Referencia y Contrarreferencia entrega recomendaciones al equipo de salud, profesionales, mdicos, enfermeras, tcnicos, administrativos y personal de servicios de apoyo de los establecimientos del SSMO con el propsito de: - Entregar recomendaciones a los usuarios de estos Protocolos en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica, diagnostico y manejo en el nivel primario de atencin. - Contribuir al manejo apropiado de las co-morbilidades y otros factores que afectan la progresin de la enfermedad. - Definir las caractersticas y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser evaluado y eventualmente manejado por el mdico especialista. - Definir la contrarreferencia de los pacientes a su Centro de Atencin Primaria una vez resuelta o compensada la patologa o problema de salud que motivo su derivacin.

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Ndulo Tiroideo Palpable

Definicin Aumento de tamao focal en la glndula tiroides, puede ser uni o multinodular. Existen varias clasificaciones la mayora de ellas definidas a nivel de la especialidad, sin embargo en la APS se puede hacer la distincin segn los niveles de hormonas tiroideas, de acuerdo a esto se puede clasificar en: - Hipertiroideo. - Eutiroideo. - Hipotiroideo. De acuerdo a los hallazgos en la ecografa tiroidea se puede distinguir entre aqullos que presentan signos sugerentes de malignidad y/o que son mayores de 10 mm de aqullos ndulos con caractersticas benignas coloideos y/o menores de 10 mm. Fundamentos clnicos de sospecha en APS Anamnesis: La mayor parte de los pacientes con ndulo tiroideo tienen pocos o ningn sntoma. Cuando hay sntomas estos habitualmente son locales por compresin como sensacin de masa cervical, disfagia o disfona, pero en la mayora de los pacientes estos sntomas son causados por desrdenes no tiroideos. Si se asocia a alteracin funcional de la tiroides puede haber manifestaciones de hipertiroidismo o hipotiroidismo. En todo paciente que se pesquisa un ndulo tiroideo palpable se debe indagar la presencia de factores que sugieran mayor riesgo de malignidad. Ver Tabla 1.

Tabla 1: Factores que sugieren mayor riesgo de malignidad - Radiacin previa de cabeza o cuello. - Cncer tiroideo en familiar de primer grado. - Aparicin durante el embarazo. - Edad <14 o> 70 aos. - Sexo masculino. - Crecimiento Rpido. - Consistencia firme o dura. - Ndulo fijo. - Disfona, disfagia o disnea persistente. - Adenopata cervical.

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La historia familiar de disfuncin tiroidea es importante al igual que el antecedente de uso de frmacos (amiodarona, litio), y radioyodo. Examen fsico: se puede encontrar, durante el examen tiroideo, una masa visible durante la inspeccin o una masa palpable que excursiona durante la deglucin. Cuando se est frente a una tiroides aumentada de tamao se debe determinar si se trata de un bocio difuso o nodular y en este ltimo caso, si es uni o multinodular. En caso de ser multinodular debe definirse si hay o no un ndulo dominante. Es importante consignar adems el tamao, la regularidad y consistencia del ndulo, y si hay adenopatas satlites. Exmenes de laboratorio: TSH como examen inicial. Ecografa tiroidea. Manejo a) En Atencin Primaria, indicaciones de evaluacin, estudio y manejo. Frente a un paciente con ndulo tiroideo palpable se solicitar TSH y ecografa tiroidea y se controlar con exmenes. Conducta segn nivel de TSH: - Si el paciente presenta TSH > 10 uUl/ml se iniciar levotiroxina segn el nivel de TSH (Ver Tabla 2) y se derivar a endocrinologa.

Tabla 2: Dosis Levotiroxina segn TSH Nivel de TSH Dosis de levotiroxina 10- 20 uUI/ml 50 100 ug/da > 20 uUI/ml 1,0 1,7 ug/kg/da En el adulto mayor de 75 aos no se recomienda iniciar tratamiento con estos niveles de TSH, en ellos se sugiere partir con dosis menores entre 25-50 ug/da. - Si la paciente presenta valores de TSH disminuidos, es decir un hipertiroidismo se derivar a endocrinologa para estudio y manejo por especialista. - Si los valores de TSH se encuentra en rango normal, el manejo depender del resultado de la ecografa. Conducta segn resultado de la ecografa: - Si en la ecografa se detecta un ndulo coloideo o el tamao del ndulo es menor de 10 mm y no presenta hallazgos sugerentes de malignidad puede ser controlado entre 6 meses a 1 ao con una nueva ecografa tiroidea. - Si en la ecografa se detecta la presencia de un ndulo > 10 mm o hay algn hallazgo

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sugerente de malignidad (ver tabla 2) se derivar a endocrinologa con prioridad. - Si no existe posibilidad de solicitar examen ecogrfico en la APS, paciente ser derivado a nivel secundario. Tabla 3: Hallazgo ecogrfico sugerente de malignidad Hipoecogenicidad. Presencia de microcalcificaciones. Bordes irregulares. Halo perifrico grueso, irregular o ausencia de ste. Adenopatas satlites. Alto flujo intranodular al doppler.

b) En endocrinologa (nivel secundario) Una vez realizado el diagnstico de ndulo tiroideo palpable y de la funcin tiroidea, todos los pacientes deben ser derivados en algn momento a endocrinologa. Se derivarn con mayor prioridad aqullos pacientes que presenten hallazgos ecogrficos sugerentes de malignidad, ndulo > 10 mm, presencia de algn factor de riesgo y aqullos con funcin tiroidea alterada. c) Contrarreferencia: Una vez completado el estudio y manejo en nivel secundario, el especialista har contrarreferencia con indicaciones por escrito a la APS.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO NDULO TIROIDEO PALPABLE EN APS

Paciente con ndulo tiroideo palpable

Solicitar ecografa tiroidea (idealmente en APS) y TSH.

Ecografa tiroidea

TSH

- Hallazgos sugerentes de malignidad *. - Ndulo > 10 mm.

- Ndulo < 10 mm. - Coloideo.

Elevada (hipotiroidismo)

Normal

Disminuida (hipertiroidismo)

Control en 6 meses a 1 ao con ecografa Tiroidea. Derivar a endocrinologa HDS con prioridad.
Factores que sugieren mayor riesgo de malignidad: - Radiacin previa de cabeza o cuello. - Cncer tiroideo en familiar de primer grado. - Aparicin durante el embarazo. - Edad <14 o> 70 aos. - Sexo masculino. - Crecimiento Rpido. - Consistencia firme o dura. - Ndulo fijo. - Disfona, disfagia o disnea persistente. - Adenopata cervical.

Iniciar tratamiento segn protocolo de hipotiroidismo y derivar a endocrinologa.

Manejo segn ecografa tiroidea.

Derivar endocrinologa HDS.

* Hallazgo eco-grfico sugerente de malignidad: - Hipoecogenicidad. - Presencia de microcalcificaciones. - Bordes irregulares. - Halo perifrico grueso, irregular o ausencia de ste. - Adenopatas satlites. - Alto flujo intranodular al doppler.

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Documentacin de Referencia

Rosalinda Camargo, et al. Latin American Thyroid Society recommendations for the management of thyroid nodules. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 53 (9); 1167-1175, Dic 2009. AACE/AME/ETA. Thyroid Nodule Guidelines, Endocrine Practice (16) (Suppl 1), May/Jun 2010. David S. Cooper et al, Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, THYROID 19 (11):, 2009.

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