PATOLOGIA CHIRURGICALA BENIGNA A RECTULUI

ANATOMIE

 Ultimul segment al tubului digestiv Lungime 14-20 cm (16 cm) Limita superioara S3 Impartit (insertia m. ridicatori anali)
Rectul pelvin (ampula rectala) 12 cm Rectul perineal (canal anal) - 4 cm

RAPOARTE
Barbati
Ant: - fundul de sac Douglas sigmoid, anse subtiri, - prostata, vezicule seminale, trigon vezical + uretere, - fascia Denonvilliers Lat: - spatiul pelvisubperitoneal Post: Fascia presacrata Waldeyer, osul sacru, coccis, plexul nervos sacral

 Femei
Ant: - fund de sac Douglas - uter, ovare, sigmoid, anse subtiri - Perete vaginal posterior Lat: - spatiul pelvisubperitoneal Post: Fascia presacrata Waldeyer, osul sacru, coccis, plexul nervos sacral

Artere

Vene

Limfatice

Prolapsul rectal

 Reprezinta cea mai joasa forma de

invaginare intestinala

Clasificare
Dupa straturile peretelui:
Incomplet de mucoasa Complet intreg peretele rectal

Evolutiv
Intern (ocult) peretele rectal prolabat nu depaseste canalul anal Extern

Factori favorizanti:
Anatomici (lungimea si mobilitatea
rectului, slabirea planseului perineal, incontinenta sfincteriana) Biologici (modificari de statica pelvina dupa menopauza) Mecanici (cresterea presiunii intraabdominale constipatie, tusitori cronici, adenom de prostata)

 Etiologie: necunoscuta Initial prolapsul se produce la

defecatie, reintegrarea fiind spontana sau provocata Ulterior rectul prolabat ramane exteriorizat leziuni ale mucoasei

Clinica
Simptome locale:
Prurit Senzatie de arsura Secretie seroasa Durere severa in strangulare/tromboza hemoroidala

Clinica
Examinarea pacientului in decubit
lateral, initial si dupa efortul de defecatie Daca nu se exteriorizeaza TR prolaps incomplet Leziunile mucoasei Continenta sfincterului

Clinica
Se precizeaza
Tipul prolapsului Reductibilitatea Prezenta leziunilor mucoase si tegumentare Gradul de incontinenta

Paraclinic
Sigmoidoscopia
Necesara pentru evaluarea ulceratiilor + eventual cauza prolapsului (tumora, polipoza, boli inflamatorii)

Irigografia

Complicatii
Mecanice: strangularea ansei

prolabate prin contractia sfincterului, ulceratii ale mucoasei Infectioase: rectita ulcerativa, pseudopolipi

Tratament
Variabil:
Varsta Stare generala a pacientului Starea diafragmei pelvine

 Conservator
Corectarea diareei/constipatiei Unguente cicatrizante Tratamentul parazitozelor

Chirurgical
Pe cale perineala
La varstnici, tarati Rezectia rectului colabat

Pe cale abdominala rectopexiile

(clasic sau laparoscopic)
Rezectia segmentul

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (RUH)

Boala inflamatorie nespecifica Etiologie necunoscuta Afecteaza rectul si colonul si

respecta intestinul subtire Evolueaza in pusee, mai ales la adultul tanar

Factori implicati
Epidemiologici:
Rasa alba Mai frecventa la femei A 3-a si a 7-a decada de viata Agregare familiala 15-30%

Infectiosi
E. coli, Clostridium, Streptococul fecal, Mycobacterium paratuberculosis Virusuri: citomegalovirus, paramixovirus

 Factori legati de imunitate

Manifestarile extradigestive asemanatoare cu cele ale bolilor reumatologice Hipersensibilitatea de tip alergic

Anatomie patologica
Localizare initiala la nivelul rectului

cu progresie catre colon, fara a lasa zone sanatoase Uneori afecteaza ultimii centimetrii de ileon

Faza initiala
Afecteaza mucoasa si submucoasa mucoasa cu granulaii, ulceraii de

diferite mrimi, largi i confluente n formele acute - pseudopolipi inflamatori i microabcese in submucoasa cadrul colic este scurtat, rou violaceu, cu perete subiat i lumen normal

Faza de cronicizare
infiltraia seroas a peretelui colonul apare scurtat, cu lumen

ngustat, fr haustraii mezou retractat i infiltrat mucoasa palid, atrofic, cu ulceraii ntinse, cu aspect pseudopolipos

Clinica
boal de lung durat evoluie n pusee perioade de remisiune mai mult sau
mai puin completa

 Debut insidios/brutal, Diaree sanghinolenta tenesme rectale Astenie ascensiune termic alterarea strii generale

 Palparea cadrului colic este

dureroas, cu abdomen suplu tueul rectal - prezena sngelui pe degetul explorator, fr a se decela anomalii de perete rectal.

Perioada de stare
Semne locale:
Diaree 4 - 15 scaune sanghinolente Dureri abdominale colici abdominale periombilical, flanc si FIS Tenesme rectale

Semne generale
febra 39-40 C astenia fizic - secundar sngerrii,

diareii i lipsei alimentrii scderea ponderal - poate ajunge la 15-20 kg anemie edeme hipoproteice

 15% au o evolutie fulminanta > 30

scaune pe zi Risc crescut de perforatie

Examen obiectiv
Inspecie - tegumente palide, uscate,
diminuarea esutului celular subcutanat, stare de apatie sau anxietate

 Palparea - sensibilitate dureroas a

cadrului colic n special a colonului stng sau un cordon dur la nivelul colonului descendent. n cazul perforatiei se deceleaz aprare sau contractur abdominal; distensia abdominal apare n cazul dilataiei acute

 Tueul rectal - hipertonia sau

hipotonia sfincterului anal (semn de gravitate), sensibilitatea regiunii, glere i snge pe degetul explorator

Explorari paraclinice
Endoscopia + biopsie si examen
histopatologic Radiografia abdominala simpla + irigografia Analize de laborator

Endoscopia

Irigografia

Evolutie
n pusee cu perioade de remisiune puseele pot semna cu puseul iniial
sau se pot agrava, cu extensie la tot cadrul colic forme grave de rectocolit cronic pusee subintrante, cu diaree abundent, pierderi importante de snge, cu alterarea strii generale, febr, dureri abdominale intense, fistule perianale, alterarea sever a

 Formele acute fulminante, cu

mortalitate importanta
pot apare de la nceput sau pot complica o rectocolit hemoragic pn atunci calm scaunele cu snge i puroi apar pe fondul unei incontinene anale apar supuraii perianale starea general se altereaz rapid, pacientul devine tahicardic, febril, deshidratat, oligoanuric. Abdomenul meteorizat este dureros, se constat hepatomegalie important,

 examenul rectoscopic relev ulceraii ntinse cu scurgeri sanghinolente i purulente

Diagnostic diferential
Boala Crohn scaune fara sange,
respecta rectul dizenteria bacilar sau amoebian polipoza rectocolic colitele rectitele infecioase boala hemoroidal.

Complicaii
perforaiile colice
tabloul clinic de peritonita acuta la un pacient cu stare general deja alterat. n orice poriune a colonului, de obicei consecutiv dilataiei acute sau ca atare pneumoperitoneu la examenul radiologic abdominal simplu.

 dilataia acut de colon

consecina unei subieri a peretelui colic i a perturbrii sistemului nervos vegetativ dureri abdominale distensie abdominal Febr Hipotensiune alterarea strii generale.

 hemoragiile masive prin abunden

sau repetabilitate impun uneori intervenia chirurgical malignizarea leziunilor - mai ales la nivelul rectului, fiind apanajul formelor de boal cu debut precoce i evoluie de muli ani (dup 30 de ani, malignizarea reprezint regula).

 abcesele peritoneale, consecina

unor perforaii mici fistulele interne sau externe, consecina unor abcese deschise n organe cavitare sau la tegumente

Evoluia lor este sever i necesit tratament chirurgical Uneori, ulceraiile i fistulele perianale trenante impun rectocolectomia.

 pseudopolipoza Wieschelmann

reprezint forma de regenerare a mucoasei ulcerate. stenozele rectului i ale colonului apar datorit organizrii infiltratelor inflamatorii perilezionale.

Tratament
Medical
Salicilati sulfasalazina Antibiotice Corticosteroizi Agenti imunosupresori

Tratament chirurgical
Indicatii elective:
Retractia colonului Risc de malignizare Stricturi colonice

Indicatii de urgenta:
Rectoragii masive Megacolonul toxic cu semne de perforatie RCUH fulminanta ce nu raspunde la corticosteroizi

Operatii
Recto-colectomie totala cu ileostomie Recto-colectomie subtotala cu
anastomoza ileo-anala sau ileorectala

Tumorile rectale benigne

Polipii Fibromul Hemangiomul Neurinomul

Polipii rectali
Adenomatosi Vilosi Tubulovilosi

 Unul polipoza Sesil pediculat Clinic

HDI Tulburari de tranzit Dureri abdominale nespecifice

Diagnostic
Clinic TR Rectoscopic + biopsii Irigografic + proba Fischer

Complicatii
Hemoragie cu anemie secundara Malignizare Obstructie digestiva

Tratament
Endoscopic rezectie Polipectomie transanorectala Rezectia de rect polipoza
difuza/malignizarea bazei de implantare