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Historia Clinica Perinatal Base

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HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE

La historia clínica es un instrumento importante que permite registrar en forma sistemática los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso mórbido, como los observados por el examinador; para el conocimiento, recopilación de datos, diagnóstico, manejo y seguimiento de una paciente, al mismo tiempo que sirve como un documentación científica y legal, de evaluación de la atención y para capacitación e investigación en medicina. La valoración y el llenado óptimo debe ser tarea de cada uno de los profesionales de la salud al atender a una paciente, pues apreciará su trascendencia como instrumento de diagnóstico y seguimiento y de comunicación con los demás profesionales de la salud sobre las impresiones que tuvo en el momento en que entrevistó y trató a la paciente. Es un documento medico legal por excelencia. HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE La información clínica obtenida de la gestante se documenta en la Historia Clínica, la que, además de conservar los datos de manera permanente, permite las auditorias, la investigación y la sustentación legal. En América Latina, la falta de capacitación, el retraso en la modernización de los archivos y los escasos recursos de las instituciones del Estado han influido para que el formato de la historia clínica no sea uniforme, sea muy complicada en su llenado, generalmente escrita de manera incompleta, desordenada y cuyas Epicrisis son imprecisas, con errores y omisiones de diagnósticos. Lo que conlleva la pérdida de valiosos datos de la evolución de la paciente, creando inconvenientes para su manejo, auditorias, problemas legales y para la investigación y docencia. El Ministerio de Salud aprobó, mediante resolución Ministerial del año 1994 las “Normas Técnico Administrativa para la Atención Integral de la Sa lud Materno Perinatal”, determinando el uso de Sistema Informático Perinatal (SIP), desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de las OPS/OMS, como uno de los instrumentos de información de los programas de salud materna. Uno de los componentes del SIP es la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB), modelo que es de mucha utilidad en los servicios de salud a nivel nacional, ya que permite ingresarla a una base de datos con amplia proyección para estudios clínicos, estadísticos, de evaluación de la atención obstétrica, investigación y docencia, entre otros. Estructura de la Historia Clínica Perinatal Base La historia está constituida por cuatro páginas. En la primera se presenta la cabecera y dos secciones. - Filiación y antecedentes - Datos basales y del embarazo actual En la segunda página se presentan los espacios respectivos para el registro de los controles pre natales (hasta aun máximo de nueve). Incluye: - Un casillero para anotar las observaciones principales del control pre natal - Un casillero para colocar indicaciones importantes especificas en el control pre natal. - Patologías maternas (CIE 10), con fechas, diagnósticos de enfermedades o eventos que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificación del CIE 10.

Un listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestación, parto y puerperio. En la tercera página se tiene cuatro secciones, referidas a: - Parto/aborto - Recién nacido - Puerperio - Un listado de las principales y mas frecuentes patologías relacionadas con el recién nacido. - Finalmente, la última página presenta las siguientes secciones: - Egresos y reingresos

se hará la filiación y se obtendrá la información de la paciente llenando cada dato requerido en la HCPB. . etc.Indicaciones del alta . Departamento Provincia Distrito Teléfono Ocupación Edad: anotar la edad actual de a gestante en años cumplidos. Estado civil. Establecimiento de origen: anotar el nombre del establecimiento de donde procede la paciente. comunidad. Sección de Filiación y Antecedentes ANAMNESIS                   En la primera visita de la gestante..Enlistado con los códigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducción y la medicación con sus respectivos medicamentos. AAHH. En esta área se determina que todos los recuadros pintados en amarillo (plomo claro) tienen una connotación de ALERTA y los recuadros que están pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO. Estudios: marcar el correspondiente a la paciente. utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha. Apellidos y nombres Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento donde se esta atendiendo lapaciente. Cabecera del Historia Clínica Aquí se anotará el numero de la historia clínica que se abre en el establecimiento de atención. Marcar con una aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 años o mayor de 35.Epicrisis . urbanización. Dirección Localidad: anotar el nombre del barrio. Años aprobados: anotar el último año de estudios aprobado por la gestante. si es que ha sido referida y si se ha realizado controles previos en la actual gestación. Padre RN: anotar apellidos y nombres del padre del futuro RN. DNI Autogenerado: se anotara el asignado por Seguro Integral de Salud.

El no aplica se marcará cuando la gestante es Primigesta no habiendo antecedente de gestación previa. FIN DE GESTACION ANTERIOR Se debe señalar los datos del ultimo parto o aborto de la gestante (no del actual) Terminación: Anotar la fecha del último parto o aborto y marcar el correspondiente diagnostico de terminación de la gestación anterior.500 g. . Si la gestante es Primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero 0 ó +3. Tipo de aborto: si la gestación anterior culmino en aborto anotar el diagnostico del mismo. si la gestante acudió al control prenatal producto de una intervención directa realizada a nivel comunitario por el personal de salud. si la gestante ha tenido una gestación múltiple y/o si ha tenido un parto con recién nacido menor de 37 semanas. si es mas de 3. CAPTADA: Anotar “SI”. si hay el antecedente de un recién nacido con un peso menor a 2. Anotar el número de abortos previos.ANTECEDENTES OBSTETRICOS Se anotara el numero de gestaciones previas a la gestación actual (la actual no se considera por no ser antecedente). el numero de partos previos y marcar con un aspa el casillero correspondiente si el numero de gestaciones previas es 0.

ginecológicas y antecedentes obstétricos. ANTECEDENTES PERSONALES Debemos informarnos acerca de enfermedades médicas.Referida por agente comunitario: anotar “SI”. HIV. pues el riesgo de recurrencia es variable. partos distócicos. . pero importante. Hepatitis B. PESO Y TALLA Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestación actual. gemelares y otros. los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal . es decir. hará que estemos más atentos durante la gestación actual. Poniendo énfasis en los antecedentes de TBC pulmonar. entre otros. como tal. si la gestante acudió al control pre natal o a la atención del parto remitida o transportada por un agente comunitario. de preferencia los últimos tres meses previos a la gestación. afecta a la madre gestante y/o al feto. prematuridad. malformaciones congénitas. ANTECEDENTES FAMILIARES Estos datos familiares adquieren importancia al reconocer que varias de las enfermedades que complican el embarazo pueden devenir de una predisposición hereditaria y. Así mismo identificar la mala historia obstétrica. Datos Basales del Embarazo Actual.

Talla: se anotara la medida de la talla en centímetros. Previa: anotar el número de vacunas antitetánicas que la gestante haya recibido previamente durante los últimos 10 años. es decir. Talla: se anotara la medida de la talla en centímetros.Este dato es importante dado que en base a este se podrá evaluar el incremento de peso materno. los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal . medida por el personal de salud en el control pre natal. Datos Basales del Embarazo Actual. De no contarse con esta información se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. malformaciones congénitas. pero importante. De no contarse con esta información se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. siguiendo el esquema de vacunación del Ministerio de Salud. pues el riesgo de recurrencia es variable. de preferencia los últimos tres meses previos a la gestación. medida por el personal de salud en el control pre natal Así mismo identificar la mala historia obstétrica. VACUNA ANTITETANICA. . Dosis: anotar el mes de gestación en el cual se le esta colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetánica en la gestación actual. PESO Y TALLA. hará que estemos más atentos durante la gestación actual. gemelares y otros. Este dato es importante dado que en base a este se podrá evaluar el incremento de peso materno. partos distócicos. prematuridad. Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestación actual.

según sea el caso: Rh (+): presencia de factor Rh Rh (-): No factor Rh. sensibilización desconocida Rh (-) : No factor Rh. recibirán dos dosis adicionales q de refuerzo durante su vida fértil. Sensibilizado Fuma: anotar el número de cigarrillos promedio que la gestante fuma por día. si no lo esta debe recibir dosis de refuerzo. EDAD 15 años o al primer contacto con el establecimiento. Al mes de de la TT1 A los 6 meses del TT2 Al año del TT3 Al año del TT4 TIPO DE SANGRE DOSIS TT1 PROTECCIÓN Ninguno TT2 TT3 TT4 TT5 Por 3 años Por 5 años Por 10 años Toda la vida fertil Grupo Sanguíneo y Factor RH: Anotar el grupo sanguíneo correspondiente a la gestante. no sensibilizado Rh (-): No factor Rh.Esquema de Vacunación con el Toxoide Tetánico en Mujer en Edad Fértil Las niñas que han recibido el esquema de tres dosis de DPT. Si es Rh Negativo señalar si la gestante esta sensibilizada (test de Coombs indirecto). de lo contrario anotar 0 . Si la gestante ha recibido vacunación previamente hay que analizar si esta en periodo de protección. Así mismo el factor Rh. si ha recibido dos dosis el año anterior.

FECHA DE ÚLTIMA MESTRUACIÓN ¿Conocida? – Duda: anotar si se conoce o existe duda respecto a la fecha de última menstruación.3. será necesario precisar la última menstruación normal. Fecha: se anotara la fecha de la hospitalización. si en algún momento durante el control de la gestación la gestante es hospitalizada por algún motivo diferente a la hospitalización para el parto. La fecha probable de parto: se calcula empleando la Regla de Pinard.Primer día 2. lo que permitirá correlacionar con el crecimiento fetal actual y tomará importancia en la prematuridad. es decir añadiendo 9 meses y 7 días al primer día de la última menstruación normal. se anotara “No aplica”. retardo de crecimiento fetal y el embarazo prolongado. Si no es hospitalizada. Ecografía: en caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomara en cuenta el resultado de la primera ecografía. HOSPITALIZACION Hospitalización: Se anotara en el casillero “SI”. La longitud céfalo caudal y el diámetro Biparietal se anotaran dependiendo de a edad gestacional de la toma ecográfica. El no aplica se usara en el caso en que no sea necesario realizar la ecografía para determinar la edad gestacional aproximada. Y se anotara “NO”.Uso de Anticonceptivos se anotara la de Régimen fecha la teniendo en cuenta última lo siguiente: menstruación Catamenial Al evaluar el embarazo actual. Fecha de última menstruación: 1. de manera de establecer las semanas de gestación reales.. si la gestante es hospitalizada. . si la gestante culmina la gestación y no fue hospitalizada por ningún otro motivo que no fuera el parto o la terminación de la gestación. de preferencia dentro del primer trimestre y se anotara la semana de gestación en la que se realizo. Diagnóstico: se anotara el motivo de la hospitalización.

Si no acude a emergencia durante la gestación se ma rcara “no aplica”. positivo o negativo. . tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre. Emergencia 2: se anotara el diagnostico de la emergencia. control y seguimiento del caso. SEROLOGÍA LUÉTICA Anotar el resultado correspondiente a la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ó RPR (Rapad Plasma Reagin). excepto si es por motivo del trabajo de parto. De ser resultado positivo se referirá a la gestante al servicio de ITS. En caso que la prueba no se realice se anotara “no se hizo”.EMERGENCIA Emergencia 1: se anotara el diagnostico y la fecha de la emergencia. así sea por la misma causa que origino la primera visita a emergencia. para su manejo. u otra causa excepto si es por motivo de parto.

fiebre vespertina). hemoptisis. Se marcara “sin examen” cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis.. hemoptisis. se marcara “No aplica” cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no existan signos o síntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual. En caso de que la prueba no se realice se marcara un aspa en “No se hizo”. Citomegalovirus. no se realiza el examen de TORCH. se marcara “No aplica” cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o síntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis. esputo hemoptoico. se marcara “No aplica” cuando el examen de cerviz sea “normal” y el examen de Papanicolaou sea “normal”. Citomegalovirus. fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo. BK en esputo: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente.HEMOGLOBINA Anotar la cifra en gramos por ciento (gr %) correspondiente a la prueba de dosaje de hemoglobina tanto en el primer examen como en el segundo. esputo hemoptoico. Herpes I y II y Rubéola I. Herpes I – II y Rubéola I. El “No aplica” y el “Sin examen” se marcara en casos especiales como: Colposcopía: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente. EXAMENES Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el resultado del examen o prueba efectuada (normal/patológico/anormal/negativo/sin examen) según correspondan. seguida de la fecha en se realizo la muestra. . Se marcar sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o síntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual. Se marcara “sin examen” cuando el examen de cerviz sea “anormal” y/o el examen de Papanicolaou sea “Anormal” y no se haya realizado el examen de Colposcopía. TORCH: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente.

Pulso materno: anotar el número de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal. obtenida en cada control. ++. Edad Gestacional: se anotara la semana de gestación en la que acude al control prenatal Peso de la madre: anotar el peso en kilogramos obtenido en la visita prenatal correspondiente.SECCION DE CONTROLES PRENATALES  Fecha de CPN: se anotara la fecha que la gestante acude a su control prenatal. . El no aplica se anotara cuando aun no sea posible determinar los movimientos fetales. Frecuencia cardiaca fetal: anotar el número de latidos cardiacos fetales por minuto. Movimientos Fetales: se anotara +. INDICACIONES Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes. ++. Cita: anotar la fecha de la próxima cita. Consejería de Planificación Familiar: anotar si se dio o no consejería en Planificaron Familiar en el control prenatal correspondiente. +++ de acuerdo a la intensidad del edema. El no aplica (NA) se anota cuando la prueba se hace por no ser el tiempo de gestación adecuado (menos de 28 semanas) o cuando no se necesita de la prueba por no existir signos de alto riesgo en la gestación. Edema: se anotara +. Temperatura: anotar la temperatura de la gestante en grados centígrados oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente. El no se hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza. Se anotara “No aplica” cuando la gestante haya recibido dos consejerías durante le CPN. Tensión arterial: anotar la tensión arterial máxima y mínima en milímetros de mercurio. Establecimiento de la atención: poner el nombre del establecimiento donde se realiza el control correspondiente. Sin movimientos (SM) cuando la madre refiera que no siente el movimiento del feto y se constate por examen clínico. El sin edemas (SE) se anotara cuando no se constate el edema por examen físico. Perfil biofísico: anotar el resultado de la prueba de perfil biofísico cuando este se realice según sea el caso. +++ de acuerdo a la intensidad de los movimientos fetales que refiera por auscultación o ultrasonido. indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observación. indicando la fecha en primer lugar. Visita domiciliaria: anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestante que no acude a si control prenatal en la fecha correspondiente.               OBSERVACIONES Anotar las observaciones que se consideren importantes y que hayan sido obtenidas en cualquier momento durante el control prenatal. El no aplica se anotara cuando no es posible aun determinar por examen físico la presentación. Altura Uterina: anotar en centímetros la altura uterina medida en el control prenatal usando la cinta obstétrica del CLAP. El no aplica (NA) se anota cuando la gestante acude a sus controles y no se requiere de visita domiciliaria. Presentación: anotar si la presentación es cefálica (C). pélvica (P) o transversa (T) al momento del examen. Responsable del control: anotar el nombre del profesional que realiza el CPN. El “no aplica” se anotara cuando no sea posible determinar los latidos fetales por auscultación o ultrasonido.

En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestación. del parto y del puerperio hasta los 42 días. Se pondrá un aspa en le casillero de aborto si la gestación culmino en un aborto. Se anotara embarazo múltiple indicando el orden del nacimiento si nace. de este modo podemos agregar patologías no listadas. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el nombre de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema. ya sea en control prenatal. Sección de Parto o Aborto ESTADO DE LA HISTORIA CLINICA HCMP: se anotara el momento del periodo gestacional en que se encuentra la paciente en el servicio.PATOLOGIAS MATERNAS Se deberán anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal. . se tiene la opción de utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo a la CIE 10. mas de un recién nacido. en aborto o en parto. Si la patología que se ha detectado no figura en el listado. Producto de la concepción: se pondrá un aspa en el casillero correspondiente a hijo único si la gestante esta aun en control prenatal o si se produjo un parto único. parto o puerperio y sus códigos correspondientes. consignando la fecha del ultimo diagnostico.

corresponde o no con la altura uterina calculada por fecha de última menstruación. Se marcará “sin medicación” cuando no se use en el trabajo de parto o parto ninguna medicación. Temperatura: anotar en el casillero la temperatura oral o axilar que la gestante presente a la hora del ingreso. Se anotara “cesárea electiva” cuando dicha intervención es programada. Presentación: se anotara con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de presentación fetal al momento de ingreso. teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniciado con el empleo de oxitócicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que se usa oxitócicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parto iniciado espontáneamente). Y marcar en el casillero correspondiente. Medicación: anotar el tipo de medicación que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizara la tabla de medicación que se inserta en la parte posterior y final de la historia clínica. Inicio: se debe marcar con un aspa en e casillero correspondiente la modalidad del inicio de trabajo de parto. Se sugiere utilizar el gestograma del CLAP. MEDICACION EN EL PARTO. Líquido amniótico: observar el color del líquido amniótico al momento que ocurre a ruptura de membranas espontánea o artificial. Tamaño Fetal acorde: anotar con un aspa en el casillero correspondiente si la altura uterina determinada por examen clínico al momento del ingreso. Edad gestacional: se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la última menstruación o la edad determinada por ecografía. Medicamentos: anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo departo o parto para lo que se utilizara la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historia clínica      . Membranas al ingreso: marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnióticas al momento del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen.INGRESO       Fecha y Hora: se anotara la fecha de ingreso al establecimiento.

Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP. Anotar el tipo de personal que realizo la atención del recién nacido. En caso de aborto marcar “durante le embarazo”. Desgarros: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinara el grado de desgarro. Neonato.Perímetro cefálico: anotar el perímetro cefálico del recién nacido en centimetros. Temperatura: anotar la temperatura en grados centígrados que presenta el RN. secundario en un centro de salud y terciario en un hospital. Anotar el nombre de la persona que atendió el parto y de la persona que atendió al recién nacido. marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duración del trabajo de parto. marcará con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR esta entre 4 y 6 y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR esta entre 0 a 3. patrullero. Terminación: anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminación del parto. Se marcara “no se hizo” cuando la prueba no se efectuó. Placenta: marcar con un aspa el casillero correspondiente si la placenta se expulso completa o no. Peso para edad gestacional: se marcara el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al método que se aplique. Sección de Recién Nacido                Recién nacido: anotar con un aspa e sexo del recién nacido. Utilizar el listado que se detalla en la parte posterior de la historia clínica. Peso: anotar el peso en gramos del recién nacido. Examen físico: anotar en el casillero correspondiente si al examinar al recién nacido se encuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal. Muerte intrauterina: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si ocurrió o no muerte intrauterina y en caso de haber ocurrido determinar en que momento. Serología luética: anotar el resultado de la prueba de VDRL o RPR en el recién nacido. No de Historia clínica del Recién Nacido: anotar el numero Nombre del Recién Nacido: anotar los apellidos del recién nacido. El “no aplica” se anotara cuando la gestación termina en cesárea o en aborto. Talla: anotar la talla del recién nacido en centimetros. Examen VIH: marcar con una aspa e resultado de la prueba de VIH en el recién nacido. si el peso es menor de 1500 gramos marcar el aspa en el cuadrado rojo.TERMINACION           Fecha: se anotara la fecha del parto o legrado uterino. Se recomienda usar el test de capurro. APGAR: anotar en los casilleros el puntaje correspondiente al primer minuto y a los 5 minutos. El “No aplica” (NA) se marcara cuando la gestación termina e cesárea o en aborto espontáneo. etc) Parto o legrado: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizo la atención del parto o el legrado uterino. de historia del recién nacido . vía publica. Se marcara “otro” cuando la atención se da en otro lugar diferente a los anteriores (ambulancia. Reanimación respiratoria: anotar en el casillero correspondiente si se realizo o no en la reanimación del recién nacido con el uso de bolsa y mascara o con intubación endotraqueal. Episiotomía: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgarro. El “No aplica” se marcara cuando la gestación termina en cesárea o en aborto. El margen va hasta APGAR 10. Se marcara “no se hizo” cuando la prueba no se efectuó. vaccumm) o la inducción del parto. Edad por examen físico: anotar la edad por examen físico determinado por la persona que atendió al neonato. ATENCION Nivel de atención: anotar el nivel de atención donde se realizo la atención del parto o del aborto. Si su peso es menor de 2500 gramos marcar un aspa en el cuadrado amarillo. Alumbramiento: se anotara en el casillero correspondiente el tipo de alumbramiento. Para evitar confusiones de nomenclatura se considerara nivel primario a la atención producida en un puesto de salud. Indicación principal del parto operatorio o inducción: anotar cual fue la causa principal por la que se realiza una cesárea un parto instrumentado (fórceps. Duración del trabajo de parto: en base al análisis del partograma (de preferencia usara el partograma con curvas de alerta del CLAP).

Necropsia: en caso que el recién nacido falleciera. . Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalización en cuyo caso se marcan ambas alternativas. Hospitalización: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recién nacido se hospitaliza por algún problema clínico. anotar si se realizo o no Necropsia. el “No aplica” se marcara cuando si el recién nacido no fallece. Polio. Marcar “sin dato” cuando se desconoce si hubo contacto piel a piel. En ambos casos se marcara “no se hizo” cuando no realiza la prueba. PROFILAXIS DEL RECIEN NACIDO Vitamina K: anotar en el casillero correspondiente la administración o no de vitamina K al recién nacido. Anotar la aplicación o no de la vacuna antipoliomelítica al recién nacido. sulfas (nitrato de plata: solución de crede) VACUNAS RN BCG: anotar la aplicación o no de la vacuna BCG al recién nacido. PATOLOGIAS NEONATALES Se deberá anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recién nacido hasta los 28 días después del parto así como la fecha del diagnostico. Contacto piel a piel: indicar si o no según el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre. TIPO DE SANGRE Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguíneo del recién nacido Factor Rh: anotar en el casillero correspondiente el factor Rh. Profilaxis ocular: anotar en el casillero correspondiente el uso o no de profiláctico ocular u otro antibiótico oftálmico: amino glucósidos.     Alojamiento conjunto: anotar en el casillero correspondiente si el recién nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no. Del recién nacido.

Establecimiento de traslado: en el caso que el recién nacido requiera ser trasladado se anotar el nombre del establecimiento a donde se envía al recién nacido. Sección de Puerperio PUERPERIO Se anotara las horas o días post parto o post aborto. Diagnostico de traslado: en el caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiva el traslado. la presión arterial en milímetros de mercurio. consignar el diagnostico de la causa básica: el “No aplica” se marcara cuando el recién nacido no fallece. se tiene la opción de utilizar dos espacios para colocar los códigos de aquellas patologías de acuerdo al CIE 10. El “no aplica” se marcara cuando el recién nacido no es trasladado. Diagnostico de fallecimiento: en el caso de fallecimiento. Alimento: anotar en el casillero correspondiente el tipo de alimentación que recibe el recién nacido al egreso. el pulso en latidos por minuto. la temperatura en grados centígrados. Peso: anotar el peso en gramos del recién nacido tomado al momento del egreso. las características de los loquios y el estado de la herida operatoria (cesárea) ya sea abdominal o perineal (episiotomía o desgarro) en cada control. de este modo podemos agregar patologías no listadas. Sección de Egresos y Reingresos EGRESO DEL RECIEN NACIDO        Fecha: se anotará la fecha de egreso del recién nacido.En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologías relacionadas con el recién nacido y sus códigos correspondientes. . Si la patología que se ha detectado no figura en el listado. El “No aplica” se marcara cuando el recién nacido no es trasladado. la evolución de la involución uterina. Cuando se detecte una patología se deberá anotar el nombre de la patología siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recién nacido al momento del egreso.

Fecha de egreso: se anotara la fecha de egreso (del reingreso) del recién nacido. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que el recién nacido que reingreso fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiv a el traslado. CONTROL DEL RECIEN NACIDO   Control del recién nacido: se anotara en el casiller correspondiente si el recién nacido es traído a su control a los 7 días o dentro del periodo de 28 días. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que el recién nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el nombre del establecimiento. Diagnostico de reingreso: en el caso de que el recién nacido reingresara por algún motivo. El “No aplica” se marcara cuando el recién nacido que reingreso no es trasladado. Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recién nacido al momento del egreso (del reingreso). El “no aplica” se marcara cuando e recién nacido que ha reingresado no fallece. Reingreso: anotar en el casillero correspondiente si el recién nacido reingresa a hospitalizarse por algún motivo o no reingresa. se consignara el diagnostico que motivo el reingreso. Fecha de control: anotar la fecha en que se realizo el control del recién nacido.            Fecha: anotar la fecha del reingreso del recién nacido.REINGRESO DEL RECIEN NACIDO Se considera reingreso a los RN que son hospitalizados después que han sido dados de alta. El “No aplica” se marcara cuando el RN no es trasladado. . consignar el diagnostico de la causa básica.

Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. El “No aplica” se anotara cuando la madre no es trasladada. El “No aplica” se anotara cuando la madre no es trasladada. Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. REINGRESO . El “No aplica” se marcara cuando la madre no fallece. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso.EGRESO MATERNO         Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. El “No aplica” se marcara cuando la madre no fallece. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal.

se consignara el diagnostico que motiva el traslado. Diagnostico de reingreso: en el caso de que la madre reingresara por algún motivo. se consignara el diagnostico que motivo el reingreso.        Fecha: se anotara la fecha del reingreso de la madre. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre que reingreso fuera trasladada a otro establecimiento. Fecha: se anotara la fecha del control puerperal de la madre. consignar el diagnostico causal. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento. El “no aplica” se marcar cuando la madre que reingreso no es trasladada. En la parte final de la historia encontrara el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye pospartos instrumentados) o inducción . Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso. INDICACIONES AL ALTA Indicaciones del alta: Se anotaran las indicaciones que se dan a la puérpera al momento del alta. Fecha egreso: se anotara la fecha del egreso (del reingreso) de la madre. El “No aplica” se marcara cuando la madre que ha reingresado no fallece. Egreso del reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso (del reingreso). se consignara el nombre del establecimiento. EPICRISIS Epicrisis: se elaborara una Epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnósticos principales. Firma del Responsable: se consignara la firma y el nombre del profesional responsable del alta. El “No aplica” se marcara cuando la madre no es trasladada. Reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre reingresa a hospitalizarse o no reingresa. Control puerperal: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre viene a su control puerperal. especificando la medicación que se le da a la puérpera.

parto o aborto. .Del mismo modo tendrá a su disposición un listado con la medicación y los medicamentos empleados durante el trabajo de parto.

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