SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral.Como se aprecia. cuyo núcleo tiene dos porciones. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. y la superior. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. donde se cumple lo que acabamos de explicar. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal). la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. Después de su trayecto a nivel cerebral. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). la inferior. de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). corona radiada y cápsula interna. es decir. que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. no así los . corteza motora. para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2.

se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión. y así tenemos que ésta puede ser .superiores. como del brazo y la pierna. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza. En la parte inferior del tallo cerebral. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3. los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. en su unión con la médula. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas.

o si por el contrario. 4. o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. aunque también. Por último debemos establecer si el brazo. 5. cefalea. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). lo cual es típico de los procesos tumorales. Como resultado de este examen. con menor frecuencia. . si el enfermo no ha perdido la conciencia. en cuyo caso se le llama hemiplejía. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). En cualquiera de los casos. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. 2. etc.súbita. 7. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). 3. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma).). Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). 6. 8. Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. llamándose entonces hemiparesia.

establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES .Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio.PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA . El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía. siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica. es decir.ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores.PREDOMINA LA FLACIDEZ . Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema . debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor. SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA . la hiperreflexia osteotendinosa.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4.EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO .HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad. con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad. Una vez hecha esta salvedad. el clonus y el signo de Babinski.PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . la hemiplejía que es flácida de inicio.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA . Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA .

es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano. afectando un área más extensa de la corona radiada. haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional).nervioso. Como se muestra en el cuadro 5. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. la lesión causal radica en la corteza motora. De forma general. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. es decir. o en la pierna . siempre estará afectando a la primera motoneurona. Como están afectadas las motoneuronas. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional. la lesión capaz de producir una hemiplejía. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. Infarto cortical.

c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. siendo raros los trastornos de la sensibilidad. Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. . Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana. Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza.(cuadro 6). no se producen convulsiones.

apareciendo rigidez. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. y el núcleo de un par craneal izquierdo. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado. El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). el haz piramidal. . el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. temblor e hipertonía homolateral. en el que paradójicamente. ésta. lo que se conoce como hemiplejía alterna. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado.

y estudios inespecíficos. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. . Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. otras no tanto.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. unas obligadas. sobre todo en caso de tumores. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. estudios específicos.

HEMOGRAM A COMPLETO .ECG . ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. casi todas relacionadas con la hipertensión arterial. las que en un pasado eran un verdadero azote. donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). El cuadro 10 resume las principales. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso. . Las mismas pueden ser agrupadas en categorías. y las causas hemorrágicas.EEG . constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa). Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica.COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico.PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS . Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable.SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS . Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. y la hemorragia subaracnoidea. seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central.LÍPIDOS SANGUÍNEOS .

TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS .ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS . .HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA . todas importantes. a manera de colofón.ENCEFALITIS .TROM BOSIS CEREBRAL .MENINGOENCEFALITIS .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES .TUMORES PRIM ARIOS .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES .HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . Por último.EMBOLISMO CEREBRAL . DE ALZHEIMER .ENF. este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones.ENF. les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico. Principales causas de síndrome hemipléjico. DE PICK Cuadro 10.TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS .

.Profesor: Dr. Ginés. Rolando Teruel.

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