SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

cuyo núcleo tiene dos porciones. no así los . Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal). es decir. corona radiada y cápsula interna. para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). Después de su trayecto a nivel cerebral. corteza motora.Como se aprecia. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal. la inferior. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada).Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2. donde se cumple lo que acabamos de explicar. situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. y la superior.

entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza.superiores. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. y así tenemos que ésta puede ser . los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. En la parte inferior del tallo cerebral. en su unión con la médula. como del brazo y la pierna.

o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. 8. Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). llamándose entonces hemiparesia. o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. Por último debemos establecer si el brazo. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. 6. aunque también. cefalea. 4. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). 7. 2. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). Como resultado de este examen. lo cual es típico de los procesos tumorales. si el enfermo no ha perdido la conciencia. en cuyo caso se le llama hemiplejía. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma). como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. 3. En cualquiera de los casos.súbita. o si por el contrario. etc. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado.). 5. con menor frecuencia. Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. .

PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA .PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía. la hiperreflexia osteotendinosa.Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema . la hemiplejía que es flácida de inicio.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4. el clonus y el signo de Babinski.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA . es decir. debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores. SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA . establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad.PREDOMINA LA FLACIDEZ . siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA . en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad.EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO . Una vez hecha esta salvedad.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica.HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal.ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA .

haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. o en la pierna . Infarto cortical. Como se muestra en el cuadro 5. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. la lesión causal radica en la corteza motora. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. De forma general. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. es decir. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional. y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. la lesión capaz de producir una hemiplejía. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. Como están afectadas las motoneuronas.nervioso. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. afectando un área más extensa de la corona radiada. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. siempre estará afectando a la primera motoneurona.

. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza. Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia. siendo raros los trastornos de la sensibilidad. c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana.(cuadro 6). no se producen convulsiones.

El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. ésta. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. y el núcleo de un par craneal izquierdo. lo que se conoce como hemiplejía alterna. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. apareciendo rigidez. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). . el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado. en el que paradójicamente. el haz piramidal. temblor e hipertonía homolateral.

Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. sobre todo en caso de tumores. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. y estudios inespecíficos. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. estudios específicos. unas obligadas. igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. otras no tanto. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. . Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas.

Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo.PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS . . las que en un pasado eran un verdadero azote. y la hemorragia subaracnoidea. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso.SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS . El cuadro 10 resume las principales.COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico. Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico. y las causas hemorrágicas.LÍPIDOS SANGUÍNEOS .HEMOGRAM A COMPLETO . Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable.ECG . casi todas relacionadas con la hipertensión arterial. ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. Las mismas pueden ser agrupadas en categorías.EEG . donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica. seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa).

TUMORES PRIM ARIOS .EMBOLISMO CEREBRAL .HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA . DE PICK Cuadro 10.MENINGOENCEFALITIS . todas importantes.ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS .TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS . Por último. este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones.TROM BOSIS CEREBRAL .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES . . Principales causas de síndrome hemipléjico.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .ENCEFALITIS .ENF. DE ALZHEIMER .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico. a manera de colofón.ENF.TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS .

Ginés.Profesor: Dr. Rolando Teruel. .

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