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sindrome_hemiplejico

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SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). no así los . para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). Después de su trayecto a nivel cerebral. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal). sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. la inferior.Como se aprecia. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). donde se cumple lo que acabamos de explicar.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. corteza motora. cuyo núcleo tiene dos porciones. de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). y la superior. corona radiada y cápsula interna. la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. es decir. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal.

HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3. entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión.superiores. como del brazo y la pierna. los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. En la parte inferior del tallo cerebral. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. y así tenemos que ésta puede ser . Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. en su unión con la médula.

o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). 2. o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. Como resultado de este examen. un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. lo cual es típico de los procesos tumorales. aunque también. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. 7. En cualquiera de los casos.súbita. 3. etc. 4. o si por el contrario. Por último debemos establecer si el brazo. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. con menor frecuencia. 6. si el enfermo no ha perdido la conciencia. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. 5. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. cefalea. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma).). llamándose entonces hemiparesia. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. . 8. en cuyo caso se le llama hemiplejía. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante.

PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores. debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA .Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema . Una vez hecha esta salvedad.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA .EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO .HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica.ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . la hiperreflexia osteotendinosa. en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad.PREDOMINA LA FLACIDEZ . establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. la hemiplejía que es flácida de inicio. se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal. Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía. SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA . siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica. es decir. el clonus y el signo de Babinski. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía.PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA .

y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. es decir. De forma general. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. siempre estará afectando a la primera motoneurona. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. afectando un área más extensa de la corona radiada. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). Como están afectadas las motoneuronas.nervioso. la lesión causal radica en la corteza motora. la lesión capaz de producir una hemiplejía. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. Como se muestra en el cuadro 5. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. o en la pierna . Infarto cortical. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo.

c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). no se producen convulsiones. Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia. Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza. La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. . siendo raros los trastornos de la sensibilidad. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana.(cuadro 6).

el haz piramidal. el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. en el que paradójicamente. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. y el núcleo de un par craneal izquierdo. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. temblor e hipertonía homolateral. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado. el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. ésta. además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). . donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado. apareciendo rigidez. lo que se conoce como hemiplejía alterna.

Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. y estudios inespecíficos. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. unas obligadas. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. otras no tanto. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. sobre todo en caso de tumores. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. . Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. estudios específicos. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores.

.PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS . constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa).COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico.ECG . Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable. Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. y las causas hemorrágicas.HEMOGRAM A COMPLETO . donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). casi todas relacionadas con la hipertensión arterial. seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. y la hemorragia subaracnoidea. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso. Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico.LÍPIDOS SANGUÍNEOS . Las mismas pueden ser agrupadas en categorías.SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS . Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica.EEG . Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. las que en un pasado eran un verdadero azote. El cuadro 10 resume las principales.

todas importantes.TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS .EMBOLISMO CEREBRAL . Principales causas de síndrome hemipléjico. . Por último.HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico.TROM BOSIS CEREBRAL .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES .ENCEFALITIS .ENF. DE ALZHEIMER .TUMORES PRIM ARIOS . DE PICK Cuadro 10.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES . a manera de colofón. este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones.MENINGOENCEFALITIS .TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS .ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS .ENF.

Profesor: Dr. . Rolando Teruel. Ginés.

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