SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal. la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. corona radiada y cápsula interna. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. la inferior. sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). y la superior. para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios.Como se aprecia. cuyo núcleo tiene dos porciones. es decir. de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). corteza motora. los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. no así los . donde se cumple lo que acabamos de explicar. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). Después de su trayecto a nivel cerebral. que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal).

se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. y así tenemos que ésta puede ser . como del brazo y la pierna. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza. en su unión con la médula. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3. En la parte inferior del tallo cerebral.superiores. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto.

lo cual es típico de los procesos tumorales. cefalea. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular.). Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. etc. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma). 4. 8. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. o si por el contrario. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. con menor frecuencia. la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. 2. En cualquiera de los casos. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). . Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. 5. 7. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. aunque también. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. Por último debemos establecer si el brazo. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. 3. Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). si el enfermo no ha perdido la conciencia. o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). 6. llamándose entonces hemiparesia. Como resultado de este examen. en cuyo caso se le llama hemiplejía.súbita.

ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4.PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA . establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica.Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad.HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía.EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO . Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema .PREDOMINA LA FLACIDEZ . la hemiplejía que es flácida de inicio. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad. esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . es decir.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA . siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA . la hiperreflexia osteotendinosa. se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal. Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía. Una vez hecha esta salvedad.PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . el clonus y el signo de Babinski. SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA .

Como se muestra en el cuadro 5. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. afectando un área más extensa de la corona radiada. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. la lesión capaz de producir una hemiplejía. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. siempre estará afectando a la primera motoneurona. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. Infarto cortical. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. es decir. De forma general. Como están afectadas las motoneuronas. o en la pierna . haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). la lesión causal radica en la corteza motora. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano.nervioso. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional.

CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. no se producen convulsiones. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. . Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza.(cuadro 6). siendo raros los trastornos de la sensibilidad. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia. Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana.

Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). y el núcleo de un par craneal izquierdo. El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado. . el haz piramidal. en el que paradójicamente.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). temblor e hipertonía homolateral. el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. ésta. apareciendo rigidez. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). lo que se conoce como hemiplejía alterna. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. sobre todo en caso de tumores. estudios específicos. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. otras no tanto. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. . unas obligadas. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. y estudios inespecíficos. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico.

LÍPIDOS SANGUÍNEOS . casi todas relacionadas con la hipertensión arterial.COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico. y las causas hemorrágicas.PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS .SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS .HEMOGRAM A COMPLETO . Las mismas pueden ser agrupadas en categorías. constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa). ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). las que en un pasado eran un verdadero azote. Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. y la hemorragia subaracnoidea. Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico. Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable. El cuadro 10 resume las principales. .EEG . Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica.ECG .

TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS . este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones. Principales causas de síndrome hemipléjico. todas importantes. Por último.EMBOLISMO CEREBRAL .MENINGOENCEFALITIS . .ENCEFALITIS . DE PICK Cuadro 10.TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .TROM BOSIS CEREBRAL .HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES .ENF.ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES .ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS . DE ALZHEIMER .TUMORES PRIM ARIOS . a manera de colofón.ENF.

Rolando Teruel.Profesor: Dr. Ginés. .