SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. corona radiada y cápsula interna. no así los . Después de su trayecto a nivel cerebral. la inferior. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2. la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. corteza motora. donde se cumple lo que acabamos de explicar. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal).Como se aprecia. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). cuyo núcleo tiene dos porciones. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. y la superior. es decir. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal. también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona).

como del brazo y la pierna. En la parte inferior del tallo cerebral. se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3. en su unión con la médula. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza.superiores. y así tenemos que ésta puede ser . los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión.

8. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). Por último debemos establecer si el brazo. lo cual es típico de los procesos tumorales. o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje.). o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). 6. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma). si el enfermo no ha perdido la conciencia. cefalea. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. en cuyo caso se le llama hemiplejía. 3. 7. un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. 4. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). . Como resultado de este examen. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. con menor frecuencia. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. llamándose entonces hemiparesia.súbita. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. o si por el contrario. En cualquiera de los casos. etc. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. aunque también. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. 2. 5. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana).

Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica.EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO . se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal. en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA . siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica. Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía.HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA .PREDOMINA LA FLACIDEZ .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . la hiperreflexia osteotendinosa. es decir.ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía. esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4. establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal.PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema .PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA . el clonus y el signo de Babinski. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. Una vez hecha esta salvedad. SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA . con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad.Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. la hemiplejía que es flácida de inicio. debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor.

y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. es decir. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. siempre estará afectando a la primera motoneurona. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano. Como se muestra en el cuadro 5. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. Infarto cortical. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. afectando un área más extensa de la corona radiada. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas.nervioso. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. De forma general. haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. la lesión capaz de producir una hemiplejía. la lesión causal radica en la corteza motora. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. Como están afectadas las motoneuronas. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. o en la pierna . es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo.

siendo raros los trastornos de la sensibilidad. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. . Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana. Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia.(cuadro 6). no se producen convulsiones.

el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral. y el núcleo de un par craneal izquierdo. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). apareciendo rigidez. en el que paradójicamente. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). el haz piramidal. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. ésta. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). lo que se conoce como hemiplejía alterna. . El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. temblor e hipertonía homolateral.

igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. otras no tanto. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. sobre todo en caso de tumores. . Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. y estudios inespecíficos. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. estudios específicos. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. unas obligadas.

y las causas hemorrágicas. Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa).HEMOGRAM A COMPLETO . donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. . Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable.EEG .PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS . casi todas relacionadas con la hipertensión arterial. y la hemorragia subaracnoidea.LÍPIDOS SANGUÍNEOS . las que en un pasado eran un verdadero azote. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso.COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico.ECG . Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. Las mismas pueden ser agrupadas en categorías. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica. El cuadro 10 resume las principales. Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico.SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS .

.TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS . todas importantes.EMBOLISMO CEREBRAL .ENF. Principales causas de síndrome hemipléjico.TUMORES PRIM ARIOS .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico. a manera de colofón. DE ALZHEIMER .ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS .ENCEFALITIS . Por último.TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES . este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones. DE PICK Cuadro 10.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .ENF.HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA .MENINGOENCEFALITIS .TROM BOSIS CEREBRAL .

Ginés. . Rolando Teruel.Profesor: Dr.

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