SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario.Como se aprecia. sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. no así los . donde se cumple lo que acabamos de explicar. también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). corona radiada y cápsula interna. y la superior. Después de su trayecto a nivel cerebral. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal). es decir. sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). la inferior. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. corteza motora. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2. cuyo núcleo tiene dos porciones. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal.

los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión. se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. En la parte inferior del tallo cerebral. en su unión con la médula. los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. como del brazo y la pierna. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3.superiores. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. y así tenemos que ésta puede ser . entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto.

Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”). etc. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. cefalea. 3. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. o si por el contrario. 2. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. . la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. lo cual es típico de los procesos tumorales. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. 8. Por último debemos establecer si el brazo. si el enfermo no ha perdido la conciencia. con menor frecuencia. o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). 4. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. aunque también. Como resultado de este examen.súbita.). 7. En cualquiera de los casos. o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. llamándose entonces hemiparesia. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma). 6. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. en cuyo caso se le llama hemiplejía. o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. 5.

esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores.PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) b) HEMIPLEJÍA HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: ESPÁSTICA . Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica. siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica.PREDOMINA LA FLACIDEZ .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4. es decir. se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal. en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad. establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal. Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA .EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO . la hemiplejía que es flácida de inicio.HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía. Una vez hecha esta salvedad. Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema . SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: FLÁCIDA .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad.ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA . la hiperreflexia osteotendinosa.Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor. el clonus y el signo de Babinski.INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA .PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA .

a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano. Como están afectadas las motoneuronas. que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Infarto cortical. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. De forma general. la lesión causal radica en la corteza motora. o en la pierna . es decir. siempre estará afectando a la primera motoneurona. Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. Como se muestra en el cuadro 5. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. la lesión capaz de producir una hemiplejía. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara.nervioso. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. afectando un área más extensa de la corona radiada. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional.

La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras.(cuadro 6). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. no se producen convulsiones. . Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia. Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana. siendo raros los trastornos de la sensibilidad. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza. c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7.

el haz piramidal. lo que se conoce como hemiplejía alterna. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico.d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. temblor e hipertonía homolateral. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado. Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral. en el que paradójicamente. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. . ésta. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). y el núcleo de un par craneal izquierdo. apareciendo rigidez.

Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. . igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. y estudios inespecíficos. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. unas obligadas. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. otras no tanto. estudios específicos. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. sobre todo en caso de tumores. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico.

seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. y las causas hemorrágicas. Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico.HEMOGRAM A COMPLETO .LÍPIDOS SANGUÍNEOS . el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso.COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico. constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa).SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS . . Las mismas pueden ser agrupadas en categorías.ECG . casi todas relacionadas con la hipertensión arterial. El cuadro 10 resume las principales. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica. ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas. las que en un pasado eran un verdadero azote. Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable. Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. y la hemorragia subaracnoidea. Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico).EEG .PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS .

Por último.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones.MENINGOENCEFALITIS . Principales causas de síndrome hemipléjico.ENF.ENCEFALITIS .TUMORES PRIM ARIOS . a manera de colofón. DE ALZHEIMER .INFARTO LACUNAR a) a) CAUSAS TUMORALES . todas importantes. .TRAUM ATISMOS CRANEALES d) d) CAUSAS CAUS AS INFECCIOSAS .ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS .TUMORES METASTÁSICOS c) c) CAUSAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS .EMBOLISMO CEREBRAL . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico. DE PICK Cuadro 10.HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) a) CAUSAS VASCULARES .ENF.TROM BOSIS CEREBRAL .

Profesor: Dr. Ginés. Rolando Teruel. .

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