ODONTOLOGA FORENSE

DEFINICIN

La odontologa forense es aquella rama de la ciencia odontolgica que trata las estructuras dentales y sus anexos, valorndolas como elementos de prueba para aporte a la recta administracin de justicia y beneficio de la sociedad.

CAMPOS DE ACCIN
LESIONES PERSONALES Valoracin de lesiones personales que involucren el sistema estomatogmatico en casos de violencia comn. Valoracin de lesiones personales que involucren el sistema estomatogmatico en casos de violencia intrafamiliar. Valoracin de lesiones personales que involucren el sistema estomatogmatico en casos de maltrato infantil. Valoracin de lesiones personales que involucren el sistema estomatogmatico en casos de delitos sexuales. Valoracin de lesiones personales que involucren el sistema estomatogmatico en casos de responsabilidad profesional. DICTAMEN DE EDAD IDENTIFICACIN ODONTOLGICA Tcnica de autopsia oral Anlisis de huellas de mordedura Tcnica queiloscopica Tcnica de rugoscopia

CONCEPTOS ODONTOLGICOS TILES EN LA PRACTICA FORENSE

A continuacin se presentan algunos conceptos odontolgicos de ndole morfolgica y topogrfica del sistema estomatogntico cuya finalidad es orientar al profesional perito, cuando vaya a elaborar un dictamen odontolgico forense.

ESTRUCTURAS DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

El sistema estomatogntico se encuentra ubicado en el tercio inferior de la cara y est constituido por las siguientes estructuras: ^ Tejidos duros '? Dientes o estructuras dentales: con una parte visible en la cavidad oral que corresponde a la corona, recubierta a nivel del cuello por una pequea porcin de la enca o gingiva, formando el surco fisiolgico por vestibular y lingual, y las papilas interdentales por proximal. La parte no visible ubicada dentro del hueso se llama raiz. En la dentadura permanente encontramos 32 dientes y en la temporal 20. ^ Hueso alveolar: formado por los rebordes alveolares, que forman unas cavidades seas llamadas alvolos dentales, donde va alojada la raiz del diente. Se le llama proceso alveolar al conjunto de alvolos. V Maxilares: son dos, uno superior y otro inferior. En el maxilar superior encontramos la regin palatina y en el inferior la regin sublingual. Tejidos blandos
fir M. M.II<-I ) I. Sthonr. i<15M. Afla-. o/ llir iciacin Non ni mentara ilc Odontologa, Chicago.

9 Enca: parte de la mucosa de la cavidad oral que recubre el hueso y alrededor del cuello del diente, formando el surco o saco fisiolgico y las papilas interdentales.

^ Mucosa: tejido que recubre la parte intraoral del sistema estomatogntico, como los rebordes alveolares, el paladar, la lengua y el vestbulo de la cavidad oral. V Lengua: rgano musculoso de La boca recubierto por mucosa, asiento principal del gusto y parte importante en la fonacin, la masticacin y La deglucin de los alimentos. Se extiende desde el hueso hioides, en La parte posterior de La boca, hacia los labios. '? Labios: pliegues carnosos que bordean La entrada de La cavidad oraL ulos masticatorios, arterias y nervios que participan en la fundn masticatoria. Tejido mixto Articulacin temporomandibular: es una estructura que participan en la realizacin de los movimientos mandibulares, ubicada en la parte inmediatamente anterior a las orejas

REGIN GINGIVO-ALVEOLO-DENTARIA La regin gngivo-alvolo-dentaria est constituida por varios elementos anatmicos: Diente Hueso alveolar Enca o gingiva Ligamento periodontal TEJIDOS DE LA ESTRUCTURA DENTAL (^ Esmalte: capa ms dura e inorgnica del diente, que cubre la totalidad de la corona (parte clnica). 5'/' Dentina: existe tanto en la corona como en la raz, dejando en su interior dos espacios comunicados entre s: el espacio coronal se llama cmara pulpar y el espacio radicular se denomina conducto radicular, que tiene un orificio de entrada llamado foramen apical.

Ilustracin adaptada de: Kimber D-, Gray A. Manual de anatoma y Fisiologa. Ed. La Prensa Mdica Mexicana - 1965

^ Cemento: capa externa que cubre la raz.

W Pulpa dental: ocupa los espacios dejados por la dentina, o sea la cmara pulpar y el conducto radicular. C Ligamento alvolo-dentario o periodontal: es un tejido que sirve de medio de unin entre la raz del diente y el hueso alveolar. Este sistema se considera una especie de articulacin llamada gnfosis. Facilita especialmente los movimientos de intrusin y extrusin. (^ Foramen apical o pice: estructura del diente ubicada en la punta de la raz, que permite la entrada del paquete vasculonervioso al diente.
INCISAL

SUPERFICIES DENTALES La corona presenta cinco superficies: vestibular, lingual o palatina, mesial distal, incisal u oclusal. Superficie vestibular: est en contacto con el vestbulo de la boca o externa al plano coronal. Superficie lingual o palatina opuesta de la vestibular, llamada lingual para los dientes inferiores por su proximidad a la lengua y palatina para los superiores por proximios al paladar

Superficie mesial: cara proximal o interdental en cada diente, ms cercana a la linea media o plano sagital. Superficie distal: cara proximal o interdental en cada diente, ms lejana de la linea media o plano sagital, contraria a la mesial. Superficie incisal u oclusal: superficies que contactan con las del maxilar opuesto durante el acto de cerrar la boca. En incisivos y caninos se denomina incisal y en premolares y molares oclusal.

NOMENCLATURA
Mecanismo por medio del cual se identifica y ubica un diente especifico mediante un nmero dentro de la cavidad oral. En la cavidad oral encontramos cuatro hemimaxilares. En cada uno de ellos y a partir de la lnea media hacia atrs, se hallan los siguientes dientes: Temporales 2 incisivos 1 canino 2 molares, para un total de 20 dientes temporales Permanentes 2 incisivos 1 canino 2 premolares 3 molares, para un total de 32 dientes Para el manejo de la nomenclatura, el sistema dgito, aceptado por la FDI (Federacin Dental Internacional), es el ms usado en nuestro pas. Su nombre obedece a que el nmero del cuadrante se acompaa del nmero del diente que interesa examinar. El cuadrante es el resultado de la divisin en cuatro de la cavidad oral frontal del examinado. En el adulto estos cuadrantes se enumeran del 1 al 4, iniciando por el cuadrante superior derecho, luego el superior izquierdo, a continuacin el inferior izquierdo y, finalmente, el cuadrante inferior derecho, segn la direccin de las manecillas del reloj. En los nios con denticin temporal, estos cuadrantes se numeran del 5 al 8, en la secuencia ya mencionada. La numeracin de cada una de las estructuras dentales se enumera individualmente, y,de la siguiente manera: En el adulto, los dientes van enumerados del 1 al 8 por cada cuadrante. El conteo se inicia por el incisivo central y contina hasta el tercer molar, que sera el diente numero 8. En los nios la denticin temporal, los dientes se enumeran en la misma direccin pero de 1 a 5 En resumen la dentadura temporal se distribuye de la siguiente manera

Cuadrante superior derecho, 55 a 51 Cuadrante superior izquierdo, 61 a 65 Cuadrante inferior izquierdo, 75 a 71 Cuadrante inferior derecho, 81 a 85 Y para La dentadura permanente: Cuadrante superior derecho, 18 a 11 Cuadrante superior izquierdo, 21 a 28 Cuadrante inferior izquierdo, 38 a 31 Cuadrante inferior derecho, 41 a 48

Ejemplo: DENTADURA PERMANENTE Dgito Diente 11 Incisivo central superior derecho 21 Incisivo central superior izquierdo 31 Incisivo central inferior derecho 41 Incisivo central inferior izquierdo DENTADURA TEMPORAL Dgito Diente 51 Incisivo central superior derecho 61 Incisivo central superior izquierdo 71 Incisivo central inferior derecho 81 Incisivo central superior izquierdo

DIVISIN DEL DIENTE EN TERCIOS

TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS MS COMUNES

^ Cemento temporal: se trata de una obturacin que se coloca antes de restaurar definitivamente el diente. Su apariencia es arenosa, irregular y de color blanco o lechoso. Puede estar ubicado en cualquier diente y en cualquiera de sus superficies. C /' Amalgama: obturacin de color plateado; generalmente se ubica en los dientes posteriores (premolares y molares), en cualquiera de sus superficies. I"' Resina: obturacin que toma un color muy similar al del diente; generalmente se ubica en los dientes anteriores, aunque en los ltimos tiempos tambin se usa en los dientes posteriores, en cualquiera de sus superficies. G^ Sellante: material resinoso que tiene como funcin sellar las fosetas de los premolares y molares; en algunas ocasiones tiene una coloracin blancuzca y en otras es transparente, lo que nos obliga a ser muy cuidadosos a la hora de examinar estas superficies. Se diferencia de las resinas porque sigue la sinuosidad del surco, mientras que las obturaciones rompen con la sinuosidad. @^ Corona protsica: es una corona artificial que remplaza la prdida de un nico diente; est ubicada en el espacio que antes ocupaba cualquier estructura dental. Puede ser acrlica (material plstico) o de porcelana; tiene un color muy similar al del diente, aunque algunas veces presenta una de sus superficies en metal plateado o dorado. Est colocada de manera definitiva en la boca, es decir, que no se puede retirar a gusto del paciente. (^ Prtesis fija: puede remplazar desde dos estructuras dentales, hasta la totalidad de los dientes; se coloca sobre el soporte dental de manera definitiva. Est hecha de un material acrlico o de porcelana que deja un color muy similar al diente, por lo cual puede llegar a dar una apariencia de gran naturalidad. ^ Prtesis removible: remplaza uno o varios dientes; se puede retirar de la boca para el aseo personal. Est hecha de material acrlico de color rosado y en algunos casos tiene un soporte metlico (o ganchos) para abrazar a los dientes naturales, con el fin de darle mayor estabilidad funcional. Cuando el paciente conversa o sonre es usual que no se note el material acrlico de color rosado, ni el material metlico. L' /' Prtesis total: se usa cuando en alguno de los maxilares no hay ninguna estructura dental, es decir, remplaza la totalidad de los dientes del maxilar superior o inferior, segn el caso. El soporte est hecho de un material acrlico rosado que simula el color de la mucosa oral y los dientes son de acrlico, con un color que imita el esmalte dental. Ortodoncia: tratamiento a partir de "brackets" y alambres metlicos, generara corregir problemas de posicin de los dientes y oclusin de los maxilares encontrarse en ambos maxilares o en uno solo.

DICTAMEN DE LESIONES PERSONALES

La odontologa forense hace un gran aporte a La justicia, sobre todo cuando por causa de un accidente o por agresividad de un individuo, una persona sufre daos en su sistema estomatogntco, que implica incapacidad de restitucin de forma y funcin y, a veces, determina una secuela por dao importante en la forma y/o la funcin que va ms all de la mera incapacidad. A continuacin se describen los aspectos a tener en cuenta para la elaboracin de un dictamen de lesiones personales desde el punto de vista odontolgico, los cuales se deben aplicar siguiendo los parmetros generales de la "Guia para el dictamen de Lesiones Personales":

1. ANAMNESIS 2. NATURALEZA DE LA LESIN

Para esto se debe tener en cuenta: (^ Identificacin de la lesin: por ejemplo, fracturas y equimosis, entre otros. &' Descripcin de la lesin: se debe describir la forma, el tamao, la profundidad de lo que estamos observando y si se trata de una lesin reciente. 5 1 Localizacrn de la lesin: aqu entran a jugar los conceptos sobre superficies dentales y nomenclatura.

3. MECANISMO CAUSAL
Una vez cumplido lo anterior y de acuerdo con las caractersticas de las lesiones encontradas, se define el mecanismo causal como ayuda en la relacin de causalidad del hecho materia de investigacin. La mayora de las injurias a nivel del sistema estomatogntco son causadas por mecanismo contundente, cortocontundente y proyectil de arma de fuego.

4. INCAPACIDAD
La incapacidad es el tiempo expresado en das, que determina el perito segn la duracin y la gravedad de la lesin; para algunas lesiones causadas en la boca, la incapacidad se determina con base en la gravedad de la lesin, como sucede con las fracturas dentarias, asi:

^ Fracturas a nivel del tercio insisal 10 dias 5) Fracturas a nivel del tercio medio, 15 dias & Fracturas a nivel del tercio cervical, 20 das Fracturas radiculares, 15- 20 dias Fractuaras cuspideas 10 a 20 dias

Fractura reciente.

Teniendo en cuenta la duracin y gravedad de la lesin, para lesiones causadas en otras estructuras la incapacidad ser: ^ Exartculadn o avulsin total, 20 das; si son dos o ms piezas dentarias perdidas, 25 dias; si las prdidas dentarias ocurren en forma masiva (que involucren un hemimaxilar o ms), podr extenderse hasta 35 dias.

Ausencia reciente.

' Lesiones dentaras con luxacin:

'? Concusin, 8 das %' Subluxacin, 12 das 'i? Luxacin intrusiva, extrusiva y lateral, 20 das
" Lesiones en hueso de sostn:
s

? Fractura en alvolo dentario, entre 15 y 20 das; si implica prdida de una o ms piezas dentarias, se homologa a la exarticu-lacin o avulsin total.
i

? Fractura de proceso alveolar, entre 20 y 30 das (segn su extensin). Luxaciones a nivel de ar-ticulacin tmporo mandibular, entre 15 y 20 das, segn sea o no bilateral. Fracturas en maxilar superior e inferior: 'En maxilar inferior, como son: de cndilo, ngulo, mentn, snfsis, Luxaciones extrusivas. regin canina, rama, coronales, entre 35 y 45 das. Fracturas Lefort 1,35-45 das; Lefort II y III ameritan incapacidad entre 45 y 60 das. De esta gua se excluyen aquellas lesiones que por sus caractersticas de gravedad requieren el concepto de otros especialistas, o que por patologas especficas del lesionado deben valorarse en forma individual y desde otra perspectiva. Esta incapacidad mdico-legal se debe fijar como provisional o definitiva, para lo cual a continuacin se darn algunas pautas: cuando estamos frente a lesiones extensas de tejidos blandos, fracturas de maxilares y procesos alveolares, luxaciones,, y subluxaciones dentales y/o de articulacin temporomandibular, y avulsic dar como provisional. Cuando se trate de fracturas dentales, lesic tejidos blandos y subluxaciones dentales de menor grado, se
daran como definitivas

5. SECUELAS
De acuerdo con el caso se establecen las secuelas mdico-legales, teniendo en cuenta si la lesin altera de manera importante la armona del rostro y/o la funcin masticatoria o fonatoria. En el aparato estomatogntco se presentan frecuentemente secuelas de tipo esttico y funcional, como deformidad fsica que afecta el rostro y perturbacin funcional del rgano de la masticacin y/o fonacin.

Se configura una deformidad fsica que afecta el rostro.

La deformidad fsica que afecta el rostro se configura en casos como:

&) La prdida o fractura de un diente en la arcada anterior generalmente ocasiona esta secuela; sin embargo, se recomienda ser muy objetivos en la apreciacin de la ostensibilidad o notoriedad que la prdida de un diente ocasione; por ello es indispensable tener en cuenta algunas peculiaridades tales como: ^ Las caractersticas morfolgicas de los labios del lesionado, que hacen la alteracin notoria o no. 'Q- La extensin de la fractura. Varias estructuras dentarias perdidas o fracturadas en una boca sana y que sean ostensibles a la valoracin del perito.

Fracturas en maxilares con prdidas de tejido que produzcan alteraciones estticas notorias.

5^ Mltiples fracturas cuspdeas. S' Fracturas de mal pronstico en maxilares, generalmente dejan mala oclusin. C" Traumas a nivel de la articulacin tmporo-mandibular que pueden ocasionar maloclusiones dentarias y/o limitacin de movimientos mandibulares. Otro tipo de secuela que puede presentarse es la perturbacin funcional del rgano de la fonacin, que se configura en casos de prdida de varias estructuras dentarias, especialmente si son dientes anteriores superiores, lo cual lleva a la incorrecta pronunciacin de ciertas consonantes y vocales, o de alteraciones importantes en las estructuras blandas como los labios, el carrillo, la lengua, el velo del paladar, etc. Para establecer estas secuelas se debe tener en cuenta la presanidad del sistema estomatogntico. Es necesario establecer si previamente existan caries, tratamientos de conductos, patologa periodontal, alteraciones de la articulacin tmporo-mandibular y/o de la cavidad oral, fracturas y/o ausencias antiguas no relacionadas con los hechos en estudio, la cual se comprueba con la historia clnica odontolgica. Cuando la presanidad se encuentra alterada, es importante hacerle saber a la autoridad sobre estos antecedentes, ya que ello contribuye a la labilidad de las estructuras y las hace ms sensibles a la injuria. Al igual que la incapacidad, las secuelas se deben establecer como transitorias cuando con el solo paso del tiempo se recupera el tejido injuriado, o mediante un tratamiento odontolgico adecuado, ya efectuado. Y permanentes, cuando no hay mejora con el solo paso del tiempo, ni con el tratamiento odontolgico adecuado. Por ello es aconsejable, cuando se establece una secuela mdico-legal desde el punto de vista odontolgico, determinarla de carcter a definir al t rmino del tratamiento odontolgico para valorar qu tanto se atena la ostensibilidad de la alteracin que ocasion la lesin.

CASOS DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Este tipo de dictamen es semejante al de lesiones personales, con la caracterstica de que el sindicado es un profesional de la odontologa. Es de suma importancia que el odontlogo sepa que esta clase de situaciones se pueden prevenir mediante el buen uso de la historia clnica y de la relacin odontlogo-paciente. Es imprescindible concientizar al profesional para que siempre que vaya a iniciar cualquier tratamiento, quede consignada en la historia clnica la autorizacin que da el paciente para que se le inicie el tratamiento convenido. Igualmente, debe el profesional concientizar al paciente de que cualquier tratamiento en el organismo, debido a innumerables factores previsibles e imprevisibles, puede complicarse y provocar una situacin no esperada; resulta previsible cuando el profesional tiene conocimiento del resultado de un tratamiento odontolgico y debe advertr selo al paciente, tal como lo establece el Artculo 5 de la Ley 35 de marzo de 1989, o, imprevisible cuando se escapa a las posibilidades de accin del odontlogo, quier advertir al paciente que en ciertos tratamientos hay efectos que se puede; el profesional no conoce, que no dependen del accionar odontolgico ni de las acciones humanas, pues cada paciente es un universo diferente y por lo tanto no siempre el paciente responde de la misma manera.

Para una adecuada evaluacin sobre responsabilidad profesional, en la mayora de los casos se debe contar con los siguientes documentos: Examen clnico o dictmenes anteriores. Historia clnica odontolgica en donde se registre el diagnstico, el pronstico, el plan de tratamiento y la evolucin del mismo, adems de anexar radiografas, modelos y resultados de exmenes complementarios si los tiene. Expediente para un mejor conocimiento del caso y las declaraciones. Cuestionario especfico de la autoridad con el fin de resolver sus inquietudes. Despus de estudiado y analizado lo anterior se puede concluir que el resultado no ' 'bi a un tratamiento adecuado o no, a una complicacin, una iatrogenia.

VALORACIN DE LESIONES EN CASOS DE DELITOS SEXUALES, VIOLENCIA [AR Y MALTRATO INFANTIL

meticuloso al observar, para no dejar pasar ningn hallazgo o lesin ^Se'^o5^TOfforientar en estos casos. Por tanto, resulta indispensable examinar los tejidos blandos, en especial si hay desgarros en frenillos, equimosis en el paladar, especialmente el blando; tomar frotis en los surcos mucogingivales, en las zonas retromolares y, con seda dental, muestras de las zonas interdentales para la bsqueda de espermatozoides. Inspeccionar si hay facetas notorias de desgaste en las estructuras dentarias, y determinar las condiciones de salud oral en que se encuentre el menor. Igualmente, se deben describir las lesiones traumticas que se encuentren, aplicando los aspectos vistos en el dictamen de lesiones personales.

DICTAMEN DE EDAD
El odontlogo forense participa, tambin, en el concepto tcnico-cientfico de la edad clnica, llamada as porque se fundamenta en la valoracin de caractersticas clnicas como el desarrollo seo, pondo-estatural, psicomotor, de caracteres sexuales secundarios, y la cronologa de erupcin dentaria, la ms confiable para la determinacin de la edad, ya que es la caracterstica clnica que menos se modifica por factores externos ambientales, nutricionales, etc. De all que la edad que se concluye en un dictam en es slo una aproximacin a la edad real o cronolgica. Las solicitudes que hacen las autoridades para que el perito establezca la edad clnica son: Para deterninar si un individuo puede ser sujeto de la ley penal, segn sea mayor o menor de 18 aos En victimas de un delito sexual En individuos que carecen de documentos que certifiquen fecha de nacimiento En menores para adopcin De certificaciones de supervivencia

Los parmetros que se valoran para fundamentar una edad clinica son: Parmetros clinicos: Desarrollo pondoestatural Desarrollo de caracteres sexuales secundarios Cronologa de erupcion dentaria Desarrollo psicomotor

Parmetros radiolgicos: Desarrollo seo por medio del carpograma. v Radiografa periapical para observar el cierre del foramen apical. Otros parmetros tiles. Los anteriores aspectos se tratarn ms profundamente en el aparte "GUA PARA EL DICTAMEN DE EDAD" Odontolgicamente se puede determinar la edad clnica desde los seis meses de edad hasta los 21 aos (poca en que termina la calcificacin de los ltimos molares permanentes). De ah en adelante la edad se puede determinar por rangos de 10 aos, teniendo en cuenta la atricin o desgaste fisiolgico que se presenta en las superficies incisales y oclusales de los dientes; a los 30 aos se observa a nivel de esmalte, a los 40 aos a nivel de dentina y a medida que avanza la edad se va haciendo ms visible. Esta atricin sirve como parmetro orientador.

IDENTIFICACIN ODONTOLGICA
La investigacin cientfico-criminalistica de la muerte requiere una metodologa de trabajo integrado, el cual incluye, entre otros aspectos, la compilacin, anlisis, interpretacin e intercambio de informacin por parte de los investigadores, fiscales, funcionarios de enlace y peritos forenses. De igual forma, el aseguramiento de la prueba exige una adecuada preservacin, documentacin y custodia de todas las evidencias, desde la escena del delito hasta la etapa del juicio.
El exame n minucioso de los tejidos blandos y duros que conforman el sistema estomatogntco, en busca de evidencia fsica y/o lesiones que, documentadas, podrn contribuir a establecer la identidad de un individuo, desvirtuar o confirmar un testimonio, o vincular de manera objetiva a un victimario con la vctima y con la escena, no es ajeno a las condiciones mencionadas, pues hace parte del estudio forense integral del cadver y de otros elementos relacionados, dentro del contexto especfico de cada caso. Para el xito de una identificacin odontolgica se realizan cotejos de informacin premortem y postmortem. Las tcnicas usadas para el logro de esta identificacin son: 1. La autopsia oral, que documenta el estado y caractersticas morfolgicas de las estructuras dentales, de los tejidos periodontales, de los tejidos blandos, de la oclusin y, en general, todas las estructuras que conforman el sistema estomatogntco, asi como de otras evidencias asociadas. 2. El estudio de las huellas de mordedura humana, en donde se observa, coteja y analiza la forma, tamao y posicin de las estructuras dentales y arcadas maxil res a partir de un registro sobre superficies resilentes y/o duras.
3. La queiloscopia, o estudio, cotejo y anlisis de las huellas, individuo, que permiten la i ndividualizacin e identificacin de cada ser humano

4. La rugoscopia, o estudoi forma, tac

AUTOPSIA ORAL

OBJETIVOS
Registrar y documentar La presencia (o ausencia) de Lesiones o hueLLas de vioLencia en eL sistema estomatogntco y estabLecer una secuencia aproximada de ocurrencia de Los hechos. Recolectar y preservar, para posterior anLisis, muestras y/o evidencias fsicas tiLes para La investigacin. Documentar Las caractersticas morfoLgicas de Las estructuras dentaLes, Los tratamientos odontoLgicos presentes y otras particuLaridades (carta odontoLgica). Estimar la edad Identificacin fehaciente a un individuo Contrubuir a orientar el proceso de identificacin fehaciente, especialmente cuando no se puede lograr un cotejo odontolgico o dactiloscpico, y se requiere utilizar procedimientos de mayor complejidad y costos 8ADN)

TCNICAS DE AUTOPSIA ORAL La autopsia oral nunca se debe efectuar de manera aislada; requiere el anlisis previo de toda la informacin disponible sobre la historia del hecho, las circustancias del hallazgo del cuerpo, la escena, etc, asi como de la correlacin de los resultados de los exmenes del sistema estomatognatico, con los dems hallazgos de necropsia y el estudio de otras evidencias asociadas.

La interpretacin de la informacin aportada por la autopsia oral, enmarcada dentro de la investigacin criminal y forense, tiene especial importancia en casos de trauma que comprometa las reas anatmicas bucales y peribucales, cuando se sospecha delito sexual, maltrato infantil o violacin a los derechos humanos, para la estimacin de la edad y en cadveres sin identificar. Al igual que la necropsia, se recomienda disponer de un lugar adecuado para el examen, con buena luminosidad, y, de ser posible, realizar la autopsia oral a cuatro manos.

PROCEDIMIENTO
Se aconseja realizar el procedimiento de autopsia oral durante la necropsia, y registrar cada uno de los hallazgos en el formato a continuacin se presenta: 1. Examine el tercio inferior de la cara y valore los tejidos blandos y duros, tanto externa como internamente, para evaluar lesiones que puedan tener representacin en el sistema estomatogntco. Antes de manipular para lograr una mejor observacin o para vencer la rigidez cadavrica, defina tempranamente el tipo de evidencias que podra recolectar. En tal caso, proceda directamente con el paso 2, antes que arriesgarse a perder muestras durante la manipulacin. 2. Recoleccin de muestras intraorales a. Recoja muestras liquidas contenidas en el surco muco-gingival, el surco gingival o en la zona retromolar. Si el cuerpo esta rgido, no debe vencerse la rigidez hasta haber realizado aspiracin del lquido contenido all, con pipeta o gotero seco; esto es particularmente importante en delitos sexuales y en cuerpos en los cuales se sospecha violacin a los derechos humanos. b. Recoja evidencias traza, como sangre, pelos, tierra, insectos, fibras textiles, residuos alimentarios, fragmentos metlicos, etc. c. Recoja muestras para espermatozoides, como se describe a continuacin: En espacios interdentales: corte tantos trozos de cinta dental, preferiblemente sin cera, como sean necesarios. Introduzca en cada espacio interdental un trozo de cinta diferente, presinela y barra cada superficie para asegurar la toma correcta de la muestra. Almacene las muestras en tubos de vidrio, caja de Petri, frasco de vidrio, etc.; en cualquier caso, el recipiente debe estar estril o completamente limpio, y se debe guardar de inmediato en la nevera mientras enva la muestra al laboratorio de biologa. Rotule y aplique las normas de cadena de custodia. En la mucosa gingival: tome las muestras con hisopos secos en el piso de la vestbulo y zona retromolar superior e inferior. Almacene en tubos de les o completamente limpios, aplicando las indicaciones de rotula-cadena de custodia, ya mencionadas. Para abrir la cavidad oral se cuenta con varas tcnicas, de acuerdo con el tiempo de muerte. En cadveres frescos con rasgos faciales intactos, manipule la mandibula tratando de relajarla medinte movimientos de apartura y cierre hasta lograr un espacio suficiente para el exman adecuado Si se trata de cadveres descompuestos o calcinados, realice una incisin desde el tragus hasta la comisura labial, disecando los diferentes planos para lograr una adecuada visualizacin. Como ya habr tomado las muestras necesarias, asegrese de realizar una buena observacin. Limpie las estructuras dentales con una g asa hmeda; luego, con un cepillo de dientes, agua y jabn, retire Los residuos interdentales. Use una linterna para facilitar la precisin en las descripciones. Examen clnico de tejidos blandos: relacione las lesiones encontradas en los labios y mucosas con los bordes dentarios y haga especial mencin de los

frenillos labiales superiores, inferiores y lingual. De igual manera, examine el paladar con detalle para documentar lesiones y hallazgos que hagan sospechar un caso de delito sexual y/o maltrato infantil. No olvide examinar carrillos, lengua, piso de la boca, encas y registrar si se encuentran continuas o no. &) Examen clnico de tejidos duros: para realizar la descripcin dental, ubiqese frente al cadver y considere, uno por uno, los cuatro cuadrantes. Inicie el examen por el cuadrante superior derecho del cadver (superior izquierdo del examinador), siguiendo el sentido de las manecillas del reloj. El examen de las estructuras dentales debe hacerse, preferiblemente, en sentido postero-anterior (es decir, desde el diente nmero 8); esto facilita la descripcin y le evita confusiones con la nomenclatura. Igualmente, se deben describir y registrar las estructuras maxilares en cuanto a forma, tamao y accidentes fisiolgicos que puedan tener como, por ejemplo, las exostosis. Exmenes solicitados: radiografas, fotografas, modelos de estudio, recesin de maxilar, corte de tejido para estudio histolgico y anlisis de ADN. En cuanto a las muestras histolgicas, es importante tomarlas para documentar la edad de las lesiones, especialmente en los casos de delitos sexuales. Para el estudio histolgico, las muestras se toman cortando un fragmento de mucosa, tan extenso que alcance tejido sano y tan profundo que llegue hasta la tabla sea. Rotule especificando el rea anatmica de donde fue tomada la muestra, gurdela en formol al 10% por no menos de 24 horas, y remtala al laboratorio de histopatologa. En cuanto al anlisis gentico, recuerde que en la investigacin de delitos sexuales, es indispensable contar con una muestra de sangre de referencia, de la vctima. En cadveres descompuestos, esqueletizados o calcinados, tome dientes para anlisis de ADN; son ideales los caninos y molares. Estos dientes pueden ser extraidos del alveolo tal y como se realiza uan exodoncia, o ser retirados con todo el fragmento oseo ocupado por el diente, mediante una segueta; en cualquier caso, no se debe fracturar el diente ni deformar la estetica de cadver. Introduzca los dientes en tubos de ensayo limpios y esteriles; rotule y almecene en refrigerados aplicando cadena de custodia. Remita a laboratorio de DNA si los demas procesos no fueron exitosos.

Diagnostico de edad: para este examen se debe tener en cuenta los conceptos sobre la edad cronolgica y la evolucion de los caracteres sexuales secundarios. Otro punto muy importante es la valoracin del tercer molar para la estimacin de ladead; cuando se tengan dudas sobre la precisin de la edad, es ideal remitir el diente a cualquier oficina regional en donde se cuente con equipo de RX odontolgico, para efectuar la valoracin apical por parte de un odontlogo forense.

ANLISIS Y CONCLUSIN DEL CASO

Para este punto es importante examinar detalladamente y registrar o negar la presencia de lesiones en el Protocolo de Autopsia Oral. Tenga en cuenta caractersticas tales como tamao, coloracin y forma, trauma dental reciente (bordes cortantes e irregulares) o antiguo (borde liso y biselado), manipulacin de los fragmentos que se sospechan fracturados, tanto en la corona como en las estructuras alveolares (la cual es posible valorar tomando cada diente con los dedos ndice y pulgar, y realizando movimientos postero-anteriores). Describa, una por una, en el formato para carta dental. Esquema No 1, establecido por la ley 38 del 15 de enero de 1993, las estructuras dentales, confirmando hallazgos o negndolos (no olvide registrar la ausencia antigua o reciente de piezas dentales). Si usted es odontlogo, use las convenciones internacionales de la Federacin Dental Internacional. Si no tiene amplia experiencia, adicionalmente puede utilizar el esquema No. 2 modificado, el cual

permite dibujar y describir los hallazgos frente al nmero de cada diente. Utilice letra clara. No use abreviaturas. La informacin sobre tratamientos odontolgicos presentes ser til para establecer una identificacin fehaciente o indiciara (segn el caso), al comparar los hallazgos provenientes del cadver con los registros disponibles de procedimientos efectuados a la vctima en vida, sea en un consultorio pblico o privado. Analice, integre e interprete la informacin obtenida. La interpretacin de los hallazgos en la boca puede orientar acerca del trauma recibido, y sobre la secuencia de las lesiones respecto a otras halladas en el cuerpo, cuando de esclarecer un homicidio se trata. Cuando el examen es realizado en cadveres sin identificar, resulta muy til interpretar los hallazgos a la luz de la individualizacin; si usted siempre tiene en mente que una persona es diferente de otra, encontrar de gran valor la descripcin dental, ya que puede orientar acerca del tratamiento recibido, el nivel de atencin odontolgica (no es lo mismo recibir atencin odontolgica por un especialista que por un emprico, en el pas que en el extranjero), posible ocupacin, hbitos de higiene oral, hbitos alimentarios y ocupacionales, consumo de tabaco, y ausencias dentales que alteran la esttica de manera ostensible, o la funcin masticatoria. Esta informacin, en un momento dado, puede llegar a constituir un aspecto fundamental para la caracterizacin de la persona a la cual estamos examinando: su educacin y nivel socioeconmico, le permitieron tener acceso a una buena higie-pral?, a tratamientos odontolgicos complejos y costosos, o tratamiento ela-gipco costo?, corresponde a tcnicas poco usuales en nuestro pas, tal vez pnica extranjera?, se preocupaba por su apariencia esttica?, etc.

ESQUEMAS DE LA LEY 38 DEL 93

Historia No.:. Nombre:, Lugar:. Fecha:Tipo de prtesis -Odontlogo:ESQUEMA 1 ESQUEMA 2

Edad:

.aos. Sexo:

Dentadura Dentadura Con dientes Con dientes superior inferior amarillos blancos (oro) (platino)

Total o caja de dientes Removile Metlica (puente) Acrtco Fija Metlica Color Porcelana Diente obturado (azul) Amalgama: lleno. Resina: rayado Dientes faltantes (raya horizontal o vertical) Dientes destruidos por caries (rojo) Dientes destruidos por trauma (negro) ESQUEMA 3

Al cotejar cada estructura dental con la respectiva informacin antemortem, nos puede dar como resultado lo siguiente: 5 Discrepancias v Relativas, cuando observamos que los hallazgos no coinciden; sin embargo, tienen una explicacin lgica, por ejemplo, si en la informacin antemortem observamos un diente presente y en la postmortem lo observamos ausente, y la informacin antemortem pertenece a 20 aos antes, entonces es posible que durante este lapso de tiempo la persona haya podido perder el diente. ^ Absolutas, cuando se observan estos hallazgos no coincidentes sin explicacin lgica. 5 Coincidencias V Absolutas, cuando encontramos unos hallazgos coincidentes y adems poco frecuentes, por ejemplo, alguna caracterstica de una prtesis. v Relativas, cuando los hallazgos coinciden; sin embargo, ellas son muy frecuentes, por ejemplo, una amalgama oclusal en el primer molar superior. Con base en lo anterior y de acuerdo con el nmero de discrepancias y coincidencias, se puede concluir que es: ^ Una identificacin positiva ^ Una identificacin positiva apoyada en radiografas ^ Una identificacin consistente (^ Se excluye &^ No identificado por contar con pocos elementos de juicio.

PROTOCOLO OE AUTOPSIA ORAL

Consigne en este formato la informacin requerida. Si el espacio es insuficiente utilice hojas adicionales. Nombre:__________________________________ ____________________

Edad:________ Sexo:______ Hora y fecha del examen:No. Acta de Levantamiento:__________________ Autoridad:No. Protocolo de necropsia:___________________ Nombre del perito que realiza el examen:__________________ Tcnico auxiliar:_______________________________

Resumen de los hechos y datos de la escena

Examen externo del sistema estomatogntco

Tercio inferior de La cara:________________________________

Labios:Mentn:. Regin peribucal:

Zona retromolar:.

2. Tejidos duros

Maxilar superior:-

Maxilar inferior: -

Proceso alveolar:-

Tejido dentario:-

Muestras y evidencias recolectadas Procedimientos especiales efectuados:

Exodoncias (especifique) Reseccin de maxilares (especifique) Otras muestras o evidencias obtenidas:
Q Saliva

Q Muestras para espermatozoides Q Muestra de referencia de sangre de la victima Q Muestras para evidencias traza Q Tejido para estudio histolgico

Q Q Q Q

Odontologa forense Antropologa forense Biologa forense ADN

Integracin de la informacin
Conclusiones, comntanos y sugerencia
Dictamen de edad:-

Anexos: - Carta dental postmortem

RECOMENDACIONES
Escriba conclusiones que sean interpretables por personas no expertas en el tema: edad del occiso por odontologa, definicin del sexo mediante examen seo, posibles hbitos, cuidado de la salud oral, funcin y esttica, si presenta o no un tratamiento rehabilitador (entendido este como cualquier intervencin, por mnima que sea, como sellantes, amalgamas, resinas, coronas, prtesis fijas o removibles, etc.), caractersticas que pueden llegar a ser determinantes para la identificacin. Tambin es fundamental describir el tipo de trauma y la posible interpretacin macroscpica de las evidencias recuperadas. Documente y recoja, dentro de estrictas normas de cadena de custodia, evidencias tales como: a. Fotografas para documentar los hallazgos b. Impresiones dentales para cotejo c. Dientes sanos para prueba de ADN d. Maxilares No olvide registrar en el dictamen tanto las evidencias recolectadas, como los procedimientos efectuados para retenerlas; por ejemplo, "se hace exodoncia del diente nmero 27 y se deja en reserva para posible cotejo por ADN"; "se hace reseccin de maxilar superior e inferior para estudio por especialistas en el rea, que permitir una posible identificacin". Rotule y firme todos los documentos para dar valor probatorio al examen realizado. Recuerde que se trata de un dictamen pericial, por lo cual se debe aplicar la normatividad vigente para ellos.

CARACTERSTICAS DENTALES DE IMPORTANCIA PARA LA IDENTIFICACIN

Una consideracin importante es el tipo de material utilizado en las restauraciones, el cual depende del conocimiento del clnico y la posibilidad econmica del paciente. Igualmente, se debe evaluar el estado en que se encuentran los tratamientos efec tuados, observando cuidadosamente reas fracturadas, de desgaste o de corrosin en amalgamas, y de pigmentacin en resinas. Esto refleja la antigedad aproximada de este tratamiento en la boca.

Ausencias: cuando el diente no est presente en la boca, puede tratarse de una prdida antigua, de una prdida reciente o de un diente sin erupcionar. Para hacer un buen diagnstico diferencial, se deben tener en cuenta las caractersti cas de la mucosa y/o el alvolo, la posicin del diente ausente, la edad de *"* persona examinada y la cronologa de la erupcin. Para descartar qufiiJ- '"a2 un diente incluido o sin erupcionar, se debe tomar una radiografia panormica.
G Anomalas de posicin: hace( diente dentro del alvolo) Inclinacin: desviacin de La posicin vertical del diente, el cual queda angulado. Rotacin: el diente rota sobre su propio eje; ser rotacin mesial cuando la superficie vestibular queda mirando hacia la lnea media y, rotacin distal cuando la superficie vestibular queda mirando al lado contrario de la linea media. Migracin: en ausencia de dientes adyacentes, el diente en mencin puede usurpar el lugar de un diente ausente. Es as como el diente migra con toda su estructura anatmica (corona y raz) para ocupar un lugar que no

le corresponde, ya sea ms hacia la lnea media (mesial) o hacia afuera de la linea media (distal).

Apiamientos: los dientes estn superpuestos unos sobre otros.

Manchas: pueden ser de color caf, amarillas o grisceas, ocasionadas por hbitos como el de los fumadores, consumidores de ctricos y caf, o por tratamientos de conductos. & Atricin: es el desgaste fisiolgico de las superficies cortantes y de trituracin de los dientes anteriores y posteriores. Se hace notoria, clnicamente, a partir de los 30 aos. Desgaste patolgico: es el desgaste que se genera por causas diferentes de la atricin fisiolgica, por ejemplo, debido al roce inconsciente o consciente entre los dientes del maxilar superior y los del maxilar inferior por estrs o durante el sueo. Clnicamente se observa el desgaste del esmalte, e incluso hasta de la dentina, en los bordes incisales de los incisivos y las caras oclusales de los molares. Diastemas: son espacios fisiolgicos notorios entre uno y otro diente. Fractura: es la ruptura o solucin de continuidad de un diente; puede ser completa o incompleta, reciente (con borde cortante) o antigua (con borde romo). Se deben describir sus caractersticas (bordes, direccin, etc.) y ubicacin de manera precisa (ver grfico 5), teniendo en cuenta la siguiente clasificacin: a. Fracturas a nivel del tercio incisal b. Fracturas a nivel del tercio medio c. Fracturas a nivel del tercio cervical d. Fracturas radiculares (pueden ser horizontales o verticales)

INDICACIONES PARA LA RESECCIN DE MAXILARES

Cuando no haya rasgos faciales que conservar (cadveres descompuestos y calcinados), cuando la complejidad del caso asi lo amerite, cuando sea indispensable la toma de rayos X dentales, o cuando usted necesite el apoyo de un experto en odontologa forense, puede remitir los maxilares para interconsulta. Tenga en cuenta que los maxilares nunca deben ser resecados antes de terminar la necropsia y la autopsia oral, ni en cadveres frescos con los rasgos faciales intactos. El procedimiento para la reseccin es el siguiente: Maxilar inferior: haga una incisin desde un ngulo de la mandbula hasta el otro, aproximadamente 2 cm por debajo del reborde. Diseque el rea anatmica de la mandbula, retrayendo los tejidos blandos hacia arriba, hasta dejar expuesta toda la superficie sea; asegrese de seccionar la insercin inferior de los maseteros de ambos lados. Proceda a desarticular, cortando la cpsula y ligamentos de la articulacin tmporo-mandibular, asi como la porcin tendinosa del temporal que se inserta en la apfisis coronoides, que es muy resistente. Rebordeando la cara interna de la mandbula en toda su extensin, seccione los msculos pterigoideos y los del suelo de la boca, liberando el maxilar inferior; fraccinelo hacia abajo y retire. Maxilar superior: una vez que la mandbula ha sido resecada, se puede proceder a retirar el maxilar superior. Con una segueta, haga un corte transversal, a partir de la base de la nariz (espina nasal anterior) en direccin anteroposterior, hasta alcanzar las apfisis pterigoideas (cuando se siente que el maxilar se desprende); tenga cuidado de no comprometer los pices dentales, pues son fundamentales para la determinacin de la edad. Haga palanca suave y seprelo del septo nasal. Seccione los msculos y tejidos blandos y retire el maxilar. Una vez retirados, los maxilares se pueden limpiar con esponja y agua. No utilice hipoclorito de sodio en el proceso de limpieza, ni formol para su preservacin, pues estas substancias impiden el anlisis de ADN. Para conservarlos, mantngalos en refrigeracin.

ACTUACIN DEL ODONTLOGO EN CASO DE DESASTRES

En caso de desastres masivos, bien sea por accidentes de la naturaleza, accidentes causados por el hombre o acciones terroristas, en los cuales los cuerpos de las vctimas son destrozados o calcificados, su reconocimiento e identificacin se va dificultar. El odontlogo forense hace su aporte en la identificacin mediante la recoleccin de evidencias en el lugar de los hechos, tales como prtesis fijas,, removibles as como tambin fragmentos seos, estructuras dentales o evidencias que van a ser fundamentales para la identificacin d| mediante el diligenciamiento de la carta dental, para ser clnica odontolgica antemortem, radiografas o

HUELLAS DE MORDEDURA

En la actualidad se presentan posibilidades cientficas no utilizadas usualmente por las ciencias forenses, como son el anlisis y la documentacin de las huellas de mordedura. La comisin de delitos y la complejidad para resolverlos, le plantea nuevos retos a la comunidad cientfica para perfeccionar y perfilar el anlisis de evidencia cientfica til para la administracin de justicia. En Colombia, el desarrollo de la odontologa forense ha alcanzado un nivel cientfico que le permite aportar a la justicia dictmenes en casos de homicidio, de violaciones de derechos humanos, de maltrato infantil, de violencia intrafamiliar y de delito sexual, entre otros. Por esto, todos los profesionales de la odontologa que hayan permanecido en contacto con cualquiera de estas victimas, deben estar en capacidad de reconocer las lesiones, y llevar a cabo una adecuada documenta cin, fijacin y preservacin de la evidencia fsica, que en el curso de la investigacin les permitir a los investigadores y al legislador tomar decisiones objetivas y controvertir los testimonios. Los diantes han sido historicamente un instrumento para la masticacin y un factor estetico de importancia. En la actualidad sontratados para devolver la funcin mastacatoria y la estetica, en los casos de fracturas, caries, perdida dental por trauma o enfermedad. Estos aspectos asociados a la edad, el patron racial y el numero de dientes ubucadosen la boca, con sus diferentes posiciones y superficies, hacen que la dentadura humana sea latamente particular para cada individuo. Los dientes son usados para incidir los alimentos y, en conjuntos con las demas areas anatomicas del sistema estomatogmatico, ejercen un papel importante en la deglucin. A travs de la evolucion humana, los dientes se han convertido en un tipo primitivo de ataque y frecuentemente a un arma de ultimo recurso en situaciones de peligro, como medio de defensa a la agresin.
Cuando los dientes son usados como arma de defensa o de ataque, se requiere el estudio y anlisis de las huellas de mordedura. El papel del odontlogo forense en estos casos es el de recolectar, preservar, evaluar e interpretar la evidencia de huellas de mordedura. El mdico forense puede fijar la evidencia, recolectar y remitir a un experto en odontologa forense para su anlisis definitivo.

DEFINICIN
La mordedura se ha definido como la accin de incidir por medio de las estructuras dentales una superficie slida, que deja un indicio probatorio o causa un dao en el cuerpo.

UTILIDAD DEL MORDEDURA

ANLISIS

DE

HUELLAS

DE

1. Saber si fueron estructuras dentales las que dejaron la huella. 2. Conocer si se trata de una mordedura humana o animal. 3. Determina si las mordeduras fueron provocadas por si mismo o por terceros. 4. Sirve para desarrollar la identificacin del sospechoso, es decir, se pueden tener indicios de quin pudo haber sido el agresor. 5. Orienta el desarrollo de la investigacin. 6. Apoya al juez en el momento de la sentencia judicial. 7. Ayuda a construir un perfil psquico del agresor. 8. Sirve para asociar a un sospechoso con un crimen. 9. Permite identificar huellas de ataque o de defensa, o de tipo sexual. 10.Sirve para vincular a un sospechoso en caso de que la lesin no est sobre la vctima, sino sobre l (pudo haber sido ocasionada por la vctima como medio de defensa).

PARA QU ES TIL?
1. Para corroborar o desvirtuar un testimonio. 2. Para construir hiptesis acerca de lo ocurrido. 3. Para ayudar a reconstruir una secuencia de eventos. 4. Asociada con otras evidencias, sirve para determinar el tipo de delito. 5. Para descartar a un sospechoso. Es importante ilustrar a todas las personas que puedan tener contacto con las vctimas, que por las caractersticas del delito (violencia intrafamiliar, delito sexual, maltrato infantil, homicidio) puedan presentar este tipo de lesiones. En algunos casos la vctima no presenta la lesin, sino el agresor.

Las personas que deben tener conocimiento acerca de los cuidados y precauciones nuestro tema de estudio, son

 Odontlogo rural Trabajadora social

&) Psiclogo Redes de atencin al menor ICBF (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar) El anlisis de la huella de mordedura se puede realizar en la piel, alimentos u objetos. Se debe tener en cuenta que las mordeduras se pueden presentar en cualquier victima, sin importar la causa de muerte. No se debe olvidar que la victima tambin pudo haber dejado una huella en su agresor cuando trat de defenderse. Es importante tener claridad acerca de la forma que usted va a buscar cuando se trata de lesiones patrn, como en el caso de los dientes. Esto quiere decir que los dientes dejarn marcas con formas especficas para cada uno de ellos y an ms especificas si la dentadura tiene particularidades o caractersticas de individualidad.

CARACTERSTICAS DE CLASE
Estas caractersticas nos permiten hacer inclusiones en categoras generales como, por ejemplo, maxilar superior, maxilar inferior, incisivos, etc. Huella dejada por cada diente: Dientes incisivos: rectngulos elongados. Caninos: tringulos. Superiores: ms anchos. Inferiores: ms delgados. Premolares: tringulos dobles en superiores. Tringulos simples en inferiores. Molares: su presencia no es frecuente en las huellas de mordedura; cuando aparecen, se ven como rectngulos anchos.

CARACTERSTICAS DE INDIVIDUALIDAD
Permiten hacer diferenciaciones bastante especificas entre un diente y otro, entre un maxilar y otro, y entre una persona y otra. a. Anomalas de forma. b. Anomalas de volumen. c. Anomalas de posicin. d. Ausencia de dientes en la huella: no necesariamente indica que sea un diente ausente, sino sencillamente que se encuentra en un nivel oclusal inferior que el diente vecino en el arco. e. Diastemas. f. Movilidad de los dientes. g. Anchura de los arcos: anote de dnde a dnde toma la medida.

Patrn redondo, ovalado o elptico Marcas de succin Abrasin superficial Una vez distinguida la huella se identifica si es de humano o de un animal

CARACTERSTICAS DE LA MORDEDURA HUMANA

CARACTERSTICAS DE LAS MORDEDURAS DE ANIMALES

Patrn de forma rectangular No se presentan marcas de succin Laceracin, perforacin profunda, avulsin de tejido. Relieve y espacio del canino (el mismo espacio del primate en denticin temporal en humanos): entre incisivo lateral y canino superior, y entre canino y primer molar. Cuando se determina que las lesiones examinadas pueden corresponder a una huella de mordedura, es aconsejable proceder de la siguiente manera:

ABORDAJE EN EL CADVER
^Cuide que el cuerpo no sea lavado. ^ Asesore permanentemente al mdico que realiza la necropsia, indicndole cuidar el rea lesionada, con el fin de preservar la saliva. (^ Examine el cuerpo cuando el responsable del caso (mdico forense, mdico rural, patlogo, etc.) asi lo indique, y contine la cadena de custodia, describiendo:

I. FOTOGRAFAS
El primer paso previo a cualquier manipulacin del rea de huellas de mordedura es tomarles fotografas. Siempre se deben tomar fotografas en color y en blanco y negro. Las fotografas en blanco y negro tienen algunas ventajas al eliminar muchas de las sombras en rosa y rojo que aparecern en la fotografa en color alrededor de la piel y las cuales pueden obstruir la delimitacin verdadera de la impresin dental. Las fotografas en blanco y negro pueden permitir una evaluacin ms apropiada de las caractersticas de la mordedura. Por lo menos dos exposiciones de cada foto en color o en blanco y negro deben ser tomadas. Si la persona que fue mordida est viva, fotografas adicionales a intervalos deben ser tomadas en el transcurso de los dias siguientes. En algunos casos, en la medida en que las lesiones maduran las caractersticas de la huellas de mordedura pueden tornarse ms discernibles y mejor definidas, permitiendo asi un anlisis y comparacin definidos. TCNICA Las fotografas debern ser tomadas con la mayor aproximacin posible, de forma que se d un paralelo entre el plano de los lentes y el plano de las huellas de mordedura. Esto a veces se dificulta, ya que la superficie que contiene la huellas de mordedura con frecuencia es redondeada. CARACTERSTICAS DE LA ESCALA La fotografa deber contener marcas de escala en sus dimensiones horizontales y verticales; adems, deber tener objetos de comparacin a su lado, que permitan una estimacin parcial del grado de distorsin en la fotografa. El Comit Estadounidense de Odontologa Forense recomienda una escala especficamente diseada para las huellas de mordedura que aparecen en la fotografa. Si dicha escala no est disponible o si la escala utilizada no incluye el elemento comparativo en ella, un procedimiento alternativo ser el incluir un objeto circular dentro de la fotografa, que comnmente es una moneda. En tal caso, ser necesario guardar la moneda utilizada dentro de la evidencia, ya que esta argumenta el tamo real de la lesin. Si el area tiene pelos se debe tomar una fotografia antes y despues de afeitar la zona.

EN REAS CON PELOS Cuando La Lesin es ocasionada en Los gemtaLes, eL cuero cabeLLudo u otras reas anatmicas con veLLosidades, es ms difciL de detectar, por lo cuaL su bsqueda tiene que ser minuciosa. En estos casos se debe afeitar eL rea con una cuchi LLa de afeitar nueva y no usar jabones ni espumas, con eL fin de preservar Las muestras de saLiva. DESCRIPCIN DE LA LESIN (y LocaLizacin anatmica de La(s) hueLLa(s) de mordedura. Es importante, ya que ayuda a determinar eL tipo de delito. Describir eL contorno de La superficie sobre La cuaL fue ocasionada La Lesin: curvada, pLana, irreguLar. @ Determinar La estructura subyacente aL tejido Lesionado: hueso, cartLago, mscuLo, tejido adiposo. &^ Describir si La pieL es mviL o fija. &.) Definir La forma de la Lesin: redonda, ovoide, en media Luna, irreguLar. Si se aprecian una o varias hueLlas en un mismo sitio. Describir el color de la Lesin: rojo, prpura, etc. Documentar eL tamao: medicin de Las dimensiones vertcaL y horizontaL de La hueLLa (preferibLemente en sistema mtrico). ^ Tipo de Lesin ocasionada: hematoma, equimosis (puede ser causada por succin negativa. Lo que es una cLara seaL de que La hueLLa tiene origen humano), abrasin. Laceracin, incisin, avuLsin. @ Describir si la superficie est indentada o Lisa.

II. RECOLECCIN DE LAS MUESTRAS

Se debe verificar que el cuerpo no haya sido lavado. SALIVA Se toma para analizar eL grupo sanguneo del secretante, ya que de 80% a 90% de Los individuos secretan eL grupo sanguneo ABO, en La saliva. Este procedimiento es tambin til para determinar La presencia de amiLasa saLivar, en casos en que se cuestione si es una hueLLa de mordedura. Tambin resulta til para cotejo con ADN. AL Laboratorio de BioLoga de La RegionaL Bogot, que est en capacidad de reaLizar este tipo de estudios, pueden remitirse Las muestras por intermedio de Los laboratorios regionales. 1. Cinco hisopos esteriLizados, cada uno en tubos de vacutainer sin anticoagulante

2. Frote con suavidad en la periferia de La huella de mordedura, coloque nuevamente el hisopo en su contenedor original, selle y marque. 3. Repita el mismo procedimiento en el rea central de la huella de mordedura. 4. Realice igual procedimiento debajo de la huella de mordedura. Obtenga un total de tres muestras. 5. Sumerja otro hisopo y realice frotis en reas comparables del paciente en donde no ha recibido mordeduras. 6. Tome otro algodn y sumrjalo en la solucin salina. Colquelo nuevamente en el contenedor y mrquelo con el nombre de muestra control. 7. Mantenga un registro escrito de todo lo que se hace, con fecha y hora. 8. Envi al laboratorio, especificando si se requiere tipificacin de sangre o prueba de amilasa salivar. Nota: Deje secar el hisopo antes de embalar Otra tcnica utilizada consiste en pasar solamente dos algodones, asi: 1. El primer algodn se sumerge en agua destilada estril, mojando la punta. 2. La punta se pasa sobre la superficie de la piel, con una presin moderada y movimientos circulares. 3. El algodn se deja secar completamente al aire libre, por unos 30 minutos. 4. El segundo algodn no se humedece. Con una presin similar y los mismos movimientos utilizados con el primer algodn, la punta seca se rota sobre la piel para recoger los restos de humedad dejados por el primer algodn sobre la piel. 5. El algodn seco es pasado sobre el rea, asegurndose que toda la humedad sea recogida y se deja secar completamente al aire, por unos 30 minutos. 6. Debido a que las muestras son tomadas en el mismo sitio, se juntan en una misma muestra y se rotulan debidamente (fecha, hora, lugar de donde se tom la muestra y quin lo realiz). Se piensa que esto se puede deber a que el primer algodn humedecido, rehidrata y afloja la mayora de las clulas epiteliales secas en la saliva y hace que estas se adhieran a las fibras del algodn. Cuando el segundo algodn, seco, es pasado por el sitio, las clulas de la saliva se adhieren a las fibras ms fcilmente, debido a estn rehidratadas. III. TCNICAS PARA FIJAR LAS HUELLAS DE a. A travs de la fotografa.

Despus de tomar La muestra de saliva, se puede proceder a tomar La muestra de tejido. Este y cada uno de Los procedimientos deben quedar consignados en eL protocoLo de necropsia. Usted debe tomar eL tejido soLamente si considera que Los patrones de Lesin son suficientemente ntidos como para realizar un cotejo directo con Los modeLos deL agresor. Materiales 1. AcrLico de autopoLimerizacin. 2. CianocriLato (Pegadit). 3. Hoja y mango para bistur. 4. Contenedores pLstcos, jarras o boLsas seLLables. 5. Guantes estn'Les. Tcnica 1. Seque La pieL profundamente, tratando de dejar en eLLa La menor cantidad de humedad posibLe. 2. MezcLe eL acrLico (monmero y poLmero), moLdee formando un aniLLo circu-Lar y coLqueLo aLrededor deL rea que va a ser incidida, 3 a 5 cm ms aLL de La hueLLa de mordedura cuando sea posibLe. Para disminuir y controlar La reaccin exotrmica deL acrLico, coLoque un pao hmedo sobre eL mismo hasta que La reaccin se compLete. 3. ApLique eL cianoacriLato (nuevo) a La pieL de La vctima debajo y adyacente aL aniLLo acrLico. 4. Marque eL aniLLo acrLico para propsitos de orientacin e identificacin. 5. Adose eL anillo a la piel utilizando punto colchonero, adems del pegante. Esto le garantiza que quedar fijo sobre la piel y evitar distorsiones posteriores. 6. Haga la incisin del tejido, por la parte externa del anillo, siguiendo su contorno. 7. cologue el espcimen en la bolsa o contenedor. Rotule 8. congelar para preservar el espcimen, o fijar sumergindolo de formalina al 10% este bufer mescla fosfatos de sodio dibsico y monobsico adiciona agua para una solucion al 10%

materiales material de impresin polivinilsiloxano jeringa plastica coeflex de punta fina dos recipientes de mezcla y esptulas . Acrlico. Yeso tipo IV. Tcnica 1. Mezcle acrtco (monmero y polmero) y forme un anillo circular.

2. Colquelo sobre el rea de la lesin y moldee de forma que quede de 3 a 5 cm de los bordes de la lesin. 3. Para disminuir y controlar la reaccin exotrmica del acrlico, coloque un pao hmedo sobre el mismo hasta que la reaccin se complete. En personas vivas se debe retirar constantemente, para evitar quemaduras, hasta que polimerice y quede ya en posicin. 4. Mezcle el material de impresin polivinisiloxano liviano y colquelo dentro de la jeringa coeflex. 5. Inyecte el material dentro de las perforaciones y/o indentaciones, y extienda el material en forma generosa sobre el rea, hasta los bordes del anillo acrlico. Espere que el material polimerice. 6. Mezcle el material pesado y esprzalo sobre la masa del cuerpo liviano, hasta los bordes del anillo acrlico. Espere a que polimerice. 7. Una vez listo, remueva el material de impresin anillado del sitio de la lesin. 8. Vierta en la impresin resultante yeso tipo IV, y repita el proceso despus de que el molde maestro ha sido preparado. El molde maestro slo podr ser utilizado para propsitos de presentacin ante la corte. Todas las pruebas y comparaciones debern ser desempeadas en las impresiones subsecuentes. Mtodos alternativos (que dependen en gran parte del dimetro de la impresin que se va a realizar) consisten en aplicar el material liviano, el material pesado y luego extender el acrlico sobre toda la superficie del material pesado. Otra tcnica es la elaboracin de modelos en resina de autocurado. Estos son menos frgiles que el yeso y permiten almacenarlos por varios aos sin peligro de que se fracturen. MORDEDURA ENCONTRATA EN PERSONAS VIVAS Si la persona fue mordida viva, se deben tomar fotografias con el intervalo de los siguientes dias . en algunos casos, a medida que las lesiones maduran, las caractersticas de las huellas de mordedura, las caractersticas de las huellas de mordedura pueden tornarse mas discernibles y mejor definidas, permitiendo asi un anlisis y comparacin definidos.

Se debe preguntar a la victima si el rea ha sido lavada y registrar dicha informacin. Se deben tomar muestras de saliva, tanto de la huella como de la victima. Lo primero se realiza de la misma forma que en los cadveres. La saliva de la victima se obtiene haciendo que expectore en un contenedor esterilizado. Adems, se debe tomar una muestra de sangre, con fines de comparacin, as: Materiales 1. Tubos esterilizados 2. Jeringas de 5 a 10 ce. 3. Agujas para fluido sanguneo 4. Torniquetes Tomar muestra de sangre (atender estndares del laboratorio de biologa). Todas las muestras se deben empacar, rotular debidamente y enviar al laboratorio bajo cadena de custodia.

RECOLECCIN SOSPECHOSO

DE

LA

EVIDENCIA

DESDE

EL

Antes de recolectar la evidencia se debe: 1. Obtener una orden judicial expedida por una autoridad competente. 2. Verificar la identificacin del sospechoso. 3. Registrar hora, fecha, lugar y circunstancias del examen. Luego de llevar a cabo esto, se procede a: &y Fotografiar Cuando sea posible, se deben tomar fotografas extraorales. En cuanto a fotografas intraorales, se deben tomar tanto en color como en blanco y negro: 1. Vista anterior de la dentadura en oclusin cntrica. 2. Vista anterior de la dentadura ligeramente abierta, mostrando el borde incisal de los dientes maxilares y mandibulares. 3. Vista incisal de los dientes anteriores (de ambos maxilares) mediante un espejo.

EXAMEN INTRAORAL
1. En los casos en que se ha tomado evidencia de saliva desde la victima, tambin debe tomarse desde el sospechoso, al igual que muestra de sangre para tipificacin. 2. Observar la condicin periodontal, en particular la movilidad y las reas de inflamacin. 3. Al igual que reas que reflejen el uso de prtesis removible. 4. Si los dientes anteriores estn ausentes o fracturados. 5. Tamao de la arcada. 6. Se debe observar cualquier cspide aguda. 7. Tener en cuenta las posiciones anormales de los dientes, rotaciones, fracturas, dientes ausentes, etc. 8. Identificar dientes fuera de la lnea de oclusin. 9. Documentar los tratamientos de ortodoncia. Se recomienda realizar la carta dental. TOMA DE IMPRESIONES DENTALES Materiales 1. Dos juegos de cubetas. 2. Alginato u otro material de impresin aceptado por la ADA. 3. Yeso tipo IV. 4. Cera para registros. 5. Tasa de caucho. 6. Esptulas. Nota: Cuando slo se tiene un juego de cubetas, se aconseja utilizar como material de impresin polivinisiloxano (silicona de adicin), con el fin de poder obtener, aparte de un modelo patrn, otros modelos para estudio. Tcnica 1. Elegir el par de cubetas apropiadas (superior e inferior). Marcarlas con la fecha, hora, lugar, nombre del sospechoso e iniciales de la persona que tomar la impresin. 2. Mezclar el material de impresin. 3. Colocarlo en la cubeta y llevarlo a la boca^ segn el material utilizado.

6. Una vez ha fraguado el yeso, se marca con la fecha, hora. Lugar, nombre del sospechoso e iniciales de la persona que toma la impresin.

7. El modelo patrn se utiliza para llevar a la corte. Sobre los modelos subsecuentes se lleva a cabo el anlisis. Es importante relacionar a todas Las personas que estuvieron presentes con usted y asistieron en el proceso, los materiales utilizados, cmo fueron levantadas las impresiones y por quin. Adems se debe mantener un registro de los nmeros o serie que se da a los modelos. Es relevante anotar que este mismo procedimiento debe realizarse en el cadver, porque es posible que la vctima haya mordido a su agresor para defenderse. Entonces, el agresor ser examinado por huellas de mordedura y se necesitar la documentacin de la cavidad oral de la vctima
Impresiones dentales en cera y yeso. Modelos patrn, para las Comparaciones Subsiguientes.

COT EJO DE DAT OS OBT ENID OS Qu se comp ara? 6^ Las caractersticas individuales, tanto de la denticin del sospechoso y de la victima, con la o las huellas de mordedura dejadas en la piel, alimentos u otros objetos. ^ El grupo sanguneo encontrado en la muestra de saliva tomada de la lesin, de la victima y del sospechoso. (^ Estado periodontal del sospechoso, es decir, la movilidad de los dientes, con el grado de indentacin en la piel. W Los modelos obtenidos desde el sospechoso y la victima con la huella de

mordedura, tanto en la piel como en alimentos y objetos.

TCNICAS QUE AYUDAN EN EL COTEJO DE LAS EVIDENCIAS

Transiluminacin Materiales: Caja de luz con restato Lamina de vidrio limpia, de 1 pie de cuadrado Bombillo de 75 w Bandas de cartn negro de varios tamaos. Tcnicas El espcimen es cortado tridimencionalmente, es colocado en la lamina La lamina se ubica sobre la caja de luz. La luz es transmitida atravez de la lamina de vidrio y el espcimen y su intensidad es variada por el reostato. Las piezas de cartn negro son colocadas alrededor de la lmina de vidrio, para limitar la cantidad de luz que llega al rea de hemorragia subcutnea del espcimen. De esta forma se ayuda a evidenciar imgenes que colaboren en el anlisis. Transparencia colocada sobre las huellas de mordedura Esta tcnica utiliza una mquina fotocopiadora. Lo primero que se debe hacer es calcular el error de esta, fotocopiando diferentes escalas y ajusfndola si es necesario. Tcnica 1. Coloque los modelos en yeso del sospechoso, que van a ser usados para la comparacin, sobre el vidrio de la mquina con los bordes incisales hacia abajo. Use algn tipo de marcador derecho o izquierdo para facilitar la posterior orientacin. 2. Cubra el modelo con un lienzo blanco y fotocopie. 3. Tome la fotocopia y trace el contorno de los bordes incisales y de las superficies oclusales de algunos dientes determinados para ser representados en las huellas de mordedura. 4. Cargar la mquina fotocopiadora con acetatos y fotocopiar la hoja. 5. La fotocopiadora genera un acetato, listo para ser usado, en la tcnica de superposicin, con las fotografas de la lesin y su reproduccin en yeso.

OTROS MEDIOS DE AYUDA

La luz ultravioleta slo penetra unas pocas mieras dentro de la piel. Esta tcnica se realiza con intervalos de tiempo, para demostrar que las imgenes pueden aparecer muchos dias despus de la lesin.

La luz infrarroja es capaz de penetrar la piel hasta 3 mm. Utilizando esta propiedad de la luz infrarroja, se pueden tomar fotografas de lesiones bajo la superficie de la pieL Esta luz es absorbida por la sangre, lo cual permite que las fotografas muestren los tejidos donde ha ocurrido sangrado bajo la piel, para definir el objeto que caus el sangrado y dar un patrn asociado del objeto. Comparaciones entre fotografas de escala 1:1 y una variedad de trazados y reproducciones de las superficies de mordida de los dientes e impresiones del sospechoso. Las equimosis antiguas que han sido provoca-n en vas de desaparicin.

LOCALIZACIN ANATMICA Y OTRAS PARTICULARIDADES DE LAS HUELLAS DE MORDEDURA

Huellas de mordedura no sexuales: Extremidades (ms frecuentemente), trax y pecho. Huellas de mordedura sexuales: Heterosexuales: vctima masculina: abdomen, pecho y brazos. Victima femenina: senos, muslos, hombros anteriores, rea pbica, cuello, brazos y glteos. Homosexuales: victimas masculinas: espalda superior, axilas, hombro posterior, pene, escroto, pecho y brazos. Victima femenina: poco frecuente. Si fue realizada por un adulto o un nio: La mordedura producida por un nio tiende a ser ms pequea y presenta un arco dental de menor anchura.

Quin fue mordido y por quin:

El problema radica alrededor del trmino "victima y agresor". En la mayora de los casos, el agresor es entendido como aquel que comete el crimen, mientras que la victima es la persona contra la cual el crimen se comete. Sin embargo, puede suceder que la victima muerda al agresor, generalmente como forma de defensa. El cotejo de las huellas de mordida permite establecer quin mordi a quin.

Si fue realizada ante o postmortem:

Postmortem 1. Ausencia de hemorragia. 2. Ausencia de coagulacin. 3. Ausencia de la retraccin de los tejidos. Cuando hay duda, se puede analizar: 1. Cambios en la trama vascular. En lesiones producidas 2 o 3 horas antes de la muerte, se pone de manifiesto la existencia de vasos destruidos y la formacin de anastomosis, lo que no se comprueba en los casos de lesiones postmortem. 2. Cambios en la actividad enzimtca. Con tcnicas histoqumicas se puede demostrar una alteracin enzimtca. Se estudian la fosfatasa alcalina, la fosfatasa acida, arilaminopeptdasa, la esterasa y la adenosintrifosfatasa. Alteraciones de ndole bioqumica: determinacin de histamina, serotonina,

Se observa: S^ Difusin sangunea. (^Coagulacin. (^Retraccin de los tejidos: esta propiedad desaparece con la muerte, aunque en algunos casos se ha sealado el mantenimiento de esta retraccin histica durante un breve perodo.

Este proceso culmina con una cicatrizacin ms o menos avanzada, que depende de cundo se haya producido la muerte del sujeto. La subjetividad del anlisis de huellas de mordedura permite un margen razonable de duda en la mayora de los casos, cuando se constituye como la nica evidencia disponible. El valor de las huellas de mordedura como evidencia, reposa en su capacidad de proveer informacin que conduce a asociar un sospechoso con un crimen o una lesin relacionada con el crimen. La evidencia de las huellas de mordedura, cuando son asociadas con otra evidencia, puede tener un peso extremadamente importante dentro de la totalidad de la evidencia que conduce a la condena. Algunas conclusiones que puede arrojar el anlisis de las huellas de mordedura pueden ser categorizadas en los siguientes tres rangos: Ciertamente razonable. Debido a la subjetividad en el anlisis de las huellas de mordedura, la mayora de los odontlogos prefieren no equivocarse al incriminar a un sospechoso; en lugar de esto, optan por definir como razonablemente certera una evidencia que apoya fuertemente su anlisis. Sin embargo, perdura una mnima posibilidad de que La marca pueda haber sido producida por otro individuo. Consistente con. El sospechoso pudo haber producido las huellas de mordedura; sin embargo, los hallazgos no son distintivos y caractersticas similares o iguales pueden ser fcilmente encontradas en diversos individuos. Otros sospechosos pueden ser excluidos, pero debern ser excluidos al analizar cada caso. Si se presenta un gran nmero de evidencias confirmatorias adicionales, que vinculen al sospechoso con el crimen, un hallazgo consistente ser ciertamente soportado. En ausencia de otras evidencias que conduzcan a vincular al sospechoso con el crimen, los hallazgos de las huellas de mordedura pueden ser mnimos o nulos. No consistente. Este es un hallazgo importante porque excluye al sospechoso. Los hallazgos indican que el sospechoso no produjo las huellas de mordedura en cuestin.

ASPECTOS LEGALES DE LA PRACTICA ODONTOLGICA FORENSE

A continuacin se dan a conocer algunas normas que rigen La prctica forense del odontlogo en Colombia. Ley 38 de 1993 v Artculo primero. A partir del 1 de enero de 1993, en todos los consultnos odontolgicos, tanto pblicos como privados, ser obligacin levantar una carta dental (historia clnica odontolgica) v Artculo cuarto. En caso de fallecimientos de personas sin identificacin que requieran necropsia mdico-legal, el funcionario que practica el levantamiento, a ms de la descripcin de las caractersticas fsicas, anotar el estado de la dentadura, y ordenar al mdico que realice la necropsia, examen y descripcin de los dientes. Pargrafo: si en el sitio de las diligencias hay servicio odontolgico oficial, al respectivo profesional le ordenar la prctica de la carta dental adoptado en la presente ley. Ley 35 de 1989 v Artculo 1 . Literal h: el odontlogo podr ser auxiliar de la justicia en los casos que seala la ley, ora como funcionario pblico, ora como perito expresa mente designado para ello y cumplir su deber teniendo en cuenta la ir da de la tarea que se le encomiende como experto. v' Artculo 8a: el odontlogo dedicar a sus pacientes el tf. una evaluacin adecuada de su salud bucal; igua^ pensables para establecer el diagnstico^ v Artculo 25: el odonts,

GUIA PARA EL DICTAMEN DE EDAD

DRA. MARTHA CECILIA AGUDELO YEPES
REVISADO Y ACTUALIZADO POR CARMEN ESTHER ORJUELA HENAO COORDINADORA NACIONAL DE ODONTOLOGA FORENSE

INTRODUCCIN
La intervencin del perito para determinar la edad aproximada de una persona, dentro de criterios que deben revestir una exactitud relativa, es una de las funciones de mayor responsabilidad. Su valor se fundamenta en la importancia que tiene para la justicia la edad de un individuo en determinados procesos; por ejemplo, de acuerdo con la edad del sospechoso, este puede someterse a la justicia penal ordinaria, si es mayor de 18 aos, o a la justicia de menores, si an no tiene estos aos cumplidos. Debemos comprender que la justicia no slo analiza el hecho punible como tal, las consecuencias que de su ejecucin se derivan, las causas, motivos o razones, los perjuicios causados por la mala conducta observada por el sujeto activo de la accin, sino que adems considera de vital importancia las calidades de ese sujeto. Dentro de esas calidades, se encuentra la edad cronolgica. Adems de lo sealado, tambin adquiere gran valor la determinacin de edad en los siguientes casos:

mencionamos en el literal anterior, para establecer la edad aproximada del menor y expedirle documento de identidad. 4. En caso de certificaciones de supervivencia. En algunos procesos de carcter civil, se hace esta solicitud cuando se requiere determinar la edad de una persona que tiene derecho a una pensin. El dictamen forense de edad, es solicitado con mayor frecuencia para definir la competencia de autoridad entre justicia penal ordinaria o jurisdiccin de menores.

PARMETROS CLNICOS Y PARACLNICOS

Este dictamen tiende a establecer la edad clnica aproximada, la cual se determina con base en pautas ya estudiadas, como: 1. Talla y peso (desarrollo pondo-estatural). 2. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. 3. Desarrollo seo. 4. Erupcin de dientes temporales y permanentes y evolucin de la calcificacin dental (radiografa periapical). 5. Otros parmetros tiles. El parmetro odontolgico es el ms confiable y certero para determinar la edad hasta los 25 aos, ya que la erupcin y la calcificacin dental no son afectadas de manera notoria por factores tales como los socioambientales, nutricionales, genticos y endocrinos.

1. TALLA Y PESO
Pauta de gran utilidad para dictaminar edades en lactantes, preescolares y adolescentes hasta 15 aos, aproximadamente. Talla. Trmino de referencia, mucho ms fiel que el peso, debido a que es menos sensible a las variaciones exteriores, a las enfermedades y a las condiciones de vida. Generalmente se encuentra en 50 cm al nacimiento, 60 cm a los 3 meses, 70 cm a los 9 meses, 75 cm al ao, 85 cm a los 2 aos y 95 cm a los 3 aos. El nio duplica la talla del nacimiento y sobrepasa el metro de estatura a la edad de 4 aos. En la siguiente tabla, elaborada para el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar por Rueda Williamson y colaboradores, puede seguirse el crecimiento y desarrollo desde el nacimiento hasta los 15 aos.

Nacimient o 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 nYeses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos 3.200 4.350 5.200 5.900 6.600 7.120 7.600 8.050 8.500 8.850 9.170 9.460 9.740 12.230 14.130 15.780 17.680 19.930 22.210 24.820 27.360 29.990 32.630 35.700 39.770 44.770 49.690 7 aos 8 aos

49,5 55,2 58,0 61,2 63,2 64,8 66,7 68,0 6.9,5 71,0 72,2 73,5 74,7 86,6 90,5 101,9 107,9 113,4 118,6 123,7 128,7 133,8 138,1 141,7 147,8 155,4 161,7

3.000 3.950 4.700 5.350 6.000 6.600 7.100 7.580 8.030 8.370 8.690 8.990 9.280 11.870 13.700 15.340 17.210 19.470 21.990 24/630 27.270 29.980 33.040 37.140 42.040 46.520 49.930

48,4 53,8 56,4 60,0 62,0 64,0 65,6 67,1 68,5 69,8 71,1 72,4 73,5 84,9 93,7 100,8 107,1 112,8 118,3 123,7 128,4 133,5 138,8 145,6 151,2 154,9 156,8

9 aos 10 aos 11 aos 12 aos , 13 aos 14 aos 15 aos Posteriormente, la talla aumenta cada ao, de 5 a 6 cm, hasta la etapa prepuberal, a partir de la cual la estatura puede alcanzar 15 - 20 cm ms en un ao y se contina durante dos o tres aos; cuando se pasa la pubertad, el crecimiento se lentifca. La adolescencia termina entre los 15 y 18 aos. La velocidad de crecimiento disminuye y el aumento de estatura no pasa de 3 - 4 cm en total. Hacia los 20 aos se adquiere la talla definitiva. Hay que tener en cuenta las desviaciones-tipo, conforme avanza el crecimiento. En un lactante puede haber una desviacin de 3 - 4 cm; a los cinco aos, de 10 cm, y de 10 cm a los diez aos. Peso. Al nacer, el peso promedio es de 3 kilogramos; este peso se duplica a los meses y triplica al ao. Despus del primer ao, la ganancia anual de peso,*^ evaluarse aproximadamente en 2 kilogramos, con grandes diferencia&,^^^ Durante la segunda infancia, la ganancia de peso es^j hasta la pubertad; durante la pubertad, individuo, y cada uno alcanza

2. DESARROLLO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS

En La pubertad, tanto en el sexo femenino como en el masculino, encontramos la aparicin de los caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, desarrollo genital, vello pbico). Para describir sus estadios, utilizaremos los criterios descritos por J. Tanner. Clasificacin Tanner de caractersticas sexuales secundarias Desarrollo mamario TANNER I. Preadolescente con slo elevacin de la papilla. TANNER II. Fase de yema mamaria con elevacin de la mama y la papila, con un pequeo nodulo y agrandamiento del dimetro areolar. TANNER III. Ms agrandamiento y elevacin de la mama y areola, sin separacin de sus contornos. TANNER IV. Proyeccin de la areola y la papila, para formar un resalte secundario a nivel de la mama. TANNER V. Fase de madurez con proyeccin de slo la papila, debido a recesin de la areola slo hasta el contorno general de la mama. En algunos individuos los estadios IV y V son indistinguibles. Desarrollo genital TANNER I. Preadolescente, con testculos, escroto y pene de aproximadamente la misma longitud y proporcin. TANNER II. Agrandamiento del escroto y los testculos. La piel del escroto enrojece y cambia de textura. TANNER III. Agrandamiento del pene al comienzo, sobre todo en longitud. M s crecimiento del escroto y los testculos. TANNER IV. Tamao aumentado del pene, con crecimiento en anchura y desarrollo del glande; mayor oscurecimiento de piel escrotal. TANNER V. Genitales con tamao y forma de adulto. Vello pbico (masculino y femenino) TANNER I. Preadolescente. El vello del pubis no est ms desarrollado que el de la pared abdominal, es decir, existe ausencia de vello pbico. TANNER II. Crecimiento escaso de vello, largo y levemente pigmentado, recto, slo ligeramente rizado, que en los varones aparece, sobre todo, en la base del pene, y en las mujeres a lo largo de los labios mayores. TANNER III. Considerablemente ms oscuro, grueso y curvado. El vello se extiende escasamente sobre La unin del pubis. TANNER IV. El vello recuerda ahora el de tipo adulto, pero el rea cubierta es todava considerablemente menor que en los adultos. No hay extensin hacia la cara interna de los muslos. TANNER V. Carcter adulto en cantidad y tipo, con distribucin del patrn honzontaL Pautas orientadoras te ayudan a establecer la edad clnica son:

C,; Vello facial. Aparece aproximadamente al mismo tiempo que el vello axilar, primero a nivel del labio superior, despus en la parte superior de las mejillas. Alcanza rpidamente la barbilla y permanece en las mejillas; esta ltima etapa es contempornea con la fase V del vello pbico. Sin embargo, factores raciales y hereditarios pueden alterar la etapa de la aparicin y desarrollo del vello facial, factor que no lo hace concluyente de edad. ^ Primera menstruacin (monarqua). No es un ndice muy exacto del desarrollo puberal, puesto que los primeros ciclos son anovulares. Pero s hay correlacin muy estrecha entre la aparicin de la primera menstruacin y la lentificacin del crecimiento; la primera regla tiene lugar a partir del perodo de mayor crecimiento en talla.

3. DESARROLLO OSEO este examn le permite al medico mayor exactitud en el diagnostico de la edad, con excepcion de los casos en los cuales se presenten patologas de tipo endocrino, genetico, etc. Que alteren el cierre normal de los discos de crecimiento, bien sea adelantndolo o retrasandolo

EVIDENCIA DEL PISIFORME EVIDENCIA ADUCTOR SESAMOIDEO DEDO ' 1 EVIDENCIA FLEXOR SESAMOIDEO DEDO ' 1 EVIDENCIA DEL GANCHO DEL GANCHUDO CIERRE DEL DISCO DEL METACARPIANO ' 1 CIERRE DISCO FALANGE DISTAL DEDO 1 A 5 CIERRE HUESOS DEL CARPO COMPLETO ADUCTOR SESAMOIDEO DEDO ' 1 COMPLETO FLEXOR SESAMOIDEO DEDO 1 CIERRE DISCO FALANGE MEDIA DEDOS ZAS CIERRE FALANGE PROXIMAL DEDO 2 A 5 CIERRE DISCO
/

11 a 11 m

;2m

10

13

1,5 m

10 5 m

13 6 m

li 7 m

5m

12 5 m

5m

10 5 m

i 15 6 m

3,5 m

13 7 m

3,5 m

15 6 m

3.5 m

13 7 m

3,5 m

' 16 lm

6m

13 8 m

3m

i 16

7mj

13 10 m ;

3m

1 16 7 m

i 3,5 m

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2,5 m

1 16 2 m

6,5 m ',

13 7 m

3,5 m

16 2 m

6,5 m

13 10 m

3m

16 2 m

\ 6, m \

13 10 m \

3m

DE METACARPIANOS 3 Y 4 | CIERRE DISCO DISTAL DEL CUBITO CIERRE DISCO FALANGE i 15 8 m

a

| 18 2 m

\2m.

15 6 m |

3,5 m

\ 3,5 m

13 10 m i

3m

PROXIMAL DEDO ' 1 CIERRE DISCO DISTAL DEL RADIO ; 18 8 m

a

i 4,5 m i

16B5 m ;

4m

4. ERUPCIN DE DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES Y EVOLUCIN DE LA CALCIFICACIN DENTAL (RADIOGRAFA PERIAPICAL)

En la denticin temporal, el orden de erupcin es el siguiente: incisivos centrales, incisivos laterales, primeros molares, caninos y segundos molares. Como regla general, los dientes inferiores erupcionan primero que los del maxilar superior. Los primeros en erupcionar son los incisivos centrales inferiores, a los 6-7 meses. Luego los incisivos centrales superiores a los 8 meses, seguidos por los laterales superiores a los 9 meses y los incisivos laterales inferiores a los 10 meses. En ocasiones, puede suc eder que erupcionen los primeros cuatro incisivos inferiores o los incisivos laterales inferiores antes que los incisivos laterales superiores. La erupcin de los dientes anteriores ocurre con intervalos de un mes entre uno y otro diente, aproximadamente. El siguiente grupo de dientes temporales erupdona con intervalos de 4 meses, ms o menos; a los 14 meses erupcionan los primeros molares, a los 18 meses erupcionan los caninos y, por ltimo, los segundos molares a los 22 o 24 meses. En este grupo tambin es normal que erupcionen primero los inferiores. Por tanto, a los dos aos puede estar completa la denticin temporal y hasta los tres aos puede considerarse dentro de los limites normales.

Erupcin de dientes permanentes

Los dientes temporales son remplazados por los permanentes mediante el proceso de reabsordn de las raices de los temporales, que da paso a los indsivos, caninos y premolares permanentes; este recambio se denomina dentdn mixta (entre 6 y 12 aos); los premolares permanentes no remplazan ningn temporaL Los dientes permanentes aproximadamente con un ao entre cada grupo. El erupcionar es el primer "el molar de los 6 aos", esta edad, seguido por los centrales a los 7 aos, incisivos laterales a los 8 La erupcin de caninos y diferente en el maxilar inferior, asi: en el inferior canino a los 9 aos, el a los 10 aos, el segundo .aos, mientras que en el a los 18 aos, diente cuya erupcin es bastante ocasiones no erupciona, incluido por la falta de maxilares, o porque no hubo formacin de germen dentario. Hallazgos radiogrficos El examen radiogrfico periapical es an ms confiable, ya que alli se puede observar la evolucin de la calcificacin dental y el cierre de pices que sucede tres aos despus del inicio de la erupcin de la pieza dentaria. Puesto que el tercer molar erupciona a los 18 aos (edad crtica para la legislacin colombiana) es de suma importancia tomar la radiografa periapical a este diente, donde encontraramos a los 18 aos generalmente la corona completa y formacin de races entre el tercio medio y apical con sus pices abiertos. Este estudio radiogrfico est indicado en aquellos casos en los cuales al analizar en conjunto la erupcin dental con los dems parmetros, se cree la duda de si el individuo es mayor o menor de 18 aos. Tambin deben tenerse en cuenta los casos de erupciones precoces del tercer molar, por prdida prematura de piezas contiguas a este. Concluimos que esta prueba pericial nicamente puede determinar la edad clnica, o sea la apariencia de edad que p or el desarrollo general, dental, seo y sexual, demuestra tener un individuo. La mayora de las veces, la edad clnica aparente se acerca a la edad real (cronolgica) del individuo y los rangos de precisin fluctan entre 6 a 12 meses. Odontolgicamente, se puede determinar la edad clnica, desde los 6 meses de edad hasta los 21 aos (poca en la que termina la calcificacin de los ltimos molares permanentes); de ah en adelante, la edad se puede determinar por rangos de 10 aos, teniendo en cuenta la atriccin que se presenta en las superficies incisales y oclusales de los dientes por el desgaste que ocasionan los movimientos masticatorios dentales: a los 30 aos se observa a nivel de esmalte, a los 40 a nivel de dentina y a medida que aumenta la edad, se va haciendo ms severo. erupcionan intervalo de un primer diente en molar llamado pues aparece a incisivos luego los aos. molares es superior e erupciona el primer premolar premolar a superior molares poca de variable, y en quedando espacio en los

APLICACIONES PRACTICAS PARA EL DICTAMEN DE EDAD. PAUTAS GUA

Para efectos prcticos y teniendo en cuenta todos los parmetros anteriormente mencionados, de acuerdo con el grupo de edad al cual pertenezca el examinado, hay algunos indicadores especficos para tener en cuenta.

PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE LOS O A LOS 2 AOS (^ Cronologa de erupcin dentara
v Incisivo central temporal 7 meses V Incisivo lateral temporal 9 meses v Canino temporal 18 meses v Primer molar temporal 16 meses vi Segundo molar temporal 24 meses S) Desarrollo pondoestatural v Se manejan tablas para talla en nios colombianos, desde el nacimiento hasta los 2 aos. V Permetro ceflico ^ Se cuenta con una tabla que registra el permetro ceflico desde el nacimiento hasta los 2 aos para ambos sexos. & Desarrollo pscomotor v Se manejan tablas desde el nacimiento hasta los 2 aos en ambos sexos: v Sostiene la cabeza a los 3 meses v Se sienta a los 6 meses V Gatea a los 9 meses ! 1 Empieza a caminar a los 12 meses ^ Camina solo a los 18 meses v Corre a los 24 meses

PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE LOS 2 A LOS 5 AOS Desarrollo pondoestatural

^ Se manejan tablas para talla en nios colombianos, desde los 2 aos hasta los 5 aos. v Se manejan tablas para peso en nios colombianos, desde los 2 aos hasta los 5 aos desarrollo psicomotor corre a los 2 aos sube y baja escaleras a los 3 aos se visate solo a los 3 aos control simultaneo de brazos y piernas alos 5 aos cronologa de erupcion dentaria PARMETROS CLINICOS PARA EL RANGO DE 6 A 9 AOS

Desarroloo pondoestatura tablas para talla en nios colombianos, desde los 12 aos hasta 3eso en nios colombianos

 Cronologa de erupcin dentaria 'y Primer molar permanente 6 aos ^ Incisivo central permanente 7 aos ;? Incisivo lateral permanente 9 aos s ? Canino inferior permanente 9 aos 'Q Cierre apical de: - Primer molar permanente 9 aos Desarrollo pondoestatural y Se manejan tablas para talla en nios colombianos, desde los 6 aos hasta los 9 aos. %' Se manejan tablas para peso en nios colombianos, desde los 6 aos hasta los 9 aos. PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE 10 A 11 AOS Cronologa de erupcin dentara i? 1 y 2 premolar permanente 10 aos i ? Canino superior permanente 11 aos 'O Cierre apical de: - Primer molar permanente 9 aos - Incisivo central permanente 10 aos " Desarrollo pondoestatural O Se manejan tablas para talla en nios colombianos, desde los 10 aos hasta los 11 aos. O Se manejan tablas para peso en nios colombianos, desde los 10 aos hasta los 11 aos. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios s ? Ausencia de caracteres sexuales secundarios en nios i ? A los 11 aos en las nias inicia el desarrollo del vello pbico y de las glndulas mamarias PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE 12 A 13 AOS Cronologa de erupcin dentara y cierre de pices i ? Segundo molar permanente 12 aos ^ Cierre apical de: - Primer molar permanente 9 aos - Incisivo central permanente 10 aos - Incisivo lateral permanente 12 aos - Canino permanente inferior 12 aos - 1 y 2 premolares 13 aos

vi En las nias a los 13 aos se inicia el desarrollo del vello axilar y se encuentra moderadamente desarrollado el vello pbico y las glndula mamarias. PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE LOS 14 A 17 AOS & Desarrollo de caracteres sexuales secndanos V En hombres a los 15 aos se inicia el desarrollo del vello axilar y moderadamente desarrollado el vello pbico y genitales externos. v En hombres a los 17 aos, moderadamente desarrollado el vello axilar y plenamente desarrollado el vello pbico. ! !' En las mujeres a los 15 aos se encuentra plenamente desarrollado el vello pbico y moderadamente desarrollado el vello axilar. V En las mujeres a los 15 aos se encuentran plenamente desarrolladas las glndulas mamarias. V En las mujeres a los 17 aos se encuentra plenamente desarrollado el vello axilar. V Cierre de pices: - 1 y 2 premolares 13 aos - Canino superior permanente 14 aos - 2 molar 15 aos I* Desarrollo seo (carpograma) V Este es un parmetro que no se practica de rutina, sino por criterio profesional. v La lectura debe ser realizada por el radilogo basado en tablas. PARMETROS CLNICOS PARA EL RANGO DE LOS 18 A 21 AOS: ' Desarrollo de caracteres sexuales secundarios v A los 18 o 19 aos ya se encuentra plenamente desarrollado el vello axilar. V A los 18 aos se encuentran plenamente desarrollados los genitales masculinos externos. $ Cronologa de e rupcin dentaria V A los 18 aos comienza la erupcin del tercer molar, erupcionando primero el inferior. V Se debe tener en cuenta la erupcin precoz al igual que las anodoncias y las inclusiones.

y Cierre de pices: - Tercer molar 21 aos

5; Desarrollo seo (carpograma) V Este es un parmetro que no se practica de rutina, sino por criterio profesional. v La lectura debe ser realizada por el radilogo. v' Se manejan tablas aplicadas a poblacin extranjera.

Incisivo central 7 Incisivo Lateral 9 Canino 18 Primer molar de decidua 16 Segundo molar de decidua 24

Incisivo central Incisivo lateral Canino Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar Tercer molar

79 11 10 10 6 12 18

PARMETROS PARA CALCULO DE EDAD EN PERSONAS MAYORES DE 18 AOS 1. Talla y peso. En este grupo de pacientes carece de utilidad como elemento orientador de edad, pero estos datos prestan utilidad como parmetro identifcador. 2. Caracteres sexuales secundarios. Carecen de utilidad como elemento orientador de edad, puesto que en este rango ya todos los pacientes tienen pleno desarrollo de tales caracteres. Sin embargo, en pacientes seniles, la atrofia de genitales o los cambios en los mismos pueden ser tiles. 3. Cambios en piel y faneras. Tal vez este es uno de los parmetros que mayor utilidad puede prestar: A nivel facial: formacin de pliegues naturales (arrugas), bolsas debajo de los ojos, arrugas en la comisura labial, surco nasogeniano, regin de prpados y periorbitaria. Cambios en la textura y pigmentacin de la piel, disminucin progresiva de grasa subcutnea (que colabora en la formacin de pliegues infraorbitarios o "bolsas" y en la flacidez de las mejillas). A nivel corporal: aumento de la pigmentacin en el dorso de manos, cambios en la textura y pigmentacin de la piel, aparicin de zonas de mayor formacin de pliegues (cuello, regin external), disminucin o distribucin de la grasa corporal (flacidez en senos, glteos), cambios en la musculatura (atrofia de diferentes grupos musculares).

PAUTAS ODONTOLGICAS, TAMBIN ORIENTADORAS, CON UN RANGO AMPLIO DE EDAD DE APARICIN Atricin: desgaste fisiolgico que van sufriendo los dientes por accin de la masticacin y en ocasiones llegan a dejar al descubierto la dentina, como se mencion, con muy amplia variabilidad. W Con la edad se aprecian los tejidos con cambios, especialmente en el esmalte; la coloracin se va oscureciendo con el paso de los aos. Los caninos jvenes tienen el vrtice agudo, el cual se va perdiendo a medida que pasa el tiempo y, en la edad adulta avanzada, se aprecia el borde incisal muy plano. Hueso mandibular. Los cambios morfolgicos y estructurales que sufre este hueso con la edad, nos pueden servir de guia en el dictamen. El ngulo goniano en un recin nacido es obtuso (alrededor de 160) y a medida que crece, se observa que el ngulo tiende a cerrarse. En el adulto joven y dentado, llega a ser casi recto, alcanzando alrededor de 100. En los ancianos, con prdida de piezas dentarias, el ngulo se va abriendo de nuevo, y llega a unos 140.

AYUDAS RADIOLGICAS
Hay casos especiales que se salen de la rutina, y en los cuales es indispensable por alguna razn, especificar la edad clnica de un adulto dentro de rangos muy estrechos. Para estos casos, existen ayudas radiolgicas como las placas de crneo y de sinfsis pbica.

RADIOGRAFA DE CRNEO Se han establecido edades aproximadas para el cierre de las suturas craneales, estandarizadas en tablas. En el anexo 3 aparece el esquema del crneo con los rangos de edades de soldadura de las diferentes suturas (coronal, sagital, lamdoidea).

Primero Surcos y eminencias 18-19 aos horizontales speras

Ninguno

Ninguno j Ninguno S Sin definir ||

Segundo jSurcos que llenan 20-21 aos dorsalmente Tercero Eminencias y surcos 2224 aos progresan Cuarto Progresan rpidamente 25-26 aos Quinto Poco cambio ^27-30 aos

Pueden aparecer Bisel ventral , Comienza Sin definir empieza

Casi constantes Presente

Bisel ms Ms definida ; Sin definir pronunciado planicie dorsal \ Bisel muy i Empieza planicie Inferior comienza aumentado dorsal completa a definirse Intento espordico ; Completamente j Inferior ms claro, de muro ventral definido superior en formacin | Muro ventral ! Definido ! Aumenta definicin completo ; j de ambos Completa Definido j Contina

A veces

Sexto Apariencia granular 30-35 aos A veces retenida Sptimo Textura ms fna; cambio 35- ....-.,.,-.. -....,...39 aos debido a actividad ..... A veces disminuida Octavo Liso e inactivo: 39-44 aos ^sin "borde" A veces

Sin labios i Sin labios ; Contorno oval ! completo; extremos claramente \ \ definidos

Noveno Borde presente 44-50 aos

A veces

Labiado irregular Uniformemente j Contina j labiado

Dcimo Erosin y osificacin Ms de Arruinado errtica 50 aos

Arruinado Arruinado : '] \i

COMO CONCLUIR LA EDAD

De acuerdo con el grupo de edad en el cual se encuentra el paciente, la conclusin de la edad clnica aproximada se hace en rangos diferentes, asi: 1. En lactantes (0-24 meses) se concluye en meses.

2. En nios (2- 10 aos) se concluye en aos o ao y mitad (ejemplo, 7 aos, o 7 y medio aos). 3. En adolescentes: se concluye en aos, o en ao y mitad. Se prefiere este ltimo mtodo (ejemplo, 14 y medio aos o 15 y medio aos). Cuando el adolescente se acerca o sobrepasa por poco los 18 aos, para evitar confusiones o imprecisiones, [ colocar la edad clnica aproximada en 18 como nmero cerrado sino as: si an ac para llegar a esa edad, colocar 17 aos y medio, y si ya le ha llegar an a los 19, colocar 18 aos y medio. iaM,,.rangos de edades que pueden oscilar entre lustros ^^-lacadas (ejemplo, entre 60-70 aos). Genece ms necesario en pacientes

EJEMPLOS
1. De edad de Lactantes (O - 24 meses): "Por su desarrollo pondoestatural (talla 68 cm, peso 8,3 kg), permetro ceflico 44,5 cm y erupcin dental (incisivos centrales inferiores erupcionados) tiene una edad clnica aproximada de 7 meses". Nota: A veces se adiciona alguna de las destrezas "gruesas" que va adquiriendo el beb durante el primer ao de vida, como: Sostener la cabeza (aproximadamente a los 3 meses) Sentarse (aproximadamente a los 6 meses) Gatear (aproximadamente a los 9 meses) Caminar (aproximadamente al ao) 2. De edad en nios (2 -10 aos). Supongamos paciente femenina: "Por su desarrollo pondoestatural (talla 126,5 cm, peso 25,5 kg), erupcin dental.(incisivos centrales definitivos superiores e inferiores) y caracteres sexuales secundarios infantiles, tiene una edad clnica aproximada de 8 aos. 3. De edad en adolescentes (supongamos paciente masculino): "Por su desarrollo pondoestatural (talla 165 cm, peso 53 kg), erupcin dental (2 molar en las cuatro arcadas), caracteres sexuales secundarios (vello pbico moderadamente desarrollado, vello axilar iniciando desarrollo, bozo facial apenas insinundose, genitales externos masculinos moderadamente desarrollados), tiene una edad clnica aproximada de 16 aos y medio. 4. De edad en adulto mayor (supongamos paciente femenina): "Por su desarrollo pondoestatural (talla 165 cm, peso 60 kg), piel delgada con formacin de bolsas debajo de los prpados inferiores, arrugas en ngulo externo de prpados (patas de gallo), aumento de pigmentacin en el dorso de las manos, flacidez de senos y glteos, desgaste de piezas dentarias, encanecimiento de vello pubiano, presenta una edad clnica aproximada entre 50-60 aos.

COMENTARIO FINAL
La edad, ya se dictamine en meses o aos, en nmeros concretos o en rangos, siempre debe anotarse en trminos de "edad clnica aproximada", puesto que se basa en criterios eminentemente clnicos, y nunca puede ser absolutamente exacta a la edad cronolgica.