PROGRAMA NACIONAL DE

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
MANUAL DE ORGANIZACIN Y NORMAS TCNICAS

2005

SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MANUAL AO 2005 - Situacin Epidemiolgica de la Tuberculosis en Chile. - Estructura y Organizacin del Programa de Control. - Actualizacin de Normas Tcnicas Norma General Tcnica N82 Aprobada por resolucin exenta N 444 del 4 de agosto de 2005, Ministerio de Salud, Chile
MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

La elaboracin de esta nueva edicin del Manual del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, ha sido efectuada bajo la responsabilidad de las personas que se indican. Coordinador: Dr. Manuel Ziga G. Comit Editorial: Dres. Manuel Ziga, Pedro Valenzuela, Victorino Farga y Alvaro Yez. E.U. Marta Rojas

AUTORES, COLABORADORES E INTEGRANTES DE COMISIONES DE TRABAJO Carlos Pea Victorino Farga Ricardo Seplveda Fernando Tabilo Marta Rojas Andrea Luna Rosario Lepe Carlos Carrasco Pedro Valenzuela Ingrid Heitman Alvaro Yez Manuel Ziga Rodrigo Soto Maritza Velasco Ivn Nakousi Paulina Ramonda

CAPTULO ACTIVIDADES DE ENFERMERA Marta Rojas Mnica Muoz Patricia Gatica Loreto ORyan Victoria Pickett Zulema Torres Alejandra Galiano CAPTULO TBC/VIH SIDA Carlos Pea Anabella Arredondo lvaro Yez CAPTULO TBC INFANTIL Carlos Casar Guillermo Soza

INDICE

Pg. Presentacin 7 Prlogo 9 Captulo I 11 La Tuberculosis en Chile: Anlisis de Situacin Captulo II 31 Programa de Control de la TBC: Objetivo, Cobertura, Estructura y Funciones Captulo III 47 Normas de Prevencin de la Tuberculosis Captulo IV 57 Normas de Localizacin de Casos y Diagnstico Captulo V 65 El Laboratorio en el Programa de Control de la Tuberculosis Captulo VI 75 Noticacin de TBC Captulo VII 79 Normas para el tratamiento de la tuberculosis Captulo VIII 95 Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis asociada a VIH/SIDA Captulo IX 105 Normas de Tuberculosis Infantil Captulo X 119 Actividades de Enfermera en el Programa de Control de TBC Captulo XI 135 Normas de Programacin y Evaluacin Captulo XII 157 Sistema de informacin, registros y formularios del Programa de Control de la Tuberculosis Captulo XIII 185 Normas de Bioseguridad en TBC

PRESENTACIN

Durante gran parte del siglo XX, la tuberculosis fue en Chile un problema de extrema gravedad, similar a lo observado en otros pases de Amrica Latina y en particular de la Regin Andina. A partir de la creacin del SNS (1952) y de la implantacin del actual Programa de Control (1973) se registra un proceso de sostenida reduccin y control de le endemia. En el ao 2000 se inicia en Chile la primera etapa de un proceso avanzado de Control de la Tuberculosis que debe conducir a la eliminacin de esta enfermedad del territorio nacional en plazos previsibles, no muy lejanos. Los progresos obtenidos en la reduccin de la morbilidad, en particular en los ltimos aos y la consolidacin y reconocimiento de los resultados alcanzados, nos permiten aspirar a metas an ms exigentes, lo que implica ajustes del actual programa e incremento de recursos. Se pregunta con razn si es factible un programa de eliminacin de la Tuberculosis en un pas tercermundista. Al respecto, cuatro pases del mbito latinoamericano: Costa Rica, Cuba, Uruguay y Chile, considerados por OPS/OMS como pases de baja prevalencia, han constituido un grupo que pretende alcanzar los objetivos de eliminacin, en etapas sucesivas. Pensamos que todos ellos lo lograrn, Chile incluido, para benecio de sus poblaciones y la necesaria elevacin de su nivel de vida y de salud.

PRLOGO

Con la publicacin de esta nueva edicin de las Normas Tcnicas y de Organizacin del Programa Nacional de Control de Tuberculosis, el Ministerio de Salud da cumplimiento a una de las condiciones que los Organismos Internacionales de Salud establecen como requisitos bsicos para los Programas de Control. En efecto, la existencia de un Manual Tcnico de estas caractersticas a nivel de todas las unidades operativas de base de la Organizacin de Salud Pblica, asegura la disponibilidad de una herramienta de trabajo indispensable. Esto es vlido tanto para el personal de los servicios primarios como para los equipos del nivel intermedio que deben orientar las actividades en las reas de responsabilidad tcnica de sus correspondientes Regiones y Servicios de Salud. Se reconoce adems que estos manuales deben ser necesariamente renovados y actualizados peridicamente. El grado de avance logrado por el Programa Nacional de Control, expresado en sostenidas tendencias declinantes de la morbilidad y de la mortalidad, nos han permitido llegar, en el ao 2000, al llamado Umbral de la fase de eliminacin de la Tuberculosis , determinado por acuerdo internacional por la tasa 20 por cien mil para la TBC en todas sus formas. Haber alcanzado esta meta constituye un motivo de satisfaccin por lo obtenido y, al mismo tiempo, de preocupacin por las nuevas tareas que es preciso cumplir para aanzar estos resultados y continuar avanzando hacia las siguientes metas jadas por el programa: a) Eliminacin avanzada para los aos 2008 a 2010 (Tasa 10 x 100.000). b) Eliminacin de la TBC como problema de Salud Pblica , para los aos 2018 a 2020 (Tasa 5 x 100.000). Se debe enfatizar que el cumplimiento de esta meta, colocar a Chile en el mismo nivel que actualmente ostentan unos pocos pases desarrollados (Australia, Canad, Estados Unidos, Noruega, Suecia).

Para asegurar el cumplimiento de estos objetivos ser necesario mantener las condiciones universalmente reconocidas como bsicas para el desarrollo de un Programa de Control de la Tuberculosis autnticamente exitoso, tales como gratuidad de todas las acciones, sean estas preventivas, como localizacin de casos pulmonares basados en el tamizaje en consultantes y la conrmacin diagnstica por el estudio bacteriolgico de expectoracin, tratamiento con esquemas normados, de administracin bajo directa supervisin, que permite alta eciencia y ecacia as como prevencin de la multidroga resistencia. Para estos efectos se requiere de un abastecimiento suciente y regular de insumos de laboratorio y radiolgicos, productos biolgicos y medicamentos antituberculosos. De acuerdo a lo establecido en la nueva legislacin, que regula las modalidades de ejecucin de las actividades de Salud Pblica, los niveles responsables de la Autoridad Sanitaria y los dirigentes superiores de los Servicios de Salud, tendrn un rol fundamental que desempear para dar completo cumplimiento a las disposiciones precedentes. El Ministerio de Salud est dispuesto a asumir estos compromisos y a otorgar el apoyo administrativo necesario para asegurar la continuidad y perfeccionamiento del programa hasta lograr las metas sanitarias sealadas. Convoca a los funcionarios de todos los niveles que tienen responsabilidad en este programa a continuar sus esfuerzos para coronar con xito la misin, es decir, para eliminar denitivamente de Chile a la Tuberculosis como problema de Salud Pblica.

Ministerio de Salud

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CAPTULO I LA TUBERCULOSIS EN CHILE: ANALISIS DE LA SITUACIN

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1. Situacin Epidemiolgica
En el ao 2003, la tasa de morbilidad por tuberculosis, en todas sus formas (TBC-TF), fue de 18.4 por cien mil, la ms baja histricamente registrada en Chile. La incidencia de morbilidad de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa directa positiva (TBC-BK+ (D)) tambin descendi: 8.1 por cien mil. Lo anterior signica que la morbilidad total por tuberculosis ha descendido de 52.2 por cien mil en 1989 a 18.4 en el ao 2003, en tanto que la TBC BK + (D) se reduca de 24.2 a 8.1 en el ltimo ao. En perodo similar (1989 2002), la mortalidad descendi de 5.9 a 2.0 x 100.000. Para una correcta valoracin de estos resultados, tener presente que el indicador Casos Nuevos TBC TF , es considerado desde el punto programtico como el ms adecuado para calicar la evolucin de la situacin epidemiolgica. Los signicativos avances en el control de la tuberculosis obtenidos a partir de 1990, que se objetivizan en un descenso de la morbilidad del -7.8% anual en el decenio (1990 1999), permitieron al Programa de Control de la Tuberculosis (PCT), postular el objetivo de alcanzar la eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica . La primera etapa del Programa de eliminacin, cuya meta, denominada umbral de eliminacin (Tasa TBC TF de 20 x 100.000) fue alcanzada el ao 2000. En el grco 1, se comparan las tendencias de la morbilidad (todas las formas), registradas en los decenios 1981 1990 y 1990 1999. La diferencia de la declinacin de las tasas es evidente: en el primer decenio es de 3.1% anual y en el segundo de 7.8%.

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Grfico 1 TENDENCIA DE LA MORBILIDAD POR TBC (todas las formas) DECENIOS 1981 - 1990 Y 1990 - 1999. CHILE
100 90 80

AO 1980 1985 1990 1995 2000

N 8.523 6.645 6.151 4.150 3.021

TASA 76,8 55,0 46,9 29,2 19,9

70 60 50 40 30

20 R2 a b 10
1981 85 90 95 2000

1981-90 1990-99 0.86 0.96 64.86 48.01 - 0.0307 - 0.0775 (- 3.1%) (- 7.8%)

Como etapa intermedia, se estableci la meta eliminacin avanzada (tasa 10 x 100.000) para el ao 2008 2009, la que ha sido incorporada por el Ministerio de Salud como uno de los Objetivos Sanitarios a alcanzar en el decenio 2000 2010. La meta nal, denominada Eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica se obtendr cuando se alcance la tasa de 5 por 100.000 para todo el pas. De acuerdo a lo previsto por el programa, esta meta, como promedio nacional, podra cumplirse antes del ao 2020. Para una adecuada valoracin de los resultados alcanzados y las perspectivas futuras, incluyendo la posibilidad de lograr la eliminacin, es necesario analizar los principales hitos evolutivos de la endemia, para lo cual se dispone de informacin sistemtica de mortalidad desde 1903, de morbilidad (TBC, todas las formas) desde 1971 y de TBC pulmonar bacilfera desde 1981. En la primera mitad del siglo pasado las tasas de mortalidad oscilaron entre 230 y 300 x 100.000 habitantes, (Tabla 1). En toda la etapa pre-quimioterpica (hasta 1950), mientras en los pases europeos la TBC se encontraba en franca declinacin, en Chile se mantuvo estable en altos niveles (en meseta) e incluso aument su participacin en la mortalidad general, de 8,1% en 1917 al 13,1% en 1949. Se estima que las tasas anuales de morbilidad (en todas las formas) debieron ser superiores a 600 x 100.000, por lo menos hasta nales de la dcada de los cuarenta. En otras palabras, el pas se encontraba an en la fase epidemiolgica llamada de transicin , con morbilidad y mortalidad elevadas, acentuada letalidad, con poblacin altamente tuberculizada e infeccin temprana. En 1950 51, el 65% de la poblacin menor de 18 aos era tuberculino positiva.

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Esta severa situacin epidemiolgica ubicaba a Chile entre los pases ms afectados por la TBC, a nivel mundial, an en comparaciones restringidas a pases del mbito latinoamericano. A partir de la dcada de los cincuenta la situacin se modica sustancialmente en relacin a la mortalidad que desciende de 234 x 100.000 en el quinquenio 1943 47 a 65.7 de tasa quinquenal para 1953 57.
Tabla 1 MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS. CHILE 1903 - 2002
AOS 1903 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 N 7915 9739 9342 11229 11952 9282 4302 2569 1355 660 274 318 308 TASAS 260.5 291.0 247.2 253.7 235.4 148.0 53.2 27.4 12.2 5.0 1.8 2.1 2.0

En 1948 la tasa de mortalidad era de 220.8 x 100.000, en 1950 de 154.8, en 1970 de 27.4 y en el 2002 de 2.0 x 100.000, menos de la centsima parte del ao inicial de comparacin. En la primera etapa, de descenso acentuado, dcada de los 50, la reduccin de la mortalidad alcanzada en Chile fue muy similar a la observada en pases desarrollados en ese mismo perodo. En Chile, de 1951 a 1960, el descenso fue del 10,3% anual en tanto que en Suecia, Finlandia y Austria la reduccin alcanzaba al 12.0, 10.4 y 8.5%, respectivamente. Estos xitos se atribuyen a dos rdenes de factores: el descubrimiento de frmacos antituberculosos ecaces y la creacin del Servicio Nacional de Salud (en 1952) que hizo posible su utilizacin gratuita en escala nacional con adecuada cobertura de la poblacin. Se reconoce as que el xito en TBC se debe a su abordaje como problema de toda la poblacin, de grupos, de comunidades, es decir, de medicina pblica y no como una sucesin o acumulacin de hechos clnicos . Como resumen de los hitos epidemiolgicos y operacionales de mayor relevancia en la evolucin de la endemia, se sealan los siguientes: En la dcada de los cincuenta los hechos ms importantes en cuanto al control de la TBC fueron la introduccin de la quimioterapia especca y la vacunacin con BCG de recin nacidos y escolares mediante campaas masivas que fueron seguidas por programas regulares de alta cobertura. En la dcada de los sesenta se mantuvo la tendencia al descenso de la mor-

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talidad y de la morbilidad, pero menos acentuado que en el decenio anterior. Slo en los aos nales de este perodo se introdujeron las medidas destinadas a evitar la autoadministracin de medicamentos y la monoterapia. Tambin en este perodo se increment la utilizacin de la bacteriologa en las actividades de control de la TBC y la pesquisa de casos se orient a la localizacin de casos en consultantes sintomticos respiratorios. Por otra parte, a nes de los aos sesenta ya se haba organizado en Chile un sistema de tratamiento ambulatorio supervisado (DOT), que en los aos siguientes fue complementado con un esquema de quimioterapia abreviada (DOTS). La informacin sistemtica disponible a partir de 1981 sobre la condicin bacteriolgica de los casos detectados, ha permitido establecer que la morbilidad por tuberculosis pulmonar con examen de esputo directo positivo (TBC BK+ (D) ha declinado constantemente a un ritmo superior al 7% anual. Esta informacin reviste particular inters para la calicacin de la evolucin epidemiolgica de la enfermedad puesto que los casos pulmonares nuevos con baciloscopa positiva constituyen la autntica raz de la endemia. Sin embargo, por comprensibles razones prcticas se preere utilizar como indicador bsico para medir el progreso del programa de control (o de eliminacin), la tasa de morbilidad por TBC en todas las formas.
Tabla 2 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS FORMAS Y PULMONARES BK + (D) CHILE, 1981 2003 (Tasas x 100.000)
AOS 1981 1985 1989 1994 1999 2003 TBC TODAS FORMAS Nmero Tasas 7337 65.0 6645 55.0 6728 51.9 4138 29.5 3420 22.8 2908 18.4 TBC PULMONAR BK + (D) Nmero Tasas 4519 39.9 3500 28.9 3216 24.9 1951 12.1 1497 10.0 1283 8.1

(Nota: Slo a partir de la dcada de los noventa se depura la noticacin de casos BK+ (D) separando sistemticamente casos nuevos y antiguos).

Para efectos de comparaciones internacionales y para un adecuado seguimiento de la endemia en el pas, es necesario tener presente que la validez de esta informacin est condicionada y a veces limitada, por la calidad efectiva de los sistemas de registro y de bsqueda de casos, la cobertura y calidad de la red de laboratorios de diagnstico, y sobre todo, por la continuidad y eciencia de los programas de control. Al respecto se debe considerar como factor determinante de los buenos resultados alcanzados en nuestro pas, que entre los aos 1971 y 1973, se estudi y puso en prctica el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, vigente hasta nuestros das. Este Programa estableci la noti-

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cacin obligatoria de los casos de TBC, la integracin de las acciones bsicas de control en la red de atencin primaria, la localizacin de casos mediante la bacteriologa y la aplicacin del tratamiento gratuito directamente supervisado, poliquimioterpico y abreviado, incluyendo rifampicina, en todo el pas, despus de la realizacin de ensayos operacionales satisfactorios. La evolucin de otras caractersticas epidemiolgicas de la morbilidad por tuberculosis, ratica el diagnstico de tendencia declinante. En particular la distribucin por sexo y edad responde al patrn esperado en estos casos, que se expresa en el desplazamiento de la incidencia hacia grupos mayores y un predominio creciente del sexo masculino, concomitante con el incremento de las tasas especcas en los grupos de edad mayores. La razn masculino femenino, que en el total es de 1.75, se incrementa desde los menores de 15 aos en los cuales no hay diferencias de la incidencia especca entre sexos, es slo de 1.06 en el grupo de 1524 aos, sube a 1.47 en el de 2534, 1.96 de 3544, 2.50 de 4554, 2.21 de 55-64 y 2.27 en el grupo de 65 aos y ms. Como parte de este anlisis, en el grco 2 se resumen los datos correspondientes a la distribucin por sexo y edad de la TBC todas las formas en el ao 2003.
Grfico 2 TUBERCULOSIS EN TODAS LAS FORMAS. DISTRIBUCIN SEGN SEXO Y EDAD. CHILE, 2003
Tasa x 100.000 70 60 50 40 30 20 10 0 0a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 Edad HOMBRES MUJERES 45 a 54 55 a 64 65 y + 100

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Este grco, que representa la distribucin de acuerdo a las tasas especcas por sexo y edad, es caracterstica de la tasa de morbilidad de TBC total baja, constituyendo un verdadero pattern , propio de los pases con endemia en declinacin. Estas curvas, que expresan nuestra actual situacin epidemiolgica, son sensiblemente similares a las observadas en pases europeos con tasas de TBC en todas las formas cercanas o inferiores a 20 por cien mil. El desplazamiento hacia edades avanzadas queda claramente denida en un perodo ms extenso. En el grco 3 se presenta la distribucin porcentual por grupos de edades en el perodo 1981 2001, en el cual se comprueba un descenso marcado de la participacin de los grupos 0 14 y 15 24 aos, estabilizacin en las edades intermedias (25-34) y claro ascenso a partir de los 45 aos.
Grfico 3 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS EN TODAS FORMAS. EVOLUCIN DE LA ESTRUCTURA ETARIA. CHILE, 1981 - 2001
%

60 50 40 30 20 10 0 1981 1988 O - 14 1991 16 - 24 1998 26 - 44 2000 46 y + 2001

La proporcin de formas clnicas extrapulmonares, en el total de casos registrados anualmente, es otra caracterstica que se relaciona con el nivel de la endemia: a medida que disminuye la tasa total (TBC-TF), aumenta la proporcin de casos extrapulmonares. En el caso de Chile esta participacin alcanza al 24.8%, muy similar a la observada en aos recientes en pases europeos con tasas de morbilidad inferiores a 20 x 100.000: 24.3%. En pases europeos con tasas cercanas a 30 x 100.000 la proporcin de casos extrapulmonares es del 12.0%.

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La extrema variabilidad de la magnitud de la endemia segn Regiones, Servicios y Comunas en que se divide el pas, es otra de las caractersticas epidemiolgicas relevantes de la situacin actual y de los problemas que se debern superar si se pretende avanzar hacia la eliminacin de la enfermedad como problema de salud pblica en plazos relativamente razonables.
Tabla 3 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS, TODAS LAS FORMAS Y CASOS NUEVOS PULMONARES CON BACILOSCOPA DIRECTA POSITIVA, POR SERVICIOS DE SALUD CHILE AO 2003

SERVICIOS DE SALUD

POBLACIN

ARICA 204.435 IQUIQUE 212.991 ANTOFAGASTA 486.338 ATACAMA 286.795 COQUIMBO 602.008 ACONCAGUA 233.026 VALPARASO 458.269 VIA DEL MAR 921.587 METROP. SUR 1.125.895 METROP. SUR ORIENTE 1.470.602 METROP. OCCIDENTE 1.152.926 METROP. CENTRAL 805.959 METROP. ORIENTE 1.148.867 METROP. NORTE 656.730 LIB. BDO. OHIGGINS 818.592 MAULE 937.654 UBLE 464.902 CONCEPCIN 591.442 ARAUCO 175.014 TALCAHUANO 397.098 BIO BIO 367.181 ARAUCANA NORTE 221.176 ARAUCANA SUR 679.621 VALDIVIA 361.594 OSORNO 229.953 LLANCHIPAL 502.744 AYSN 99.066 MAGALLANES 161.121 CHILE 15.773.496

TBC TODAS LAS FORMAS N CASOS TASAS 78 38.2 72 33.8 79 16.2 74 26.2 92 15.3 8 3.4 100 21.8 146 15.8 202 18.0 172 11.7 214 18.6 220 27.3 111 9.7 111 16.9 118 14.4 178 19.0 93 20.0 168 28.4 25 14.3 99 24.9 63 17.2 29 13.1 164 24.1 58 16.0 64 27.8 95 18.9 23 23.2 52 32.3 2.908 18.4

TBC PULMONAR NUEVO BK (+) N CASOS TASAS 44 21.5 35 16.4 45 9.3 30 10.5 38 6.3 3 1.3 43 9.4 47 5.1 88 7.8 95 9.8 83 7.2 96 11.9 36 3.1 58 8.8 64 8.2 48 5.8 40 8.6 80 13.5 13 7.4 32 8.1 25 6.8 16 7.2 58 8.5 33 9.1 37 16.1 45 8.9 15 15.1 27 16.8 1.283 8.1

En la tabla 3 y grcos 4, 5 y 6, se hacen evidentes estas diferencias tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad. El riesgo relativo (RR) de enfermar o de morir por tuberculosis en la poblacin de los Servicios de Salud con mayores tasas en relacin con los que tienen las tasas ms bajas, alcanza a 7.6 para la mortalidad (ao 2002) y a 11.2 y 16.5 para TBC en todas las formas y TBC pulmonar BK + (D) respectivamente (ao 2003).

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Grfico 4 MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS POR SERVICIO DE SALUD - CHILE 2002
SERVICIOS
MAGALLANES ARICA AYSN VALDIVIA CONCEPCIN M. NORTE ARAUCANA SUR LLANCHIPAL UBLE OHIGGINS TALCAHUANO VIA MAULE M. CENTRAL CHILE M. OCCIDENTE VALPARASO IQUIQUE ANTOFAGASTA ARAUCANA NORTE ATACAMA OSORNO ACONCAGUA M. SUR ARAUCO BIO-BIO M. S. ORIENTE M. ORIENTE

6.9

2.0

0.9 1 2 3 4 TASA * 100.000 5 6 7 8

Grfico 5 MNORBILIDAD POR TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS POR SERVICIO DE SALUD. CHILE 2003
SERVICIOS
ARICA IQUIQUE MAGALLANES CONCEPCIN M. CENTRAL ATACAMA OSORNO TALCAHUANO ARAUCANA SUR AYSN VALPARASO UBLE LLANCHIPAL MAULE M. OCCIDENTE CHILE M. SUR BIO-BIO VALDIVIA M. NORTE ANTOFAGASTA VIA COQUIMBO OHIGGINS ARAUCO ARAUCANA NORTE M. S. ORIENTE M. ORIENTE SAN FELIPE PROGRAMA NACIONAL DE TBC REGISTRO NACIONAL

38,2

18,4

3,4 0 10 20 TASA * 100.000 30 40

20

Grfico 6 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS PULMONAR BK+ NUEVOS POR SERVICIOS DE SALUD - CHILE 2003
SERVICIOS
ARICA MAGALLANES IQUIQUE OSORNO AYSN CONCEPCIN M. CENTRAL ATACAMA M. S. ORIENTE VALPARASO ANTOFAGASTA VALDIVIA LLANCHIPAL M. NORTE UBLE ARAUCANA SUR OHIGGINS CHILE TALCAHUANO M. SUR ARAUCO ARAUCANA NORTE M. OCCIDENTE BIO-BIO COQUIMBO MAULE VIA M. ORIENTE ACONCAGUA

21,5

8,1

1,3 0 5 10 TASA * 100.000 15 20 25

Como sntesis de la situacin epidemiolgica descrita, se puede armar que en Chile la endemia ha evolucionado favorablemente, con una tendencia declinante de la morbilidad que permitira pensar en un progreso importante hacia la eliminacin de la tuberculosis. El promedio nacional alcanz el nivel de incidencia considerado como umbral de la etapa de eliminacin (20 x 100.000) en el ao 2000 y podra llegar a la zona que caracteriza a la etapa de Eliminacin avanzada hacia los aos 2008 a 2010 (10 por 100.000). En consecuencia, en la presente dcada Chile podra avanzar substancialmente hacia la meta de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica. Para ello, es necesario que se mantengan las condiciones que han prevalecido en los ltimos aos, que han hecho posible obtener una declinacin acentuada de la incidencia, entre las cuales est la existencia de un Programa de Control gratuito bien denido en los tres niveles del Sector Salud.

2. SITUACIN OPERACIONAL
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), est integrado al resto de las actividades de salud y a la red asistencial de los Servicios de Salud. Est unicado por un conjunto de Normas Tcnicas y Administrativas que denen la estructura funcional del Programa en los niveles nacional, regional y local, en los trminos establecidos en el Captulo II de este documento.

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La infraestructura pblica disponible es extensa: 180 hospitales, 1700 Unidades de Atencin Primaria (Consultorios urbanos y rurales y postas de salud) y 219 laboratorios que conforman una red nacional organizada en 3 niveles de complejidad tcnica. A travs de esta estructura se garantiza el diagnstico, la entrega gratuita y supervisada de medicamentos y los servicios preventivos y mdico-asistenciales a toda la poblacin que lo requiera. Las estrategias y operaciones claves puestas en prctica para el control de la tuberculosis incluyen acciones de prevencin (vacunacin BCG, quimioprolaxis), bsqueda de casos y tratamiento. a) Vacunacin La vacunacin BCG es obligatoria y en los ltimos 15 aos las coberturas de recin nacidos han sido constantemente superiores al 95% y con frecuencia, superiores al 98%. Hasta el primer semestre del ao 2004 se ha mantenido adems la revacunacin de escolares del primer ao bsico con coberturas superiores del 90%. b) Actividades de localizacin de casos y diagnstico Hasta mediados de la dcada de los sesenta, el diagnstico de la tuberculosis en Chile se sustentaba en la radiologa, complementada con la bacteriologa en aquellos casos en que se evidenciaban lesiones radiolgicas compatibles o sospechosas de la enfermedad. Posteriormente se decidi priorizar la identicacin y tratamiento de las fuentes de contagio, vale decir, de los enfermos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva. Para tal efecto se hizo indispensable ampliar la base diagnstica, o sea, los laboratorios en capacidad de realizar tcnicas bacteriolgicas para la investigacin de tuberculosis. Lograda la ampliacin de la base diagnstica se procedi a articular y organizar esta infraestructura en una red funcional de laboratorios, con los clsicos niveles de complejidad tcnica. Esta organizacin se logra en plenitud ya a comienzos de la dcada de los setenta, incorporando incluso, como una de sus actividades prioritarias, un programa permanente de control de calidad de la baciloscopa. En las dos dcadas pasadas, el nmero total de laboratorios que han integrado la red ha bordeado o sobrepasado los 200 establecimientos, con un laboratorio central y de referencia nacional, coordinador y cabeza de esta red; alrededor de 28 de nivel intermedio y entre 180 a 190 locales o perifricos, a los que se suma un nmero mucho mayor de unidades de salud que no cuentan con laboratorio, pero que actan como recolectoras de muestras. En el mismo periodo, esta infraestructura y organizacin de laboratorios ha permitido absorber la demanda de baciloscopas para localizacin de casos y diagnstico, que ha oscilado entre 320.000 y 380.000 anuales, realizando adems de 180.000 a 190.000 cultivos, segn indicaciones selectivas normadas y un nmero variable de 2000 a 3000

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exmenes de referencia, entre pruebas de sensibilidad e identicacin de micobacterias, centralizadas stas en el laboratorio de referencia nacional. La creacin y mantencin de esta red de laboratorios de Bacteriologa de la tuberculosis a travs de ms de tres dcadas aparece como uno de los elementos decisivos en el xito del Programa. En cuanto a rendimientos alcanzados, las actividades bacteriolgicas realizadas en el ao 2003 se resumen en los siguientes datos: Se efectuaron 321.950 baciloscopas de diagnstico (bsqueda en sintomticos respiratorios). El cultivo aument, registrndose un total de 198.970 en todo el pas. Se efectuaron adems 9.001 baciloscopas de control de tratamientos (CT) y 4.775 cultivos para CT y pruebas de sensibilidad. La cuanticacin del esfuerzo de bsqueda baciloscpica que resulta necesario para encontrar un caso nuevo de tuberculosis pulmonar en diferentes perodos se hace evidente en la Tabla 4.
Tabla 4
AOS 1989 1993 1997 2002 2003 CASOS PULMONARES BK + (D) 3367 2043 1833 1412 1283 BACILOSCOPIAS POR CASO 111 169 179 224 210

De particular inters es el anlisis de estos datos que permiten establecer una relacin bastante directa entre resultados operacionales y las diferentes situaciones epidemiolgicas que los condicionan. c) Tratamiento Toda persona diagnosticada de tuberculosis debe iniciar tratamiento con el esquema diferenciado apropiado a su condicin. Los esquemas son asociaciones de medicamentos, de probada ecacia, establecidos por norma, que se deben respetar para evitar las medicaciones espontneas y mal fundamentadas. Los tratamientos se administran diaria o intermitentemente, debindose mantener por 6 o 9 meses. Es crucial mantener la adherencia al tratamiento y supervisar la ingesta de medicamentos. En la experiencia mundial, slo el Programa de Control ha sido capaz de ofrecer una organizacin, que permita resultados apreciables en este sentido (DOTS). Por cierto que un elemento que garantiza la cobertura diagnstica y la adherencia al tratamiento, es la gratuidad de atencin indiscriminada para hacer la pesquisa y tratar los enfermos de tuberculosis.

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Los resultados operacionales del tratamiento se analizan mediante el estudio de 2 cohortes semestrales por ao. La ltimas evaluaciones, correspondientes a las cohortes de 2001 y 2002, permitieron observar una mejora de la eciencia del tratamiento que sube de 83.3 a 86.0% respectivamente. La mejora se debe por sobre todo al descenso de la mortalidad, de 8.6 a 7.6% y la baja en los abandonos de 5.6 a 4.3%.
Grfico 7 COHORTE DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS TBC PULMONAR > 15a., VT, BK + (D) CHILE AO 2002

TRASLADOS 1.9% FALLECIDOS 7.6% FRACASOS 0.2% ABANDONOS 4.3%

ALTAS 86.0%

EL PROGRAMA DE ELIMINACIN
Un elemento determinante para la decisin de orientar el Programa de Control a la meta ms audaz de eliminacin , fue la opinin de K. Styblo a raz de la visita de evaluacin realizada en Octubre de 1997, expresada en su Informe en los siguientes trminos: Chile es uno de los pocos pases que han tenido un ininterrumpido decrecimiento de las tasas registradas de Tuberculosis desde mediados de los aos setenta. An ms importante, la incidencia de Tuberculosis caer en un futuro prximo a 20 x 100.000 (casos TBC todas las formas) y ese es el comienzo de la fase de eliminacin . Como conclusin sealaba que las medidas de control aplicadas por el Programa deberan ser ajustadas en la fase de eliminacin. Contrastando con esta situacin favorable observada en Chile, a nivel mundial la OMS expresa reiteradamente su preocupacin por la situacin epidemiolgica global y por la falta de programas ecientes de control. En la Regin de las Amricas las tasas permanecieron estancadas durante toda la dcada de los noventa. La persistente declinacin de la endemia en Chile, acelerada en la dcada de los noventa, dio origen a las opiniones de Styblo y a las conclusiones de la OPS/OMS, que en el Informe Final de la Reunin Regional de Directores de Programa de Control de la Tuberculosis, realizada en octubre de 1998, seal textualmente: Cuba, Chile y Uruguay

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mantienen un trabajo exitoso en el control de la tuberculosis y estn considerando las acciones futuras a desarrollar en sus programas para eliminar la TBC como problema de Salud Pblica. Estos pases deben constituir un grupo especial dentro del contexto latinoamericano con miras a profundizar y coordinar un trabajo conjunto para pasar a etapas superiores del control de la TBC . A partir de estos acuerdos, el grupo de pases incluidos en la calicacin de Baja Prevalencia formado por Costa Rica, Cuba, Uruguay y Chile ha realizado importantes avances hacia el objetivo comn de alcanzar la meta de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica.
Tabla 5 TUBERCULOSIS, TASAS DE INCIDENCIA ESTIMADA REGION DE LAS AMERICAS, 2001
> 85 / 100.000 Bolivia Ecuador Hait Honduras Guyana Per Rep. Dominicana > 50 84 / 1000.000 Brasil El Salvador Guatemala Nicaragua Paraguay Surinam > 25 49 / 100.000 Argentina Belice Nicaragua Mxico Panam Uruguay Venezuela < 24/ 100.000 Canad Chile Costa Rica Cuba Jamaica Puerto Rico Estados Unidos

En las tres primeras reuniones realizadas por este Grupo Sub-Regional organizado por la OPS/OMS, se han denido de manera concreta los aspectos considerados ms relevantes que deben ser abordados por los Programas de Control para que las intervenciones resultantes sean las requeridas para alcanzar el carcter de un autntico Programa de Eliminacin . En el caso de Chile, algunas de las recomendaciones ms importantes ya han tenido aceptacin y formas de aplicacin especcas. Es el caso de la utilizacin de los indicadores epidemiolgicos recomendados para denir las etapas requeridas para alcanzar el nivel de eliminacin y las metas operacionales consideradas necesarias para obtener el impacto epidemiolgico esperado. Otras recomendaciones iniciales que se reeren a la necesidad de anlisis epidemiolgico de las diferentes etapas del proceso de eliminacin, se cumplen regularmente en Chile en las evaluaciones nacionales y regionales del programa, las variaciones de la distribucin por edades, sexo, positividad a la baciloscopa, letalidad, distribucin por grupos socio econmicos, formas clnicas y caractersticas del reservorio de la transmisin. Otras recomendaciones se orientan a reforzar la accin y la estrategia de eliminacin donde se mantenga la incidencia sobre 20 x 100.000, y, en regiones de baja incidencia, identicar reas territoriales de concentracin de grupos de alto riesgo para intensicar las medidas de intervencin. La adopcin de metas epidemiolgicas nales ms realistas (eliminacin como problema de Salud Pblica: 5 x 100.000) y de metas intermedias, (20 y 10 x 100.000),

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factibles en plazos relativamente breves, ha sido decisiones acertadas del Grupo de Baja Prevalencia.

AVANCES HACIA LA ELIMINACIN

Los resultados obtenidos en Chile por el Programa de eliminacin hasta el ao 2003, se resumen en la Tabla 6, en la cual se estratican los Servicios de Salud del pas en 3 grupos, de acuerdo a su grado de avance hacia la eliminacin. En el ao 2003, hay 16 Servicios que han alcanzado la tasa umbral de eliminacin , (<20 x 100.000). Constituyen el Grupo I, el ms avanzado en cuanto al cumplimiento de las metas propuestas, con una tasa promedio de 15.3 x 100.000; incluye a 11.181.934 habitantes, es decir, al 71% de la poblacin del pas; solo un Servicio de la Regin Metropolitana no est incluido en este grupo (Servicio Central) y se mantiene en el Grupo III. El Grupo II, est formado por los Servicios denominados prximos a la fase eliminacin, con tasas entre 20 y 24 x 100.000. La tasa promedio del grupo es de 22.8 x 100.000 y la poblacin de esos Servicios, 2.098.956 constituye el 13.3% del total de la poblacin. Finalmente, el Grupo III, Servicios an lejos de la fase de eliminacin , con tasas de 25 x 100.000 o superiores, est formado por 7 Servicios, con una tasa promedio de 29.0 x 100.000, y una poblacin de 2.492.606 habitantes que equivalen al 15.8% al total del pas. En resumen, ms del 84% de la poblacin vive en reas donde ya se ha llegado a la fase eliminacin o estn prximos a ella, en tanto que el 15.8% restantes est an alejado de dicha meta. Aunque los avances hacia la eliminacin pueden considerarse satisfactorios y la declinacin de la tendencia general haya sido relativamente sostenida y favorable, persiste la preocupacin por la variabilidad de situaciones epidemiolgicas que dejan de maniesto los indicadores de morbilidad y de mortalidad. La diferencia territorial que se observa en las tasas de morbilidad as lo indica: oscilan entre un mnimo de 3.4 y un mximo de 38.2, lo que signica que existe un riesgo 10 veces mayor de enfermar de tuberculosis para la poblacin de Arica, Iquique y Magallanes en comparacin con la de Aconcagua. Los indicadores promedio nacionales y an, los de cada Servicio de Salud, deben ser revisados asocindolos con factores de riesgo que afectan de manera desigual a las diversas comunas y por sobre todo a los diferentes grupos socio-econmicos que constituyen la poblacin chilena. La asociacin de condiciones de vida existentes (encuesta CASEN) con la calicacin ponderada de indicadores de Tuberculosis (morbilidad, mortalidad y tendencia), deja de maniesto la correlacin existente entre tuberculosis y pobreza. Las diferencias de magnitud del problema que se observan en escala nacional, se repiten al interior de cada Servicio de Salud con diversa intensidad, cuando se compa-

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Tabla 6 TUBERCULOSIS EN CHILE - ESTRATIFICACIN SEGN SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y POR GRUPOS DE SERVICIOS DE SALUD, CHILE - 2003
SERVICIOS DE SALUD Antofagasta Coquimbo Aconcagua Via del Mar Metrop. Sur Metrop. Sur Oriente Metrop. Occidente Metrop. Oriente Metrop. Norte Lib. Bdo. OHiggins Maule Arauco Bio-Bio Araucana Norte Valdivia Llanchipal Valparaso uble Talcahuano Araucana Sur Aysn Arica Iquique Atacama Concepcin Osorno Magallanes Metrop. Central POBLACIN 486.338 602.008 233.026 921.587 1.125.895 1.470.602 1.152.926 1.148.867 656.730 818.592 937.654 175.014 367.181 221.176 361.594 502.744 11.181.934 458.269 464.902 397.098 679.621 99.066 2.098.956 204.345 212.991 286.795 591.442 229.953 161.121 805.959 2.492.606 15.773.496 MORBILIDAD TBC TODAS LAS FORMAS N Casos Tasas (x 100.000) 79 16.2 92 15.3 8 3.4 146 15.8 202 17.9 172 11.7 214 18.6 111 9.7 111 16.9 118 14.4 178 19.0 25 14.3 63 17.2 29 13.1 58 16.0 95 18.9 1.701 15.2 100 93 99 164 23 479 78 72 74 168 64 52 220 728 2.908 21.8 20.0 24.9 24.1 23.2 22.8 38.2 33.8 25.8 28.4 27.8 32.3 27.3 28.8 18.4

GRUPO I SERVICIOS DE SALUD EN FASE DE ELIMINACIN (<20 x 100.000)

TOTAL GRUPO I GRUPO II SERV. DE SALUD PRXIMOS A FASE DE ELIMINACIN (20 - 24 x 100.000) TOTAL GRUPO II GRUPO III SERVICIOS DE SALUD AUN LEJOS DE FASE DE ELIMINACIN (25 y ms x 100.000) TOTAL GRUPO III TOTAL

ran las tasas por comunas. Por esta razn, en sucesivas evaluaciones del programa se ha recomendado proceder a estraticar la situacin epidemiolgica por comunas, y, en algunos casos por Unidades Vecinales (de acuerdo a la encuesta CASEN), con el objeto de focalizar acciones segn las prioridades detectadas, (por ejemplo: altos niveles de pobreza y extrema pobreza en determinadas agrupaciones demogrcas), para reducir brechas y mejorar el impacto del programa total. El real impacto de este programa debe evaluarse por lo tanto considerando la declinacin de la tendencia y tambin la reduccin de las desigualdades epidemiolgicas, sin lo cual no podr considerarse realmente exitoso. La estraticacin actual (2003) contribuye denir la situacin en esta etapa y las

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perspectivas futuras del programa, mediante el cumplimiento de los hitos operacionales bsicos hacia la eliminacin . De acuerdo a las recomendaciones de la OMS y del Grupo de Pases de Baja Prevalencia OPS/OMS, estos son: alta tasa de deteccin (ms del 80% de los casos esperados) y eciencia elevada del tratamiento: al menos 85% de tasa de curacin de los casos pulmonares bacilferos. Las metas operacionales y epidemiolgicas deben formularse de acuerdo a la realidad de cada Servicio de Salud y a su ubicacin actual en los estratos. Las metas diferenciadas segn situacin epidemiolgica deben tener como principal objetivo obtener que los Servicios an alejados de la etapa inicial de eliminacin, logren avances signicativos en ese sentido, reduciendo as las desigualdades persistentes, tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad.

HACIA LA ELIMINACIN (PERSPECTIVAS)

La eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica es sin duda un objetivo deseable, atractivo y tericamente factible. Por otra parte, es un buen medio para volver a obtener el inters en un programa que tiende a ser olvidado a medida que disminuye su participacin en el cuadro de salud del pas y que incluso corre el riesgo de ser eliminado antes que se elimine la enfermedad. La OMS y numerosos autores han puntualizado los principales obstculos en el camino hacia la eliminacin. Entre estos destacan: Falta de voluntad poltica para respaldar y mantener en funcionamiento los programas de control: se eliminan los programas antes de eliminar la tuberculosis . Creciente farmacorresistencia mltiple, originada por programas decientes. Mantencin de altos niveles de pobreza y de extrema pobreza. No facilitar tratamiento gratuito a los enfermos tuberculosos. Las poblaciones migratorias. La coinfeccin TBC/VIH-SIDA. Las reformas de los Sistemas de Salud. Fallas estructurales y de gestin de los Programas de Contol. El Programa de Control de la Tuberculosis de Chile ha sido afectado en grado variable por algunos de los factores enumerados. Algunos de ellos, que han tenido mayor relevancia en otros pases, no han constituido, hasta ahora, obstculos mayores para el normal progreso de nuestras actividades antituberculosas ni han inuido en su impacto epidemiolgico. Nos referimos a los siguientes: a) Multiresistencia a las drogas antituberculosas (MDR): el porcentaje de casos con resistencia primaria slo llega al 0.4%, uno de los ms bajos de Amrica Latina. La vigilancia de la MDR es sin duda indispensable, aunque por ahora no constituye un obstculo mayor.

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Coinfeccin TBC/VIH. Se estima que en la actualidad el riesgo de infeccin anual sera menor de 0.19%, con tasas de positividad de 3% a los 15 aos de edad y 6% a los 30. Este desplazamiento de la edad de infeccin, debido a la declinacin de la endemia, y el incremento moderado de la infeccin VIH registrado en Chile en los ltimos aos, condicionaran una tasa de coinfeccin relativamente baja. De todos modos, se requiere actualizar estudios de infeccin y de prevalencia de VIH en casos de tuberculosis. c) Poblaciones migratorias. Se ha insistido mucho en relacin con el eventual impacto de los casos de TBC en ciudadanos extranjeros, provenientes de pases con situacin epidemiolgica ms severa, en la incidencia (declinante) observada en la poblacin del pas. Al respecto solo queremos sealar que en los ltimos 5 aos se han producido alrededor de 220 casos acumulados en extranjeros en un total 15.563 casos registrados en el pas (1.4%). Esta baja proporcin indica que por ahora este es un factor marginal. Son en cambio relevantes 3 rdenes de factores en los resultados y perspectivas del programa nacional: la persistencia de la pobreza y la extrema pobreza que afectan al 20% de la poblacin chilena; las eventuales fallas de estructura y gestin del Programa de Control, y la Reforma de la Salud. En cuanto al impacto posible sobre el futuro del PCT de las medidas que corresponden a la etapa actual del proceso de reforma, y sus repercusiones en la factibilidad de alcanzar las sucesivas metas de eliminacin, esto depender directamente de la forma en que sean puestas en prctica dichas medidas. Diversas interrogantes surgen, particularmente en relacin con los Servicios de Atencin Primaria, con la autonoma de los establecimientos hospitalarios y con la organizacin y funcionamiento de las Autoridades Sanitarias regionales. Durante las etapas cumplidas por el proceso de reforma en Chile, se ha tratado de mantener las actividades de control de la tuberculosis en todos sus aspectos (concepto de Programa; estructura, funciones, gratuidad, estrategias), denindolo (en la terminologa de la Reforma) como un bien pblico. La mejor defensa del PCT ha sido su condicin de instrumento de salud pblica y de respuesta a los problemas de salud de las personas en este campo. La red de Laboratorios de tuberculosis goza de prestigio, da cobertura completa a las necesidades, la tasa de conrmacin de casos slo por cultivos es excelente (>30%) y se desarrolla un consistente programa de vigilancia de la resistencia a las drogas utilizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Nuestra perspectiva es defender el PCT en su concepcin y estructura operacional actual. De importancia definitiva sern los resultados de la Reforma en la Atencin Primaria.

b)

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En particular: Obtener y mantener tuicin tcnica suciente para el cumplimiento de las actividades bsicas del PCT, es decir, las que realiza el nivel primario. (80% del xito del programa depende de este Nivel). Fortalecer la capacidad operativa y la infraestructura de los Servicios Primarios. Mantener el espritu de trabajo de Salud Pblica que no debe ser reemplazado por un criterio asistencial individual. El futuro del Programa de Eliminacin, el cumplimiento de las metas previstas y de los objetivos sanitarios que se ha jado el Ministerio de Salud, que pretende alcanzar la eliminacin avanzada de la tuberculosis en el ao 2010, dependern de las adecuada superacin de los obstculos sealados.

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CAPTULO II PROGRAMA DE CONTROL DE LA TBC: OBJETIVO, COBERTURA, ESTRUCTURA Y FUNCIONES

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32

1. Denicin del Programa

El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es un Programa de Salud Pblica de alcance nacional descentralizado, cuyas normas y operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas y en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud.

2. Objetivo General
Reducir signicativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como problema de Salud Pblica.

3. Meta Sanitaria
El Ministerio de Salud se ha propuesto alcanzar la meta de eliminacin avanzada , denida como morbilidad de 10 por cien mil en el ao 2008 - 2010, y la de eliminacin como problema de Salud Pblica , tasa de 5 por cien mil, en el ao 2020.

4. Objetivos Especcos
Para alcanzar el objetivo general del Programa y las metas sanitarias establecidas se debe dar cumplimiento a los objetivos especcos que se indican: 4.1. Lograr coberturas de vacunacin BCG del 100% de los Recin Nacidos. 4.2. Localizar y diagnosticar sobre el 70% de la incidencia estimada de los casos pulmonares bacilferos por bacteriologa directa y por cultivo. 4.3. Lograr 90% de curacin de los casos pulmonares conrmados bacteriolgicamente que ingresan a tratamiento con esquema primario.

33

4.4.

4.5.

Efectuar estudio completo en ms del 90% de los contactos de casos pulmonares conrmados bacteriolgicamente y de los casos de tuberculosis en cualquiera de sus formas, en menores de 14 aos. Mantener tendencia decreciente de la incidencia de casos en todas formas de tuberculosis, con reduccin anual del 7% o ms, con el n de alcanzar la Meta Sanitaria en el plazo propuesto.

5. Poblacin objetivo
5.1. Toda la poblacin es beneciaria de las actividades del programa de control de la tuberculosis (PCT), independientemente de su condicin previsional. Por ello sus acciones estn integradas en el Sistema Nacional de Servicios de Salud y son gratuitas. La poblacin aliada al Sector Privado de Salud o Beneciaria de Servicios e Instituciones de Salud dependientes de otros Ministerios (Gendarmera, Carabineros, Fuerzas Armadas), deber ser atendidos en sus propias instituciones con estricto cumplimiento de las Normas Tcnicas del PCT, bajo el control y vigilancia de la Autoridad Sanitaria. Si as lo preeren, podrn ser atendidos en los establecimientos que componen la red asistencial de los Servicios de Salud.

5.2.

6. Estructura
La nueva legalidad establecida en Chile en el campo de la salud, tiene repercusiones importantes en la estructura y funciones del PCT. Las actividades de control de la tuberculosis tienen una estructura de tres niveles: Central o Ministerial, Intermedio, integrado por Secretaras Regionales Ministeriales y Servicios de Salud, y Local o de Establecimientos Asistenciales. En estos niveles las funciones ms relevantes son: Nivel Ministerial, normativo, de regulacin y conduccin nacional. Nivel Regional: a cargo de la vigilancia epidemiolgica y evaluacin operacional regional. A este nivel corresponde el ejercicio de Autoridad Sanitaria. Nivel de Direccin de Servicio Encargado de la Coordinacin y Gerencia tcnica operacional y Nivel Local: Encargado de la ejecucin de las actividades en Postas, Consultorios, SAPUs, Hospitales y Unidades de Urgencia adosados. 6.1. Nivel Central Radica en el Ministerio de Salud, en la Subsecretara de Salud Pblica, integrando la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades con la denomi-

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nacin de Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) La responsabilidad directa de sus funciones, recaer en un mdico con la designacin de Director del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Complementarn el equipo encargado del PROCET una enfermera coordinadora y el profesional a cargo de la Seccin Micobacterias del Instituto de Salud Pblica. Las funciones del PROCET son: Estudiar la informacin epidemiolgica y operacional nacional y realizar el diagnstico de situacin correspondiente. Conocer y evaluar el estado del conocimiento y aplicacin de las Normas Tcnicas y de Procedimientos, para proceder peridicamente a la actualizacin del texto vigente. Evaluar en forma continua las actividades de control de la tuberculosis en el Sector Salud con proyeccin nacional y diferenciada por Regiones y Servicios, para contar con la informacin necesaria para readecuar las polticas, normas y reformular el Programa. Consolidar en el nivel nacional los datos de programacin generados en Servicios y consolidados en regiones, para gestionar los recursos que aseguren el adecuado y continuado abastecimiento en medicamentos e insumos de Laboratorio del PCT. Coordinarse con el ISP, para mantener y adecuar en optimo nivel de eciencia la Red Nacional de Laboratorios que participan en las actividades de Control de la Tuberculosis. Coordinar con otros Departamentos y dependencias Ministeriales aquellas actividades comunes de planicacin, supervisin y ejecucin del programa, as como tambin con los dems organismos nacionales de salud, estatales, semiestatales y privados, para que las acciones de control se desarrollen uniformemente, de acuerdo a las normas y con mxima cobertura, para lo cual podrn constituirse grupos nacionales interinstitucionales. Mantener actualizado el Registro Nacional de Tuberculosis, como recurso fundamental para la Vigilancia Epidemiolgica que la conduccin del Programa requiere. Recoger y mantener actualizada la informacin cientco tcnica, epidemiolgica, estadstica y operacional, para difundir los datos fundamentales. Organizar y conducir la evaluacin peridica anual a nivel nacional y las evaluaciones semestrales en agrupaciones regionales. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clnicas, epidemiolgicas y operacionales cuyos resultados puedan contribuir al perfeccionamiento del PCT.

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Proponer programas de adiestramiento del personal y organizar y dirigir estas actividades cuando corresponden a nivel nacional y participar si es requerido a las realizadas a nivel Regional o de Servicios de Salud. Para contribuir al mejor cumplimiento de sus funciones, el Director del Programa puede convocar a profesionales calicados para constituir Grupos de Trabajo para la asesora en las reas que se indican: 1. Comit de Gestin 2. Comit Tcnico Cientco, con sede en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 3. Comit de localizacin de casos y diagnstico, con sede en el Instituto de Salud Pblica. Nivel Intermedio Atendiendo a las disposiciones de la Ley de Autoridad Sanitaria las funciones establecidas en las Normas Tcnicas se distribuirn en dos estructuras organizativas: a) Secretaras Regionales Ministeriales (SEREMIS) A este nivel el Control de la Tuberculosis ser parte de la programacin de Salud Pblica que debe desarrollar la dependencia encargada de la funcin de Salud Pblica y Planicacin Sanitaria , bajo la direccin de secretario regional. Los encargados de tuberculosis a nivel SEREMI, ser los interlocutores tcnicos del Nivel Ministerial y de los Equipos de Tuberculosis (ETT) radicados en las Direcciones de los Servicios de Salud. A los responsables de tuberculosis de las SEREMIS corresponder cumplir funciones de supervisin, vigilancia epidemiolgica, evaluacin epidemiolgica y operacional. En particular, sern responsables de velar por la adecuada utilizacin de los fondos destinados a la adquisicin de insumos y equipos de laboratorio y para el nanciamiento de la adquisicin de medicamentos. Adems debern asumir importantes funciones en relacin con la gestin del programa en lo referente al estudio de las necesidades de medicamentos e insumos de laboratorio y la consecuente responsabilidad en cuanto a su distribucin y resolucin de problemas logsticos y de abastecimiento. Es de importancia decisiva para el PCT que a nivel de los Servicios de Salud sean efectivamente identicados y destinados al nanciamiento de esta actividades. En particular, los encargados de la tuberculosis en las SEREMIS sern responsables de: 6.2.1. Efectuar la Evaluacin Epidemiolgica y Operacional - Consolidar la informacin sobre morbilidad tuberculosa, reco-

6.2.

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lectada, depurada, completada, mantenida actualizada y enviada por los ETT a nivel Direccin de los Servicios que integran la respectiva Regin y consolidar trimestralmente la informacin operacional mensual recolectada por los Servicios de Salud. Anualmente efectuar la Evaluacin Epidemiolgica y Diagnstico de Situacin Regional, elaborar Informe de Vigilancia Epidemiolgica y redactar el texto anual de Evaluacin del PCT, para ser enviado a la Unidad de Tuberculosis del MINSAL, por intermedio del Secretario Regional.

6.2.2.

Ejercer las actividades de Autoridad Sanitaria - Velar por el adecuado cumplimiento de actividades a nivel de la Red Asistencial. - Establecer el contacto y coordinacin a nivel regional con instituciones, organizaciones, centros y unidades de atencin privada con el n de precisar grado de conocimiento, aceptacin y calidad en cumplimiento de las normas tcnicas y administrativas del PCT. - Mantener al da la informacin sobre Red de Laboratorios Pblicos y Laboratorios Privados que participan de las actividades de Control, y en caso necesario proponer las medidas de apoyo correspondiente. Mantener informado al respecto a la Seccin Micobacterias del ISP. - En caso de comprobarse no cumplimiento de las Normas Tcnicas, tomar las medidas de accin correctiva correspondiente de acuerdo a los mecanismos de intervencin que corresponden a la Autoridad Sanitaria. Asegurar la logstica del Programa, para mantener su continuidad. Conocer mensualmente el nivel de saldos de medicamentos con el objeto de suplir mediante transferencia intra regionales, obtencin o adquisicin, toda deciencia ocasional. En calidad de nivel de coordinacin regional debe promover la realizacin de reuniones peridicas mensuales o bimensuales de los integrantes de los Equipos Tcnicos de Tuberculosis que operan a nivel de Direccin de Servicios en cada Regin, dando lugar a la actividad del respectivo Comit Regional de Tuberculosis.

6.2.3. -

6.2.4.

37

b. Nivel de Direccin de Servicios 6.2.5. Ubicacin y Constitucin Reside en la Direccin de los Servicios de Salud (S.S.). El Director del S.S., delegar en el Jefe del Departamento Tcnico de Salud o equivalente la responsabilidad del Control de la Tuberculosis, el cual para estos efectos propondr el nombramiento formal, mediante una Resolucin de la Direccin del Servicio, de un Equipo Tcnico de Tuberculosis que cumplir funciones de asesora, coordinacin y de referente tcnico administrativo. El Equipo Tcnico de Tuberculosis (ETT) estar integrado por un mdico con adecuada formacin y experiencia clnico, epidemiolgica y operacional en el campo del control de la tuberculosis, una enfermera con conocimiento y prctica en las actividades tcnico administrativa del Control de la Tuberculosis y un profesional de laboratorios (T.M. u otro) con prctica y experiencia en el campo de la bacteriologa de la Tuberculosis y en los aspectos tcnicos administrativos que requiere el funcionamiento de la Red de Laboratorios que participan de las actividades de control. Es recomendable que el nmero de horas que se asignen para que el Mdico y la Enfermera efecten sus actividades como integrantes del ETT, dependa de la poblacin cubierta por el Servicio y la complejidad y extensin de la Red Asistencial y en trminos generales, Servicios que cubren ms de 800.000 habitantes requeriran dedicacin a tiempo completo para esta actividad. Estos componentes del ETT, tendrn su puesto de trabajo en el establecimiento de la Direccin del Servicio. El encargado de las actividades de laboratorio, ser el responsable del Laboratorio de Referencia de Tuberculosis del Servicio (Lab. Tipo II), es recomendable que dedique al menos 11 horas semanales a esta actividad, parte de las cuales las cumplir en la Ocina de ETT en la Direccin del Servicio. Los ETT de los Servicios sern los interlocutores vlidos y habituales de los responsables de la Tuberculosis a nivel de las SEREMIS y cuando sea necesario, del PROCET nacional, en ambos casos a travs de la respectiva Direccin. 6.2.6. Las funciones a este nivel son: - Mantener la estructura de gestin del Programa en el Servicio de Salud. - Asegurar la adecuada situacin estructural de PCT y en caso ne-

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cesario adoptar las medidas que corresponda, para mantener su integridad y continuidad de funcionamiento. Mantener al da el cuadro de profesionales capacitados en el control de la tuberculosis en cada Servicio y asegurar el oportuno reemplazo o substitucin de los profesionales que abandonan. Proponer al Nivel central los nombres de los profesionales que requieren capacitacin en Epidemiologa y Control de Tuberculosis. Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis y su control en la red asistencial del respectivo Servicio de Salud y proponer, segn diagnstico, los planes y estrategias de control as como programar las actividades. Informar semestralmente al Nivel Central por medio del Nivel Regional sobre la marcha del programa. Constituirse en el referente tcnico administrativo del PCT, para los equipos de salud que actan a nivel local. Consolidar la informacin sobre las necesidades de medicamentos e insumos de laboratorio con el objeto de precisar cantidades requeridas conforme a la estimacin de cada Servicio y, enviar esa informacin, con la debida oportunidad, al nivel central del MINSAL, (PROCET), por intermedio del SEREMI que debe consolidar la informacin regional. Informar en forma oportuna y documentada a los responsables regionales, de situaciones o hechos que corresponda conocer a ese nivel para que en su calidad de Autoridad Sanitaria, tome las acciones pertinentes.

6.2.7.

Capacitacin - Conocer, calicar y autorizar las actividades de capacitacin efectuadas a nivel del Servicio. Promover y en caso necesario, organizar Cursos o actividades de capacitacin con proyeccin regional. Investigacin - Identicar reas que requieren investigacin epidemiolgica u operacional sobre tuberculosis y su control y si se considera adecuado, promover su ejecucin en la red asistencial del respectivo Servicio de Salud. - Conocer, calicar todo proyecto de investigacin cooperativa relacionada con tuberculosis en el mbito de los Servicios de Sa-

6.2.8.

39

lud y de acuerdo a los mritos del proyecto aprobar o negar la autorizacin para efectuarlo. Proponer y efectuar investigaciones operacionales, con la aprobacin del Nivel Regional. Participar de acuerdo a las posibilidades en investigaciones cooperativas propuestas por el Nivel Regional o Ministerial.

6.2.9.

Actividades especcas de los integrantes profesionales del ETT Mdico - Responsable de las actividades de control - Efectuar auditoras clnico-operacionales de Diagnstico y Tratamiento - Efectuar auditoras de mortalidad, enviando la respectiva informacin al Nivel Central a travs del Nivel Regional. - Realizar anualmente el estudio de una cohorte de pacientes Antes Tratados (A.T.), segn norma. - Constituir con neumlogo y neumopediatra equipos de referencia clnico para resolver problemas de tipo diagnstico y teraputicos que se presentan en adultos y que exceden la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atencin. Los neumopediatras deben estudiar y conrmar el diagnstico, en todo caso de tuberculosis en nios. - Organizar y llevar a cabo, junto a los otros integrantes del ETT, las actividades de Gestin del Programa (Supervisin, Capacitacin, Evaluacin, Vigilancia, Programacin y Actividades de Promocin). - Realizar la Noticacin y Seguimiento de pacientes multirresistentes en formularios normados al MINSAL. Enfermera - Participar en las actividades de Gestin del PCT. - Efectuar la supervisin directa e indirecta y asesora de las actividades de localizacin de casos, diagnstico y tratamiento. - Controlar el nivel de funcionamiento tcnico-administrativo en DOTS/TAES y su articulacin de la Red de Enfermera que participan en las actividades de control. - Vericar nivel de existencias y control de distribucin y consumo de medicamentos que utiliza el programa. - Efectuar auditorias de abandono, enviando la respectiva informacin a Nivel Ministerial a travs del Nivel Regional.

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Llevar el registro de pacientes extranjeros a travs de la Encuesta de pacientes extranjeros . Mantener una base datos a travs del Registro Nacional con el cruce de la informacin de: Noticaciones, tarjetero casos (+) y registro de casos, depuracin de informacin e informarlo mensualmente al Nivel Central, por medio del Nivel Regional. Organizacin y seguimiento del estudio de contactos. Realizar el estudio de dos cohortes VT segn norma y comunicarla al Nivel Central, por medio Nivel Regional.

Profesional de Laboratorio - Participar en las actividades de Gestin del PCT. - Controlar el nivel de funcionamiento tcnico y articulacin de la Red de laboratorios que participan en las actividades de control. - Vericar la correcta utilizacin de los sistemas de registro de actividades. - Efectuar la supervisin tcnica directa e indirecta (control de calidad). - Organizar y llevar a cabo las actividades de capacitacin y adiestramiento de bacteriologa de la tuberculosis. - Mantener actualizada la informacin sobre nivel y calidad de instrumental, equipamiento e instalaciones de laboratorio. - Mantener la relacin tcnico administrativa con la Seccin Micobacterias del ISP. 6.3. NIVEL LOCAL Son los hospitales, servicios clnicos y de urgencia, consultorios y postas, donde se realizan las actividades asistenciales. Es el nivel que ejecuta las acciones de acuerdo a las Normas. La responsabilidad del cumplimiento de las Normas es del Director del establecimiento correspondiente. La ejecucin est a cargo del Equipo de Salud, ya que las acciones de control de la tuberculosis estn integradas, especialmente en la Atencin Primaria, que es el nivel de atencin donde se realizan preferentemente las actividades de localizacin de casos y administracin del tratamiento. Las funciones de este nivel son: Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis del rea geogrca que cubre el establecimiento.

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Proponer, segn el diagnstico, los planes y estrategias de control. Cumplir las normas ministeriales. Programar y ejecutar las actividades de control de acuerdo a los recursos necesarios para la: o Prevencin o Localizacin de casos (pesquisa) o Tratamiento y recuperacin de los casos o Capacitacin de personal o Actividades de control y evaluacin Informar peridicamente a la Direccin del Servicio de Salud y al equipo de Salud Local. Participar en investigaciones operacionales, con la asesora del Servicio de Salud respectivo.

7. Niveles de Atencin, Red Asistencial. Garantas de Atencin

7.1. Niveles de Atencin: Se distinguen 3 niveles de atencin segn cobertura y caractersticas de capacidad resolutiva. Primer, Segundo y Tercer nivel de atencin. 7.1.1. Primer Nivel de Atencin: este se reere a la estructura de atencin en contacto directo y continuo con la poblacin del territorio de su rea de responsabilidad. Corresponde a Consultorios, Centros de Salud, hospitales tipo 2, 3 y 4. Unidades de Atencin de urgencia adosadas a Hospitales, SAPUs y Postas Rurales de Salud. El PCT establece que localizacin de casos y tratamiento, estn integradas al quehacer habitual de todas las Unidades Asistenciales, pero es en Consultorios y Centros de Salud Familiar, que constituyen la Atencin Primaria, donde se deben encontrar en forma oportuna la mayor cantidad de enfermos de tuberculosis pulmonar. En ellos, mediante la estrategia de localizacin de casos por tamizaje entre los consultantes se puede diagnosticar el 60% de los casos pulmonares, o sea todos aquellos cuya enfermedad se puede conrmar por el examen baciloscpico. En los casos diagnosticados se debe efectuar el tratamiento y estudio de los contactos de los casos pulmonares conrmados bacteriolgicamente.

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Adems a ese nivel se identican enfermos con sintomatologa respiratoria persistente y baciloscopas negativas y otros en los cuales el examen permite sospechar tuberculosis extra pulmonar o enfermedad tuberculosa en menores. En estos casos, a este nivel se origina la referencia de enfermos al nivel Secundario, para mediante la contrarreferencia recibir la resolucin diagnstica e indicaciones. 7.1.2. Segundo Nivel de Atencin: Est constituido por Hospitales de tipo 1 y Centros de Diagnstico y Teraputicos con dotacin de especialistas en la mayor parte de los campos y equipamiento para exmenes, procedimientos, hospitalizaciones e intervenciones, lo cual otorga a este nivel capacidad resolutiva de mediana a alta complejidad. En estos Centros, el PCT, cuenta con neumlogos calicados, con experiencia en el manejo diagnostico teraputico de la tuberculosis de acuerdo a los trminos de referencia tcnica y operacional del PCT. En este nivel se hace el seguimiento diagnstico, que permite conrmar hasta de un 30% de los casos pulmonares slo cultivo positivos y de aquellos casos donde el diagnstico se basa en el criterio clnico del neumlogo de referencia del Programa. Los casos de tuberculosis infantil son examinados a este nivel por los neumopediatras y el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar (20 a 25%) debe ser acreditado por el especialista correspondiente a cada localizacin. Tambin a este Nivel el neumlogo de referencia y el infectlogo deben dar las indicaciones y hacer el seguimiento teraputico de casos de comorbilidad TB/SIDA. 7.1.3. Tercer Nivel de Atencin Corresponde a establecimientos de cobertura nacional, institutos o clnicas especializadas, que cuentan con especialistas y equipamientos para resolver aquellos problemas que exceden la capacidad de los Niveles Secundarios. Para los efectos del PCT, ese Nivel est representado por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, donde adems existe el recurso para obtener asesora en tecnologa de punta. 7.2. Red Asistencial Esta caracterizada por diversos conceptos funcionales que deben operar en

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la estructura asistencial tanto pblica como privada: 7.2.1. Cobertura de la poblacin de acuerdo a sus caractersticas. El PCT se ejecuta en la estructura de atencin pblica y toda la poblacin tiene acceso a ella. 7.2.2. La Red asistencial funciona por niveles de capacidad resolutiva que actan complementariamente. Esa actividad de instrumentalizar con los procedimientos de interconsultas que se componen de dos elementos complementarios: Referencia y contrarreferencia. La Referencia permite la solucin de los problemas que no se pueden resolver en los niveles inferiores de la estructura. La contrareferencia, permite la adecuada continuidad de atencin en el nivel de origen. El PCT (de tuberculosis) ha integrado sus actividades a las Unidades de Atencin General, pero tiene claramente denidas las condiciones en que se requiere la referencia de casos. 7.2.3. Oportunidad diagnstica. La Red Asistencial debe ofrecer la debida oportunidad y precocidad en el diagnstico con el n de detener, limitar y reducir el dao; mejorar el pronstico y reducir el costo. El PCT aplicado con eciencia, debe ofrecer diagnstico oportuno al 90% de los casos pulmonares de adultos y nios y a alta proporcin de los extrapulmonares. 7.2.4. Calidad de atencin. Las Normas de diagnstico y tratamiento, deben garantizar la mejor atencin en trminos de eciencia y ecacia, que el estado actual del conocimiento y los recursos disponibles pueden ofrecer. Ello es vlido para el PCT, el cual adems dene procedimientos de auditora clnico operacional, auditora para los casos que mueren en el curso del tratamiento y evaluacin protocolizada del tratamiento. 7.3. Garantas de atencin El PCT cubre toda la poblacin del pas sin restricciones, sus atenciones diagnsticas y teraputicas son gratuitas y salvo excepciones no debe haber demoras en la atencin. Las estrategias y tecnologas que emplea el PCT, generadas en la experiencia nacional y coincidentes con recomendaciones de la OMS, son las mejores en trminos de eciencia, ecacia y relacin costo efectividad y las nicas de acuerdo al conocimiento actual, con capacidad de producir impacto epidemiolgico en el plazo adecuado para lograr la meta sanitaria. Sus actividades estn protocolizadas y es posible precisar que el tiempo de

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demora diagnstica en casos pulmonares conrmados por baciloscoa no debe exceder de 10 das. En aquellos casos pulmonares donde la baciloscopa inicial es negativa ese tiempo puede prolongarse a 2 y medio meses, lo mismo que en tuberculosis extrapulmonares. Todo caso de tuberculosis tiene garantizado el tratamiento, que es gratuito, sin costo de ningun tipo (copago), para el paciente. El tratamiento se debe administrar en forma controlada y supervisada, hasta completar, segn el esquema diferenciado que corresponda, el nmero establecido de dosis, en el tiempo que ello requiera. Los tratamientos, primarios, primarios simplicados y secundarios, garantizan en caso de buena adherencia, entre el 99 y 100% de xito.

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46

CAPTULO III NORMAS DE PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

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48

A. VACUNACIN BCG
Considerando la situacin epidemiolgica actual de la tuberculosis en Chile y el valor protector del BCG, fundamentalmente en nios de baja edad y en relacin a formas graves de diseminacin de la primoinfeccin, la vacunacin BCG forma parte de las medidas de intervencin del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT). Indicaciones: 1. Recin nacidos con peso igual o mayor a 2000g. al egresar de la maternidad. 2. Menores de un ao no vacunados al nacer. 3. Contactos de tuberculosos bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados con BCG, al trmino de la quimioprolaxis. Contraindicaciones: 1. Recin nacidos con menos de 2.000 gramos de peso. Cuando alcancen este peso deben vacunarse. 2 Recin nacido con SIDA clnico. 3 Recin nacidos hijos de madre VIH(+) salvo indicacin mdica especca. 4 Nios con enfermedades cutneas extensas sobreinfectadas o que comprometan el rea de vacunacin. 5 Enfermedades asociadas y tratamientos que determinen inmunodepresin (corticoides y otros) 6 Eritroblastosis fetal. Aplicacin: La vacunacin BCG est incorporada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) el que asume la gestin y evaluacin La evaluacin de la cobertura y el efecto protector corresponder a ambos programas, PAI y PCT.

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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)y la Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER)han establecido los criterios para discontinuar un programa de vacunacin en pases con baja prevalencia de TBC y que son los siguientes: La tasa anual promedio de noticacin de TBC pulmonar bacilfera debe ser de 5 casos o menos por 100.000 habitantes durante los ltimos tres aos. El riesgo anual de infeccin promedio debe ser de 0,1 % menos. La tasa anual especca promedio de meningitis tuberculosa en menores de 5 aos debe ser inferior a 1 caso por 10 millones en los ltimos 5 aos.

B. PRUEBA DE TUBERCULINA
La prueba de Tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la infeccin tuberculosa. La reaccin tuberculnica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores representan personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch. Aplicada a una poblacin, separa infectados de no infectados y el hacerlo permite establecer la prevalencia de la infeccin tuberculosa en esa poblacin. La utilizacin de la reaccin tuberculnica con nes clnicos o epidemiolgicos, exige la mxima exactitud y estandarizacin a n de obtener resultados conables, reproducibles y comparables. Esta necesidad ha conducido a establecer la prueba tuberculnica estndar, entendindose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de una dosis uniforme de tuberculina. Esta denicin incluye los siguientes parmetros: 1. Utilizacin de un producto estndar: es el Derivado Proteico Puricado (P.P.D.) obtenido del mismo lote de tuberculina (RT 23) preparado en el Instituto de Suero de Copenhague en 1958. 2. Utilizacin de una concentracin uniforme en cuanto a la solucin que se emplee (0.04 mgs. por 1 ml). 3. Tcnica de aplicacin intradrmica de Mantoux, que permite medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml. equivalente a 2 UT). Indicaciones de la reaccin Tuberculnica 1. Estudios epidemiolgicos. 2. Prueba de aproximacin diagnstica en nios y adultos. 3. Identicacin de pacientes de alto riesgo de hacer tuberculosis. 4. Evaluacin de la respuesta a la vacuna BCG. Material 1. Producto PPD (Derivado Proteico Puricado) RT 23. Esta solucin debe mantenerse entre 2 y 8 grados Celsius, no expuesta a la luz solar.

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Segn recomendaciones del laboratorio productor, despus de extraer la primera dosis, el vial tapado debe ser almacenado entre +2 y +8 C. Cualquier remanente debe ser usado dentro de las siguientes 24 horas . Jeringa desechable de 1 ml. con aguja N 25. Trulas de algodn. Alcohol puro. Guantes. Depsito para eliminar material cortopunzante (caja de cartn reforzado, tarros u otro). Caja trmica con termmetro de cristal lquido. Unidad refrigerante. Regla milimetrada transparente, exible. Hoja de registro.

PRECAUCIONES EN LA TCNICA DE APLICACIN

1. Precisin de la dosis: 1.1. Jeringa bien ajustada, hermtica. 1.2. Aguja bien adaptada y con la solucin de P.P.D. en su interior al momento de leer la dosis a aplicar. Cuidados con el producto. 2.1. Conservacin adecuada, mantenerlo a temperatura no superior a 8 C y protegido de la luz. 2.2. Manejo de la cadena de fro. Cuidados con el uso del producto. 3.1. Observar el plazo de validez de la solucin. 3.2. Observar que la solucin se mantenga cristalina. Cuidados de la piel. 4.1. Que la zona est sin lesiones. 4.2. Que la piel est limpia; en caso de suciedad lavar con agua con jabn el sitio de la puncin.

2.

3.

4.

Tcnica de la reaccin tuberculinica 1. Dosis: 0.1 ml. (2 U.T.) 2. Lugar de inoculacin: Antebrazo izquierdo, borde externo, unin del tercio superior con tercio medio, en la cara ventral. 3. Va de administracin: Intradrmica. La aplicacin de la dosis debe ser exacta, adaptar la aguja con el bisel en la direccin de la escala. Distender bien la piel. La inyeccin de la dosis produce una roncha aplanada y plida de bordes ne-

51

4.

tos y de aspecto punteado, como la cscara de una naranja. No debe guiarse por el tamao de la ppula para inyectar. La tcnica debe ser asptica, pero no requiere antisepsia de la piel, slo lavado con agua si es necesario. Factores que pueden alterar la reaccin: 4.1. Mala tcnica de aplicacin: (dosis inadecuada, mayor profundidad de la inyeccin). 4.2. Plazo de lectura: debe ser leda entre las 48 y 72 horas.

Lectura de la prueba de tuberculina 1. Condiciones adecuadas para una buena lectura: 1.1. Conrmar el nombre del paciente. 1.2. Vericar que la prueba se efectu 48 a 72 horas antes. 1.3. Medir con regla transparente milimetrada. 1.4. La enfermera lectora del PPD debe haber sido entrenada adecuadamente para adquirir la sensibilidad tctil que le permita marcar los lmites de induracin y buena vista para la lectura en la regla milimetrada transparente. 2. Medicin del dimetro de la reaccin. 2.1. Determinar con exactitud los sitios en que se encuentran los bordes izquierdo y derecho de la reaccin, palpando suavemente con el dedo ndice la zona indurada (no debe incluirse en la medicin el rea enrojecida de la reaccin). 2.2. Medir el dimetro transverso mayor de la induracin en direccin perpendicular al antebrazo. 3. Adiestramiento de un lector de referencia. 3.1. Un lector tiene que ser consistente en la lectura (valores de lectura muy aproximados con el de referencia) con sus lecturas anteriores y con lector de referencia. 3.2. Debe obtener resultados comparables con un lector de referencia validado. (Doble lectura y comparacin de los valores obtenidos en un grco de correlacin). 3.3. Debe tener prctica en lecturas de PPD (500 a 800). 4. La OMS ha dado las normas precisas sobre la tcnica del PPD, basadas en la experiencia mundial (MAGNUSSON, M. 2 THE WHO STANDAR TUBERCULIN TEST WHO/TB tech. GUIDE/3 del 22 de febrero, 1963). 5 MINSAL. Tcnica de Enfermera de la Reaccin de Tuberculina P.P.D. . Divisin Regulacin y Rectora Sanitaria, 2004.

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INTERPRETACIN DE LA PRUEBA TUBERCULINICA

1. Slo una correcta interpretacin de los resultados de la prueba tuberculnica permitir asegurar su utilidad para los propsitos sealados en el prrafo previo relativo a las indicaciones de la reaccin tuberculnica . Para este efecto, es indispensable tener presente las caractersticas propias de la prueba en cuanto a sensibilidad y especicidad, as como las relativas a las personas o poblaciones examinadas. Para estudios epidemiolgicos de grupos de poblacin, la reactividad a la tuberculina se caracteriza mediante el promedio de induracin y su desviacin estndar (y no en % de positivos y % de negativos). Para la interpretacin de la prueba a nivel individual y para otros propsitos de estudio de grupos (riesgo anual de infeccin) los resultados se pueden interpretar de la manera que se indica : a. b. 0-4 mm., no reactor: 5-9 mm., reactores dbiles: No infectados y falsos negativos. Infectados por M.tuberculosis, reacciones cruzadas, vacunados por BCG. Infectados, pacientes TBC, vacunados con BCG, reacciones cruzadas. Infectados o enfermos TBC

2.

c. d.

10 a 14 mm, reactores francos: Mayor de 15 mm., reactores Intensos:

3.

Las principales causas de reacciones falsas - negativas (Hiporreactividad a la tuberculina) que por lo tanto limitan la sensibilidad de la prueba, son las siguientes : 3.1. Factores del husped - Infeccin por VIH - Otras enfermedades inmunosupresivas (Linfoma de Hodgkin) y tratamientos inmunodepresores - Vacunacin con virus vivos: (Polio, Sarampin) - Infecciones virales (Sarampin, Varicela, Parotiditis) - Malnutricin - TBC aguda o diseminada - Embarazo, uso de contraceptivos 3.2. Errores tcnicos - Almacenamiento inadecuado del PPD - Errores de dilucin del PPD

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4.

5.

- Inyeccin demorada despus del llenado de la jeringa. - Inyeccin subcutnea. - Uso de PPD vencido. - Falta de experiencia en lectura e interpretacin. Reacciones falsas - positivas , son las que reducen la especicidad de la prueba. En general, corresponden a reacciones cruzadas, que se deben, a la existencia de antgenos del PPD que tambin estn presentes en otras micobacterias. Habitualmente, las reacciones falsas - positivas o inespeccas, tienden a ser de tamao menor que las originadas por el M. tuberculosis. Sin embargo, el rea de tamaos similares, (especcas e inespeccas) es considerable en las regiones del mundo donde las micobacterias ambientales son abundantes (no es el caso de nuestro pas). Se habla de conversin o viraje tuberculnico cuando una segunda reaccin al PPD aumenta de menos de 10 mm a ms de 10 mm de induracin, con una diferencia de ms de 6 mm entre las dos reacciones. Cuando este viraje ocurre dentro de un plazo de 2 aos se estima que representa una infeccin reciente con el M. tuberculosis.

C. QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprolaxis consiste en la administracin de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. Los elementos bsicos para decidir la quimioprolaxis en contactos que constituyen el mayor grupo benenciario de ella, son los siguientes: 1. Estudio bacteriolgico y localizacin de la enfermedad en el caso indice (pulmonar bacilfero). 2. Edad del contacto (< 5 aos). 3. Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx. y examen clnico negativo). Se distingue entre una quimioprolaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infeccin con el M. tuberculosis y una quimioprolaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad. Quimioprolaxis primaria (nios PPD (-) Recin nacidos de madre tuberculosa bacilfera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad tuberculosa. (Ver norma de Manejo de Contactos). Nios no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilferos, sin evi-

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dencia clnica ni radiolgica de TBC activa. Vacunar con BCG al trmino de la quimioprolaxis. (ver norma de Manejo de Contactos) Quimioprolaxis secundaria (Individuos PPD (+) reactores francos, de 10 mm. o ms) Contactos intradomiciliarios, menores de 5 aos, de tuberculosos pulmonares bacilferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad tuberculosa activa. Infectados VIH/SIDA, segn normas recomendadas en Captulo VIII Individuos recientemente infectados (viraje tuberculnico en los ltimos 2 aos) o nios menores de 5 aos no vacunados con BCG. Portadores de lesiones radiolgicas inactivas, consistentes con el diagnstico de secuelas de tuberculosis a la radiografa de trax, con baciloscopas y cultivos negativos y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa. En situaciones clnicas especiales como las que a continuacin se enumeran, podr emplearse quimioprolaxis por indicacin mdica individual: Diabetes. Silicosis. Gastrectomizados. Enfermedades hematolgicas malignas. Tratamientos inmunosupresores. Insuciencias renales terminales y transplantados renales. Drogadictos endovenosos. Terapias prolongadas con corticoides. Enfermedades caquectizantes.

CONTRAINDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS
1. 2. Portadores de una enfermedad tuberculosa activa. Individuos con antecedentes de dao heptico secundario a Isoniacida o con historia de reacciones adversas a esta droga. La quimioprolaxis con Isoniacida debe indicarse con precaucin: 1. En individuos con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad heptica. 2. Frente al empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida. 3. Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol. ADMINISTRACION Isoniacida, 5mg/Kg de peso diariamente, en una sola toma, en adultos y nios, sin exceder los 300 mg.

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Forma de administracin: autoadministrada. Duracin: 6 meses (en VIH (+)/SIDA 12 meses) Entrega: mensual, con registro en la tarjeta de tratamiento antituberculoso. Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprolaxis o la aparicin de manifestaciones adversas. Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, naseas, vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, ebre, rash cutneo y parestesias. La presencia de alguno de estos sntomas por ms de 3 das debe ser motivo de suspensin de la droga y evaluacin mdica.

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CAPTULO IV NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS Y DIAGNSTICO

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58

1. El diagnstico de la tuberculosis
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa o la demostracin indirecta de su presencia a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del diagnstico de la tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes bioqumicos de laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe conrmarse con la demostracin del Micobacterium tuberculosis.

2. Herramientas diagnsticas
Estn constituidas por: 2.1. Tcnicas bacteriolgicas: La baciloscopa y el cultivo. 2.2. Examen histopatolgico: la biopsia de tejidos. El empleo de las tcnicas bacteriolgicas, as como su rendimiento, sern diferentes segn la cuanta de la poblacin bacilar en las lesiones, su localizacin y la edad de los enfermos. (Captulo V El laboratorio en el Programa de Control de la Tuberculosis). El examen histopatolgico tiene su principal indicacin en las localizaciones extrapulmonares de la tuberculosis.

3. Localizacin de casos
3.1. 3.2. Sinnimos: Deteccin de casos, Pesquisa. Denicin: Actividad de SALUD PUBLICA del Programa de Control de Tuberculosis consistente en tamizajes sucesivos (identicacin del Sintomtico

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3.3.

Respiratorio (SR) examen baciloscpico) destinados a encontrar, con la mayor precocidad posible, los enfermos que constituyen las fuentes de transmisin de la enfermedad: Tuberculosos Pulmonares con baciloscopa positiva en la expectoracin. Constituye una actividad de salud pblica porque benecia no slo al individuo enfermo, sino a toda la comunidad , puesto que pretende identicar y tratar los casos de tuberculosis que constituyen fuente de contagio y por ende , disminuir la transmisin en la comunidad. Como tal, constituye una labor de TODO EL EQUIPO de salud y de ningn modo, una accin especca mdica. Implementacin: Este objetivo se logra mediante una bsqueda organizada y sistemtica de estos casos entre los individuos que tienen una caracterstica comn, la de ser SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SR) denidos como: personas que tienen tos y expectoracin por 15 das o ms. La mayor parte de los sintomticos respiratorios acude espontneamente a los establecimientos de salud a causa de sus sntomas respiratorios u otros; por lo tanto, el lugar ms apropiado para localizarlos e investigarlos son los establecimientos de salud. La proporcin de S.R. entre los consultantes ser variable, dependiendo de diversos factores, particularmente de la denicin adoptada de S.R. en cuanto a tiempo de duracin de sus sntomas. La tuberculosis es de escasa prevalencia en menores de 15 aos; en consecuencia, la localizacin de casos como actividad de programa, se dirige a la poblacin de 15 aos y ms.

4. Normas para la localizacin de casos:

4.1. Tipos de localizacin: 4.1.1. Intramural: La que se realiza en los establecimientos de salud de cualquier nivel de complejidad y que, de manera convencional y segn la forma de identicacin del S.R., se calica como: a) Espontnea: en las personas que consultan POR sus sntomas respiratorios, tanto en los consultorios como en los servicios de urgencia; y b) Activa: En consultantes por otras causas, pero que adems son S.R., detectados por un breve interrogatorio sobre presencia de tos y expectoracin y en pacientes hospitalizados identicados de la misma manera. 4.1.2. Extramural: La que se realiza fuera de los establecimientos de salud. Por denicin es activa, ya que requiere la intervencin del personal de salud o de lderes o agentes comunitarios. Puede ser:

60

4.2.

4.3.

a) Activa selectiva: en grupos de la comunidad de conocido mayor riesgo de tuberculosis: poblaciones cerradas (recintos penitenciarios, hospederas, hogares de ancianos, hospitales psiquitricos) personas con algn grado de marginalidad socioeconmica (extrema pobreza, sin empleo, sin hogar). b) Activa indiscriminada: en poblacin general. Prioridades: segn rendimiento, en proporcin al hallazgo de casos pulmonares bacilferos y segn recursos requeridos: 4.2.1. Primera prioridad: localizacin intramural pasiva. 4.2.2. Segunda: intramural activa. 4.2.3. Tercera: extramural selectiva. 4.2.4. Extramural indiscriminada nunca, por su bajo rendimiento y la cantidad de recursos que se necesitan. Una vez implementada la localizacin intramural pasiva y activa, como actividad sistemtica, continua y permanente, se puede extender a la modalidad extramural selectiva. Implementacin operacional: 4.3.1. Deber investigarse sistemticamente a los sintomticos respiratorios de 15 aos y ms que tengan tos y expectoracin por ms de 2 semanas. 4.3.2. La investigacin se har mediante dos baciloscopias de expectoracin. La recoleccin de la primera muestra ser inmediata, en el momento de la consulta, en cuanto sea identicado el S.R. ; la segunda matinal, al da siguiente. 4.3.3. La peticin se har en el formulario de investigacin bacteriolgica de tuberculosis (Captulo V El laboratorio en el Programa de Control de la Tuberculosis). Los S.R. identicados se registrarn en el Libro Registro y seguimiento de pacientes Sintomticos Respiratorios (Cap. XII) que constituir una de las fuentes de informacin para la evaluacin de la actividad de localizacin de casos. 4.3.4. A los consultantes mayores de 50 aos, adems de la investigacin bacteriolgica, se les solicitar un examen radiolgico de trax. 4.3.5. Como una extensin a la localizacin de casos intramural se debe incluir la investigacin de tuberculosis en los infectados por el VIH y en los contactos de enfermos tuberculosos pulmonares bacilferos. 4.3.6. De acuerdo al principio de integracin de las actividades del programa a las acciones generales de salud, la identicacin del sintomtico respiratorio y la peticin del examen bacteriolgico no es una

61

4.3.7.

accin mdica exclusiva, sino una actividad de todo el personal y del equipo de salud. Sin embargo, es responsabilidad de ENFERMERA la organizacin del sistema de identicacin del consultante S.R., la peticin de la muestra, la recoleccin de la misma (tcnica descrita Captulo X (Actividad de Enfermera), su inscripcin en el libro de Registro y Seguimiento de pacientes S.R y su envo al laboratorio. El mismo principio es vlido para la localizacin extramural selectiva. En los establecimientos de atencin primaria que dispongan de Salas ERA (Programa de Salud Respiratoria del Adulto) se podr recurrir al kinesilogo del equipo para resolver problemas especiales y/o capacitar al personal encargado correspondiente en procedimientos para obtener muestras de expectoracin de buena calidad (Expectoracin inducida).

5. Diagnstico de tuberculosis:
5.1. El diagnstico individual de la tuberculosis como enfermedad, es una accin mdica y debe realizarse como una actividad normal y rutinaria en los establecimientos de salud de cualquier nivel de complejidad. En los sintomticos respiratorios con persistencia de su sintomatologa y con baciloscopas negativas debe realizarse un proceso de seguimiento diagnstico: a) Practicar estudio radiolgico de trax, donde el recurso sea accesible; si se demuestra la presencia de imgenes patolgicas pulmonares, debe efectuarse un nuevo estudio bacteriolgico, incluyendo el cultivo de todas las muestras de expectoracin. b) Donde no se pueda efectuar el examen radiolgico, repetir dos series de baciloscopas quincenales. Si con el conjunto de estos procedimientos no se logra establecer el diagnstico de la enfermedad tuberculosa activa, en una plazo de treinta das, el caso debe referirse al especialista para un mayor estudio e investigacin de otras etiologas. Tuberculosis extrapulmonares. En localizaciones de la tuberculosis distintas de la pulmonar, la comprobacin bacteriolgica del diagnstico se obtiene en una proporcin menor de los casos. Sin embargo, esto no justica omitir la investigacin, que debe incluir el cultivo y complementarse con el estudio histopatolgico y bacteriolgico de muestras de tejido obtenidas por biopsia. Mtodos complementarios, como la determinacin de la Adenosindeaminasa (ADA) en los exudados de serosas y otros, pueden constituir un apoyo al diagnstico.

5.2.

5.3.

62

5.4.

Tuberculosis infantil (Ver capitulo IX Normas de TBC infantil). La demostracin bacteriolgica de la tuberculosis en los nios es baja y deben emplearse todos los mtodos de complementacin diagnstica, como la radiologa, la reaccin tuberculnica y otros, con un enfoque de diagnstico clnico individual.

6. Evaluacin de las actividades de localizacin de casos y diagnstico

Las metas operacionales y los indicadores para la evaluacin de esta actividad se incluyen en el Captulo X (Programacin y Evaluacin).

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64

CAPTULO V EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

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66

La bacteriologa constituye una de las herramientas fundamentales del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Presta utilidad no slo en los aspectos clnicos, sino tambin en los epidemiolgicos y administrativos.

1. Organizacin de los laboratorios de bacteriologa de la tuberculosis

Conforman una red nacional de laboratorios pblicos y privados, organizados segn niveles de estructura y complejidad tcnica, relacionados por ujos de referencia, informacin, supervisin, capacitacin y asesora. 1.1. Niveles de estructura: Nivel Central: Es el centro de Referencia Nacional para la tuberculosis. Corresponde a la Seccin Micobacterias del Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) Nivel Intermedio: Son los laboratorios asignados en los Servicios de Salud para cumplir con las funciones propias de este nivel. Corresponden a los del Hospital Base de los Servicios de Salud. Nivel local: Son los laboratorios de los establecimientos de los Servicios de Salud. Aquellos establecimientos que no tengan laboratorio sern centros de recoleccin de muestras. 1.2. Niveles de complejidad tcnica: tres tipos de laboratorios: Tipo I: Efectan baciloscopas, cultivos y estudios de susceptibilidad y de identicacin de micobacterias. Tipo II: Efectan baciloscopas y cultivos Tipo III: Efectan solamente baciloscopas.

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2. La muestra
Para que el laboratorio obtenga resultados conables y rendimientos ptimos, es necesario que se reciba una buena muestra, entendindose por tal, la que proviene del sitio de la lesin, obtenida en cantidad suciente, recolectada en un envase adecuado y bien identicada, conservada y transportada (Ver Captulo X de Enfermera).

3. Solicitud de examen
Se utilizar el formulario Solicitud de investigacin bacteriolgica de la Tuberculosis (Anexo N 1 del Captulo XII Sistema de Registro de Informacin del PCT) completando un formulario para cada muestra. Las baciloscopas solicitadas a sintomticos respiratorios en Servicios de Urgencia deben ir acompaadas de este mismo formulario, completando solamente la seccin correspondiente a la identicacin del paciente (cada Servicio de Salud podr determinar un sistema de identicacin propio, como por ejemplo: el nmero de atencin de urgencia, etc.). El formulario tiene por objeto proporcionar informacin al laboratorio de la situacin del paciente en el momento de la investigacin bacteriolgica. Los datos proporcionados son fundamentales para discriminar qu tcnicas debern utilizarse en cada caso. El formulario est dividido en 7 secciones: Seccin 1: IDENTIFICACIN Nombre, Rut, edad, N de cha y domicilio. Procedencia: Anotar el establecimiento de origen, especicando si es Consultorio de Atencin Primaria, Servicio o Consultorio Hospitalario de Especialidades o Servicio de Urgencia. Seccin 2: MUESTRA Consignar si es expectoracin u otra (orina, tejido, lquido pleural, lavado broncoalveolar, etc.). Especicar si es primera o segunda muestra. Cuando por norma (muestras de orina) o por situaciones clnicas individuales, se solicitan ms de dos muestras, anotar la tercera o subsiguientes en el casillero de la segunda muestra. Observacin: Si el examen es solicitado para diagnstico se deben completar las secciones 3 y 4. Si el examen es solicitado para control de tratamiento se debe pasar directamente a la Seccin 5, dejando en blanco las secciones 3 y 4. Seccin 3: ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO (Marcar una de las alternativas) Enfermos nuevos o vrgenes a tratamiento (V.T.): Cuando el paciente no ha recibido antes drogas antituberculosas, o lo ha hecho por un perodo inferior a cuatro semanas.

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Antes tratado (A.T.): Cuando el paciente ha recibido drogas antituberculosas por ms de 4 semanas en algn momento de su vida. En este caso debe consignarse qu drogas se utilizaron y si corresponde a una recada o a un abandono recuperado. Seccin 4: EXAMEN SOLICITADO PARA DIAGNOSTICO Pesquisa en sintomtico respiratorio: cuando se investiga a consultantes u hospitalizados con tos y expectoracin de ms de dos semanas de duracin. Imgenes patolgicas pulmonares: cuando se investigan pacientes sintomticos respiratorios y con examen radiolgico de trax anormal. Investigacin de contactos: cuando se estudian contactos de enfermos tuberculosos, con sntomas respiratorios o con sospecha radiolgica de TBC activa. Seccin 5: EXAMEN PARA CONTROL DE TRATAMIENTO ACTUAL Se reere al control bacteriolgico del enfermo que se encuentra en tratamiento en el momento de efectuar la solicitud. Debe consignarse el esquema que est recibiendo y el nmero de meses que lleva de tratamiento. Seccin 6: Nombre del solicitante y fecha Seccin 7: Debe ser completada en el laboratorio, registrando el nmero y resultado de la baciloscopa y el nmero de cultivo cuando ste se haya efectuado.

4. Indicaciones de las tcnicas para el diagnstico etiolgico de la tuberculosis

4.1. Baciloscopa: Es la tcnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnstico de tuberculosis. Debe emplearse en TODA MUESTRA, tanto de procedencia pulmonar como extrapulmonar. Cultivo: Es el mtodo bacteriolgico ms sensible y especco para detectar el Micobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad an en pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar). Debe efectuarse: 4.2.1. En la pesquisa en sintomticos respiratorios, a lo menos en una de las dos muestras. 4.2.2. En forma selectiva, cuando se estima que existe una poblacin bacilar escasa, en las siguientes situaciones:

4.2.

69

4.3.

4.4.

a. Muestras de expectoracin provenientes de pacientes con imgenes pulmonares patolgicas y baciloscopias de pesquisa negativas. b. Muestras de contenido gstrico o de expectoracin inducida, en pacientes con imgenes pulmonares patolgicas y sin expectoracin espontnea. c. En toda muestra de procedencia extrapulmonar. d. En la investigacin de la tuberculosis infantil. e. En el estudio de contactos sintomticos. f. En la investigacin de TBC en personas VIH (+) o con SIDA. g. En la investigacin de tuberculosis en personal de salud. 4.2.3. En pacientes con antecedentes de tratamiento A.T. (recadas o abandonos). 4.2.4. Cuando est indicado estudio de susceptibilidad y/o tipicacin de micobacterias. ESTUDIO DE TIPIFICACION DE MICOBACTERIAS Completa el estudio diagnstico y debe efectuarse en las siguientes situaciones: 4.3.1. Cuando en el laboratorio se sospecha la presencia de una micobacteria no tuberculosa en el cultivo por cromogenicidad, desarrollo rpido o anormalidad de las colonias. 4.3.2. En todo cultivo positivo de orina. 4.3.3. En todo cultivo positivo de ganglios o tejido seo, en menores de 15 aos. 4.3.4. En casos de tuberculosis asociada a VIH (+) /SIDA. 4.3.5. En casos que presentan polirresistencia a las drogas antituberculosas. ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD Desde el punto de vista teraputico individual no tiene indicacin en el momento de diagnstico, por lo que no se realiza rutinariamente. Slo debe efectuarse en: 4.4.1. Casos con antecedentes de uno o ms tratamientos: recadas y abandonos recuperados. 4.4.2. Casos de tuberculosis asociada a VIH (+) o SIDA. 4.4.3. En contactos de pacientes con Multirresistencia (MR) demostrada 4.4.4. En enfermos procedentes de pases con alta prevalencia de TBC. 4.4.5. En personal de salud con TBC conrmada bacteriolgicamente.

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5. Indicaciones de la bacteriologia en el control del tratamiento de la tuberculosis

5.1. Baciloscopa. 5.1.1. Debe efectuarse mensualmente una baciloscopa de expectoracin; su evolucin permite evaluar la ecacia de la quimioterapia y sospechar precozmente los fracasos de tratamiento. 5.1.2. Ser obligatoria la baciloscopia del 6 mes en el esquema primario y del 9 en el secundario o bien al trmino del tratamiento, aunque la muestra sea de mala calidad, con el objetivo de documentar la curacin del paciente. 5.1.3. Las muestras de contenido gstrico no deben utilizarse en el control de tratamiento por su bajo rendimiento. 5.1.4. En el control de la TBC renal, deben hacerse tres muestras seriadas de orina. Cultivo. En la localizacin pulmonar, debe efectuarse el cultivo para conrmar fracaso, en aquellos casos que mantienen baciloscopas positivas hasta el 4o mes de tratamiento o cuando reaparezcan baciloscopas positivas despus de un perodo de negativizacin bacteriolgica. En el control de la tuberculosis renal se deben hacer tres cultivos mensualmente. Estudio de susceptibilidad. Debe solicitarse en los fracasos de tratamiento conrmados con cultivo positivo.

5.2.

5.3.

6. Utilidad de la bacteriologa en la obtencin de indicadores epidemiolgicos y operacionales

6.1. Baciloscopa: a. Indicadores de pesquisa, que son la base para estimar el esfuerzo local en la localizacin de casos. b. Distribucin de baciloscopas de diagnstico y de control de tratamiento, que da a conocer si las actividades del programa se realizan en proporcin adecuada. c. Nmero total de baciloscopas, que permite establecer las necesidades de abastecimiento (envases, formularios, insumos). d. Porcentaje de positividad de las baciloscopas para diagnstico, que es un indicador del rendimiento de la tcnica.

71

6.2.

6.3.

6.4.

Nmero de baciloscopas de diagnstico totales necesarias para diagnosticar un caso positivo bacilfero. f. Nmero de baciloscopias de procedencia pulmonar necesarias para diagnosticar un caso de TBC pulmonar baciloscopa (+). Cultivo: a. Nmero total, que permite establecer las necesidades de abastecimiento. b. Positividad segn indicaciones normadas (en DIPP, en TBC extrapulmonar, etc.). Estudio de susceptibilidad: Determinacin peridica de los niveles de resistencia. Es motivo de investigaciones programadas por la Seccin Micobacterias del Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) y ejecutadas en forma cooperativa con los laboratorios de la red nacional. Identicacin de micobacterias: Permite conocer la magnitud del problema de las micobacterias no tuberculosas en el pas. Se realiza a travs de investigaciones programadas por la Seccin Micobacterias del I.S.P. y ejecutadas conjuntamente con los laboratorios de la red.

e.

7. Registro e Informacion
7.1. Libro de Registro de Exmenes bacteriolgicos de tuberculosis. Todos los laboratorios que realizan tcnicas bacteriolgicas de tuberculosis deben llevar un libro de registros de stas, al cual se transcriba toda la informacin proporcionada por el Formulario de solicitud de investigacin bacteriolgica de tuberculosis . El diseo del libro de registro es el Anexo N 3 del captulo XII Sistemas de registro e informacin del PCT. Tarjetero de casos positivos. Todos los laboratorios llevarn un tarjetero de casos positivos, constitudo por las Tarjetas de Control Bacteriolgico . (Anexo N 4 del Captulo XI de estas Normas). El tarjetero se llevar en estricto orden alfabtico y su duracin ser anual. Se podr eliminar una vez obtenidos los datos para la informacin estadstica anual de los laboratorios. Nmina mensual de casos positivos. Mensualmente se enviar a enfermera del PCT una nmina de los casos positivos, a la baciloscopa o slo al cultivo, para vericar el inicio del tratamiento y su noticacin.

7.2.

7.3.

72

7.4

Informacin estadstica. Los laboratorios entregarn mensualmente una informacin estadstica, que formar parte del Resumen estadistico mensual del programa de tuberculosis. (Ver capitulo Sistemas de registro e informacin del PCT . Al laboratorio corresponde llenar o entregar los datos para: Seccin A: cuya fuente de informacin ser el Libro de registro de Examenes Bacteriolgicos de Tuberculosis . Seccin B: cuyo no de casos, positivos a la baciloscopia o slo al cultivo, se obtiene del tarjetero de casos positivos del mes. Los laboratorios debern obtener los datos para el informe mensual del Programa dentro de los primeros 5 das de cada mes, para enviarlos a informtica del establecimiento, con copia al Laboratorista del Equipo de Tuberculosis del Servicio de Salud y dejar la informacin consignada en el libro de registro de exmenes. No deben incluirse en este informe los exmenes derivados y realizados en otros laboratorios.

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74

CAPTULO VI NOTIFICACIN DE TUBERCULOSIS

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76

En el marco de la reorganizacin y racionalizacin, el proceso de recoleccin, elaboracin y entrega de las estadsticas de salud y el manejo de la informacin de salud en general, est encomendada al Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud, dependiente de la Divisin de Planicacin Sanitaria. Las noticaciones de Tuberculosis se enmarcan en el Reglamento sobre Noticacin de Enfermedades Trasmisibles de Declaracin Obligatoria aprobado por Decreto Supremo N712 del Ministerio de Salud de 1999 y Las Normas Tcnicas de Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles . Norma Tcnica N 55, Resolucin Exenta 2323, 1 de diciembre 2000. Es el marco normativo para el funcionamiento de la red de vigilancia de enfermedades trasmisibles, dentro de un modelo integral de Vigilancia en Salud Pblica, estableciendo los procedimientos y deniciones que facilitan el cumplimiento de la legislacin sanitaria sobre la declaracin obligatoria de enfermedades trasmisibles. El marco jurdico legal de La Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles se fundamenta en: Cdigo Sanitario, aprobado por el DFL N 725 de 1968 del Ministerio de Salud y Reglamento sobre Noticacin de Enfermedades Trasmisibles de Declaracin Obligatoria que determina las enfermedades trasmisibles que deben ser comunicadas obligatoriamente: El reglamento especica en su Art. 6 que Ser obligacin de todos los mdicos cirujanos que atiendan enfermos en los establecimientos asistenciales sean pblicos o privados, en que se proporcione atencin ambulatoria, noticar las enfermedades de declaracin obligatoria en la forma que determine el Ministerio de Salud . 1. Se noticarn los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se consideren activos y en los cuales se ha decidido iniciar un tratamiento especco, incluyendo los casos sin conrmacin bacteriolgica.

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2.

3. 4.

5.

6.

7.

Se noticarn los casos nuevos de tuberculosis, diagnosticados por primera vez y los de recada. Se entender por recada la comprobacin de una tuberculosis activa en una persona que ha completado un tratamiento y ha sido dado de alta como inactivo No se noticarn los casos de fracasos de tratamiento, los abandonos reingresados y los enfermos trasladados de otros establecimientos. Segn la Norma Tcnica de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles se noticaran como Tuberculosis las que en la CIE10 aparecen entre los cdigos A15 a A19 en el rubro diagnstico, de acuerdo a la descripcin, caractersticas de la enfermedad: descripcin clnica, criterios de laboratorio y denicin de casos recomendada. La modalidad de vigilancia se dene como tipo universal , con una frecuencia diaria de envi a la Seremi desde el nivel local y una frecuencia semanal de envo al MINSAL. El complejo tuberculoso primario se notica como localizacin pulmonar cuando hay evidencia radiolgica de compromiso parenquimatoso pulmonar La noticacin de la tuberculosis se realizar segn instrucciones del Ordinario N 1R/5496 del 23/08/2001. en el Boletn de declaracin de enfermedades de noticacin obligatoria ENO, que debe estar disponible en todo establecimiento de salud, de cualquier nivel de complejidad, tanto del Sistema Nacional de Servicios de Salud como del extrasistema, dejando el original en la Unidad de Epidemiologa o estadstica del Servicio de Salud correspondiente y una copia que quedar en el establecimiento que hace la noticacin. No se debe enviar el boletn ENO al MINSAL, sino solamente el archivo electrnico, segn instrucciones del antecedente El instructivo para el llenado del ENO se encuentra en el reverso de la segunda copia. La vigilancia epidemiolgica especca se realizar segn lo establecido en el Ordinario N15AE/425, 31 de Enero 2005, a travs del Registro Nacional de Tuberculosis , va archivo electrnico o nmina, a la Unidad de TBC, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, al Departamento de Enfermedades Trasmisibles, Programa de Tuberculosis, previo cruce de la informacin entre Epidemiologa y el Laboratorio de Koch del Servicio de Salud. El formulario de envo se encuentra en el capitulo XII de estas normas.

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CAPTULO VII NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

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80

El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la quimioterapia abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) el tratamiento es gratuito para todos los enfermos. La administracin del tratamiento ser preferentemente ambulatoria y controlada, es decir directamente observada o supervisada por el personal de salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad. Las drogas se administrarn todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas. En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin diaria de las dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis intermitentes bisemanales (DB). En la fase diaria los medicamentos pueden administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sbado, incluso en los pacientes hospitalizados. Deber completarse el nmero total de dosis prescritas en cada fase para cada uno de los esquemas; la duracin del tratamiento en meses o semanas, slo constituye una estimacin del tiempo en que se administran estas dosis. En los enfermos con asistencia irregular, pero que no alcancen la condicin de abandono, se deber prolongar el tratamiento hasta completar el nmero de dosis que correspondan al esquema. Sin embargo, hay que tener presente que la irregularidad extrema puede determinar fracasos del tratamiento y emergencia de resistencia bacteriana. Todo caso calicado como tuberculosis activa debe ser tratado con quimioterapia. El elemento bsico para el diagnstico de actividad es la bacteriologa (baciloscopa y cultivo). A todo enfermo nuevo se le practicar una Radiografa de Trax para evaluar la extensin lesional, teniendo presente que el diagnstico es bacteriolgico. Complemento importante para algunas formas extrapulmonares es el estudio histopatolgico. Slo en casos especiales el mdico especialista, mediante la evaluacin del cuadro clnico-ra-

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diolgico y el resultado orientador de procedimientos auxiliares (PPD, PCR, ADA), podr plantear un diagnstico presuntivo de actividad e indicar tratamiento sin conrmacin etiolgica por bacteriologa o histologa.

1. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Se utilizarn regmenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasicacin de los enfermos, distinguindose un esquema primario y otro primario simplicado para los casos nuevos; un esquema secundario para los pacientes antes tratados que consulten nuevamente con baciloscopas positivas (recadas y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas de retratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos crnicos, y esquemas diferenciados en situaciones especiales. 1.1. ESQUEMA PRIMARIO Los enfermos nuevos, tambin llamados Vrgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar conrmada bacteriolgicamente, ya sea con la baciloscopa o el cultivo, tienen la ms alta prioridad tanto por sus caractersticas clnicas de gravedad y riesgo de morir, como epidemiolgicas, por incluir las fuentes de transmisin de la enfermedad. Recibirn el esquema primario: 2HRZE/4H2R2, con una duracin de 6 meses (Tabla 1). Igual tratamiento debern recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de mal pronstico, aun cuando no tengan conrmacin bacteriolgica. A los pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopas o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les debern administrar 40 DB en vez de 32, prolongndose por lo tanto la duracin del tratamiento a siete meses.
Tabla 1 Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa positiva
Drogas (mg) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Fase diaria* 50 dosis (2 meses-10 semanas) 300 600 1.500 1.200 Fase bisemanal 32 dosis (4 meses-16 semanas) 800 600

Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg debern ajustarse las dosis por kg de peso segn Tabla 6.

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1.2.

ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin conrmacin bacteriolgica, dadas sus caractersticas clnicas de menor severidad, de menor contagiosidad y de poblacin bacilar ms escasa, recibirn un esquema primario simplicado en nmero de drogas, con una duracin de 6 meses: 2HRZ/4H2R2 (Tabla 2).
Tabla 2 Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa negativa
Drogas (mg) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Fase diaria* 50 dosis (2 meses-10 semanas) 300 600 1.500 Fase bisemanal 32 dosis (4 meses-16 semanas) 800 600

* Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg debern ajustarse las dosis por kg de peso segn Tabla 6.

1.3.

a)

ESQUEMA SECUNDARIO Los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores comprenden dos grupos muy diferentes: Los llamados Antes Tratados (AT): constituidos por las recada y abandonos recuperados, que recibirn el esquema secundario, correspondiente a un tratamiento primario reforzado, en nmero de drogas y en nmero de dosis, de nueve meses de duracin: 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2 (Tabla 3). A estos pacientes se les deber practicar de rutina un estudio de sensibilidad a las drogas empleadas anteriormente al inicio del tratamiento. Cuando se demuestre mantencin de sensibilidad a la Isoniacida y Rifampicina, se podr suprimir el Etambutol en la fase bisemanal.
Tabla 3 Tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados (AT)

Drogas (mg) 25 dosis (1 mes) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Fase diaria I* 25 dosis (1 mes) 300 600 1.500 1.200 750

Fase diaria II* 25 dosis (1 mes) 300 600 1.500 1.200 -

Fase bisemanal 56 dosis (7 meses) 800 600 2.400 -

**Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg debern ajustarse las dosis por kg de peso segn Tabla 6.

83

b) Los portadores de tuberculosis multirresistente y los casos crnicos que sern tributarios de esquemas de retratamiento. 1.4. ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO 1.4.1. Esquema normado de retratamiento Los fracasos conrmados de los tratamientos primarios o secundarios presentan multirresistencia (MR) en elevada proporcin, deniendo sta como resistencia simultnea a la Isoniacida y Rifampicina, con o sin resistencia a otros medicamentos antituberculosos. Debern ser derivados al mdico neumlogo de referencia del PCT en el Servicio de Salud correspondiente o al mdico encargado del programa. Para estos casos se utilizar un esquema normado de retratamiento que consiste en la asociacin de tres drogas de uso excepcional, no empleadas en los tratamientos primarios o secundarios: Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprooxacino (Cp), adems de dos drogas de primera lnea a las cuales exista baja probabilidad de resistencia adquirida: Etambutol (E) y Pirazinamida (Z), administradas diariamente por un tiempo mnimo de 3 meses a las dosis que aparecen en la Tabla 4. En la segunda fase puede suspenderse la K y el E, pero intentando mantener la Et como droga base, si su tolerancia lo permite (Tabla 4). El tiempo total de tratamiento ser de 18 a 24 meses. Se practicar una baciloscopa y cultivo mensualmente. La etapa intensiva debe mantenerse hasta la negativizacin del cultivo; despus, deber seguirse el tratamiento un ao ms, para consolidacin de los resultados.
Tabla 4 Esquema normado de retratamiento
Drogas (mg) Kanamicina Ethionamida Ciprooxacino Pirazinamida Etambutol Fase Inicial* 60 dosis diarias (3 meses - 12 semanas) 1.000 750 1.000 1.500 1.200 Fase continuacin 300 dosis diarias (15 meses - 60 semanas) -750 1.000 1.500 --

* Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg debern ajustarse las dosis por kg de peso segn Tabla 6.

84

Este mismo esquema de retratamiento debe emplearse para pacientes antes tratados con esquema primario o secundario que demuestren tener multirresistencia en las pruebas de sensibilidad. En casos en que el estudio de sensibilidad muestre Multidrogopoliresistencia, (MDPR) que compromete una de las drogas de excepcin, se podr solicitar al Nivel Ministerial del Programa, autorizar el uso de Cicloserina, como medicamento complementario. La indicacin de este esquema normado de retratamiento, el ajuste individual de dosis, las eventuales prolongaciones y adecuaciones, utilizacin de otras drogas (Cicloserina, PAS), as como el manejo de efectos colaterales adversos, debe hacerla el especialista neumlogo, con conocimiento y ponderada apreciacin de los antecedentes de tratamiento del paciente, curso clnico y otras caractersticas individuales del caso. Toda prescripcin de Esquema de Retratamiento Normado, deber ser comunicada de inmediato, por fax, al Nivel Central del PCT, Ministerio de Salud, en el formulario de denuncia de inicio de retratamiento normado o individualizado con drogas de segunda lnea a pacientes con tuberculosis. La vigilancia de la multirresistencia se hace cada 3 meses con los siguientes formularios: a) Ficha de noticacin de pacientes con TBC/MR. b) Ficha Control y Seguimiento de pacientes en retratamiento con drogas de segunda lnea. c) Denuncia de inicio de retratamiento normado o individualizado (ver cap. XII). La revisin de estos casos la hace la Comisin Nacional de Multirresistencia de TBC del MINSAL. 1.4.2 Esquemas individualizados En los enfermos crnicos, con historia de mltiples abandonos o tratamientos irregulares, generalmente resistentes a muchos medicamentos, as como en los fracasos del esquema normado de retratamiento, el mdico especialista indicar esquemas Individualizados, en base a los medicamentos a los que hayan conservado la sensibilidad y a otras drogas de excepcin de que se pueda disponer. Al contrario del esquema normado de retratamiento, para los regmenes individualizados se debe esperar la prueba de sensibilidad para prescribirlos. Su nanciamiento corresponder al Servicio de Salud de origen de los pacientes. Recomendaciones especiales para el empleo de los esquemas de retratamiento: Estos esquemas se pueden iniciar sin esperar el resultado de las pruebas de sensibilidad, en lo posible con el enfermo hospitalizado.

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Su administracin debe ser estrictamente supervisada durante todo el perodo de tratamiento, tanto en el paciente hospitalizado como en el ambulatorio; la administracin de los medicamentos ser de lunes a viernes. Toda prescripcin de Esquemas de Retratamiento deber ser comunicada de inmediato, por fax, al Nivel Central del PCT, Ministerio de Salud, en el formulario de denuncia de inicio de retratamiento normado o individualizado con drogas de segunda lnea (Formularios Captulo XII). En la Tabla 5 se resumen los esquemas de tratamiento segn los tipos y las caractersticas bacteriolgicas de los enfermos.
Tabla 5
GRUPOS Caso nuevo conrmado por bacteriologa Caso nuevo no conrmado por bacteriologa Recadas y abandonos CARACTERSTICAS TBC Pulmonar o Extrapulmonar Pulmonar o Extrapulmonar Pulmonar o Extrapulmonar BACTERIOLOGA BACILOSCOPA CULTIVO (+) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (+) (+) ANTECEDENTE TRATAMIENTO VT VT AT (+) AT MR ESQUEMAS Primario 2HRZE/4H2R2 Primario simplicado 2HRZ74H2R2 Secundario 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2 DD* N 50 50 DB* N 32 32

50

56 Fase 1

Fracasos de tratamiento primario o secundario * DD: Dosis Diarias; DB: Dosis Bisemanal; VT: virgen a tratamiento; AT: antes tratado; MR: multiresistentes

Normado de Retratamiento 3Ket,Cp,Z,E 60 DD 15EtCpZ Fase 2 300 DD

2. TRATAMIENTOS ESPECIALES
En la prctica mdica clnica se presentarn con menor frecuencia, algunas situaciones que requerirn adecuaciones de los esquemas bsicos o el empleo de asociaciones especiales. Toda indicacin de tratamiento especial debe ser responsabilidad del especialista que corresponda. 2.1. Asociacin Tuberculosis con VIH (+)/SIDA. Se tratan con los Esquemas Primario o Secundario, segn corresponda. En caso especiales el mdico tratante podr prolongar los esquemas primarios a nueve meses. Terminado el tratamiento, en prevencin de recadas y como proteccin de

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reinfecciones, hay expertos que recomiendan continuar con quimioprolaxis secundaria con Isoniacida, 300 mg diarios, a permanencia, decisin que corresponde al mdico tratante de cada caso individual. Considerando las interacciones entre la Rifampicina y algunas drogas antivirales, la indicacin del esquema teraputico deber ser adaptada en conjunto por los especialistas, neumlogos e infectlogos de referencia del PCT y de CONASIDA respectivamente; el seguimiento y manejo general de estos casos tambin deber ser en coordinacin con ambas especialidades. 2.2. Pacientes inmunodeprimidos. Recibirn los mismos Esquemas Normados. Meningitis TBC. Se indicar un Esquema especial, con Estreptomicina en vez de Etambutol, consistente en dos meses de SHRZ (50 dsis) seguido de cuatro meses de H2R2 (32 dosis) 2SHRZ/4H2R2. Especialistas calicados, de referencia del programa, podrn prolongar la duracin total del esquema, en casos especiales. Embarazo. Se utilizaran los mismos Esquemas. Enfermos con pesos extremos. En pacientes con pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg se ajustarn las dosis por kg de peso segn Tabla 6, sin exceder las dosis mximas. Slico Tuberculosis. Se emplear el Esquema primario, prolongando su segunda fase a 10 meses: 2HRZE (50 dosis)/10 H2R2 (80 dosis) con una duracin total de 12 meses. Insuciencia heptica descompensada. Los enfermos con insuciencia heptica descompensada en el momento del diagnstico de su tuberculosis, recibirn un Esquema especial, sin Rifampicina ni Pirazinamida, de 18 meses de duracin: 2 SHE (50 dosis)/16 E2H2 (128 dosis). Insuciencia renal. Se utilizarn los Esquemas Primario o Secundario segn corresponda, en conjunto con los especialistas, ajustando las dosis segn el grado de severidad de la insuciencia renal, especialmente para el Etambutol, que al igual que la Estreptomicina, se excreta por el rin.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.7.

2.8

87

2.9.

Indicaciones de corticosteroides. En meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosas y en las turberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o con atelectasia, se recomienda el agregado de corticosteroiides: Prednisona 1 mg/kg. en adultos y 2 mg/kg. en nios (mximo 40 mg diarios) durante 2 semanas, con reducciones posteriores de 10 mg semanalmente.

2.10. Reacciones adversas a drogas. El mdico tratante adaptar los esquemas correspondientes segn la droga identicada como responsable de la reaccin y que haya sido necesario suprimir. La suspensin de la Rifampicina obligar a prolongar el esquema a 12 meses. En la Tabla 6 se resumen las caractersticas, presentacin y dosicacin en mg/kg. de peso, de los frmacos antituberculosos.

Tabla 6 DOSIS Y PRESENTACION DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

DROGA Estreptomicina Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Etionamida Cicloserina Kanamicina Ciprooxacino DOSIS DIARIA (Mg/kg.) 15 (1) 5 10 (2) 25 (3) 20 (4) 15 15 15 (1) 15 (6) DOSIS BISEMANAL (Mg/kg.) 15 (1) 15 (2) 10 (2) 50 50 (5) 15 15 15 (1) 15 (6) PRESENTACIN Frasco de 1 g. Comprimidos blancos ranurados de 100 mg Cpsulas de 150 mg. y jarabe (5 ml/100 mg) Comprimidos blancos de 500 mg. Comprimido de 200 mg. Comprimidos de 250 mg. Cpsula de 250 mg. Frasco de 1 g. Comprimido de 500 mg. OBSERVACIONES Hecha la solucin inyectar de inmediato Puede teir la orina de rojo

(1) Dosis mxima de 1.000 mg. En mayores de 50 aos: 500 mg dosis mxima; (2) Dosis mxima de 900 mg; (3) Dosis mxima de 2.000 mg; (4) 15 mg/kg. diarios despus de los primeros dos meses, cuando se siga administrando diariamente; (5) Dosis mxima bisemanal 3.500 mg; (6) En el futuro podr ser reemplazado por otras quinolonas. Nota: Al ajustar la dosis por Kg de peso es recomendable elegir la dosis superior ms prxima a la calculada. La dosis por unidad y la presentacin pueden sufrir cambios. Es funcin del equipo de tuberculosis instruir a todo el equipo de salud para evitar errores de dosicacin.

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3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

Las pautas a seguir no se diferencian de las del adulto, efectuando los ajustes correspondientes de dosis segn Kg de peso (Tabla 6). La tuberculosis infantil en casos nuevos conrmados bacteriolgicamente, se tratar con el Esquema Primario (Tabla 1) y la no conrmada bacteriolgicamente, con el esquema Primario Simplicado (Tabla 2). Aunque infrecuentes en nios, recadas, abandonos y situaciones especiales tendrn las mismas indicaciones que en el adulto, efectuando los ajustes de dosicacin segn peso (Tabla 6). En la forma ms benigna de la tuberculosis infantil el Complejo Primario Simple, se podr emplear un Esquema Primario an ms simplicado que el del adulto: 2HR/4H2R2, como se detalla en la Tabla 7. Aunque estudios recientes no han demostrado que el Etambutol tenga toxicidad ocular en nios a las dosis y por el tiempo recomendados, en los pocos casos de menores de 6 aos con tuberculosis conrmada bacteriolgicamente, en los cuales el pediatra deba indicar un esquema primario con cuatro drogas, podr reemplazar el Etambutol por Estreptomicina, si lo considera necesario. En los casos de meningitis, peritonitis, pericarditis y en las tuberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o con atelectasias se recomienda el agregado de corticoides en dosis de 2 mg/kg. (Mximo 40 mg diarios) durante dos semanas, con reducciones posteriores de un cuarto de la dosis semanalmente.
Tabla 7 TRATAMIENTO DEL COMPLEJO PRIMARIO SIMPLE
Drogas Isoniacida Rifampicina Fase diaria 50 dosis, 2 meses (10 semanas) 5 mg/kg 10 mg/kg Fase bisemanal 32 dosis, 4 meses (16 semanas) 15 mg/kg 10 mg/kg

4. CONTROL DE LA EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

4.1. Controles durante los tratamientos primarios y secundarios 4.1.1. El paciente debe ser controlado mensualmente por el mdico. El control clnico tiene como objetivo detectar precozmente manifestaciones de intolerancia, apreciar el estado general del paciente, pesarlo para reajustar las dosis si es necesario y motivarlo para que no abandone el tratamiento, a pesar de la desaparicin de los sntomas. 4.1.2. Durante el tratamiento se efectuar una baciloscopa mensual y un cultivo al segundo mes.

89

4.1.3. 4.1.4.

Debe obtenerse una muestra de expectoracin mensual, aunque sta no sea de buena calidad. Es especialmente importante la baciloscopia del 6 mes o al trmino del tratamiento, para documentar la curacin del paciente. Se practicar Radiografa de trax (radiografa o abreu) al iniciar el tratamiento y al nalizarlo, de acuerdo a las disponibilidades del recurso. Despus del alta slo se efectuar bacteriologa de expectoracin en aquellos pacientes en los que reaparezcan los sntomas.

4.2.

Controles durante los retratamientos: 4.2.1. Control mdico mensual, por el neumlogo de referencia del PCT con respaldo del Servicio de Salud, Incluyendo control del peso y la vigilancia especial de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Controles clnicos a los 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento. 4.2.2. Baciloscopa y cultivo mensual del 1 al 12 mes de tratamiento y despus a los 15,18, 21 y 24 meses. Prueba de sensibilidad a todo cultivo positivo desde el 6 mes en adelante. 4.2.3. Radiografas Inicial, a los 6, 12, 18 y 24 meses. 4.2.4. Informe semestral de la evolucin de cada caso al MINSAL, en el formulario Control y seguimiento de pacientes con retratamiento con drogas de 2 lnea .

5. DEFINICIN OPERACIONALES Y CONDUCTAS CON RELACIN AL TRATAMIENTO

5.1. Curado 5.1.1. Curado: Paciente que ha recibido el total de las dosis prescritas y tiene baciloscopias negativas al trmino del tratamiento. 5.1.2. Tratamiento terminado: Paciente que ha recibido la totalidad de las dosis y est asintomtico, pero no tiene baciloscopias al trmino del tratamiento. Fracaso Es un concepto bacteriolgico. Se sospecha fracaso: 5.2.1. En los enfermos que mantienen baciloscopas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento: Mes 1 2 3 4 5 6 7 Baciloscopa + + + +

5.2.

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En los pacientes que presentan baciloscopias positivas en dos controles sucesivos, despus de un perodo de negativizacin de 2 meses: Mes 1 2 3 4 5 6 7 Baciloscopa + + + El fracaso deber ser conrmado por el cultivo positivo. No debe modicarse el tratamiento mientras no se obtenga la conrmacin por el cultivo; si ello ocurre, suspenderlo y referir al especialista para que indique el esquema normado de retratamiento. 5.3. Fallecido Enfermo que muere en el curso del tratamiento, por tuberculosis o por otras causas. Abandono Es la inasistencia continuada a tratamiento, en etapa diaria o bisemanal, por ms de 4 semanas, perodo en el cual deben realizarse todas las acciones de rescate de inasistentes. En los enfermos que se rescaten despus de un abandono, la continuacin de su tratamiento depender de su estado bacteriolgico y del tiempo transcurrido desde el abandono: Con baciloscopa positiva: Reiniciar con Tratamiento Secundario correspondiente a enfermos antes tratados. Con baciloscopa negativa: Si el reingreso se produce en los primeros tres meses luego de la interrupcin del tratamiento completar el nmero de dosis que faltaron. Si ocurre despus de 3 meses, controlar con baciloscopa y cultivo trimestrales, hasta completar 12 meses de observacin. No se deber reiniciar tratamiento sin conrmacin bacteriolgica. Traslado Corresponde a todo enfermo referido a otra unidad o establecimiento de salud. La unidad de destino debe informar al establecimiento que reere la recepcin del paciente y una vez nalizado el tratamiento, la condicin de trmino (curado, fracaso, fallecido o abandono). Formulario Captulo XII, Sistemas Registro. Recada Es un concepto bacteriolgico. Corresponde a la aparicin de por lo menos dos baciloscopas positivas en dos exmenes separados, en cualquier mo-

5.2.2.

5.4.

5.5.

5.6.

91

mento despus de haber terminado un tratamiento exitoso (curado). Las recadas tambin deben ser conrmadas con por lo menos un cultivo positivo.

6. REACCIONES ADVERSAS A LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

Todas las asociaciones de drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseados, los que en una pequea proporcin de enfermos pueden revestir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. Cuando aparece alguna manifestacin indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las manifestaciones ms importante y frecuentes, que son: hepatitis y reacciones alrgicas. Con el esquema primario con Etambutol, Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida, la incidencia total de manifestaciones adversas, que obligan a la suspensin de alguna de las drogas, oscila entre 2 y 3%. En unos pocos casos revisten especial gravedad. El personal de salud debe tener presente las reacciones adversas a los medicamentos, saber reconocerlas, intentar precisar el medicamento causal y referir al enfermo para su inmediata atencin a un nivel hospitalario. 6.1 Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos (RAM) ms frecuentes: Isoniacida: a) Hepatitis. b) Polineuritis perifrica. c) Reacciones alrgicas. Pirazinamida: a) Hepatitis b) Dolores articulares y gota. c) Reacciones alrgicas. Rifampicina: a) Ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina. b) Hepatitis, con elevacin de las transaminasas (rara). c) Reacciones inmunolgicas: - reacciones alrgicas. - sndrome gripal o sndrome febril con artralgias. - alteraciones hematolgicas (trombocitopenia).

92

Estreptomicina: a) Reacciones alrgicas. b) Toxicidad del VIII par; (trastornos del equilibrio). c) Toxicidad renal. d) Parestesias bucales. Etambutol: a) neuritis ptica. 6.2. Conducta frente a las Reacciones Adversas a Medicamentos a) Identicar la droga causante mediante el conocimiento de las manifestaciones que cada una produce. Cuando eso no es posible, como ocurre en la mayora de los casos, suspender todos los medicamentos y referir al mdico. b) Para identicar la droga responsable de la reaccin adversa puede seguirse la secuencia recomendada en la Tabla 8. En esta fase de descarte no deben darse dos o ms drogas simultneamente. c) En caso de hepatitis no deber emplearse ms la pirazinamida.
Tabla 8 INVESTIGACIN DE LAS REACCIONES ALRGICAS A MEDICAMENTOS
Droga (mg) H R Z E S 1er. Da 50 75 150 100 125 2do. Da 150 150 500 200 250 3er. Da 300 300 1.000 800 500

Nota: Si la reaccin ha sido muy grave debe comenzarse con un dcimo de la dosis sealada para cada droga.

7. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

La evaluacin del tratamiento se hace mediante el estudio de cohortes (Captulo XI, prrafo III N2.2, ver pg. 147).

93

94

CAPTULO VIII NORMA DE PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA A VIH / SIDA

95

96

Es bien conocido el incremento de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) en el mundo (Informes OMS). Las principales complicaciones de esta infeccin son las enfermedades asociadas, dentro de las cuales la tuberculosis es la infeccin oportunista de mayor frecuencia en los pases donde la prevalencia de infeccin por Micobacterium tuberculosis es elevada. Tanto tuberculosis como la epidemia de VIH, constituyen importantes y trascendentales problemas de Salud Pblica, para cuyo control se dispone del saber, estrategias, tecnologas apropiadas y recursos. La existencia de casos con asociacin de ambas patologas obliga a establecer coordinacin y colaboracin entre los Programas de control en todos los niveles de la estructura de salud, en benecio de los enfermos y de la situacin de salud. Las consecuencias del incremento de la infeccin VIH en la poblacin, infectada por el bacilo de Koch, la eventual prdida de eciencia de los Programas de control de la tuberculosis y de la epidemia de VIH/SIDA y en especial la falta de coordinacin y colaboracin entre ambos Programas, pueden repercutir negativamente en las actividades de control de la tuberculosis, determinando: 1. Aumento de la incidencia de morbilidad por tuberculosis, por el mayor riesgo de enfermar de tuberculosis que tienen los coinfectados TB/VIH/. 2. Aumento de los casos crnicos de tuberculosis, si no se tratan ecazmente los casos de comorbilidad TB/VIH-SIDA. 3. Aumento del nmero de casos crnicos, de manejo difcil con alta proporcin de MDR. 4. Aumento de la mortalidad por tuberculosis. 5. Detencin del proceso de reduccin de la endemia tuberculosa.

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CARACTERSTICAS DE LA ASOCIACIN TBC-VIH EN CHILE

1. La magnitud de la coinfeccin VIH/SIDA en una comunidad depende en primer lugar del Riesgo de Infeccin Tuberculosa y en segundo lugar de caractersticas y extensin de la propagacin del VIH. Se estima que en Chile, mayores de 15 aos y adultos jvenes presentaran una prevalencia de infeccin tuberculosa no superior al 10%. En cambio en mayores de 30, sera superior al 20%. Puede presumirse, a partir de los estudios internacionales, que anualmente alrededor de un 10% de individuos co-infectados con el M. tuberculosis y el VIH desarrollarn una tuberculosis activa, de localizacin pulmonar, o extrapulmonar o con frecuencia una forma de localizacin mltiple. La tuberculosis en los individuos VIH (+) suele adoptar caracteres especiales, relacionadas con su condicin inmune, lo que diculta su diagnstico. En ellos puede existir: 3.1. Mayor proporcin de localizaciones extrapulmonares y diseminadas. 3.2. Aparicin de formas pulmonares atpicas, con inltrados perihiliares y de las bases pulmonares y adenopatas. 3.3. Menor frecuencia de formas cavitarias y de granulomas. 3.4. Menor positividad de las baciloscopas. En la infeccin VIH y particularmente en el SIDA, se observa una mayor frecuencia de enfermedad por micobacterias no tuberculosas, que por su resistencia natural a los frmacos antituberculosos estndar pueden determinar fracasos de la quimioterapia. Dadas su trascendencia, importancia epidemiolgica y complejidad de manejo clnico de los casos con comorbilidad, es indispensable establecer medidas de colaboracin conjunta entre el PCT y CONASIDA, tanto en el Nivel Ministerial para aspectos normativos y de regulacin sanitaria y a nivel SEREMI para coordinacin y vigilancia epidemiolgica y operacional , como a nivel Servicios de Salud y Unidades Asistenciales para la atencin de estos casos, de acuerdo a Normas y Procedimientos especiales para el control de la TBC asociada a VIH+/SIDA, en aspectos relativos a prevencin, localizacin de casos, diagnstico, tratamiento y manejo de complicaciones.

2.

3.

4.

PREVENCION DEL DESARROLLO DE TBC EN LOS SUJETOS VIH (+) Y SIDA

1. Inmuno Prevencin : Vacunacin BCG Esta prevencin Primaria, se efectuar en recin nacidos asintomticos, hijos de madres VIH (+). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, se excluirn de

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la vacunacin BCG los recin nacidos de madres VIH(+) con manifestaciones clnicas de infeccin con el VIH. 2. Quimio Prevencin o Quimio Prolaxis. 2.1. Se aplicar a individuos VIH (+) con PPD igual o superior a 5 mm. de induracin, o que siendo ste negativo, tenga antecedentes de PPD positivo. En ambos casos debe descartarse una TBC activa. Estas personas debern someterse a quimioprolaxis con Isoniazida (H) 5 mg/kg de peso en adultos y nios, sin exceder de 300 mg diarios, durante 12 meses.. Esta es una prevencin secundaria, cuyo objetivo es impedir el paso de infeccin a enfermedad. 2.2. Los casos de SIDA, cualquiera sea la condicin del PPD, en los que se descarte tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa, recibirn quimioprolaxis en la misma forma que el grupo 2.1.. Algunos de estos casos podran no estar infectados por Tuberculosis y en estos casos se estara ofreciendo una prevencin primaria , para impedir el desarrollo de infeccin tuberculosa. 2.3. En personas VIH (+) con compromiso inmune incipiente, PPD (-), expuestos al riesgo de infeccin tuberculosa, se debe ofrecer quimio prolaxis primaria con isoniazida , la que se debe mantener mientras persista el riesgo o hasta que esta persona se retire o salga de las condiciones de riesgo.

LOCALIZACION DE CASOS Y DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS VIH(+)/SIDA.

Es de suma importancia pronstica, que en aquellas personas VIH(+)/SIDA, que presentan tuberculosis, el diagnstico de esta asociacin se haga lo ms precoz posible, ya que la tuberculosis activa profundiza y agrava el compromiso inmune. La localizacin de casos de tuberculosis pulmonar se hace mediante el tamizaje entre consultantes y el estudio bacteriolgico de expectoracin, prctica integrada a todos los establecimientos asistenciales. Sin embargo se debe poner especial nfasis en su cumplimiento en los consultorios que ofrecen la prueba serolgica para VIH y que controlan casos de SIDA. Aparte del examen bacteriolgico de expectoracin, se debe examinar los sospechosos de estar infectados por el VIH, y efectuar radiografa de trax y examen fsico completo, buscando signos de enfermedad tuberculosa extra pulmonar. 1. Formas pulmonares: 1.1. En pesquisa de sintomticos respiratorios, sospechosos de ser VIH(+):

99

1.2.

en todas las muestras de expectoracin la baciloscopa debe complementarse con el cultivo. En casos con patologa pulmonar en VIH(+), si no se dispone de expectoracin espontnea, se debe insistir tomando muestra por expectoracin inducida u obtenida por broncoscopa, para efectuar baciloscopa y cultivo y eventualmente tipicacin.

2.

Formas extrapulmonares: debe efectuarse baciloscopa y cultivo en secreciones, lquidos corporales, biopsias u otras muestas, segn localizacin. Casos de tuberculosis sin conrmacin bacteriolgica. En una proporcin importante de tuberculosis pulmonar y extra pulmonar en VIH (+), no se podr demostrar bacteriolgicamente la presencia del Myc. tuberculosis. Exmenes histopatolgicos, de laboratorio, exmenes imagenolgicos, seguimiento clnico y exclusin de otras patologas , podrn sostener el diagnstico de tuberculosis activa. En formas diseminadas y febriles, es conveniente utilizar adems el hemocultivo, con tcnica especial para el aislamiento de micobacterias. En todo cultivo positivo, de cualquier tipo de muestra, debe efectuarse: El estudio de tipicacin de micobacterias; y La prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosos. (Derivar al Laboratorio de Referencia de Micobacterias del Instituto de Salud Pblica). Las muestras enviadas para diagnstico o para exmenes complementarios, deben identicarse como provenientes de un paciente VIH+. A nivel de cada Servicio de Salud, se deber constituir un equipo conjunto para el manejo de la comorbilidad TB/VIH-SIDA. Este equipo estar integrado por el neumlogo de referencia del PCT y el Infectlogo que representar a CONASIDA. Este Eequipo conjunto, ser responsable del cumplimiento de Normas y Procedimientos para hacer el diagnstico oportuno y vigilar el apropiado manejo de los casos de comorbilidad y de la indicacin diagnstica y teraputica en casos complejos de TB/VIH-SIDA a nivel de los establecimientos asistenciales del respectivo Servicio de Salud, procedimientos efectuados conforme a la referencia y contrareferencia de casos. Especial preocupacin debe merecer el ajuste teraputico, considerando las interacciones y reacciones adversas a medicamentos. Finalmente, la evaluacin del tratamiento de tuberculosis en estos casos, y su seguimiento se har de acuerdo a los criterios operacionales del PCT,

3.

100

en relacin a egreso del tratamiento de la tuberculosis y su continuidad de atencin por la infeccin VIH, se deber efectuar y evaluar de acuerdo a las normas de atencin de pacientes VIH(+)/SIDA. Esta tambin ser una actividad conjunta.

TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE TBC ACTIVA, ASOCIADA A VIH/(+) SIDA

La tuberculosis activa asociada a VIH (+) o SIDA, recibir Esquema Primario o Secundario segn corresponda. Tendr de especial que el equipo conjunto, podr prolongar el tratamiento, hacer los ajustes de esquema, de acuerdo a tolerancia y problemas asociados a interacciones medicamentosas. En lo posible se deber evitar el uso de inyectables. Terminado este tratamiento y en prevencin de posibles recadas por su inmunodepresin, continuar con quimioprolaxis con Isoniacida 300 mgrs. diarios, a permanencia.

RECOMENDACIONES Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EN LA ASOCIACION VIH(+)/SIDA - TUBERCULOSIS.

1. Atencin integral, que considere apoyo sicosocial, consejera y educacin a los pacientes en lo referente a su enfermedad TBC, a los riesgos de transmisin de ella y los cuidados requeridos. A nivel de establecimiento asistencial, segn se trate de la atencin por la tuberculosis o el VIH(+)/SIDA, controles mdicos y de enfermera, ms frecuentes para el seguimiento clnico, monitoreo del cumplimiento del tratamiento y evaluar tolerancia a los medicamentos, para apoyar al paciente, lograr buena adherencia al tratamiento y evitar el abandono. Referir cuando corresponda al Equipo Conjunto de atencin. Educacin permanente al equipo de Salud, orientada a crear una actitud solidaria y evitar la discriminacin de estos pacientes. Tomar medidas tendientes a disminuir el riesgo laboral del personal de salud, educndolo en el manejo de sangre y uidos corporales. Adems tomar las precauciones en la toma de esputo inducido y en las nebulizaciones con nes diagnsticos o teraputicos. Esterilizar o eliminar equipo o material contaminado. Mantener la condencialidad de los casos. Noticacin del paciente como enfermedad tuberculosa, micobacteriosis y como VIH (+)/SIDA, a los encargados de Epidemiologa del Servicio de Salud correspondiente.

2.

3. 4.

5. 6.

101

7. 8.

Registro de los pacientes que reciban quimioprolaxis antituberculosa para efectuar estudio de seguimiento de ellos. Administracin de medicamentos para el tratamiento de tuberculosis con observacin directa por personal del Servicio de la toma de cada dosis y entrega controlada de medicamentos antiretrovirales.

ESQUEMA DE INVESTIGACION DE TUBERCULOSIS EN EL PACIENTE VIH (+)

VIH (+) Historia Clnica Exmen Fsico Radiografa de trax Exmen bacteriolgico P.P.D. Hallazgos anormales Deteccin de enfermedad tuberculosa PPD <5 mm Tratamiento de la tuberculosis SEGUIMIENTO Hallazgos normales Resultados PPD PPD >5 mm Quimioprofilaxis

CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS DE TUBERCULOSIS EN LOS CUALES SE IGNORA LA CONDICIN SEROLGICA RESPECTO A VIH.
La relacin de la inmunodeciencia adquirida y la morbilidad tuberculosa, obliga a descartar, en benecio del propio enfermo, de su pareja y familia, la posibilidad de estar infectado por VIH. Por otra parte, la real proporcin de casos VIH(+) en tuberculosis de todas las formas, es un marcador de la magnitud de la coinfeccin actual y del Riesgo de Infeccin tuberculosa acumulada para el grupo de enfermos de tuberculosis y VIH(+). Esta informacin permite medir el impacto de la propagacin del VIH sobre la morbilidad tuberculosa, mide la efectividad de la terapia antiretroviral asociada para restituir la competencia inmune y es til con nes predictivos epidemiolgicos en el mediano y largo plazo. Si se logra esta informacin en al menos el 80% de los casos nuevos de tuberculosis,

102

detectados en un perodo de evaluacin, anual o semestral, se tendr una informacin bastante aproximada del impacto de la epidemia por VIH, sobre la morbilidad tuberculosa. Se podr evaluar la importancia de la infeccin VIH, en ste subgrupo de riesgo y ese dato junto a otras informaciones, sobre prevalencia de infeccin VIH, permitir estimar el nivel de severidad de esta epidemia en nuestro medio. La continuidad en el tiempo de este tipo de observaciones, contribuir a la vigilancia epidemiolgica y precisar la tendencia del proceso. Con el n de obtener dicha informacin, se recomienda en todo enfermo nuevo con TBC pulmonar o extra pulmonar, mayor de 15 aos y menor de 49, previa informacin y consejera, proponer la realizacin de una prueba serolgica para el diagnstico de infeccin VIH. Obtenido el consentimiento, se tomar muestra de sangre y se pedir el examen con las debidas precauciones para asegurar la condencialidad respecto a este procedimiento y su resultado. Tambin se deber pedir este examen en casos de tuberculosis en personas mayores de 50 aos, en las cuales el compromiso del estado general, enfermedades asociadas o conductas sexuales de riesgo, las hagan sospechosas de estar infectadas por el VIH o padecer de SIDA. Todo caso positivo, se debe registrar y noticar, con las debidas precauciones de condencialidad y esta informacin acumulada debe servir de base para elaborar semestralmente el indicador de casos con VIH(+), sobre el total de casos nuevos identicados en el perodo. Noticacin y consolidados peridicos deben ser puestos en conocimiento de la SEREMI y del Nivel Ministerial, va Epidemiologa, para los nes correspondientes. En todo caso positivo se debe ofrecer e iniciar el tratamiento correspondiente, tanto para tuberculosis como para la enfermedad viral, entregando la ms completa informacin y educacin sanitaria, tomando en consideracin las interacciones medicamentosas y el orden de iniciacin de las terapias La identicacin de la condicin de VIH+ o SIDA en un enfermo tuberculoso, facilita el diagnstico y el tratamiento oportuno de las enfermedades asociadas, de las reacciones adversas a medicamentos antituberculosos y puede reducir la mortalidad precoz por tuberculosis.

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CONDUCTA A SEGUIR EN PACIENTES VIH (+)/SIDA, DE ACUERDO AL RESULTADO DE EXMENES PRACTICADOS PARA EVALUAR LA INFECCIN O ENFERMEDAD TUBERCULOSA
PROCEDIMIENTOS EMPLEADOS VIH (+) PPD (-) Rx Trax (-) PPD (-) Rx Trax (-) PPD (-) Rx Trax (+) secuelas PPD (-) Rx Trax (+), TBC activa PPD (+) Rx Trax (-) PPD (+) Rx Trax (+), secuelas PPD (+) Rx Trax (+), TBC activa (-) SIDA PPD (+) (-) Rx torax ( - ) CARACTERISTICAS CLNICAS/BACTERIOL. Clnica (-) Clnica (+) Sintomtico respirat. Clnica (-) bacteriologa (-) Clnica (-) o (+) bacteriologa (+) Clnica (-) Clnica (-) Bacteriologa (-) Clnica (+) Bacteriologa (+) CONCLUSIN DIAGNSTICA Sano TBC Observacin Infeccin TBC Enfermo TBC Infeccin TBC Infeccin TBC Enfermo TBC CONDUCTA ULTERIOR Control clnico y radiolgico 2 veces por ao Baciloscopas Cultivos Quimioprolaxis Tratamiento Quimioprolaxis Quimioprolaxis Tratamiento

Clnica TBC (-) Bacteriologa (-)

Infeccin TBC

Quimioprolaxis

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CAPTULO IX NORMAS DE TUBERCULOSIS INFANTIL

105

106

La llegada del bacilo de Koch al pulmn de un nio virgen de infeccin tuberculosa, determina una lesin inicialmente inespecca, localizada, pero con tendencia natural a la progresin local y eventualmente a la diseminacin, lo cual es impedido en la gran mayora de los casos por el desarrollo de una inmunidad de tipo retardado, mediada por clulas, que se expresa por la reaccin a la tuberculina (PPD). El riesgo de sufrir una tuberculosis progresiva es ms alto en los primeros aos despus de la primoinfeccin. Despus de cinco aos de ocurrida sta, disminuye, pero se mantiene permanente durante toda la vida. Es importante sealar que una reaccin franca o intensa del PPD no indica enfermedad; slo seala que el nio ha sido infectado en algn momento del pasado por el M. tuberculosis o que ha sido vacunado con BCG. Otras micobacterias, como las no tuberculosas o atpicas , raras en Chile, al igual que el M. bovis atenuado de la vacuna BCG, por compartir antgenos comunes con el M. tuberculosis, tambin pueden dar reacciones positivas al PPD, aunque generalmente de menor intensidad. Desde un punto de vista epidemiolgico, los enfermos ms importantes y prcticamente los nicos que transmiten la infeccin, son los portadores de tuberculosis pulmonar con baciloscopas positivas al examen directo de expectoracin; en cambio, aquellos que an siendo clnicamente enfermos no eliminan bacilos, son muy poco contagiantes. La tuberculosis pulmonar del nio, a diferencia de la del adulto, es muy poco contagiante, ya que generalmente evoluciona con baciloscopas negativas, indicadoras de una escasa poblacin bacilar y de una menor frecuencia de lesiones abiertas a va area (aunque en nios mayores es ms frecuente encontrar formas bacilferas). De este modo, ante un nio enfermo, siempre deber buscarse el adulto que lo contagi.

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REACCIN DE TUBERCULINA (PPD)

(ver tcnica en Capitulo 3:Prevencin de la tuberculosis , Manual de Enfermera de Reaccin de Tuberculina PPD Minsal, 2004.) Tradicionalmente se ha considerado como PPD (+) aquel que presenta 10 mm o ms de induracin. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la interpretacin de la reaccin de tuberculina depende del propsito para el cual se la practica. A mayor la respuesta al PPD, ms probable que la infeccin se deba al M. tuberculosis. Pero, cualquier reaccin, aunque sea menor de 10 mm, puede ser considerada signicativa en determinadas situaciones clnicas, especialmente en nios menores de 5 aos de edad no vacunados con BCG y ante cualquier grado de inmunodepresin. Las ltimas recomendaciones internacionales hacen una mayor diferenciacin: 0-4 mm= no reactor (no infectados y los falsos negativos). 5-9 mm= reactores dbiles (infectados TBC, reacciones cruzadas, vacunados BCG). 10-14 mm= reactores francos (ms probablemente infectados, enfermos TBC, vacunados con BCG, reacciones cruzadas). > 15 mm= reactores intensos (infectados TBC o enfermos). Se habla de conversin o viraje tuberculnico cuando la reaccin al PPD aumenta de menos de 10 mm. a ms de 10 mm. de induracin, con una diferencia de ms de 6 mm. entre las dos reacciones . Cuando este viraje ocurre dentro de un plazo de dos aos, se estima que representa una infeccin reciente con el M. tuberculosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en los pases con alta prevalencia de micobacterias atpicas ambientales o que, como Chile, tienen extensos programas de vacunacin BCG, la conversin de un PPD puede no deberse propiamente a un viraje tuberculnico, sino al llamado efecto booster , potenciador, anamnstico o de recuerdo. En efecto, un nio que ha sido vacunado con BCG o que fu infectado con el M. Tuberculosis y que con el tiempo ha visto desvanecerse su reactividad a la tuberculina, puede recordar estar sensibilizado con ella despus de recibir el estmulo inmunolgico de la tuberculoprotena de un primer PPD, lo que se expresa por una reaccin positiva a un segundo PPD, sin que esto implique que ha sido infectado recientemente. Este fenmeno puede hacer an ms difcil la interpretacin de la reaccin de tuberculina.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Las medidas preventivas frente a la tuberculosis pueden ser generales o especcas. Las generales consisten en educar a la poblacin sobre los mecanismos de transmisin de la enfermedad, las tcnicas para su control y la importancia del diagnstico temprano de las formas contagiosas. Se debe insistir en que el hacinamiento favorece la infeccin y las pobres condiciones de vida, el paso de infeccin a enfermedad.

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En tuberculosis la mejor prevencin es el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de las formas bacilferas, de modo que tanto la poblacin como el personal de salud deben conocer la disponibilidad y la gratuidad en los Servicios y Laboratorios de Diagnstico y los Centros de Tratamiento de su comunidad. Dado el carcter epidmico de la tuberculosis siempre debe completarse el estudio de los contactos de los casos bacilferos. Las medidas preventivas especcas contra la tuberculosis son bsicamente dos: la vacunacin con BCG y la quimioprolaxis con isoniacida.

1. Vacunacin BCG
(Ver capitulo 3 : Prevencin de la tuberculosis) La vacunacin con BCG tiene por objeto proteger a los no infectados ms susceptibles frente al contagio con el M. Tuberculosis. Aunque ha sido objeto de revisin crtica en los ltimos aos, hay slida evidencia clnica en Chile y otros pases, sobre su utilidad para prevenir la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas de la enfermedad en los nios menores. La vacunacin BCG forma parte del programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Es obligatoria para todos los recin nacidos de ms de 2.000 gramos de peso y debe ser aplicada en la maternidad donde el nio ha nacido, antes de ser dado de alta o dentro de la primera semana de edad en los partos extrahospitalarios.

2. Quimioprolaxis
(Ver capitulo 3 : Prevencin de la tuberculosis) Se distingue: Una quimioprolaxis primaria, que es aquella que se indica a nios no infectados, es decir PPD (-) expuestos a una fuente de contagio, para prevenir que se infecten con el M. tuberculosis y Una quimioprolaxis secundaria, tambin llamada tratamiento preventivo o tratamiento de la infeccin, que es la que se administra a nios PPD (+) vacunados o no con BCG, para evitar que desarrollen la enfermedad. La quimioprolaxis consiste en la administracin de Isoniacida, 5 mg/kg/da durante 6 meses (un ao en los VIH (+) Aunque las reacciones adversas a la Isoniacida son mucho menos frecuentes en los nios que en los adultos, este medicamento debe ser prescrito siempre bajo control regular del nio. Para la decisin de administrar la quimioprolaxis se debe considerar bsicamente la condicin bacteriolgica del caso ndice (enfermos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva al examen directo de expectoracin).

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2.1.

Quimioprolaxis primaria (nios PPD (-)) Recin nacido de madre tuberculosa bacilfera, haya o no recibido BCG al nacer y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de tuberculosis (ver contactos). Nio no vacunado BCG, contacto de tuberculoso bacilfero, sin evidencias clnicas ni radiolgicas de tuberculosis (ver contactos).

Quimioprolaxis secundaria (nios PPD (+) sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad) Contactos intradomiciliarios de tuberculosos pulmonares bacilferos, menores de 5 aos, con o sin cicatriz BCG, independiente del tamao de la reaccin tuberculnica, si es que esta se ha practicado y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad tuberculosa activa. Viraje tuberculnico dentro de un perodo igual o menor de 2 aos. Nios de 5 a 14 aos, contactos de tuberculosos pulmonares bacilferos, con PPD mayor de 10 mm. Nios con enfermedades o tratamientos que determinen algn grado de inmunodeciencia. La quimioprolaxis secundaria tiene otras indicaciones en el adulto que ocasionalmente pueden presentarse en el nio mayor: asociacin con diabetes, lesiones radiolgicas con el aspecto de tuberculosis inactiva, portadores del VIH y SIDA, transplantados, etc. (Normas del Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud.)

2.2.

MANEJO DE LOS CONTACTOS

Se consideran contactos a los que han estado expuestos al contagio con un enfermo tuberculoso bacilfero y que, por lo tanto, tienen ms posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Debe distinguirse entre los contactos habituales intradomiciliarios, tambin llamados ntimos, que son los que tienen mayor riesgo, de los contactos habituales extradomiciliarios y de los contactos ocasionales, con un menor riesgo de infectarse. Conducta frente a recin nacido de madre tuberculosa : 1. No separar al nio de la madre a menos que sta est gravemente enferma; pero deber usar mascarilla cuando atienda al nio. 2. Si la madre tiene baciloscopas negativas, vacunar de inmediato con BCG al recin nacido. 3. Si la madre tuvo baciloscopas positivas durante el embarazo o an las tiene en el momento del parto:

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a) b)

Si el recin nacido est clnicamente enfermo y se sospecha una tuberculosis congnita, dar un tratamiento completo. Si el nio est clnica y radiolgicamente sano, indicar quimioprolaxis con Isoniacida. Al trmino de ella vacunar con BCG.

Conducta frente a nio menor de 5 aos contacto de tuberculoso bacilfero: (Hacer PPD y radiografa de trax en todos los casos) Si es PPD (+) con o sin cicatriz BCG, la radiografa es normal y no hay sntomas de enfermedad, indicar quimioprolaxis con Isoniacida. Si es PPD (-) y la radiografa es normal, administrar Isoniacida. A los tres meses de quimioprolaxis se repite la reaccin de PPD; si contina negativa, puede suspenderse; si hubo viraje, sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas, completar seis meses. En ausencia de cicatriz BCG, vacunar al trmino de la quimioprolaxis, en los casos que no presentaron viraje PPD.

DIAGNSTICO
La infeccin con el M. Tuberculosis en el nio, la gran mayora de las veces slo se maniesta por la conversin de la reaccin de tuberculina (PPD). En alrededor del 5 al 10% de los casos, sin embargo, la infeccin progresa a enfermedad, pudiendo determinar un complejo primario clsico, formas pulmonares progresivas, distintas localizaciones extrapulmonares y, cada vez con menor frecuencia, diseminaciones miliares y meningitis tuberculosa. El diagnstico de tuberculosis en el nio frecuentemente es indirecto. Deben valorarse juiciosamente los antecedentes epidemiolgicos, especialmente el contacto con un adulto bacilfero, la presencia de sntomas y signos de enfermedad pulmonar o extrapulmonar, las imgenes radiolgicas, los hallazgos bacteriolgicos de la expectoracin o del contenido gstrico, los estudios histopatolgicos y bacteriolgicos del material obtenido por biopsia y, en casos especiales, los resultados de exmenes inmunolgicos. Dado que es raro que el diagnstico de tuberculosis en el nio, salvo la meningitis, represente un problema de urgencia, generalmente se dispone de tiempo para efectuar un adecuado estudio y seguimiento. La reaccin a la tuberculina (PPD) a pesar de las dicultades que ofrece su interpretacin en nuestro medio, debe ser practicada en todos los casos. Resumiremos brevemente el cuadro clnico y el diagnstico de las formas pulmonares.

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CUADRO CLNICO
Es frecuente que la primoinfeccin en el nio sea asintomtica por largos perodos y an puede serlo durante toda la evolucin. Segn la magnitud del compromiso pulmonar y su agresividad, inicialmente pueden aparecer manifestaciones sistmicas, caracterizadas por ebre, astenia, anorexia, transpiraciones profusas, diarrea y enaquecimiento o detencin de la curva pondoestatural. Posteriormente toman ms relieve los sntomas respiratorios, especialmente la tos, la expectoracin y, excepcionalmente en el nio, la hemoptisis. En nios mayores puede observarse tambin eritema nodoso y conjuntivitis ictenular. Siempre deben investigarse los antecedentes de contacto con pacientes tuberculosos bacilferos, especialmente intrafamiliar y registrar los antecedentes de vacunacin BCG y de reacciones previas al PPD.

RADIOLOGA
La radiografa de trax puede mostrar desde el complejo primario tpico, con algn inltrado parenquimatoso y adenopatas hiliares o mediastnicas, hasta cualquier otra sombra pulmonar con tendencia a la cronicidad. En las formas progresivas, llamadas tambin epituberculosis, pueden aparecer atelectasias por compresin de bronquios. Conviene insistir en que la radiologa, aunque es la que ms frecuentemente plantea la sospecha diagnstica, es totalmente inespecca. Las radiografas seriadas son de gran ayuda.

BACTERIOLOGA
Los estudios bacteriolgicos, a pesar de que son de menor rendimiento en el nio, deben practicarse siempre. Es recomendable solicitar por lo menos dos muestras de expectoracin. Si el nio no tiene expectoracin deber considerarse el estudio bacteriolgico del contenido gstrico en ayunas, siempre que el estudio radiolgico demuestre la presencia de imgenes radiolgicas sospechosas. Todas las muestras que se obtengan deben ser sometidas, adems del examen microscpico directo (baciloscopa) al cultivo. Los estudios de sensibilidad a las drogas antituberculosas se practican en el Instituto de Salud Pblica de Chile con nes de vigilancia epidemiolgica. En general, tienen pocas indicaciones en el manejo de los casos individuales.

REACCION DE TUBERCULINA (PPD)

El PPD, aisladamente considerado, es de poca ayuda en el diagnstico de la tuberculo-

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sis, especialmente en pases con altas coberturas de vacunacin BCG o con alta prevalencia de micobacterias no tuberculosas ambientales, factores que pueden determinar reacciones falsas positivas. Por otra parte, tambin son frecuentes, las reacciones falsas negativas en nios desnutridos, en presencia de infecciones virales recientes, en las formas diseminadas y, por cierto, en los nios recientemente infectados, que no han tenido tiempo de virar su reaccin a la tuberculina. An en ausencia de factores evidentes de inmunodepresin, alrededor del 10% de las tuberculosis activas pueden presentarse inicialmente con PPD (-). A pesar de todo, siempre es conveniente practicar la reaccin de tuberculina, ya que en general un PPD (-) hace menos probable el diagnstico de tuberculosis, en tanto que un PPD de ms de 10 mm. de induracin, es ms frecuente que se deba a infeccin o reinfeccin reciente con el M. tuberculosis. Cabe sealar que el llamado PPD hiperrgico , no tiene valor diagnstico. En situaciones especiales, como en el caso de los lactantes, los desnutridos o los nios portadores de algn grado de inmunodepresin, por ejemplo infectados VIH, cualquier grado de induracin puede deberse a infeccin con el M. tuberculosis.

OTROS METODOS DIAGNSTICOS

Estn en estudio una serie de mtodos de apoyo diagnstico no bacterilgico de la tuberculosis, entre los que destacan los serolgicos, las sondas inmunolgicas y genticas y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). De ellos slo se est aplicando de rutina en Chile la determinacin de la adenosindeaminasa (ADA) en los lquidos de las serosas y en lquido cefalorraqudeo (LCR).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES
El M. tuberculosis puede comprometer cualquier rgano, adems del pulmn, pero con ms frecuencia afecta a las serosas (pleuresa, pericarditis, peritonitis) los ganglios linfticos, los huesos, los riones y el epiddimo en el hombre y las trompas de Falopio en la mujer. Adems puede determinar las formas ms graves de la enfermedad : la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa. El diagnstico de las tuberculosis extrapulmonares depende de su localizacin. Siempre hay que insistir en la comprobacin bacteriolgica, especialmente a travs de cultivos seriados, por ejemplo de orina y de otros lquidos o secreciones orgnicas y en el estudio baciloscpico directo y por cultivo del material obtenido por puncin o por biopsia quirrgica. El tratamiento en general es el mismo que el de las formas pulmonares, dependiendo de la magnitud de la poblacin bacilar. La meningitis tuberculosa, a la cual por su gravedad destacaremos en forma especial, es tributaria de un esquema quimioterpico especial.

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MENINGITIS TUBERCULOSA
El compromiso menngeo de la tuberculosis, corresponde ms bien a una meningoencefalitis y es generalmente una manifestacin de diseminacin precoz. En nios sin antecedentes de vacunacin BCG, especialmente en lactantes, generalmente se produce dentro de los primeros seis meses de la primoinfeccin. En el cuadro clnico clsico se distinguen tres etapas evolutivas, las que pueden variar en el nio menor. Etapa I Predominan los sntomas sistmicos (ebre, anorexia, decaimiento, cambios de carcter o de conducta, constipacin). Etapa II Aparecen los signos de irritacin menngea y de hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos explosivos, rigidez de la nuca). Adems se inician los primeros compromisos neurolgicos (parlisis oculares y de otros nervios craneanos) y se presentan pequeas alteraciones de la conciencia (confusin). Etapa III Compromiso severo de conciencia (del estupor al coma) y mayores signos de dao neurolgico (parlisis severas, movimientos involuntarios y convulsiones). El diagnstico de la meningitis tuberculosa depende de los hallazgos en el LCR y de su evolucin, evaluada a travs de punciones lumbares repetidas. Caractersticas del LCR: aspecto claro u opalescente; protenas elevadas;glucosa baja; clulas aumentadas en base a mononucleares, aunque en un comienzo puede encontrarse predominio de polimorfonucleares. Tambin son de ayuda los estudios bacteriolgicos y la determinacin de la adenosindeaminasa (ADA) en el LCR, exmenes que se efectan en el Instituto de Salud Pblica y en algunos centros regionales. La tomografa computarizada del cerebro permite evaluar mejor algunas complicaciones, como los bloqueos cerebroespinales y los tuberculomas. Lo ms importante es pensar siempre en esa posibilidad frente a cualquier cuadro febril con manifestaciones neurolgicas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las formas de tuberculosis se basa en la quimioterapia. El reposo en cama slo se indica durante el perodo febril o de compromiso del estado general, como en cualquier otra enfermedad infecciosa. Las bases bacteriolgicas del tratamiento consisten en la asociacin de drogas con propiedades bactericidas y esterilizantes (bsicamente Isoniacida, Rifampicina, Pirazina-

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mida, Estreptomicina y Etambutol) La eleccin del esquema teraputico depende de la cuanta de la poblacin de M. tuberculosis, estimada segn la eliminacin bacilar o la extensin de las lesiones que presente el enfermo. Las pautas que deben seguirse no se diferencian de las recomendadas para el tratamiento de la tuberculosis del adulto. Hacen excepcin las formas ms benignas de la tuberculosis ( complejo primario simple) que han sido tratadas habitualmente con solo dos drogas, Isoniacida y Rifampicina, por los pediatras de nuestro pas. Para el resto se deben indicar los esquemas primario y primario simplicado, dependiendo de la magnitud de la poblacin bacilar y que son comunes para adultos y nios. Las drogas deben administrarse todas juntas, en una sola toma, bajo estricta supervisin. La fase diaria puede administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sbado. Es ms importante completar el nmero de dosis correspondientes a cada fase de la quimioterapia que el tiempo total de tratamiento. En los pacientes con meningitis, peritonitis, pericarditis y en las tuberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o con atelectasias, se recomienda el agregado de corticoesteroides a la dosis de 2 mg/kg durante dos semanas (mximo 40 mg. diarios) con reducciones posteriores de un cuarto de la dosis semanalmente.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS EN EL NIO TABLA IX - 1 COMPLEJO PRIMARIO SIMPLE (2HR / 4 H2 R2)
DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10

Isoniacida Rifampicina

TABLA IX - 2 ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO. TUBERCULOSIS PULMONARES Y EXTRAPULMONARES CON BACTERIOLOGA NEGATIVA (2 HRZ / 4 H2 R2)
DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

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TABLA IX - 3 ESQUEMA PRIMARIO. TUBERCULOSIS PULMONARES O EXTRAPULMONARES CONFIRMADAS BACTERIOLOGICAMENTE Y FORMAS GRAVES Y DISEMINADAS (2HRZE/4H2R2)
DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 20 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol * *

En los nios menores de 6 aos, el pediatra podr reemplazar el Etambutol por Estreptomicina.

TABLA IX- 4 TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA (2 SHRZ/4 H2 R2)

DROGA FASE DIARIA 50 dosis 2 meses (10 semanas) mg/kg 5 10 25 15 FASE BISEMANAL 32 dosis 4 meses (16 semanas) mg/kg 15 10 -

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina *

Agregar Prednisona 2 mg/kg da, durante 2 semanas, con un mximo de 40 mg. reduciendo un cuarto de la dosis semanalmente. ** Especialistas calicados y de referencia del programa, podrn prolongar la duracin de esta fase, en casos especiales.

Las principales drogas antituberculosas tienen escasa toxicidad especialmente en nios, la que obliga a cambios del esquema teraputico en menos del 3% de los casos. Todas ellas pueden determinar reacciones de hipersensibilidad de variable gravedad. Los conceptos de fracaso, recadas y abandonos, as como referencias a las drogas de segunda lnea y al tratamiento de la tuberculosis asociada a la infeccin VIH y al SIDA, se encuentran en las Normas de Tratamiento de la Tuberculosis del Adulto. Los excepcionales casos de recadas o de abandono de tratamiento anteriores en nios, recibirn el esquema secundario para Antes Tratados (AT) Los fracasos de tratamiento debern ser referidos al especialista y seguir las mismas normas que para el adulto.

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PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSAS

NOMBRE Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Etambutol (E) * PRESENTACION Comprimidos 100 mg Cpsulas 150 mg Jarabe 5 ml = 100 mg Comprimidos 500 mg Frasco-amp 1 gr Comprimidos 200 mg. DOSIS * 5 mg/kg/da 15 mg/kg 2/sem 10 mg/kg diario 2/sem. 25 mg/kg/da 15 mg/kg/da inyectable i.m. 20 mg/kg/da EFECTOS ADVERSOS Hepticos Neurolgicos Hepticos Inmunolgicos Hepticos Artralgias VIII par Vrtigos Neuritis ptica

Dosis mximas diarias de Isoniacida 300 mg., de Rifampicina 600mg., de Pirazinamida 1.500 mg y de Estreptomicina 750 mg. Dosis mximas intermitentes (2 veces /semana) de Isoniacida 900 mg.,de Estreptomicina 750 mg y de Etambutol 3.500 mg. ** La neuritis ptica retrobulbar slo se observa, infrecuentemente, con dosis de Etambutol superiores a 15 mg/kg empleadas diariamente, durante ms de 2 meses.

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CAPTULO X ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN EL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

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La eliminacin gradual de la Tuberculosis como problema de Salud Pblica, requiere de la participacin comprometida de la enfermera/o como integrante fundamental de los equipos tcnicos (ETT) del programa, constituidos en los diferentes niveles de la actual estructura de la Organizacin de Salud Pblica, con las funciones especcos establecidos en el Captulo II de estas Tcnicas. La Tuberculosis, enfermedad infecciosa denida como prioridad sanitaria, requiere de un abordaje multidisciplinario, en donde enfermera adquiere un rol protagnico en la prevencin y control de la enfermedad. Es as como enfermera en conjunto con el resto del equipo responsable del programa, tendr que participar en la planicacin de las estrategias globales de intervencin, las que sern el resultado de un diagnstico de la situacin epidemiolgica y operacional de este, ejerciendo el liderazgo para la organizacin de las actividades preventivas , curativas y de control. La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la nalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis. Las actividades de enfermera constituyen el componente ms importante en la operacin del programa, ya que de su trabajo y capacidad de organizacin depende el eciente cumplimiento de las medidas de intervencin. La organizacin y funcionamiento de la localizacin de casos, el tratamiento controlado, el seguimiento de casos en tratamiento, la prevencin del abandono, recuperacin del inasistente, estudio de contactos, dependen de enfermera. Entre las actividades de enfermera en el seguimiento de casos estn: la entrevistas de enfermera, la consulta de enfermera, la visita domiciliaria, la organizacin y adminis-

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administracin del tratamiento supervisado, la administracin de la quimioprolaxis, la referencia y la contrareferencia y el traslado de pacientes.

I. ACTIVIDADES DE PREVENCIN
1. Localizacin de Casos
La medida preventiva ms ecaz es evitar el contagio eliminando nuevas fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, el diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo La localizacin bacteriolgica de casos es uno de los pilares del PCT. Esta pesquisa bien dirigida es de alto rendimiento, especialmente a nivel de Atencin Primaria. Es por lo tanto, la Enfermera la indicada para organizar un sistema de localizacin acorde a su realidad local; el equipo de Salud del Consultorio debe ser quin ejecute estas acciones. Las normas operacionales deben ser implementadas por el Equipo Encargado de TBC, en base a lo descrito en el capitulo IV, para dar cumplimiento a su objetivo bsico cual es Pesquisar los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera entre los consultantes mayores de 15 aos, que presenten sntomas respiratorios (S.R) denida como tos y expectoracin por ms de 15 das, independiente del motivo de su consulta.

2. Quimioprolaxis
Realizada a personas con riesgo de enfermar de TBC: contactos, especcamente de pacientes con TBC pulmonar BK(+) VIH (+) (Captulo III). La administracin de la quimioprolaxis es de responsabilidad de enfermera, debe ser supervisado por la enfermera del nivel local y controlado semanalmente.

3. Estudio de contactos
En la transmisin de la tuberculosis, se ha encontrado que quienes estn expuestos al ms alto riesgo de ser infectados y de contraer la enfermedad, son las personas que conviven con el enfermo con TBC pulmonar BK+, bajo el mismo techo, denominados contactos ntimos o intradomiciliarios; existen adems los contactos extra-domiciliarios pero frecuentes o habituales (laborales, sociales) y contactos ocasionales. Los contactos intradomiciliarios son un grupo de alto riesgo y deben ser examinados con prioridad, con el objeto de poder ofrecer en forma oportuna tratamiento de acuerdo a las normas, para contribuir a cortar la cadena de transmisin. Sin embargo si el n de contactos extradomiciliarios (trabajo) es mayor que los ntimos, deben tambin ser examinados ya que puede suceder que el n de pacientes con posibilidad de contagio sea igual o mayor. (Bases epidemiolgicas del control de la TBC 1999) Enfermera realizar el estudio de contactos segn el esquema que se adjunta (Cuadro N 2) durante las consultas programadas; deber referirlos segn edad, para el es-

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tudio de diagnstico que corresponda y efectuar el registro que seale la condicin de sano o enfermo de cada uno de ellos una vez realizado el estudio. Existen dos tcnicas propias de esta actividad, que tambin son de responsabilidad de enfermera, cuales son: a) Aplicacin del P.P.D. (prueba de tuberculina) (Captulo III). Es de responsabilidad de enfermera del nivel central y del nivel intermedio, la organizacin de cursos de capacitacin, a enfermeras del nivel local, en la tcnica del PPD, su validacin con la referente nacional y su certicacin como lector de referencia., ya que son las enfermeras de los hospitales base , CDT u otros centros donde se concentra por reas la ejecucin de esta tcnica y es la enfermera del PCT del Servicio de Salud quien responde por cualquier problema tcnico o administrativo sobre el. Dicha actividad estar regida por la norma Tcnica de aplicacin del PPD (2004), como actividad de enfermera en el estudio de contactos. b) B.C.G. (es aplicado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones) (Captulo III). Enfermera del PCT tiene como responsabilidad el registro de la/s cicatrices de BCG, (en el estudio de contactos) del monitoreo de las reacciones adversas en lo que dice relacin con los riesgos que implican en TBC, (diseminacin, tratamiento) coordinando con la enfermera encargada del PAI, e informando a los niveles respectivos, segn corresponda.

4. Promocin
Entendida como un proceso de dilogo-informacin-reexin-accin dirigido al enfermo, su familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir la adopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad, es proporcionado por enfermera en cada una de las acciones en que participa en el PCT.

II. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

La atencin de Enfermera es bsica en la terapia de la tuberculosis. Es sabido que la adherencia del paciente al tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre el paciente, la persona que lo administra y el establecimiento del Servicio de Salud, ya que son ellos quines le solucionarn todos los problemas, en trminos de calidad y uidez de la atencin, en el establecimiento mismo y en otros. La retencin de casos depende de ello. Una vez indicado el tratamiento por el mdico segn la norma ,enfermera deber administrarlo a travs de la organizacin para el tratamiento supervisado (DOTS o TAES) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. La supervisin directa de la toma re-

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gular de los medicamentos es la piedra angular del programa. Con la estrategia DOTS, el paciente toma los medicamentos bajo la mirada atenta de un miembro del equipo de enfermera; incluye tambin una evaluacin rigurosa y un sistema de vigilancia desarrollado a travs de la observacin diaria.

1. Organizacin del tratamiento en TBC.

Las actividades de enfermera en relacin a tratamiento se realizan a travs de la estrategia DOTS/TAES que garantiza la curacin de la enorme mayora de los pacientes, y la reduccin de riesgo de enfermar para la comunidad. Contempla los siguientes elementos: A. TRATAMIENTO GRATUITO Las bases legales del PCT en Chile vigentes y que respaldan su gratuidad son: Circular N128 (10/08/1979) del Ministerio de Salud, establece que los benecios legales del Sistema de salud incluyen el derecho a diagnstico, atencin mdica y tratamiento de acuerdo a Normas. Resolucin N 103 (30/ /1987) del Ministerio de salud con el respaldo de los Artculos 10 y 15 de la LEY 18.469, el Art. 25 del decreto 369 de 1985 y Art.4 y 6 del decreto ley 2763 de 1979, seala que las acciones de salud contenidas en el Programa de Tuberculosis sern proporcionadas en forma gratuita por los establecimientos del Sistema Nacional de servicios de salud a todos los habitantes del pas . Ordinario N 3661 (30/V/1991), del Ministerio de salud, reitera la gratuidad en todas las actividades de pesquisa, diagnstico, tratamiento y estudio de contactos segn Norma. Circular N 4C/39 (Noviembre 2001) del Ministerio de salud Toda la poblacin es beneciaria de las actividades de Control de la Tuberculosis, por ello sus acciones estn integradas a los tres niveles de atencin (primario, secundario y terciario) y son gratuitas , Decreto Supremo N 140 (2004) Reglamento Orgnico de los servicios de salud establece las responsabilidades de los servicios de salud en lo relativo a la gestin asistencial, monitoreo y evaluacin del cumplimiento de la implementacin de los Programas de Salud convenidos o aprobados por el Ministerio de Salud. Es fundamental que el personal de enfermera maneje con claridad estas normas ya que de ello depende en gran parte la continuidad del tratamiento ambulatorio en cualquier lugar del pas.

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B.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Las drogas deben ser administradas en forma ambulatoria de preferencia. Para ello se debe contar con abastecimiento suciente, oportuno y de calidad controlada, que asegure el uso de esquemas adecuados y continuidad del tratamiento; en lo posible en establecimientos del sistema (Consultorios de Atencin Primaria, Consultorios Adosados, Postas, Estaciones Mdico Rurales) lo ms cercano de la casa o del sitio de trabajo de los enfermos. Se recomienda el tratamiento ambulatorio, pero se debe aceptar que en el momento del diagnstico, haya una proporcin de enfermos (+ - 10%), que por la severidad del estado general o por patologas asociadas, se encuentre en riesgo de morir. Estos enfermos deben ser hospitalizados en servicios de agudos o de medicina interna, Tambin, pero por razones econmico - sociales y operacionales, algunos enfermos deben ser internados por largo plazo con el n de asegurar la continuidad del tratamiento hasta la curacin, en camas adecuadas y en lo posible de bajo costo. C. QUIMIOTERAPIA ABREVIADA Se recomienda el uso de quimioterapia abreviada, para obtener mejores resultados, en eciencia y ecacia y asegurar la mayor cooperacin del paciente. Todo tratamiento deber ajustarse a los esquemas sealados con especial consideracin al peso y edad. Todo esquema de tratamiento diferente de las normas ser puesto en conocimiento del mdico a cargo de tuberculosis del establecimiento. D. TRATAMIENTO CONTROLADO

(Aplicacin del tratamiento en Servicios y Unidades de Atencin) DOTS.

Es el sistema de administracin de drogas antituberculosas bajo control del personal de salud, supervisado y registrado (tarjeta de registro de tratamiento de TBC) inserto e integrado a las acciones generales de salud, bsicamente en la Atencin Primaria, donde hay una mayor cobertura y menor complejidad . Este mismo sistema debe existir en el nivel secundario (Consultorios adosados de especialidades) lugar al que acuden enfermos de complejidad intermedia y en el nivel terciario, donde estn los enfermos de alta complejidad. Enfermera deber supervisar las clnicas y capacitar al personal auxiliar a cargo de estas acciones. El documento bsico del tratamiento controlado es la Tarjeta de Registro de Tratamiento de TBC (Captulo XII, anexo N 6), con la siguiente organizacin: a) TARJETERO DE TRATAMIENTO Debe ser llevado en la sala de tratamientos general del establecimiento, donde el paciente acude con la frecuencia necesaria en cada esquema, a recibir

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los medicamentos indicados por el personal de enfermera entrenado para tal actividad. El tarjetero de tratamiento se compone de las siguientes divisiones: 1. ACTIVOS: Pacientes en tratamiento, divididos en dos secciones: 1.1. Fase Diaria: ordenados por fecha, separados por cartolas con los das del mes, de tal modo que al administrar el tratamiento, la tarjeta pasar al da que sigue, dndose cuenta de inmediato de una inasistencia al nal del da. 1.2. Fase Intermitente (bisemanal) ordenado por das del mes y meses. 1.3. Inasistentes. 2. PASIVOS: Pacientes 2.1. Fallecidos 2.2. Traslados 2.3. Abandonos Cada una de las divisiones o condicin del tratamiento merecen especial cuidado: Activos tanto en fase diaria o bisemanal: control de Baciloscopia y peso mensual. Inasistentes; conrmar la condicin con visita domiciliaria, solucionar en conjunto con el paciente la causa. Fallecidos: Referir antecedentes a mdico para auditoria.anlisis local y referir al nivel central. Abandono: Realizar auditoria para anlisis y referir al nivel central. Traslado del enfermo: Este rubro necesita especial preocupacin del equipo de enfermera, ya que constituye el reejo operativo del funcionamiento del PCT de un establecimiento, Servicio de Salud o pas. Cada vez que un paciente comunique su decisin de traslado a otro centro de atencin, se proceder de la siguiente manera: 1. Servicio que traslada al paciente Comunicar a la Enfermera Encargada del Programa del Servicio de Salud del traslado, quin coordinar con el Servicio correspondiente. Hacer una copia de la Tarjeta de Registro de Tratamiento, anotando todos los datos del original. En el duplicado se anotar establecimiento de destino, nuevo domicilio y fecha de traslado. Se llena Formulario de Traslado de Pacientes de Tuberculosis. Auto explicativo. (Anexo No 8 del Captulo XII). Los duplicados de tarjeta de Tratamiento y la Hoja de Traslado, se entregarn al paciente.

126

2.

Cuando se trate de pacientes hospitalizados, el mdico har adems una epicrisis en duplicado, entregando una al paciente. El consultorio enviar el original, ms la Rx, al Nivel Intermedio, quin lo remitir al lugar de traslado, por conducto regular. Servicio que recibe un paciente trasladado Deber informar al Servicio de origen el ingreso del paciente y comunicar posteriormente la condicin de egreso, para la inclusin en el anlisis de la cohorte de tratamiento del servicio de origen. Si el enfermo no se presenta al establecimiento receptor, ste pondr en marcha las medidas habituales de terreno para rescatar al paciente a la brevedad posible, antes de caer en la categora de abandono. Si a pesar de las medidas de rescate, no es recuperado en el plazo de un mes a contar de la fecha de traslado, se considerar como abandono de tratamiento, debiendo informarse de esta situacin al establecimiento de origen el cual vericar si efectivamente cambi de domicilio. En la evaluacin de tratamiento (cohortes) estos casos deben registrarse en el establecimiento de origen.

El manejo administrativo del tratamiento en TBC requiere del uso de registros que permiten monitorear la actividad cuales son:

REGISTRO NACIONAL DE TBC

Informe enviado por la Enfermera del nivel intermedio a la Seremi y de all al MINSAL de acuerdo a instrucciones y formato del Ord. N 15AE N425 del 31/1/2005., como un sistema de vigilancia del PCT, producto del cruce de la informacin en cada Servicio entre Epidemiologa (las noticaciones), el informe del laboratorio (tarjetero de positivos) y listados enviados del nivel local.

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE ENFERMOS TUBERCULOSOS

Es el instrumento de informacin ocial del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) y es de responsabilidad de enfermera (Capitulo XII, anexo N 7). Debe ser llenado en los niveles de atencin local e intermedio. Los pacientes hospitalizados ingresan al libro en el momento de iniciar su tratamiento en el establecimiento correspondiente.

INFORME MENSUAL DEL NIVEL LOCAL DE TRATAMIENTO

Cada Nivel Local de tratamiento deber emitir un informe mensual de actividades que debe hacer llegar al PCT de Nivel Intermedio.

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PLANILLA DE CONSUMO MENSUAL DE DROGAS

El objetivo del envo de esta informacin desde el Nivel Local al Nivel Intermedio, es servir de base a la programacin de compra de drogas y mantencin de un stock. LISTADO DE CASOS EN TRATAMIENTO que contenga los siguientes datos: Nombre, esquema, fase, N de dosis, observaciones, condicin del caso.

III. ATENCIN DE ENFERMERA

La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la nalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis.

1. CONSULTA DE ENFERMERA
Consiste en la atencin individual e integral, realizada por la Enfermera a los pacientes tuberculosos y su familia, con nes de educacin, control y seguimiento. Objetivos: Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopia mensual. Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena comunicacin. Indagar sobre antecedentes de tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y al estudio de contactos. Identicar en el paciente conductas de riesgo (escore) para programar consejera. 1.1. Primera consulta Enfermera. Establecer una relacin cordial con el paciente. Vericar que el paciente conozca su diagnstico y evaluar el grado de comprensin acerca de su enfermedad. Aplicacin del score de riesgo de abandono aplicando el formato normado. Actitud del paciente frente a la TBC. Identicacin de las necesidades del paciente (hospitalizacin, previsin, trabajo, cercana al lugar de tratamiento). Educacin sobre la enfermedad, tratamiento controlado, exmenes, posibles reacciones al tratamiento, plan de atencin de enfermera para la prevencin del abandono en base al puntaje del score. Referir al paciente a otros miembros del equipo de acuerdo a riesgos. Indagar sobre el tiempo de permanencia del paciente en el lugar y

128

1.2.

1.3.

1.4.

perspectivas de cambio de domicilio o de trabajo, para coordinar su traslado y decidir junto con l el lugar ms adecuado. Apertura de la tarjeta de tratamiento controlado. Iniciar censo de contactos, visita epidemiolgica para identicacin de contactos en terreno, citacin y estudio. Revisin de la noticacin. Referir al paciente a la Clnica de Tratamiento correspondiente. Segunda consulta Enfermera. Se realiza al cambio de fase o iniciacin de tratamiento intermitente, para controlar la evolucin del paciente, los exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y la importancia de las baciloscopias de seguimiento.. Reforzar la educacin sobre la enfermedad. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud. Revisin del cumplimiento de estudio de contactos. Evaluar la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) Tercera consulta Enfermera Se realiza al alta del paciente, con la nalidad de recomendarle al paciente de consulta precoz en caso de presentar sintomatologa respiratoria. Educacin, revisin nal del estudio de contactos. Otras consultas durante el tratamiento Frente a inasistencias al tratamiento, para averiguar la causa y tratar de solucionarlas. Completar estudio de contactos Cambio de domicilio, orientacin en relacin al traslado Reaccin adversa a drogas

129

Anexo 1 TCNICA DE BACILOSCOPA DE EXPECTORACIN

1. MUESTRA PARA BACILOSCOPA DE EXPECTORACIN
La obtencin de la muestra de expectoracin es un aspecto decisivo en la fase masiva de localizacin de casos de tuberculosis pulmonares bacilferas entre consultantes. El hallazgo de un tuberculoso cuya enfermedad se conrma por baciloscopa es de extrema importancia clnica individual y epidemiolgica. Otras muestras habituales para la investigacin del M. tuberculosis son: orina, lquido cfalo-raqudeo, lquido pleural, asctico y otros, pus de cavidad abierta, biopsias y material resecado (ver Cuadro No1) cuyas condiciones de recoleccin, transporte y conservacin as como los de la expectoracin inducida, deben consultarse en la Nota Tcnica N26, OMS, Centro Panamericano de Zoonosis 1988 y en Procedimientos Tcnicos de Laboratorio Clnico Vol 1, 1994 del Instituto de Salud Pblica de Chile.

2. CALIDAD DE LA MUESTRA DE EXPECTORACIN

Una buena muestra de expectoracin es la que proviene del rbol bronquial, recogida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva.

3. MOMENTO DE RECOLECCIN Y NUMERO DE MUESTRAS

Previo a la recoleccin de la muestra hay que decidir y organizar quin, cuando y donde se realizar el procedimiento, con una pequea encuesta verbal que permita localizar consultantes por o con SR. Esto debe efectuarse en el tiempo de pre consulta o de espera de la atencin. La toma de la muestra se debe hacer idealmente en un lugar privado, bien ventilado e iluminado por luz natural, para que el consultante haga la toilette bronquial, que le permite producir una buena muestra. La eliminacin de bacilos en los esputos es variable, por eso es conveniente analizar dos muestras para el diagnstico. La primera se pedir en el momento de la consulta, (inmediata) la otra ser recogida por el enfermo, al da siguiente, apenas despierte (muestra matinal) aprovechando la acumulacin durante el sueo, de secrecin bronquial en las partes altas del rbol traqueo-brnquico y su eliminacin voluntaria al despertar (aseo bronquial). El registro de los S.R. identicados debe hacerse en el Libro de registro y seguimiento de pacientes sintomticos respiratorios (Capitulo XII, anexo N2).

4. EL ENVASE
De boca ancha (alrededor de 5 cm. de dimetro) De cierre hermtico (con tapa rosca idealmente)

130

De capacidad adecuada (30 a 50 ml). De material transparente. De paredes fcilmente rotulables. Desechables (preferentemente plstico combustible).

5. MTODOS PARA OBTENER LA MUESTRA EN FORMA ESPONTNEA

Instruir al paciente con toda claridad para que produzca la expectoracin de las profundidades del pecho , inspirando profundamente, reteniendo por un instante el aire en los pulmones y expelindolo violentamente por un esfuerzo de tos; indicarle que debe repetir esta operacin hasta obtener no menos de tres esputos, los que recoger en cada caso en el frasco. Tratar de evitar que la muestra sea saliva o moco naso-faringeo. Indicar al paciente el lugar adecuado para la toma de muestra. Asegurarse que la expectoracin obtenida sea mucopurulenta. Entregar al paciente un envase identicado para que recoja la segunda muestra.

6. RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL QUE RECIBE LAS MUESTRAS DE BACILOSCOPAS

El envase debe venir cerrado y rotulado en la caja, NO en la tapa, con una cinta que no se desprenda, con el nombre y los dos apellidos, unidad de procedencia, fecha. La orden de examen deber contar con todos los datos solicitados en el formulario, con letra clara. El personal que manipula muestras debe hacerlo con guantes. Las rdenes con los datos del paciente deben ser enviadas en un sobre aparte y no envolviendo los envases de las muestras.

7. CONSERVACIN DE LA MUESTRA
Las muestras sern guardadas en refrigerador; si no se cuenta con l, en una caja con unidades refrigerantes protegidas de la luz y el calor hasta el momento del envo al laboratorio. Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriolgico depende de la calidad de la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse responsable el personal de salud que la obtiene. En general, tanto para la baciloscopa como para el cultivo se recomienda no dejar transcurrir ms de 7 das entre la recoleccin y el procesamiento de la muestra, conservndola siempre en refrigerador o en otro lugar fresco y protegido de la luz.

131

8. TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Al respecto deben considerarse tres condiciones importantes: Protegerlas del calor excesivo, Protegerlas de la luz solar, Acondicionarlas en formar tal, que no haya riesgo de que se derramen.

9. INFORME DE LOS RESULTADOS

El laboratorio anotar el resultado del examen en la misma orden de peticin de baciloscopa. El informe debe ser entregado a las 48 horas de recibida las muestras. Ser enviado al lugar de peticin del examen. En los pacientes en que la muestra resulte negativa, se indicar que en caso de persistencia de los SR o de progresivo compromiso del estado general, debe consultar nuevamente por sta causa, dando con ello lugar al Seguimiento diagnstico, fase clnica de la bsqueda de nuevos casos (Captulo IV). Los resultados se anotarn en el Libro de registro y seguimiento de pacientes sintomticos respiratorios y el informe se archivar en la cha correspondiente para conocimiento del mdico tratante. En el caso en que slo una de las muestras sea (+) se pedir una segunda serie, con el objeto de obtener 2 muestras (+), lo cual da una certidumbre diagnstica cercana al 100%, tal como el cultivo.

CUADRO N 1 TOMA DE MUESTRA DE BACILOSCOPIA

TIPO MUESTRA Expectoracin MOMENTO RECOLECCIN matinal o inmediata 1 miccin matinal Matinal Sin indicacin Sin indicacin Sin indicacin CONDICIN RECOLECCIN Despus de un esfuerzo de tos 2 chorro CANTIDAD MUESTRA 2 - 10 ml TIEMPO CONSERVACIN Mx. 7 das. en lugar fresco y resguardado de la luz Mx 2 hrs. N MUESTRAS Diag. = 2 CT = 1 mensual Diag. = 6 CT = 3 mensuales Diag. = 2 CT = No Diag. = 1 Diag. = 1 Diag. = 1

Orina

100 - 200 ml

Contenido gstrico Lquidos Tejidos Lavado broncoalveolar

En ayuno de 12 hrs. Asptica Trozo sumergido en agua destilada estril -

5 - 10 ml Variable

Mx 2 hrs. Mx 2 hrs. Mx 2 hrs.

Procesamiento inmediato

Diag = Diagnstico CT = Control de Tratamiento

132

CUADRO N 2 CUADRO RESUMEN ESTUDIO Y MANEJO DE CONTACTOS

GRUPO ETARIO RX 0 - 4aos Si EXAMENES PARA EL ESTUDIO PPD Si Bacteriologa Expect Si (en S.R.) Cont.Gast. Slo con radiologa positiva y sin expectoracin -Bacteriologa + = Tratamiento -Radiologa + = Tratamiento -Rx.(-),Bact.(-),PPD (+) o (-) = Quimioprolaxis 6 ms. - ( sin cicatriz BCG = vacunacin al trmino de la Q.P) -Bacteriologa + = tratamiento -Radiologa + = Tratamiento -Rx.(-), Bact(-),PPD(+) mayor de 10 mm.= Quimioprolaxis 6 ms. -Bacteriologa + =Tratamiento -Radiologa + con Bact (-) =Seguimiento Diagnstico CONDUCTA DE ACUERDO A RESULTADO DE ESTUDIO

5 - 14 aos

Si

Si

Si (en S.R).

Slo con radiologa positiva y sin expectoracin

15 aos y ms

Si

No

Si (en S.R.)

No

133

134

CAPTULO XI NORMAS PARA LA PROGRAMACIN Y EVALUACIN

135

136

El Programa de Control se dene como tal por el cumplimiento de los procesos conducentes al diagnstico bsico situacional, la eleccin de estrategias, formulacin de medidas de intervencin, denicin de metas y planicacin de actividades incluyendo su control y evaluacin. La programacin de las actividades de control de la tuberculosis debe ser realizada en los Servicios de Salud y ser consolidada a nivel de las Seremis. Su consolidacin central resultar de la suma de los programas de todos los Servicios y formar parte de la Planicacin Nacional de Salud. La obtencin y presentacin de los datos anuales sobre informacin bsica general, demogrca, recursos humanos, fsicos e infraestructura, as como el diagnstico de la situacin de salud, est a cargo de los responsables administrativos de los Servicios de Salud y de las reas programticas en que estos se dividen. La programacin sobre aspectos especcos en relacin a Tuberculosis son responsabilidad del Equipo Tcnico de Tuberculosis (ETT), encargado del PCT a nivel Servicios de Salud. Para este efecto debern reunir la informacin especca necesaria para caracterizar el problema en su rea de responsabilidad por medio de los indicadores epidemiolgicos y operacionales que se denen ms adelante. Corresponde al Nivel Ministerial del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT) estudiar, denir y dar a conocer las normas tcnicas, propsitos, objetivos, metas, estrategias y procedimientos que permitan el desarrollo eciente del Programa. Como METAS OPERACIONALES se postula alcanzar un nivel de localizacin de casos pulmonares bacilferos (D+), equivalente o superior al 70% de la incidencia estimada y, en materia de tratamiento, lograr la curacin del 90% de los casos nuevos detectados, mediante la terapia acortada y supervisada. Estas metas se apoyan en recomendaciones de la OMS que ha propuesto los niveles de 70 y 85%, respectivamente, como requisito para obtener

137

efecto epidemiolgico signicativo. En Chile, se pretende que este impacto se exprese en la mantencin y si es posible, incremento de la tasa de reduccin anual, en especial en Servicios donde el problema es ms severo. Este esfuerzo se reere a cumplir METAS EPIDEMIOLOGICAS llevando la incidencia nacional de la morbilidad a valores inferiores de 10 x 100.000 alrededor del 2010 y de 5 x 100.000 alrededor del 2020. En base a la tendencia observada y el esperado cumplimiento de las metas epidemiolgicas, se ha tomado la decisin poltica de jar la META SANITARIA, de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica, incidencia anual de todas las formas de tuberculosis inferior a 5 x 100.000, para lo cual se requiere una reduccin de la incidencia de la Tuberculosis pulmonar bacilfera de por lo menos 7% anual. Dentro de este marco de referencia, los Servicios de Salud, de acuerdo a su realidad, deben denir y cuanticar las acciones y recursos necesarios para cumplir las metas por ellos precisadas. Cumplido este proceso de programacin a nivel de los Servicios, la informacin correspondiente, presentada en los formularios preparados especcamente para estos efectos, ser enviada al Ministerio de Salud, a travs de la Secretara Regional Ministerial de Salud, la cual debe agregar el consolidado regional. En el Ministerio de Salud, la Unidad de Tuberculosis, debe conocer y analizar estos documentos y hacer las observaciones que correspondan, las cuales oportunamente sern puestas en conocimiento del respectivo servicio. Finalmente, el PCT a nivel central har un consolidado nacional con la informacin proveniente de todos los Servicios.

FASES DE LA PROGRAMACIN
La programacin consta de tres etapas, sucesivas e interrelacionadas: Diagnstico de situacin, Formulacin del Programa y Evaluacin de Resultados.

I. DIAGNOSTICO
La primera fase de la programacin consiste en el diagnstico de la situacin epidemiolgica y operacional. a) Diagnstico de la situacin epidemiolgica Se apoya en los siguientes indicadores: a.1. Mortalidad Tasas anuales y mortalidad por grupos de edad a.2. Morbilidad Tasas de morbilidad anual de casos totales, por localizacin (pulmonares y extrapulmonares), por grupos de edades, y por tipo de conrmacin: Bacteriolgica, histolgica o sin conrmacin. La incidencia de morbilidad de todas las formas de tuberculosis,

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a.3. Tendencias

a.4. Infeccin

a.5. VIH-SIDA

es el indicador epidemiolgico que permite precisar la situacin respecto a la Meta Sanitaria. Importancia especial tienen la tasa y nmero de casos pulmonares conrmados por baciloscopa, que sealan la fuerza de ataque de la enfermedad. Los indicadores anuales de morbilidad-mortalidad, en particular, la morbilidad de TBC pulmonar todas las formas y pulmonar bacilfera, estudiados mediante el anlisis de series cronolgicas, permiten conocer las tendencias del proceso y proyectarlas con propsitos de pronstico de la situacin epidemiolgica a mediano y largo plazo. No se dispone de informacin directa actualizada sobre el Riesgo de Infeccin Anual. Se estima por inferencias basadas en la tasa anual de casos pulmonares conrmados por baciloscopa. Como elemento complementario, pero de creciente importancia, se deben agregar los datos de infeccin por VIH y morbilidad por SIDA, para tener un cuadro completo de la situacin epidemiolgica.

b) Diagnstico de la situacin operacional Se basa en los siguientes indicadores, relacionados con la organizacin, cobertura, disponibilidad de recursos e infraestructura y de rendimiento de las actividades propias del programa: b.1. Organizacin Existencia de equipo completo encargado del Programa a nivel de la Direccin del Servicio (Mdico Enfermera Tcnico de Laboratorio) b.2. Cobertura: Grado de integracin del PCT en los establecimientos de Atencin Primaria. Porcentaje de Establecimientos de Atencin Primaria que desarrollan actividades de localizacin de casos por medio del estudio bacteriolgico de muestras de esputo obtenidas de sintomticos respiratorios identicados entre consultantes y por el examen de contactos de enfermos pulmonares bacilferos. Porcentaje de comunas que no desarrollan actividades del PCT. Nmero de personas y porcentaje de poblacin no cubierta por actividades del programa, tanto en lo referente a diagnstico como a tratamiento. b.3. Actividades Vacunacin BCG: Cobertura alcanzada en recin nacidos. Localizacin de casos:

139

Nmero de baciloscopas de diagnstico en relacin con lo efectuado en aos anteriores. ndice de pesquisa. Relacin entre consultas totales de adultos, mayores de 15 aos, y nmero de baciloscopas en sintomticos respiratorios. Nmero de baciloscopas en muestras de expectoracin que es necesario tomar para diagnosticar un caso de tuberculosis pulmonar bacilfera. Nmero de contactos registrados, en relacin al nmero de casos nuevos diagnosticados. Nmero de contactos examinados en relacin al total de contactos registrados. Nmero de casos nuevos encontrados entre los contactos examinados (tasa de ataque secundario). Tratamiento Los siguientes indicadores se obtienen de la manera indicada ms adelante, prrafo III, N 22, Evaluacin del Tratamiento . Porcentaje de alta sanos de los casos bajo tratamiento, (cohorte). Porcentaje de fracasos en casos bajo tratamiento, (cohorte). Porcentaje de defunciones en casos bajo tratamiento (mortalidad en la cohorte). La informacin reunida por los Encargados de Programa a nivel de Servicios de Salud es la base del diagnstico epidemiolgico y operacional que se hace en las reuniones de evaluacin regional, datos que el Equipo Central del PCT, consolida, analiza presenta anualmente dentro de una perspectiva nacional. Esta informacin y diagnstico son los que se deben utilizar para la primera fase de la programacin. Corresponde a los Equipos Encargados del Programa profundizar en la fase diagnstica mediante un proceso de anlisis detallado de la situacin epidemiolgica y operacional referido a su respectivo Servicio de Salud, considerando la estraticacin epidemiolgica y las situaciones comunales y locales, lo que debe permitirles identicar las limitaciones, insuciencias e incluso retrocesos y fallas en la cobertura y aplicacin del PCT. Este procedimiento permitir fundamentar la toma de decisiones y las medidas de correccin necesarias. En consecuencia, la calidad del diagnstico de la situacin en el punto de partida de una nueva etapa del Programa, depende de la retroalimentacin recibida a travs de la evaluacin del perodo precedente. De la integridad y profundidad que alcance este proceso evaluacin diagnstico , depender la correcta formulacin de las actividades a desarrollar y metas a alcanzar por el programa en el perodo siguiente.

140

II. FORMULACIN
La formulacin general, estrategias, normas y denicin de metas, forman parte de las obligaciones del nivel Central. Los aspectos especcos de la programacin de acciones y recursos necesarios, se generan en los nivel locales y se consolidan en los Servicios. La informacin as obtenida sirve de aplicacin del PCT en su rea de origen y permite al Nivel Central consolidar las lneas de accin nacional y estimar el volumen de recursos que requiere el PCT para su ejecucin (actividades de diagnstico, tratamiento, registro e informacin, capacitacin, apoyo a la supervisin y evaluacin). El PCT est integrado a los servicios de atencin en general y las medidas de intervencin que ejecuta, (localizacin de casos, diagnstico, tratamiento y vacunacin BCG), deben formar parte del quehacer habitual de toda unidad o servicio de atencin. Los recursos necesarios deben estar considerados en el clculo de recursos humanos y fsicos requeridos en relacin a la demanda general esperada. El PCT no es un programa vertical especializado. La programacin de actividades para mejorar la eciencia del programa y el clculo de recursos (abastecimientos) para ejecutar las medidas especcas de intervencin, constituyen anualmente un aspecto medular de la formulacin de la programacin para el control de la tuberculosis.

1.

Plan de accin a nivel Servicio o local

Las conclusiones a que se llegue en la profundizacin de la fase diagnstico a nivel de los Servicios de Salud, dar lugar a un conjunto de actividades coordinadas y calendarizadas, que deben constituir un plan de accin, para cuyo cumplimiento es preciso obtener los recursos necesarios segn las caractersticas de las acciones planicadas.

2.
2.1.

Clculo de metas para cumplir las diversas medidas de intervencin

Localizacin de casos de tuberculosis pulmonar En la meta central para el PCT establecida en calidad de compromiso de gestin por todos los Servicios de Salud. Un buen programa de localizacin de casos permite llegar a una adecuada estimacin de la morbilidad, por lo cual es un indicador trazador de la eciencia de la pesquisa. Por otra parte el diagnstico oportuno de pacientes bacilferos, adems de la reduccin del riesgo del contagio a la poblacin, permite la iniciacin precoz del tratamiento. En otras palabras, del buen cumplimiento de esta actividad, en particular de la intensidad de la bsqueda de nuevos casos en la poblacin de riesgo y de la oportunidad del diagnstico, depender el xito global del programa y los

141

buenos resultados que se puedan esperar del tratamiento, tanto en trminos epidemiolgicos como de ecacia clnica. La meta consiste en aumentar la localizacin del casos BK + (D) mediante baciloscopa, en un porcentaje que depender de la situacin epidemiolgica de cada Servicio. El clculo de la meta debe efectuarse tomando en consideracin los siguientes aspectos: a) Nmero de baciloscopas efectuadas en aos anteriores. META: Aumentar en X% el nmero promedio de baciloscopas efectuadas en los ltimos 5 aos . Se propone aumento de: 10 a 15% en Servicios del Grupo I de estraticacin. 5% en Servicios de los Grupos II y III. Para la estraticacin de Servicios, se considerar lo indicado en Captulo I, Anlisis de la Situacin . Ejemplo de clculo Servicio X: Aos 1991 1992 1993 1994 1995 Promedio anual Meta 1996 Promedio + 15% b) N de Baciloscopas 10.800 11.950 11.990 10.750 10.500 11.198 12.877

ndice de pesquisa (IP). Elevar este ndice hasta alcanzar o superar la proporcin de 50 baciloscopas de diagnstico por mil consultas de mayores de 15 aos. IP= N de baciloscopas de diagnstico Total de consultas de mayores de 15 aos X 1.000

c)

Nmero de baciloscopas por caso detectado Como indicador de referencia, comparar el nmero de baciloscopas de diagnstico de procedencia pulmonar que es necesario efectuar para encontrar un caso nuevo de TBC pulmonar con baciloscopa positiva.

142

Para clculo N de baciloscopas de diagnstico de procedencia pulmonar N casos TBC pulmonar BK + noticados d)

= N de baciloscopas por cada caso

Exmenes de contactos Bases de clculo: N de contactos por registrar: calcular 4 contactos intradomiciliarios por cada caso nuevo detectado (segn Libro de Registro). Contactos por examinar: 80% de los contactos registrados.

2.2.

Tratamiento La formulacin del Programa de tratamiento, incluyendo la estructuracin de cohortes que sern la base de la evaluacin, de la seleccin de indicadores y del establecimiento de metas de eciencia y ecacia, se efectuar de acuerdo a lo indicado en el Captulo VII N9.

3.
3.1.

Clculo de recursos, de acuerdo a metas:

La solidez de las metas de localizacin de casos depender de la calidad de los datos demogrcos, de la correcta informacin sobre atencin mdica, en los diversos niveles del Sistema de Salud y del grado de cumplimiento de las actividades de control de contactos. De esta forma, las metas sern la base para la estimacin de los recursos necesarios. Formas de clculo: Envases para muestras de esputo: - Sintomticos Respiratorios x 2 + 15% - Contactos x 2 + 15% Formularios examen: - Sintomticos Respiratorios x 2 + 20% - Contactos x 2 + 20% Baciloscopas: - Sintomticos Respiratorios x 2 + contactos x 2 + 20% Cultivos: Segn normas tcnicas Placas radiogrcas: - N S.R. 20% - N enfermos TBC pulmonares bk + x 2 - N contactos enfermos pulmonares bk + x 2

143

3.2.

Clculo de Medicamentos para tratar la tuberculosis El clculo de medicamentos necesarios para el tratamiento de casos que ingresarn el ao siguiente es bsico en la eciencia y ecacia. El clculo de casos esperados y su distribucin de acuerdo a los esquemas teraputicos establecidos, es fundamental para conocer la cantidad de medicamentos necesarios para asegurar el tratamiento completo por un periodo de tiempo determinado por el nmero de dosis diarias o intermitentes bisemanales establecido por norma para cada esquema de tratamiento sin interrupciones a todos los enfermos del Servicio de Salud. a) De acuerdo a las ltimas series de morbilidad observadas en el pas los enfermos se distribuyen en: Esquema I = 60% Esquema II = 10% Esquema III = 30% Esquemas especiales se calculan en ms o menos el 2% del total Segn la norma de tratamiento, para cada tipo de enfermos (nuevos, vrgenes a tratamiento, enfermos antes tratados, casos especiales) se recomienda un esquema de tratamiento, cuya composicin se basa en los tres medicamentos fundamentales (H, R, Z) acompaados por una o dos drogas complementarias claramente denidas en las normas, utilizadas en forma asociada por un perodo variable de dosis diarias o bisemanales para cada esquema. Se conoce por lo tanto el nmero de tabletas, cpsulas o frascos de cada medicamento que requiere cada esquema completo y es posible calcular la cantidad de medicamentos necesario para tratar todos los enfermos pertenecientes a cada categora. b) Depsito de reserva Es conveniente que en forma permanente, se disponga en bodega de farmacia del S.S., un excedente de medicamentos entre el 15 o el 25% sobre la cantidad calculada para el ao (Norma OMS). El propsito de este depsito de reserva, es mantener el suministro ininterrumpido de medicamentos a pesar de demoras en los envos peridicos de reposicin.

4.

Capacitacin

La estrategia para lograr una mayor eciencia del PCT, es intensicar las actividades de capacitacin para lograr pleno conocimiento de las normas del PCT, su aceptacin y puesta en prctica por el personal de los Servicios de Salud. El diagnstico de situacin, particularizado a nivel de servicio permitir denir las prioridades y necesidades en este aspecto, planeando actividades de capacitacin en

144

servicio (modalidad de bajo costo y alto rendimiento), talleres clnicos operacionales para los equipos de salud, seminarios de evaluacin y actualizacin tcnica y cursos formales. A ello se debe agregar la diseminacin de informacin. Todo aquello requiere una cuidadosa planeacin, deniendo lugares, fechas, instructores y apoyos administrativos que aseguren su exitosa realizacin.

5.

Supervisin

La actividad de supervisin asegura la continuidad del PCT y la mantencin de un nivel tcnico adecuado. La desaparicin de la supervisin o su ejecucin circunstancial determina deterioro y en casos extremos abandono de la ejecucin de las actividades del PCT. La supervisin es importante por el componente de capacitacin que ella involucra, as como por la deteccin oportuna de falencias en la ejecucin del PCT, que deben ser corregidas en la forma ms apropiada. Es importante que los Servicios de Salud, en especial aquellos en los cuales la evaluacin ha demostrado limitaciones importantes en la ejecucin del programa, reciban la supervisin de los responsables del PCTC en el Nivel Central. Este tipo de visitas debe ser muy bien preparadas, ya que habitualmente su objetivo es lograr decisiones administrativas que permitan superar problemas detectados. En igual forma los responsables del PCT en el Nivel Intermedio, deben visitar al menos dos veces por ao cada establecimiento. Este tipo de visita es fundamentalmente de asesora, contacto personal con los equipos de salud, deteccin y si es posible, solucin de problemas. Persigue mantener la presencia del programa en la estructura de salud a cargo de la ejecucin de las actividades. Muchas de las actividades de supervisin del nivel intermedio puede ser indirecta, mediante el anlisis de informes peridicos de actividades, reexamen de laminillas en el Laboratorio de Referencia, informes de traslados, interconsultas, etc. que sirven de antecedentes a las visitas de asesora. La visita de asesora por el Equipo Intermedio, permite una apreciacin integral de las actividades de Localizacin de casos, Diagnstico y Tratamiento mediante la participacin conjunta de la enfermera, laboratorista y mdico supervisores con sus contrapartes locales. Elementos central en las actividades de supervisin, es la revisin y utilizacin, como elemento de anlisis operacional, de los diversos instrumentos de registro de las actividades del PCT que se deben encontrar en cada unidad o laboratorio (Libros de registros, copias de los informes). Finalmente la identicacin en las unidades locales de personal de salud altamente motivados, con inters en el PCT y con evidente dominio tcnico y operacional surgido de la experiencia con alto nivel de eciencia, permitira formar grupos locales de apoyo

145

al programa, en los cuales se pueden delegar actividades de supervisin y capacitacin que se efectan en las unidades vecinas y que permite el desarrollo de lo que se puede denominar la supervisin local horizontal. Todas estas actividades requieren ser ubicadas en el tiempo y espacio, denir su grado de extensin y complejidad, as como los apoyos administrativos y recursos necesarios.

III. EVALUACIN 1. DEFINICIONES

Es un proceso que consiste fundamentalmente en la comparacin de los resultados obtenidos en la ejecucin del Programa con las metas de actividades propuestas para el mismo. En este sentido, mide la eciencia operacional del Programa de Control. En una perspectiva de ms largo plazo, este proceso se aplica al estudio de las modicaciones de la situacin epidemiolgica, evolucin, tendencias y eventuales proyecciones. Mide por lo tanto el impacto epidemiolgico del Programa. Los resultados de la evaluacin, expresados en un nuevo diagnstico de situacin, y las correspondientes conclusiones y recomendaciones, son complementos obligados de la programacin. Ellos permiten realimentarla, elevar su eciencia y readecuarla a los cambios epidemiolgicos, sociales y econmicos de la poblacin y a los desafos operacionales que se dan en el marco estructural y estratgico del Sector de Salud. Tanto la Programacin como la Evaluacin dependen de la amplia y correcta utilizacin del Sistema de registro de actividades y ujo de informacin operacional del PCT.

2.
2.1.

EVALUACIN DE ACTIVIDADES DEL PCT

Localizacin de casos y diagnstico Para la evaluacin de las actividades de localizacin de casos, se analizarn los datos de cobertura de atencin de la poblacin, el indicador de pesquisa (baciloscopas x 1000 consultas); el total anual de baciloscopas efectuadas y su variacin respeto a la tendencia en relacin a observada en aos previos y el nmero de baciloscopas de diagnstico de procedencia pulmonar que es necesario efectuar para encontrar un caso nuevo de TBC pulmonar con baciloscopa positiva. Para conocer la participacin de las estructuras de salud en la localizacin de casos, se debe elaborar una Tabla de Evaluacin de Localizacin de Casos por unidades, en la cual se puedan presentar estas cifras. Se deber calcular la cobertura de diagnstico de casos pulmonares con ba-

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ciloscopas positiva, respecto a la incidencia estimada de tales casos. La estimacin de dicha incidencia se basa en los datos demogrcos, coberturas de los servicios de atencin, eciencia del sistema de localizacin de casos, tiempo de demora y oportunidad del diagnstico, estraticacin epidemiolgica de la poblacin y presencia y magnitud de factores de riesgo relacionados con la posibilidad de enfermar de tuberculosis en la poblacin que no est cubierta por el servicio, sea por inaccesibilidad o por atenderse en el sector privado. 2.2. Tratamiento La evaluacin de Tratamiento se efectuar considerando dos aspectos: a) Anlisis de Cobertura, mediante la presentacin del nmero de casos diagnosticados y los ingresos a tratamiento en el perodo precedente y la comparacin con los aos previos. b) Anlisis de resultados del tratamiento en cohortes de enfermos comparables. La primera prioridad de evaluacin de tratamiento, la tienen los casos nuevos pulmonares conrmados por baciloscopa y/o cultivo y que reciben esquema primario, el total de los cuales se deben analizar en dos cohortes semestrales. La segunda prioridad la tienen los casos Antes Tratados (AT). Debido a la necesidad de contar con un mnimo de enfermos, (>50 casos) para tener resultados ms representativos se analizar una cohorte anual de enfermos AT y en caso necesario, esta cohorte se puede integrar cooperativamente entre servicios vecinos. En caso necesario por razones de estudio, del mismo modo, se pueden hacer anlisis de resultados de tratamiento en otros grupos de enfermos de tuberculosis (localizaciones especficas de formas extrapulmonares, retratamientos y ensayos teraputicos controlados). En la reunin de Evaluacin Nacional, es posible presentar la cohorte acumulada anual de dos aos antes y del primer semestre del ao anterior. En las regionales del mes de agosto, ya se puede presentar la del segundo semestre del ao previo y la cohorte acumulada del todo ese ao. Tambin se deben incorporar a la cohorte los casos pulmonares conrmados por biopsia, resultado equivalente al estudio bacteriolgico positivo. Tanto la incorporacin de estos casos, como de los conrmados slo por cultivo, deben ser motivo de una observacin que seale el nmero y % de casos incorporados por estos motivos.

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Todos los casos diagnosticados, que cumplen los requisitos de incorporacin a la cohorte (pulmonares nuevos, bacteriolgicamente conrmados, VIH + o VIH, con o sin otra patologa asociada) deben constituir el grupo ingresado. Sin embargo deben ser excluidos aquellos que en revisin posterior se niega el diagnstico de tuberculosis, o se modica la condicin de ingreso (VT o AT). Tambin se deben excluir de la cohorte los casos con reacciones adversas a medicamentos, que obligan a la supresin de una o de las dos drogas bsicas (Rifampicina e Isoniazida). El resultado de la Evaluacin de Tratamiento por anlisis de la cohorte se expresa en la siguientes Categoras de Egreso: Curado con negatividad del examen baciloscpico; tratamiento terminado sin conrmacin de la negatividad bacteriolgica; Abandono; Traslado sin conocimiento de la condicin de egreso; fracaso conrmado por cultivo positivo al trmino de tratamiento y muerte en el curso del tratamiento. Para efecto operacionales la suma de Curados con conrmacin bacteriolgica y casos con trmino de tratamiento sin conrmacin pero con desaparicin del cuadro clnico, se pueden considerar xitos de tratamiento. Los casos excluidos no integran la cohorte, pero siempre se debe agregar el listado nominal de los casos excluidos, sealando la causa de exclusin y en todo caso la categora de egreso de tratamiento. Los casos VIH + que integran la cohorte, deben ser incluidos en los resultados de evaluacin, pero en Observaciones se debe sealar su nmero y proporcin respecto al conjunto y ponderar su peso en los resultados presentados. 2.3. Examen de Contactos Entre los contactos de casos pulmonares conrmados bacteriolgicamente por baciloscopa y/o cultivo el nmero de infectados es muy alto y es el grupo con el ms alto riesgo de enfermar de tuberculosis, slo superado por el de coinfectados por tuberculosis y VIH. La evaluacin debe considerar el nmero de casos ndices, el censo de contactos, nmero y porcentaje de examinados, nmero y porcentaje de casos secundarios, conrmados y sin conrmacin. Todos los contactos de estos casos deben ser examinados, para identicar infectados y eventualmente casos secundarios. Los contactos de casos de tu-

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berculosis infantil, de cualquiera localizacin, deben ser examinados con el n de localizar el caso ndice. En circunstancias especiales el examen de contactos entre convivientes (contactos domsticos, institucionales o de reclusin), debe extenderse al circulo social, laboral o estudiantil y de contactos ocasionales, pero en los que hubo una exposicin de alto riesgo. 2.4. Vacunacin BCG Se presentar en forma de tabla el nmero de Recin Nacidos ocurridos en el ao o semestre previo y el total de vacunados al nacer y su proporcin respecto a los recin nacidos. No es fcil evaluar el nmero de nios vacunados en el curso del primer ao de vida. Se recomienda examinar una muestra representativa de nios de 1 ao y en ellos determinar el % de cicatriz BCG. Es importante presentar la casustica de efectos adversos de la vacuna BCG y su tasa respecto al total de nios vacunados. Finalmente se debe presentar la informacin sobre el nmero de ampollas de BCG ocupadas y nmero de recin nacidos vacunados en el ltimo ao. Acumulado de nios vacunados entre 0 4 aos y tasa especca de meningitis tuberculosa y tuberculosis diseminada para ese grupo de edad. Supervisin Se debe analizar el nmero de actividades de supervisin realizadas, por niveles, en relacin a lo programado. Total de unidades de servicios de atencin y total visitados en el ao. Presentar una tabla sencilla con esos datos, mostrando en forma separada los datos de unidades de atencin y de la red de laboratorio. Capacitacin Nmero de actividades programadas, realizadas, porcentaje de cumplimiento, segn tipo de capacitacin (Cursos, Seminarios, Talleres, Capacitacin en Servicio) y total de personas que recibieron la capacitacin. Nmero de capacitadores calicados. El seguimiento y la evaluacin de la capacitacin en base a las modicaciones observadas en el desarrollo del PCT, permitirn apreciar los resultados obtenidos. Las actividades de diseminacin de informacin y las de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud sern elementos complementarios de las actividades de capacitacin.

2.5.

2.6.

149

3.

EVALUACIN DE LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA

Se utilizarn las tablas de mortalidad y morbilidad, agregando la informacin disponible a la fecha. Se presentarn los clculos de tendencia de las tasas de mortalidad y de incidencia de la morbilidad de casos pulmonares conrmados por baciloscopa, as como el total de casos diagnosticados y la distribucin por localizacin, conrmacin y por grupos etarios. De particular importancia es el anlisis de la evolucin de la distribucin por edades en relacin con los muy diversos niveles de endemia que se registran en las diferentes regiones del pas. a. La evaluacin epidemiolgica debe considerar la evolucin de un conjunto de indicadores que sufren modicaciones cuando existen tendencias denidas al ascenso o al descenso. En otras palabras la eventual declinacin de la endemia no es un fenmeno que se expresa slo por el decrecimiento de la magnitud global de la mortalidad o de la morbilidad. Adems deben producirse modicaciones concordantes de importantes caractersticas epidemiolgicas, tales como la distribucin por sexo, por grupos de edades, y por formas clnicas (pulmonar-extrapulmonar). Cuando existe una tendencia declinante autntica, es decir, cuando se reduce la transmisin signicativamente, deben producirse importantes cambios, principalmente vinculados a la reduccin del riesgo de infeccin anual, tales como: Postergacin de la edad de infeccin (prueba tuberculnica) Desplazamiento de la edad de comienzo de la enfermedad hacia los grupos etarios mayores. Reduccin acelerada de la TBC infantil Reduccin (o desaparicin) de la meningitis tuberculosa en menores de 5 aos. Aumento de la proporcin de casos y muertes en el sexo masculino. Aumento de la proporcin de casos extrapulmonares. Reduccin de la proporcin de casos pulmonares bacilferos al examen directo en relacin al total de casos pulmonares diagnosticados. Las modicaciones sealadas, que acompaan a la reduccin de la magnitud global de la endemia, debe ser cuidadosamente consideradas en el proceso de evaluacin epidemiolgica. Los mtodos estadsticos necesarios para estudiar las tendencias, no son complejos, pero pueden requerir de la ayuda de tcnicos con experiencia o el uso de programas de computacin que permitan seleccionar procedimientos para evaluar la regresin de las tasas, llegar a un diagnstico, (% reduccin anual), y hacer pronsticos sobre la base de la proyeccin de la tendencia obtenida.

150

4.

FORMULARIOS PARA LA EVALUACIN

La informacin necesaria para completar los formularios que harn posible dar cumplimiento a las etapas de programacin y evaluacin del Programa de Control estn contenidas en los siguientes documentos de registros: Registro Nacional DEIS Certicados de defuncin Auditoras de muerte Libro de registro y seguimiento de casos Libro de registro de Sintomticos Respiratorios A partir de los datos reunidos en estos documentos de registro, se elaboran los cuadros estadsticos que harn posible la evaluacin epidemiolgica y operacional del Programa. Estos sern los siguientes: Programacin PCT Evaluacin 1 Mortalidad. Tasas Programacin PCT Evaluacin 2 Morbilidad por Grupo Edad. Programacin PCT Evaluacin 3 Morbilidad. Tasas Programacin PCT Evaluacin 4 Morbilidad. Distribucin porcentual Programacin PCT Evaluacin 5 Vacunacin BCG Programacin PCT Evaluacin 6 Localizacin de Casos Programacin PCT Evaluacin 7 Estudio de Contactos Programacin PCT Evaluacin 8 Cohortes de tratamiento

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PROGRAMACIN PCT-EVALUACIN 1
MORTALIDAD TASAS N de muertes por TBC x 100.000 Poblacin total N de muertes por TBC 0 - 14 aos x 100.000 Poblacin de 0 - 14 aos N de muertes por TBC 15 y ms x 100.000 Poblacin 15 y ms aos N de muertes por TBC 0 - 4 x 100.000 Poblacin 0 - 4 aos FUENTES: Certicados de defuncin; Informtica S.S. 2000 2001 2002 2003 2004 2005

PROGRAMACIN PCT EVALUACIN 2 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS POR GRUPO DE EDAD - LOCALIZACIN Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Edades Total de casos PULMONAR EXTRAPULMONAR

Total Examen Slo Slo Con Sin Total Con Con Sin Mening. casos Directo Cultivo Biopsia Bacteriol. Invest. Casos Bact. Biopsia Conf. T.B.C. Pulmon. Positivo Positivo Positiva Neg. Bact. Extrap. Positiva Positiva Etiol. Total 1-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-79 80 y + FUENTE: Noticaciones

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PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 3

MORBILIDAD TASAS N Casos TBC todas las formas x 100.000 Poblacin total N Casos TBC Pulmonar x 100.000 Poblacin total N Casos Pulmonar D (+) x 100.000 Poblacin total N Casos Meningitis TBC 0 - 4 x 100.000 Poblacin 0 - 4 aos N Casos TBC total menor 15 aos x 100.000 Poblacin menor 15 aos N Casos TBC pulmonar menor 15 aos x 100.000 Poblacin menor 15 aos FUENTES: Noticaciones TBC; Informtica S.S. 2000 2001 2002 2003 2004 2005

PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 4

MORBILIDAD, DISTRIBUCIN PORCENTUAL N Casos TBC Pulmonar x 100 N Casos todas las formas N Casos TBC Pulmonar D (+) x 100 N Casos TBC Pulmonar N Casos TBC Pulmonar slo C (+) x 100 N Casos TBC Pulmonar N Casos TBC Pulmonar sin conf. Bact. x 100 N Casos TBC Pulmonar N Casos TBC Extrapulmonar x 100 N Casos TBC todas las formas FUENTES: Noticaciones TBC 2000 2001 2002 2003 2004 2005

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PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 5

VACUNACION BCG N R.N. Vacunados N R.N. Vivos Totales x 100 2000 2001 2002 2003 2004 2005

FUENTES: Planilla de Vacunacin; Estadsticas y Registros de Maternidad; Ministerio de Educacin.

PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 6

LOCALIZACIN DE CASOS N de Unidades de At. Primaria que hacen localizacin de casos N de Unidades de At. Primaria existentes 2000 2001 2002 2003 2004 2005

x 100

N total de baciloscopas de diagnstico x 1.000 N total de consultas de adultos N de bacilos. de diag. de procedencia pulmonar x 100 N Casos noticados de TBC Pulmonar bacilosc. (+) N de S. R. identicados x 100 N de consultas de adultos N de S. R. examinados con baciloscopa x 100 N de S. R. identicados N de S. R. con baciloscopa (+) x 100 N de S. R. examinados con baciloscopa

PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 7

ESTUDIO DE CONTACTOS DE CASOS NDICES BACILFEROS N de Contactos censados x 100 N de Casos de TBC Pulm. Bk. + Noticados N de Contactos Estudiados x 100 N de Contactos Censados N de Contactos con TBC Activa x 100 N de Contactos Censados N de Contactos con TBC Act. con Conf. Etiol. x 100 N de Contactos con TBC Activa FUENTES: Epidemiologa (Tarjetas de Tratamiento); Informtica S.S.

2000

2001

2002

2003

2004

2005

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PROGRAMACIN PCT - EVALUACIN 8

COHORTE DE TRATAMIENT ENFERMOS NUEVOS, V.T., BK + N N de casos noticados en el perodo N de casos excludos N de casos tiles ingresados a la cohorte Condicin al trmino: - Inactivos Conrmados Sin conrmar - Fracasos - Fallecidos - Abandonos - Traslado sin informacin de la condicin de trmino TOTAL

2000 %

2001 N %

2002 N %

2003 - I sem N %

2003 - II sem N %

155

156

CAPTULO XII SISTEMA DE INFORMACIN, REGISTROS Y FORMULARIOS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PCT)

157

158

GENERALIDADES:
El sistema de informacin epidemiolgica y operacional del PCT permite mantener un nivel de conocimientos actualizados sobre la real situacin, tanto de la magnitud y evolucin de la epidemiologa de la TBC (vigilancia) como del grado de desarrollo y eciencia (operacional). El objetivo del sistema de registro es producir datos numricos, indicadores relevantes, representativos y conables, que permitan la toma de decisiones apropiadas. La informacin en TBC, se genera en los lugares donde se efectan actividades de control: sean atenciones a consultantes en Hospitales, CDT, CRS, Urgencias, SAPU s, Centros de Salud y Consultorios o exmenes bacteriolgicos para tuberculosis en la Red de Laboratorios que participan en el control de la tuberculosis. El primer anlisis debe efectuarse en el nivel local, en forma sistemtica y peridica; ello permite monitorear las actividades y tomar decisiones vlidas en ese nivel para mejorar el cumplimiento de las acciones. Los instrumentos de registro y formularios del PCT son: 1. Solicitud de investigacin bacteriolgica. (Anexo N 1) 2. Libro de registro y seguimiento de Sintomticos Respiratorios. (Anexo N2) 3. Libro de registro de exmenes bacteriolgicos.(Anexo N3) 4. Tarjetero de casos positivos (+). (Anexo N4) 5. Nmina mensual de casos positivos (+). 6. Registro Nacional de Tuberculosis. (Anexo N5) 7. Tarjeta de registro de tratamiento. (Anexo N6 y Anverso) 8. Libro de registro y seguimiento de pacientes. (Anexo N7) 9. Informe de traslado.(Anexo N8)

159

10. Ficha de Vigilancia de Pacientes con TBC Multirresistente (M.R.) (Anexo 9) 11. Fichas Noticacin MR. (Anexo N10) Todos los instrumentos de registro, que obligadamente deben mantenerse actualizados en los establecimientos asistenciales, son documentos que permiten el monitoreo de actividades y resoluciones relacionadas con las actividades de control a nivel local. Su inspeccin, permite iniciar toda actividad de supervisin directa. Del mismo modo la revisin de los formularios recibidos, tanto en su contenido especco, como en su presentacin formal (legibilidad), permite efectuar una supervisin indirecta. El correcto empleo de estos instrumentos de registro y formularios y la calidad de informacin que deben contener, son responsabilidad de los profesionales, Mdicos, Enfermeras y Tecnlogos, que en cada nivel administrativo o unidad de atencin han sido designados para mantener las actividades de Control de la Tuberculosis.

PROPSITO Y UTILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE REGISTRO Y FORMULARIOS DEL PCT.

1. Registro y Seguimiento de Consultantes Sintomticos Respiratorios (Anexo N 2).
Se debe disponer de este libro en todo Consultorio, Centro Asistencial y Salas de Hospitalizacin, donde se deben realizar actividad de Localizacin de Casos de Tuberculosis pulmonar. Sus objetivos son: Registrar la identicacin, nombre, domicilio de consultantes o ingresados a hospitalizacin que presentan Sntomas Respiratorios (S.R.), de ms de 15 das de evolucin. Se deben consignar fechas de envo y recepcin de resultados y anotar en Observaciones N y fecha de iniciacin de cultivo y posteriormente resultados, en caso que el Laboratorio haya iniciado este procedimiento diagnstico. Conocer el nmero mensual de consultantes con S.R. examinados para relacionarlo con el nmero de consultantes mayores de 15 aos atendidos en el mes. Conocer el nmero mensual de muestras (1 y 2)enviadas para examen baciloscpico y relacionar ese nmero con el nmero de consultantes mayores de 15 aos atendidos , para calcular el Indicador de Pesquisa. Conocer cobertura y nivel de cumplimiento de la estrategia de localizacin de casos en esa Unidad, Servicio Clnico y Hospital. Vericar tiempos de demora en obtencin de la muestra, envo para ejecucin del examen y obtencin del resultado, como elementos para evaluar coordinacin con el Laboratorio

160

Conocer el nmero y proporcin de consultantes con SR, examinados, con baciloscopa o cultivo positivos. Ubicar en forma urgente, aquellos consultantes cuyos exmenes de baciloscopa o cultivos, dan resultados positivos, para iniciar en el menor plazo posible, el tratamiento. Monitorear localmente la estrategia de localizacin de casos y mejorar la coordinacin con el Laboratorio.

Instrucciones para su llenado: Nmero correlativo mensual, con totalizacin anual. Anotar el nmero de cha clnica. Autoexplicativo. Con letra imprenta. Colocar aos cumplidos bajo inicial M (si es hombre) F (si es mujer). Domicilio: Direccin completa; con letra imprenta. Agregar N de telfono. Fecha 1 muestra: Anotar la fecha en que el paciente entrega la primera muestra. Fecha de resultado: Fecha de recepcin del resultado de la primera muestra en la unidad. 1 muestra examen: Resultado (+) en rojo o (-). Fecha de 2 muestra: Fecha en que el paciente entrega la 2a muestra. Fecha resultado de 2 muestra: Autoexplicativo. 2 muestra examen: Resultado (+) en rojo o (-)Observaciones: Anotar N de Cultivo, Fecha y resultados a los 30 y 60 das. Tambin se pueden anotar la procedencia de la muestra, cuando ella proviene de otro lugar, diferente de la habitual. Este Registro es slo para Pesquisa Bacteriolgica en S:R, mediante el examen de expectoracin. Se puede disponer en hojas aparte, del mismo libro, de espacio para registrar los controles de tratamiento y muestras de origen extrapulmonar, que se envan a Laboratorio. N de orden: N Ficha: Nombre y Apellidos: Edad:

2. Solicitud de investigacin bacteriolgica de tuberculosis (Anexo N 1)

Su objetivo es entregar al Laboratorio el nombre de la persona en estudio, establecimiento de procedencia de la muestra, as como caractersticas y an-

161

tecedentes que permiten al Laboratorio emplear las tcnicas bacteriolgicas que la Norma establece. Se debe disponer de libretos de este formulario en cantidad suciente de acuerdo al nmero de exmenes, que conforme a programacin y requerimiento de la Norma, se espera efectuar. Se debe ocupar una hoja de solicitud de examen, por muestra enviada al Laboratorio. Todo el personal profesional y auxiliares paramdicos, deben estar habilitados para solicitar el examen, previa capacitacin. La descripcin e instrucciones para su uso se encuentran en el Captulo V El Laboratorio en el programa de Control de la Tuberculosis .

3. Libro de Registro de exmenes bacteriolgicos de tuberculosis (Anexo N 3).

Debe existir en todos los laboratorios que realizan exmenes bacteriolgicos de tuberculosis; se emplea un solo registro para baciloscopa y cultivo. En este libro se transcriben los datos consignados en el formulario de Solicitud de investigacin bacteriolgica de tuberculosis. A cada muestra recibida para examen, corresponde la utilizacin de una lnea que debe contener los datos de origen, hasta el resultado .de Cultivo y nmero de Estudio de Sensibilidad, si es que estos exmenes se han efectuado. Este es un Registro individualizado que entrega los resultados de un estudio bacteriolgico, efectuado en fechas precisas e identicados por nmeros de orden. La fecha es la que corresponde a la recepcin de cada muestra y el nmero de baciloscopa es correlativo anual. Anotndose un nmero por muestra Constituye la fuente de informacin para elaborar la estadstica mensual, a travs de la cual se puede conocer la utilizacin y rendimiento de las tcnicas bacteriolgicas del PCT.

Instructivo para su llenado: Columnas: 1. Fecha recepcin de la muestra 2. Nombre y Apellidos y RUT, nacionalidad 3. Sexo y Edad (N de aos en sub columna M o F) 4. Unidad de Procedencia y N de cha , 5. Antecedentes de tratamiento: transcriba lo consignado en la seccin 3 de

162

6. 7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

la solicitud de investigacin bacteriolgica de tuberculosis: V.T.(virgen a tratamiento) o A.T.(antes tratado) y en ste ltimo caso, las drogas recibidas (iniciales). Tipo de muestra (Origen Pulmonar o Extrapulmonar y en este caso especicar orina, lquido pleural o lo que corresponda. No de muestra y orden de recepcin Anotar el nmero correlativo de baciloscopa, en el casillero 1 (primera) o 2 (segunda), de acuerdo a lo consignado en la seccin 2 de la solicitud de examen. Tipo de examen: si la investigacin se solicita para diagnstico (seccin 4 de la solicitud) anotar:P si es pesquisa en sintomtico respiratorio, DIPA si es para diagnstico de imgenes pulmonares anormales, C si es para estudio de contactos y EP si es para TBC extrapulmonar. Si el examen es para control de tratamiento (seccin 5 de la solicitud) anotar en la columna C.T. el No de meses de tratamiento y las drogas que esta usando. Resultado de la baciloscopa: informe segn normas tcnicas Procedimientos tcnicos de laboratorio clnico, ISP 1994 , volumen 1, pgina 306. No del cultivo: correlativo anual, por muestra. Resultado del cultivo , a 30 y 60 das: anotar segn pauta de informe cultivo Procedimientos tcnicos de laboratorio clnico , pgina 309. Observaciones: consignar situaciones especiales que merezcan destacarse, N y Fecha de Estudio de Sensibilidad, calidad deciente de la muestra, caractersticas de las colonias en el cultivo u otros.

4. Tarjeta de casos positivos (Anexo N 4)

El objetivo de este registro es conservar en el Laboratorio la informacin de los casos de tuberculosis diagnosticados por ese Laboratorio. Se trata de una informacin individualizada, cuyo objetivo es registrar los resultados de todos los exmenes efectuados en un caso que inicialmente present baciloscopas, o cultivos positivos. Los datos que contiene esta tarjeta son los mismos del Libro de Registro de Exmenes y, en consecuencia, reejan indirectamente los antecedentes proporcionados por el formulario de solicitud de investigacin bacteriolgica de tuberculosis. En caso necesario, cuando en un caso hay sospechas de recada o abandono reingresado, la Tarjeta de casos positivos, permite vericar la existencia de antecedentes bacteriolgicos que pueden aclarar la situacin.

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Instructivo para su llenado: Apellidos y nombre : autoexplicativo. Columna 1, fecha de examen (del examen positivo): transcribir lo consignado en columna 1 del libro de registro. Columna 2, tipo de muestra: transcribir columna 7 del libro. Columna 3, antecedentes del tratamiento: columna 6 del libro. Columna 4, Tipo de examen: columna 9 del libro. Columna 5, Resultado de la baciloscopa: columna 11 del libro Columna 6 y 7, No y resultado del cultivo: transcribir columnas 12 y 13 del libro de registro.

5. Nmina mensual de casos positivos.

Su objetivo es que Enfermera verique la iniciacin del tratamiento de los casos conrmados bacteriolgicamente, rescatar a quienes no lo hayan hecho y conrmar su noticacin. A partir de las tarjetas de casos positivos abiertas cada mes, se confeccionar una nmina de casos positivos, consignando: Nombre y Apellidos Procedencia Fecha de diagnstico (fecha del examen positivo) Positividad a la baciloscopa o al cultivo Esta nmina se enviar a enfermera del programa dentro de los 5 primeros das del mes siguiente.

6. Registro Nacional de Tuberculosis. (Anexo N 5)

Sus objetivos son : Monitorear la noticacin de los casos de tuberculosis. Coordinar la Noticacin con el laboratorio de TBC Permite consolidar y depurar la informacin, a nivel Servicio de Salud, Regional y Nacional de los casos diagnosticados y cotejarla y conciliarla con la informacin que Epidemiologa recoge mediante Noticacin. La informacin debe ser enviada al Seremi los quince primeros das del mes siguiente a la noticacin segn formato enviado en Ord. N 15AE N425 del 31/1/2005. El instructivo es el siguiente: Columna 1= Nombre Apellidos Paterno y Materno, Columna 2= Edad : en aos cumplidos, Columna 3 = Sexo: F femenino, M masculino,

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Columna 4= Diagnostico Cdigo de la CIE10 en vigencia, Columna 5= Conrmacin, mtodo = (BK): baciloscopia, (C): cultivo, (Biopsia), (autopsia), (Rx): radiolgica, (S/C): sin conrmacin, (Clnica), conrmacin por clnica, etc. Columna 6 = caso (N) nuevo, (R) recada, Columna 7 = establecimiento que notica (nombre del establecimiento), Columna 8 = N de boletn (el N con que sali ocialmente al Nivel central), Columna 9 = Comuna de residencia (comuna del lugar donde vive el paciente).

7. Tarjeta de Registro del Tratamiento de la Tuberculosis (Anexo N 6)

Objetivos: Llevar el registro por cada caso de las actividades relacionadas con el tratamiento en el PCT y la evolucin bacteriolgica del caso. La presencia y caractersticas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) se registrar en el rubro Observaciones . Conocer la regularidad en la administracin del tratamiento, el cumplimiento de todas las dosis y el tiempo en que se administra. Obtener la informacin mensual del consumo de drogas. Obtener la informacin del estudio de contactos. Respaldar la informacin de los estudios de cohortes, especicando la categora de egreso. Descripcin de la Tarjeta de Registro del Tratamiento. 1. NOMBRE: Se escribir con letra de imprenta en maysculas, anotando apellido paterno, materno y nombres. 2. EDAD: En aos cumplidos 3. NACIONALIDAD: autoexplicativo. 4. RUT: o pasaporte en caso de extranjeros especicando con la sigla PAS 5. N DE FICHA: La del lugar donde se atiende el enfermo.( 2 opciones por cambio) 6. ESTABLECIMIENTO: Lugar donde se efecta el control de la enfermedad (TBC). (2 opciones por cambio de domicilio). 7. DIRECCIN: Domicilio exacto del lugar donde vive el paciente y N telefnico 8. COMUNA: Correspondiente al domicilio de residencia.

165

9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

DIAGNSTICO: marcar con una x la localizacin y la condicin. (VT,AT,AB). TIPO DE CASO: Marque: nuevo, recada, reingreso abandono. CONFIRMACIN: Marcar con una X la opcin, si es otra anote en observaciones. NOTIFICACIN: marque con X la opcin , y la fecha de realizacin, en caso NO, buscar la solucin porque tcnica y administrativamente no es posible. RIESGO DE ABANDONO: Clasicar de acuerdo al puntaje usando el score de riesgo. TRATAMIENTO EFECTUADO: Se dispone de un calendario cuadriculado para cada mes, numerados del 1 al 31. Su objetivo es marcar da a da la asistencia controlada. Son das tiles de tratamiento todos los das hbiles de Lunes a Viernes, los feriados y Domingos se achuran con rojo. Cada vez que el enfermo concurre a tratamiento, la auxiliar que personalmente da a ingerir las drogas anotar sus iniciales en forma clara en el espacio correspondiente a la fecha del da. Al nal de la jornada o la primera hora del da siguiente, la auxiliar responsable del tratamiento anotar en las tarjetas de los que no concurrieron a tratamiento ese da, las letras NV (No Vino), en el espacio correspondiente a la fecha de la inasistencia. TOTAL ASISTENCIA MENSUAL: Es la columna denominada total asist. mes , que sigue al cuadriculado de control de asistencia, est dividida en espacios mensuales y tiene por objeto anotar en nmeros, la asistencia real a tratamiento (N de dosis en cada fase, diaria e intermitente). Cumplido el mes calendario de tratamiento, se totalizar la asistencia, contando el nmero de veces que el paciente concurri a recibir el tratamiento, diario o intermitente y reriendo esta cifra al nmero de veces que debi concurrir segn el esquema indicado. Esta informacin se presentar con una fraccin en cuyo numerador estar el nmero de veces que el enfermo asisti a tratamiento, y en el denominador el nmero de das que debi concurrir durante el mes calendario y su fase. Si por ejemplo: en la fase diaria asisti 10 de 25 veces, el resultado se anotar 10/25. Estas anotaciones se harn en el casillero correspondiente al mes calendario en la columna. Cumplida la fase diaria, se anotar en un recuadro de esta columna, frente al mes correspondiente al nmero total de dosis diarias recibidas y la fecha de trmino de esta fase, por ejemplo D.D. = (50) 11-2004). Del mismo modo cumplida la fase intermitente se anotar, en un recuadro similar, frente al ltimo mes calendario de tratamiento, el nmero total de dosis intermitentes recibidas y la fecha de trmino de tratamiento. Por ejemplo: D.I. = (32) 24-03-2005.

166

16.

ESQUEMA: Espacio para anotar detalladamente el esquema de tratamiento y sus cambios. Debe quedar indicado si la administracin es diaria (DD) o intermitente (DI). Se debe anotar cuidadosamente en la columna correspondiente, las siglas de las drogas indicadas, el nmero de tabletas o cpsulas y su equivalencia en milgramos o gramos. Debe quedar indicado si la administracin es diaria o intermitente. Las iniciales de las drogas antituberculosas son: S = Estreptomicina H = Hidrazida o Isoniacida Z = Pirazinamida R = Rifampicina E = Etambutol K = Kanamicina Et = Etionamida o Trecator (1314) Cs = Cicloserina Cp = Ciprooxacino BACILOSCOPAS: El examen de control mensual se efectuar durante la semana que sigue al cumplimiento del mes de tratamiento y se deber anotar N de examen, fecha y resultado y el resultado de las baciloscopas y la fecha, N y resultado del Cultivo, cuando ese examen se ha efectuado. La anotacin respecto a baciloscopas se debe hacer en el espacio correspondiente al mes en que se tom la muestra. Los datos de Cultivo y eventualmente sensibilidad, se deben anotar en el espacio de observaciones, correspondientes al mes. Se efectuar durante la semana que sigue al cumplimiento del mes de tratamiento, la cual se jar a contar del primer da de tratamiento efectivo. Cuatro das antes de la fecha de cada cumplimiento mensual de tratamiento, la auxiliar entregar al paciente la orden para examen de expectoracin, teniendo particular cuidado en anotar esquema de tratamiento y mes de control (1, 2, 3, etc.) en la solicitud de examen. Si el enfermo dice no tener expectoracin, se insistir tratando de obtener el producto de carraspera y tos matinal provocada, que permita enviar muestra control al laboratorio. La auxiliar dejar registrada la fecha de envo de la muestra, anotar los resultados y fecha de examen en el casillero correspondiente de la columna RESULTADO DE BACILOSCOPA. El resultado (+) con ROJO y el (-) con AZUL. PESO: Todos los meses el enfermo debe ser pesado, anotndose este valor en esta columna, para vericar si la dosis no requiere de ajuste, segn peso. El peso del paciente servir para vericar que no se haya indicado una dosis excesiva de medicamento.

17.

18.

167

19.

20.

CITACIONES: Espacio que se debe usar para anotar la fecha de visitas y su cumplimiento. Cada vez que al efectuar la revisin diaria de trmino de jornada se compruebe la inasistencia por 4 das sucesivos de tratamiento diario o en dos ocasiones de tratamiento intermitente, la persona encargada de la Clnica de Tratamiento anotar en la columna de citaciones, frente al mes calendario correspondiente la palabra visitar, junto a la fecha y la rma. Se enviar al personal de terreno o a quien corresponda, la orden de VISITA DOMICILIARIA. Una vez efectuada la visita, se anotar la fecha en que se cumpli la citacin y se rmar. ANOTACIN DE OBSERVACIONES: La tarjeta de tratamiento dispone de un espacio para consignar situaciones que guardan relacin con el tratamiento del caso. Las ms frecuentes dicen relacin con las inasistencias y los resultados de la visita a domicilio. Mediante expresiones breves, se debe tratar de describir la situacin que determina la inasistencia de acuerdo a lo observado en la visita, cuya fecha debe anotarse. (Por ejemplo: embriaguez, cambio de domicilio, abandono del domicilio, hospitalizado, traslado a otro Servicio de Salud, fallecido, en cuyo caso se debe efectuar una auditora sencilla para anotar causa y fecha del fallecimiento, caractersticas de la enfermedad o condiciones que provocaron la muerte). En caso de traslados, enviados o recibidos, deben quedar anotados con precisin el destino o procedencia. El servicio receptor tiene la obligacin de acusar recibo del enfermo y al egresar de tratamiento informar la categora de egreso al servicio de origen. Se recomienda tener un Directorio actualizado con los nombres de los responsables de los programas por Servicio de Salud con direccin, telfono y fax. Otro aspecto importante que debe consignarse es la aparicin de sntomas colaterales adversos. Cuando ello obliga a la suspensin del esquema, se debe consignar junto al tipo de manifestacin de intolerancia o toxicidad, la fecha de suspensin y reinicio del esquema. Todo paciente con efecto colateral debe ser derivado de inmediato al mdico.

Anverso de la tarjeta 21. CAUSA DE EGRESO: Dato que no puede faltar. Mdico o enfermera son responsables de marcar con una X la condicin de egreso y anotar toda observacn pertinente . El mdico debe transcribir y anotar bajo su rma responsable, en el expediente clnico (cha), la fecha, diagnstico inicial completo, tratamiento recibido y condicin de egreso.

168

22.

23. 24.

ESTUDIO DE CONTACTOS: Se registra en Nombre del contacto, la edad, si es SR con X, SI/NO la cicatriz de BCG, PPD en mm, resultado de RX(+)(-), resultado de BK y C, la conclusin diagnstica (sano, sospechoso, etc. lugar de referencia y fecha de la conclusin nal de cada contacto). CONSULTA DE ENFERMERA: Registrar la fecha en que se realizo cada tipo de consulta , el contenido bsico y observaciones importantes. RIESGO DE ABANDONO: Se adjunta tabla con factores y puntaje de cada uno segn norma.

8. Registro y seguimiento de enfermos tuberculosos (Anexo N 7)

Este libro de registro debe existir en todas las unidades del pas que realicen tratamiento de pacientes con TBC. Sus objetivos son : Registrar en forma individualizada los datos diagnsticos, antecedentes indicacin del, esquema de tratamiento, evolucin y egreso de tratamiento en cada caso que inicia o se reincorpora a tratamiento, en caso de recada, abandono reingresado o inicio de retratamiento. Este libro, entrega en forma fcil y expedita , la informacin relativa a egresos, lo cual permite evaluar los resultados del tratamiento mediante el anlisis de cohorte. En toda Unidad que tiene enfermos en tratamiento por tuberculosis, el profesional encargado de las actividades del PCT, Mdico o Enfermera, es responsable de mantener este Registro con su informacin correctamente actualizada. Las instrucciones para su uso son las siguientes : N Orden Correlativo en el ao calendario. Nombre Autoexplicativo: 2 nombres, 2 apellidos. Domicilio Lugar donde vive o trabaja el paciente en el rea de salud donde recibe el tratamiento. N Ficha Del establecimiento donde se administra el tratamiento. Edad Especicar en aos cumplidos en la columna correspondiente al sexo. Fecha Notic. Fecha de elaboracin del formulario RMC 14. Diagnstico Fecha Localizacin

Fecha de diagnstico Localizacin inicial de la localizacin (P) pulmonar, (M) menngea, (PL) pleural, (R) renal, (G) ganglionar, (O) osteoarticu-

169

lar, (GU) genito urinaria, (IP) infeccin primaria, (OT) otras. Conrmacin Conrmacin: (BK) baciloscopa, (C) cultivo, (B) biopsia, (CL) clnica, (E) epidemiolgica (R) Rx. S.C. Sin conrmacin. Tratamiento Marcar con una X: VT Virgen a tratamiento AT Antes tratado R Recada AB Abandono Fecha inicio Fecha que se inicia la administracin del tratamiento. Esquema Esquemas con las siglas de medicamentos y dosis en el Captulo VII. Control bacteriolgico Anotar el resultado de la baciloscopa (+) o (-) en el mes correspondiente. El espacio en blanco signica que no se hizo. Egreso: A = Alta inactivo o curado: Enfermo que ha cumplido todo su tratamiento, en tiempo y nmero de dosis. Se distinguen dos situaciones: Curado: ha recibido el total de dosis prescritas y tiene Bk. (-) al trmino del tratamiento. Se registra CC. Tratamiento terminado: ha recibido el total de dosis. Asintomtico pero no tiene Bk. de control. Se registra TT. T = Traslado sin informacin de trmino: Enfermos trasladados a otro establecimiento de los cuales no se obtiene informacin de su condicin de trmino de su tratamiento de la unidad de destino. En caso de obtenerla debe incorporarse a la categora correspondiente. A = Abandono: Inasistencia continuada a tratamiento controlado o al retiro de drogas, en etapa inicial o de continuacin, por cuatro semanas o ms. Fr = Fracaso: Todo paciente que mantiene baciloscopas positivas hasta el 4o mes de tratamiento o aquel en que, despus de un perodo de negativizacin transitoria de dos meses reaparece baciloscopa positiva por dos meses consecutivos. El fracaso debe conrmarse por cultivo. F = Fallecido: Muerte durante el perodo de tratamiento por TBC y otras causas. Observaciones: Traslados recibidos, lugar, fecha de egreso, hospitalizacin u otros.

170

9. Informe de traslado de pacientes tuberculosos (Anexo N 8)

Es el documento que proporciona la informacin actualizada del paciente en el momento que es trasladado a otro Servicio o Consultorio y que permite la continuidad del tratamiento y saber en que Unidad se controla y terminar el tratamiento, para los efectos de conocer la condicn de egreso. La descripcin e instrucciones para su uso son las siguientes: Identicacin: Nombre Edad Ficha N de origen Establecimiento de origen y de destino de acuerdo a domicilio o lugar de trabajo. Domicilio de origen y de destino. Dosis al momento del traslado: fase diaria y semanal, especicar claramente el total de dosis recibidas de ambas o de una segn corresponda. Documentos adjuntos: Marcar con una cruz si o no en los documentos: Tarjeta de tratamiento, Rx. de trax, resultados de biopsia, Epicrisis si ha estado hospitalizado previamente al traslado y en caso necesario Informe Social. Patologa asociada: Marcar con una cruz claramente si el paciente tiene adems, diabetes, silicosis, alcoholismo, insuciencia renal u otros (especicar cual). Un duplicado de la tarjeta de tratamiento y de la hoja de traslado se entregarn al paciente para ser presentados en el Servicio donde continuar en tratamiento. En todo caso trasladado se debe registrar la Unidad de origen . Es obligacin del Servicio que recibe al paciente: Comunicar al Servicio de origen la recepcin del paciente. Comunicar al Servicio de origen la categora de egreso de ese caso , una vez nalizado el tratamiento. El caso trasladado se debe incluir en la cohorte del Servicio de origen. Los registros y formularios del PCT constituyen un sistema de informacin operacional que permite el perfeccionamiento de las actividades del programa, entregando informacin oportuna sobre la cantidad y calidad de la labor efectuada y en qu medida lo observado se aproxima a lo esperado. Los instrumentos descritos, permiten identicar problemas y buscar con oportunidad soluciones en cada nivel de la estructura de Salud y el traslado de informacin de

171

un nivel a otro. Los Libros de Registro constituyen la Memoria de las Unidades y el testimonio de la labor efectuada por el personal, pero sobre todo el medio para mejorar la ejecucin del Programa.

172

ANEXO N1 SOLICITUD DE INVESTIGACIN BACTERIOLGICA DE TUBERCULOSIS

1. IDENTIFICACION: NOMBRE: PROCEDENCIA: DOMICILIO: 2. MUESTRA: Expectoracin 1a 2a Otra: (Especicar): EDAD: N FICHA:

3. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO: Virgen al tratamiento Antes tratado

Pz

4. EXAMEN DIAGNSTICO EN: PESQUISA EN SINTOMTICO RESPIRATORIO DIAGNSTICO EN IMGENES RX PULMONARES ANORMALES INVESTIGACIN DE CONTACTOS TBC EXTRAPULMONAR

5. EXAMEN PARA CONTROL DE TRATAMIENTO ACTUAL:

CON: (Drogas del tratamiento actual) N de meses de tratamiento actual:

6. Fecha solicitud Nombre del solicitante

7. Nmero y resultado de la baciloscopa:

N del Cultivo:

Fecha del informe

Nombre del laboratorista

173

174
EDAD DOMICILIO M F FECHA 1 MUESTRA FECHA RESULT. 1 MUESTRA (EXAMEN) FECHA 2 MUESTRA FECHA RESULT. 2 MUESTRA (EXAMEN) OBSERVACIONES FECHA Y RESULTADOS

ESTABLECIMIENTO

ANEXO N 2 REGISTRO DE SINTOMTICOS RESPIRATORIOS RESPONSABLE:

N DE ORDEN

N DE FICHA

NOMBRE Y APELLIDOS

ANEXO N 3 LIBRO DE REGISTRO DE EXMENES BACTERIOLGICOS DE TUBERCULOSIS

PROCEDENCIA Y N FICHA DOMICILIO 1a 2a DIAGN. CT ANTEC. DE TRATAM. TIPO DE MUESTRA N DE MUESTRA TIPO DE EXAMEN N BACILOSC. RESULTADO BACILOSC. N CULTIVO RESULTADO CULTIVO 30 ds 60 ds OBSERVACIONES

FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

ANEXO N 4 TARJETERO DE CASOS POSITIVOS

APELLIDO MATERNO N FICHA
ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO TIPO DE EXAMEN RESULTADO BACILOSCOPA N DE CULTIVO RESULTADO CULTIVO

APELLIDO PATERNO

NOMBRE

PROCEDENCIA

FECHA DE EXAMEN

TIPO DE MUESTRA

ANEXO 5 REGISTRO NACIONAL DE TUBERCULOSIS

SEXO DIAGNSTICO (*) CONFIRMACIN NUEVA RECADA ESTABLECIMIENTO NOTIFICA N BOLETN COMUNA RESIDENCIA CONDICIN DE EGRESO

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

REZAGADOS

CAMBIOS DE CONFIRMACIN (**)

* CIE 10 ** Identicar nombre y mes de noticacin

175

176
Caso Nuevo Recada Reingreso abandono RIESGO DE ABANDONO: MEDIANO BAJO ALTO BACILOSCOPIA ESQUEMA N RESULT. PESO CITACIONES TRATAMIENTO EFECTUADO 5 21 5 21 5 21 5 21 5 21 5 21 5 21 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 15 31 16 16 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 TOTAL ASIST. MES

ANEXO N 6 TARJETA DE REGISTRO DE TRATAMIENTO TBC

NOMBRE: .................................................................................................................................................................................................................. EDAD: ................................ NACIONALIDAD: ............................................................... RUT: .........................................................................

No FICHA: ................................... ESTABLECIMIENTO: .......................................................................................... DIRECCIN: ............................................................................................................................................................... COMUNA: ....................................................................

DIAGNOSTICO:

TBC Pulm.

TBC Extra Pulm.

CONFIRMACIN: ..................................................................................................................................... NOTIFICACIN: ............................................................................................. SERVICIO DE SALUD:..............................................................................................................................

CATEGORIA DE EGRESO: ...........................................................................................................................................

AO Y MES

1 17

2 18

3 19

4 20

1 17

2 18

3 19

4 20

1 17

2 18

3 19

4 20

1 17

2 18

3 19

4 20

1 17

2 18

19

4 20

1 17

2 18

3 19

4 20

1 17

2 18

3 19

4 20

ANVERSO
BACILOSCOPIA ESQUEMA N RESULT. PESO CITACIONES TRATAMIENTO EFECTUADO 5 21 CURADO SIN CONFIRMAR ABANDONO FALLECIDO POR TBC FALLECIDO CON TBC FRACASO TRASLADO 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 TOTAL Asist. mes

AO Y MES

1 17

2 18

3 19

4 20

CAUSA DE EGRESO: OBSERVACIONES

CURADO CONFIRMADO:

ESTUDIO DE CONTACTOS Sintomtico BACT. CONCLUSION DIAGNOSTICA D C DERIVADO A FECHA Respiratorio Si NO CICATRIZ BCG PPD en mm Rx EFECTUADA

CONTACTOS Fecha Censo

EDAD

8 RIESGO DE ABANDONO CONTENIDO EDUCATIVO OBSERVACIONES FACTORES ALCOHOLISMO SIN PREVISIN VIVE SOLO DROGADICCIN ABANDONOS ANTERIORES PUNTAJE 10 PUNTOS 15 PUNTOS 20 PUNTOS 25 PUNTOS 35 PUNTOS

CCONSULTA ENFERMERA

CONSULTA

FECHA

INGRESO

CAMBIO FASE

ALTA

OTRAS

177

178
EDAD M F FECHA NOTIF. ESQUEMA 1 2 3 4 5 6 7 A T Ab Fr F OBSERV. FECHA LOC CONF SC VT AT R AB FECHA INICIO DIAGNSTICO TRATAMIENTO CONTROL BACTERIOLGICO EGRESO N FICHA

ANEXO N 7 REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

N ORDEN

NOMBRE

DOMICILIO

ANEXO N 8 INFORME DE TRASLADO PACIENTE TUBERCULOSO

1. IDENTIFICACIN: Nombre: N cha Fecha Diagnstico Conrmacin Antecedentes AT VT Edad:

Origen Ficha N: Establecimiento: Domicilio:

Destino

2.DOSIS AL MOMENTO DE TRASLADO: FASE: TOTAL DOSIS RECIBIDAS: Diaria Esquema Semanal

3. DOCUMENTOS ADJUNTOS: Tarjeta de tratamiento: Rx de trax o Abreu: Informe de Biopsia: Hospitalizacin: Epicrisis PATOLOGA ASOCIADA: Diabetes Insuf. renal: Silicosis Otros: Alcoholismo SI SI SI SI NO NO NO NO

OBSERVACIONES

179

ANEXO 9 FICHA DE VIGILANCIA DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (M.R)

1.- IDENTIFICACIN Nombre C.I Establecimiento Noticador Domicilio Nacionalidad Comuna Sexo Fecha de nacimiento S.S.Residencia Edad actual Ficha N Fecha actual Telfono aos

2.- JUSTIFICACIN DEL ENVO: 1 Ingreso a Vigilancia 2 Cambio de condicin 3 Alta 4 Fallecimiento

3.- TIENE NOTIFICACIN POR RMC-14

SI

NO

4.- CONDICIN AL DIAGNSTICO DE MULTIRRESISTENCIA Antes Tratado Recada Fracaso 2 SI NO Abandono Fecha toma muestra Fecha envo Rpta N. Local Fecha toma muestra Fecha envo Rpta N. Local Fecha toma muestra Fecha envo Rpta N. Local Fecha envo Rpta N. Local Fecha envo Rpta N. Local Fecha envo Rpta N. Local

Fecha toma muestra SI NO 1

Fecha toma muestra NO 1

Control de TTo SI 2

Fecha toma muestra

5.- REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) (llene con una cruz y complete cuando corresponda) EXISTENCIA DE RAM ANTES DEL DGCO. MR. SI NO

En caso de RAM especique Droga (s) y tipo de RAM: FARMACO FARMACO FARMACO FARMACO RAM RAM RAM RAM FECHA FECHA FECHA FECHA

Fecha

Firma

180

HOJA N 2 FICHA DE VIGILANCIA DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (M.R)

LLENE SLO LO QUE CORRESPONDA Y ENVE A LA BREVEDAD.

6.- BREVE EPICRISIS:

7A.- TRATAMIENTO CURSADO PREVIO DGCO DE MULTIRRESISTENCIA

FECHA

7B.- TRATAMIENTO ACTUAL

FECHA

TRATAMIENTO ACTUAL

FECHA

TRATAMIENTO ACTUAL

FECHA

Debe ser llenado en cada cambio de Condicin, al informe de alta o al informe de muerte

8.- EN CASO DE FALLECIMIENTO: FECHA DE DEFUNCIN CAUSA INMEDIATA DE LA MUERTE CAUSA ORIGINARIA LA MUERTE CAUSA BSICA DE LA MUERTE Se encontraba en tratamiento SI NO

Fecha

Firma

181

ANEXO 10 INSTRUCTIVO FICHA DE NOTIFICACIN DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE (MR)

Cada vez que en el Laboratorio Central y de Referencia Nacional (Seccin Micobacterias) Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) se compruebe una multi-resistencia (MR) junto con el informe del resultado se enviar un ejemplar del presente formulario, el que deber ser llenado por el mdico tratante, por el neumlogo de referencia o por el mdico encargado del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) del Servicio del Servicio de Salud (SS) y enviado dentro de los 10 das siguientes por fax, al 2 3507409, a la Seccin Micobacterias del ISP, y al MINSAL cada 3 meses. Instructivo para su llenado: 1. 2. 3. Identicacin: Autoexplicativo. Noticacin por formulario ENO ex - RMC 14 y fechas del Informe de MR, toma de conocimiento de la misma evaluacin del paciente: autoexplicativo. Condicin al diagnstico del episodio actual de TBC. Marcar: 3.1. Antecedente de tratamiento al comienzo del episodio actual. Anotar lo que corresponda: VT, AT abandono, AT recada, AT no especicado. 3.2. Control de tratamiento: Cuando la prueba de sensibilidad (PS) corresponde a un cultivo positivo durante el tratamiento. 3.3. Fracaso conrmado: En caso de pacientes con baciloscopa positiva desde el 4 mes de tratamiento en adelante, conrmada con cultivo positivo. 3.4. Coinfeccin retro V: Cuando exista el antecedente de test positivo para VIH. Esquema de tratamiento en uso al momento del diagnstico de la MR: consignar esquema inicial prescrito: primario o secundario, especicar frmacos (siglas) y nmero de dosis diarias y bisemanales indicadas. Ejemplo: 2EHRZ/4H2R2 - 50 DD, 32 DB. Del mismo esquema en uso, al momento de conocer el resultado de MR, completar informacin del cuadro: fecha, resultado de la baciloscopa, No de cultivo, resultado del mismo, resultado de la PS (slo resistencias) peso y asistencia (sta ltima se omite en la columna condicin inicial). Existencia de RAM antes del diagnstico de MR: autoexplicativo.

4.

5.

6.

182

ANEXO 10 FICHA DE NOTIFICACIN DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (MR)

1.- IDENTIFICACIN: Nombre C.I Establecimiento Noticador S.S.Residencia Nacionalidad Sexo Fecha de nacimiento Domicilio Ficha N Edad actual Telfono Comuna aos

2.- TIENE NOTIFICACIN POR BOLETN ENO (EX RMC-14) Fecha toma conocimiento tratante

SI

NO

Fecha de noticacin

Fecha evaluacin del paciente

3.- CONDICIN AL DIAGNSTICO DE EPISODIO ACTUAL DE TBC Virgen a Tratamiento Antes Tratado ABANDONO Control de Tratamiento Co-infeccin Retroviral Antes Tratado RECAIDA Fracaso Conrmado de esquema 1 Antes Tratado NO ESPECIFICADO de esquema 2

4.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE MR. (especique frmacos, dosis y rgimen de tratamiento)

5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO EN USO AL DIAGNOSTICO DE LA M.R. (COMPLETAR)

CONDICIN INICIAL FECHA BK N CULTIVO RESULTADO CULTIVO FECHA SENSIBILIDAD RES. SENSIB. PESO ASISTENCIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

183

6.-EXISTENCIA DE RAM ANTES DEL DIAGNSTICO. MR. En caso de existencia de RAM especique Droga (s) y tipo de RAM:

SI

NO

FRMACO FRMACO

RAM RAM

FECHA FECHA

Fecha

Nombre noticador

184

CAPTULO XIII NORMAS DE BIOSEGURIDAD DEL PCT

185

186

DEFINICIN:
Este Capitulo de las Normas se reere a la informacin epidemiolgica, conceptos, procedimientos y recomendaciones relacionadas con la prevencin de la transmisin de tuberculosis y del riesgo de enfermar del personal de salud, consultantes y enfermos internados que comparten las instalaciones asistenciales. Teniendo presente las diferencias, bioseguridad en relacin a tuberculosis tambin es importante en situaciones de poblaciones connadas sometidas a un mayor riesgo de transmisin y aparicin de la enfermedad y personal que los atienden (Casas de reposos de ancianos, hospitales psiquitricos, crceles, hospederas, internados etc.)

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS.
La fuente de infeccin de la Tuberculosis, es el enfermo con lesiones pulmonares o de las vas areas, desde las cuales se eliminan abundantes bacilos. Constituyen mayor riesgo los enfermos con tuberculosis pulmonar cuyo diagnstico se ignora y que estn sin tratamiento y los que presentan baciloscopas intensamente positivas por presentar lesiones abiertas pulmonares o ulceradas de las vas respiratorias. La transmisin se produce mediante la proyeccin al ambiente de aerosoles que transportan bacilos. El dimetro de las gotas de aerosol inferior a 5 micrones, les permite quedar otando en el aire en espacios cerrados sin ventilacin. En la oscuridad, sin luz solar directa o indirecta, los bacilos aerotransportados, conservan su viabilidad y virulencia por horas y das, incluso semanas, Quienes comparten una habitacin u otro espacio cerrado con un enfermo pulmonar bacilifero estn expuestos a la infeccin. El que ella ocurra depende de varios facto-

187

res, el ms importante es que se desconozca esa situacin de riesgo, que la eliminacin bacilar sea muy abundante, que la tos del enfermo sea frecuente e intensa, que el espacio que se comparte con l sea estrecho, cerrado, mal ventilado y poco iluminado y que la exposicin sea prolongada y frecuente. En la prctica, hay una proporcin de enfermos de tuberculosis, an no diagnosticado, que pueden concurrir en forma repetida, por largo tiempo a un Consultorio, que incluso a veces pueden ser hospitalizados por otras patologas antes que se haga el diagnstico y en este tiempo provocar mltiples infecciones entre quienes toman contacto con l, incluso personal de salud. El riesgo de enfermar de un infectado depende de su condicin inmune. Los inmuno competentes en alta proporcin, (90%), pueden controlar la infeccin natural y posteriores reinfecciones sin llegar a enfermar. La infeccin natural y la vacunacin con BCG permiten adquirir una memoria inmune que conere grados variables, pero signicativos de proteccin y que aseguran una rpida respuesta inmune en el caso de sufrir una reinfeccin o infeccin. Si bien esta proteccin no es absoluta, el riesgo de enfermar es menor de lo observado en quienes como adultos sufren una primoinfeccin. Hace 30 ms aos, cuando las tasas de incidencia de la tuberculosis, eran cuatro o ms veces mayores que en la actualidad, la inmensa mayora de los adultos jvenes que trabajaban o estudiaban expuestos al riesgo de infeccin por tuberculosis, haban sido infectados en la infancia. La enfermedad era un hecho de frecuente ocurrencia en la poblacin y tambin entre personal y estudiantes de la salud. Se saba que era un riesgo presente y mayor que el de la poblacin general. Pero el riesgo para quienes permanecen en una unidad de salud u hospital es variable. Es mayor en servicios de, atencin directa a enfermos, en especial de patologas respiratorias, laboratorios bacteriolgicos y de anatoma patolgica y menor en espacios administrativos.

SITUACIN ACTUAL
En Chile el control de la enfermedad, ha permitido iniciar la fase de eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica y se espera culminar ese proceso entre el 2015 y 2020. Sin embargo la enfermedad an se presenta con frecuencia, en especial en los grupos de poblacin de ms edad y socialmente marginados. A pesar de una aceptable cobertura del Programa de Control (PCT), en una proporcin importante de casos pulmonares el diagnstico es tardo y la enfermedad y su condicin infectante pueden pasar inadvertidas por meses, a veces aos. El diagnstico poco frecuente contribuye a esta situacin y a restar importancia o ignorar su contagiosidad. Por otra parte, es una alta proporcin, el personal y los estudiantes, que toman contacto con estos enfermos, no han sido naturalmente infectados por la tuberculosis.

188

Ello explica que puedan ocurrir episodios de transmisin de la infeccin y a veces enfermedad en personal, estudiantes y a veces enfermos de otras patologas en los cuales la tuberculosis se atribuye al contacto con un enfermo pulmonar bacilfero. Cuando el nmero de personas infectadas y/o enfermas es importante, se considera el episodio como una micro epidemia nosocomial de tuberculosis. Estas situaciones han sido debidamente estudiadas en, hospitales y prisiones en otros pases y mediante estudio de fragmentos de DNA, se ha podido trazar el proceso de infeccin y enfermedad a partir de un caso. Ha sido motivo de alarma, cuando el caso ndice ha transmitido una cepa con Multi Drogo Resistencia. Complican la situacin actual el riesgo de emergencia de cepas MDR, si el sistema de tratamiento supervisado pierde eciencia y se incrementa la propagacin del VIH, que afecta la inmunidad de los infectados por el virus. En la medida que la endemia disminuye y la poblacin susceptible aumenta, los problemas de bioseguridad, se hacen ms trascendentes.

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSIS

Existen tecnologas que permiten reducir al mximo el riesgo de transmisin area de enfermedades infecciosas poco frecuentes de alta contagiosidad y letalidad, mediante el uso de equipos con alta capacidad ltrante del aire y adecuacin de la infraestructura para evitar que el aire cargado de aerosoles invada el resto del edicio. Pero ello no es practicable en tuberculosis, incluso en pases ricos y desarrollados, por razones de costo y operacionales. Medidas ms simples y aceptablemente ecaces pueden lograr resultados satisfactorios de bioseguridad en tuberculosis. Ellas se pueden sistematizar en tres aspectos.

1. Medidas administrativas, establecidas por normas del Programa de Control de Tuberculosis.

1.1. Las destinadas a lograr el diagnstico precoz y tratamiento oportuno y ecaz de todo caso de tuberculosis pulmonar. El personal y estudiantes de carreras de la Salud, deben saber que el principal riesgo en una Unidad de atencin, sala de procedimientos o de hospitalizacin, es la presencia inadvertida de un caso de tuberculosis pulmonar. El adecuado cumplimiento de la estrategia de localizacin de casos, e iniciacin del tratamiento adecuado permite reducir el riesgo de transmisin. La prctica sistemtica de pedir baciloscopas en expectoracin el primer da de hospitalizacin a todo enfermo con Sntomas Respiratorios, evitar al personal y a los otros enfermo el riesgo inadvertido de alternar con un enfermo contagioso.

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1.2.

La iniciacin de un esquema de tratamiento ecaz, comienza a reducir en horas la contagiosidad del caso y en 10 15 das habr desaparecido la sintomatologa, en especial la tos y en la mayor parte de los casos la capacidad de transmitir la enfermedad habr desaparecido o reducida a un mnimo. El procesamiento de muestras para estudio bacteriolgico de tuberculosis, determina riesgos de produccin e inhalacin de aerosoles. El correcto empleo de la tecnologa y respeto de las disposiciones de bioseguridad en el Laboratorio, pueden impedir infecciones (Ver Normas para la Prevencin de la Transmisin de la TBC, en los establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos limitados OMS (pg. 48), 2002).

2. Medidas de control ambiental

2.1. 2.2. Inevitablemente un enfermo de tuberculosis pulmonar activa, eliminar al espacio que lo rodea, aerosoles infectantes. El proceso de obtencin de la muestra inmediata de expectoracin, debe efectuarse en espacio bien ventilado, a veces habilitado en el exterior del edicio, con la debida privacidad y evitando actitudes ofensivas o discriminatorias contra el consultante con sntomas respiratorios. Nunca se debe efectuar esta obtencin demuestra en espacios cerrados o mal ventilados. Tampoco en los baos de uso pblico (ver indicaciones Captulo X). En las Salas de Atencin para enfermos respiratorios crnicos, se debe intensicar la bsqueda de posibles casos de tuberculosis. Esas salas deben estar debidamente ventiladas e iluminadas. Se debe educar, mediante carteles y avisos, al pblico que se concentra en las salas de espera, a cubrirse la boca con un pauelo al toser y no expectorar enfrentando otras personas. Se debe procurar que esas salas sean bien iluminadas y ventiladas, intentando provocar corrientes que aseguren el ujo del aire al exterior. Las actividades de localizacin de casos, deben tener buena coordinacin para asegurar la colaboracin del Laboratorio, para tener los informes de resultados de baciloscopa en el menor tiempo posible. En casos urgentes, por ejemplo un enfermo que debe hospitalizarse, ese informe se puede obtener en 2 horas. Los casos en tratamiento de tuberculosis, deben ser atendidos con preferencia, en forma expedita, para acortar su permanencia en la sala de espera y en lo posible lograr que esperen en la vecindad de la sala de tratamiento, la cual se puede ubicar en un sector bien ventilado y ms alejado. En caso de enfermo ingresado a hospitalizacin con sospecha de tuberculosis

2.3.

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2.6.

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2.8.

2.9.

pulmonar el examen de baciloscopa se debe efectuar en forma urgente. Todo caso bacilfero que inicia tratamiento hospitalizado, se debe mantener en pieza individual bien ventilada, cuya puerta se maneja cerrada. Si debe permanecer en la sala comn, ubicarlo en el sector vecino a una ventana y procurar, que el ujo del aire, sea al exterior. Casos muy contagiosos, baciloscopias intensamente positivas, se deben mantener con mascarillas, en especial cuando deben desplazarse por los pasillos del Hospital. En salas de procedimientos relacionados con las vas areas, broncoscopas, lavado y aspiracin bronquial, manejo de respiradores, las medidas de ventilacin, iluminacin y el uso de respiradores debidamente ajustados o en su defecto mascarilla quirrgica, es obligatorio para el personal. Se debe procurar la ventilacin y el recambio de aire, mediante el uso de ventiladores mecnicos y extractores de aire. Para salas de broncoscopas, donde se pueden producir altas concentraciones de aerosoles, se recomienda el uso de una lmpara UV, para usar por el tiempo adecuado entre un examen y otro., en especial cuando se ha examinado un enfermo de tuberculosis pulmonar.

3. Medidas de proteccin individual.

3.1. Todo individuo que como trabajador de la salud o estudiante, se incorpora a actividades donde podr estar en riesgo de ser infectado por tuberculosis, debe tener como requisito de admisin una prueba de PPD, un examen de expectoracin si es SR, una Radiografa de trax y un examen para VIH . El objetivo es precisar si es PPD negativo, y en ese caso efectuar la vacunacin BCG; descartar una enfermedad tuberculosa, existente y previa al ingreso. Si hay lesiones pulmonares, vericar su diagnstico etiolgico y en caso de ser secuelas, conservar esa placa como elemento base de informacin posterior. Si el VIH es positivo, esa persona debe ser excluida del trabajo en reas de riesgo de infeccin TBC. Personal en tratamiento con medicamentos inmunosupresores, deben evitar el contacto con casos de tuberculosis bacilfera. Enfermos inmuno deprimidos por cualquier causa, no deben ser ubicados en salas de hospitalizacin en la proximidad de un caso bacilfero.

3.2. 3.3.

NOTA Complementan estas Normas, las recomendaciones ms recientes formuladas por la OMS que se incluyen en calidad de apndice de este captulo en las pginas siguientes. Aunque se trata de recomendaciones para establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos limitados , algunas de ellas no podrn ser aplicadas sistemticamente en Chile por insuciencia de recursos.

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APNDICE: (NORMAS DE BIOSEGURIDAD) OMS NORMAS PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE LA TUBERCULOSIS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN CONDICIONES DE RECURSOS LIMITADOS

PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL

La funcin de la proteccin respiratoria
La proteccin respiratoria personal (respiradores) es la ltima lnea de defensa para el personal de salud contra la infeccin nosocomial por M. Tuberculosis. Sin medidas de control administrativas y ambientales apropiadas, los respiradores NO protegern adecuadamente al personal de salud de la infeccin. Sin embargo, los respiradores pueden servir adecuadamente al personal de salud de la infeccin. Sin embargo, los respiradores pueden servir de complemento valioso a medidas administrativas y ambientales de control de infecciones. Dado que la proteccin respiratoria personal es costosa, es sumamente apropiada para uso en reas de alto riesgo en el entorno de hospitales de referencia. Habida cuenta de que el uso generalizado y constante de respiradores es imprctico, deben utilizarse restringidamente en rea de alto riesgo especcas conjuntamente con otras medidas de control administrativas y ambientales: Habitaciones de aislamiento para pacientes tuberculosos o con tuberculosis con MDR. Durante la induccin del esputo u otros procedimientos para producir tos. Centros de broncoscopa. Centros de autopsia. Salas de espirometra. Durante la operacin quirrgica en pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos.

La funcin de los cubrebocas quirrgicos y los respiradores en la proteccin respiratoria

Cubrebocas quirrgicos Hay diferencias importantes entre una mascarilla y un respirador. Las mascarillas, como los cubrebocas quirrgicos (de tela o papel): Evitan la propagacin de los microorganismos de la persona que lo lleva puesto (por ejemplo, el cirujano, el paciente tuberculoso, etc.) a otros mediante la captura de las partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca;

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No proporcionan proteccin a la persona que las llevan puestas (por ejemplo, personal de salud, paciente, miembro de la familia) contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosos en el aire.

Uso de cubrebocas quirrgicos para los pacientes En muchos entornos no se cuenta con recursos para cubrebocas quirrgicos desechables o de tela para pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos. Aunque no se trata de la intervencin de prioridad ms alta, las mscaras desechables o de tela pueden usarse para reducir los aerosoles generados por pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos: Deben considerarse mscaras desechables o quirrgicas para pacientes con impresin de tuberculosis infecciosa o conrmada que abandonan las salas de aislamiento para los procedimientos esenciales desde el punto de vista mdico. Dado que los cubrebocas quirrgicos tambin pueden utilizarse para identicar a pacientes tuberculosos es necesario tener en cuenta el riesgo del estigma. La educacin de pacientes y personal de salud en lo referente a la importancia y el uso apropiado de mscaras debe acompaar su distribucin. Es importantes recordar que una mscara no protege al personal de salud u otras personas que los llevan puestos de la inhalacin de aire contaminado con M. Tuberculosis y no debe utilizarse para tal nalidad. Las mscaras generalmente tienen capacidad de ltracin limitada y se colocan de manera oja por encima de la nariz y la boca, permitiendo la entrada libre de M. Tuberculosis aerosolizada. Otros dispositivos, como respiradores s proporcionan proteccin. Los cubrebocas quirrgicos de tela pueden esterilizarse y reutilizarse. Respiradores Para proteger al personal de salud de los ncleos de gotitas transportados por el aire de M. Tuberculosis, se necesita un dispositivo respiratorio protector con la capacidad de ltrar una partcula de 1 micrn. Los respiradores son un tipo especial de mscara que proporcionan dicho nivel de ltracin y se colocan de manera ajustada sobre la cara para evitar fugas en torno a los bordes. Si el respirador no se coloca correctamente, los ncleos de gotitas infecciosos pueden ingresar fcilmente a las vas respiratorias de las personas, dando lugar potencialmente a infecciones. Usualmente se recomiendan respiradores elaborados con un eciencia del ltro de al menos 95% para partculas de 0,3 micras de dimetro para uso por parte del personal de salud. Los respiradores son desechables pero pueden reutilizarse en varias ocasiones durante varios meses si se guardan adecuadamente. Los principales factores determinantes del deterioro de los respiradores son la hu-

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medad, la tierra y el aplastamiento. Los respiradores deben almacenarse en un lugar limpio seco. Un mtodo comprende doblar una toalla liviana alrededor del respirador (con cuidado para aplastar el respirador). Nunca deben utilizarse bolsas plsticas ya que retienen la humedad. Ajuste del respirador Los respiradores estn disponibles en diferentes tamaos. Se recomienda que el personal de salud pruebe el ajuste para asegurar la seleccin del respirador apropiado. La prueba del ajuste de los respiradores debe realizarse a n de garantizar que se utilice el respirador apropiado (tamao y forma) para cada trabajador de salud. La prueba cualitativa de ajuste incluye el uso de un aerosol que puede probarse . Si el trabajador sanitario prueba el aerosol (generalmente sacarina o un material con gusto amargo), el respirador debe ajustarse (es decir, el gancho de la nariz) y probarse nuevamente. Si el trabajador sanitario no pasa la prueba una segunda vez, debe probarse un respirador de tamao o marca diferente. Las barbas y el vello facial no permiten el sellado adecuado de los respiradores a la cara. Toda fuga entre la cara y la mscara es un punto de acceso potencial para ncleos de gotitas infecciosos. Si el tiempo y los recursos lo permiten (nancieros de personal), se debe incorporar un programa para la evaluacin de respiradores al plan de control de infecciones. Para detalles adicionales sobre la prueba de ajuste, ver las lecturas sugeridas al nal de este captulo. Proteccin en reas de alto riesgo Los respiradores deben ser usados por todo personal que ingresa a reas de alto riesgo tales como salas de broncoscopia, salas para la provocacin de la formacin del esputo y centros de autopsia. Si se realiza un volumen alto de procedimientos de alto riesgo, la inversin en un respirador de presin positiva puede ser ecaz en funcin de los costos dado que es reutilizable y puede ser empleado por todos los trabajadores incluidos aquellos con vello facial o barba. Por otra parte, la prueba de ajuste no es necesaria con el uso de respiradores de presin positiva. Lecturas recomendadas Centres for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the trnsmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43 (RR13): 1-132 NIOSH. Protect yourself against tuberculosis A respiratory protection guide for health care workers. Cincinnati, Ohio: USDHHS, PHS, CDC, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication N 96-102. NIOSH. Guide to the selection and use of particulate respirators certies under 42CFR84. Cincinnati, Ohio LUSDMMS, PHS, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication

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N 96-101. Andl KA, Anglim AM, Palumbo L, Titus MG, Coyner BJ, Farr BM. The use of high-efciency airlter respirators to protect hospital workers from tuberculosis. A cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 1994; 331:169-73.

SEGURIDAD DE LABORATORIO
Seguridad de laboratorio La seguridad de laboratorio es un tema complejo. Una discusin minuciosa de los temas que incluye escapa al alcance de estas normas. Para ms detalle sobre temas de seguridad de laboratorio, consulte la publicacin de la OMS Los servicios de Laboratorio en el Control de la Tuberculosis . Preparacin de frotis de BAAR Muchos laboratorios de micobacteriologa que procesan el esputo infeccioso en pases de recursos limitados realizan slo microscopa de frotis directa: No se ha documentado que la realizacin de microscopa de frotis directa resulte en la transmisin de M. Tuberculosis (suponiendo que no se utiliza la centrifugacin). La microscopa de frotis directa puede realizarse con seguridad en un gabinete abierto. Ni medidas de control ambientales ni proteccin respiratoria personal son necesarias durante la preparacin de frotis. En laboratorios que slo preparan frotis sin el uso de una centrfuga, quizs la amenaza ms importante para el personal es el contacto con pacientes que tosen o el personal de salud. Deben utilizarse las medidas de control administrativas a n de limitar esta exposicin. Preparacin de suspensiones de M. Tuberculosis Laboratorios que procesan preparaciones lquidas de M. Tuberculosis en suspensin (por ejemplo, centrifugacin, cultivos y pruebas de sensibilidad a los medicamentos) deben considerarse en mayor riesgo para la transmisin nosocomial de M. Tuberculosis. Puede mejorarse la seguridad: Corrigiendo la ventilacin en rea donde se realizan pruebas de cultivos y de sensibilidad de aislados de M. Tuberculosis. Reduciendo el nmero de laboratorios que manejan especimenes concentrados que contienen M. Tuberculosis.

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Permitiendo slo a laboratorios con gabinetes apropiados de bioseguridad (GBS I o GBS II) y personal experimentando trabajar con sus suspensiones lquidas de M. Tuberculosis.

Gabinete de bioseguridad Los gabinetes de bioseguridad son relativamente costosos y estn diseados para contener microorganismos transportados por el aire en laboratorios que trabajan con suspensiones lquidas de M. Tuberculosis. Cuando se usan con prcticas de laboratorio apropiadas, la propagacin de microorganismos aerosolizados puede reducirse al mnimo mediante el uso de un gabinete de bioseguridad. Hay dos tipos generales de gabinetes de bioseguridad. La clase I del gabinete de bioseguridad protege al operario y el ambiente de trabajo de la exposicin a un aerosol mediante la atraccin de aire al interior; no protege al espcimen de la contaminacin. El aire se expulsa al exterior o se ltra y recircula en la habitacin. Habida cuenta de que los ltros necesitan mantenimiento, los gabinetes ms prcticos y seguros simplemente extraen aire al exterior, lejos de las ventanas, personas o reas en las que el aire puede retornar al edicio. La extraccin del aire al exterior produce presin negativa en el laboratorio en relacin con el entorno. El diseo del gabinete de bioseguridad debe ser tal que la velocidad en el gabinete sea de 0,35-0,45 m/seg. Demasiada velocidad inducir turbulencia y la posibilidad de que el aire contaminado uya fuera del gabinete de bioseguridad. Velocidad muy baja tal vez no sea suciente para extraer del gabinete los microorganismos aerosolizados. Una tcnica sencilla para vigilar el ujo de aire y la velocidad consiste en sostener una tira delgada de papel tis en diversas posiciones en torno a la abertura del gabinete. En un gabinete que funcione bien, la tira otar suavemente hacia adentro cuando se coloque en cualquier parte en torno a la abertura. En condiciones ideales, la velocidad del aire se debe medirse peridicamente usando el velmetro, tambin conocido como anemmetro de alambre caliente. Este es el tipo de gabinete de bioseguridad necesario en la mayora de los laboratorios. La clase II de gabinete de bioseguridad es ms costosa, ya que utiliza ujo de aire laminar adems de extraccin. Este tipo de gabinete protege de la contaminacin tanto a muestras y cultivos como al operario. Sin embargo, sin el mantenimiento adecuado, el ujo de aire laminar en los gabinetes de clase II en realidad pueden aumentar el riesgo para el personal de salud al empujar el aire contaminado del gabinete de bioseguridad hacia la zona de respiracin del trabajador sanitario. Para ms detalles y seleccin adecuada del gabinete de bioseguridade, srvase consultar el Manual de la OMS, Los servicios de laboratorio en el control de la tuberculosis y el Manual de la IUATLD, The public health service national tuberculosis reference la-

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boratory network. Minimum requirements, role and operationin a low-income country (El laboratorio nacional de referencia de tuberculosis y la red de laboratorios nacionales del servicio de salud pblica. Requisitos mnimos, funcin y operacin en un pas de ingreso bajo). Dispositivos de proteccin respiratoria personal en el laboratorio En los laboratorios donde slo se realiza microscopa de frotis, no se necesita proteccin respiratoria personal (por ejemplo, respiradores). Los laboratorios que trabajan con suspensiones lquidas de M. Tuberculosis deben estar equipados con un gabinete de bioseguridad de clase I. La proteccin respiratoria personal no se recomienda si el gabinete de bioseguridad funciona adecuadamente y el trabajo con suspensiones lquidas se lleva a cabo en el gabinete.

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SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

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IMPRESIN Editora e Imprenta Maval