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SAREN DPCFLC2A

DIRECCION DE PREVENCIN, CONTROL Y FISCALIZACIN DE LEGITIMACIN DE CAPITALES DEL SAREN


DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS
DE ACUERDO A LOESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIN N 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIN, CONTTROL Y FISCALIZACIN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Yo, __________________________________________, de nacionalidad ___________________,


mayor de edad, estado civil____________________________, titular de la Cdula de identidad y/o
pasaporte N ____________________, de profesin/ocupacin ______________________, hbil y
domiciliado (a) en:_____________________________________________________________, en
representacin de: ____________________________________________________________
dedicada a:__________ _________________________________________________________
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o
ttulos del acto o negocio jurdico a objeto de ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
proceden de actividades de legtimo carcter mercantil, lo cual puede ser por los organismos
competentes y no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos que
se consideren producto de actividades o acciones ilcitas contempladas en la Ley Orgnica Contra
la Delincuencia Organizada y Financiamiento al terrorismo y/o Ley Orgnica de Drogas.
En _____________________ a los __________ das del mes de _______________ del 2013.

____________________________
Nombre y Apellido del Funcionario

__________________________
Firma del Declarante
C.I: _______________________

____________________________
Firma:

Huella dactilar:

SELLO
DATOS DE L DOCUMENTO:
COD. OFICINA:____________
FECHA:__________________
AO:____________________
MATRICULA:______________
ASIENTO:________________
TOMO:___________________
NMERO:________________
PROTOCOLO:____________

PULGAR
DERECHO

PULGAR
IZQUIERDO