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DIABETES

UACJ
ICB PROGRAMA DE MEDICO CIRUJANO NOSOLOGIA DE ENDOCRINOLOGIA EQUIPO #1

Etimologa

Diabetes: Proviene del Griego que significa CORRER A TRAVES DE (por la eliminacin de grandes cantidades de orina). Mellitus: Dulce como la miel.

Definicin de diabetes
La Diabetes Mellitus est constituida por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.
La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia a largo plazo a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de Diabetes Mellitus


En el mundo

1985 1990 1997

30 millones de personas 100 millones de personas (6%) 120 millones de personas

Incremento del 35 % en las prximas dcadas 27 % en pases desarrollados 48 % en pases en va de desarrollo

2025

300 millones de personas

Prevalencia de Diabetes Mellitus

En Amrica Latina

5 - 7 % en mayores de 20 aos 16 - 20 % entre los 60 y los 80 aos

Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Epidemiologia en Mxico
1 de cada 10 personas > de 20 aos y 1 de cada 4 adultos > de 65 aos, tiene DM, con una tendencia al incremento en la poblacin joven e infantil.
La DM es la tercera causa de mortalidad general desde 1997, y la primera causa de mortalidad en el grupo de 45 a 64 aos de edad. Anualmente se registran 210 mil casos nuevos. En los ltimos dos aos se han presentado ms de 40,000 defunciones por esta causa.

Epidemiologia en Mxico
Por cada diabtico que muere se detectan siete nuevos enfermos. Se ha identificado a la obesidad como factor de riesgo en 21.4% de la poblacin, as como tambin un aumento de la prevalencia asociado al aumento del ndice de masa corporal y a la edad. Los pacientes viven en promedio 20 aos con DM y se estima que por c/2 conocidos existe 1 que no se ha identificado.

Clasificacin de la Diabetes
DIABETES

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

GESTACIONAL .

OTROS TIPOS

Diabetes de tipo 1: Esta diabetes es tambin conocida como Diabetes Insulino dependiente. Por lo general aparecen en personas de baja edad, jvenes pero tambin puede aparecer en adultos mayores. Se reconoce fcilmente por la anulada generacin de insulina por parte del panceras.

Diabetes de tipo 2: Este tipo de diabetes es conocido por el dficit de la generacin de insulina por parte del pncreas y/o insulinoresistencia. Por lo general este tipo de diabetes se produce en adultos mayores y por lo general personas con problemas de obesidad.

Diferencias : DM1 /DM1


Sinnimo Prevalencia Edad de inicio % Concordancia (gemelos) Cetosis Anticuerpos circulantes Complicaciones TIPO 1 8-12% < 30 4-50% comn si frecuentes TIPO 2 85-90% > 40 casi 100% rara no frecuentes

Asociados a otros fenmenos de AI


Produccin de insulina Trat: dependencia insulina Resistencia a insulina

Si
nula si no

No
relativa no si

Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes: -Desperfecto gentico en las clulas beta. -Aguante a la insulina decretada genticamente. -Enfermedades pancreticas. -Alguna enfermedad hormonal. -Producida por la ingesta de algn qumico o sustancia.

Diabetes Mellitus tipo 1

patogenia

Factores geneticos

ambientales

Inmunes

Destruccion de cel. Beta

Genetica
Gemelos idnticos 30%-70% Regin HLA cromosoma 6 40%
CMH II y linf T colaboradores haplotipos DQA1*0301, DQB1*0302, DQA1*501 y DQB1*0201 40% y 2%

Polimorfismos del gen de la insulina 10% 10 veces mas de probabilidad en parientes

Factores inmunes
Cel. Delta, PP y Alfa Insulinitis anomalas
Autoanticuerpos vs cel. de los islotes Linfocitos activados Proliferacin de linf. T por estimulacion de protenas de los islotes Liberacin de citocinas

Las cel. Beta tienen vulnerabilidad por


Factor de necrosis tumoral alfa Interferon gama Interleucina 1

formacin de metabolitos del xido ntrico, apoptosis y efectos citotxicos directos de las clulas T CD8+

Inmunomarcadores
Los autoanticuerpos contra las clulas de los islotes (ICA): son varios anticuerpos dirigidos contra molculas del islote como GAD, insulina, IA-2/ICA-512 y un ganglisido del islote. Sirven para clasificar y detectar +75% DMI, 10% DMII y 4% familiares Prueba de resistencia a la insulina IV Con ambas 50% probabilidades a 5@ vs 25%

Factores ambientales
Virus: coxsackie y de la rubeola exposicin precoz a protenas de la leche de vaca nitrosureas. Prevencin
Actualmente no existe en humanos

Patogenia DM tipo 2
Gran componente gentico Multifactorial (Nutricin, actividad fsica) DM gemelos 70-90% Si ambos progenitores con DM= Hijos 60%

OBESIDAD

Fisiopatologa DM tipo 2

Trastorno de la secrecin de insulina.


Resistencia perifrica. Produccin Heptica excesiva de glucosa.
-Resistencia precede defectos secretorios

Fisiopatologa DM tipo 2
Obesidad (Central) Leptina TNF-

cidos grasos libres


Resistina Adiponectina

Cambios Metablicos DM2

Anormalidades Metablicas
Resistencia Insulina de capacidad de actuar sobre tejidos diana perifricos global de uso de glucosa (30-60%) de Produccin de glucosa por hgado*

Anormalidades Metablicas
Factor predominante son los defectos posteriores al receptor Polimorfismos del IRS-1 Defecto de la sealizacin de la cinasa de PI-3,

Mecanismo Aun desconocido

Anormalidades Metablicas: cidos Grasos Libres


Obstaculiza utilizacin de Musc. Esqueltico de Glucosa produccin heptica de Glucosa Trastorna Funcin de Clulas Beta

Trastorno de Secrecin de Insulina


Secrecin Insulina aumenta inicialmente hasta llegar a una secrecin inadecuada Polipptido amiloide forma fibrillas amiloides en islotes Toxicosis por hiperglucemias Lipotoxicosis

Aumento Produccin Heptica de Glucosa


Hiperglucemia en ayuno de Almacenamiento de glucosa pospandrial

Complicaciones Crnicas de la DM
Las complicaciones crnicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgnicos y son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompaan a este trastorno. El riesgo de complicaciones crnicas aumenta con la duracin de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia.

Complicaciones oculares de la diabetes mellitus


La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 aos en Estados Unidos. La importancia de este problema viene refrendada por el hecho de que los diabticos tienen 25 veces ms probabilidad de convertirse en sujetos legalmente ciegos que quienes no padecen DM.

La ceguera es en esencia el resultado de la retinopata diabtica progresiva y del edema macular de importancia clnica. La retinopata se clasifica en dos fases, proliferativa y no proliferativa.

La retinopata diabtica no proliferativa suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrgicas y exudados algodonosos.

La neovascularizacin en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopata diabtica proliferativa.


Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio ptico, la mcula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vtrea, fibrosis y, en ltimo trmino, desprendimiento de retina.

Complicaciones renales de la diabetes mellitus


La nefropata diabtica es la primera causa de nefropata en etapa terminal en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM. Los individuos con nefropata diabtica casi siempre tienen tambin retinopata.

Patogenia
Interaccin de factores solubles.
Alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal. Alteraciones estructurales en el glomrulo.

La evolucin natural de la nefropata diabtica se caracteriza por: Hipoperfusin glomerular e hipertrofia renal durante los primeros aos que siguen al inicio de la DM, e incrementan la tasa de filtracin glomerular. Durante los primeros cinco aos de DM ocurren engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular.

Despus de cinco a 10 aos de DM de tipo 1, cerca de 40% de los individuos empiezan a excretar pequeas cantidades de albmina en la orina. Oligoalbuminuria.
El tratamiento ptimo de la nefropata diabtica es la prevencin.

Las intervenciones eficaces para aminorar el avance desde oligoalbuminuria hasta nefropata franca son:

1) Casi normalizacin de la glucemia. 2) Control estricto de la presin arterial.

3) Administracin de inhibidores de la angiotensina o bloqueadores de la angiotensina.


4) Tratamiento de la dislipidemia.

Neuropata Diabtica
Complicacin mas frecuente Prevalencia
Al diagnostico 8.3% 10 42% 25 50%

Fisiopatologa
Acumulacin de Productos txicos Sorbitol Productos de glucosilacion avanzada Homosisteina Peroxinitrito Microangiopatia de vasa nervorum Sustancias protomboticas

Isquemia

Complejos Inmunes

Interleucina Aumento linfocitos T Anticuerpos fijadores del complemento


Factor de crecimiento nervioso Factor insulinoide

Deficiencia de Factores Neurotrficos

Cuadro Clnico
Perdida sensibilidad vibratoria
Alteracin de propiocepcin Dolor, parestesias y/o disestesias Disminucin o ausencia de reflejos

Clasificacin
Polineuropata simtrica distal sensitiva-motora 50% de pacientes Perdida de sensibilidad distal y debilidad motora Dao a races nerviosas y regiones proximales de extremidades Debilidad y atrofia muscular Dolor y debilidad de los muslos de 6 meses a 2 @ Dolora abdominal en cinturn Frecuencia 25% Pares craneales III, IV, VI, VII, VIII Cardiovascular taquicardia, hipotensin ortostatica y arritmias Gastrointestinal disfagia, nausea, vomito, diarrea o constipacin Genitourinario dificultades para la miccin

Polirradiculopatia diabtica

Mononeuropata

Neuropata autonmica

Tratamiento
En el 50% de los casos el dolor remite espontneamente a los 12 meses

AINEs

Antidepresivos tricclicos

Antiepilpticos

Inhibidores d la aldosa reductasa

Pie Diabtico
Complicacin crnica de DM Problema de salud publica Equipo multidisciplinario Principal causa de amputaciones

Fisiopatologa
Interaccin de varios factores patognicos
Neuropata Biomecnica anormal del pie Enfermedad vascular perifrica Cicatrizacin deficiente

Factores de Riesgo
Masculino
Diabetes de mas de 10 @ Neuropatia periferica

Deformidades del pie


Enfermedad vascular periferica Tabaquismo

Antecedentes de ulcera o amputacion

Prevencin
Prevenir a travs de la deteccin de pacientes de alto riesgo y educar
1. Seleccin cuidadosa del calzado 2. Inspeccion diaria de los pies 3. Higiene diaria de los pies

Tratamiento
Intervenciones de eficacia demostrada en las heridas del pie diabtico
1) descarga 2) desbridamiento 3) apsitos de heridas 4) empleo adecuado de antibiticos 5) revascularizacin 6) amputacin limitada.

CONTROL DE LA GLICEMIA

Auto-monitore de glucosa en sangre (SMBG)


SMBG permite a los pacientes evaluar:
Respuesta teraputica Asegurarse alcanzar objetivos de glicemia Prevenir hipo e hiperglicemias Ajustar tratamiento, acesoria nutricional y actividad fisica de ser necesario

Frecuencia y tiempo son determinados por las necesidades de cada paciente


Diabticos tipo 1 y mujeres embarazadas
Tres o mas veces al da

Diabeticos tipo 2
No esta claro Estudios sugieren disminucin de hemoglobina glicolisada.

Eficacia dependiente
Tcnica de uso del paciente Interpretacin de resultados

Monitoreo continuo de glucosa intersticial (CGM)

Ventajas
Monitoreo continuo intervalos de 1 o 5 min Alarmas para hipo e hiperglicemia Bomba de insulina

Desventajas
Mas caro Eficacia depende de algoritmo utilizado aparato Deben ser calibrados con glucmetro tradicional

Estudio de 26 semanas y 322 pacientes con diabetes tipo 1 mayores de 25 aos demostr que el uso de CGM mas insulina inyectada en comparacin de SMBG disminuye porcentaje de hemoglobina glucosilada (7.6 -7.1)

Hemoglobina glicosilada
Heteroprotena de la sangre que resulta de la unin de la hemoglobina (Hb) con carbohidratos libres Prueba de laboratorio en la diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante los ltimos tres o cuatro meses

Se recomienda realizar 2 veces al ao en pacientes bien controlados. 4 veces al ao en pacientes descontrolados que no llegan a los objetivos de la glicemia

Niveles del 7% o menores reducen riesgo de enfermedades micro y macro vasculares En pacientes con historial de hipoglicemias severas enfermedad micro y macro vascular se recomiendan niveles por debajo de 8%

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