Identitas pasien
• • • • • • • • • Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Anamnesis • Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. • Keluhan Tambahan: • Tiada . Tanggal : 12 Juni 2012 . Jam : 20.00 WIB • Keluhan Utama: • Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu.

Menurut Os juga.Anamnesis • Riwayat Penyakit Sekarang: • 2 tahun SMRS. Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian. maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan. dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya. Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri. .

rasa penuh di ulu hati. leher dan aksila. Os tidak mengeluh ada sesak nafas. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain.• 1 tahun SMRS. Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. . • 1 bulan SMRS. Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri. Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara.

. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB. • Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan. Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun. Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur.• 1 hari SMRS. Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d’ orange. Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol. Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya. Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri.

Anamnesis • • • • • • • • • • Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada .

Sklera ikterik -/: Normotia. sekret (-). tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 . refleks cahaya (+). faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar .50 C : Normochepali : Conjungtiva anemis -/-.Status Praesens STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36. sekret (-). membran timpani utuh : Normosepta.

murmur (-).Status Praesens Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris. tiada benjolan : Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler. gallop (-) . Rh -/-. Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler.

tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba. CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :- .Status Praesens Abdomen : Inspeksi : simetris. datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata. ballotement -/-. tepi tumpul.

Status Praesens Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal Kekuatan : + 5 +5 Sensori : +5 +5 +5 +5 +5 +5 .

Status Praesens Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + - .

tidak ada retaksi puting susu.Status Praesens • STATUS LOKALIS • Regio mammae dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan. tidak ada peau d’orange • Palpasi: tidak teraba benjolan/massa • Regio aksila dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan . warna kulit sama dengan sekitar.

Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. puting susu tertarik ke dalam. tidak terdapat cairan keluar dari puting • Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. batas tidak tegas.Status Praesens • Regio mammae sinistra • Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris. terfiksasi. peau d’orange. • Regio aksila sinista • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila .

1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.000-440.Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.100-10.900 36 – 46 Satuan g/dl /ul % 140.000 /ul 05-15 Menit Masa perdarahan Golongan darah 2 O Rh positif 01-03 Menit .

5-0.Pemeriksaan Penunjang Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L SGPT 45 <17 u/L .9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.

Mitosis ditemukan. • Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler .Pemeriksaan Penunjang • Patologi anatomi • Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.

Pemeriksaan Penunjang • Foto Thorax • Pulmo: hili kasar. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru • Kesan: gambaran metastase intrapulmonal • USG • Paru: gambaran seperti ada metastase • Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase . corakan bertambah.

puting susu tertarik ke dalam. terfiksasi. • Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang. Os menopause pada usia 45 tahun. batas tidak tegas. Os tidak pernah KB. kesadaran compos mentis.Resume • Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir. peau d’orange. . Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. tidak terdapat cairan keluar dari puting. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.

corakan bertambah.Resume • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .

. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.Resume • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Mitosis ditemukan. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.

• Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. peau d’orange.Diagnosis Kerja • Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) • Dasar yang mendukung : • Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. puting susu tertarik ke dalam. batas tidak tegas. • Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. • Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. . • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase. terfiksasi.

Diagnosis Kerja • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. . • Mitosis ditemukan. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. • Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.

Diagnosis Kerja • Diabetes mellitus • Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria. polidipsi dan polifagia .

Paget’s disease • Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam. terdapat eczema • 2. Diabetes insipidus . massa payudara yang dapat diraba • Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu.Diagnosis Banding • 1.

• Bone scanning .Pemeriksaan Anjuran • Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER. PR dan HER2.

5 – 1 iu/kgBB/hr • Kemoterapi .Penatalaksanaan • Mastektomi • Novorapid 0.

Prognosis • Dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful