Identitas pasien
• • • • • • • • • Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Jam : 20. Tanggal : 12 Juni 2012 .00 WIB • Keluhan Utama: • Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu.Anamnesis • Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. • Keluhan Tambahan: • Tiada .

Menurut Os juga. . dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya. maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan. Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian.Anamnesis • Riwayat Penyakit Sekarang: • 2 tahun SMRS. Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri.

rasa penuh di ulu hati. • 1 bulan SMRS.• 1 tahun SMRS. Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain. . Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri. Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara. Os tidak mengeluh ada sesak nafas. nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. leher dan aksila.

Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB.• 1 hari SMRS. . Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol. • Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya. tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur. Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d’ orange. Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri. dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun.

Anamnesis • • • • • • • • • • Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada .

sekret (-). Sklera ikterik -/: Normotia. sekret (-). refleks cahaya (+). membran timpani utuh : Normosepta. faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar .50 C : Normochepali : Conjungtiva anemis -/-. tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 .Status Praesens STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36.

tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris. tiada benjolan : Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. gallop (-) . tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler. Rh -/-. murmur (-).Status Praesens Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler.

tepi tumpul. datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata. tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba. ballotement -/-.Status Praesens Abdomen : Inspeksi : simetris. CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :- .

Status Praesens Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal Kekuatan : + 5 +5 Sensori : +5 +5 +5 +5 +5 +5 .

Status Praesens Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + - .

tidak ada retaksi puting susu. tidak ada peau d’orange • Palpasi: tidak teraba benjolan/massa • Regio aksila dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan .Status Praesens • STATUS LOKALIS • Regio mammae dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan. warna kulit sama dengan sekitar.

tidak terdapat cairan keluar dari puting • Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. • Regio aksila sinista • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila . puting susu tertarik ke dalam. Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. batas tidak tegas. terfiksasi. peau d’orange.Status Praesens • Regio mammae sinistra • Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris.

900 36 – 46 Satuan g/dl /ul % 140.100-10.Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.000-440.000 /ul 05-15 Menit Masa perdarahan Golongan darah 2 O Rh positif 01-03 Menit .

9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.Pemeriksaan Penunjang Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L SGPT 45 <17 u/L .5-0.

• Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler . Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.Pemeriksaan Penunjang • Patologi anatomi • Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.

corakan bertambah. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru • Kesan: gambaran metastase intrapulmonal • USG • Paru: gambaran seperti ada metastase • Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .Pemeriksaan Penunjang • Foto Thorax • Pulmo: hili kasar.

peau d’orange. kesadaran compos mentis. batas tidak tegas. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. • Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. terfiksasi. Os menopause pada usia 45 tahun. . puting susu tertarik ke dalam. Os tidak pernah KB. tidak terdapat cairan keluar dari puting. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir.Resume • Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu.

corakan bertambah. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .Resume • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar.

Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.Resume • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Mitosis ditemukan. .

• Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. • Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.Diagnosis Kerja • Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) • Dasar yang mendukung : • Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. • Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. batas tidak tegas. • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase. terfiksasi. puting susu tertarik ke dalam. peau d’orange. .

vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.Diagnosis Kerja • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. . Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. • Mitosis ditemukan. • Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.

Diagnosis Kerja • Diabetes mellitus • Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria. polidipsi dan polifagia .

Diagnosis Banding • 1. Diabetes insipidus . massa payudara yang dapat diraba • Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu. terdapat eczema • 2. Paget’s disease • Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam.

• Bone scanning .Pemeriksaan Anjuran • Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER. PR dan HER2.

5 – 1 iu/kgBB/hr • Kemoterapi .Penatalaksanaan • Mastektomi • Novorapid 0.

Prognosis • Dubia ad malam .