Identitas pasien
• • • • • • • • • Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Jam : 20. Tanggal : 12 Juni 2012 . • Keluhan Tambahan: • Tiada .Anamnesis • Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis.00 WIB • Keluhan Utama: • Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu.

maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan. Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian. Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri. Menurut Os juga. . dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya.Anamnesis • Riwayat Penyakit Sekarang: • 2 tahun SMRS.

Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri.• 1 tahun SMRS. • 1 bulan SMRS. rasa penuh di ulu hati. nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. . Os tidak mengeluh ada sesak nafas. Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara. Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. leher dan aksila. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain.

Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol.• 1 hari SMRS. dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. • Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan. . Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya. Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri. Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur. Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d’ orange.

Anamnesis • • • • • • • • • • Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada .

Sklera ikterik -/: Normotia. tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 . refleks cahaya (+). membran timpani utuh : Normosepta. faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar .50 C : Normochepali : Conjungtiva anemis -/-.Status Praesens STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36. sekret (-). sekret (-).

tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris.Status Praesens Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. tiada benjolan : Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Rh -/-. tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler. gallop (-) . murmur (-).

tepi tumpul. CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :- .Status Praesens Abdomen : Inspeksi : simetris. tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba. datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata. ballotement -/-.

Status Praesens Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal Kekuatan : + 5 +5 Sensori : +5 +5 +5 +5 +5 +5 .

Status Praesens Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + - .

Status Praesens • STATUS LOKALIS • Regio mammae dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan. tidak ada peau d’orange • Palpasi: tidak teraba benjolan/massa • Regio aksila dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan . tidak ada retaksi puting susu. warna kulit sama dengan sekitar.

• Regio aksila sinista • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila . puting susu tertarik ke dalam. Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. terfiksasi. batas tidak tegas.Status Praesens • Regio mammae sinistra • Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris. peau d’orange. tidak terdapat cairan keluar dari puting • Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm.

Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.100-10.000 /ul 05-15 Menit Masa perdarahan Golongan darah 2 O Rh positif 01-03 Menit .000-440.900 36 – 46 Satuan g/dl /ul % 140.

9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.Pemeriksaan Penunjang Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L SGPT 45 <17 u/L .5-0.

Pemeriksaan Penunjang • Patologi anatomi • Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. • Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler . Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.

tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru • Kesan: gambaran metastase intrapulmonal • USG • Paru: gambaran seperti ada metastase • Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase . corakan bertambah.Pemeriksaan Penunjang • Foto Thorax • Pulmo: hili kasar.

kesadaran compos mentis. Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. batas tidak tegas. terfiksasi.Resume • Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. puting susu tertarik ke dalam. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. Os tidak pernah KB. peau d’orange. • Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. tidak terdapat cairan keluar dari puting. . Os menopause pada usia 45 tahun.

Resume • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar. corakan bertambah. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .

Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. . Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.Resume • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif.

• Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. • Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.Diagnosis Kerja • Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) • Dasar yang mendukung : • Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. . batas tidak tegas. peau d’orange. puting susu tertarik ke dalam. • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase. • Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. terfiksasi.

vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.Diagnosis Kerja • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. • Mitosis ditemukan. • Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. .

Diagnosis Kerja • Diabetes mellitus • Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria. polidipsi dan polifagia .

terdapat eczema • 2. massa payudara yang dapat diraba • Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu.Diagnosis Banding • 1. Diabetes insipidus . Paget’s disease • Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam.

Pemeriksaan Anjuran • Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER. PR dan HER2. • Bone scanning .

Penatalaksanaan • Mastektomi • Novorapid 0.5 – 1 iu/kgBB/hr • Kemoterapi .

Prognosis • Dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful