Identitas pasien
• • • • • • • • • Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Anamnesis • Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. • Keluhan Tambahan: • Tiada .00 WIB • Keluhan Utama: • Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu. Tanggal : 12 Juni 2012 . Jam : 20.

Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian.Anamnesis • Riwayat Penyakit Sekarang: • 2 tahun SMRS. Menurut Os juga. Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri. . dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya. maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan.

Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain. rasa penuh di ulu hati.• 1 tahun SMRS. nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. • 1 bulan SMRS. leher dan aksila. Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara. Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri. . Os tidak mengeluh ada sesak nafas.

• 1 hari SMRS. Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun. Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya. . Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d’ orange. Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB. tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur. Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri. • Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan.

Anamnesis • • • • • • • • • • Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada .

tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 .50 C : Normochepali : Conjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/: Normotia. sekret (-). refleks cahaya (+).Status Praesens STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36. faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar . membran timpani utuh : Normosepta. sekret (-).

gallop (-) . Rh -/-. tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler. murmur (-). tiada benjolan : Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris.Status Praesens Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Status Praesens Abdomen : Inspeksi : simetris. tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba. CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :- . datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata. ballotement -/-. tepi tumpul.

Status Praesens Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal Kekuatan : + 5 +5 Sensori : +5 +5 +5 +5 +5 +5 .

Status Praesens Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + - .

tidak ada peau d’orange • Palpasi: tidak teraba benjolan/massa • Regio aksila dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan .Status Praesens • STATUS LOKALIS • Regio mammae dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan. warna kulit sama dengan sekitar. tidak ada retaksi puting susu.

Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. peau d’orange. terfiksasi. puting susu tertarik ke dalam. tidak terdapat cairan keluar dari puting • Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. batas tidak tegas. • Regio aksila sinista • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila .Status Praesens • Regio mammae sinistra • Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris.

1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.900 36 – 46 Satuan g/dl /ul % 140.000 /ul 05-15 Menit Masa perdarahan Golongan darah 2 O Rh positif 01-03 Menit .100-10.Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.000-440.

9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L SGPT 45 <17 u/L .Pemeriksaan Penunjang Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.5-0.

vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.Pemeriksaan Penunjang • Patologi anatomi • Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. • Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler . Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.

corakan bertambah.Pemeriksaan Penunjang • Foto Thorax • Pulmo: hili kasar. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru • Kesan: gambaran metastase intrapulmonal • USG • Paru: gambaran seperti ada metastase • Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .

puting susu tertarik ke dalam. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir. tidak terdapat cairan keluar dari puting. peau d’orange. terfiksasi. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. • Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang. Os menopause pada usia 45 tahun. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. batas tidak tegas. Os tidak pernah KB.Resume • Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. kesadaran compos mentis. . Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.

tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .Resume • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar. corakan bertambah.

Mitosis ditemukan. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. .Resume • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif.

terfiksasi. • Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. • Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. batas tidak tegas. peau d’orange. . • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase.Diagnosis Kerja • Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) • Dasar yang mendukung : • Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. • Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. puting susu tertarik ke dalam.

Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. . • Mitosis ditemukan.Diagnosis Kerja • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. • Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.

Diagnosis Kerja • Diabetes mellitus • Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria. polidipsi dan polifagia .

terdapat eczema • 2.Diagnosis Banding • 1. massa payudara yang dapat diraba • Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu. Paget’s disease • Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam. Diabetes insipidus .

• Bone scanning . PR dan HER2.Pemeriksaan Anjuran • Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER.

5 – 1 iu/kgBB/hr • Kemoterapi .Penatalaksanaan • Mastektomi • Novorapid 0.

Prognosis • Dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful