Identitas pasien
• • • • • • • • • Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Tanggal : 12 Juni 2012 . Jam : 20.00 WIB • Keluhan Utama: • Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu.Anamnesis • Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. • Keluhan Tambahan: • Tiada .

Anamnesis • Riwayat Penyakit Sekarang: • 2 tahun SMRS. maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan. dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya. . Menurut Os juga. Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri. Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian.

Os tidak mengeluh ada sesak nafas. • 1 bulan SMRS. Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara. Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. leher dan aksila. rasa penuh di ulu hati.• 1 tahun SMRS. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain. . Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri. nyeri tulang dan nyeri kepala hebat.

Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d’ orange. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB. dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun. Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol.• 1 hari SMRS. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur. . Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri. Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya. • Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan.

Anamnesis • • • • • • • • • • Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada .

membran timpani utuh : Normosepta. sekret (-). Sklera ikterik -/: Normotia.Status Praesens STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36.50 C : Normochepali : Conjungtiva anemis -/-. sekret (-). faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar . refleks cahaya (+). tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 .

Status Praesens Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. gallop (-) . tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler. Rh -/-. murmur (-). tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris. tiada benjolan : Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler.

tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba.Status Praesens Abdomen : Inspeksi : simetris. ballotement -/-. datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata. CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :- . tepi tumpul.

Status Praesens Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal Kekuatan : + 5 +5 Sensori : +5 +5 +5 +5 +5 +5 .

Status Praesens Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + - .

warna kulit sama dengan sekitar. tidak ada retaksi puting susu.Status Praesens • STATUS LOKALIS • Regio mammae dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan. tidak ada peau d’orange • Palpasi: tidak teraba benjolan/massa • Regio aksila dextra • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan .

Status Praesens • Regio mammae sinistra • Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris. batas tidak tegas. • Regio aksila sinista • Inspeksi: tidak tampak benjolan • Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila . tidak terdapat cairan keluar dari puting • Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. puting susu tertarik ke dalam. Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. peau d’orange. terfiksasi.

900 36 – 46 Satuan g/dl /ul % 140.000 /ul 05-15 Menit Masa perdarahan Golongan darah 2 O Rh positif 01-03 Menit .100-10.Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.000-440.

9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L SGPT 45 <17 u/L .9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.Pemeriksaan Penunjang Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.5-0.

Mitosis ditemukan. • Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler . Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik.Pemeriksaan Penunjang • Patologi anatomi • Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.

Pemeriksaan Penunjang • Foto Thorax • Pulmo: hili kasar. corakan bertambah. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru • Kesan: gambaran metastase intrapulmonal • USG • Paru: gambaran seperti ada metastase • Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase .

. Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. • Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang. batas tidak tegas. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. terfiksasi. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir. Os menopause pada usia 45 tahun. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. tidak terdapat cairan keluar dari puting.Resume • Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. puting susu tertarik ke dalam. Os tidak pernah KB. peau d’orange. kesadaran compos mentis.

Resume • Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. corakan bertambah. tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase . Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar.

. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. Mitosis ditemukan.Resume • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.

• Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm. • Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase. puting susu tertarik ke dalam. .Diagnosis Kerja • Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) • Dasar yang mendukung : • Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris. terfiksasi. • Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. batas tidak tegas. peau d’orange. • Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.

Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. . • Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik. vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok.Diagnosis Kerja • Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. • Mitosis ditemukan.

polidipsi dan polifagia .Diagnosis Kerja • Diabetes mellitus • Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria.

terdapat eczema • 2. Paget’s disease • Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam. Diabetes insipidus . massa payudara yang dapat diraba • Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu.Diagnosis Banding • 1.

Pemeriksaan Anjuran • Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER. PR dan HER2. • Bone scanning .

Penatalaksanaan • Mastektomi • Novorapid 0.5 – 1 iu/kgBB/hr • Kemoterapi .

Prognosis • Dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful