KONSULEN : Dr .

Romzi SpB

kuman : Salmonella enterica serotype thypi Gejala : demam dan menggigil , ruam, nyeri abdomen dan perdarahan intestinal dan ulserasi Abad-19 : penyebab kematian utama Amerika Infeksi saluran gastrointestinal, perforasi usus (komplikasi tersering)

Salmonella typhi

Bentuk & Morfologi Batang gram negatif berflagel Anaerob fakultatif Famili : Enterobacteriaceae Habitat di saluran pencernaan manusia dan hewan Menyebabkan penyakit : Salmonellosis : demam enterik (tifus)

Ulserasi / tukak pada 5% pasien, perforasi dengan kadar mortilitas tinggi pada 3% . Biasa terjadi pada minggu II dan III Perforation death rate dulu 100%, sekarang 139%] Faktor resiko perforasi

kadar albumin serum rendah (<2.5gr%) gizi kurang Kadar obat tidak memadai Banyak gerak Diet padat terlalu dini

Usia (tahun) 10-20 21-30 31-40 >40

Bilangan pasien (%) 11 (25) 20 (45.4) 05 (11.4) 08 (18.2)

Total

44 (100)

Plak Peyeri

Agregrasi jaringan limfoid Ditemukan di bagian terendah dari usus kecil +/- 30 unit plak peyeri ditemukan pada manusia mikroskopis

folikel limfoid oval atau bulat

terletak di lapisan lamina propria mukosa dan

memperluas ke submukosa dari ileum

Peran surveilans kekebalan tubuh, fasilitasi respon umum dalam mukosa Mikroorganisme patogen masuk ke usus menghadapi

Makrofag Sel dendritik

B-Limfosit
T-Limfosit

Konsumsi makanan atau air yang terkontaminasi Kuman kolonisasi Plak Peyeri di ileum terminal Hiperplasia folikel limfoid

Nekrosis dan ulserasi

Mikroskopis sel eritrofagositis dengan proliferasi histiositik Ulserasi menjadi perforasi sekiranya rawatan tidak adekuat Perdarahan, dapat berlaku di mana-mana bagian usus termasuk usus besar

Bagian umum yang sering terserang ileum terminale

Plak Peyeri dipenuhi fagosit membesar, menonjol, dan tampak seperti inflitrat atau hyperplasia di mukosa usus Nekrosis dan tukak Ukuran tukak lebih besar di ileum dari di kolon

Kebanyakan tukak dangkal, tetapi ada yang dalam perdarahan

Tukak menembus serosa perforasi

Gejala pertama timbul gejala toksik umum

Letargi Demam Sakit kepala Bradikardia

Gejala oleh gangguan sistem retikuloendotelial

Kelainanan hematologi Gangguan faal hati

Nyeri perut

Kelompok gejala lain komplikasi

Ulserasi dan perforasi

Gejala yang harus dicurigai tanda awal perforasi:

menurunnya tekanan sistolik dan kesadaran meningkatnya suhu badan nyeri perut hebat defans muscular akibat ransang peritoneum

Perdarahan usus anemia. Pada perdarahan hebat dapat terjadi syok hipovolemik

Perforasi ileum akibat kuman tifus

Umumnya masa tunas 5-14 hari 5 minggu Pada minggu pertama

Demam remiten yang makin tinggi ,nyeri kepala Batuk Hampir selalu rasa tidak enak perut/nyeri Konstipasi sering, bisa juga diare

Pada minggu kedua

Demam umum menetap tinggi Tampak sakit berat Perut distensi Gangguan pencernaan Perdarahan saluran cerna

Pada minggu ketiga

Bradikardia relatif Pembesaran dan perlunakan limpa

Perbaikan klinis akhir minggu ketiga

Suhu badan turun

Tinggal di daerah endemis / riwayat berpergian Menderita demam tinggi selama 2-3 minggu sebelum distensi abdomen positif Melena perdarahan ulserasi tifoid di ileum terminal hipovolemi Kultur darah : Tes widal

Deteksi agglutinin dari O hingga H antigen Salmonella

typhi dan paratyphi di dalam serum pasien Titer biasanya sejajar dgn grafik demam dan puncak pada minggu ketiga

Biakan darah positif basil usus tandanya ada ulserasi di ileum Jika nyeri abdomen generalisata akut yang berat pada minggu kedua dan ketiga sakit curigai ulser tifoid yang telah perforasi

Foto roentgen abdomen Erect atau Lateral decubitus free air di daerah subdiafragma dan peritoneal Darah rutin Leukopeni (47 % dari kasus) , limfositosis relatif Bakteriologik Biakan Gall diagnosa pasti

90% ketelitian di sumsum tulang, 70-80% di darah

pada minggu I dan II

Gambaran Free Air di subdiafragma

Serologik tes widal

nilai positif bila terjadi penggumpalan berguna untuk identifikasi cepat pada biakan kuman

Peningkatan sejajar grafik demam

Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela,

suatu protein yang spesies spesifik), dan antigen O (suatu lipopolisakarida (endotoksin) grup spesifik) positif
titer O meningkat lebih dari 1/160 atau 4x lipat nilai normal Titer H > 1/800 ( pada hasil 1/160 menunjukkan kemungkinan pasien pernah terinfeks S. Thypi dahulu)

Demam tinggi disertai atau tanpa disertai bronkitis, keluhan sakit kepala dan nyeri samar di perut menyerupai
tuberculosis diseminatus,
demam dengue bronkitis akut

Influenza
pneumonia

Medikamentosa
Resusitasi cairan yang adekuat (cairan IV dan

antibiotik) untuk menstabilisasi kondisi pasien Antibiotik : Kloramfenikol atau Ampisilin

Beberapa teknik bedah bisa diandalkan,dipilih dengan teliti tergantung :

Kondisi umum pasien Luas usus yang perforasi Jumlah perforasi usus Derjat kontaminasi peritoneal

Alternatifnya adalah :

penutupan perforasi selepas memperbaiki tepi luka

perforasi tersebut reseksi usus dengan atau tanpa anastomosis penutupan perforasi dengan side to side anastomosis ileotransversum ileostomi atau kolostomi

Selepas perforasi ditutup, operator bedah harus mencurigai perforasi di tempat lain termasuk usus kecil Debridement peritoneum sangat diperlukan

Kolostomi atau ileostomi Sementara atau permanen Hasil ileostomy biasanya adalah cairan manakala kolostomi adalah pepejal Pada ileostomy lebih mudah bermasalah cairan dan elektrolit Ileostomy biasanya diletakkan di fossa iliaka kanan Temporary ileostomy biasanya di kuadran kanan atas End colostomy biasanya di fossa iliaka kiri

Stoma

Lubang buatan di usus besar untuk mengalihkan feses dan flatus ke permukaan eksterior Kantung eksternal Temporary atau permanent

Kolostomi

Loop kolostomi di fossa iliaka kiri Mencegah fekal peritonitis dari tersebar akibat traumatic injury di rektum Fasilitasi pengobatan operatif terhadap inkontinensia Membawa lingkaran dari usus ke permukaan Abdomen ditutup, kolostomi dibuka dan tepi kolon dijahit di margin kulit

Dapat ditutup kembali setelah penyembuhan bedah tercapai Pemeriksaan kontras (distal loopagram) dilakukan tiada obstruksi distal pada luka bekas pembedahan Penutupan lebih mudah dan aman saat stoma matur, biasanya bulan kedua

Dibentuk setelah eksisi rektum untuk karsinoma dengan teknik abdominoperineal Membawa ujung distal colon (end-colostomy) ke permukaan di fossa iliaka kiri Difiksasi dan dijahit di kulit sekitar

End Colostomy

Prolapse usus Nekrosis di ujung distal usus Pembentukan fistula Hernia kolostomi Perdarahan diare kolostomiinfective enteritis

pada waktu ini lebih sering digunakan sebagai alternatif kepada kolostomi Kelebihan berbanding kolostomi

lebih mudah dibawa ke permukaan kulit Tidak berbau

Ileostomy + pouch bag

Bed rest Diet kurang padat

Penyulit langsung :
Perdarahan dan perforasi tukak ileum Kolesistisis akut/kronik Osteomielitis Kerusakan otot oleh toksin kuman tifoid

Penyulit dari perforasi

Kontaminasi hebat Sepsis Ileus paralitik

Sumber infeksi : manusia sakit mahupun sihat (carrier) Infeksi umumnya terjadi kerana makanan yang terkontaminasi tinja, kemih, atau pus yang positif mengandung kuman Penyebaran : Air atau kontak langsung Pencegahan : melalui perbaikan sanitasi lingkungan, kebiasaan makan, proyek MCK (mandi cuci kakus) dan pendidikan kesihatan di puskesmas dan posyandu.

Minggu pertama sakit, prognosisnya adalah lebih baik dibandingkan dengan selepas ia berlaku pada minggu kedua atau minggu ketiga. Disebabkan oleh gizi pasien yang masih baik dan pertahanan tubuh yang masih kuat. Semakin pendek masa antara terdiagnosanya penyakit dengan operasi,semakin baik prognosisnya.