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Acatuacion de Enfermeria en Cardiopatia_isquemica[1] (1)

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ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

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Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. FC < 50 lpm. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. hora de comienzo. alergia a fármacos. maniobras que · HTA. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. 2. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. paciente por las características del dolor. aVL. antecedentes. taquicardia. medicación (nitritos. DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica.. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. 3. Administración de solinitrina SL. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. pulso paradójico. síntomas asociados. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). · Hiperlipidemia. hipotensión arterial (hTA). · Diabetes mellitus. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. pericarditis. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. localización.. 5. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. modifican el dolor. · Antecedentes familiares. preguntar al · Tabaquismo. se sospechará de angina o IAM. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. coronario. causas precipitantes. 2 .VALORACIÓN 1. 4. habiendo descartado otras causas de dolor torácico.

Ø Tramadol (Adolonta) IV.ANGINA 6. 11. creatinina. Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). 7. iones. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. Monitorización de ECG. Canalización de vía venosa (nº 18 G. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. CPK-MB. hemograma completo y coagulación. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. mioglobina. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. 10. se ingresa al paciente. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca.. Rx de tórax portátil. EPOC. Ø Si no cede el dolor. Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. Se están investigando otros AAP. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). anomalías en la conducción A-V. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm. los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. 3 . Atorvastatina. diabetes. de reposo. PAS < 100 mmHg. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia.). su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. Contraindicados en FC < 60 lpm. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. mixta. Simvastatina (Zocor ). Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. En caso de AAP con clopidogrel. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. Ø Heparina de bajo peso molecular. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado.(Norvas ). amlodipino –Dihidropiridina. 8. asociación a BB (disminución de la FC). LDH. disminuyen el colesterol total y LDL. clopidogrel (Iscover ). asociados a BB. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV.. si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). TA. si no. disfunción ventricular. glucosa. verapamilo (Manidon). Pravastatina. 9. Resolución: Enzimas normales. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. GOT). FC y Saturación O2.

puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. Hay falsos positivos por trauma muscular. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7. Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. troponina y LDH). taquiarritmias. 4 . pero no es específica. igual que en angina. mioglobina. disfunción ventricular. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. salvo respiratoria grave. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. 8. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. Ø Tramadol (Adolonta) IV. coagulación. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. intoxicación alcohólica. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. bradicardia o BAV. Ø Haloperidol si agitación. Si la ansiedad persiste. clopidogrel. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Es más sensible que la CK. omeprazol (Losec ). embolismo pulmonar. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. inyección intramuscular. glucosa. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto.. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). EPOC. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. Monitorización de ECG. añadir una benzodiacepina (BZD). si es por VO. tamaño y mortalidad del IAM. FC y Saturación O2. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. Contraindicados en FC < 60 lpm. CPK-MB. que puede elevarse en caso de hemólisis. TA. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. iones.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. En hTA. ejercicio vigoroso. 6. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. anomalías en la conducción A-V. pueden tratarse con atropina. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). PAS < 100 mmHg. ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. 9. Colocar cerca de desfibrilador.. se debe masticar. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. Blokium). El corazón contiene LDH-1.). Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz.

punciones IV o arteriales durante la trombolisis. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo. Administrar la Reteplasa en 2 bolos. 10. diátesis hemorrágica). Sondaje vesical del paciente. · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. incluyendo TCE. No administrar inyecciones IM. · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. · Punción de un vaso no compresible. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Rx tórax portátil. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. · Ascenso del ST. 5 . comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. Enalapril (Acetensil). No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). · Historia de HTA crónica grave. Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. · Embarazo. Dilabar ). otros ACVA en el año anterior. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. · Tratamiento reciente retiniano con láser. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas).Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). · Ulcera péptica activa. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. si es necesario. Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. 12. · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). en 2 ó más derivaciones contiguas). con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. Clase I: efectiva siempre aceptable. 11. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. Neoplasia intracraneal conocida.

plasma fresco. pulso débil. suspender fibrinolítico. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. vasoconstricción periférica. - Hipovolemia: Venoconstricción. plaquetas. edema pulmonar. Considerar betabloqueantes. ⇒ Intubación. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. buena circulación periférica. Dobutamina si congestión pulmonar. Responde a infusión de fluidos. puede ser provocada por opiáceos. Responde a atropina o marcapasos. oliguria. pobre perfusión tisular. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 . ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. administrar crioprecipitados. ⇒ Solinitrina. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. plaquetas. considerar ácido aminocaproico. tonos cardíacos apagados. ⇒ Broncodilatadores. confusión mental. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril).

200. diuréticos y opiáceos. pobre perfusión tisular o shock. 360. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. hTA. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. BAV 2º grado tipo II o completo. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. ⇒ Amiodarona. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. (1 amp: 1 ml: 1 mg). ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. ⇒ Digoxina. V4R o V1-V3. amiodarona (diluir en SG5%). ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. hTA. 7 . 360 J. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. elevación ST > 1 mm en V3R. 200. bradicardia.

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