ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

1

FC < 50 lpm. · Antecedentes familiares. se sospechará de angina o IAM. síntomas asociados.. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. coronario. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. causas precipitantes. Administración de solinitrina SL. aVL. 3. · Diabetes mellitus. antecedentes. 2 . DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica. alergia a fármacos. 4. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. habiendo descartado otras causas de dolor torácico. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.VALORACIÓN 1. maniobras que · HTA. pericarditis. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. medicación (nitritos. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). pulso paradójico. preguntar al · Tabaquismo. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA).. localización. hipotensión arterial (hTA). LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. paciente por las características del dolor. 5. taquicardia. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. modifican el dolor. 2. hora de comienzo. · Hiperlipidemia. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI.

Ø Heparina de bajo peso molecular. mixta. Monitorización de ECG. glucosa. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea.). 10. Ø Si no cede el dolor. clopidogrel (Iscover ). iones. Se están investigando otros AAP. amlodipino –Dihidropiridina. creatinina. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. Atorvastatina. En caso de AAP con clopidogrel. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia. 9. Simvastatina (Zocor ). LDH. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg.. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. se ingresa al paciente. disminuyen el colesterol total y LDL. Resolución: Enzimas normales. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. Canalización de vía venosa (nº 18 G.ANGINA 6. diabetes.(Norvas ). si no. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. Contraindicados en FC < 60 lpm. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. EPOC. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm. Rx de tórax portátil. anomalías en la conducción A-V. 11. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. de reposo. 8.. Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas. FC y Saturación O2. hemograma completo y coagulación. disfunción ventricular. Ø Tramadol (Adolonta) IV. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. asociación a BB (disminución de la FC). Pravastatina. TA. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. CPK-MB. asociados a BB. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. 7. Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. GOT). si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). 3 . verapamilo (Manidon). se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. PAS < 100 mmHg. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. mioglobina.

glucosa. Ø Haloperidol si agitación. tamaño y mortalidad del IAM. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. añadir una benzodiacepina (BZD). En hTA. disfunción ventricular. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. Es más sensible que la CK. omeprazol (Losec ). Hay falsos positivos por trauma muscular. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. que puede elevarse en caso de hemólisis. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina. Contraindicados en FC < 60 lpm. embolismo pulmonar. 4 . Colocar cerca de desfibrilador. ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. El corazón contiene LDH-1. mioglobina. ejercicio vigoroso. iones.. inyección intramuscular. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. troponina y LDH). FC y Saturación O2. Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. intoxicación alcohólica. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. taquiarritmias. Blokium).8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. bradicardia o BAV. se debe masticar. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. igual que en angina. pero no es específica.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. coagulación. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. 6. 8. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. TA. pueden tratarse con atropina. anomalías en la conducción A-V. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). EPOC. Ø Tramadol (Adolonta) IV.. 9. Monitorización de ECG. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. si es por VO.). PAS < 100 mmHg. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. CPK-MB. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. Si la ansiedad persiste. salvo respiratoria grave. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. clopidogrel. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7.

Enalapril (Acetensil). si es necesario. diátesis hemorrágica). · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). Administrar la Reteplasa en 2 bolos. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. Neoplasia intracraneal conocida. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. No administrar inyecciones IM. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. 11. Clase I: efectiva siempre aceptable. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. punciones IV o arteriales durante la trombolisis. · Ascenso del ST. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. 5 . Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. en 2 ó más derivaciones contiguas). RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). otros ACVA en el año anterior. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). incluyendo TCE.Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. Rx tórax portátil. · Tratamiento reciente retiniano con láser. Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. · Punción de un vaso no compresible. No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo. 10. · Embarazo. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). Sondaje vesical del paciente. · Ulcera péptica activa. 12. Dilabar ). · Historia de HTA crónica grave. · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa.

puede ser provocada por opiáceos. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. Dobutamina si congestión pulmonar. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. pobre perfusión tisular. suspender fibrinolítico. plasma fresco. ⇒ Broncodilatadores. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. - Hipovolemia: Venoconstricción. Responde a infusión de fluidos. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). administrar crioprecipitados. ⇒ Solinitrina. pulso débil. considerar ácido aminocaproico.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. plaquetas. oliguria. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 . ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. buena circulación periférica. tonos cardíacos apagados. vasoconstricción periférica. confusión mental. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. Considerar betabloqueantes. ⇒ Intubación. plaquetas. edema pulmonar. Responde a atropina o marcapasos.

200. pobre perfusión tisular o shock. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. 200. 7 . (1 amp: 1 ml: 1 mg). ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. ⇒ Digoxina. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. diuréticos y opiáceos. hTA. elevación ST > 1 mm en V3R. BAV 2º grado tipo II o completo. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. hTA. 360. amiodarona (diluir en SG5%). ⇒ Amiodarona. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. 360 J. bradicardia. V4R o V1-V3. ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina.

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