ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

1

hipotensión arterial (hTA). DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica.. 2. paciente por las características del dolor. taquicardia. coronario. aVL. · Hiperlipidemia. causas precipitantes. FC < 50 lpm. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI.. Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. localización. · Diabetes mellitus. se sospechará de angina o IAM. pericarditis. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. · Antecedentes familiares. 2 . 4. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. pulso paradójico. medicación (nitritos. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). maniobras que · HTA. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). antecedentes. 5. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. Administración de solinitrina SL. modifican el dolor. hora de comienzo. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. 3. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. preguntar al · Tabaquismo. habiendo descartado otras causas de dolor torácico. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. síntomas asociados. alergia a fármacos.VALORACIÓN 1.

FC y Saturación O2. Monitorización de ECG. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia.. Simvastatina (Zocor ). 8. Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. Ø Tramadol (Adolonta) IV. EPOC. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. Pravastatina. Ø Heparina de bajo peso molecular. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. iones. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. asociados a BB. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas.. Resolución: Enzimas normales. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. si no. clopidogrel (Iscover ). Rx de tórax portátil. Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. amlodipino –Dihidropiridina. 9. Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas.ANGINA 6. si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). Se están investigando otros AAP. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). asociación a BB (disminución de la FC). CPK-MB. 7.(Norvas ). disminuyen el colesterol total y LDL. creatinina. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. de reposo. su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. En caso de AAP con clopidogrel. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. Contraindicados en FC < 60 lpm. 11. TA. LDH. los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. Canalización de vía venosa (nº 18 G. hemograma completo y coagulación. 3 . GOT). Atorvastatina. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. disfunción ventricular. PAS < 100 mmHg. diabetes. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. mixta.). verapamilo (Manidon). mioglobina. anomalías en la conducción A-V. 10. glucosa. Ø Si no cede el dolor. se ingresa al paciente.

glucosa. que puede elevarse en caso de hemólisis. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. EPOC. pero no es específica. bradicardia o BAV. embolismo pulmonar. taquiarritmias. PAS < 100 mmHg. El corazón contiene LDH-1. pueden tratarse con atropina. añadir una benzodiacepina (BZD). FC y Saturación O2. Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma.. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. igual que en angina. salvo respiratoria grave. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. intoxicación alcohólica. omeprazol (Losec ). coagulación. Ø Tramadol (Adolonta) IV. troponina y LDH). 4 . En hTA. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). Monitorización de ECG. tamaño y mortalidad del IAM. se debe masticar. inyección intramuscular. Es más sensible que la CK.). Colocar cerca de desfibrilador. si es por VO. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. 8.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. clopidogrel.. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. Ø Haloperidol si agitación. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. ejercicio vigoroso. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. 9. TA. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). Hay falsos positivos por trauma muscular. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. anomalías en la conducción A-V. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. disfunción ventricular. 6. Contraindicados en FC < 60 lpm. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7. CPK-MB. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. Si la ansiedad persiste. mioglobina. Blokium). puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. iones. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz.

Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. 10. 12. Neoplasia intracraneal conocida. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. No administrar inyecciones IM. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. · Embarazo. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. · Historia de HTA crónica grave. Rx tórax portátil. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. · Ascenso del ST. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. Sondaje vesical del paciente. · Punción de un vaso no compresible. comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. 11. en 2 ó más derivaciones contiguas). Enalapril (Acetensil). Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. Clase I: efectiva siempre aceptable. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. Dilabar ). diátesis hemorrágica). · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. Administrar la Reteplasa en 2 bolos. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. 5 . Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. si es necesario. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). · Ulcera péptica activa. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. otros ACVA en el año anterior. con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. incluyendo TCE. · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. punciones IV o arteriales durante la trombolisis. · Tratamiento reciente retiniano con láser. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo.

Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). oliguria.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. - Hipovolemia: Venoconstricción. ⇒ Broncodilatadores. Responde a infusión de fluidos. Responde a atropina o marcapasos. ⇒ Solinitrina. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia. ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. Considerar betabloqueantes. suspender fibrinolítico. vasoconstricción periférica. pobre perfusión tisular. plasma fresco. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. edema pulmonar. administrar crioprecipitados. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. plaquetas. plaquetas. Dobutamina si congestión pulmonar. pulso débil. considerar ácido aminocaproico. tonos cardíacos apagados. buena circulación periférica. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. puede ser provocada por opiáceos. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. ⇒ Intubación. confusión mental. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 .

(1 amp: 1 ml: 1 mg). Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. 7 . ⇒ Amiodarona. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. 200.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. pobre perfusión tisular o shock. elevación ST > 1 mm en V3R. V4R o V1-V3. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes. diuréticos y opiáceos. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. BAV 2º grado tipo II o completo. amiodarona (diluir en SG5%). 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. bradicardia. 200. ⇒ Digoxina. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. 360. hTA. 360 J. hTA. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada.

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