ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

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Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. se sospechará de angina o IAM. 5.VALORACIÓN 1. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. habiendo descartado otras causas de dolor torácico.. pericarditis. causas precipitantes. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. coronario. maniobras que · HTA. paciente por las características del dolor.. preguntar al · Tabaquismo. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. · Hiperlipidemia. medicación (nitritos. antecedentes. FC < 50 lpm. alergia a fármacos. localización. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. hora de comienzo. 4. taquicardia. aVL. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). síntomas asociados. hipotensión arterial (hTA). pulso paradójico. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. · Antecedentes familiares. 2 . Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. 3. 2. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica. · Diabetes mellitus. modifican el dolor. Administración de solinitrina SL.

Ø Tramadol (Adolonta) IV. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. asociados a BB. clopidogrel (Iscover ). iones.. se ingresa al paciente. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). TA. Resolución: Enzimas normales.(Norvas ). FC y Saturación O2.. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. 3 . GOT). Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. amlodipino –Dihidropiridina. si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). PAS < 100 mmHg. Se están investigando otros AAP. de reposo. 11. 7. si no. Simvastatina (Zocor ). creatinina. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. hemograma completo y coagulación. Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm.). EPOC.ANGINA 6. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. Canalización de vía venosa (nº 18 G. CPK-MB. su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. Atorvastatina. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. verapamilo (Manidon). disfunción ventricular. Ø Heparina de bajo peso molecular. los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. mioglobina. En caso de AAP con clopidogrel. Ø Si no cede el dolor. Monitorización de ECG. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. Contraindicados en FC < 60 lpm. anomalías en la conducción A-V. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. Pravastatina. 9. 8. diabetes. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. disminuyen el colesterol total y LDL. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. mixta. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas. asociación a BB (disminución de la FC). LDH. glucosa. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. 10. Rx de tórax portátil.

CPK-MB. Contraindicados en FC < 60 lpm. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina. glucosa. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. que puede elevarse en caso de hemólisis. pueden tratarse con atropina. En hTA. clopidogrel. intoxicación alcohólica. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7. mioglobina. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz. bradicardia o BAV. 6. ejercicio vigoroso. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. 9. Monitorización de ECG.. Colocar cerca de desfibrilador. omeprazol (Losec ). Ø Haloperidol si agitación. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. anomalías en la conducción A-V. coagulación. Es más sensible que la CK. salvo respiratoria grave.). taquiarritmias. pero no es específica. FC y Saturación O2. añadir una benzodiacepina (BZD). Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. tamaño y mortalidad del IAM. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. iones. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. PAS < 100 mmHg. igual que en angina. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. Blokium). Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. Ø Tramadol (Adolonta) IV. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. 8. Si la ansiedad persiste. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. troponina y LDH). si es por VO. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. se debe masticar. El corazón contiene LDH-1.. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. disfunción ventricular. TA. inyección intramuscular.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. EPOC. embolismo pulmonar. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Hay falsos positivos por trauma muscular. 4 .

· Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). · Historia de HTA crónica grave. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). · Punción de un vaso no compresible. · Embarazo. 10. No administrar inyecciones IM. · Ascenso del ST. Sondaje vesical del paciente. Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). Clase I: efectiva siempre aceptable. Enalapril (Acetensil). Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. · Tratamiento reciente retiniano con láser. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo. 12. · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. incluyendo TCE. 11. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. diátesis hemorrágica). · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. · Ulcera péptica activa. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. punciones IV o arteriales durante la trombolisis.Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). Neoplasia intracraneal conocida. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. otros ACVA en el año anterior. Dilabar ). si es necesario. 5 . Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. en 2 ó más derivaciones contiguas). Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. Rx tórax portátil. Administrar la Reteplasa en 2 bolos.

Responde a infusión de fluidos. Dobutamina si congestión pulmonar. suspender fibrinolítico. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. - Hipovolemia: Venoconstricción. plasma fresco. vasoconstricción periférica. confusión mental. pulso débil. edema pulmonar.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. buena circulación periférica. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. Considerar betabloqueantes. ⇒ Solinitrina. oliguria. Responde a atropina o marcapasos. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). considerar ácido aminocaproico. puede ser provocada por opiáceos. tonos cardíacos apagados. ⇒ Broncodilatadores. plaquetas. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. pobre perfusión tisular. administrar crioprecipitados. plaquetas. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. ⇒ Intubación. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 .

bradicardia. pobre perfusión tisular o shock. (1 amp: 1 ml: 1 mg). FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. hTA.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. diuréticos y opiáceos. ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. elevación ST > 1 mm en V3R. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. ⇒ Amiodarona. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. V4R o V1-V3. amiodarona (diluir en SG5%). Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. 200. 360. Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. hTA. BAV 2º grado tipo II o completo. 200. ⇒ Digoxina. 7 . 360 J.

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