ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

1

Administración de solinitrina SL. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. maniobras que · HTA. · Hiperlipidemia. habiendo descartado otras causas de dolor torácico. aVL. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla.. pulso paradójico. 2 . Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. se sospechará de angina o IAM. causas precipitantes.VALORACIÓN 1. 4. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). paciente por las características del dolor. 3. alergia a fármacos. hora de comienzo. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. FC < 50 lpm. coronario. pericarditis. antecedentes. taquicardia. localización. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). modifican el dolor. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. hipotensión arterial (hTA). Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. preguntar al · Tabaquismo.. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. síntomas asociados. 2. · Diabetes mellitus. 5. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. · Antecedentes familiares. DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. medicación (nitritos.

). mixta. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. iones. LDH. amlodipino –Dihidropiridina. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). Resolución: Enzimas normales. Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. anomalías en la conducción A-V. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. Contraindicados en FC < 60 lpm. disfunción ventricular. creatinina. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos.(Norvas ). Pravastatina. su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina.. En caso de AAP con clopidogrel. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia. FC y Saturación O2. Canalización de vía venosa (nº 18 G. de reposo. los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. diabetes. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. hemograma completo y coagulación. Simvastatina (Zocor ).ANGINA 6. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. Atorvastatina. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. GOT). Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. 10. Se están investigando otros AAP. EPOC. Rx de tórax portátil. clopidogrel (Iscover ). Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm.. 9. si no. CPK-MB. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. verapamilo (Manidon). glucosa. Monitorización de ECG. TA. Ø Tramadol (Adolonta) IV. 7. Ø Si no cede el dolor. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). 8. se ingresa al paciente. disminuyen el colesterol total y LDL. Ø Heparina de bajo peso molecular. 11. asociación a BB (disminución de la FC). bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. PAS < 100 mmHg. asociados a BB. 3 . mioglobina. disfunción ventricular sistólica izquierda grave.

pueden tratarse con atropina.. Monitorización de ECG. omeprazol (Losec ). glucosa. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). si es por VO. CPK-MB. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. bradicardia o BAV. anomalías en la conducción A-V. Ø Tramadol (Adolonta) IV.. taquiarritmias.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. inyección intramuscular. clopidogrel. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. FC y Saturación O2. 4 .). Es más sensible que la CK. PAS < 100 mmHg.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7. Blokium). embolismo pulmonar. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. coagulación. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. TA. 9. que puede elevarse en caso de hemólisis. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. Si la ansiedad persiste. añadir una benzodiacepina (BZD). disfunción ventricular. En hTA. ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. Contraindicados en FC < 60 lpm. mioglobina. intoxicación alcohólica. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). salvo respiratoria grave. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. troponina y LDH). hemograma completo y indicaciones (hipotensión. igual que en angina. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. Ø Haloperidol si agitación. se debe masticar. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. iones. Colocar cerca de desfibrilador. EPOC. pero no es específica. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. tamaño y mortalidad del IAM. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. ejercicio vigoroso. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina. 6. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. Hay falsos positivos por trauma muscular. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. El corazón contiene LDH-1. 8.

· En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. punciones IV o arteriales durante la trombolisis. otros ACVA en el año anterior. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). diátesis hemorrágica). · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). Enalapril (Acetensil). · Punción de un vaso no compresible. · Historia de HTA crónica grave. · Tratamiento reciente retiniano con láser. 5 . · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. Neoplasia intracraneal conocida. Rx tórax portátil. 10. · Embarazo. Dilabar ). Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. Clase I: efectiva siempre aceptable. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). incluyendo TCE. en 2 ó más derivaciones contiguas). Sondaje vesical del paciente. · Ulcera péptica activa. Administrar la Reteplasa en 2 bolos. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. 12. 11. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. · Ascenso del ST. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. No administrar inyecciones IM. comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. si es necesario. con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas).Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten.

Dobutamina si congestión pulmonar. - Hipovolemia: Venoconstricción. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. suspender fibrinolítico. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. plasma fresco. ⇒ Broncodilatadores. pobre perfusión tisular. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). oliguria. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. puede ser provocada por opiáceos. Considerar betabloqueantes. plaquetas. vasoconstricción periférica. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia. ⇒ Solinitrina. Responde a atropina o marcapasos. Responde a infusión de fluidos.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. tonos cardíacos apagados. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 . considerar ácido aminocaproico. ⇒ Intubación. plaquetas. confusión mental. edema pulmonar. buena circulación periférica. pulso débil. administrar crioprecipitados. ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal.

(1 amp: 1 ml: 1 mg). BAV 2º grado tipo II o completo. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. 360 J. hTA. 200. amiodarona (diluir en SG5%). elevación ST > 1 mm en V3R. bradicardia. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. hTA. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. 360. 7 . Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. pobre perfusión tisular o shock. ⇒ Digoxina. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. 200. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. V4R o V1-V3. ⇒ Amiodarona. diuréticos y opiáceos. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes.

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