Acatuacion de Enfermeria en Cardiopatia_isquemica[1] (1)

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

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Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. pulso paradójico. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. paciente por las características del dolor. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. taquicardia. 5.VALORACIÓN 1. coronario. Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. pericarditis. medicación (nitritos. localización. · Antecedentes familiares.. FC < 50 lpm. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. hipotensión arterial (hTA). 3. modifican el dolor. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. · Hiperlipidemia. 4. DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica. preguntar al · Tabaquismo. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. se sospechará de angina o IAM. causas precipitantes. antecedentes. maniobras que · HTA. Administración de solinitrina SL.. aVL. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. 2 . sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. · Diabetes mellitus. síntomas asociados. alergia a fármacos. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. · Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. 2. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). hora de comienzo. habiendo descartado otras causas de dolor torácico. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general.

su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina. 11. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW). El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. Canalización de vía venosa (nº 18 G. En caso de AAP con clopidogrel.(Norvas ). Simvastatina (Zocor ). 3 . Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción. anomalías en la conducción A-V. GOT). 9. valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. Pravastatina. se ingresa al paciente. disfunción ventricular.ANGINA 6. Se están investigando otros AAP. disminuyen el colesterol total y LDL. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. hemograma completo y coagulación. TA. mioglobina. Rx de tórax portátil.. Resolución: Enzimas normales. Ø Si no cede el dolor. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. Atorvastatina. Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia. Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. glucosa. CPK-MB. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. LDH. Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. EPOC. amlodipino –Dihidropiridina. si no. 8. FC y Saturación O2. clopidogrel (Iscover ). si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid).). Monitorización de ECG. asociación a BB (disminución de la FC). 10. Ø Heparina de bajo peso molecular. 7. mixta. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas.. Contraindicados en FC < 60 lpm. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. Ø Tramadol (Adolonta) IV. asociados a BB. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. iones. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. verapamilo (Manidon). Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm. creatinina. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. diabetes. los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. de reposo. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. PAS < 100 mmHg.

ejercicio vigoroso. Monitorización de ECG.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. El corazón contiene LDH-1. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. TA. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ). En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO.. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. 6. inyección intramuscular. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días. tamaño y mortalidad del IAM. FC y Saturación O2. clopidogrel. Colocar cerca de desfibrilador. ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. intoxicación alcohólica. taquiarritmias. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. pero no es específica. CPK-MB. Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. embolismo pulmonar. anomalías en la conducción A-V. Es más sensible que la CK. Si se prevé trombolisis no obtener GAB. coagulación. Hay falsos positivos por trauma muscular. Ø Haloperidol si agitación. Ø Tramadol (Adolonta) IV. Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. omeprazol (Losec ). glucosa. 4 . Blokium).. iones. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). disfunción ventricular.). si es por VO. 8. salvo respiratoria grave. pueden tratarse con atropina. mioglobina. se debe masticar. y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. Si la ansiedad persiste. añadir una benzodiacepina (BZD). EPOC. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. igual que en angina. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina. PAS < 100 mmHg. Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. En hTA. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. bradicardia o BAV. Contraindicados en FC < 60 lpm. troponina y LDH). que puede elevarse en caso de hemólisis. 9. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7.

12. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). · Punción de un vaso no compresible. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. 11. otros ACVA en el año anterior. No administrar inyecciones IM. Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. Hemorragia interna activa (salvo menstruación). si es necesario. Administrar la Reteplasa en 2 bolos. Enalapril (Acetensil). punciones IV o arteriales durante la trombolisis. No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. diátesis hemorrágica). Dilabar ). · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). · Ulcera péptica activa. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. · Historia de HTA crónica grave. en 2 ó más derivaciones contiguas). 10. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. Clase I: efectiva siempre aceptable. comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. · Tratamiento reciente retiniano con láser. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’. Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. · Embarazo. Rx tórax portátil. · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. incluyendo TCE. · Ascenso del ST. · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo.Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo. 5 . · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). Sondaje vesical del paciente. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. Neoplasia intracraneal conocida. Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV.

- Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. ⇒ Broncodilatadores. buena circulación periférica. oliguria. pobre perfusión tisular. suspender fibrinolítico. plaquetas. considerar ácido aminocaproico. pulso débil. plasma fresco. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. vasoconstricción periférica. edema pulmonar. tonos cardíacos apagados. - Hipovolemia: Venoconstricción. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). Responde a infusión de fluidos. Responde a atropina o marcapasos. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia. plaquetas. ⇒ Intubación. Considerar betabloqueantes. administrar crioprecipitados. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. ⇒ Solinitrina. confusión mental. puede ser provocada por opiáceos. - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 . Dobutamina si congestión pulmonar.

BAV 2º grado tipo II o completo. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. bradicardia. 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. - Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes. ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. pobre perfusión tisular o shock. diuréticos y opiáceos. 7 . elevación ST > 1 mm en V3R. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. 200. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. ⇒ Digoxina. ⇒ Amiodarona. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. 360 J. (1 amp: 1 ml: 1 mg). hTA. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. hTA. V4R o V1-V3. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. 200. 360. amiodarona (diluir en SG5%).

David G. Barcelona. pp 179-186.M. 11: 417-431. López-Palop. S. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. En: L. Cardiopatía isquémica (I): angina de pecho. Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y Protocolos de actuación.A. 2001. Abril 2001. M.A. pp 157-169. E. Perales. Recomendaciones.A. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Pp 26. Jiménez Murillo. En: El Médico. Jiménez Murillo.R. N. pp 187-196. Peñalver Pardines. Ed Harcourt. F.S. Manual de Soporte Avanzado. C. Enfermedad cardíaca en Atención Primaria. J. En: Emergencias 1999. Rev Esp Cadiol 1999. J. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar. 8 (44): 2325-2337. Ruano Marco.R. J. F. J. Cap 9. En: Emergencias 1999. SANED. Neer. Peñalver Pardines. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofía. Ed Harcourt. García Criado. Jiménez Murillo. Cardiopatía isquémica aguda en urgencias. Madrid. N. Perales. 160. S. Nº 2. J.M. Torres Murillo. Madrid. Madrid. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofía. Ruano Marco. Ed. F. Comité español de RCP. Moncada Iribarren. Vol 9. L. Cuñat de la Hoz. Pacheco Rodríguez. E.A. 52: 919-956. Diagnóstico diferencial y tratamiento. La angina inestable. S. Rev Esp Cardiol 2000. 2ª edición. A.A Cendoya Arizmendiarrieta. En: R. Manejo extrahospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio. pp 4. Manual de Soporte Avanzado. Nº 786. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar. 172. En: Medicine 2001. Moya Mir. 2ª edición. SANED. SANED. Garville. 11: 34-46. C. Córdoba. Cap 6. 1996. López de Sa Areses. M. Tratamiento de la cardiopatía isquémica: Una aproximación desde la atención primaria. Madrid. Wei C. López-Palop.J. C. F. J. L.BIBLIOGRAFÍA M. E.A Romero Moreno. R. E. 2000. Montero Pérez. Urgencias en Medicina. Hospital General de Albacete. I. Guindo. Sánchez Medina. Eric R. M. Gimeno Blanes. M. S. R. Madrid. George J. Atención prehospitalaria al infarto de miocardio agudo. del Busto de Prado.J. Cap 16. Easkell.I. J&C Ediciones Médicas S. Romero Moreno. Martín Fernández Et al. En: M. Lau. Taylor. Marzo-abril 1999. Montero Pérez. - - - - - - - 8 . M. Ed. Arritmias. Durán Serantes.J. Fernando Arós Et al. Jiménez Murillo. J. Mª. Córdoba.. Barcelona. Diagnóstico y tratamiento. Garzón Rodríguez. Bates. Reunión Nacional de Consenso sobre manejo urgente de dolor torácico. Pinar Bermúdez. F. pp 44-64. Fernández Palomeque Et al. Ed. Comité español de RCP.M. Tormo Calandín. 1996. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable. R. Lucy A. Calderón de la Barca Gázquez.A. M Durán Serantes.C. En: L. 173. J. Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y Protocolos de actuación. C. Valdés Chávarri. M. Vademecum práctico de urgencias. 20 abril 2001. Arribas López. A. Charleen J. López Bescós Et al. Montero Pérez. Cabrera Solé. S. Madrid. Martínez Guillén.A. Cabrera Solé. Pinar Bermúdez. 1997. Ed MASSON. C. Campos González. M. Ruano. En: Presentations In Focus. C. pp 35-41.J. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST. 2000. La actividad antiplaquetaria de clopidogrel es inhibida por la atorvastatina pero no por la pravastatina. M. Valdés Chávarri. Bonastre Mora. Montero Pérez. Pérez Gómez. Ruano. pp 85-110. Rev Esp Cadiol 2000. 53: 838-850. Tormo Calandín. Madrid. 2ª edición. Torres Murillo. En: M. Tratamiento de la angina estable. Ed IDEPSA. Ed MASSON.L. 8 (43): 2296-2301. P. Cardiopatía isquémica (II): infarto agudo de miocardio. En: MEDIFAM. Cardiopatía isquémica (yII). MD. L. 53: 967-996. Cap 15. En: Medicine 2001. F. GRUPO Aula Médica. cardiopatía isquémica y consultas urgentes en relación con consumo de sildenafilo (Viagra). J.

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