ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa. Bárbara. Puertollano INTRODUCCIÓN. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstrucción e isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ó ángor, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita. Otros mecanismos son espasmos, agregación plaquetaria y formación de trombos. El síntoma más común es la angina, como resultado de la disminución del flujo de sangre y del descenso del aporte de O 2 a través de las arterias isquémicas. Los síntomas no aparecen hasta que cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGÍA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torácico, que se describe generalmente como opresivo o sensación de peso, quemazón, ahogo o nudo, a nivel retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandíbula, epigastrio o región interescapular. No se modifica con los movimientos. En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabéticos, intervenciones quirúrgicas recientes) no existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), síncope, embolismo periférico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El dolor anginoso no suele durar más de 30 minutos y cede tras la administración de nitritos y/o reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administración de nitritos. También aparecen síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea... El paciente suele estar inmóvil, pálido, con sensación de gravedad y muerte inminente. Es importante preguntar por episodios similares, pues las características de aparición y localización son muy constantes en un mismo individuo. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORÁCICO TIPO CARÁCTER LUGAR INICIO IRRADIA DURACIÓN APARICIÓN
NGINA DE ESFUERZO CRÓNICA ESTABLE ANGINA INESTABLE Isquémico Isquémico Presión, opresión, peso, apretón, “no es un dolor” Igual al anterior Centrotorácico, precordial, Brusco epigástrico Igual al Igual al anterior anterior Retroesternal Retroesternal Retroesternal Subesternal, epigástrico Ídem Retroesternal, hemitórax izquierdo agudo, Variable Variable Variable Costado Subesternal Variable Epigastrio Precordial Variable Brusco Brusco Brusco Insidioso Variable Insidioso Hombro, brazo, mandíbula, 2-20’ cuello Igual al 2-20’, anterior prolongado Ídem Ídem, espalda Costado Anginoso Simula angina Costado, hombro, espalda, cuello Variable Variable Variable Costado Variable Espalda Localizado > 20’ > 20’ Prolongado 10-60’

ASOCIADO

INFARTO ANEURISMA, ISECCIÓN AÓRTICA MEDIASTINICO EFLUJO ESOFÁGICO SPASMO ESOFÁGICO PERICARDITIS

Isquémico Isquémico Pleurítico Pleurítico

Lancinante Lancinante, severo, transfixiante Lancinante Puede simular la angina Igual al anterior Agudo, severo

Esfuerzo, frío, comida, estrés Espontáneo, frecuente nocturno Ídem, ninguno Vagal Ninguno Neurológico

Fiebre Recostarse, Sabor agrio ingesta la Igual al Líquido frío, Recostarse anterior ingesta Prolongado Inspiración Fiebre

PARED TÓRAX EAP NEUMONÍA NEUMOTÓRAX BRONCOESPASMO ABDOMINAL BILIAR IPER-VENTILACION HERPES ZOSTER

Mecánico Pleurítico Pleurítico Pleurítico Digestivo Digestivo Cutáneo

Superficial, punzante Variable Punzante Punzante

Variable Variable Variable Brusco, insidioso Brusco Variable Insidioso Variable Insidioso

Variable, horas Variable Prolongado Prolongado > 30’ Prolongado Horas < 10’ Horas

Movimiento, palpación Esfuerzo

Disnea, flebitis Fiebre -

Opresión Variable Profundo, cólico Opresión Superficial

Espontáneo Variable Variable Comida Ansiedad, no Disnea, esfuerzo hormigueos Tacto Rash

1

· Temperatura (Tª ): Causa de fiebre son neumonía.. sildenafilo –viagra-: la asociación · Edad avanzada. Contraindicada en tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg. FC < 50 lpm.VALORACIÓN 1. localización. 2 . · Diabetes mellitus. taquicardia.. Administración de solinitrina SL. 2. Anterior Septal: V1 y V2 Anterior: V2 y V3 Anteroseptal: de V1 a V4 Lateral: DI. Ø Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no tolera la mascarilla. causas precipitantes. pericarditis. DIII y aVF Posterior: imagen en espejo en V1 y V2 Ventrículo derecho V3R y V4R En función de la clínica. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. hallazgos en el ECG y respuesta a solinitrina. se sospechará de angina o IAM. · Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia. modifican el dolor. habiendo descartado otras causas de dolor torácico. Ubicar al paciente en box o cama de observación FACTORES DE RIESGO CORONARIO según impresione su estado general. hora de comienzo. ingesta de viagra las 24 horas anteriores. pulso paradójico. V5 y V6 Lateral alto: DI y aVL Anterior extenso: DI. Oxigenoterapia: Ø Mascarilla tipo Venturi 24% – 28% a 3 l/min. antecedentes. Otros datos a preguntar son factores de riesgo · Ser varón o mujer postmenopáusica. síntomas asociados. hipotensión arterial (hTA). viagra – nitritos causa hipotensión (hTA) severa). · Hiperlipidemia. Toma de constantes: · Tensión arterial (TA): Hipertensión arterial(HTA). 4. LOCALIZACIÓN ECG DEL IAM Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer éste. alergia a fármacos. preguntar al · Tabaquismo. 3. coronario. maniobras que · HTA. aVL. 5. · Antecedentes familiares. paciente por las características del dolor. aVL y de V1 a V6 Inferior Inferior: DII. medicación (nitritos.

Obtener gasometría arterial basal (GAB) si el paciente presenta disnea. de reposo. mioglobina. En caso de AAP con clopidogrel.(Norvas ). Ø Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia. CPK-MB. disfunción ventricular.ANGINA 6. Atorvastatina. glucosa. bradicardia sinusal sintomática o < 40 lpm. anomalías en la conducción A-V. LDH. inestable: Si es progresiva en las últimas 48 horas. verapamilo (Manidon). iones. clopidogrel (Iscover ). los IGPIIbIIIa que actúan sobre la vía final de la agregación plaquetaria. asociados a BB. creatinina. hemograma completo y coagulación. Monitorización de ECG. Ø Cloruro mórfico subcutáneo (SC) ó intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg. Canalización de vía venosa (nº 18 G. GOT). Tienen propiedades antiarrítmicas y antihipertensivas. Tratamiento farmacológico: Ø Antiagregantes plaquetarios (AAP): Ácido acetilsalicílico (AAS). disminuir la frecuencia y contractilidad cardíaca. podría ser IAM: Atención a los valores enzimáticos. 7. 9. se ingresa al paciente. Pravastatina. asociación a BB (disminución de la FC). Ø Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat ) en las formas retardadas. Ø Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1º-3º día tras el episodio. Isquemia subepicárdica ¿IAM no Q o angina inestable? Atención a las enzimas cardíacas. mixta. Rx de tórax portátil. 3 . su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina.). Contraindicados en FC < 60 lpm. bloqueo aurículo-ventricular (BAV) 2º tipo II ó 3º grado. amlodipino –Dihidropiridina. se ajusta el tratamiento y remisión a Cardiología para coronariografía. Tratamiento del dolor : Ø Perfusión de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de goteo de baja absorción.. si intolerancia o alergia: ticlopidina (Tiklid). valorar una 2ª vía venosa) con extracción de bioquímica (urea. TA. diabetes. Mantener vía con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras indicaciones (hTA. Se están investigando otros AAP. disminuyen el colesterol total y LDL. si no. Simvastatina (Zocor ). 11. Ø Tramadol (Adolonta) IV. 8. Ø Heparina de bajo peso molecular. Ø Si no cede el dolor. FC y Saturación O2. diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. Ø Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su médico de cabecera. Ø Angina de esfuerzo grado III y IV. disfunción ventricular sistólica izquierda grave. PAS < 100 mmHg. El verapamilo y diltiacem tienen como contraindicaciones hTA.. EPOC. Resolución: Enzimas normales. 10. enfermedad del seno y síndrome de WolfParkinson-White (WPW).

Las nauseas y vómitos producidos por el cloruro mórfico. troponina y LDH). ENZIMAS CARDÍACAS Enzima Aparición Pico Específica Creatin Kinasa total 4–8 horas (CK) 20–24 horas No bioquímica (urea. El corazón contiene LDH-1. Ø Protectores gástricos: Ranitidina (Zantac ).. que puede elevarse en caso de hemólisis. Ø Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin. clopidogrel. Ø Tramadol (Adolonta) IV. omeprazol (Losec ). Contraindicados en FC < 60 lpm. Ø Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador. anomalías en la conducción A-V. Ø Dolantina SC ó IV 25 – 50 mg cada 5 – 30’: 1 ampolla contiene 100 mg. coagulación. sospecha de insuficiencia Comentario CK-MB CK-MB2 Troponinas cardioespecíficas (cTnI y cTnT) Mioglobina 4–8 horas 2–4 horas 24 horas Si Si 3-12 horas 1–2 horas 24 horas 1–4 horas Si No Lactato deshidrogenasa-1 (LDH. intoxicación alcohólica.. glucosa. EPOC. En hTA. mioglobina. Blokium). 9. Ø Antieméticos: Metoclopramida (Primperán) IV. Si la ansiedad persiste. 6. pueden tratarse con atropina. añadir una benzodiacepina (BZD). Una ratio Ck-MB/CK total > 2’5% sugiere origen cardíaco La aparición temprana de esta forma. tamaño y mortalidad del IAM. Tratamiento del dolor : Ø Cloruro mórfico SC ó IV: 3 – 5 mg cada 5 – 30’. igual que en angina. Canalización de vía venosa (2 nº 18 G) con extracción de creatinina.). Mantener vía con SG5% si no existen otras diabetes. TA. Ø Haloperidol si agitación. Monitorización de ECG. salvo respiratoria grave. CPK-MB. inyección intramuscular.CONDICIONES ESPECÍFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO Condición clínica Fármaco recomendado Bradicardia sinusal Dihidropiridinas / Nitratos Taquicardia sinusal (excluye ICC) Betabloqueo / Nitratos TPSV Verapamilo / Nitratos Bloqueo AV Nitratos / Dihidropiridinas FA rápida (con digital) Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem Arritmias ventriculares Betabloqueo HTA Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas EPOC / asma Verapamilo / Diltiazem / Nitratos Hipertiroidismo Betabloqueo Síndrome de Reynaud Dihidropiridinas Claudicación intermitente Calcioantagonistas / Nitratos Diabetes insulinodependiente Calcioantagonistas / Nitratos IAM Los pasos 1 – 5. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 1’0 es sensible y específico de IAM 7. disfunción ventricular. Colocar cerca de desfibrilador. PAS < 100 mmHg.8–24 horas 1) 3–6 días Si Llega a niveles normales en 2 ó 3 días. iones. si es por VO. 8. Se utilizan para la reducción de recidivas isquémicas. hemograma completo y indicaciones (hipotensión. puede causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Farmacoterapia: Ø AAP: AAS 200 – 500 mg IV. embolismo pulmonar. La aparición temprana puede ayudar en el diagnóstico precoz. ejercicio vigoroso. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. El pico de CK y el área bajo la curva permite estimar el tamaño del infarto La pequeña cantidad de MB presente en el músculo esquelético. bradicardia o BAV. 4 . Si se prevé trombolisis no obtener GAB. En caso de alergia: ticlopidina (Tiklid) 250 mg VO. Es más sensible que la CK. taquiarritmias. FC y Saturación O2. No se debe usar para diagnóstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG La LDH total es inespecífica. se debe masticar. se debe asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). y por ello capaz de detectar infartos más pequeños Aparece pronto. pero no es específica. Hay falsos positivos por trauma muscular. puede permitir el diagnóstico precoz (experimental) La elevación puede persistir 7-14 días.

Hemorragia interna activa (salvo menstruación). seguida de perfusión de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiológico en 24 h). diátesis hemorrágica). · Embarazo. punciones IV o arteriales durante la trombolisis. con inicio de síntomas entre 12 y 24 h · PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de puede ser útil Clase III: Contraindicada alto riesgo · Elevación ST tiempo > 24h. Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad. Clase I: efectiva siempre aceptable. · En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposición previa (especialmente entre 5 días y 2 años) o reacción alérgica previa. si es necesario. dolor isquémico resuelto · Depresión aislada del ST PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS · HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podría ser contraindicación absoluta en IAM de bajo riesgo.Ø IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten. Dilabar ). Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa. · Tratamiento reciente retiniano con láser. Neoplasia intracraneal conocida. 10. · Tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (INR >= 2-3. Contraindicados en IAM de ventrículo derecho. · Hemorragia interna reciente (<3 semanas). No mezclar la Reteplasa con otras medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa. incluyendo TCE. útil INDICACIONES FIBRINOLISIS / · Ascenso del ST (0’1 mV. 5 . RCP traumática o prolongada (>10’) o cirugía importante (<3 semanas). Rx tórax portátil. Esperar 30’ antes de inyectar el 2º bolo. en 2 ó más derivaciones contiguas). Enalapril (Acetensil). · Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e historia sugestiva de IAM. 11. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS · · · · Sospecha de disección de aorta. Trombolisis ó fibrinolisis: r-PA (Reteplasa –Rapilysin). Deben de haber transcurrido menos de 12 horas del comienzo de los síntomas. · Traumatismo reciente (2-4 semanas previas). Sondaje vesical del paciente. · Ascenso del ST. otros ACVA en el año anterior. · Punción de un vaso no compresible. Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / · Ascenso del segmento ST y 75 años o más eficacia Clase IIb: evidencia no bien establecida. comenzando tras el 2º bolo de Reteplasa. 12. · Ulcera péptica activa. con menos de 12 h del inicio de los síntomas y menos de 75 años. Administrar la Reteplasa en 2 bolos. · Historia de HTA crónica grave. No administrar inyecciones IM. Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de punción venosas para evitar posibles sangrados. · Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las contraindicaciones. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de tiempo no superior a 2’.

Considerar betabloqueantes. canalizar vía venosa · Obtener muestra para TTPA. edema pulmonar. administrar crioprecipitados. Responde a infusión de fluidos. vasoconstricción periférica. - Bradicardia – hipotensión: Habitualmente en IAM inferior. pobre perfusión tisular. considerar ácido aminocaproico. Shock cardiogénico: TAS < 90 mmHg. - Hipovolemia: Venoconstricción. plaquetas. pulso débil. ⇒ Broncodilatadores. suspender fibrinolítico. ⇒ Dopamina si hipoperfusión renal. plasma fresco. heparina y aspirina · Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las últimas 4 h · Administración de cristaloides · Transfundir concentrados de hematíes hasta Hto >=25 · Si persiste el sangrado. puede ser provocada por opiáceos. Insuficiencia cardíaca: ⇒ Diuréticos: Furosemida (Seguril). - Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiogénico 6 . buena circulación periférica. plaquetas. oliguria. Dobutamina si congestión pulmonar. tipado y cruce · Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinámico · Compresión manual si es posible. ⇒ Intubación. tonos cardíacos apagados.TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS Sangrado menor: Zonas de punción · Compresión manual durante 15-30’. confusión mental. ⇒ Solinitrina. Responde a atropina o marcapasos. Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal · Seguir los pasos de sangrado mayor · Solicitar TAC craneal para documentar la HIC COMPLICACIONES IAM IAM hiperdinámico: Taquicardia.

- Taquicardia con QRS estrecho: ⇒ Betabloqueantes. ⇒ Expansión de volumen con suero fisiológico. (1 amp: 1 ml: 1 mg). amiodarona (diluir en SG5%). ⇒ TV con pulso no complicada: Lidocaína. ⇒ Dobutamina ⇒ Contraindicados nitroglicerina. 360 J. elevación ST > 1 mm en V3R. V4R o V1-V3. 360 J Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg IV 3 mg + 10 ml SF intratraqueal 10 secuencias RCP 5:1 Desfibrilación 360. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida: ⇒ Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Desfibrilación 200. 200. 360. FC > 150 lpm): Cardioversión previa sedación 100. hTA. ⇒ Marcapasos transtorácico si mala tolerancia. En bloqueos BAV 2º grado tipo II o de 3º grado está contraindicada. ⇒ Amiodarona.- Infarto ventrículo derecho: Presión venosa yugular (PVY) elevada. hTA. ⇒ Digoxina. 7 . 360 J - ⇒ TV con pulso complicada (dolor torácico. bradicardia. 200. pobre perfusión tisular o shock. BAV 2º grado tipo II o completo. diuréticos y opiáceos. Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado: ⇒ Atropina 0’5 mg/2’ hasta 3 mg.

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