DECLARACIN DE INGRESO Y EGRESO

DATOS DEL AFILIADO

Institucin Hospitalaria: Nombre del Titular: Nombre del Paciente: Empresa donde Trabaja el Titular: N de Contrato: Certificado: CI: CI:

AUTORIZACION DEL AFILIADO

Autorizo sin reservas al Mdico Tratante y a la Institucin Hospitalaria, proporcionar a G.E.H. Asesores Integrales de Salud, la informacin requerida con respecto al ingreso y egreso, Revisin de Historia Clnica o cualquier otro documento que se solicitare con relacin a sta reclamacin Firma del Titular: Firma del Beneficiario: Fecha: ___ / ___ / ___

DATOS DEL INGRESO

Motivo del Ingreso: Accidente Tratamiento Mdico

Intervencin

Maternidad

Diagnstico de Ingreso:

Fecha de Aparicin de los Sntomas: Etiologa de la Enfermedad:

Antecedentes Positivos relacionados con la Enfermedad Actual del Paciente, Motivo de Ingreso: Fecha de Origen:

Detalles:

En Caso de accidente, Indique: Lugar, Fecha y Detalles del mismo:

Nombre del Mdico Tratante: Especialidad: Telfono:

Firma y Sello del Mdico Tratante:

Fecha ____ / ____ / _________

DATOS DEL EGRESO

Diagnstico de Egreso:

Conducta Teraputica:

Observaciones Adicionales:

Nombre del Mdico Tratante:

Firma y Sello del Mdico Tratante:

Especialidad: Fecha ____ / ____ / _________

RECAUDOS Y CONDICIONES DE PAGO

Facturas Originales/ Informe de Ingreso amplio y detallado/ Informe de Egreso amplio y detallado/ Biopsia/ Resultados e Informes de Exmenes paraclnicos realizados/ Desglose de Material y Medicinas/ Descripcin de Material Especial. En caso de no ser consignadas las facturas (con recaudos Originales) en nuestras oficinas dentro de los 90 das siguientes al egreso del paciente, la compaa quedar relevada de toda responsabilidad de pago. Si se llegare a demostrar o comprobar que LA CLNICA, los mdicos tratantes o el personal administrativo que dependan de la misma de alguna manera ocultaren o no suministraren informacin importante para evaluar las reclamaciones, cualquier compromiso adquirido por parte de LA COMPAA quedar sin efecto, siendo por cuenta de LA CLINICA o EL AFILIADO los costos ocasionados por este ltimo.

DECLARACIN DE LA INSTITUCIN HOSPITALARIA

En calidad de Administrador de ____________________________________________________declaro que el Seor (a) ___________________________________ con C.I. N ________________ Edad_________, ha estado Hospitalizado (a) en esta Institucin durante_________ das desde el ____________ hasta el ____________ y ha sido anotado (a) en el Libro de Registro de Clnica con fecha____________ Generando gastos segn facturas anexas N____________ Que ascienden a Bs. _____________________________________________________________ Nombre de la Persona Autorizada: Firma y Sello de la Institucin Hospitalaria:

Cdula de Identidad: Fecha ____ / ____ / _________