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FICHA INSCRIPCIÓN X EDICIÓN CAMPUS

C.B.ZAMORA
DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:

Dirección:

Población (Provincia):

Fecha de nacimiento:

Altura: Peso:

Teléfonos:

Colegio o Club de Baloncesto:

¿Sabe nadar?:

Accede a algún descuento (indicar cual)

INFORMACIÓN MÉDICA

Seguro *:

Alergias:

Lesiones:

Operaciones recientes:
• Imprescindible aportar fotocopia de la cartilla de la Seguridad Social o Seguro
equivalente:

AUTORIZACIÓN

D/Dña.:

Asegura que la persona inscrita se encuentra en buenas condiciones de


salud y exime a la empresa organizadora de toda responsabilidad que de la
participación en esta actividad se pudiera derivar.

Padre/Madre o Tutor/Tutora

N.I.F. Nº …………………………………..