CONSEJERA DE EDUCACIN

EMBAJADA
DE ESPAA
EN BULGARIA

ANEXO III / III

FICHA DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL /CATEGORA A/ / /
XIV CONCURSO NACIONAL DE TEATRO ESCOLAR EN ESPAOL / XIV

SOFIA 15 Y 16 DE FEBRERO DE 2013/, 15 16 2013
DATOS INDIVIDUALES/
Profesor/Actor / Colaborador de.............. (subrayar)/ / /
......................()
Centro / :
Nombre/:
1 Apellido/:
2 Apellido/:
DNI/ :
Fecha de nacimiento/ :
Lugar de nacimiento/ :
Nacionalidad/:
Domicilio/:
Telfono fijo/mvil// :
Correo-e/. :

DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR DEL ALUMNO/

Nombre y apellido/, /:
DNI/ :
Direccin postal completa/ /:
Telfono/ :
e-mail/ . :

Por la presente autorizo a la difusin y publicacin de fotos y todo tipo de material

multimedia en el que aparezca mi hijo como resultado de su participacin en el
Concurso Nacional de Teatro Escolar en Espaol.

,
,
.
FECHA Y FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR/ :

FIRMA DEL ALUMNO/ :

EMBAJADA DE ESPAA EN BULGARIA, CONSEJERA DE EDUCACIN

Sheinovo, 25
1504 SOFIA
TEL.: +359 2 9434907 / 943481; FAX.: +359 2 9441525
www.educacion.gob.es/bulgaria
consejeria.bg@mecd.es