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Documento Final de Complicaciones y Cuidados Enferm.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA CATEDRA

:

PAE EN CLINICO QUIRURGICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

UNIDAD II: INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL PERIODO POSTOPERATORIO

TEMA:

PRINCIPALES COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS

DOCENTE: MsC: MARIA PAGUAY 2012-2013

INTRODUCCION Ningún procedimiento quirúrgico, ni siquiera el más simple, está exento de riesgo. El paciente se expone a complicaciones potenciales desde el momento en que recibe medicamentos preoperatorios. Por ejemplo puede experimentar una reacción anafiláctica a estos medicamentos; puede presentar una obstrucción intestinal secundaria a formación de adherencias meses o años después que se ha practicado cirugía intestinal. Sin embargo la embolia pulmonar es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio y la infección de la herida operatoria se presenta con demasiada frecuencia. El enfermero debe conocer las complicaciones posibles a fin de ayudar a prevenirlas, reconocerlas y poder actuar en consecuencia.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Describir y analizar las principales complicaciones que presenta el paciente postquirúrgico y los cuidados de enfermería que se deben aplicar para reducir el riesgo y participar activamente en el proceso de recuperación del paciente. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Distinguir las complicaciones que compromete la estabilidad clínica del paciente postquirúrgico, relacionando los factores de riesgo, los efectos adversos de los fármacos anestésicos. Reconocer las manifestaciones clínicas de los diferentes sistemas que compromete la estabilidad hemodinámica del paciente durante la práctica clínica, mediante la valoración de enfermería durante el postoperatorio inmediato, mediato y el tardío. Analizar los respectivos cuidados de enfermería a aplicarse en un paciente postquirúrgico que presente complicaciones en sus diferentes sistemas. Actuar oportunamente para reducir las complicaciones en el campo de la práctica clínica.

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PRINCIPALES COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS Y ASISTENCIA DE ENFERMERIA 1. CONCEPTO: La complicación quirúrgica, es toda desviación de un proceso normal de recuperación tras una intervención quirúrgica. Una buena atención perioperatoria disminuye la frecuencia y gravedad de las complicaciones: A. Prequirúrgico: El medico revisa opciones quirúrgicas anestésicas, la enfermera es responsable de realizar una buena preparación física, psicológica e identificar riesgos que conllevan la antibióticoterapia, tromboembolias, etc. B. Transquirúrgico: vigilar estrictamente las funciones vitales, disminuir en forma notable en tiempo quirúrgico y con ello la exposición a los anestésicos. C. Postquirúrgicos: vigilancia y detección de anormalidades en los sistemas orgánicos Si recordamos la influencia del efecto metabólico del trauma quirúrgico, los factores de riesgo quirúrgico, la intensidad de las posibles complicaciones dependerán de la respuesta a la lesión y tipo procedimientos quirúrgicos, pueden ocasionar antidiuresis, por la liberación de hormona antidiurética (ADH), aumento del volumen extravascular, por catabolismo de la albúmina, fiebre y taquicardia, debido a la liberación de citosina y otros agentes hormonales. Las complicaciones postoperatorias pueden presentarse en el paciente quirúrgico, ya sea en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío. La índole de ellas es diversa, así como el grado en el que comprometen las funciones vitales del organismo, dependiendo del riesgo quirúrgico a los que está expuesto del individuo. 2. CLASIFICACIÓN Las complicaciones pueden presentarse de forma inmediata o tardía (mediata) y puede afectar a diferentes sistemas del organismo, pueden ser reales o potenciales.
POSIBLES COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO MENOS GRAVES MAS GRAVES TA inestable - Permanencia prolongada (hipovolemia) / de la vía aérea. Problemas en vías - Neumotórax. respiratorias. - Neumonía por aspiración. Crisis de delirio. - Edema pulmonar. Alteraciones del equilibrio - Embolia pulmonar hidroelectrolítico. - Hipoxia. Náuseas y vómitos. - Dolor Temblores intensos. - Hipercapnia. Hipotermia. - Hipotensión Arterial POSIBLES COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO Respiratorias: atelectasia, neumonías (infecciosa, hipostática,) embolia pulmonar Cardiovasculares: tromboflebitis, trombos, émbolos. Gastrointestinales: estreñimiento, timpanismo, íleo postoperatorio (íleo paralítico), obstrucción intestinal. Urinario: retención urinaria, infección de vías urinarias

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(HTA) o Hipertensión (HPT). PVC alterada Hemorragia masiva (en la herida), shock hipovolémico shock cardiogénico Arritmia. IAM

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En la herida: infección, dehiscencia, evisceración, cicatrización retrasada, hematoma, seroma. Funcionales: debilidad, fatiga, declinación funcional. Neurológicas: delirio, apoplejía. psicológicas: depresión postoperatoria. Cerebrales Psiquiátricas

Al presentarse en los ancianos una de las complicaciones antes descritas, pone en riesgo que la disfunción y sus efectos comprometan su estado vital.
DISFUNCION Disminución de la circulación Disminución de la función renal Disminución de la función respiratoria Disminución de la movilidad EFECTOS POSIBLES Shock, infección de la herida, trombosis Respuesta prolongada a la anestesia, desequilibrio de líquidos y electrolitos (especialmente sobrehidratación) Atelectasias, neumonía Atelectasias, neumonía, tromboflebitis, estreñimiento o imputación fecal.

COMPLICACIONES CARDIO VASCULATERES (CIRCULATORIAS) Shock. Es un cuadro de inadecuada perfusión hística. La falla del sistema circulatorio que no provee una adecuada circulación de sangre a todo el organismo se denomina shock. Se acompaña casi siempre de un cuadro clínico caracterizado por piel fría, pálida, sudorosa, taquicardia, pulso filiforme, hipotensión arterial, oliguria, inquietud y confusión mental. En ciertas situaciones la piel puede presentarse caliente, la Tensión Arterial (T.A.) se mantiene en cifras aceptables y sin embargo existe un cuadro de hipoperfusión tisular. Se considera al sistema circulatorio como un sistema cerrado donde el corazón es la bomba, los vasos arteriales y venosos los tubos y la sangre el líquido circulante. La circulación es normal cuando la sangre circulante llena completamente los vasos. La circulación falla si la cantidad de sangre disminuye por pérdidas (hemorragias), si la bomba no funciona bien y provee inadecuada circulación o si los vasos aumentan de tamaño (diámetro) y la sangre no los llena. La falla circulatoria determina un menor aporte nutricional y extracción disminuida de CO2 y productos finales del metabolismo celular. Tipos de shock:  shock cardiogénico por falla de bomba, infarto, arritmias graves, embolias, atelectasias, taponamiento cardíaco. Disminuye el volumen minuto y esto determina una mala perfusión.  Shock hipovolémico por pérdida de sangre (hemorragia), plasma (quemaduras) o agua (oclusión, diarreas, vómitos).

Shock vasogénico por pérdida de tono en los vasos periféricos (vasodilatación capilar). Forman parte del shock vasogénico el neurogénico, el anafiláctico y el séptico.  Shock neurogénico producido por trastornos que producen mucho dolor como perforación de úlcera gástrica, cólico vesicular o renal, etc.  Hay vasodilatación esplácnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y medulares altas, intoxicaciones con depresión del S.N.C. por barbitúricos, anestésicos, etc.  Shock anafiláctico por reacción alérgica.  Shock séptico. En la infección grave las toxinas bacterianas hacen que los vasos sanguíneos se dilaten y aumente la capacidad del sistema. Las toxinas incrementan la permeabilidad de los capilares con la consiguiente pérdida de plasma y disminución del volumen sanguíneo.  Shock operatorio no es un tipo particular de shock sino que puede incluirse en la clasificación anterior. Puede ser neurogénico si la anestesia no cumple con su papel de anular el dolor. Puede ser hipovolémico por hemorragia, anafiláctico por reacciones de intolerancia a drogas empleadas. Cardiogénico por anoxia debida a mala intubación (las secreciones taponan las vías aéreas), séptico: pasados los primeros días la causa más frecuente es la infección. Además el manipuleo brusco por parte del cirujano, la exposición a la desecación del contenido abdominal, por las lámparas en el quirófano, la tracción de tejidos, huesos, el enfriamiento del paciente poco protegido, son causas de shock. Hemorragia El descenso del volumen de sangre circulante a causa de una pérdida de sangre en el acto quirúrgico o después del mismo es una de las complicaciones más graves, que llevan al paciente al shock. La volemia representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde más del 20% del volumen sanguíneo se manifiesta el shock. Puede ocurrir en el acto intraoperatorio, en las primeras horas que siguen a la operación debido a la normalización de la presión arterial y por consiguiente al desplazamiento de coágulos en vasos no ligados. También puede suceder algún tiempo después de la operación, ya sea por dehiscencia de ligaduras, por ligaduras no realizadas correctamente. Además puede suceder por erosión de vasos sanguíneos debido al contacto de elementos extraños como por ejemplo los drenajes. De acuerdo a su manifestación puede ser: a) Oculta o interna: en éste caso la hemorragia es detectada de acuerdo a los signos y síntomas que presente: palidez, hipotensión, taquicardia, inquietud, ansiedad, deshidratación, ya que no es posible la observación de la pérdida. Por ejemplo hemorragia en cavidad abdominal.

b) Externa: cuando puede observarse (gasas, apósitos manchados). Además la hemorragia puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa (color oscuro) o arterial (aparece en chorro y es de color rojo brillante). Arritmias.- secuencia de latidos anormales sostenidos durante más de 30 segundos, la incidencia intra operatoria es del 73%, un tercio ocurren durante la inducción de la anestesia (halotano, ciclopropano), simpático miméticos, toxicidad con digitálicos e hipercapnia. Las postoperatorias se relacionan con factores reversibles, como hipopotasemia, hipoxemia, alcalosis, inestabilidad circulatoria y enfermedad cardíaca previa, y toxicidad digitálicos. Tratamiento profiláctico consiste en prevenir la formación de trombos. Para ello se hará:  Administración adecuada de líquidos para evitar hemoconcentración.  No ajustar demasiado las bandas para sujetar las piernas durante el acto quirúrgico  Ejercicios con las piernas (flexión y extensión).  Vendar las extremidades con medias o vendajes elásticos antes del acto quirúrgico para facilitar la circulación de retorno.  En los vendajes elásticos se usan vendas de 10 cm, comenzando lo más cerca posible de los dedos de los pies para asegurar el retorno venoso máximo. Se fija el vendaje alrededor del tobillo, cubriendo totalmente el talón.  Se va cubriendo con vendaje hasta la mitad o dos tercios de la pierna y luego continuar vendando hasta la rodilla.  Deambulación precoz  Evitar sentarse colgando las extremidades  Los anticoagulantes (heparina) suelen utilizarse como profilácticos en el postoperatorio inmediato. También se utiliza como tratamiento una vez producido el émbolo. Infarto Miocardio.-Postoperatorio.- 0.4% de los pacientes que se operan en E.U.A. desarrollan esta patología, se acompañan de hipotensión, choque, hipoxemia intensa, el diagnóstico se basa en la CPK-MB. Insuficiencia Cardiaca postoperatoria.- la insuficiencia ventricular izquierda y el edema pulmonar se presentan en 4% en mayores de 40 años, debido a la sobrecarga de volumen en pacientes con reserva miocàrdica limitada, las manifestaciones clínicas son disnea progresiva, hipoxemia con tensión C02 normal y congestión difusa en la radiografía de tórax. El diagnóstico se basa en Pa02 disminuida, Rx de tórax anormal o aumento de la presión en cuña, se debe reducir la carga con diuréticos. Trombosis venosa: La palabra trombosis deriva del vocablo griego thrombos, que significa coágulo. Cuando se trata de un simple coágulo adherido el endotelio se habla de trombosis venosa o flebotrombosis. En cambio cuando el coágulo coexiste con un proceso inflamatorio se denomina tromboflebitis. Si bien en reposo en cama es uno de los factores predisponentes de la trombosis venosa, existen otros factores como ser: pacientes de más de 50 años, cirugías de tórax o abdomen, antecedentes de trombosis o embolias, obesidad, várices.

Las causas desencadenantes pueden ser lesión en las venas por bandas o sujetadores de piernas usados en la operación, concentración de sangre por pérdida de líquidos o deshidratación y enlentecimiento de la circulación. La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso con aumento de temperatura, enrojecimiento e induración de las partes afectadas (está presente la tetrada de Celso). El dolor en la pantorrilla al practicar dorsiflexión forzada del pie se denomina signo de Homan positivo. La trombosis venosa profunda puede originar la embolia pulmonar, potencialmente mortal y el síndrome posflebítico, crónico y fuertemente invalidante. Síndrome posflebítico: el trombo disminuye su tamaño pero a causa de la flebitis se lesionan las válvulas venosas que pierden la capacidad de impedir el flujo retrógrado, lo que provoca éstasis venoso crónico, en especial en el tercio distal de la pierna y la aparición de venas varicosas superficiales. Embolia pulmonar: Establecida una trombosis de las venas profundas puede durante el reposo en cama desprenderse un émbolo (generalmente de la vena femoral) cuando el paciente hace un esfuerzo. Habitualmente ocurre entre el 7º y 10º día. Al ceder la presión, la corriente de retorno al corazón aumenta bruscamente arrastrando el coágulo desprendido para impactarlo en algún sector comprendido entre el tronco principal de la arteria pulmonar y las más finas arborizaciones de la misma. Otra causa es una actividad de lisis a nivel de la pared venosa. Embolo: Puede ser un coágulo, aire o grasa en el torrente sanguíneo, el cual es transportado por la circulación a otra parte del cuerpo. Cuando el émbolo queda alojado en la arteria pulmonar o una de sus ramas se dice que existe embolia pulmonar. Como consecuencia el tejido pulmonar nutrido por la arteria afectada recibe insuficiente aporte sanguíneo. Embolia pulmonar masiva:Es causa de muerte súbita en el postoperatorio. Tiene origen en la obstrucción completa de la luz de la arteria pulmonar provocada por un trombo generalmente desprendido de las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. En los casos menos graves que no llevan a la muerte, el enfermo presenta dolor intenso precordial, disnea, sensación de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensión arterial. Suele presentarse alrededor del 10º día en el período postoperatorio. Hipotensión: Causa más frecuente pérdida de líquidos y sangre no compensada. Se evidencia mediante signos de hipoperfusión de los órganos vitales, especialmente cerebro, corazón y riñones. Hipertensión: Tiene lugar cuando la tensión arterial tomada en el brazo, a la altura del corazón, es superior a 160 mm Hg de máxima (presión sistólica) y a los 95 mm Hg de mínima (presión diastólica).Resultado de una estimulación del SNS como consecuencia del dolor, ansiedad, distensión de la vejiga o alteraciones respiratorias. O también el resultado de una hipotermia, hipertensión previa, o tras una cirugía vascular o cardiaca. Cuidados de enfermería

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Control de líquidos y electrolitos Monitorización cardíaca en pacientes con antecedentes en enfermedad cardíaca) Realizar una valoración exhaustiva periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades): proporciona una información para detectar los problemas cardiovasculares. Observar signos vitales con frecuencia: durante el postoperatorio inmediato tomaremos las constantes vitales cada 15´. Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea. Observar si hay disnea, taquipnea, fatiga y ortopnea. Promover la disminución del estrés. Medicación antiplaquetaria o anticoagulantes según sea conveniente Cambios de posición cada dos horas y realizar los ejercicios convenientes para favorecer la circulación. En el caso de hemorragias la transfusión es la medida más lógica. Se debe obtener una muestra de sangre para determinar grupo, factor, hematocrito, urea. (Hematocrito: este valor es útil para determinar el tipo de hemoderivado a emplear en la reposición. Cuando se administran líquidos por vía endovenosa se debe recordar que la cantidad grande o la administración rápida pueden elevar la presión lo suficiente para reiniciar el sangrado. Además de la reposición de líquidos se administran medicamentos como analgésicos, antibióticos, etc. Si es necesario se administra solución fisiológica por vía intravenosa a goteo rápido de 80 a 100 gotas por minuto (goteo libre). La presencia de la enfermera es fundamental durante las primeras horas del postoperatorio debido a que la observación y los controles particularmente de signos vitales, hacen más rápida la detección de evidencias de hemorragias como también los procedimientos para controlarlas. Las manchas de sangre en los apósitos e inclusive en la ropa de cama del paciente pueden indicar la aparición de una hemorragia externa. La enfermera deberá reconocer cuando es un sangrado reciente y cuando la sangre depositada es de algún tiempo. La sangre reciente es de color rojo brillante. El sangrado de algunas horas es de color parduzco oscuro. También se deben observar los drenajes. No debe olvidarse que el valor de los signos vitales debe compararse con los parámetros existentes antes del acto quirúrgico. Los controles se harán cada 15 minutos hasta que los parámetros se normalicen. El enfermero debe saber observar e interpretar tempranamente los signos de shock. Controlará la diuresis horaria. El volumen normal de orina es de 50 ml/h. La secreción menor a 30 ml/h sugiere insuficiencia renal.

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Mantendrá las vías aéreas permeables. Aspirará secreciones y administrará O2 si fuera necesario para compensar la circulación deficiente. Colocará al paciente en la posición antishock: decúbito dorsal con las extremidades inferiores levantadas aproximadamente 20º, rodilla en extensión ligera y cabeza un poco elevada. El empleo de la posición de Trendelemburg (para el tratamiento de hipovolemia) ya no se acepta por la elevación que produce el diafragma y la disminución de la capacidad vital. Sólo deben elevarse las piernas con lo que se moviliza sangre de la periferia. Se mantendrá cubierto al paciente con frazadas.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Son frecuentes las complicaciones respiratorias de la cirugía mayor y de la gran cirugía, especialmente las de cirugía torácica y abdominal. El enfermo para evitar el dolor superficializa la respiración. También predisponen a esta complicación la apatía síquica de los ancianos, la infección crónica y el enfisema de los fumadores, las grandes dosis de anestesia y la rémora circulatoria de los obesos. En todos los casos hay un déficit de la hematosis con insuficiencia respiratoria. Paro respiratorio Los agentes anestésicos son depresores de los centros respiratorios. El paro respiratorio puede suceder: durante la inducción, durante el acto quirúrgico o al concluir el mismo. En estos casos el paciente debe colocarse con el cuello en hiperextensión, se aspira si hay secreciones y se intuba. De inmediato se oxigena y se realiza respiración asistida. Obstrucción de la vía aérea Es la causa más frecuente de problemas respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si no se corrige en segundos esta complicación puede causar paro cardíaco. Cualquier anomalía potencialmente letal en la que el flujo de aire hacia dentro y hacia fuera de los pulmones se ve parcial o completamente bloqueado por laringitis, angioedemas o por la presencia de cuerpos extraños. Broncoaspiración El índice de mortalidad por aspiración evidente total y la neumonía subsecuente es alrededor de 50%, el daño pulmonar está dado por el pH del contenido gástrico, <2.5 provoca neumonitis química inmediata dando edema local e inflamación. Es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al desentubar al enfermo o en el período de recuperación. Cuando tiene lugar en los dos primeros casos se denomina síndrome de Mendelson. Produce un cuadro asfíctico. Si el proceso se supera es de esperar infección sobreagregada en los días siguientes. En el 2º caso el enfermo que aún no ha despertado totalmente vomita y aspira el vómito y presenta polipnea, cianosis y asfixia. Puede necesitar aspiración y respiración asistida. Puede suceder en pacientes con cirugía de urgencia sin ayuno previo a la cirugía. Atelectasia pulmonar

Es la más frecuente, afecta al 25% de pacientes con cirugía abdominal, se presenta dentro de las primeras 48 horas posoperatorio y es la causa del 90% de fiebre durante ese período. Su patogenia se debe a secreciones por EPOC, intubación o agentes anestésicos, en general son causas obstructivas y no obstructivas. Por cierre de los alvéolos, si un segmento se mantiene atelectásico por más de 72 horas es casi segura la neumonía. Si durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato la ventilación fue deficiente, puede producirse la obstrucción de los bronquios afectados por la acumulación de secreciones con el consiguiente colapso de los segmentos respectivos. La dificultad para toser o respirar profundamente incrementa la evolución del proceso. Los síntomas aparecen por lo general del 2º al 4º día del postoperatorio, con temperatura elevada, puntada de costado, matidez y abolición del murmullo vesicular. El tratamiento consiste en la movilización, ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulización para la humidificación y ablandamiento de las secreciones. Entre las medidas recomendadas para ayudar a la prevención o tratar la atelectasia se encuentran la abstención de fumar, un régimen para la tos y respiraciones profundas y el establecimiento de ambulación temprana. La posición de semisentado permite una mayor expansión pulmonar. La administración de medicamentos para controlar el dolor realizado inmediatamente antes de ejercicios respiratorios o ambulación aumenta la capacidad del paciente para respirar profundamente y toser de manera adecuada. La inmovilización practicada sobre las incisiones torácicas abdominales por medio de una almohada también ayuda a disminuir el dolor producido al toser. Trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de CO2 y O2. Hipoxemia Tensión reducida e inadecuada del oxígeno arterial, que se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensión, vasoconstricción periférica, vértigos y confusión mental Hipo ventilación Estado anormal del aparato respiratorio que se caracteriza por cianosis, engrosamiento distal de los dedos, aumento de la tensión arterial de CO2 y depresión generalizada de la función respiratoria. Se produce cuando el volumen de aire que penetra en el alveolo y participa en el intercambio gaseoso no es el adecuado para subvenir las necesidades metabólicas del organismo. Neumonía Inflamación aguda de los pulmones, en general causada por la inhalación de neumococos de la especie diplococcus pneumoniae, que hace que los alveolos y bronquiolos pulmonares se taponen con exudados fibrosos. Puede seguir a la atelectasia, a la aspiración y a la falta de movilización. Se pueden ocasionar diversos tipos de neumonías. El tratamiento consiste en fisioterapia respiratoria y cuidados específicos de enfermería

Derrame Pleural y Neumotórax.- es común un derrame pleural pequeño luego de cirugías abdominales altas y no tienen importancia clínica. Un derrame pleural en el post operatorio tardío sugiere la presencia de inflamación subdiafragmática (absceso subfrénico, pancreatitis aguda, etc.) Embolia Grasosa:- el síndrome consiste en disfunción neurológica, insuficiencia respiratoria y petequias en axila, tórax y parte proximal de los brazos, se inicia de 12 a 72 horas de la lesión y pude durar varios días. Cuidados de enfermería  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones: la enfermera debe colocar la mano ahuecada sobre la nariz y la boca del paciente para evaluar la fuerza del aire exhalado.  Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos: tracción de la mandíbula podría tener la lengua hacia atrás.  Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos: permite reconocer los signos precoces de las complicaciones respiratorias.  Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios: auscultar la zona anterior, lateral y posterior.  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.  Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire: enseñarle a relajarse respirando profunda y lentamente  Oxigenoterapia  Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.  Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantenimiento de tubos endotraqueales y cánulas y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.  Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.  Fisioterapia respiratoria: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS Ansiedad Sensación vaga de malestar o de miedo, acompañada de respuesta autónomo; muchas veces la persona desconoce su origen o éste no es específico.

Sensación anticipada de temor a un peligro. Se trata de una señal potencial que advierte a la persona sobre un peligro inminente y que le permite tomar las medidas necesarias para enfrentar esa amenaza Delirio del despertar Es la alteración neurológica que causa mayor preocupación. Puede incluir inquietud, agitación, desorientación, movimientos violentos y gritos. Delirium tremens Reacción caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensión, confusión y desorientación, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales. Depresión Es una de las diversas alteraciones emocionales caracterizadas por la pérdida del interés por la vida o del placer de vivir. Trastornos de conciencia En algunos casos no se observa la recuperación de la conciencia en forma inmediata o definitivamente. La causa frecuente es el uso prolongado o excesivo del anestésico. La obesidad también incide, el paciente obeso absorbe grandes cantidades de anestésicos liposolubles en los depósitos de grasa, por lo que demora más tiempo para eliminarlo (metaboliza y excreta el agente con más lentitud que el paciente delgado). Otra causa importante es la oxigenación inadecuada del cerebro durante el acto operatorio o inmediatamente. Esta hipoxia cerebral puede ser debida a un aporte restringido de oxígeno en la mezcla de gases durante la operación, o a insuficiencia pulmonar o disminución de la capacidad de aporte de oxígeno de la sangre relacionado con problemas cardiovasculares. Los pacientes ancianos padecen con frecuencia ateroesclerosis y si desciende la presión arterial en un paciente cuyo flujo sanguíneo cerebral era ya críticamente bajo debido al estrechamiento ateroesclerótico de vasos sanguíneos cerebrales importantes, la oxigenación puede ser inadecuada para conservar función e integridad normal. Otras causas de alteración de la función cerebral pueden ser embolias o trombosis. Se deben descartar hipoglucemias, anomalías del equilibrio ácido-base y de electrolitos. Para descartar hipoxias se deben determinar los valores de los gases en la sangre arterial. Cuidados de enfermería  Observar si hay cambios de sensibilidad y orientación.  Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.  Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.  Hablar al paciente de una manera suave y distintiva, a un volumen adecuado.  Presentar la información en dosis pequeñas, concretas  Utilizar gestos/ objetos que aumenten comprensión.

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Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza: hablar con el paciente para que nos muestre lo que siente y calmarle explicando detalladamente lo que sucede en cada momento. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias: atender las dudas y opiniones que tenga dedicando unos minutos a estar con él respetando sus opiniones. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA HERIDA QUIRURGICA Estafilococo Aureus es el microorganismo causal más frecuente, en la infección de la herida quirúrgica. El estreptococo Hemolítico causa el 3% de las infecciones. Menos comunes Pseu- domonas, Enterococos y Klebsiella. Hematomas: Es la acumulación de sangre y coágulos en las heridas, se manifiesta con tumefacción, dolor y color azulado (a veces desborda los límites de la incisión). Si es pequeño tiende a reabsorberse por sí solo. Es la complicación más frecuente y casi siempre se debe a trastornos de la hemostasia, producen cambios de coloración de la piel y elevación de la herida, los pequeños por lo general se reabsorben, pero hacen aumentar la posibilidad de la infección, el tratamiento es la evacuación estéril del coágulo, probablemente ligadura del vaso sangrante y posteriormente cierre de la zona afectada (pared). Seroma: Es la acumulación en la herida de cualquier líquido que no sea pus (linfa y suero), ni sangre, en las heridas pequeñas es por licuefacción de grasa necrótica, las grandes debido a que se elevan colgajos cutáneos, y se dividen numerosos conductos linfáticos (disección axilar, inguinal) se previenen con la colocación de drenes. El líquido del seroma tiene una concentración mayor de H y C02 y menor de 02 y globulina que del suero. Es más frecuente en la rregión axilar e inguinal, cuando se hacen incisiones cutáneas extensas en general. Se manifiesta con tumefacción y molestia local sin eritema ni calor. Infección de Heridas:  Primarias.- Es provocada por la acumulación de pus en la herida quirúrgica.  Secundarias.- Cuando un hematoma, seroma o una zona de necrosis grasa, resulta colonizada por bacterias de la sangre (bacteriemia) o del medio ambiente.  Endógena.- Cuando el inoculo bacteriano reside en el paciente.  Exógeno.- Cuando el inoculo bacteriano reside en el ambiente. Dehiscencia de herida: Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica, cuando existe protrusión de las vísceras a nivel abdominal constituye la evisceración. Ocurre dehiscencia de herida entre el 1 al 3% de procedimientos quirúrgicos abdominales y se observa más a menudo entre el quinto y octavo días posoperatorios, cuando la fuerza de la herida es menor. La vitamina C es esencial para la síntesis de la colágena y la formación de fibroblastos

Factores que contribuyen a esta complicación: A. Factores generales de riesgo: es poco frecuente en menores de 30 años, afecta a mayores de 60 años en un 5% que se someten a laparotomía, más frecuente en diabéticos (sacarinos), momia, inmunosupresión, ictericia y cáncer B. Factores locales de riesgo: b.1. Cierre adecuado.- las capas aponeuróticas dan fuerza al cierre de la herida y cuando se rompe la aponeurosis ocurre dehiscencia de aquella, los puntos de sutura deben colocarse 2 ó 3 cm. del borde de la herida y a 1 cm. una de la otra. El monofilamento de plástico (nylon), alambre o seda es apropiado para aproximar aponeurosis. El catgut o ácido poliglicólico (dexón, vicryl) se acompaña de mayor frecuencia de dehiscencia. b.2. Presión Intrabdominal.- se dan por un grado mínimo de íleo, post quirúrgico, tos, obesidad y cirrosis. b. 3. Curación deficiente de la herida.- la infección acompaña a más de la mitad de las dehiscencias. Hemorragia: Pérdida de sangre interna o externamente, o a través de la incisión quirúrgica. Puede ser arterial o venosa, o en sábana (sangrado capilar). Cuidados de Enfermería  Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.  Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.  Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.  Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.  Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.  Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.  Prevención de seromas: vendaje o apósito compresivo.  En caso de seroma: punción para la extracción del líquido en condiciones de asepsia y colocación de vendaje o apósito compresivo (a veces es necesario repetir).  Aplicar antiséptico, según prescripción.  Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.  Evitar que diferentes heridas y/o sitio de drenaje compartan apósitos.  Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.  Controlar y REGISTRAR la cantidad, el aspecto, color, olor y otras cualidades del líquido drenado por lo menos una vez por turno.

FIEBRE E INFECCIÓN POSTOPERATORIA. La función más importante de la fiebre en un paciente quirúrgico grave, es proporcionar un signo temprano de infección o inflamación, entre el 27 y 58% de los pacientes presenta fiebre ligera 24 horas post-quirúrgico (atelectasias), no es causa de alarma a menos que sea alta y se acompañe de temblores, hipotensión, trastornos mentales, oliguria o choque séptico. Fiebre 24 a 48 horas se atribuye a complicaciones respiratorias, catéteres, celulitis a nivel de la herida, fascitis necrozante o miosistis por Clostridios. Fiebre después de 48 a 72 horas sobre todo por tromboflebitis, infección x herida como causa más frecuente, infecciones urinarias (sondas vesicales), menos probable neumonitis, colecistitis aguda, pancreatitis post-operatoria ideopática y alergia farmacológica. La fiebre que aparece una semana después es indicativa de complicaciones graves como infecciones tardías producidas por fugas en anastomosis, abscesos, etc. Hipertermia Maligna: es una complicación anestésica su incidencia se aproxima a 1 en 100.000 procedimientos quirúrgicos con anestesia general (succinilcolina, halotano), provocando acidosis metabòlica, hipercalcemia, en etapas finales de saturación de oxígeno, hipercapnea y arritmias cardiacas (como tratamiento se administra Dantroleno por vía I. V. a 1 mg/Kg hasta la dosis total de 10 mg/kg). Fisiopatologia.- Es un trastorno de termorregulación del cuerpo, la cual es función del hipotálamo anterior, la interleucina I, que es un mediador común liberado por los pirógenos causa fiebre por que altera la función de las neuronas a nivel hipotalámico. Causas de infecciones: - Adquiridas en la comunidad antes del acto quirúrgico - La mayor parte son por contaminaciones quirúrgicas, por vía respiratoria, cánulas, catéteres, anestesia general Factores que comprometen el sistema de defensa del huésped: - Factores Locales: Se debe asegurar una irrigación adecuada, evitar zonas desvitalizadas, cuerpos extraños, hematomas, que son medios para el desarrollo de bacterias. SOMMELWEIS "observo que el contagio del médico al paciente era la causa de fiebre puerperal y las muertes por septicemia en mujeres post-parto". PASTEUR y KOCH "reconocieron que las bacterias eran los elementos patógenos de la infección del ser humano". LIESSTER " demostró la utilidad de la antisepsia". El cuadro clínico de la infección presenta síntomas locales, calor, dolor, rubor y tumor. Las manifestaciones sistémicas son consecuencia de la respuesta febril del huésped, escalofríos, aumento de la temperatura central, etc. - Factores Sistémicos: Aumentan la vulnerabilidad a las infecciones sobre todo en neonatos, sus defensas no están desarrolladas en forma adecuada, en ancianos se reduce en forma progresiva la inmuno-competencia, en estados de desnutrición, diabetes, trastornos hepáticos, renales, cardiacos, etc.

Las infecciones de las incisiones enmascaran abscesos abdominales, estas se identifican desde el quinto al décimo día post- quirúrgico, es característica la fiebre en agujas. COMPLICACIONES POTENCIALES GASTROINTESTINALES Íleo paralítico Es un tipo de obstrucción intestinal por la desaparición o alteración de los movimientos peristálticos del intestino debido al estrés de la cirugía, anestesia, manipulación de órganos abdominales, desequilibrios electrolíticos, uso de medicación antiálgica, infecciones de la herida e inmovilidad postoperatoria. Estreñimiento Heces poco frecuentes o duras o la dificultad para expulsarlas debido a una disminución de la movilidad gastrointestinal a consecuencia de la administración de analgésicos o de la alteración de la ingesta dietética Náuseas Es la sensación que se tiene justo antes de vomitar (pródromo) que puede preceder al vómito o también puede aparecer aislada. Vómitos También llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago por la boca. Hipo Es un sonido agudo, producido por la contracción brusca, súbita e involuntaria de los músculos inspiratorios, seguido por el cierre abrupto de la glotis con sacudida de las cavidades torácica y abdominal. Parotiditis aguda Inflamación aguda de la glándula parótida tras anestesia general sin etiología conocida, aunque los casos descritos en la literatura tienen en común la manipulación de la cavidad orofaríngea en relación con las maniobras de intubación y procedimientos anestésicos en general e infección estafilocócica. Cuidados de Enfermería  Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga).  Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos  Mantener las vías aéreas abiertas.  Realizar auscultación intestinal en busca de disminución o ausencia de ruidos intestinales (movimientos peristálticos).  Vigilar distensión abdominal.  Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.  Administrar dieta rica en fibra.  Administrar ablandadores fecales, laxantes, supositorios prescritos

Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL SISTEMA URINARIO Los factores que originan retención urinaria postoperatoria son la interferencia con los mecanismos neurales encargados del vaciamiento normal de la vejiga y su sobre dosificación, la oliguria es el gasto urinario menor de 25 a 30 ml/hora en adultos y 1 ml/Kg/hora niños, es el resultado del descenso en la intensidad del filtrado glomerular debido a hipovolemia o sepsis. Retención urinaria Imposibilidad para llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical Infecciona urinaria Se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias. La cistitis es causada por bacterias en la uretra y luego en la vejiga. Cuando la orina no puede expulsarse normalmente se dice que hay retención urinaria. Causa: la retención urinaria se debe a un espasmo del esfínter de la vejiga. La disminución de la sensibilidad consecutiva a la anestesia permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar. Suele ocurrir en cirugías abdominales bajas y en órganos pélvicos (recto, ano, vagina, útero). La distensión de la vejiga genera molestias e inquietud y puede originar infección de las vías urinarias. Si el paciente orina pequeñas cantidades (30-60 mm) cada 20 o 30 minutos es síntoma de vejiga sobredistendida (retención con rebasamiento). Insuficiencia renal Uno de los órganos nobles del organismo que actúa de válvula de primer orden para corregir las alteraciones del medio interno es el riñón. Cuando la diuresis horaria disminuye a menos de 30 ml en el postoperatorio es necesario investigar la causa. La mayoría de las veces se debe a una hipovolemia por insuficiente aporte de líquido, fácil de corregir aumentando la hidratación. La presión venosa central es un buen parámetro para instituir esta medicación. En cardiopatías y personas de edad puede ser causada por insuficiencia cardíaca. Pero la oliguria o anuria que más preocupa es la insuficiencia renal aguda, que generalmente es complicación de una complicación. La causa más común de insuficiencia renal durante un tiempo más o menos prolongado es la producida por el shock. Esta mala perfusión puede provocar necrosis del parénquima renal en la zona medular (necrosis tubular) o necrosis de la zona cortical. Son particularmente serias las anurias por shock bacteriémico causado por gérmenes Gram negativos del tipo de la Escherichia coli, Pseudomona o Proteus. La hemólisis por transfusión de sangre incompatible produce anuria (la hemoglobina se deposita en los túbulos renales obstruyéndolos). Se debe tener en cuenta en esta afección las características nefrotóxicas de algunos antibióticos. Además de oliguria se observan en los exámenes de laboratorio los valores de la creatinina, la urea y el potasio. El tratamiento consiste en eliminar la causa, especialmente si es un foco séptico y en forzar la diuresis.

Bienvenidos Cuidados de Enfermería  Cateterización vesical para vaciamiento de la vejiga (sondaje vesical).  Manejo de la eliminación urinaria  Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga: Ducha vaginal, abrir la lalve del agua  Observar los signos y síntomas de infección localizada  Es necesario estimular la micción  A menudo los ruidos onomatopéyicos pueden relajar el espasmo del esfínter vesical.  La irrigación del perineo con agua tibia desencadena la micción en mujeres.  La sonda vesical puede ser proscripta en el uso corriente de los hospitales por la posibilidad de infectar la vejiga, salvo aquellos casos considerados realmente necesarios y aplicando las técnicas y procedimientos de sondaje aséptico, como máximo pueden permanecer entre 10 a 15 días. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ABDOMINAL - Complicaciones de la pared o locales ya mencionadas. - Complicaciones intraperitoneales Complicaciones postoperatorias de la cavidad peritoneal: La gran variedad de procedimientos que se realizan en la cavidad abdominal croan un amplio espectro de posibles patologías que pueden ser secundarias a la intervención abdominal. Debemos partir del principio que si no se piensa nunca se diagnosticará: Apendicitis aguda: Las complicaciones más (recuentes son: La hemorragia es poco frecuente y es consecuencia de un error técnico al ligar el mesoapéndice, favorecida por un proceso inflamatorio y la gran friabilidad del mismo. El absceso del muñón apendicular liona como causa. La mala técnica de ligadura del muñón apendicular, con deslizamiento de la ligadura y formación de absceso, peritonitis, o fístula. En los casos de apendicitis perforada donde hay una gran inflamación, edema de la paredes viscerales, adherencias, acumulaciones de fibrina, que dificultan una adecuada identificación de las estructuras, esto aumenta la posibilidad de perforaciones del ciego o el íleon, muchas veces pasan inadvertidas durante la cirugía y en el postoperatorio se presentara un cuadro peritoneal o una fístula enterocutánea. En las mujeres puede ocasionar esterilidad por el gran proceso inflamatorio, la gran contaminación producen adherencias pélvicas, estrecheces, acodamientos de las trompas. Complicaciones postoperatorias de la colecistectomía. Es una cirugía segura con una tasa de mortalidad del 1% cuando es planificada la intervención, pero cuando se realiza una colecistectomía de emergencia (colecistis aguda, hidrocolecisto, piocolecisto o perforación vesicular) el índice de complicaciones aumenta. Así: el hemoperitoneo se produce por un error en la ligadura de la arteria cística o la falta de hemostasia del lecho vesicular en el

hígado. El bilioma causado por un defecto en la ligadura del conducto cístico, el uso exagerado de electrocauterio que puede causar quemadura inadvertida de las vías biliares principales, lo que causa posterior necrosis de la zona y luego perforación; la presencia de conductos biliares aberrantes de lushca o la profundización de la disección en el lecho hepático al extraer la vesícula lesionando conductos biliares, todas estas lesiones producen salida de bilis a la cavidad peritoneal ocasionando un bilioma o un biliperitoneo. Absceso subfrénico se puede presentar después de la extracción de la vesícula muy inflamada, un hidrocolecisto, piocolecisto, una perforación vesicular, en donde a pesar de lavar adecuadamente el área operatoria, quedan bacterias en el tejido inflamado, en los acúmulos de fibrina, en los restos de tejido desvitalizado, a lo que se suman las condiciones adversas del paciente. Cuando el cuadro vesicular es agudo, la anatomía es confusa y puede lesionarse inadvertidamente el duodeno, el colon, el estómago, las vías biliares principales que darán manifestaciones después de la cirugía. Complicaciones de las vías biliares: Referimos al lector al capítulo de yatrogenia de vías biliares. Sin embargo mencionaremos 2 complicaciones no descritas anteriormente. Papilitis. En ocasiones la exagerada manipulación e instrumentación prolongada y cruenta del esfínter de Oddi, en afan de identificar un cálculo, puede erosionar la mucosa de la zona o distender las fibras musculares esfínterianas y desgarrarlas, ocasiona un proceso inflamatorio generalmente transitorio, pero en ocasiones desarrolla una estenosis distal del colédoco o la papila, de allí el aforismo que dice: El cirujano debe explorar el colédoco con la misma temeridad que exploraría su uretra. Pancreatitis. Durante la exploración de la vía biliar de una u otra manera se manipula la cabeza del páncreas, los conductos biliares terminales, lo que puede causar un proceso inflamatorio. Complicaciones postoperatorias de la cirugía gástrica. En la resección parcial o total del estómago por patología benigna o maligna, se pueden presentar complicaciones, las que las dividiremos en tempranas y tardías. Complicaciones tempranas: La hemorragia postoperatoria hacia la luz del tubo digestivo o a la cavidad peritoneal puede darse por la insuficiencia en el control de sangrado de una ulcera, a nivel de la línea de sutura o por defecto de ligadura de los vasos seccionados. La dehiscencia de sutura a nivel de las anastomosis o del cierre del muñón duodenal, ocasionado por defecto en la técnica de sutura, deficiencia o nula descompresión del estómago residual por la falta de colocación de sonda nasogástrica o el uso de esta pero de pequeño calibre que se obstruye con facilidad ocasionado, además la sonda se puede acodar o estar en mala posición, esto produce distensión del estómago residual y aumenta la presión sobre la línea de sutura. La dehiscencia puede darse por isquemia en la línea de sutura. La dehiscencia ocasionara la salida del contenido gástrico o intestinal a la cavidad peritoneal manifestándose como una peritonitis.

Complicaciones tardías: En este grupo tenemos al síndrome postgastrectomía, síndrome de vaciamiento rápido o Dumping, gastritis por reflujo alcalino, recidiba do neoplasia a nivel de la línea de sutura, estenosis u obstrucción de la anastomosis y la anemia. Complicaciones de la cirugía de intestino delgado y grueso El íleo postoperatorio debido al proceso patológico propio o a la exagerada manipulación que dura 3 a 5 días normalmente, puede prolongarse por un proceso infeccioso como absceso o peritonitis, trastornos hidroelectrolíticos, obstrucción mecánica por acomodamiento hernia interna (para colostomica o intramesenterica), anastomosis estrecha o estenosis do la misma. El sangrado se debe a una falta de hemostasia de los tejidos manipulados o seccionados, lesión involuntaria de elementos vasculares, lesión del bazo, vasos presacros al levantar el colon, lesión de vasos del epiplón no identificados en la cirugía. La dehiscencia de sutura de la anastomosis que da peritonitis, sepsis, absceso fístulas intestinales. Cuando el cirujano se ve en la necesidad de resecar gran cantidad del intestino delgado, se presentara un síndrome de asas corta. Puede darse lesiones no reconocidas durante el transoperatorio del uréter, vejiga, especialmente al trabajar con el sigmoidos, ciego y recto. Al realizar una ostomía de intestino delgado o grueso, puede necrosarse la boca de esta por isquemia, generalmente por quedar la asa muy fraccionada, rotada o por una sección inadecuada del meso. Las Ostomías pueden obstruirse o herniarse todas estas por defecto técnico. Complicaciones postoperatorias del trauma abdominal La hemorragia postoperatoria puede presentarse en las zonas do disección, en donde por el aumento de la presión después de la cirugía sangra en sábana. Puede presentarse procesos infecciosos por lesiones inadvertidas, generalmente en zonas de difícil exposición como el esófago abdominal, cardias, páncreas, duodeno, cara posterior del estómago, porciones retroperitoneales del colon, recto, uréter. En todos los pacientes traumatizados con múltiples lesiones debemos evitar la llamada triada de la muerte (hipovolemia, hipotermia y acidosis) que contribuye a la presentación de complicaciones y la muerte, se debe practicar el criterio de control de daños en pacientes delicados. Una complicación frecuente en el trauma abdominal es la presencia de un síndrome compartamental abdominal, de diferente grado, que puede acentuar los problemas respiratorios y cardiovasculares del paciente. Hemoperitoneo. Las causa ya se mencionaron, la gravedad del cuadro va a depender de la velocidad, tiempo de sangrado y cantidad, que se manifestará con signos do shock hipovolémico de diferente grado, en cuadros leves se puede observar al paciente postoperado de forma estricta, pero ante un sangrado evidente o shock progresivo es mejor re intervenir, porque la demora puede ser causa de la muerte del paciente. La sangre en la cavidad produce irritabilidad peritoneal que se manifiesta hacia las 6 u 8 horas Novando a una paresia intestinal, incluso reacción peritoneal, alza térmica, ictericia

reabsorberse a demás es un excelente caldo de cultivo bacteriano y estimula a la formación de adherencias. Fistula entero-cutánea. Se define como fístula la comunicación entre dos superficies epiteliales diferentes. Las fístulas se clasifican en. 1. Fístulas internas y externas 2. Fístulas de alto y bajo débito. Las fístulas de alto débito son aquellas que drenan más de 500 CC al día y las de bajo débito la: que drenan menos de 55cc al día. Los pacientes con fístulas entero-cutáneas tienen una mortalidad del 5 al 20%. La fístula a más de causar insatisfacción al paciente, produce problemas de hipovolemia, desequilibrio ácido - base y electrolítico, desnutrición, predispone la formación de abscesos intrabdominales y sepsis. A demás causa problemas cutáneos como eccemas poriostomales los que pueden infectarse y causar gran dolor. El tratamiento debe ser instaurado inmediatamente mejorando y equilibrándolo hidroelectroliticamente, manteniendo en reposo al intestino, protegiendo al estomago, inicial alimentación parenteral, cuidados de la piel con pastas impermeabilizantes como la pasta de Lassar, u otras que tengan óxido de zinc, el uso de antibióticos de amplio espectro. A este tipo de tratamiento se lo llama conservador y la mayor parte de los pacientes se recuperan, pero hay un porcentaje bajo que necesitara cirugía con todos los riesgos que conlleva debido a la gran cantidad de adherencias, inflamación de las paredes intestinales y una anatomía no muy clara. Distensión abdominal. Se debe descartar algunas causas que a continuación las señalamos: - Aumento de gases o líquido dentro del estómago, intestino delgado y grueso, causado por un estómago parético, íleo intestinal, obstrucción mecánica. - Existencia de líquido en la cavidad peritoneal (líquido ascítico, sangre, contenido intestinal, bilis) - Existencia de una vejiga distendida por retención urinaria. La distensión intestinal aumenta el dolor postoperatorio, aumenta la presión intraabdominal que puede disminuir la vascularización de las asas, disminuye el retorno venoso. Por ello para disminuir la distensión abdominal es recomendable pasar sonda gástrica y vesical. Peritonitis. Cualquiera de los cuadros antes descritos pueden acusar una recurrencia de la peritonitis, en razón que continua la fuente de infección originada en la dehiscencia de sutura de una asa, deficiencia del lavado peritoneal, elección inadecuada de los antibióticos, etc. OTRAS COMPLICACIONES Hipotermia En el postoperatorio inmediato mientras se está recuperando de la anestesia y de la pérdida de calor corporal durante la cirugía. Complicaciones Cerebrales:

Accidentes Cerebro Vasculares Postoperatorios.- Por daño neural isquémico por mala perfusión, el daño cerebral irreversible se produce después de 4 minutos de isquemia total, las alteraciones metabólicas pueden llevar a las convulsiones. Complicaciones Psiquiátricas: La psicosis operatoria se desarrolla en 0.5% de los pacientes con operaciones abdominales, es más frecuentes en los ancianos y en aquellos con enfermedad crónica, un 20% tienen delirio. 3. INTERVENCION DE ENFERMERIA SEGÚN LA NIC

GLOSARIO Adherencia: Mantenimiento de la unión o unión de dos superficies o partes, como la cicatrización de una herida. Tira fibrosa que se une a partes que normalmente están separadas. Angioedemas: Afección caracterizada por la aparición de áreas edematosas en la piel, membranas mucosas u órganos internos. Se asocia frecuentemente con urticaria (ronchas). Ansiedad: Estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado. Anuria: Ausencia de formación de orina. Atelectasia: trastorno en el que el pulmón colapsa o no tiene aire.

Coagulación Intravascular Diseminada: es una enfermedad caracterizada por la producción de una excesiva cantidad de diminutos coágulos intravasculares, con componentes microcirculatorios defectuosos y disfunción endotelial, los cuales causan trombos en los pequeños vasos sanguíneos, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulación y las plaquetas. Delirium tremens: Reacción caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensión, confusión y desorientación, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales. Dolor agudo: Dolor intenso y generalmente no mantenido, que suele aparecer después de cirugía o de un traumatismo, o bien puede acompañar a un cuadro isquémico o a otros trastornos y enfermedades graves. Dolor crónico: Está presente de forma mantenida o recurrente durante un período prolongado de tiempo. Equimosis: Hematoma, hemorragia superficial bajo la piel o una membrana mucosa. Escoriación: Gastar o arrancar el cutis o el epitelio, quedando la carne descubierta. Hiperventilación: Aumento del volumen de ventilación por minuto, que tiene como consecuencia la disminución del nivel de dióxido de carbono. Hipoperfusión: Circulación sanguínea insuficiente Hipoperfusión: Disminución del flujo de sangre que pasa por un órgano. Hipoxemia: Disminución de la tensión de oxígeno en la sangre arterial. Nosocomial: relativo a un centro de asistencia sanitaria, como un hospital o una residencia Oliguria: Diuresis inferior a 400 ml/día. Ortopnea: Respiración dificultosa que se presenta cuando se está acostado y que se alivia al sentarse. Es uno de los síntomas clásicos de ICC del ventrículo izquierdo. Ostomía: Fístula quirúrgica que conecta una porción de tracto intestinal o urinario con el exterior. Oxigenoterapia: Administración de oxígeno a fracciones inspiratorias mayores, con el fin de mantener una presión arterial de oxígeno adecuada. Pectoriloquia: Transmisión distinguible de sonidos vocales durante la auscultación del tórax con un estetoscopio. Petequia: Pequeñas manchas hemorrágicas de color morado que aparecen en la piel de pacientes que sufren deficiencia de plaquetas y en muchas enfermedades febriles. Posición antiálgica: La que adopta el enfermo con el fin de evitar el dolor. Púrpura: Exantema producido por la filtración de células sanguíneas en la piel o en la membrana mucosa. Se asocian frecuentemente con trastornos de la coagulación o trombosis. Queloide: Cicatriz muy marcada que se forma en el lugar de una lesión y que se extiende más allá de los bordes de la lesión original. Respiraciones de Cheyne-Stokes: Patrón de respiración caracterizado por un periodo de apnea que dura de 10 a 60 segundos, seguido de un aumento gradual de la profundidad y frecuencia de las respiraciones.

Respiraciones de Kussmaul: patrón respiratorio profundo, repetitivo y jadeante asociado a la acidosis profunda. Respuesta ionotrópica a las catecolaminas: Respuesta de los receptores asociados a canales iónicos a sustancias como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina. Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica a las infecciones. Septicemia: Presencia de microorganismos patógenos en la sangre. Traqueostoma: Abertura en la tráquea, a través del cuello. Tromboembolismo: Bloqueo de un vaso sanguíneo por un coagulo, que se ha separado del lugar en el que se formó y se ha desplazado a otro órgano. Tromboflebitis: Inflamación de una vena asociada a la formación de un trombo. Suele producirse en una extremidad, con más frecuencia en una pierna. Tromboplastina: Sustancia compleja que inicia el proceso de coagulación transformando la protrombina en trombina en presencia de iones de calcio. CONCLUSIONES Ante la presencia de las complicaciones postquirúrgicas se requiere de una atención inmediata y especifica de los cuidados de Enfermería enfocados a proteger la vida del paciente y a evitar secuelas irreversibles en el organismo del paciente. En el periodo postquirúrgico debemos hacer énfasis en la atención en URPA, de esta manera se logrará una recuperación con prontitud. Es necesario aplicar todos los procedimientos y técnicas en el paciente quirúrgico porque de esta manera va a depender la recuperación exitosa a las posibles complicaciones postquirúrgica. Es importante conocer sobre los antecedentes del paciente para saber los posibles factores de riesgo para complicaciones se pueden encontrar después de una cirugía. Los cuidados de enfermería en los pacientes postquirúrgicos van acorde a su gravedad en los distintos sistemas del cuerpo mismos, que el estudiante debe aprender a reconocer los factores de riesgo y las complicaciones en el campo de la práctica clínica para planificar el cuidado. TAREA FINAL DEL ESTUDIANTE Luego de realizar una lectura y análisis del presente documento y revisar el documento que se encuentra en la siguiente dirección https://docs.google.com/file/d/0B5QgrRdQgb0TSm40bHhjZGtwaVk/edit?pli=1 elabore un resumen mediante un mapa conceptual, destacando las principales complicaciones y los cuidados de enfermería, para dar continuidad a las clases de la unidad. LINCOGRAFIA

    

http://sobreelfaro.blogspot.com/2010/08/tema-9-10-complicaciones.html http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=STW028749 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_26_Complic aciones%20Postoperatorias.htm http://www.ug.edu.ec/revistaccmm/Revista_2_Vol_15/RevistaMedicinaVol15_2_revisi on.pdf https://docs.google.com/file/d/0B5QgrRdQgb0TSm40bHhjZGtwaVk/edit?pli=1

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ANEXOS TABLA DE PROBLEMAS POSTOPERATORIOS POTENCIALES Problemas Descripción Causa Signos clínicos

Intervenciones preventivas/ asistenciales

Respiratorios
Neumonía Inflamación alvéolos. de los Infección, toxinas o irritantes que causan un proceso inflamatorio. Temperatura elevada, tos, expectoración sanguinolenta o esputo purulento, disnea, dolor torácico. Disnea, taquipnea, taquicardia; diaforesis, ansiedad; dolor pleural, disminución de los movimientos de la pared torácica; ruidos respiratorios Ejercicios de respiración profunda y tos, movilización en cama, deambulación precoz.

Neumonía infecciosa

Puede limitarse a uno o más lóbulos (lobular) o presentarse parcheada por todo el pulmón (bronquial); también puede afectar a los tejidos intersticiales de los pulmones.

Microorganismos comunes:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.

Ejercicios de respiración profunda y tos, movilización en cama, deambulación precoz.

La inmovilización y

Neumonía hipostática

el deterioro de la ventilación son causa de atelectasia y favorecen el crecimiento de patógenos. Aspiración de contenido gástrico, alimentos u otras sustancias; a menudo relacionada con la pérdida del reflejo faríngeo. Tapones mucosos que bloquean las vías bronquiales, expansión torácica inadecuada, analgésicos e inmovilización. Estasis de sangre venosa por inmovilidad, lesión venosa por fracturas o durante la cirugía, uso de anticonceptivos orales ricos en estrógenos, trastornos preexistentes de la coagulación o circulatorios.

mates o ausentes; disminución de la saturación de oxígeno (Sa02).

Giros, deambulación, medias antiembólicas, o aplicación aparatos de compresión secuencial (vendas elásticas, férulas, etc.)

Neumonía aspiración

por

Proceso inflamatorio causado por la irritación del tejido pulmonar a causa del material aspirado, en particular, el ácido clorhídrico (CPH) del estómago. Enfermedad en la que se colapsan los alvéolos y no se ventilan.

Atelectasia

Dolor torácico súbito, acortamiento de la respiración, cianosis, shock (taquicardia, hipotensión arterial).

Embolia pulmonar Coágulo de sangre que se ha desplazado hasta los pulmones y bloquea una arteria pulmonar, obstruyendo así el flujo de sangre a una porción del pulmón.

Circulatorios
Hipovolemia

Volumen sanguíneo circulante inadecuado.

Déficit de líquidos, hemorragia.

Taquicardia, disminución de la eliminación urinaria, disminución de la tensión arterial. Sangrado franco (apósitos saturados de sangre brillante; sangre brillante que drena con libertad por los drenajes o tubos torácicos), aumento del dolor, aumento de la cintura abdominal, tumefacción o hematoma alrededor de la incisión. Pulso débil y rápido, disnea, taquipnea; intranquilidad y ansiedad; eliminación urinaria inferior a 30 mL/h; disminución de la tensión arterial; piel fría y sudorosa, sed y palidez. Molestias, calambres; el área afectada está tumefacta, roja y caliente al tacto; las venas se palpan duras; molestias en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie o cuando el paciente camina (signo de Homans).
Venoso:

Detección precoz de los signos; reemplazo de líquidos, sangre, o ambos

Hemorragia

Sangrado externo.

interno

o

Dehiscencia de suturas, ligadura defectuosa de vasos sanguíneos.

Detección precoz de los signos.

Shock hipovolémico

Perfusión hística inadecuada por una reducción intensa del volumen de sangre circulante.

Hipovolemia grave por déficit de líquidos o hemorragia.

Mantener el volumen sanguíneo mediante un adecuado reemplazo de líquidos, prevenir la hemorragia; detección precoz de los signos.

Tromboflebitis

Inflamación de las venas, habitualmente de las extremidades inferiores, asociada con un coágulo de sangre.

Lentificación del flujo de sangre venosa debido a inmovilidad o posición sedente prolongada; traumatismo venoso que produce inflamación y aumento de la coagulabilidad de la sangre.

Deambulación precoz, ejercicios de extremidades inferiores, medias antiembólicas, dispositivos de compresión secuencial, ingesta adecuada de líquidos.

Trombos

Coágulo de sangre adherido a la pared de una vena o una arteria

Como en el caso de la tromboflebitis para los trombos venosos; disrupción

Venoso: Igual

igual que la tromboflebitis.

que la tromboflebitis. Arterial: mantener la postura prescrita; detección precoz de

(por lo general, las venas de las extremidades inferiores).

o inflamación de la pared arterial para los trombos arteriales.

Arterial: dolor

y palidez de la extremidad afectada; disminución o ausencia de pulsos periféricos. En el sistema venoso, habitualmente se convierte en un émbolo pulmonar (véase embolia pulmonar); los signos de los émbolos arteriales pueden depender de la localización.

los signos.

Émbolos

Cuerpo extraño o coágulo que se desplaza de su lugar de formación a otra zona del cuerpo (p. ej., los pulmones, el corazón o el cerebro).

Trombo venoso o arterial; catéter intravenoso roto, grasa o líquido amniótico.

Como en la tromboflebitis o el trombo; mantenimiento con técnicas de asepsia los catéteres IV

Urinario
Retención urinaria Incapacidad para vaciar la vejiga, con acumulación excesiva de orina en la vejiga. Disminución del tono muscular de la vejiga por narcóticos y anestésicos; manipulación de los tejidos durante la cirugía de órganos adyacentes (recto, vagina). Entrada de líquidos superior a la salida; incapacidad para orinar o micción frecuente de pequeñas cantidades, distensión vesical, molestias suprapúbicas, intranquilidad. Control de las entradas y salidas de líquidos, intervenciones para facilitar la micción, sondaje urinario cuando se precise.

Infección de vías

Inflamación de la vejiga, los uréteres o

Inmovilización e ingesta limitada de

Sensación urente al orinar,

Ingesta adecuada de líquidos,

urinarias

la uretra.

líquidos, instrumentación de las vías urinarias.

urgencia, orina turbia, dolor abdominal bajo.

deambulación precoz, sondaje recto aséptico sólo cuando sea necesario, buena higiene perineal.

Gastrointestinal
Náuseas y vómitos

Dolor, distensión abdominal, ingesta de alimentos o líquido antes de la recuperación del peristaltismo, ciertos medicamentos, ansiedad.

Síntomas de malestar en el estómago, sensación nauseosa o arcadas.

Líquidos IV hasta que se recupere el peristaltismo; después, líquidos claros, líquidos densos y dieta normal; antieméticos, si se prescriben; analgésicos para el dolor.

Estreñimiento

Paso de heces infrecuente o ausente durante un tiempo anormal (p. ej., en las 48 horas después de iniciar la dieta sólida). Retención de gases en el intestino.

Ausencia de fibra dietética, analgésicos (disminución de la motilidad intestinal), inmovilidad. Lentificación de la motilidad intestinal debida a la manipulación del intestino durante la cirugía y a los efectos de la anestesia.

Ausencia de eliminación de heces, distensión y molestias abdominales.

Ingesta adecuada de líquidos, dieta rica en fibras, deambulación precoz.

Timpanismo

Distensión abdominal evidente, molestias abdominales (dolor por gas), ausencia de ruidos intestinales.

Deambulación precoz, evitar el uso de pajas, proporcionar trocitos de hielo o agua a temperatura ambiente.

Íleo postoperatorio

Obstrucción intestinal caracterizada por la falta de actividad peristáltica.

Manipulación del intestino durante la cirugía, anestesia, desequilibrio electrolítico, infección de la herida.

Dolor y distensión abdominal; estreñimiento; ausencia de ruidos intestinales; vómitos.

Herida
Infección herida de la

Inflamación e infección de la incisión o la zona de drenaje.

Mala técnica aséptica; el análisis de laboratorio de una muestra de la herida identifica el microorganismo causal.

Exudado purulento, enrojecimiento, sensibilidad, elevación de la temperatura corporal, olor de la herida.

Mantener la herida limpia y seca, usar una técnica quirúrgica aséptica cuando se cambien los apósitos.

Dehiscencia de la herida

Separación de la línea de sutura antes de que cicatrice la incisión.

Malnutrición (emaciación, obesidad), mala circulación, tensión excesiva sobre la línea de sutura.

Aumento del exudado de la incisión, los tejidos bajo la piel se hacen visibles a lo largo de las zonas de la incisión. Apertura de la incisión y protrusión visible de los órganos

Nutrición adecuada, aplicar faja de sujeción a nivel de la incisión, evitar movimientos bruscos, esfuerzo, controlar la tos. Proteger las vísceras con compresas estériles humedecidas en solución salina caliente mientras llega el médico.

Evisceración de la herida

Extrusión de órganos internos y tejidos a través de la herida.

Igual que para la dehiscencia de la herida.

Psicológico
Depresión postoperatoria

Trastorno mental caracterizado por una alteración del estado de ánimo

Debilidad, naturaleza sorpresiva de una cirugía de urgencia, noticias de enfermedad maligna, imagen corporal gravemente alterada, otras cuestiones personales; puede tratarse de una respuesta psicológica a algunas intervenciones quirúrgicas.

Anorexia, llanto fácil, pérdida de ambición, retirada, rechazo de los demás, sentimientos de abatimiento, trastornos del sueño (insomnio o somnolencia excesiva).

Descanso adecuado, actividad física, oportunidad para expresar la ira u otros pensamientos negativo

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