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Caso clnico #1

RESUMEN HISTORIA CLNICA Paciente de 71 aos, que ingresa en el Servicio de Nefrologa del Hospital Clnic remitido desde la Clnica Platn por presentar tos de 10 das de evolucin, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rpidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de Plasmafresis (PF) alternadas con Hemodilisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la funcin renal con HD de forma definitiva. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Antecedentes familiares sin inters. Antecedentes personales: EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias) Reseccin transuretral de prstata por hiperplasia benigna en 2002 Herniorrafia por hidrocele hace aos EXPLORACIN FSICA Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; T: 36,3C. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin. No signos de globo vesical. ENFERMEDAD ACTUAL El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clnica Platn por presentar cuadro de tos de 10 das de evolucin acompaado de oligoanuria sin globo vesical. A su ingreso, el paciente permanece anrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se realiza una ecografa abdominal donde se objetiva dilatacin de vas excretoras, lo que hace pensar que haya obstruccin a nivel de vas urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnstico inicial se encamina hacia una IRA rpidamente progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realizacin de una urografa por resonancia magntica (donde no se observa obstruccin de vas urinarias) y estudio etiolgico, en el que se evidencia un nmero elevado de anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscpica, leucocituria y proteinuria. Ante estos resultados se hace el diagnstico de IRA rpidamente progresiva por Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, inicindose tratamiento inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Dadas las dificultades que present el paciente para la realizacin del sondaje vesical y las manipulaciones de la va urinaria mediante dilataciones endoscpicas se realiza urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se realiza posteriormente frotis nasal comprobndose colonizacin por dicho germen, por lo que se inicia tratamiento tpico y se procede al protocolo de aislamiento.

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Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolucin no favorable y difcilmente reversible de la funcin renal.

Paciente de 71 aos, est casado, vive con su mujer y tiene 3 hijos con los que mantiene buenas relaciones. Est jubilado desde los 65 aos y dice haberse habituado muy bien a su situacin actual. Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de lquidos. A raz de su enfermedad se ve obligado a seguir una dieta ms estricta, lo que dice no importarle si eso le va a ayudar, aunque refiere estar confuso acerca de qu alimentos puede comer y cules no. Le preocupa no saber si lo va a hacer bien cuando se marche de alta. En todo momento se muestra muy preocupado y angustiado por su situacin actual y la evolucin tan rpida de su enfermedad. Refiere que desde su ingreso no puede conciliar el sueo y se despierta varias veces en la noche pensando en todo lo que se le ha venido encima en tan poco tiempo. Manifiesta verbalmente tener miedo a la evolucin y desenlace de su enfermedad, ya que relaciona todo este proceso con una complicacin de un cncer de prstata (segn el paciente) del que fue intervenido hace un ao. Desde su jubilacin su actividad diaria consista en ayudar a su mujer con las tareas del hogar y, en su tiempo libre, ver la TV, escuchar la radio y salir a pasear con su mujer. Casi a diario va a un club donde se rene con sus amigos para jugar a las cartas, al domin o comentar los partidos de ftbol. Los fines de semana los dedica a trabajar y cultivar sus tierras, cosa que le distrae y le hace sentirse til. Desde su ingreso afirma aburrirse mucho y, aunque est todo el da de un lado para otro debido a las pruebas que le estn haciendo, la HD y la PF, su actividad diaria se limita a ver la TV y dar vueltas por la Unidad. El hecho de hacer HD en la UCI es lo que ms le aburre ya que est 4h sin hacer nada, no puede ver la TV ni estar con su familia, situacin que se acenta con el aislamiento por MARSA. Comenta que si pudiera distraerme de alguna manera no pensara tanto en todo lo que le est pasando. Muestra inters en todo lo que le est pasando y atiende a todas las explicaciones que se le dan acerca de su enfermedad. Por lo dems, tiene todas sus necesidades satisfechas y es un hombre independiente que cuenta con el apoyo de su mujer e hijos.

Caso Clinico #2 Mara, paciente de 47 aos de edad ingresa a las 8 h. en la unidad de ginecologa para ser intervenida por la tarde de H.T. radical + D.A. Est diagnosticada de ca. de cervix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la ciruga. La analtica preoperatoria es normal, la T.A. es de 123/78. F.C.84 y la tem.368 en el momento del ingreso. Viene en ayunas solo tom un vaso de leche a las 7h.. Nunca antes haba estado ingresada en un hospital ni intervenida quirrgicamente de nada por lo que esa situacin le crea incertidumbre y angustia, tampoco ha padecido enfermedad importante, solo dolor de cabeza y algn que otro resfriado. Me confirma que no toma medicacin pero en las ltimas semanas le han recetado Lorazepn por la noche y que no conoce alergias a medicamentos ni a alimentos. Ya vine duchada y la tarde anterior le han cursado las pruebas cruzadas Antes de bajar a quirfano ha de realizarse profilaxis A.B. con Tencef 2gms I.V. e Hibor 2.500 sub. 12 h. despus de la I.Q. Va perifrica para iniciar sueroterapia y poner tratamiento I.V. NECESIDAD DE OXIGENACIN: Sistema circulatorio y respiratorio sin alteracin observada. NECESIDAD DE NUTRICIN: Comenta que siempre ha tenido apetito, pero que ahora le cuesta. Lo que mas le apetece son los zumos, frutas y ensaladas. Bebe aproximadamente 1500 c.c. al da, pesa 58 Kgms y mide 1,60 cm. de altura No lleva ningn tipo de dieta y la masticacin y deglucin no presenta problema alguno. NECESIDAD DE ELIMINACIN: Urinaria : sin alteracin observada. Digestiva : dice ser estreida NECESIDAD DE MOVILIZACIN: Actividad/ movilidad : Autonoma Estado de consciencia: C onsciente y orientado NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO: Desde que le diagnosticaron su enfermedad, comenta tener problemas para conciliar el sueo. Toma Lorazepn. por la noche .NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Completamente independiente. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS: Sin alteracin observada. NECESIDAD DE HIGIENE : Higiene: Autnomo y es correcta. NECESIDAD DE SEGURIDAD: Riesgo de infeccin por catter venoso y sonda vesical. NECESIDAD DE COMUNICACIN: Lenguaje, visin, odo y cognicin sin alteracin observada CREENCIAS Y VALORES: Refiere que siempre se ha tenido como una persona fuerte ante las dificultades de la vida pero que ahora se encuentra hundida y no sabe como salir de esa situacin. NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL: Es ama de casa, vive con su marido y sus cuatro hijos a los que adora y son su preocupacin permanente. Su marido Francisco le acompaa constantemente, es un gran apoyo. NECESIDAD DE OCIO: No se concentra ni en la lectura ni la televisin. No tiene inters por nada. NECEISIDAD DE APRENDIZAJE: Necesita saber mas sobre su enfermedad.

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Caso Clinico #3 Datos personales: Juan Madrid Lpez. Hombre de 62 aos. Vamos con la valoracin por patrones: 1. Percepcin de la salud Antecedentes personales: No alergias medicamentosas o alimentarias conocidas. Diabetes Mellitus tipo II en Tto con Amaryl 4mg cada 12h HTA (diagnosticado hace 1 ao). De momento controlada con la dieta. Apendicectomizado hace 42 aos. Hace 8 meses que no va al Centro de Salud, slo a por las recetas de Amaryl. No va porque la enfermera y el mdico slo le echan la bronca. Yo no soy un nio y no me tienen que decir qu es lo que tengo que hacer. He llegado a los 62 aos, no?. La tensin arterial se la toma cada 15 das en una farmacia. La glucemia capilar se la toma de vez en cuando, una o dos veces al mes o cuando le da el vahido, sudoracin, mareo. La lleva ms o menos bien. Al preguntarle qu cifra es bien nos dice la tengo entre 150 y 250, aunque a veces est por encima, ms de 300 y cuando los vahdos algo menos de 100. Considera que tiene buena salud, an trabajo y no tengo achaques. Fuma 1 paquete de tabaco al da y por la tarde se toma una caa con sus amigos en el bar. 2. Nutricin/metablico No como pasteles, por el azcar, la sal no me la he quitado porque no puedo comer la comida tan sosa. No sabe a nada. Cuando le preguntamos si hay algo ms en lo que se recorte nos dice que el embutido, para no tener colesterol. Bebe dependiendo del da, a veces no llega a una botella (15 l) y otros se bebe al menos 3 (45 l) Mide 172 cm y pesa 80 kg. Piel deshidratada, no se administra crema hidratante. Uas quebradizas. Tiene una lcera en MID, en zona media tibial) circular de 3 cm de dimetro. Es bastante superficial. El lecho de la herida est invadido por esfacelos, piel perilesional seca, con piel de consistencia dura y agrietada. No le duele mucho. Le apareci hace unos 3 meses. Al principio era apenas la punta de un alfiler pero creci en pocos das. Me la hice al golpearme con la cama cuando la estaba haciendo. Me la estoy curando desde entonces con Betadine. Me hecho todos los das despus de ducharme.

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3. Eliminacin Deposiciones de caractersticas normales. Defeca todos los das a la misma hora (despus de comer) Orina muchas veces, algunos das con olor y color ms fuerte y otros menos. 4. Actividad/ejercicio Se va andando a la oficina de lunes a viernes (a unos 15 minutos de su casa). El resto de desplazamientos los realiza en coche. No realiza otro ejercicio fsico. Independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria. Buena movilidad de articulaciones. 5. Sueo y descanso Duerme 6 horas por las noches y media hora de siesta. No toma medicacin para dormir. A veces se nota muy cansado sin motivo 6. Cognitivo/perceptivo No posee problemas cognitivos. Buena memoria. Posee estudios de nivel universitario. Lleva gafas, aunque cada vez veo menos Desde antes de salirle la herida not que empezaba a perder sensibilidad en los dedos de los pies. Ahora apenas nota si le pinchamos en cualquier parte del pie y no siente nuestra mano al tocarle. Hace un mes ms o menos que se le duermen las manos y tiene menos sensibilidad en los dedos. 7. Autopercepcin/autoconcepto No tiene problemas de autoestima, bromea sobre cmo atrae an a las mujeres, se considera un hombre maduro atractivo. Se considera inteligente y sociable y capaz de seguir trabajando. 8. Relaciones/Rol Se relaciona con los compaeros del trabajo (es contable en unos grandes almacenes). Tiene un grupo de amigos reducido, son 4, que ve en el bar todas las tardes y a veces van a comer juntos. Algunos fines de semana va a una discoteca donde hay gente de su edad. Es viudo, su mujer muri hace cinco aos por un cncer. Tiene un hijo que llama casi todos los das porque vive en una ciudad a 500 km. Se preocupa mucho por m. 9. Sexualidad / reproduccin Reconoce que mantiene relaciones sexuales espordicas con mujeres que conoce en la discoteca a la que va. Practica sexo seguro. No refiere problemas.

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10. Adaptacin / tolerancia al estrs Dice llevar una vida tranquila, sin prisas, esperando el momento de la jubilacin. ltimamente le preocupa bastante la herida de la pierna que no se cura. Tena que haber consultado antes, pero me da miedo que puedan diagnosticarme algo malo 11. Valores / creencias Es catlico, aunque desde que muri su mujer no piensa que ir a la iglesia sirva de algo. La vida es como es y creer en Dios o no va a cambiar nada. Le hacemos un control de la glucemia capilar y obtenemos una cifra de 260 mg/dl. Ha comido por ltima vez hace 3 horas. TA: 130/80 mm de Hg. Pulsos pedios debiles, mantiene buenos pulsos popliteos en ambas extremidades. Los pulsos radiales estn conservados.

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Caso Clinico #4
1. Datos de Identificacin: Nombre y Apellido: B.P. Nacionalidad: argentino. Domicilio: Villa Urquiza Edad: 84 aos. Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Grupo familiar: Esposa y tres hijas Idioma: espaol Religin: Catlico. Ocupacin: Jubilado. Obra Social: PAMI Alergias: No refiere Motivo de Internacin: Disnea sbita Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00 Diagnstico Mdico Presuntivo: Edema agudo de pulmn Mtodo de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompaado Forma de Ingreso: Camilla ANTECEDENTES: Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09 Motivo: hernia inguinal Tratamiento: Quirrgico Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999 Motivo: Reemplazo de caderas Tratamiento: Quirrgico Internaciones anteriores: si Fecha: /1975 Motivo: extirpacin de quistes renales y extirpacin de prstata. Tratamiento: Quirrgico Medicacin: Si Cul? Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas Continuidad del Tratamiento: si Origen de la Informacin: Paciente, familia, hojas de enfermera, historia clnica. Comunicacin: Verbal y clara.

Nivel de conciencia:

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o Ubicacin: Espacio y persona.

Lenguaje: Normal Conducta: Cooperador Visin: Reducida, utiliza complemento (lentes) Audicin: Reducida, no utiliza complemento Dolor: No refiere. Sueo: Horas de sueo: 6 horas, diurnas y nocturnas Alteracin del patrn del sueo: si Tipo de alteracin: insomnio Uso de ayuda: No. Trabajo y diversin: Trabaja: No Formacin: 2 completa Estudia: No Afecta la internacin: Refiere extraar su hogar Actividad recreativa: Si Cul? Cocinar, leer. Expresin de la sexualidad: Hombre: Hijos 3 Realiza auto examen Testicular: No refiere Antecedentes prostticos: refiere haber sido operado de prstata a los 50 aos de edad. ETS: No refiere. Entorno seguro: Vivienda: Departamento Tipo: Material. Cantidad de habitaciones: 3 Bao: Si Abastecimiento de agua: Si Riesgo de cadas: No refiere Motivo de ingreso: No. Riesgo de infecciones: No refiere Control de la T corporal: Axilar: 36 Respiracin: Caractersticas: Frecuencia: 27 x Ritmo: regular Amplitud: Filiforme Simetra: simtrico Tipo: torcica, superficial Utilizacin de msculos accesorios: No utiliza.

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Entrada de aire: Por boca Hiperventilacin: si. Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios Secreciones: No presenta secreciones. Fuma: ex tabaquista Cantidad por da: 5-20 cigarrillos por da Cianosis: No presenta Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere. NBZ: cada 4 horas 3cc de solucin fisiolgica + salbutamol + ipratropio bromuro Pulso: Caractersticas: Frecuencia: 63x Ritmo: Regular Tensin: Tenso Amplitud: Amplio Miembros inferiores: Edemas: No presenta. Presin arterial: Habitual: 140/70 mmHg (TA ptima <120-<80 mmHg) Acostado: 120/60 mmHg Sentado: 150/70 mmHg Medicacin: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas Laboratorio: Hemograma: Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%) Comida y bebida: Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts Piezas dentarias: Completas Hbitos alimenticios: dieta hiposdica de consistencia normal Deglucin: Normal Se alimenta: Solo. Alimentacin por va enteral: No recibe Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl) Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L) K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L) Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 108 mEq/L)

Eliminacin: Intestinal: Frecuencia: una vez al da Caractersticas: Color: normal Cantidad: una hece mediana al da Alteracin: No Ayuda: No recibe. Urinaria: Orina: Olor: Aromtico Color: Ambar Aspecto: Transparente

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Frecuencia: 6 7 veces al da No presenta incontinencia o retencin urinaria Estudios de laboratorio: Cultivo: Negativo pH: 5 (pH normal: 5-8) Protenas: No contiene. Sedimento urinario: Piocitos: No contiene Hemates: No cotiene Clulas epiteliales: no contiene. Leucocitos: 1-5 por campo Gram: No contiene

Higiene y arreglo personal: Bao: Si, lo realiza solo Cada cunto? Una vez al da. Estado de la piel: Seca Color: rojizo Heridas: fosa ilaca izquierda. Cicatrices: Presenta una cicatriz Ubicacin: Hipocondrio Movilizacin: Deambulacin: Con ayuda. Utiliza bastn. Marcha: Inestable Postura: Encorvado Vestimenta: Solo.