UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

Historia Clnica
Medicina Interna II
Francisco Carrera
VIII B Medicina

Conocimientos puede tenerlos cualquiera, pero el arte de pensar es el regalo ms escaso de la naturaleza.

Universidad Tcnica de Ambato Historia Clnica Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Nombre: Francisco Javier Carrera Castro Fecha de realizacin: 13 de Junio del 2013 Rotacin Dr. Edgar Changoluisa N. HCl: 99534988 Interna. 1. Anamnesis: Servicio de Medicina Curso: VIII Medicina B

FICHA DE IDENTIFICACION Seora Mara del Carmen Naranjo Crdova de 54 aos de edad nacida en Ambato el 17 de Marzo de 1959 residente en Ambato en la Ciudadela El Recreo. Trabaja en Biblioteca Universitaria, posee una educacin de cuarto nivel con ttulo en Licenciada en Ciencias de la Educacin como Licenciada Bibliotecaria. Actualmente se encuentra casada; practicante de la religin catlica. Posee un tipo de sangre: A (Rh) + Informante: Mara del Carmen Naranjo Crdova. Directa.

PADECIMIENTO ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: Poliartralgias en miembros superiores ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 4 das como fecha real y aparente, presenta cuadro sbito de dolor e inflamacin en articulaciones de las manos bilateral y codos, de gran intensidad, causado aparentemente por realizar esfuerzo fsico (planchar 4 horas seguidas), sin irradiacin, el dolor es tan intenso que impide el movimiento; refiere haberse administrado tres pastillas de Relmex (Nimesulide 100 mg) con lo que no cede el cuadro, no se relaciona con alimentos, deposicin, miccin ni medicamentos. Cuadro evoluciona sin sntomas

acompaantes. Actualmente favorablemente progresivo. RAS:

POSITIVO EN RAS Dolor: Dedos de ambas manos y codos Tumefaccin articular: De falanges distales de manos Dolor articular: De dedos de la mano, codos.

Motilidad articular: Inmovilidad de miembros superiores

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre: Fallece fallece con Diabetes Mellitus tipo II hace 11 aos. De la Madre: Ca de Tiroides

Antecedentes no patolgicos Personales Hbitos:

Alimenticios: 4 v/da. Miccional: 4 v/da. Defecatorio: 2 v/da. Alcohol: Negativo. Tabaco: negativo Drogas: negativo Sueo: 8 horas Medicamentos: Diabetes: Biglicem 500mg TID. AR: Metotrexate 6 Tab 1 toma una vez por semana hace 8 aos; Calcor 6 mg pasando un da; Plaquinol 1 Tab pasando un da. cido Flico todos los das. (Calcor, Plaquinol suspende hace 3 meses)

Antecedentes Patolgico Personales:

Clnicos: o Diabetes Mellitus Tipo II diagnosticada hace 12 aos. o Artritis Reumatoidea diagnosticada hace 8 aos Quirrgicos: o Colecistectoma + Apendicectoma hace 33 aos. o Cesrea hace 13 aos Traumticos: o No refiere. Alergias: o No refiere.

Personalidad: Entusiasta

HIGIENE Bao diario, cambio ropa 1 vez al da, cepillado 3 veces al da. Antecedentes Gineco - obsttricos:

Telarquia: 11 aos Pubarquia: 11 aos Menarquia: 12 aos IVSA: 28 aos Compaeros sexuales: 1 Menopausia: ltima regla hace 3 aos. Gestas: 4 Partos: 3 Cesreas: 1 Abortos: 0 Pap Test: No refiere Mamografa: no refiere Colposcopia: No refiere ITS: No refiere

HV: 4

HM: 0 bitos: 0

DIAGNSTICO DE FAMILIA Familia nuclear, funcional. Vive con su esposo y sus 4 hijos en casa propia de ladrillo, cemento y baldosa; cuenta con todos los servicios bsicos. Cuenta con animales intradomiciliarios (Perros), los ingresos del hogar es por ambas partes. Buena relacin intrafamiliar. 2. Examen Fsico: EXPLORACION FISICA Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Peso Talla IMC INSPECCION GENERAL Paciente afebril, hidratada, consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, alerta, lenguaje coherente, biotipo normosmico, fascie lgica, buena marcha, en buen estado nutricional, vestimenta y aseo conservado y apropiado para el lugar. Piel: normoeslastica, normotrmica, sensibilidad conservada, signo de pliege negativo, llenado capilar <2seg. No presenta lesiones erupciones, edemas ni masas. Cabeza: normoceflica, no se palpa masas ni hundimientos Ojos: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, conjuntiva rosadas. Odos: conducto auditivo externo permeable. Nariz: fosas nasales permeables con rinorrea hialina escaza. 80 x min 18 x min 36,5 C 55 kg 1,50 m 24,4

Boca: Mucosas orales hmedas, lengua saburral. Cuello: Movilidad limitada, no se palpa adenopatas. Tiroides 0A TRAX: Murmullo Vesicular conservado en ambos campos pulmones, ruidos respiratorios normales. Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos ni ruidos sobreaadidos. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA presentes, no visceromagalias, regin lumbar puo percusin negativa. Extremidades: Superiores: Simtricos con movilidad limitada en flexin de dedos de la mano y extensin del codo, edema de cuyuntras de la mano y dolorosas a la movilidad. Pulsos distales presentes. Inferiores: Simtricas, con movilidad articular conservada en todos sus ejes; no presenta edema Fuerza y tono muscular conservado. Pulsos distales presentes Examen neurolgico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, EG 15/15 con O: 4 V: 5 N: 6

3. Lista de problemas Activos: Sntomas: Dolor articular de articulaciones interfalngicas distales, codo. Inflamacin de articulaciones interfalngicas distales, codo. Signos: Inmovilidad de manos y brazos. Pasivos: Diabetes Mellitus Tipo II Artritirs Reumatoidea Madre con Ca Tiroides Edad

4. Agrupacin Sindrmica

Dolor

Inflamacin

Agudizacin

Inmovilidad

Enf. anterior

Tratamiento.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. DIETA PARA DIABETICO DE 800 KCAL DIVIDIDA EN 5 TOMAS CSV CONTROL DE GLICEMIAS 2-8-2-6 COMPENSAR GLICEMIAS SEGUN ESQUEMA OMEPRAZOL 20MG VO QD PREDNISONA 20MG AM METFORMINA 850MG VO 30 MIN ANTES DEL DESAYUNO 30 MIN ANTES DEL ALMUERZO Y 30 MIN ANTES DE LA MERIENDA METOTREXATE TAB 2.5 MG 5 TAMBLETAS LUNES 5 VIERNES TRAMAL 10 GOTAS VO C6H SULFAZALASINA 1 TABLETA BID IBUPROFENO 400MG VO C8H PENDIENTE ECO TIROIDEO