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REUMATOLOGÍA

TEMA 14
SÍNDROME DE SJÖGREN Y POLICONDRITIS RECIDIVANTE
1. SÍNDROME DE SJÖGREN
Introducción
Es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por sequedad de ojos y boca por disfunción autoinmune de las glándulas exocrinas. Existe un infiltrado linfocitario glandular y se acompaña de autoanticuerpos característicos. Existe un espectro continuo en el proceso linfoproliferativo desde la hiperplasia linfoide benigna hasta el linfoma. Puede ser primario o secundario (50%) y con cierta frecuencia existe afectación extraglandular (25%). Es la segunda enfermedad reumática autoinmune más frecuente. Con frecuencia establece un overlap con ciertos subgrupos de LES (clínica, ANA, a-Ro, DR3).

Epidemiología
El 90-95 % de los pacientes son mujeres. Se han observado casos familiares y la edad media de aparición del primer síntoma son los 44 años. La prevalencia oscila entre el 0,5 y 2,7 % de la población general, más frecuente en ancianos, además SS primario se asocia a HLA-B8 y DR-3. Rasgos distintivos entre síndrome de Sjögren primario y secundario: Enfermedad primaria: Queratoconjuntivitis seca y biopsia de labio positiva sin otra enfermedad reumática. HLA-B8-DR3 y/o presencia de anti Ro/SSA y La/SSB. Incidencia más elevada de afectación extraglandular. Enfermedad secundaria: Evidencia de AR u otra enfermedad del tejido conectivo y hallazgos serológicos e inmunogenéticos de la enfermedad acompañante (p.e. HLA-DR4 si AR). Enfermedades del tejido conectivo que pueden acompañar la enfermedad secundaria: Artritis reumatoide (en 25%), Lupus eritematoso sistémico (en 25%), Esclerosis sistémica, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Miopatía inflamatoria idiopática, Hepatitis autoinmune/Cirrosis biliar primaria, Tiroiditis autoinmune.

Etiopatogenia
Por estudios de experimentación, clínicos y de laboratorio se sabe que están implicados factores genéticos, inmunológicos, víricos y hormonales. Las diferencias serológicas entre los sindromes primario y secundario pueden expresar mecanismos patogénicos distintos. En fases iniciales probablemente se afectan células endoteliales vasculares y células epiteliales o dendríticas glandulares. Los factores desencadenantes serán ambientales (VE-B, Coxsackie, VHC, VIH) y

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o sensación de cuerpo extraño. 2. Auto-Ac y metaloproteinasas con disfunción del tejido residual. pueden producir bloqueo cardiaco congénito. formación de islotes epimioepiteliales. siendo esta forma más rara). Se entiende por “complejo sicca” a aquel que se caracteriza por la sequedad de ojos (xeroftalmia). A veces no se quejan de sequedad porque notan más bien irritación. El papel de a-Ro y anti-La en SSP poco claro. Clínica Las dos formas más frecuentes de presentación del síndrome van a ser: 1. La aparición más rápida y grave del síndrome seco en un paciente que por otro lado está bien (paciente que antes estaba sano. BAFF (B cell activating factor) regulado por INF gamma implicado en activación policlonal de cels B y producción de autoAC. Se produce la destrucción parcial de la glándula y producción local de citoquinas. Es muy importante el papel del interferón I y II en la perpetuación de la respuesta inmune y la continua estimulación de LB y T. y allí interactúan con células dendríticas y epiteliales.REUMATOLOGÍA estimularán células glandulares o dendríticas para activar el sistema inmune innato y generar quimiokinas. predominio de células T (CD4) (Sialoadenitis linfocítica focal) y esclerosis colágena del parénquima. Infiltración linfoplasmocitaria. El desarrollo insidioso del complejo sicca en un paciente con Artritis Reumatoide (paciente tiene una enfermedad reumática previa). A su vez dentro de las glándulas se activan de los LT y B. acompañada de piel (xerodermia) y vagina seca. que serán aquellos que presenten: CURSO 2011/2012 TEMA 14 2 . Activándose el Sistema inmune adquirido que perpetua la respuesta. Debemos preguntar sobre sequedad de boca en casos que sospechemos. Figura 1: Preparaciones histológicas donde se observa la infiltración linfocitaria y la atrofia de los acinos glandulares. Dando lugar a una metaplasia canalicular y atrofia de los acinos y del revestimiento celular de los canalículos. acinos y conductos excretores. mucosa oral (xerostomía). Papel potencial de los Ac antirreceptor muscarínico de la acetil colina y del Circuito neurovegetativo a núcleos salival y lagrimal en cerebro medio con vía aferente desde las mucosas y eferente adrenérgica y colinérgica (regular secreción) en la patogenia. En un segundo paso se produce la migración de linfocitos a la glándula en respuesta a las quimiokinas así como moléculas de adhesión. Histopatología Alteración de las estructuras glandulares.

CURSO 2011/2012 TEMA 14 3 . deglución y fonaciónAdherencia de los alimentos a las superficies bucales Alteración del gusto Fisuras linguales Caries dental agresiva Tumefacción parotídea (hipertrofia parotídea) Queilitis angular (lesiones en las comisuras orales) relacionada con la Candidiasis Figura 2: Fisuras linguales y perdida de piezas dentarias por la sequedad bucal. La clínica consistirá fundamentalmente en distintas manifestaciones glandulares. que podrán ser según afecten a una u otra glándula: • • • • • Orales y oculares Respiratorias (sequedad de la mucosa traqueal o xerotráquea) Gastrointestinales (pancreatitis crónica) Cutáneas (sequedad cutánea) Vaginales (sequedad vaginal) Manifestaciones oculares: o o o o o o Sensación de cuerpo extraño arenoso Sensación quemante Acumulación de hebras en el canto interno Fotofobia Disminución del lagrimeo Es rara la tumefacción glandular Manifestaciones orales: • • • • • • • Dificultad para la masticación.REUMATOLOGÍA • • • • poliartrangias crónicas aumento de la VSG FR positivo astenia inexplicada.

lar. El Test de Schirmer consiste en colocar en el párpado párpado inferior. aunque suene mal) o papel al paciente. y tiene una alta correlación con la biopsia. si este es mayor de 5mm. Se toma en casos indeterminados. Estudios sialoquímicos Gammagrafía salival secuencial: tan solo en casos determinados (se ve el tiempo que tarda en eliminar un contraste. En caso de que la mayoría de pruebas sean negativas y no tengamos alta sospecha de Sd. Se suele unsar el verde de lisamina porque rque es menos irritante. Wafer test: este método inventado por mejicanos consiste en darle damos oblea (una hostia. Figura 3: Test de Schirmer. RMN: valora los conductos. seco. Estudio histopatológico de las glandulas salivares menores obtenidas mediante biopsia de labio en la cara interna. CURSO 2011/2012 TEMA 14 4 . y si es menor de 1’5 ml será considerado iderado patológico. anticuerpos • • • • • La indicación para realizar una biopsia de labio es que el paciente sea anti-Ro anti Ro y anti-La anti negativos. pero las demás pruebas sean positivas. Rosa Bengala. Tinción de Rosa de bengala que muestra lesiones corneales. Tras esperar 5 minutos realizaremos emos la medición: si la lágrima supera los 5mm lo consideraremos no patológico. en contacto con la conjuntiva. Rosa Bengala. es decir. alteración del vaciado y retención de contraste. En este caso no patológico. En las volumétricas se va recogiendo la secreción por un embudo en 15 minutos. las glándulas. no se toma a los pacientes con síntomas ni a los que tienen clínica más anticuerpos. en caso de no superar los 5mm diremos que el test es positivo. o Verde Lisamina. o Verde de Lisamina. Test de colorante: Los colorantes como Fluoresceína.REUMATOLOGÍA Diagnóstico TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LA AFECTACIÓN OCULAR: Para el diagnóstico del síndrome seco podemos valernos del Test de Schirmer y del Test de la Fluoresceína. una tira calibrada de papel de filtro que absorberá abso las lágrimas del paciente durante un tiempo determinado. se usan para poner de manifiesto las posibles erosiones erosione conjuntivales (queratitis)que se hayan podido producir a consecuencia de la sequedad ocular. Es una técnica cara que se va imponiendo en el estudio parotideo. Técnicas diagnósticas de la afectación oral: oral • • Sialografía parotídea: pone de manifiesto sialectasias. entonces no realizaremos la biopsia. se considerará patológico. si la cantidad recogida es mayor de 1’5 ml será considerado normal. y vemos si se deshace (normal) o no (patológico). Pruebas funcionales de medición de la tasa de flujo de saliva: saliv técnicas volumétricas (sialometría global) y gravimétricas (Saxon test). Ya no se hace porque es una prueba molesta para el paciente.

Sm. Considerar RMN y biopsia: La RM se hará ante una afectación unilateral glandular paradescartar un posible linfoma.REUMATOLOGÍA Figura 4: Instrumentos necesarios para realizar una sialometría y un paciente realizándola. Infiltrado moderado E. a-La. C3. Un foco /4 mm2 E. I. RNP. C4. Rx de tórax. ANA. a-DNA. Infiltrado ligero E. La biopsia se efectuará ante unos anticuerpos antiRO y antiLa negativos. VSG/PCR. Considerar VHC y VIH. FR. Más de 2 focos/4 mm2 Se debe determinar la presencia de centros germinales ectópicos. CURSO 2011/2012 TEMA 14 5 .O. Clasificación histopatológica de Chisholm (según los infiltrados linfocitarios glandulares). II. III. IV. proteinograma y cuantificación. Figura 5: Biopsia de labio. Un foco es de unos 50 linfocitos. E. a-Ro. crioglobulinas. SJÖGREN: o o o o o o o Test de Schirmer/Rosa de Bengala/Verde Lisamina (este último produce menosirritación). Bioquímica. Orina simple. Hemograma. Sialometría global (no es posible el acceso a todo el mundo). Normal E. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS EN SD.

quedando muchas veces enmascarado el cuadro de síndrome seco si el médico no se lo pregunta concienzudamente al enfermo. Leucopenia Anti-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) 90 60 30 60 10 20 55 40 Anti-alfa-fodrina en SSp con criterios S Diego CURSO 2011/2012 TEMA 14 6 . Estos pacientes pueden tener un bloqueo cardiaco congénito. La importancia de las artralgias y de la fibromialgia no es desestimable. frecuente en cualquier enfermedad reumática autoinmune. La glomerulonefritis es rara. Pueden aparecer fenómenos de vasculitis (que hay que diferenciar de la púrpura hiperglobulinémica. con una típica artritis no erosiva (a diferencia de la artritis reumatoide que si es erosivo). hepatopatía (10%). Puede aparecer también nefritis intersticial y acidosis tubular. También puede haber afectación SNC (aunque también es rara) con polineuropatía sensitiva y neuropatía del trigémino. de la vasculitis leucocitoclástica y vasculitis sistémica). y cirrosis biliar primaria. ya que muchos de los pacientes que consultan al especialista lo hacen por dolores articulares y fibromialgia. Además puede darse el caso de enfermedad tiroidea subclínica (Ac antitiroglobulina e hipotiroidismo). Datos de laboratorio ( También en porcentaje de hallazgo ) • • • • • • • • • ANA (>1/160) F Reumatoide Crioglobulinas VSG (>25) Anemia. También se caracteriza por ser episódica y no evolutiva. colangitis autoinmune. También aparecen neumonitis intersticial o bronquiolitis obliterante hasta en en el 50-75% de casos (con técnicas lavado bronco-alveolar y biopsia). Cursaría con una púrpura benigna y aumento de proteínas plasmáticas.REUMATOLOGÍA Manifestaciones extraglandulares: (correlación clínica y porcentaje) • Artralgias/artritis 60 • Fibromialgia 40 • Fenómeno de Raynaud 37 • Linfadenopatía 14 • Afectación pulmonar 14 • Vasculitis 11 • Afectación renal 9 • Linfoma 5 • Neuropatía periférica 5 • Miositis 1 El paciente frecuentemente presenta artralgias.

REUMATOLOGÍA Figuras 6 y 7: Criterios euro-americanos euro para diagnosticar el síndrome de sjögren. CURSO 2011/2012 TEMA 14 7 .

alcoholismo) Infección vírica incluyendo especialmente VIH y VHC Amiloidosis Fármacos con efecto anticolinérgico (fenotiacinas. DM. Se trata de linfomas de células B con IgMK en su citoplasma. anti-parkinsonianos) Déficit de vitamina A Cicatrización conjuntival Irradiación de cabeza y cuello LES. Signos que sugieren la posibilidad de linfoproliferación: • Linfadenopatía • Tumefacción parotídea • Hepatoesplenomegalia • Infiltrados pulmonares • Púrpura • Leucopenia • Gammapatía monoclonal • Disminución del título de FR IgM CURSO 2011/2012 TEMA 14 8 . AR (SSs vs SSp) Enfermedad linfoproliferativa en el síndrome de sjögren: El linfoma es una complicación frecuente en el Sd Sjoegren. El riesgo de linfoma es 44 veces el de la población control. antidepresivos tricíclicos. gammapatía monoclonal o mieloma. La proliferación monoclonal de células B se puede presentar también como macroglobulinemia. Suele afectar glándulas exocrinas (como la parótida) . Por lo que pretenden asegurar que pacientes en ensayos clínicos padezcan efectivamente la enfermedad (evitar falsos positivos) Por lo que son muy específicos pero no tan sensibles. El Dx puede ser dificil. si presenta un aspecto tumoral sin criterios de malignidad se denomina pseudolinfoma. Será necesario realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: • • • • • • • • • • Tumores parotídeos e infiltración linfomatosa Sarcoidosis (fiebre uveoparotídea) Sialoadenosis (cirrosis.REUMATOLOGÍA Diagnóstico: Los criterios de clasificación son de clasificación no de diagnóstico.

REUMATOLOGÍA Tratamiento • Seguimiento en consultas de forma regular. vasculitis a auditiva interna) CURSO 2011/2012 TEMA 14 9 . con destrucción tisular y tejido de granulación. Patogenia: Como hemos dicho antes se trata de una enfermedad autoinmune. Ciclofosfamida en enfermedad extraglandular grave • A-TNF ( INFX y ETC) no han mostrado eficacia • En estudio RTX (resultados iniciales favorables) y Epratuzumab (anti-CD22) 2. sustitutos de la saliva • Ciclosporina A tópica ocular e indometacina • Nistatina en candidiasis oral (cuidado con los hongos) • Pilocarpina vía oral (fármaco colinérgico que estimula la secreción salival. chicles sin azúcar. Evitar ambientes con baja humedad. pero presenta muchos efectos secundarios). enrojecimiento del lóbulo de la oreja. cloroquina. Cevimelina no tiene disponibilidad actualmente. Lágrimas artificiales o suero autólogo. Policondritis recidivante Introducción: Cuadro autoinmune poco frecuente (3-4 personas/millón) que produce lesiones inflamatoria destructivas en estructuras: cartilaginosas cardiovasculares órganos de los sentidos Se asocia a otras enfermedades autoinmunes y hematológicas en 1/3 de los casos. Es una enfermedad autoinmune contra los proteoglicanos del cartílago (existen una serie de antígenos cartilaginosos-proteoglicanos y colágeno II-) que van a dar lugar a la liberación de citocinas. se pueden admisnistrar hasta 5 mg/4 veces al día. higiene bucal. estenosis conducto auditivo externo. así como de proteasas y radicales libres de O2 por PMN. Ingesta frecuente de líquidos. esteroides. Como consecuencia aparecerá un infiltrado polimórfico (CD4+). pero otras manifestaciones ORL serían deformidad nasal. macrófagos y condorcitos. • Aines. en la que se encuentran alteradas tanto la inmunidad celular como la humoral. Clínica: • Fiebre (no siempre aparece) • Manifestaciones ORL (lo mas característico es la condritis auricular que cursa con dolor. el tabaquismo y los fármacos anticolinérgicos.

neurológicas (vasculitis). Inflamación ocular 5. onquera. nudoso) • M. • Lesiones cutáneas (vasculitis y eritema nudoso). Trastornos cocleo-vestibulares vestibulares Los datos obtenidos en laboratorio son inespecíficos. también iridociclitis y vasculitis de la retina. Condritis nasal 4. escleritis y parálisis parálisis de m extraocular). Se producen lesiones cartilaginosas del cartílago tiroideo. Condritis del tracto respiratorio 6. sibilantes. episcleritis. CURSO 2011/2012 TEMA 14 10 . Figura 8: Condritis auricular y deformidad nasal. pudiendo llegar al colapso respiratorio). Condritis auricular bilateral 2. mitral) • M. El diagnóstico se obtendrá si se cumplen tres criterios crit os o si se cumple un criterio y además presenta una biopsia positiva. • Artritis (oligoartritis episódica no erosiva 30-75%).REUMATOLOGÍA • Enfermedad respiratoria (se produce una alteración alteración inflamatoria de todo el árbol bronquial. Diagnóstico: Para el diagnóstico de la Policondritis Recidivante se utilizan los criterios diagnósticos de McAdam. Las infecciones y las vasculitis sistémicas son las causas frecuentes de muerte. Ronquera. tos. 30 • Cardiovascular (aortitis y lesión valvular aórtica y mitral). oculares ares (proptosis. Si presenta macrocitosis valorar una posible mielodisplasia. Poliartritis seronegativa no erosiva 3. disnea. traquea y resto árbol bronquial. Los criterios son: 1.

AZA. oculares graves. traqueostomía y prótesis valvular CURSO 2011/2012 TEMA 14 11 .REUMATOLOGÍA Tratamiento: • Aines y esteroides a dosis bajas (en caso de condritis leve y artritis) • Síntomas laringotraqueales. condritis severa y vasculitis: prednisona 1 mg/K/d • Dapsona • Inmunosupresores (CyA. oído interno. CTX. MTX) • Resultados positivos en estudios no controlados con a-TNF • Afectación traqueal: prednisona + inmunosupresores • Correción de estenosis (si enfermedad se encuentra inactiva).

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