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Fisiologia Del Dolor-WEB

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1

FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN Y DE SUS MECANISMOS REGULADORES
Dr.Alfonso Carregal
Prof.Asociado, Universidad de Vigo
Asignatura: Tratamiento del Dolor
2



I. MECANISMOS PERIFÉRICOS

A. Anatomía

1. Nociceptores.

2. Ganglio espinal, ganglio simpático y raíces dorsales.

3. Sistema trigeminal.

B. Fisiología

1. Mecanismos de transducción y transmisión del impulso doloroso.

C. Bioquímica

II. MECANISMOS CENTRALES

A. Médula espinal

1. Anatomía del asta posterior.

2. Fisiología del asta posterior.

3. Bioquímica del asta posterior.

4. Anatomía de las vías ascendentes.

5. Fisiología de las vías ascendentes.

B. Sistema trigeminal

1. Núcleos medulares trigeminales.

2. Vías ascendentes trigeminales.

C. Sistemas supraespinales

1. Formación reticular.

2. Hipotálamo.

3. Tálamo.

4. Sistema Límbico.

5. Corteza

D. Sistemas de control descendentes

III. SISTEMAS ENDÓGENOS OPIÁCEOS

A. Receptor opiáceo

1. Receptor µ.

2. Receptor k.

3. Receptor o.

4. Receptor o
3



5. Receptor c.

B. Opiáceos endógenos

1. Encefalina.

2. Dinorfina.

3. |- Endorfina.

IV. SISTEMA INHIBITORIO ENDÓGENO NO OPIÁCEO
V. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA CUPUNTURA.
A. Los puntos de acupuntura

B. El Qí.

C. Los canales.







VI. MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA A.
Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.
B. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.
C. Controles inhibitorios difusos descendentes.


VII MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN



VIII. MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA.

A. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
B. Los opiáceos endógenos.
C. Noradrenalina.

D. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupntura.
4



NOTA ACLARATORIA SOBRE CIERTOS CONCEPTOS ANATÓMICOS


Por razones de claridad expositiva dividiremos los sustratos
anatómicos y fisiológicos de la nocicepción en dos grandes grupos:
I. La periferia: constituida por todos los elementos que intervienen
en la transmisión del dolor desde el lugar en el que se producen hasta su
entrada
en la médula espinal, punto que marca el comienzo del
procesamiento central. Esta fase está integrada por los nociceptores,
las fibras aferentes monopolares y el ganglio espinal.
II. La porción central: integrada por aquellas estructuras que se
encuentran alojadas en el interior de la columna vertebral (la médula
espinal) o dentro del cráneo (bulbo raquídeo, protuberancia,
mesencéfalo, tálamo, corteza etc).
Es también conveniente definir el significado de los siguientes términos:

I. Nivel medular o espinal: dícese de aquel proceso fisiológico o
estructura anatómica que se produce o encuentra en la médula espinal.
II. Nivel segmentario: dícese de aquel proceso fisiológico o
estructura anatómica que se produce o encuentra en un segmento
medular, o en los adyacentes inmediatos.
III. Nivel supraegmentario o supraespinal: dícese de aquel proceso fisiológico
o estructura anatómica que se produce o encuentra por encima de la
médula espinal. En líneas generales se localizan en las estructuras que
conforman el encéfalo (bulbo, protuberancia, msencéfalo, tálamo, corteza
etc).
5






INTRODUCCIÓN

El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensación dolorosa.

La percepción del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos
dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una
adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estímulo potencialmente lesivo
permite evitar graves daños sobre al individuo y por tanto ser algo positivo
cara a la supervivencia. Ejemplos en este sentido lo encontramos en el reflejo
de retirada cuando asimos un objeto quemante, ya que gracias a ello evitamos la
progresión de la quemadura, o
el conjunto de respuestas que un individuo desarrolla cuando percibe un dolor abdominal
que en última instancia lo conducirán hacía un médico en busca de curación.
Cuando la nocicepción cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos
entenderlo como una señal de alerta beneficiosa que permitirá poner en marcha respuestas
protectoras.
Cuando el sistema nociceptivo produce sensaciones dolorosas “anómalas”
tales como el mantenimiento de un dolor más allá del periodo de tiempo juicioso como para
que
el individuo ponga en marcha mecanismos beneficiosos de defensa o que la
respuesta dolorosa sea desproporcionada al estímulo que se está aplicando (sensación de
dolor por el roce de una sábana sobre una cicatriz meses después de su curación), entonces
este pierde
su función defensiva o protectora, y la sensación dolorosa debe ser entendida
como una enfermedad que debe ser tratada específicamente. Estas últimas circunstancias
son las que suelen concurrir en lo que los expertos denominan dolor crónico.
El dolor crónico debe entenderse como una enfermedad, ya que su
función protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma específica (terapéutica del dolor).
6



Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepción debe contar con una fase
aferente y otra eferente. La porción aferente está integrada por los mecanismos necesarios
para que la sensación de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vísceras
etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma
consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las
respuestas que ponen en marcha los mecanismos de adaptación necesarios.
Por último debemos mencionar la existencia de un mecanismo regulador
de la nocicepción, que permita un control inhibitorio para que esta no se
perpetúe de forma patológica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea
necesario por razones de supervivencia. Este papel es desarrollado por los
mecanismos descendentes de origen
supraespinal.







CONCEPTOS BÁSICOS:
- El dolor como mecanismo defensivo beneficioso
- El dolor crónico o no “útil” como enfermedad que necesita
ser tratada
- Compresión del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepción
- Comprensión del concepto de modulación o inhibición de la
nocicepción
- Comprensión de los niveles periféricos y centrales
7











































.
8








MECANISMOS PERIFÉRICOS




La porción periférica de la
nocicepción

está integrada por los elementos que intervienen
en la transmisión del dolor desde el lugar en
el que la señal es generada y
transducida (piel, vísceras etc) hasta el
momento en que esta entra en las astas
posteriores de médula espinal.
La parte periférica del sistema
nociceptivo está compuesta por los
siguientes
elementos: una neurona monopolar (es
decir

Figura 1. Componenetes periféricos
del
sistema nociceptivo
aquella que está conformada por un cuerpo y un

axón). El axón de la neurona monopolar tiene la

peculiaridad de emitir una proyección periférica y otra central. La porción
periférica

constituye el receptor periférico (en el caso del sistema nociceptivo se
denomina nociceptor) y su rama central penetra en las astas posteriores medulares
estableciendo la primera sinapsis. El conjunto de cuerpos celulares de
esta neuronas monopolares conforman el ganglio posterior o ganglio de la raíz dorsal
(GRD) (Figura 1).
En esta sección hablaremos pues de: los nociceptores, el ganglio de la raíz dorsal, la
transducción y transmisión del estímulo doloroso, así como de los mediadores bioquímicos.
9



A. ANATOMÍA

1. Nociceptores:

Los nociceptores son básicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes
tipo Ao, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielínicas. Se
encuentran localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, músculos, articulaciones,
fascias, vísceras etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre
ellos, de tal forma que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4
terminaciones diferentes.
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias periféricas
cutáneas que conforman un nervio periférico (Ttabla I). Se cree en general
que los receptores Ao transmiten la sensación de “primer dolor” o “dolor
rápido” (tarda unos 300 mseg,) mediando la primera respuesta adaptativa al dolor
(retirada). Es un dolor bien delimitado,
es epicrítico ( perfectamente localizado en la piel) y se siente como un
pinchazo (más adelante veremos que esta es la sensación provocada por la
manipulación de la aguja de acupuntura). Los nociceptores C de transmisión más
lenta, serían los vehiculizadores del “segundo dolor” (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal
localizado y protopático, desencadenando acciones de protección y descanso.
Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroquímico en:

i. Peptidérgicas o sensibles a la capasaicina: sisntetizan sustancia P y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Son sensibles al factor de
crecimiento nervioso. Son las causantes de la inflamación neurógena.
ii. No peptidérgicas: presentan el protooncogén tirosincinasa (TRK)
RET, un receptor para el factor de crecimiento nervioso derivado de la glía y
el receptor purinérgico P2X
3
.
10



Tabla I. Fibras de un nervio periférico
Tipo Función Diámetro (µm) Velocidad (m/s)
Aα Motoras (músculo estriado) 12-20 70-120
β Tacto y propicepción 6-10 30-70
γ Motoras (huso muscular) 6-8 15-30
δ Nociceptores 1-5 12-30
C Nociceptores 0,3-1,5 0,4-2
B Simpático preganglionares 1-3 3-15



Existen varios tipos de nociceptores, pero los más conocidos son:

I. Ao mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estímulos mecánicos aversivos.

Solo se localizan en la piel.

II. Nociceptores polimodales C: se activan por estímulos mecánicos,
térmicos y químicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores
en la piel con vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son
muy sensibles
al fenómeno de la sensibilización (ver más abajo).

III. Receptores II-III: se encuentran en los músculos. Su función es semejante a
los receptores Ao cutáneos y son parte de los mecamnismos de acción de la acupuntura.
IV. Receptores tipo IV: también se encuentran en el músculo y su acción es semejante a

los nociceptores de tipo C.

Experimentalmente se ha demostrado que la estimulación reiterada de las fibras C que
intervienen en la nocicepción produce un incremento de su sensibilidad, disminución
del umbral de dolor y respuesta aumentada y mantenida a la estimulación. A este conjunto
de
11



respuestas se le denomina sensibilización. Fisiológicamente el daño tisular produce
un fenómeno similar denominado hiperalgesia primaria.



2. Ganglio espinal, neuronas monopolares, ganglio simpático y raíces dorsales:

En esta parte se describe la organización de los aferentes nociceptivos primarios somáticos

y viscerales en la región inervada por los nervios espinales. La organización en la zona de

la cabeza y cuello se describirá en el apartado correspondiente al sistema trigeminal.

I. Ganglio espinal o ganglio de la raíz dorsal: está compuesto por los somas celulares
de las neuronas aferentes primarias monopolares. Se denominan
monopolares porque una parte de su axón proyecta sobre la periferia
formando el terminal sensitivo (nociceptor) y su porción central sinapta
en las astas posteriores de la médula espinal (Figura 1).

II. Ganglio simpático: por ellos pasan los procesos periféricos de las
células del

ganglio espinal que proyectan sobre las vísceras (Figura 1).

III. Raíces dorsales: están formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por
los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la médula
espinal las fibras más pequeñas y en posición más lateral generan
un tracto longitudinal que envía conexiones a las astas posteriores de la médula
espinal. Este tracto es conocido como Tracto de Lissauer Su integridad es
fundamental en la transmisión del dolor (Figura 1).
12



3. El sistema trigeminal:

Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras A-
delta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigémino), VII
(Facial), IX (Glosofaringeo) y X (Vago).
La inervación sensitiva de la cara pertenece al trigémino, los cuerpos de las
neuronas aferentes nociceptivas primarias de este par craneal se encuentran localizadas en el
Ganglio
de Gasser. Desde ahí emiten una prolongación periférica que conforma los
receptores nociceptivos de la región facial y su proceso central sinapta con los somas
celulares que se encuentran en la porción caudal del núcleo espinal del trigémino.



B. BIOQUÍMICA

En este apartado estudiaremos las moléculas relevantes para el proceso nociceptivo que

e encuentran en la periferia. Concretamente aquellas que interactúan con los nociceptores.
Antes de continuar es importante establecer el significado de ciertos términos:
i. Algógenos: son sustancias que al unirse al receptor periférico ponen en
marcha de forma directa el mecanismo de la nocicepción, es decir
producen la sensación dolorosa. Entre ellao destacamos la bradikinina,
acetilcolina, H
+
o K
+
.
ii.Sensibilizadores: son moléculas que al interactuar con los nociceptore, no producen la

sensación dolorosa, pero potencian o favorecen la acción de los algógenos.
Las prostaglandinas son representantes de este grupo.
iii.Sustancias inhibitorias: son aquellas que impiden o dificultan la propagación
de la nocicepción mediante interacción con el nociceptor, entre ellas
destacamos los opioides y los cannabinoides endógenos.
13



iv. Inflamación: respuesta que se pone en marcha ante un estímulo que produce un daño
tisular y acompaña a la sensación dolorosa. Es una reacción
defensiva del organismo y está mediada por los propios algógenos
o sensibilizadores. Se caracteriza por extravasación de líquido en a zona
dañada (edema), incremento del dolor y rubefacción cutánea. Esta respuesta tiene
una doble finalidad, por un lado iniciar los fenómenos de reparación y por
otro amplificar el proceso doloroso de forma que el individuo pueda percibir
el daño y tome las medidas oportunas para que este no progrese ( ejp:
inmovilización de un brazo fracturado).
Esta amplificación de la señal nociceptiva se consigue mediante el reclutamiento de
nociceptores previamente silentes, así como con cambios en la expresión genética y
en la funcionalidad de los aferente nociceptivos. Todo este conjunto de
cambios favorece la aparición del fenómeno de sensibilización e
hiperalgesia (ver más adelante).
La inflamación es un proceso dinámico y una vez iniciado se ponen en
marcha mecanismos que permiten controlarla ya que si esta se
prolongase de forma indefinida, perdería su función defensiva y ser la base de un
estado patológico como
el dolor crónico.




1. MEDIADORES DE LA NOCICEPCIÓN Y DE LA INFLAMACIÓN

Las sustancias que intervienen en el proceso de la nocicepción y de la
inflamación pueden tener tres orígenes:
i. De las células dañadas: H
+
, ATP y kalicreina

ii. De las células inflamatorias: los macrófagos (citocinas como el
TNF o interleucinas), los mastocitos (histamina y serotonina) y las plaquetas
(serotonina)
14



iii. De los propios nociceptores: se liberan péptidos como la sustancia P,
sustancia relacionada con el gen de la clcitonina (SRGC) y neurocinina A.
En la tabla II se indican los principales mediadores de la nocicepción
y de la

inflamación, así como sus acciones.

Tabla II. Principales mediadores de la nocicepción y de la inflamación
Molécula Origen Mecanismo Acción
H
+
Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos
ATP Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos
Bradiquinina Kalicreina Actúa sobre receptores B Sensibilizador
Serotonina Tejidos dañados Actúa sobre receptores 5-HT Sensibilizador
Histamina Tejidos dañados Actúa sobre receptores H1 Sensibilizador
Prostaglandinas Fosfolípidos membrana Actúa en receptores EP2 e IP Sensibilizador
sP, Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador
SRGC Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador
Neurocinina A Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador



Seguidamente comentaremos con más detalle la aportación de las diferentes sustancias al

proceso inflamatorio:

i. Las cininas: la bradicinina se produce como resultado de la
acción de los cininógenos (un tipo de enzimas) sobre la calicreina
liberada por los tejidos dañados. Actúa sobre dos receptores el B2 que es el
habitual y el B1que se induce como consecuencia de la inflamación. La
activación del receptor B2 favorece la producción de citocinas proinflamatorias,
prostaglandinas y de péptidos por parte de
15



los aferentes primarios. Activa los nociceptores por medio de la activación
de la fosfolipasa C, que a su vez favorece el aumento del Ca intracelular. La
expresión del receptor B1 sería el responable de los efectos a largo plazo de la
bradicinina .
ii. Citocinas: son proteínas producidas por las células inflamatorias
(monocitos, linfocitos o macrófagos). Favorecen la producción de
prostaglandinas y aminas simpáticas. Entre ellas destacan la IL1β, el TNFα y la
IL8.
iii. Prostanoides: al producirse daño celular se liberan fosfolípidos de
membrana, la acción de la enzima fosfolipasa A2 sobre estos
fosfolípios produce ácido araquidónico, los glucocorticoides inhiben este
paso. Del ácido araquidónico se derivan dos moléculas diferentes según la
enzima que actúe sobre él. Si lo hace la lipooxigenasa, se obtendrán los
leucotrienos, que tienen acciones proinflamatorias.
Si la enzima que actúa es la ciclooxigenasa (que tienen dos isoformas la COX-1 y la
COX 2) entonces se producen los prostanoides, este paso es inhibido por los AINEs.
Dentro de los prostanoide destacamos la prostaglandina E2
(PGE2) y la prostaciclina o prostaglandina I2 (PGI2). Los prostanoides son
sensibilizadores.
iv. Neurotrofinas: las interleucinas que se liberan durante el proceso de
inflamación incrementan la producción de factor de crecimiento neural
(FCN). La unión del FCN al receptor TrkA del terminal sensitivo,
origina un complejo que es interiorizado y transportado hasta el cuerpo
de la neurona en el ganglio raquídeo posterior. Esto produce una alteración en
la síntesis de la neurona que incrementa la producción de sustancias que van a
favorecer el mantenimiento de la hiperalgesia. Entre esas sustancias destacan:
la sP, PRGC, canales del sodio resistentes a la tetrodotoxina.
16



Es muy interesante destacar el papel del FCN en lo que se denomina sensibilización
central, ya que favorece la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro en
los terminales medulares de las células C, y este a su vez
produce
una sensibilización de los receptores NMDA medulares.
v. Péptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser
activado por un estímulo nociceptivo. Entre ellos destacan la sP, el PRGC y la
neurocinina
A. Producen vasodilatación y liberación de histamina por los mastocitos.
Son la base de la denominada inflamación neurógena, que a su vez
es causa de la hiperalgesia secundaria o en mancha de aceite (aquella
hiperalgesia que se extiende hacía los tejidos sanos adyacentes al lugar de la
lesión). La capsaicina deplecciona
las reservas de sP en la piel. Se cree que la sP puede ser la responsable
de los cambios tróficos articulares en la artritis.
vi. Hidrogeniones y ATP: aumentan la conductancia iónica al Na, Ca y
K. Las soluciones ácidas producen dolor. Son verdaderos algógenos.
vii. Péptidos opioides endógenos: al interactuar con los receptores o y k
de las terminaciones de las neuronas postgangliónicas simpáticas inhiben la
producción
de PGE2. Reducen la hiperalgesia en áreas inflamadas. La activación
de los receptores opioides endógenos situados en el nociceptor, producen su
inhibición.
17


N
O
C
I
C
E
P
T
O
R







FOSFOLÍPIDOS

FOSFOLIPASA A2




MEMBRANA
DAÑADA


CALICREINA


H
+

K
+

QUININÓGENOS


BRADIQUININA

SUSTANCIA P



MASTOCITOS HISTAMINA


SEROTONINA





AC.
ARAQUIDÓNICO
Inhb.por AINEs

CICLOOXIGENASA

TROMBOXANO

PROSTAGLANDINAS
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA


LIPOOXIGENASA
PROSTACICLINAS

LEUCOTRIENOS


Inhb. Por
glucocorticoides



ACTIVAN SENSIBILIZAN


Figura 3. Mediadores bioquímicos periféricos de la nocicepción.
18



C. FISIOLOGÍA:

Cuando se aplica un estímulo lesivo como puede ser la presión, la temperatura o
una descarga eléctrica, este produce una despolarización del nociceptor que va
permitir la conducción de dicho estímulo hasta la médula espinal. Además, y de forma
simultánea
se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisión
del


Estímulos nociceptivos





Nociceptor

Citokinas
dolor y que se traduce en

la liberación de
mediadores del dolor
y de la inflamación
en el
entorno de la zona

Estado del tejido
circundante
Substancias inhibidoras




Médula espinal
lesionada (ejpl
prostaglandinas). El otro
mecanismo es de
tipo

Figura 3. Modelo de neuromodulación de la nocicepción a nivel del
receptor periférico

antagónico y favorece la

de inhibición de la respuesta dolorosa mediante la liberación de sustancias inhibitorias
como los opioides endógenos (Figura 3).



1 CAMBIOS EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS NOCICEPTORES

Después de la aplicación sostenida de un estímulo nociceptivo,
la liberación de
sustancias proinflamatorias producen cambios en el estado
funcional de
los nociceptores, entre estos destacan:
i. Reclutamiento: es la activación de nociceptores que hasta ese
19

momento permanecían silentes.
20



ii. Sensibilización: es la disminución del umbral de respuesta de un nociceptor, de

tal forma que se necesita una menor intensidad del estímulo para activar dicho
nociceptor. En otras palabras, estímulos que previamente eran
inocuos se convierten en nociceptivos
iii. La hiperalgesia tiene dos manifestaciones: la hiperalgesia primaria en la cual el
estímulo nociceptivo aplicado en la zona lesionada produce más dolor
que en condiciones normales y la hiperalgesia secundaria en la aplicación de
estímulos en campos sensitivos adyacentes al lesionado producen dolor. Este
segundo fenómeno
se debe a una sensibilización de las neuronas centrales.




2 FUNCIONAMIENTO Y PRINCIPALES TIPOS DE NOCICEPTORES

La conversión de un estímulo nociceptivo dado (calor, presión, sustancia química) en una
señal bioeléctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina
transducción del impulso nervioso. Este mecanismo de transducción se realiza en última
instancia por medio
de unas estructura proteicas que se encuentran en la superficie de los nociceptores, estás
estructuras son como canales, que una vez activados por el estímulo nociceptivo, permiten
el paso desde el exterior al interior de la célula de flujos iónicos (principalmente Na y Ca).
Estos canales iónicos se encuentran integrados dentro de una estructura más
compleja denominado el complejo receptor. El complejo receptor consta normalmente
de un canal iónico y una serie de proteínas acopladas en el interior de la
membrana que, una vez activadas por los flujos iónicos, desencadenan una serie
de reacciones al servicio de la transmisión del impulso nociceptivo. Estás reacciones
podemos resumirlas de la siguiente forma:
21



I. Propagación del impulso nervioso por medio de la activación de los
diferentes canales del Na dispuesto a lo largo de la neurona.
II. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberación de
una serie de sustancias neurotrasmisoras y proinflamatorias (sP, neurocinina A,
GRPC etc).
III. Produciendo alteraciones metabólicas y de expresión genética, que
permite la síntesis de nuevos receptores con propiedades diferentes a los
habituales. Esto en definitiva va a permitir mantener a largo plazo los
efectos de las sustancias proinflamatorias. Estos proceso promueve cambios en
la capacidad de respuesta de los nociceptores, favoreciendo la sensibilización e
hiperalgesia y por último si esta situación se mantienen en el tiempo, asientan el
sustrato anátomo-fisiológico para el dolor crónico.
Para terminar es importante recordar que la transmisión del impulso nociceptivo desde

la periferia hasta la médula espinal, va a estar condicionada (favorecida o inhibida) por el
equilibrio entre agentes favorecedores (sustancias inflamatorias, algógenas ) y la presencia
de sustancias inhibitorias (opioides, sustancias antiinflamatorias). Esto implica que nuestras
acciones terapéuticas pueden dirigirse ya hacia el primer eslabón de la
transmisión del dolor, pudiendo bloquear su transmisión en este lugar (Figura 3).



3 TIPOS BÁSICOS DE NOCICEPTORES PERIFÉRICOS

Como ya hemos mencionado previamente, los aferentes nociceptivos primarios
tienen capacidad de responder a estímulos nociceptivos de diferente índole: químicos
(acidez del medio), térmicos o de presión. Esto implica que la superficie terminal
periférica de estas
22



fibras esté recubierta por una serie de receptores específicos para la identificación de esos
estímulos.
En este apartado vamos a estudiar tres tipos de receptores básicos: el vanilloide, el de la
acidez y el purinérgico. Además, hablaremos de los canales de sodio
dependientes del voltaje.
I. Los receptores vanilloides: los receptores vanilloides responden a la
temperatura, permitiendo el paso de forma preferencial del ión Ca. El más
conocido es el VR-1. Toman su nombre del vanilloide, que es un picante natural,
siendo el más conocido
en este ámbito la capsaicina, que se encuentra en la guindilla. La
aplicación de capsaicina a este tipo de receptores disminuye su umbral de
respuesta, volviéndolos sensibles a la aplicación del calor.
En condiciones normales este receptor responde a temperaturas superiores a
los

48ºC. En caso de estar sensibilizado por la sustancias proinflamatorias o
por la capsaicina responde a estímulos térmicos de menor cuantía.
II. Los receptores de la acidez (ASIC): es un tipo de canal iónico que
una vez sensibilizado por un entorno ácido permite el paso de iones Na. El pH
estimado para
su activación es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podría estar mediado
por este canal.
III. El receptor purinérgico: son una familia de canales tanto
ionotropos como metabotropos. Su ligando natural es el ATP.
IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos básicos de canales de

Na voltaje dependiente en los aferentes sensitivos primarios:

a. Los sensibles a la tetrodotoxina: son los canales que se encuentran
en las neuronas en su forma habitual. Al ser despolarizados por
23
un impulso
24



eléctrico permiten el flujo hacia el interior de Na, lo
cual produce despolarización de la membrana celular y la
propagación del impulso nervioso a lo largo de la neurona. Estos
canales pueden bloquearse en la práctica clínica mediante la aplicación
de anestésicos locales, antiarrítmicos
y anticonvulsivantes (fármacos antiepilépticos).

b. Los canales de sodio insensibles a la tetrdotoxina: estos solo se encuentran

en las fibras tipo C. Tienen una cinética de inactivación más
lenta y por tanto pueden contribuir al fenómeno de la hiperalgesia y del
mantenimiento crónico del dolor. La expresión de este tipo de canales
aumenta durante los periodos de inflamación.



D. RESUMEN

La aplicación de un estímulo nociceptivo sobre un nociceptor periférico
(básicamente fibras Ao y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioquímicos que
van a permitir simultáneamente la propagación de dicho impulso y a su vez su vez la
puesta en marcha de mecanismos de modulación (tanto favorecedores como inhibitorios) de
esa señal. Dentro de
las sustancias que favorecen la nocicepción debemos destacar los algógenos (bradiquinina)

y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las inhibitorias los péptidos
opióides endógenos y los cannabinoides. La persistencia de mediadores de la
inflamación van a producir cambios en la respuesta habitual de los
nociceptores mediante cambios bioquímicos y de expresión genética que en
última instancia producen los fenómenos de sensibilización e hiperalgesia.
Es importante recordar que ya a nivel periférico y desde el comienzo del estímulo
aversivo, se ponen en marcha mecanismos inhibitorios y facilitatorios de la
señal
25



nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo
los mecanismos inhibitorios (administración de opioides, anestésicos locales
etc), e impidiendo la acción de las sustancias proinflamatorias (corticoides, AINEs).



CONCEPTOS BÁSICOS:
- Concepto de nociceptor
- Concepto de algógeno y sensibilizador
- Concepto de sensibilización e hiperalgesia
- Concepto de modulación del dolor en el propio receptor por
los opioides endógenos y otros agentes terapeúticos
26








MECANISMOS CENTRALES

Se entiende como porción central del sistema nociceptivo

aquella que queda contenida dentro del canal medular (las
astas posteriores de la médula, tractos
ascendentes nociceptivos y los
núcleos trigeminales) y del cráneo (estructuras
supraespinales: formación reticular,
mesencéfalo, talamo, hipotálamo y corteza) (Figura 4)

A. MÉDULA ESPINAL
En esta sección analizaremos la anatomía, bioquímica
y fisiología de las astas posteriores; así como una

Figura 4. Estructuras
centrales
del istema nociceptivo:
médula espinal, tractos
ascendentes,
formación reticular,
mesencéfalo, tálamo, hipotálamo
descripción de los tractos espinales ascendentes relevantes

en la nocicepción.

Es importante destacar que en la actualidad sabemos que


la médula espinal no es una simple estación de relevo sináptico en la transmisión
de la

nocicepción, si no que representa un lugar de importantes interacciones
entre los componentes aferentes periféricos, los sistemas inhibitorios descendentes
supraespinales y
las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitirá que un
impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea
total o parcialmente bloqueado.
27





1. Anatomía del asta posterior:

El asta posterior es el lugar donde sinaptan con la segunda neurona los
aferentes primarios periféricos. Existen evidencias anatómicas que indican que en algunos
casos los estímulos nociceptivos alcanzan la médula por medio de las astas anteriores
Bajo el punto de vista histológico Rexed
contempla clásicamente que las astas grises
medulares están compuestas por
diez capas con características
citoarquitectónicas e implicaciones fisiológicas
propias. Las astas posteriores estarían conformadas por las
capas I-
VI y las anteriores por las VII-IX. La lámina X
es la




Figura 5. Las capas de Rexed
pericanalar. Seguidamente describimos de forma breve las

características más relevantes de aquellas capas que
más

directamente participan en la nocicepción (Figura 5):

I. Lámina I también conocida como zona marginal de Waldayer: contiene neuronas
que responden especificamente a estímulos nociceptivos, son las denominadas
neuronas nociceptivas específicas (NE). Igualmente contiene neuronas de amplio rango
dinámico (NARD) que se caracterizan por responder tanto a estímulos nociceptivos
como inocuos.
En esta capa terminan aferentes nociceptivos primarios. Las neuronas de esta capa son
principalmente de proyección supraespinales, enviando conexiones directas al
tálamo medial y a su núcleo intralaminal y a los diferentes segmentos
espinales. En los primates es el principal punto de origen del haz espinotalámico.
II. Lámina I I también conocida como sustancia gelatinosa: es una capa que
contiene básicamente neuronas de redes locales excitatorias e inhibitoria, que son
28

fundamentales
en el procesamiento de la nocicepción. Gobel subdivide esta lámina en una
porción
29





interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la
que llegan aferencias nociceptivas Ao y C. Recibe axones
serotoninérgicos de las vías descendentes. Entre sus poblaciones neuronales
destacan las células con tallo, a las que
se les atribuye un carácter excitatorio y las células en isla con
una función predominantemente inhibitoria.
III.Lámina V: es una capa importante en el proceso nociceptivo. Recibe aferentes primarios

Ao y C tanto cutáneos como viscerales. Igualmente contienen células que
originan tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman
el grueso del haz espinotalámico. Bajo el punto de vista histológico destaca la
presencia de un tipo de neurona que se caracteriza por recibir impulsos de
nociceptores tanto cutáneos como viscerales, de tipo químico, térmico o
mecánico de alto y bajo umbral. Este tipo de neurona que recibe tal
variedad de estímulos se denomina neurona de amplio rango dinámico
(NARD).
IV.Lámina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la médula espinal
con el tronco encefálico y que intervienen en la nocicepción, ya que
responden a
estímulos bilaterales de alta intensidad.

A modo de resumen podemos decir
que las capas más involucradas en la
nocicepción son la I,II y V, que el tracto
espino talámico
tiene su origen principal en las capas I y V, y




Figura 7: principales lugares de
conexión medular de los aferentes
nociceptivos primarios
que las NARD se encuentran básicamente en

la capa V (Figura 7).
30






2. Canales y receptores presinápticos y postsinápticos medulares

En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo
(porción presináptica de la conexión) entra en contacto con la primera neurona central
del proceso (porción postsináptica de la conexión) de transmisión del dolor.
Al igual que sucede en los aferentes primarios periféricos, las
membranas de los elementos nerviosos que participan en la transmisión del
impulso nociceptivo a nivel medular, están recubiertas por estructuras moleculares
que sirven de receptores y de canales iónicos y permiten la transmisión de
los mensajes químicos y eléctricos que circulan entre las neuronas. Estos
terminales presinápticos ante la llegada de un impulso nervioso adecuado permiten la
entrada de Ca en su interior y favorecen la liberación de sustancias neuromoduladoras
y neurotransmisoras que interactúan con los receptores postsinápticos situados en
las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la propagación del
impulso nociceptivo hacia porciones superiores del SNC..
Seguidamente describimos los tres elementos de esta encrucijada sináptica en las astas
posteriores:
I. Canales de calcio: estas estructuras permiten el flujo de iones Ca
cuando un estímulo de la intensidad adecuada los activa. El Ca que
penetra en la célula como consecuencia de su apertura, es
fundamental para los procesos de liberación de sustancias
neromoduladoras y neurotransmisoras por parte de esa neurona. Existen
varias familias de canales de calcio, y algunos pueden ser bloqueados
por fármacos tales como la nifedipina (calcio antagonista) o la ω-
conotoxina (ziconotide).
31



II. Receptores presinápticos: de forma sencilla podemos dividir estos
receptores entre aquellos que favorecen la nocicepción y aquellos que la inhiben.
a. Receptores presinápticos pronociceptivos: los PX2 para el ATP, los de la
serotonina y de las prostaglandinas.
b. Receptores presinápticos antinociceptivos: los del GABA (que
es el amino ácido inhibidor más abundante en el SNC), los α2
adrenérgicos, los de la serotonina y los opioides.
III. Receptores postsinápticos: las moléculas de glutamato y aspartato (amino
ácidos excitatorios) liberadas en el terminal presináptico tiene la
posibilidad de interactuar en la membrna postsináptica con tres tipos de
receptores diferentes:
a. El receptor AMPA / cainato: es un canal iónico que permite la entrada de

Na en el terminal postsináptico.

b. El receptor NMDA: es un canal ionotropo que permite el paso de Ca.
En circunstancias normales este receptor está bloqueado por un ión Mg.
La movilización de este tapón de Mg solo se puede conseguir si el
estímulo nociceptivo es muy intenso, cuando sobre el receptor
interactúan de forma simultánea dos moléculas de glutamato
y dos de glicina (coagonista), o cuando es
fosforilado por una proteincinasa
citoplasmática como consecuencia de la activación del
receptor metabotropo. El receptor NMDA una vez que ha sido
activado toma parte en los procesos de hiperalgesia central y de dolor
crónico.
c. El receptor metabotropo (mGlu-R): cuando es activado
favorece la fosforilación de una proteína G que favorece la
sensibilización del receptor AMPA y del receptor NMDA. Además
32
incremente la síntesis de
33



prostaglandinas y óxido nítrico (NO), este último difunde
extracelularmente modificando la respuesta de la neurona presináptica y
de las células gliales del entorno. Algunos autores postulan
que el paracetamol podría inhibir esta producción
central de NO y prostaglandinas.








3. Bioquímica del asta posterior:

Hay dos grupos de sustancias que intervienen en la transmisión del impulso nociceptivo

en las astas posteriores de la médula: los neurotransmisores
excitatorios, que se corresponden con los aminoácidos glutamato y aspartato; y
los neuromoduladores, que pertenecen al grupo de los neuropéptidos, entre estos
destacan la sP, somatostatina, PRGC, colecistoquinina y neurocinina A.



Seguidamente comentaremos los aspectos más relevantes de las diferentes
sustancias que intervienen en la neuromodulación de la nocicepción:
I. Sustancia P: es un neuropéptido, se encuentra en el soma de las neuronas
del ganglio espinal. Entre otras evidencias se ha demostrado su
liberación en las astas posteriores en respuesta a estímulos dolorosos. Es
posible que intervenga
en la nocicepción favoreciendo la fosforilización de los receptores NMDA.

II. Aminoácidos excitatorios (AAE): dentro del grupo de AAE
destacan el glutamato y el aspartato. Como ya comentamos
anteriormente, el glutamato realiza sus acciones al interactuar con
los receptores AMPA, NMDA y
34





metabotropos postsinápticos. El glutamato es inactivado por los
astrocitos y terminales de los aferentes primarios, donde es transformado en
glutamina, que posteriormente volverá a ser convertida en glutamato para su
nueva utilización.
III. Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC): se sintetiza
en los cuerpos neuronales de los ganglios espinales y se libera
ante estímulos nociceptivos en las capas I, II y V de la médula,
produciendo potenciales de acción que persisten hasta varios minutos.
Parece potenciar los efectos del glutamato y sP.



4. Fisiología del asta posterior: las neuronas nociceptivas específicas y de amplio
rango dinámico
Los datos que disponemos en la actualidad de la médula espinal, nos permiten afirmar
que esta estructura es algo más que una estación de relevo sináptico y que su función va
más allá de los simples reflejos segmentarios. Además de ser el sustrato de
las vías ascendentes, la médula espinal es capaz de realizar
una abstracción del impulso nociceptivo, su
integración, selección y una adecuada dispersión del
mismo. En la médula espinal se dan
procesos de convergencia que
permiten la facilitación o inhibición de
los estímulos nociceptivos por medio
de vías descendentes supraespinales,
interneuronas


Figura 7: representación de los
diferentes tipos de interacciones
neuromoduladoras de la nocicepción en
las astas posteriores
medulares e impulsos periféricos (Figura 7).

Tras sufrir las influencias moduladoras los
35





impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias
reflejas protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos
ascendentes hacia estructuras supraespinales.
Existen básicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en
la nocicepción:
I. Las neuronas NE se encuentran basicamente en la lámina I y tienen
campos sensitivos discretos y organizados de forma somatotópica.
Reciben la mayor parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y
Ao, siendo los estímulos cutáneos nociceptivos y térmicos los que provocan
su activación.
II. Las neuronas NARD (también conocidas como neuronas de convergencia)
se encuentran concentradas básicamente en la lámina V. Responden a
estímulos nociceptivos múltiples ( fibras Ao o C) y a los mecánicos de baja
intensidad (fibras Ao y A|). En el hecho de
que sobre estas neuronas converjan
estímulos nociceptivos tanto
cutáneos como viscerales, se
basa
la presunción de que estas
células



Figura 8: esquema que representa la
convergencia de estímulos nociceptivos
sobre una NARD, que explica el fenómeno
de dolor referido
sean el sustrato anátomo-
fisiológico del dolor referido (dolor
que se origina en una
víscera

profunda como el corazón, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio

cutáneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un
dolor de origen coronario). (Figura 7).
36



Una característica de estas células es la particularidad funcional de sus
campos receptivos periféricos, ya que tienen un campo excitatorio, que en su parte
central puede responder a estímulos tanto nociceptivos como no nociceptivos,
pero en su porción periférica sólo responde a estímulos nociceptivos, esto implica que
un estímulo nociceptivo tenga la posibilidad de reclutar más neuronas ADR que uno no
nociceptivo. Además de este campo excitatorio, poseen un campo inhibitorio
cutáneo. La aplicación de estímulos mecánicos leves sobre estos campos, logran la
inhibición de los estímulos nociceptivos de estas neuronas. Está descrita también, que la
activación de las fibras periféricas Ao y A| ( vehiculizadoras de la sensación táctil)
ejerce efectos inhibitorios segmentarios espinales sobre la nocicepción. Esta podría ser
una de las explicaciones a la analgesia inducida por
los TENs (estimuladores eléctricos transcutáneos).

5. Resumen

A modo de resumen podemos postular que los estímulos nociceptivos procedentes de la
periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presináptica), sinaptan
sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsináptica). allí mediante la
liberación de sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interacción con los
receptores AMPA, NMDA y metabotropos se producirá la activación de estas células.
Este conjunto de sucesos produce la sensibilización del receptor NMDA, el
cual participa en los fenómenos de hiperalgesia central y de dolor crónico.
Además sobre esta encrucijada sináptica central compuesta por el botón presináptico del
aferente nociceptivo primario y por la membrana de la primera neurona medular
(NE o ARD) se va a producir un juego de equilibrios entre sustancias
que favorecen la propagación del estímulo nociceptivo (prostaglandinas, NO,
glutamato etc) y de sustancias
37



propias del organismo que tienden a inhibirla (opioides endógenos,
serotonina, noradrenalina,GABA etc).
En este punto podemos actuar farmacológicamente en la inhibición del dolor mediante

la administración de fármacos por vía sistémica como el paracetamol,
gabapentina, oipiodes sintéticos (morfina, fentanilo) etc, o directamente en la médula
espinal como los anestésicos locales, opioides sintéticos, agonistas
adrenérgicos como la clonidina, bloqueadores de los canales del calcio como el
ziconotide etc).
Según se decante el equilibrio entre excitación e inhibición, el impulso
nociceptivo podrá seguir su curso hacia estructuras supraespinales y hacerse
consciente o quedar
bloqueado a nivel medular (Figura 8).







CONCEPTOS BÁSICOS:
- Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepción
- Concepto de las neuronas NE y NARD
- Concepto de sustancias bioquímicas excitadoras y sus
receptores
- Importancia de la médula espinal en el papel modulador de la
nocicepción






5. Anatomía de las vías ascendentes:
Las vías ascendentes van a permitir la conexión anatómica entre la médula espinal y
los centros nerviosos superiores relevantes en la nocicepción (tálamo, formación
reticular,



38

 Tracto espinomesencefálico


 Tracto espinotalámico
 Tracto espinoreticular
Tabla 1: principales tractos
ascendentes nociceptivos
39





mesencéfalo etc). La mayor parte de las fibras ascendentes involucradas en la nocicepción

se encuentran en el quadrante ventrolateral (QVL) de la médula espinal (Figura 9), y está
formado por cuatro tractos diferentes (Tabla 1) y (Figura 4):
I. El tracto espinotalámico (TET), como su
nombre indica, une las astas posteriores de la
médula con el tálamo. Sus células de
origen se
encuentran
básicamente en las láminas I, V, posteriormente las




Figura 9: cuadrante anterolateral
de la médula (flecha)
fibras cruzan a la porción contralateral de la medula

espinal y ascienden. Los fascículos que
provienen

de la región sacra son los más externos, mientras que los cervicales son
los más

mediales. A nivel mesodiencefálico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que
proyectan sobre los núcleos talámicos ventral posterolateral (VPL) y posterio
medial (POm) Sus neuronas de origen se encuentran en las capas I y V. y las
proyecciones a estos núcleos tienen una distribución somatotópica y
forman parte del sistema neoespinotalámico. Las fibras mediales del
tracto realizan proyecciones al tálamo medial, estas no son somatotópicas.y
forman parte del sistema paleoespinotalámico. La porción ventral del TET,
denominada tracto espinotalámico ventral (TETV) es considerado por
algunos autores como parte del TET y por otros como un fascículo
independiente, conduce la sensibilidad epicrítica.
II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales
proyecciones se realizan sobre la FR bulbar, más específicamente sobre
el núcleo gigantocelular (NGC),.núcleo reticular lateral (NRL) y el subnúcleo
reticularis dorsalis (SRD).
40



III.Tracto espino mesencefálico (TEM): sus cuerpos neuronales se encuentran basicamente

en las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del tipo NE. Sus proyecciones
finales se realizan sobre el mesencéfalo en la sustancia gris periacueductal (SGP) y en el
área parabraquial lateral.



Otras vías ascendentes involucradas en la nocicepción son: las columnas dorsales (CD),

el sistema postsináptico de la columna dorsal (SPCD), el tracto espino cervical (TEC) y el
sistema multisinático ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los
responsables del fallo de las cordotomías en la eliminación del dolor
A modo de resumen podemos decir que las neuronas NE y NARD
proyectan básicamente sobre la FR, el mesencéfalo y el tálamo mediante los tractos
espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico.



5.- Fisiología de las vías ascendentes:

El tracto espinotalámico: es posiblemente el tracto con mayor participación
en la transmisión de la nocicepción en el hombre. Contiene cuatro clases de neuronas:
NE cuyo origen es la capa I y proyectan de forma somatotópica al núcleo ventro póstero
lateral del tálamo (VPLc) de forma somatotópica. NARD cuya localización es
la capa I y V y proyectan al tálamo medial de forma no somatotópica.
Neuronas de estrecho campo dinámico y neuronas propioceptivas. Este tracto
transmite sensaciones termalgésicas y también de presión tactil y propicepción.
El tracto espinoreticular: la FR parece jugar un papel primordial en la transmisión

del dolor, más concretamente con la puesta en marcha de mecanismos de
evitación y reflejos víscero somáticos. El TER es su principal proyección espinal. por lo
que se cree
41





que está involucrado en el componente afectivo y emotivo del dolor y en la generación de
respuestas reflejas.
El tracto espinomesencefálico: se cree que sus funciones primordiales
están en relación con funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor. Su
proyección a la SGP podría relacionarse con los sistemas
analgésicos inhibitorios descendentes supraespinales.





Un concepto anátamo fisiológico de gran importancia y que está en relación con el
origen filogenético de estos sistemas ascendentes de transmisión del dolor, es el relativo a
los sistemas neoespinotalámicos y
paleoespinotalámicos (Figura 10).
a. El sistema paleoespinotalámico, no
leminiscal o sistema medial: como
su nombre indica es el más antiguo de los
dos sistemas. Esta formado por el
fascículo de proyección medial del
TET, por el TER
por el TEM y el SMA. Las
proyecciones




Figura 10: sistemas paleoespinales
y neoespinales
que estos sistemas realizan sobre
sus
núcleos supraespinales, no están
organizados de forma somatotópica.

Posteriormente los núcleos de contacto mesencefálicos y reticulares realizan
sus

proyecciones sobre el sistema límbico. Estas proyecciones son igualmente difusas y

no guardan una relación somatotópica. Por el tipo de conexiones que realiza, se cree
42



que este sistema está involucrado en una transmisión de la nocicepción más lenta y
que estaría fundamentalmente relacionada con el componente emotivo
conductual del dolor, así como de la puesta en marcha de
respuestas neuroendocrinas adaptativas. Se cree que el sistema medial
juega un papel importante en la notificación del estado de dolor mientras
el daño agudo provocado está todavía en fase de curación.
b. El sistema neoespinotalámico, lateral o sistema leminiscal: está conformado por la
porción lateral del TET, el TCD, el SPCD y el TEC. Filogenéticamente es posterior
y está más desarrollado en los primates subhumanos y en el hombre. Su sistema de
proyección a los núcleos talámicos es somatotópica. Posteriormente las
proyecciones del tálamo se realizan de forma somatotópica sobre
el córtex somatosensorial primario. Se dice que su principal función es la rápida
transmisión
de la información nociceptiva, destacando sus componentes de localización precisa
del daño, momento de comienzo ,así como su intensidad y duración.
Pone en marcha respuestas adaptativas rápidas que impiden la progresión del daño.



A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las
astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto
espinotálamico que sinapta directamente con los núcleos laterales del tálamo, y desde
aquí proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una vía rápida con
dos estaciones de sinapsis (tálamo y corteza) y se encarga de trasmitir
la sensación epicrítica del dolor, ya que sus proyecciones talámicas y corticales son
somatotópicas (representación puntual de los campos receptores cutáneos en el tálamo y
corteza, como
si de un mapa se tratase), permite discriminar al sujeto donde se le ha
aplicado el
43


estímulo doloroso y su característica. Forma parte del sistema neoespinotalámico.
La otra opción básica de conducción básica del impulso nociceptivo una vez que llega
a la médula es por medio de los tractos espinoreticular y
espinomesencefálico, son conexiones con mayor número de sinapsis, y que
sinaptan de forma difusa con diferentes estructuras reticulares y
mesencefálicas involucradas en el dolor, su conducción es más lenta y forma
parte del sistema paleoespinal, más involucrado en los aspectos emocionales del dolor.





CONCEPTOS BÁSICOS:
- Concepto de vías espinotalámicas, espinoreticular y
espinomesencefálicas
- Concepto de sistema neoespinotalámico y
paleoespinotalámico
- Concepto de proyecciones somatotópicas






B. SISTEMA TRIGEMINAL

1. Núcleos medulares trigeminales:

Como habíamos indicado anteriormente, los cuerpos de las neuronas
aferentes nociceptivas primarias que transmiten el dolor del cuello y la
cabeza, se encuentran radicados en el ganglio de Passer, perteneciente al V par craneal
(N. Trigémino). El proceso central de esta neurona sinapta por medio del tracto
espino trigeminal con el subnúcleo caudal del complejo nuclear trigeminal.
En este subnúcleo se encuentran los nervios espinales superiores que envían
sus procesos centrales al núcleo trigeminal espinal. Histologicamente el
subnúcleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
44



con la lámina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lámina II espinal

y la capa magno celular que se corresponden a las láminas III y IV de la médula espinal. La
substancia gris adyacente a la capa magnocelular y que forma parte de la
FR es la equivalente a la lámina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de
las NARD
del sistema trigeminal.




2. Vías ascendentes trigeminales:

Las neuronas A- delta y C del subnúcleo cuadal ascienden conformando
el tracto trigémino talámico ventral (TTTV) contralateral. Se considera que pertenece al
sistema neo espinal. Proyecta de forma somatotópica sobre los núcleos VPM y Pom del
tálamo. Tienen funciones discriminativas sobre el dolor y la temperatura.
Algunas fibras del sistema trigeminal proyectan sobre la FR, SGPA, hipotálamo,
núcleos mediales e intralaminares del tálamo y la formación límbica. Estas proyecciones
no son somatotópicas y se consideran
parte del sistema paleo espinal.




CONCEPTOS BÁSICOS:
- El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisión de la nocicepción en el área facial.
- Las aferencias nociceptivas del trigémino pasan por el
Ganglio de Gasser.
45








C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:

Existen múltiples estructuras supraespinales que participan en la
transmisión y modulación de la experiencia nociceptiva. Seguidamente enumeraremos
en una secuencia caudo- craneal las principales estructuras implicadas.



1. Formación reticular:

La FR es un conjunto de neuronas isodendríticas que se
extiende desde la médula y tronco hasta el
mesencéfalo (Figura 11). La FR mantiene conexiones
con estructuras espinales, núcleos sensitivos y
motores del tronco, el diencéfalo y córtex. Las
conexiones con la amígdala, hipotálamo y
médula espinal, le permiten jugar una
importante función en el componente afectivo, emocional y neuroendocrino del dolor. Esto
explicaría la relación íntima que existe entre estrés y dolor. Es un lugar de interacción entre
los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y el sistema nociceptor. Algunos autores
piensan que parte de la acción de los opioides se realiza a este nivel.
Dentro de este complejo entramado neuronal, cabe destacar la
participación de ciertos núcleos en la transmisión y modulación de la
nocicepción. En la región bulbar destacan:
I. Núcleo gigantocelular (NGC): este núcleo puede intervenir en la
nocicepción mediante sus proyecciones hacia el núcleo magno del rafe (NRM),
formando parte
de esta forma de los controles inhibitorios bulboespinales.
46



II. Subnúcleo reticularis dorsalis (SRD): este núcleo bulbar parece
tener una relaciónspecíficacon el dolor. Recibe aferencias nociceptivas de las
fibras Ao y C. Las neuronas de este núcleo proyectan de forma
preponderante hacia el tálamo medio. En el también se originan axones con
proyección medular que forman parte
de los controles descendentes del dolor.

En la región mesencefálica de la FR mencionaremos:

I. Área parabraquial lateral (APL): recibe aferencias de las NE de la
lámina I y mediante sus proyecciones a la amígdala e hipotálamo, parece
involucrarse en el componente afectivo, endocrino y vegetativo del dolor.
II. Sustancia gris periacueductal (SGP): es una estructura de especial relevancia en

la modulación de la señal nociceptiva por su implicación en los
sistemas descendentes inhibitorios del dolor. Existen evidencias de
analgesia inducida por estimulación eléctrica de esta estructura. Muchos
autores postulan que es un núcleo importante en la analgesia inducida por los
opioides.



2. Hipotálamo:

El hipotálamo integra y regula el sistema nervioso autónomo y la
respuesta neuroendocrina. Anatómicamente se encuentra localizado en el diencéfalo y
se considera parte del sistema límbico podría mediar las respuestas
adaptativas neuroendocrinas desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotálamo
envía aferencias hacia la sustancia gris periacueductal
47
Tálamo
Hipotálamo
S. Límbico
Corteza
Médula



3. Tálamo:

El tálamo es una estructura diencefálica compleja, en ella confluyen todas
las vías sensitivas aferentes a excepción de la visual. Filogenéticamente podemos
hablar de un paleotálamo y de un neotálamo.
Las aferencias nociceptivas al paleotálamo llegan a los núcleos
paralaminares e intalaminares. Las proyecciones que reciben estos núcleos no están
organizadas de forma somatotópica. Reciben fibras preferentemente de la la FR y envía
proyecciones corticales difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se
cree que está implicado en
la dimensión afectiva y motriz del dolor; así como en el mecanismo de
dolor por desaferentización o neuropático (un tipo de dolor crónico que
se produce como consecuencia de un daño sobre una estructura nerviosa).
Las aferencias nociceptivas que llegan al neotálamo lo hacen en la porción lateral del

tálamo, concretamente en los núcleos ventro-póstero-laterales las aferencias medulares y en






S. Límbico






Hipotálamo


Corteza




Tálamo
el ventro-postero medial para las trigeminales.
Estas
proyecciones son realizadas por los tractos
neoespinotalámico, espinocérvicotalámico y
neotrigéminotalámico y están organizadas de
forma somatotópicas. El neotálamo envía sus
eferencias a las áreas neocorticales
somatosensorial primaria (SI)


Médula

Figura : el tálamo y sus relaciones en
el proceso nociceptivo
y secundario (SII). Está implicado en las
funciones

discriminativas del dolor.

En resumen podemos decir que el tálamo
recibe
48





sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la médula y región trigeminal, para
actuar como una especie de filtro y sistema de conexión y coordinación entre
la corteza, el hipotálamo y el sistema límbico (Figura)



4. Corteza:

Las modernas técnicas de neuroimagen como la resonancia nuclear magnética (RN)
y la tomografía de emisión de positrones (TEP), permiten identificar dos zonas de
la corteza como principales receptoras de los impulsos nociceptivos: la corteza
somestésica parietal primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo también de los
estímulos táctiles; y en menor grado el sistema límbico.
Durante unos años se dudo de la participación de la corteza en
los procesos nociceptivos, hoy se admite la participación de esta en la nocicepción.
Se ha demostrado que lesiones de ciertas áreas corticales producen asimbolia para el dolor
y la destrucción de partes del córtex frontal elimina el componente afectivo del dolor.
a) Sistema límbico:

Histologicamente se corresponde
con el paleocórtex y se relaciona
con la motivación, la emotividad y
la formación de la memoria.
Se creé que parte del mecanismo de
percepción del dolor se encuentra
en esta zona cortical.
Anatómicamente está
constituido por: cortezas del cíngulo e ínsula, septum, amígdala, la
circunvolución temporohipocampica, el cuerpo calloso y la corteza fronto-orbitaria
(Figura)
49



Existen importantes proyecciones recíprocas entre la FR y el sistema límbico que son

de interés en la nocicepción. El sistema límbico conecta con el neocórtex por medio de las
regiones frontales y temporales. Las proyecciones al neocórtex no son somatotópicas.
b) Corteza somatosensorial primaria y secundaria

Las aferencias sensitivas primarias son recibidas en las cortezas
somatosensoriales primarias (SI) y somatosensorial secundario (SII) del lóbulo
parietal. El área SI recibe proyecciones somatotópicas desde el complejo ventro
basal del tálamo (VPL y VPM) El área SII recibe sus proyecciones desde VPM, VPL y
POm ipsi y contralateral. La corteza
somatosensorial reenvía fibras de proyección al tálamo.






CONCEPTOS BÁSICOS:
- En la FR se encuentran importantes núcleos que intervienen
en la modulación del dolor (Sustancia gris periacueductal)
- Las conexiones con el hipotálamo permiten la liberación de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor
- Las conexiones con el sistema límbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor.
- Las conexiones somatotópicas con el tálamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminación del dolor
50








D. LOS SITEMAS DE MODULACIÓN DEL DOLOR:

La constatación de hechos como que el que ciertas heridas recibidas
durante un combate no se percibiesen hasta tiempo después de haberlas
sufrido, que el acariciar zonas de piel adyacentes a una lesión aliviasen la
sensación de dolor, o que la acupuntura fuese eficaz en el tratamiento
de ciertos dolores, hizo concebir a los investigadores la existencia de un
mecanismo regulador o inhibidor del dolor.
En la historia más reciente los hechos científicos más relevantes que permiten explicar
estos fenómenos son: la teoría de la puerta de entrada, elaborada y
revisada por Melzack y Wall en los años 60 y 70 del siglo pasado, la
constatación de que la estimulación eléctrica o aplicación de sustancias
opioides en la SGPA inducen analgesia y el descubrimiento de los péptidos
opioides endógenos.
En la actualidad podemos admitir la existencia de un sistema regulador del dolor, que
tendría dos niveles básicos de actuación: un nivel más local o segmentario y otro más
general o suprasegmentario.
1. NIVEL SEGMENTARIO:
El primero se denomina segmentario y hace referencia a la neuromodulación
de la nocicepción que se
produce en un determinado
nivel medular, y que por tanto
tendría un alcance más
localizado. Un ejemplo de
este



Figura : Campos inhibitorios cutáneos produciendo una
modulación segmentaria o segmentaria del dolor
mecanismo sería el alivio del dolor

producido por una caricia en
51

una

zona cercana a la lesionada o por la aplicación de estímulos cutáneos mediante TENS. Esto
52





se explicaría por la inhibición realizada por las fibras Aβ sobre las fibras transmisoras de la
señal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la médula, concretamente
sobre las neuronas de amplio rango dinámico, también conocidas como de
convergencia. (Figura). Otro ejemplo lo encontraríamos en uno de los mecanismos de
acción de la acupuntura. En este caso, la activación de una célula nociceptiva Aδ
mediante la aguja de acupuntura en una zona cercana a una lesión, activa
mecanismos inhibitorios en ese segmento medular (interneuronas encefalinérgicas
situadas en la sustancia gelatinosa medular) (Figura)
La existencia de receptores opioides a nivel medular también permite explicar la eficacia de

la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por vía
epidural como intratecal.
2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO

Los mecanismos de modulación suprasegmentaria o supraespinal del dolor tienen su origen
en estructuras nerviosas que se
encuentran por encima de la
médula: tronco del encéfalo (SGPA
de la FR mesencéfalica), la región
bulbar ventromedial (RBVM),
que incluye los núcleos del rafe
magno (NRM), el
paragigantocelular y el




Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
gigantocelular).

Otros posibles lugares de inicio de sistemas

modulatorios podrían encoontrarse en: tálamo, hipotálamo y corteza.
53





Los sistemas suprasegentarios poseén una acción menos local y su analgesia sería algo
más generalizada. Sus principales mediadores bioquímicos son de naturaleza
opioide y adrenérgica (serotonina y noradrenalina).
El sistema suprasegmentario mejor documentado en la actualidad es el que tiene su origen

en la SGPA del mesencéfalo y en la RBVM del bulbo (Figura. ). Este se
integra de la siguiente forma:
I. La SGPA es una estructura
mesencefálica, que al ser estimulada
eléctricamente de forma experimental
produce una acción analgésica
selectiva. Su acción parece
realizarse por intermedio del NRM
en la RBVM . Su acción es mediada por
opioides, de forma más concreta por la
encefalina.
II. En el bulbo, el NRM de la RBVM
recibe proyecciones excitatorias de la SGPA y
a su
vez envía conexiones serotoninérgicas,



Figura . Sistemas inhibitorios
descendentes bulbares y mesencefálicos
adrenérgicas y opioides a las astas
medulares posteriores. Las acciones
adrenérgicas parecen estar mediadas
por

los receptores α2. Estos hechos permiten exlicar la capacidad
analgésica del

agonista α2 clonidina al ser administrada por vía espinal o de los antidepresivos con
capacidad de inhibición de la recaptación de serotonina y adrenalina . Es importante
54

destacar que la RBVM recibe proyecciones serotoninérgicas del
desde el mesencéfalo.
55



Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos
tipos básicos de neuronas:
i. Células on:

a. Aumentan la actividad después de un estímulo nociceptivo
b. Favorecen la transmisión del dolor
c. Son inhibidas por estímulos encefalinérgicos
ii. Células off:
a. Son inhibidas por las células on activadas
b. Inhiben la transmisión del dolor
c. Son activadas por opioides

d. Algunas de ellas son de carácter serotoninérgico




III. Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que
parece ser origen del mayor sistema de proyección adrenérgico sobre
las astas posteriores.
IV. Hay evidencia de un sistema descendente noradrenérgico cuyo origen pricipal es el
locus ceruleous (LC) del tronco y las áreas A1 y A7 de la médula oblonga.



Existen autores que postulan la existencia de un mecanismo inhibidor
descendente denominado CIDN (controloes inhibitorios
difusos inducidos por estimulación nociceptiva). Este es un
sistema parcialmente estudiado y no totalmente demostrado en la especie humana. Este
mecanismo postula que la aplicación de un estímulo nociceptivo es capaz de enmascarar
la sensación dolorosa que se siente en otra región anatómica distante (extrametamérica).
La activación de este sistema se produce por estimulación de las fibras
56



Ao y en apariencia existen mecanismos tronculares, además de espinales implicados
en ello. Su acción se realiza exclusivamente sobre las NARD. Este sistema es muy sensible a
la administración de morfina y los efectos de esta son revertidos por la naloxona. Existen
algunas hipótesis que involucran a este sistema en las acciones analgésicas
de la
acupuntura.



CONCEPTOS BÁSICOS:
- Existen mecanismos internos propios de inhibición del dolor
- Existe un nivel de inhibición segmentario medular
- Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal
- La sustancia gris periacueductal mesencefálica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios
más importante
- Los mediadores bioquímicos más importantes son los opioides
endógenos, la serotonina y la noradrenalina













E. RESUMEN CONCEPTUAL DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA

NOCICEPCIÓN

El objetivo de esta primera parte de los apuntes dedicada a la anatomía y fisiología de la
nocicepción, no es otro que el poder mostrar que cualquier sensación que nuestra piel pueda
percibir por medio de los receptores periféricos (nociceptoresa cutáneos, musculares etc),
es trasmitida a diferentes niveles del SNC (médula, formación reticular, corteza, sistema
límbico etc) y que esto pone en marcha una sereie de respuestas fisiológicas tales como la
57



liberación de nuerotransmisores, hormonas etc, que permiten regular la respuesta al dolor.

Teniendo esta idea base comprendida, nos será fácil imaginar cuales son los mecanismos
que se ponen en marcha cuando introducimos una aguja en la piel o en el músculo y la
manipulamos para suscitar la sensación que la MTCh ha denominado “QI”.
58









EL SISTEMA ENDÓGENO OPIÁCEO

Los péptidos opiáceos endógenos (POE) son substancias polipeptídicas
que

pertenecen a familias genéticamente independientes. Se caracterizan por interactuar con los
receptores opiáceos que existen en el sistema nervioso y desencadenar acciones
que en general favorecen los mecanismos analgésicos. Existen en la actualidad
cinco familias conocidas de POE: encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y
orfanina FQ.
El descubrimiento de los receptores opioides y de los péptidos que se ligan a ellos

de forma natural en la especie humana, se debió a la observación de que ciertos fármacos
derivados del opio y que se emplean para el tratamiento del dolor: morfina,
fentanilo, buprenorfina, tramadol se unían de forma selectiva a determinadas
zonas del sistema nervioso central, al investigar la naturaleza de estos
lugares de unión se llegó al descubrimiento de los receptores opioides y
posteriormente a las sustancias producida por
el propio organismo y que se unen de forma natural a estos receptores.

La capacidad de producir analgesia de estas sustancias queda demostrada por
una serie de datos tales como que la aplicación de morfina produce depresión de
los reflejos polisinápticos medulares y la administración de dosis muy
elevadas atenúa los monosinápticos. Se sabe que la morfina deprime en
mayor medida la respuesta a las aferencias de las fibras C que las que
provienen de las Ao. La respuesta al resto de las aferencias sensitivas periféricas
(tacto, presión etc) permanece inalterada. Se postula que el mecanismo de acción de
esta es presináptico, estando mediado por receptores opioides presentes en las
terminaciones sinápticas de los aferentes primarios (Figura 1).
59











En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para
opiáceos endógenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular
la respuesta nociceptiva a nivel espinal. Una representación parcial de este mecanismo se

encuentra detallada en la neurona encefalinérgica de la Figura 2.








Astas posteriores






A o





Receptores
periféricos

Receptores opiáceos
presinápticos
Hendidura
sináptica



C









Figura 1. Mecanismo opiáceo de inhibición presináptica.





EL RECEPTOR OPIÁCEO

Se ha demostrado la existencia de lugares de unión para los opiáceos en todo el SNC.
Son estero específicos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido
desvelar la existencia de múltiples tipos de receptores para los opiáceos. Los receptores
µ, k y o son
60



considerados como verdaderos receptores opiáceos, mientras que algunos
autores consideran que los c y o no son verdaderos receptores opiáceos, ya que substancias
como la ketamina se pueden unir a ellos.
1. El receptor µ:

Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el
antagonista opiáceo naloxona. Su ligando endógeno natural es la |-
endorfina y las endomorfinas. Su estimulación por un agonista produce miosis,
depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia indiferencia hacia el dolor y diminuye el
reflejo flexor nociceptivo. Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran
distribuidos por todo el SNC pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco,
en la médula espinal y en zonas
del sistema límbico. El receptor µ tiene dos poblacioenes: la µ1 de predominio supraespinal

y la µ2 de predominio espinal.

2. El receptor k:

Su ligando natural endógeno es la dinorfina.(pro encefalina A). La naloxona muestra una
sensibilidad intermedia por este receptor. Su estimulación produce miosis,
sedación, disforía, reacciones psicomiméticas y disminución del reflejo flexor
nociceptivo. El receptor k se encuentra distribuido por las mismas zonas que el µ y en
las capas profundas
de la corteza cerebral.




3. El receptor o:

Su estimulación produce midriasis, incremento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,
delirio y discreta disminución del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no
revierte los efectos opiáceos mediados por este receptor. El tramadol se une débilmente a
este receptor.
61






4. El receptor o:

Su ligando endógeno natural es la encefalina (pro encefalina A). La naloxona presenta
una débil afinidad por este receptor. Su estimulación produce depresión respiratoria
. Su acción analgésica está basicamente mediada a nivel espinal.



5. El receptor c:

Su ligando natural endógeno es la |-endorfina (proopiomelanocortina). La
naloxona presenta una débil afinidad por este receptor.



B. OPIÁCEOS ENDÓGENOS:

Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los
receptores opiáceos antes descritos. Se dividen en cinco grupos: encefalina,
dinorfina, endorfinas, endomorfinas y orfanina FQ. (Tabla- 1)
Familia Transmisores Receptores Analgesia
ENCEFALINAS Met, leu-encefalinas o > µ Espinal, supraespinal, periférica
ENDORFINAS |-endorfinas µ, o > > k Supraespinal, ¿periférica?
DINORFINAS Dinorfina A, B k > >µ Espinal, supraespinal
ENDOMORFINAS Endomorfina 1, 2 µ > > k Espinal, supraespinal

ORFANINA FQ

Nociceptina

ORL 1
Espinal: analgesia

Supraespinal: hiperalgesia
62



1. Encefalina:

Esta familia da origen a dos transmisores : la met-encefalina y la leu-
encefalina. Su distribución es amplia en el SNC, pero su mayor densidad se encuentra
en los terminales centrales de los aferentes primarios de las astas posteriores.
También se encuentra en la SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas
serotoninérgicas de estas zonas contienen encefalina. La encefalina y la dinorfina coexisten
en ciertas neuronas de las astas posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los
receptores o y algo menor por los
µ.




2. Dinorfina:

La dinorfina deriva de la proencefalina B y origina los transmisores dinorfina A y B. Su
mayor concentración se encuentra en el hipotálamo, SGPA y FR mesencefálica
y astas dorsales. Su aplicación cortical no produce analgesia pero su administración
intratecal si.
Se encuentran células con dinorfina en las láminas I y V de las astas posteriores. Interactua
principalmente con el receptor k y en menor grado con el µ.



3. Endorfinas:

Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la |-endorfina.
Se unen principalmente al receptor µ y en menor grado al o. La mayor
concentración de esta substancia se encuentra en el hioptálamo. Se ha demostrado que la
hipofisectomía interfiere con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello
se cree que las |-endorfinas pueden contribuir al control del dolor.
63



4. Endomorfinas

Tienen una potencia y distribución similar a la morfina. Se conocen dos transmisores en
esta familia: la endomorfina 1 y la 2. Presentan una gran afinidad por el
receptor µ. Tienen distribución a nivel espinal donde inhiben las respuestas
nociceptivas periféricas
de los aferentes C y también se encuetran en regiones supraespinales.

5. Orfanina FQ

Su transmisor es la nociceptina, se une al receptor ORL 1 (Opioid Receptor
Like – Receptor Tipo Opiáceo-). Una de sus caraterísticas principales en
su acción dual dependiendo el n ivel de actuación. Así, en en la médula produce
acciones analgésicas, mientras que en regiones supraespinales tiene características
hiperalgésicas





EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDÓGENO

El sistema cannabionoide participa en diferentes funciones reguladoras del organismo y
se encuentra ampliamente distribuido por la economía. Entre sus diferentes
funcione se pueden citar las siguientes: inmunitaria, control de la
inflamación, regulación del movimiento, participación en la obesidad y modulación en
el dolor. Por su participación en procesos.
En este apartado nos dedicaremos a comentar con más detalle los aspectos relacionados con

la regulación de la inflamación y del dolor, terrenos que empezaron a
descubrirse en la década de los 90 del siglo pasado, y que en la
actualidad son fuente de extensa investigación.
64



De forma básica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos básicos: un
grupo de receptores, un sistema de transporte y un conjunto de enzimas hidrolíticas.
Los cannabionoides endógenos son sustancias producidas por el propio organismo y
que derivan del ácido araquidónico, siendo las moléculas más conocidas en la actualidad
dos: la anandamida (AEA) y el 2-araquidonoglicerol. Entre los cannabinoides exógenos
podemos destacar como más populares aquellos derivados del cannabis: el
tetrahidrocannabinol
(THC), ∆
8
THC y el cannabinol.

En la actualidad se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides:

El CB1 se encuentra básicamente distribuido por el SNC, y es el responsable de los efectos
psicoactivos del cannabis. Además el receptor CB1 se encuentra involucrado en el control
motor, la cognición, la elaboración de respuestas emocionales, el comportamiento motivado
y en funciones de reparación y supervivencia celular.

El CB2 se encuentra ampliamente distribuido por la periferia y se encuentra involucrado en
funciones de regulación del sistema nervioso autónomo, el sistema
inmune, la microcirculación, la respuesta inflamatoria periférica y la modulación
del dolor a nivel periférico.
Existen datos (básicamente de experimentación animal) que establecen una relación entre

la actividad del receptor CB2 periférico y acciones de alivio de la inflamación local a nivel
periférico, participación en los mecanismos de regulación del dolor
neuropático y la hiperalgesia. Además se encuentran datos que la actividad de este
receptor puede modificar
la expresión fos en certas neuronas del asta dorsal.

Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podría ayudar a
solucionar problemas médicos tan diversos como: el dolor crónico
neuropático, la esclerosis múltiple, la ansiedad, la obesidad y ciertas adicciones como el
alcoholismo.
65






RESUMEN




Es sabido que el dolor es un hecho complejo que abordar su estudio es
necesario recurrir al concurso de diferentes áreas del saber (fisiología, psicología,
medicina clínica, biología molecular etc). Por ello la interpretación de los
hallazgos aquí expuestos no siempre es sencillo de realizar y aunque a los
hombres nos guste encuadrar el elenco de conocimientos
sobre una materia en un modelo que nos permita explicar
su funcionamiento, este deseo no siempre es abordable e
incluso podría llevar a interpretaciones engañosas en el caso del dolor. Aunque
los conocimientos adquiridos en este terreno han incrementado notablemente en
las dos últimas décadas, es necesario reconocer que todavía quedan muchas
lagunas y que un número de los descubrimientos realizados no tienen una
interpretación total en la actualidad.
En el momento actual la porción mejor caracterizada en la
fisiología de la nocicepción, sea aquella relacionada con la porción
periférica y médula espinal, perdiéndose definición a medida que el
impulso asciende por el SNC. Las vías descendentes moduladoras es un
terreno en expasión en la actualidad y no bien caracterizado.
Existen unas ideas generales que vale la pena recordar y que expuestas de
forma simple sirven para poder realizar un pequeño bosquejo mental de los hechos más
relevantes sobre el estado de la nocicepción actual. Estos hechos serían:
I. Las excitación de los receptores periféricos de las fibras Ao y C son el origen del
impulso nociceptivo en condiciones fisiológicas.
66



II. La médula espinal no es una simple estación de relevo en la transmisión del impulso
nervioso, es un verdadero centro modulador de la nocicepción sobre
el que convergen influencias originadas en la propia médula así
como venidas de territorios supraespinales.
III. Podemos pensar en la existencia de una vía rápida de transmisión del
dolor, con propiedades discriminativas y que pondría en marcha
mecanismos inmediatos de evitación y una segunda vía más lenta y poco
localizada que estaría relacionada con aspectos emocionales y otras conductas a
largo plazo que tenderían a promover la recuperación.
IV. Se puede aceptar la existencia de mecanismos modulatorios tanto espinales
como supraespinales.
V. La SGP, el rafe y el LC son centros importantes de origen de las vías descendentes
modulatorias hacia médula espinal.
VI. Los opiáceos endógenos, la NA y la serotonina son sustancias relevantes
en la transmisión y modulación de la nocicepción.
67








LA ACUPUNTURA COMO MODALIDAD ANALGÉSICA BASADA EN
LA REFLEXOTERAPIA.



El principio básico de la reflexoterapia expuesto de forma simple,
consiste en bloquear o modular la sensación nociceptiva a cualquiera de los
niveles ya vistos de la transmisión de la nocicepción, mediante la aplicación de
estímulos físicos, como sería el caso de la acupuntura. En un sentido más amplio se
dice que la reflexoterapia es aquella modalidad terapéutica que permite obtener la
curación por la estimulación de centros nerviosos.
En la Medicina Tradicional China (MTCH), existen tres conceptos
básicos que permiten explicar los mecanismos de acción de la acupuntura, estos
son: los puntos, el sistema de canales y la propagación por medio de
estos de el Qi. Seguidamente analizaremos cada uno de estos conceptos a la luz de
los conocimientos científicos actuales.



1. Los puntos de acupuntura




Parece evidente que los efectos fisiológicos de la acupuntura son
desencadenados por la introducción de las agujas en los puntos de
acupuntura (PA) y la posterior manipulación de la misma hasta obtener la sensación
de propagación del Qi..
La simple aceptación de este presupuesto, nos conduce a las siguientes preguntas:

¿Qué es un punto de acupuntura? Y ¿Qué mecanismos anátomo-fisiológicos subyacen al
mismo?.
68



Es conocido el hecho que el bloqueo de la conducción nerviosa por medio de
un agente anestésico local, impide la propagación de la sensación del Qi en
el territorio inervado por ese tronco nervioso y la acción terapéutica de la acupuntura no
se manifiesta entonces. Este hecho nos obliga a admitir que la acción de la acupuntura es
mediada por la conducción nerviosa.
Se admite en general, que la mayor proporción de PA se
encuentran en la proximidad de troncos nerviosos o cerca de grandes vasos, los
cuales están densamente rodeados de terminaciones nerviosas (nervi vasorum).
Otros autores han puesto de manifiesto la relación de PA con el sistema
nervioso simpático (SNS), otros indican la coincidencia de PA y puntos gatillo y
otros finalmente destacan la relación de los PA con
los puntos motores de los músculos (lugares donde los fascículos nerviosos penetran en los
músculos). Existen datos que indican que en los PA la piel presenta una menor resistencia a
la conducción eléctrica y que la densidad de receptores es mayor que en
otras zonas cutáneas. En un estudio realizado sobre cadáveres se apreció que el
80% de los PA se encontraban sobre agujeros de la fascia superficial (lugar por
donde el paquete vásculo- nervioso accede a la piel).
El substrato anátomo-fisiológico de los PA parece ser la estimulación
de las terminaciones nerviosas II-III de los músculos, las Ao cutánea y en
menor medida los nociceptores polimodales tipo C. El grueso de las
evidencias en la literatura parecen apuntar a las fibras II-III musculares y Ao
cutánea como las principales implicadas en el mecanismo de acción de la acupuntura.
En el mundo de la acupuntura y a pesar de los expuesto, existe un debate sobre la
existencia o no de los PA, o expuesto de otra forma ¿Es necesario que la
aguja se
69



introduzca en el punto preciso o sus efectos terapéuticos se pueden conseguir punturando
cualquier otra localización cutánea?.
En líneas generales parece ser que dependiendo del nivel de actuación del estímulo
acupuntural es mayor o menor la importancia de la inserción y estimulación
precisa del punto de acupuntura. Así cuando invocamos un efecto metamérico
o segmental de la acupuntura, la localización precisa si parece tener importancia,
mientras que si la acción esperada es suprasegmentaria y la modalidad de
estimulación es de baja frecuencia (1-3
Hz) y de alta intensidad, la localización exacta parece revestir menor importancia.

Existen algunos estudios que evidencian actividad en ciertas zonas de la
corteza visual cuando se estímulan determinados PA acupunturales que tradicionalmente se
asocian
a oculopatías (Zhiyin V67), mientras que la manipulación de otros puntos de
acupuntura cercanos pero no relacionados con la patología visual, no producen respuestas
en la corteza visual.
Los efectos segmentarios como suprasegmentarios de la acupuntura se
explicarán más abajo.



2. Los canales en la acupuntura.




La observación empírica de la eficacia terapéutica del uso de puntos a
distancia, llevó a la elaboración del concepto de canal en MTCH. Los canales son líneas
imaginarias que unen distintos puntos entre si. Esto permitiría explicar las
acciones terapéuticas a distancia bajo la mentalidad de la MTCH
Las investigaciones científicas actuales no han podido confirmar la existencia
de dichos canales. Las explicaciones más plausibles para la explicación de los
efectos a
70



distancia de la acupuntura es que estas podrían estar mediadas por la acción del
sistema nervioso simpático (SNS) y algunos autores abogan la implicación de
los conductos linfáticos.
La evidencia clínica del dolor en miembro fantasma, permite a ciertos
autores proponer un mecanismo de explicación. Este se basaría en una
representación de los dermatomos (donde se encontraría incluidos los PA) a
nivel medular. La excitación de dichas representaciones por estímulos llegados a la
médula, podrían ser percibidas como “Trayectos cutáneos” o canales. Un estímulo que
se genera en la periferia, al llegar a su nivel medular correspondiente es transmitido
hacia arriba y hacia abajo varios segmentos medulares, por lo que podría activar la
hipotética representación del canal.



3. El Qi.




Es clásico admitir que la eficacia en la inserción y manipulación de la
aguja de acupuntura ha de valorarse por la obtención de la sensación del Qi.
Argumentándose que en caso de no conseguirse dicha sensación la acción terapéutica no se
manifestará.
La sensación que produce la manipulación de la aguja de
acupuntura puede describirse de formas diversas: sensación de distensión o
pesadez, calor en la zona, irradiación de una sensación semejante a una corriente etc.
Las evidencias apuntan hacia las fibras Ao y sus equivalentes en los músculos
(las tipo II-III) como las responsables en la transmisión del Qi. Al introducirse
una aguja de acupuntura en la piel y producir una estimulación mecánica con la
misma, las fibras que mayor probabilidad de respuesta tienen a ese tipo de estímulo son
las mencionadas Ao. La
71



estimulación normal de estas fibras, producen una sensación de pinchazo o pellizco
bien definido que se denomina primer dolor o dolor rápido. Existen estudios que demuestran
que
las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la producción de efectos
terapéuticos por medio de la acupuntura. En algunos casos la sensación más
quemante y lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podría
estar mediado por la activación de fibras C. Así en el nervio mediano, la
estimulación de los aferentes musculares tipo II producián la sensación de
adormecimiento-entumecimiento y la de los aferentes tipo III producían pesadez,
distensión y dolor.
4. Resumen

En líneas generales podemos aceptar que la estimulación de terminaciones
nerviosas periféricas (fibras Ao y tipo II-III musculares) es la causante de la sensación
descrita en MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los
PA tengan una acción terapeútica concreta, con excepción de los puntos gatillo y su
desactivación para el tratamiento del dolor miofascial.



















MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA
72



1. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.




Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endógenos como
posibles mediadores en la analgesia inducida por al acupuntura. Es sabido que el efecto
analgésico
de la acupuntura es revertido por el uso de naloxona. La analgesia
obtenida por la infiltración con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los
cuales coinciden con PA), también se revierte con naloxona. El empleo del octapéptido de
colecistokinina (antagonista
de los opiáceos endógenos) por vía intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la
morfina como por la acupuntura.
Se postula que la conexión que establecen las fibras Ao con las láminas I y V de las
astas posteriores, puede ser el sustrato anátomo-fisiológico para la acción de la acupuntura.
En estas zonas existen unas células denominadas en tallo, que sinaptan a su
vez con neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales
proyectan las fibras C desmielinizadas encargadas de la transmisión de la nocicepción.
(Figura 2).
73













Vías Ascendentes






M
Ao

A CT



- SG
ENK
+



+
NARD





C





Piel , nociceptor
y mecanoreceptor
periféricos
Ganglio
posterior
Astas posteriores



A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG:
célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
Figura 2. Mecanismos de acción espinales de la acupuntura.




El mecanismo teórico de funcionamiento sería de la siguiente
manera: la estimulación de un nociceptor (fibra C) produce una acción facilitadora sobre las
células de
la SG y estas a su vez facilitarían la acción de las NARD, que transmiten
de forma ascendente el estímulo doloroso a zonas anatómicamente superiores. La
estimulación con una aguja de acupuntura de una célula Ao produce una doble
estimulación. Por un lado activa una serie de células marginales (M) que
transmiten la sensación hacia la corteza cerebral (donde se interpreta como una
sensación de pinchazo), pero por otro lado activa las células en tallo (CT) de las astas
posteriores, lo cual produce la liberación por parte de estas
del neurotransmisor encefalina (ENK). La ENK es un opioide endógeno que
inhibe las
74



neuronas SG, que previamente habían sido facilitadas por las descargas de la
fibra C, dificultando de esta forma la transmisión de la sensación dolorosa.



2. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.




El hecho ya comentado de que la manipulación de ciertos PA produzcan sus efectos
terapéuticos en zonas remotas y distintas a la del nervio estimulado puede
encontrar su explicación en el siguiente hecho.
La NARD tienen las siguientes peculiaridades: cualquier aferencia originada en
la periferia puede estimularlas y estos estímulos solo los reciben por medio de
interneuronas (IN). Las NARD forman parte de los haces espinotalámicos y
espinoreticulares. Se postula que las colaterales que las NARD de los haces
espinotalámicos envían hacia la Sustancia Gris Periacueductal (SGP) puede ser el
mecanismo que explica las acciones a distancia de
la acupuntura (Figura 3).
75












Tálamo

SGP




Funículo dorsolateral
FR

NRM



5-HT



Ao

A CT
M


- SG
ENK
+



+
NARD






A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formació reticular, SGP: sustancia gris periacueductal,
NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.


Figura 3 . Mecanismos suprasegmentarios de acción de la acupuntura.





La SGP es un enclave fundamental en la producción de impulsos inhibitorios sobre

la nocicepción. De aquí parte un tracto descendente hacia la médula espinal que produce
inhibición de los impulsos dolorosos ascendentes.
En la SGP existen dos sistemas inhibitorios descendentes: el serotoninérgico (ST) y

el noradrenérgico (NA). Seguidamente esbozamos cada uno de estos sistemas.

Sistema Serotoninérgico: sus células de origen se encuentran en la SGP, desde aquí
proyectan sus axones sobre las células del Núcleo del Rafe Magno (NRM) en la
médula oblonga. Desde aquí células serotoninérgicas proyectan sobre las células CT
de las astas posteriores, que como vimos anteriormente modulan la descarga de las NARD
(Figura 3).
76









Sistema Noradrenérgico: se ha demostrado que las células M también
envían conexiones al locus ceruleous (LC) en el puente. Desde aquí salen axones que
interactúan inhibitoriamente con las neuronas espinales con las que sinaptan (Figura 4).




Tálamo



FR

NRM
LC


Funículo dorsolateral

5-HT
nPGC
NA

R






Ao

A CT
M

-
-

- SG
ENK



+ NARD





A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo
retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio,
-: inhibitorio.





Figura 4. Mecanismos de acción de los sistemas descendentes serotoninérgicos y

noradrenérgicos.





3. Controles inhibitorios difusos descendentes.

Existen evidencias que apuntan hacia la existencia de un mecanismo de
control inhibitorio difuso de la nocicepción (CIDN) que actúa sobre las NARD
de la médula
77








espinal y que su sistema transmisor sería de naturaleza opioide. Este
mecanismo se activaría mediante la interacción de las células M con las neuronas del
subnúcleo reticular dorsolateral (R), los cuales a su vez enviarían conexiones de tipo
inhibitorio a las células SG espinales (Figura 5). Existen autores que destacan la
activación de este mecanismo tanto por estimulación con electro acupuntura en PA
como en cualquier otra localización cutánea.




Tálamo



FR

NRM
LC


Funículo dorsolateral

5-HT
nPGC
NA

R


Opioides
CIDN



Ao

A CT
M

-
-

- SG
ENK



+ NARD





A: aguja acupuntura,, Ao: fibra Ao con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo
retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN:
mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepción, +: excitatorio, -: inhibitorio.





Figura 5. Esquema del sistema opiáceo de control difuso inhibitorio de la nocicepción.
78



MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN




La estimulación térmica de la piel origina un estímulo periférico que al
penetrar en la médula espinal lo hace hasta por 5 raíces dorsales. Su
trayecto de ascenso medular a diferencia del nociceptivo es ipsilateral. La sensación
llega hasta el hipotálamo y allí en el centro arcuato promueve la liberación de |-
endorfinas. Es importante destacar que las aferencias al núcleo arcuato siguen
llegando desde el territorio cutáneo estimulado tiempo después de haber cesado la acción
de la moxa.

MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA


En los apartados anteriores hemos visto bases neurofisiológica y anatómicas de
la acción de la acupuntura, en este comentaremos algunos de los hechos más
relevantes conocidos sobre los mediadores bioquímicos mejor caracterizados y relevantes
a la acción
de la acupuntura



En líneas generales los mediadores con mayor soporte bibliográfico y que parecen
tener una más clara relación con la acupuntura son tres: la serotonina, las endorfinas y la
noradrenalina (NA) Existen otras muchas sustancias involucradas en este proceso pero su
definición actual en el proceso dista de ser clara.

1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).

Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el
NMR

hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroquímico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).

Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninérgicos o emplear
sustancias químicas que bloqueen su metabolismo, la acción de la acupuntura
se ve
79



restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas
maniobras es reversible en el tiempo, lo cual estaría apuntando hacia la
participación de otros mecanismos en la acción analgésica acupuntural (AA).
Existen trabajos clínicos donde la administración de inhibidores de la recaptación de 5-
HT, potencian la acción analgésica de la acupuntura. La administración de 5-HT revierte la
tolerancia que se muestra a la acupuntura.



2. Los opiáceos endógenos.

Como se apuntó previamente, la aecptación del clásico argumento de que la naloxona
revierte la analgesia inducida por la acupuntura, ha sido considerada una prueba sólida de la
participación de los mecanismos opiáceos endógenos en la analgesia inducida
por la acupuntura. Otro hechos que apuntan hacia estas sustancias vienen de la
constatación del incremento de su concentración tanto en el líquido céfaloraquideo
(LCR), como en otros tejidos del SNC.
La SGP junto con el núcleo arcuato (Nar) parece ser uno de los lugares involucrados en
los mecanismo endorfinérgicos de la acupuntura.
Se ha puesto de manifiesto que la supresión de la secreción hipofisaria
mediante la administración de dexametasona reduce la concentración de
endorfinas hipofisarias, volviendo a los sujetos resistentes a los efectos de la AA. La
adrenalectomía bilateral por otro lado incrementa la concentración de endorfinas
hipofisarias haciendo a los sujetos más susceptibles a la acción de la acupuntura.
Es interesante destacar la acción conjunta que tanto la 5-HT como los
opiáceos endógenos parecen tener en el mecanismo analgésico de la acupuntura.
80



3. Noradrenalina.

Existen datos que permiten atribuirle un papel modulador a la NA en la
analgesia inducida por la acupuntura. Así la destrucción de fibras noradrenérgicas
que proyectan sobre los núcleos del rafe favorece la acción de la acupuntura. Igualmente la
administración
del bloqueante o-adrenérgico fentolamina potencia la anlgesia inducida por la acupuntura.

Existen datos que hacen pensar en un mecanismo inhibidor de la AA de la NA cuando
actúa a nivel cerebral y facilitador de la misma cuando actúa a nivel espinal.
Los receptores |-adrenérgicos pueden tener un discreto efecto facilitador de la AA ya
que el uso de |-bloqueantes disminuye la eficacia del soporte analgésico de la acupuntura
en la cirugía de tiroides.




4. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupuntura.

La acupuntura parece acompañarse del fenómeno de tolerancia, esta
guarda un paralelismo con la disminución de los efectos de la morfina en los sujetos.
Igualmente al tiempo que el fenómeno de tolerancia desaparece, la eficacia de
la morfina vuelve a restaurarse. Al administrar morfina a animales y volverlos
tolerantes a esta, se desarrolla una resistencia paralela a los efectos de la acupuntura. Este
fenómeno de tolerancia a la AA
se ve revertido por la administración de 5-HT como se mencionó
anteriormente. El mecanismo final que podría explicar la existencia de tolerancia a la
AA podría radicar en una deficiencia en GMPc.
La administración de bloquenates adrenérgicos o parecen revertir los efectos
de la tolerancia.
81



Se ha demostrado la existencia de sustancias antagonistas opiáceas en
extractos de tejido nervioso de animales y personas tolerantes a la acción de la morfina
(heroinómanos). Entre las sustancias candidatas a ejercer esta acción antagonista sobre le
efecto mórfico y
de la propia acupuntura, se encuentran en la familia de la pro-opiocortina. La
ACTH y fragmentos de la misma también presentan acciones antagónicas.



ELECTROACUPUNTURA

La aplicación de una corriente eléctrica para estimular las agujas de acupuntura se
conoce como electroacupuntura. Existen diferentes referencias, tanto en
experimentación animal como humana, que indican su eficacia como método
terapéutico aplicado al tratamiento del dolor.
Existen diferentes parámetros que se deben tener en cuenta al
realizar una electroestimulación; destacando entre ellos la frecuencia (medida en
Hz), la anchura o amplitud (medida en µs) y la intensidad (medida en mA). Variando el
valor de cada uno de estos componentes de la estimulación podemos obtener diferentes
respuestas terapéuticas.
Posiblemente el parámetro más ampliamente manipulado sea el de la frecuencia, lo
que establece en principio dos grandes modalidades de electrocupuntura: la
de baja frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta
frecuencia que juega con corrientes entre 20 y 200 Hz.
El empleo de bajas o altas frecuencias parece tener implicaciones tanto
clínicas como en los posibles mecanismos de acción, de tal forma que
podemos generalizar lo siguiente:
a. Electroacupuntura de baja frecuencia: produce sus efectos analgésicos mediante la
liberación de endorfinas y por tanto su acción es reversible mediante el uso de la
82



naloxona. Su lugar de acción parece localizarse en la médula espinal, la formación
reticular y el eje hipotálamo-hipofisario. Sus efectos analgésicos son más duraderos
y son acumulativos.

b. Electroacupuntura de alta frecuencia: en este caso los mediadores
analgésicos parecen ser del tipo aminérgico (serotonina y noradrenalina),
por lo cual no se revierte con la naloxona. Su lugar de acción
parece situarse en la médula y formación reticular. Es una analgesia de
instauración rápida pero menos mantenida
en el tiempo.

Es también importante destacar que según ciertas observaciones clínicas, experimentos

en animales y más recientemente evidenciado en un modelo de dolor
agudo experimental en humanos (P Barlas et al/ Pain 122 -2006-), la aplicación de
estímulos
de mayor intensidad parecen tener una capacidad analgésica mayor que los
de baja intensidad o el placebo. En este estudio en humanos se consideró alta
intensidad aquella que estando por debajo del umbral del dolor se percibía como
fuerte, molesta pero no dolorosa. La baja intensidad se consideró como aquella fuerte
pero cómoda. En ambos casos la amplitud aplicada fue de 200 µs.
En otro interesante artículo de Zhang et al (Brain Res Bull 62 -2004-) se
demostró que la electroacupuntura de baja frecuencia, en un modelo
animal, producía una inhibición de la inflamación periférica así como una
supresión de la expresión Fos asociada en las láminas I y II de la médula. Este
mecanismo fue mediado por sustancias
no opioides, ya que la naloxona no afectó dicho proceso.
83



EVIDENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA EFICACIA DE LA ACUPUNTURA EN
SITUACIONES CLÍNICAS CONCRETAS
La bibliografía existente sobre la eficacia de la acupuntura en situaciones clínicas
concretas presenta, en líneas generales, el mismo problema que la referida al tratamiento
del dolor crónico con los métodos de la medicina occidental.

Las principales críticas en ambos campos derivan de una metodología inadecuada

en la realización de trabajos; bien por un número reducido de pacientes, la
ausencia de grupos control, el desacuerdo sobre cual debe ser la técnica
placebo adecuada en los estudios de acupuntura y también por discrepancias entre los
autores respecto a lo que se puede considerar un tratamiento correcto en acupuntura
(elección de puntos, número de sesiones y duración de las mismas).
Dicho esto, cabe destacar que existen una serie de trabajos bien
diseñados y aceptados por la comunidad científica que sirven como referencia a la hora
de evaluar la eficacia de una técnica determinada. Entre ellos sobresale el realizado por
el grupo de........ sobre la utilidad del punto PC 6 en el tratamiento de las nauseas y
vómitos en diferentes situaciones clínicas, tales como el posoperatorio, el
embarazo, tras quimioterapia o el mareo del viajero. En 27 de 33 publicaciones se
demuestra eficacia además de tener menos efectos secundarios. Además, ha
demostrado más eficacia que el placebo, fármacos antieméticos y no tratamiento.
En las revisiones realizadas sobre los trabajos de eficacia de la acupuntura en dolor
crónico, no se encuentra una evidencia clara que permitan avalar su utilidad; no es que las
revisiones digan que sea ineficaz, simplemente los diseños experimentales no
permiten establecer de forma clara su eficacia, habiendo trabajos tanto en contra como a
favor. Como
84



se ha dicho más arriba, esto se debe en general a la mal diseño de los
trabajos de investigación.
Un trabajo publicado en la revista Pain en el año 2002 por el grupo de Molsberger,
destacable por un adecuado diseño experimental, concluía que la
acupuntura en combinación con tratamiento rehabilitador proporcionaba mejores
resultados en lumbalgias
de más de seis semanas de evolución, que los tratamientos convencionales.







COROLARIO

Como resumen final de toda esta serie de datos de índole anatómico,
fisiológico, clínico y bioquímico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas
evidencias que apuntan hacia los posibles mecanismos de acción de la acupuntura
respecto al tratamiento
del dolor. Es difícil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos
que permitan explicar la acción de la acupuntura. De cualquier forma y ante la necesidad de
poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma
simple y como idea final lo siguiente:
I. La 5-HT, endorfinas y la NA son sustancias involucradas en los mecanismos de la

AA.

II. La acción de al 5-HT y NA está mediada básicamente por las vías descendentes a
nivel espinal
III. La acción de las endorfinas tiene una localización importante en la SGP.

IV. Los núcleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la acción

de la acupuntura.
85



V. La habénula puede ser un núcleo que permita las relaciones y modulaciones de la
nocicepción entre estructuras cerebralesy del tronco del encéfalo.
86



BIBLIOGRAFÍA


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Paris France), Anesthésie-Reanimation, 36-020-A10, 1993, 18p.



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different body locations. Proceedings of the 7
th
World Congress on pain, p 427.
87



10 Han JS, Terenius S. Neurochemical basis of acupunture analgesia. Ann Rev Pharmacol

Toxicol. 1982; 22:193-220.




11 12 Bossy J. Bases neurobiológicas de la reflexoterapia. Ed Masson. 1985.

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