Demam Berdarah Dengue, Malaria, dan Demam Tifoid Pendahuluan Suatu penyakit yang dapat menyerang tubuh manusia

bisa menimbulkan gejala yang hamper sama. Dalam hal menegakkan diagnosis terhadap kasus maka perlu dipertimbangkan tentang penyakit yang menjadi diagnosis pembandingnya. Untuk mengetahui apa yang menjadi ciri khas dari suatu penyakit maka perlu dibahas tentang penyakit itu secara jelas. Dalam kasus hipotesisnya adalah seorang anak yang menderita demam berdarah dengue berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkannya. Sebagai diagnosis pembanding penyakit malaria dan demam tifoid perlu juga diperhatikan. Untuk itu maka ketiga penyakit ini akan dibahas lengkap dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, gejala klinik, pathogenesis, etiologi, WD/, DD/,penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan epidemiologinya. Demam Berdarah Dengue Anamnesa Anamnesis merupakan suatu istilah yang dapat diartikan sebagai wawancara terhadap pasien. Tehnik anamnesis yang baik hendaknya disertai dengan empati. Empati mendorong keinginan pasien agar sembuh karena rasa percaya terhadap dokter. Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien ( autoanamnesis) atau terhadap keluarganya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya pasien dalam keadaan gawat darurat, pasien dibawa dalam keadaan tidak sadarkan diri, atauafasia akibat stroke. Identitas : meliputi nama lengkap pasien, umur dan tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua/ istri/ suami/ penanggungjawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama. Keluhan utama atau chief complaint : keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien tersebut pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu atau berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Hal yang harus ditanyakan adalah: Waktu dan lamanya keluhan berlangsung Sifat dan beratnya serangan Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, atau berpindah-pindah Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita2 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita oleh pasien dengan penyakitnya sekarang. Riwayat Keluarga : untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial, atau penyakit infeksi. Riwayat Pribadi : meliputi data-data lingkungan sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan sehari-hari pasien.1,2

1.

a. b.

c.

d. e. f.

2.

Pemeriksaan fisik Bagi pasien demam dengue saja tidak ditemukan kelainan. Bagi pasien Demam Berdarah Dengue (DBD), nadi pasien mula-mula cepat dan kemudian menjadi normal dan melambat pada hari ke 4 dan 5. Brakinardi dapat menetap selama beberapa hari selama masa penyembuhan. Dapat juga ditemukan lidah kotor dan mengalam kesulitan dalam buang air besar. Pada mata terdapat pembengkakan, injeksi, konjungtiva, lakrimasi dan fototobia. Eksantem dapat muncul di awal demam yang terlihat jelas di muka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3 hingga 6 dan berupa bercak di lengan dan kaki lalu di seluruh tubuh.3 Pada DBD, dapat terjadi gejala pendarahan pada hari ke 3 hingga 5 berupa ptekiae, purpura, ekimosis, hemotemesis, melena dan epistaksis. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tak sesuai dengan beratnya penyakit. Pada Sindrom Syok Dengue (SSD), gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki, serta penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat sengan turun antara hari ke3 dan hari ke 7 penyakit.3

3. a.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Saat ini tes serologis yang menditeksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih banyak. Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain: Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ketiga dapat ditemui limfosit relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya mulai pada hari ketiga demam. Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Diner, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT dapat meningkat Ureum,kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan Golongan darah dan cross match : bila diberikan transfuse darah atau komponen darah. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM : terditeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terditeksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder IgG mulai terditeksi pada hari ke 2 b. Pemeriksaan radiologis Pada foto dada didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan rongen dada

sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kananan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dengan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.4 4. Gejala klinik/Manifestasi klinik Masa tunas berkisar antara 3-15 hari, pada umumnya 5-8 hari. Permulaan penyakit biasanya mendadak. Gejala prodroma meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindrom trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbul ruam. Ruam biasanya timbul 5-12 jam sebelum naiknya suhu pertama kali, yaitu pada hari ke tiga sampai ke lima dan biasanya berlangsung selama 3-4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang bersifat menghilang pada tekanan. Ruam mula-mula dilihat didada, tubuh serta abdomen dan menyuebar keanggota gerak dan muka. Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis dan disuria. Demam menghilang secara lisis, disertai keluarnya banyak keringat. Lama demam berkisar diantara 4-5 hari.5 Demam C dan dapat terjadi kejan demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada demam berdarah dengue. Pada saat fase demam sudah mulai menurun dan pasien seajan sembuh hati hati karena fase tersebut sebagai awal kejadian syok, biasanya pada hari ketiga dari demam.Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung selama 2 7 hari, naik turun (demam bifosik). Kadang kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 Tanda tanda perdarahan Penyebab perdarahan pada pasien demam berdarah adalah vaskulopati, trombosipunio gangguan fungsi trombosit serta koasulasi intravasculer yang menyeluruh. Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti retekia, purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. Retekia merupakan tanda perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam tetepai dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain yaitu, epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis. Hepatomegali Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari haya sekedar diraba sampai 2 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan. Syok Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit. Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembasan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadiburuk setelah beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun, antara 3 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit terabab dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada akan terjadi syok pasien akan mengeluh nyeri perut.1,6 Patogenesis Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vector ketubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali dapat member gejala sebagi DD. Apabila orang tersebut mendapat infeksi berulang oleh tipe virus dengue. Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat

a.

b.

c.

d.

5.

infeksi yang berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Hipotesis infeksi sekunder (the secamdary heterologous infection/ the sequential infection hypothesis) menyatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengue lainnya. Re infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi amnestif antibodi yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limsofit dengan menghasilkan titik tinggi antibodi Ig G antidengue. Disamping itu replikasi virus dengue terjadi juga dalam limsofit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen antibody (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitis dinding pembuluh darah dan merembesnya plasing dari ruang intravascular ke ruang ekstravascular.6 6. Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rrantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat empat serotype virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus yang lain seperti Yellow fefer, Japanase encehphalalitis dan West Nile virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Survey epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada arthopoda menunjukan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aides (stegomyia) dan Toxorhynchites.7 Working Diagnosis (WD/) Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila semua hal ini ditemui pada pasien, yaitu demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manisfestasi perdarahan berikut, yaitu: a) uji bentung psitif, b)petekie, ekimosis, atau purpura, c) perdarahan mukosa atau di tempat lain, d) hematemesis atau melena. Trombositopemia (jumlah trombosit < 100.000/ul). Terdapat minimal satu tanda- tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut : peningkatan hematokrit > 20% disbanding standar sesuai dengan umur jenis kelamin. Penurunan hemaatokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.4 Derajat Penyakit (WHO, 1997) Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi ialah uji tourniquet positif. Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat III Didapatkan kegagalan sirekulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan mulut, kulit dingin atau lembab dan penderita tampak gelisah. Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.4 Differential Diagnosis (DD/) Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis. Demam dibandingkan dengan infeksi bakteri maupun virus seperti bronkopneumonia, kolesistitis, pielonefritis, demam tifoid, malaria, dan sebagainya.

7.

8.

Ruam yang akut seperti pada morbili perlu dibedakan dengan DBD. Adanya perbesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis. Pada meningitis meningokok dan sepsis terdapat perdarahan dikulit. Penyakit-penyakit darah seperti idiophatic trombocytopenicpurpurae, leukemia pada stadium lanjut, dan anemia aplastik. Rejatan endotoksis dan yang terakhir demam chikungunya.7 9. Penatalaksana Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen caiaran melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentraasi secara bermakna.4 Penatalaksanaan DD atau DBD tanpa penyulit bias dengan tirah baring. Dan dengan makan makanan lunak, bila belum memiliki nafsu makan diberi minum 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula, atau sirop) atau air tawar ditambah garam.7 Pasien DHF perlu diobservasi teliti terhadap penemuan dini tanda renjatan, yaitu: Keadaan umum memburuk Hati makin membesar Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia Hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala Dalam hal ditemukan tanda-tanda dini tersebut, infus harus disiapkan dan terpasang pada pasien. Obervasi meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernafasan, serta Hb dan Ht setiap 4 6 jam pada hari pertama pengamatan, selanjutnya tiap 24 jam. Terapi untuk SSD bertujuan utama untuk mengembalikan volume cairan intravaskular ke tingkat yang normal, dan hal ini dapat tercapai dengan pemberian segera cairan intravena. Jenis cairan dapat berupa NaCl faali, laktat Ringer atau bila terdapat renjatan yang berat dapat dpaki plasma atay ekspander plasma. Jumlah cairan dan kecepatan pemberian cairan disesuaikan dengan perkembangan klinis. Kecepatan permulaan tetesan ialah 20 ml / kg berat badan, dan bila renjatan telah dilatasi, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml / kg berat badan / jam. 5Pada kasus dengan renjatan berat, cairan diberikan dengan diguyur, dan bila tak tampak perbaikan, diusahakan pemerian plasma atau ekspander plasma atau dekstran atau preparat hemasel dengan jumlah 15 29 ml / kg berat badan. Dalam hal ini perlu diperhatikan keadaan asidosis yang harus dikireksi dengan Nabikarbonas. Pada umumnya untuk menjaga keseimbangan volume intravaskular, pemberian cairan intravena baik dalam bentuk elektrolit maupun plasma dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi. Tranfusi darah dilakukan pada: Pasien dengan perdarahan yang membahayakan (hematemesis dan melena) Pasien SSD pada pemeriksan berkala, menunjukan penurunan kadah Hb dan Ht. DIG diperkirakan merupakan penyebab utama perdarahan. Bila dengan pemeriksaan hemostasis terbukti adanya DIG, heparin perlu diberikan.7

10. Prognosis Kematian karena demam dengue hamper tidak ada. Pada DBD/ DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta menunjukan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anak-anak.7

11. Epidemiologi Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spectrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan dengue fever, dengue haemorrhagic fever (DHF) dan dengue shock syndrome (DSS). Yang terakhir dengan mortalitas tinggi yang disebabkan rejatan dan pendarahan hebat.ngambaran manifestasi klinis yang berfariasi ini dapat disamakan dengan sebuah gunung es. DHF dan DSS sebagai kasus-kasus dengue ringan (demam dengue dan silen dengue infection) merupakan dasar gunung es. Diperkirakan untuk setiap kasus ranjatan yang dijumpai di rumah sakit, telah terjadi 150-200 kasus silient dengue infection. Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue, yaitu : Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, dan transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain. Pejamu atau hospes : terdapatnya penderita di lingkungan/ keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk4

Malaria 1. Anamnesa a. Keluhan utama Demam, menggigil, berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala, mual,muntah, diare, nyeri otot atau pegal. Klasik: Trias malaria, secara berurutan periode dingin (15-60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringan, temperature turun dan merasa sehat. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu kedaerah endemic malaria. Riwayat tinggal didaerah endemic malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Dan riwayat mendapat transfuse darah. 2. Pemeriksaan fisik Demam (>37C), konjungtiva atau telapak tangan tampak pucat, pembesaran limfa (splenomegali), pembesaran hati (hepatomegali). Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah tepi, pembuatan preparat darah tebal dan tipis dilakukan untuk melihat keberadaan parasit dalam darah tepi, seperti trofozoit yang berbentuk cincin.7 Gejala klinik Pada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemic malaria. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan seperti demam, splenomegali, anemia, dan ikterus. Demam khas pada malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit- 1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun. Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P.falciparum. anemia disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal

3.

4.

tidak dapat hidup lama, gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang. Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.7 5. Patogenesis Patogenesis malaria ada dua cara yaitu alami, melalui gigitan nyamuk ke tubuh manusia. Atau dengan induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfusi, suntukan, atau pada bayi baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (Kongenital). Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang termasuk dalam genus plasmodium dari family plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata).4 Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari empat spesies, yaitu Plasmodium vivak, P.falcifarum, P. malariae, dan P. ovale. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vetebrata lainya, dan hospes defenitif, yaitu nyamuk anopheles. Working Diagnosis (WD/) Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian kedaerah malaria, riwayat pengobatan kuratip maupun preventip. Pemeriksaan tes darah tepi menemukan adanya parasit malaria untuk menegakkan diagnose. Pemeriksaan darah dilakukan minimal 3 kali. Differential Diagnosis (DD/) Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hamper semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada system respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkulosis. Pada daerah hiperendemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi, sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukan gejala klinis malaria. Pada malaria berat diagnose banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria ikterus, diagnose banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abes hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada ganguan metabolic (diabetes, uremi), gangguan serebro vascular (strok), eklampasia, epilepsi, dan tumor otak.4 Penatalaksanaan Terapi spesifik untuk malaria bergantung pada spesies yang didapat, cara perolehan, dan tempat perolehan. Klorokuin merupakan terapi malaria yang didapat di temapt yang tidak mempunyai malaria resisten-klorokuin. Pada daerah dengan P. falciparum yang diketahui resisten-klorokuin, terapi terdiri dari kina ditambah pirimetamin / sulfadoksi atau kina ditambah doksisiklin, tetrasiklin, atau meflokuin. Penyakit berat mungkin memerlukan penggunaan kina atau quinidin intravena. Untuk mencegah kekambuhan infeksi P. ovale dan P. vivax yang ditularkan nyamuk, primakuin digunakan untuk

6.

7.

8.

9.

melenyapkan fase hepatic siklus parasit. Karena fase hepatic tidak terjadi pada infeksi P. malariae atau P. falciparum congenital atau yang didapat dengan transfuse, perimakuin tidak diindikasikan pada situasi ini. Primaquin merangsang terjadinya hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD. Pada penyakit berat, dukungan multisystem, transfuse, dan kemungkinan transfuse tukar diperlukan.8 10. Komplikasi Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. Falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: Malaria serebral (coma) Academia / acidosis Anemia berat Gagal ginjal akut Hipoglikemi Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinis daerah setempat ialah: Ganggaun kesadaran ringan Kelemahan otot tanpa kelainan neurologic Hiperasitemia >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tidak stabil malaria Ikterik Hiperpireksia Pada kriteria WHO 2006 telah dimasukan ke dalam kriteria malaria berat ialah malaria dengan klinis klinis jaundice / iktorik dan juga malaria dengan hiperlaktemia.4 11. Prognosis Malaria vivax prognosis biasanya baik tidak menyebabkan kematian. Malaria malariae jika tidak diobati maka infeksi berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falsiparum dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian. 12. Epidemiologi Malaria terdapat didaerah-daerah dari 60drjt Lintang Utara sampai 30drjt Lintang Selatan, setinggi 2666 m sampai daerah yang terletak dibawah permukaan laut. Daerah yang sejak semula bebas malaria ialah Pasifik Tengah dan Selatan. Didaerah tersebut siklus malaria tidak dapat berlangsung karena tidak terdapat vector. Malaria didaerah endemic terdapat secara autokton karena siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung. Besarnya derajat endemic dapat diukur dengan spleen rate dan para site rate sehingga dapat dibedakan daerah: a) Hipoendemik: spleen rate 0-10%, parasite rate 0-10%, b) Mesoendemik: spleen rate 11-50%, parasite rate 11-50%, c) Hiperendemik : spleen rate dan parasite rate lebih besar dari 50%, d) Holoendemik: spleen rate dan parasite rate lebih dari 70%. Malaria disuatu daerah berbeda dengan daerah lain karena: a. Factor manusia b. Factor vector (nyamuk anopheles) c. Parasit. Di beberapa daerah parasit telah kebal terhadap obat anti malaria d. Faktor lingkungan yang mempengaruhi siklus biologi nyamuk

Demam Tifoid 1. Pemeriksaan fisik Keadaan umum biasanya pada pasien typhoid mengalamibadan lemah,panas, pucat,mual, perut tidak enak, anoreksia. Konjungtiva anemia, lidah kotor, ditepi dan ditengah merah. Didaerah abdomen ditemukan nyeri tekan. Pada system kardiovaskuler biasanya pada pasien dengan typhoid yang ditemukan tekanan darah yang meningkat akan tetapi bisa didapatkan tachiardi saat pasien mengalami peningkatan suhu tubuh. System integument kulit bersih, turgor kulit menurun, pucat, berkeringat banyak. Pada pasien typhoid kadang-kadang diare atau konstipasi,produk kemih pasein bisa mengalami penurunan. 2. a. b. c. d. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah tepi Identifikasi kuman melalui isolasi/biakan Identifikasi kuman melalui uji serologis Uji widal Tes tubex Metode enzyme immunoassay (EIA) Metode enzyme linked immunoserbent assay (ELISA) Pemeriksaan dipstick Identifikasi kuman secara molekuler.4 Gejala klinik Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hati. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimptomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual,muntah, obstipasi, atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk dan epistaksis. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, brakikardia relative (brakikardia relative adalah peningkatan suhu 1drjtC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x per menit), lidah yang berselaput ( kotor ditengah, tepid an ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, delirium, atau psikosis. Roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.4 Patogenesis S.typhi masuk tubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai dan mencapai jaringan limfoid limfoid plak peyeri di ileum terminalis yang hipertrofi. Bila terjadi komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal, kuman menembus lamina propria, masuk aliran limfe mencapai kelenjar limfe mesenterial, dan masuk aliran darah melalui duktus torasikus. S.typhi lain dapat mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. S.typhi bersarang di plak peyeri, limpa, hati, dan bagian-bagian lain system retikuloendotelial. Endotoksin S.typhi berperan dalam proses inflamasi local pada jaringan tempat kuman tersebut berkembang biak. S.typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen dan leukosit pada jaringan yang meradang, sehingga terjadi demam.7 Etiologi

4.

5.

Demam tifoid disebabkan oleh kuman Salmonella typhi dan paratifoid disebabkan oleh organism yang termasuk dalam spesies Salmonella enteritidis. Yaitu S.enteritidis bioserotipe A, S.enteritidis bioserotipe B, S.enteritidis bioserotipe C. kuman-kuman ini lebih dikenal dengan nama S.paratyphy A, S.schottmuelleri dan S.hirchfeldii.7 6. Working Diagnosis (WD/) Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel najis atau darah bagi mengesan kehadiran bakteri Salmonella spp dalam darah penderita, dengan membiakkan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dah H agglutinin) mulai posotif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid. Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya Salmonella. Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat lekopeni polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas seperti di atas. Bisa ditemukan gejala- gejala yang tidak khas. Ada orang yang setelah terpapar dengan kuman S typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian sembuh tanpa diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja menelan kuman ini langsung menjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah kuman dan tingkat kekebalan seseorang dan daya tahannya, termasuk apakah sudah imun atau kebal. Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja langsung dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia. Namun demikian, penyakit ini tidak bisa dianggap enteng, misalnya nanti juga sembuh sendiri.

7.

Penatalaksanaan Sampai saat ini masih dianut trilogy penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: a. Istirahat dan perawatan Dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Tirah baring dan perawatan professional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya ditempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu dan mempoercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga. b. Diet dan terapi penunjang Dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam masa penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dari gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan semakin lama. Dimasa lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasie. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal ini disebabkan ada pendapat bahwa usus harus diistarahatkan.

Berbagai peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (menghindari sementar a sayuran yang berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.4 c. Obat-obat anti mikroba yang sering digunakan,ialah : Kloramfenikol Merupakan obat pilihan utama untuk demam typhoid. Belum ada obat antimikroba lain yang dapat menurunkan demam lebih cepat dibandingkan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa 4 x 500 mg sehari diberikan dalam bentuk oral atau intervena, sampai 7 hari bebas demam. Dengan penggunaan kloramfenikol, demam typhoid turun rata-rata setelah 5 hari. Tiamfenikol Dosis yang diberikan 4 x 500 mg perhari dalam bentuk oral atau intervena sampai 7 hari bebas demam. Komplikasi hematologis pada penggunaan timfenikol lebih jarang daripada kloramfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada typhoid turun setelah rata-rata 5-6 hari. Kotrimoksazol Efektivitas kotrimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa, 2x2 tablet sehari, digunakan sampai 7 hari bebas demam (1 tablet mengandung 80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol) dengan kotrimoksazol demam pada tifoid turun rata-rata setelah 5-6 hari. Ampisilin dan amoksisilin Efektivitas ampisilin dan ampksisilin lebih kecil dibandingkan kloramfenikol. Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien demam typhoid dengan leucopenia. Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/kg berat badan sehari, digunakan sampai 7 hari bebas demam. Demam pada typhoid turun rata-rata setelah 7-9 hari. 8. Komplikasi Sebagai suatu penyakit sistemik maka hamper semua organ utama tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang tejadi pada demam tifoid yaitu: a. Kompilasi intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pancreatitis. b. Komplikasi ekstraintestinal Komplikasi kardiovaskular : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, thrombosis Komplikasi paru : pneunomonia, empiema, pleuritis Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, periostitis, sponditilis, arthritis Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.4 9. Prognosis Prognosis demam typhoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepat pengobatannya. Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang deawsa 7,4%, rata-rata 5,7%.7

10. Epidemiologi Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19,596 menjadi 26,606 kasus.

Insiden demam tifoid berfariasi ditiap daerah dan biasanya terkaid dengan sanitasi lingkungan. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.4 Kesimpulan Pada seorang anak dengan keluhan demam sejak lima hari yang lalu dan adanya hasil tes tourniquet yang positif maka diagnosis yang dapat ditegakkan adalah demam berdarah dengue, dengan melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk dapat mengesampingkan diagnosis pembanding. Demam berdarah dengue, malaria dan demam tifoid memiliki beberapa kemiripan di gejala klinis, namun ketiga penyakit ini memiliki cirri khas masing-masing. Dari pembahasan diatas bahwa untuk membedakan ketiganya diperlukan adanya hasil dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang akan menunjukan cirri khas masing-masing dari ketiganya