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ANEXO F Registro de Casi Incidente

Prepar: DPR Programa de Prevencin de Riesgos MBC Revis: Felipe Martnez Aprob: ngel Molina

Cdigo Revisin Fecha Pgina

ENERO 2007 MAYO 2007

1. ANTECEDENTES DEL CASI-INCIDENTE Obra Fecha, hora y lugar Descripcin

Gravedad potencial Consecuencias Nombre del trabajador involucrado Nombre del subcontrato (si corresponde) Oficio del trabajador 2. CAUSAS DEL CASI-INCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS Accin insegura Condicin insegura CAUSAS BASICAS Factor personal Factor del trabajo 3. RECOMENDACIONES CORRECTIVAS Y/O RETROALIMENTACIN

Firma del Jefe de terreno

Informe elaborado por:

DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS MBC Master Builder Corporativo Cordillera 331 mod. C Quilicura telfono 02 210 9700 fax 02 210 9790 Pgina 1 de 1