P. 1
Norma Oficial Mexicana Del Expediente Clinico

Norma Oficial Mexicana Del Expediente Clinico

|Views: 11|Likes:
Conocer las diferencias de la nueva revision de la norma con respecto a la anterior
Conocer las diferencias de la nueva revision de la norma con respecto a la anterior

More info:

Categories:Types
Published by: Mario Alberto Alarcon Lerin on Jul 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/30/2014

pdf

text

original

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. El expediente clínico es un documento medico legal en el cual encontramos información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías todos estos documentos que integran el expediente clínico no deberán ser divulgados o dados a conocer. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: ₪ Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. ₪ En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario. ₪ Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. ₪ Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. Dentro del expediente clínico encontramos la historia clínica la cual se integra por:  Interrogatorio: Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.  Exploración física.- Deberá tener como mínimo: signos vitales, peso y talla, así como, datos de la exploración céfalo caudal.  Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;  Diagnósticos o problemas clínicos;  Pronóstico;  Tratamiento e indicación terapéutica.  Nota de evolución . Las notas médicas, reportes y hoja de enfermería a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos

con letra legible.Se puede evaluar la calidad del expediente clínico a través de órganos colegiados internos o externos 6.últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. privado o social. se estipula en la nueva norma que los datos proporcionados al personal de salud y contenidos en el expediente deberán ser tratados como tal. técnico o administrativo. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. se incluye el reporte de conteo de gasas y de instrumental quirúrgico después de la cirugía 8.  Notas de defunción y de muerte fetal. sin embargo. pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico.Se incluyen a otros profesionales de la salud además del médico para la elaboración de la historia clínica 7.Se realiza un especial énfasis a aspectos de carácter ético 3. 2.Se incluye el reporte de los cuidados paliativos dentro del expediente. contados a partir de la fecha del último acto médico.  Hoja de egreso voluntario.En la nueva norma se reconoce al expediente clínico como una herramienta de uso obligatorio para el personal del área dela salud.  Hoja de notificación al Ministerio Público.Como medida de seguridad para el paciente. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Las diferencias que principalmente se observan son las siguientes: 1.El paciente tiene derechos de titularidad sobre el expediente.En apego a la confidencialidad de la información. independientemente del sector al que pertenezcan (público. debido a que sobresalen por su frecuencia. también podrán ser proporcionados a terceros. Por lo tanto estos documentos elaborados en interés y beneficio del paciente. obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico:  Cartas de consentimiento informado. órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas 5. . pero éste pertenece a la institución ó el prestador de servicios médicos que lo genere si no depende de una institución 4. incluyendo a autoridades judiciales. Además de los documentos mencionados. sin abreviaturas.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->