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Fecha actual: I.DATOS PERSONALES

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Fecha de Nac.

Lugar de Nac.

Edad.

Doc. Identidad

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Direccin Actual: Estado Civil: Telef. Fijo: Direccin Referencial: Telef. Celular: E- Mail:

II. DATOS ACADEMICOS (Ao de Trmino) Primaria Secundari a Inst. y/o Univ. Otros. III.DATOS FAMILIARES Nombres y Apellidos

En caso de emergencia llamar al Telef. En caso de emergencia preguntar por: (C = Completo / I = Incompleto ) I I I I Especiali dad Especiali dad A o A o A os A os

C C C C

Parentesc o

Fecha Nac. / / / / / / / /

Profesin / Ocupacin

IV. DATOS LABORALES Organismo o Institucin: Principales Funciones Organismo o Institucin: Principales Funciones REFERENCIAS LABORALES EMPRESA CARGO TELEFONO Cargo:

*Confirmo que los datos en la presente ficha son de total autenticidad y adjunto los documentos que lo acreditan. Adjunto: Copia de DNI Foto de Tamao de carnet. Copia recibo luz/agua

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