CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) DIANA CAROLINA MOLINARES CAAS identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 52353365, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante: Nmero Identificacin: Fecha Afiliacin Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro

Diana Carolina Molinares Caas 52353365 20/11/2003 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razn de Estado: Cdula Ciudadana Cotizante Dependiente Al da - empleador pago al da

Documento Aportante 813001952

Razn Social Aportante CLINICA MEDILASER S.A.

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin TD Nombre Fecha Afiliacin Estado Fecha Retiro Parentesco

96120907333 1141715476 1077234265

TI RC RC

Laura Juliana Davila Molinares Helian Felipe Molano Molinares MARIANGEL MOLANO MOLINARES

08/03/2007 21/08/2007 16/11/2010

VIGENTES VIGENTES VIGENTES

HIJO HIJO HIJO

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 22 dias del mes de Octubre de 2012, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN** SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS . DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date: 2012.10.22 15:11:07 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea