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enfermedad trofoblastica gestacional

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS JUAN CARLOS SALAZAR FLORES OCTAVO B

Ginecología y Obstetricia

Son frecuentes náuseas y vómitos intensos y en ciertos casos también puede ocurrir hemorragia vaginal. Sólo en muy raras ocasiones. pero el tamaño de su abdomen no se corresponde con el de un embarazo normal. conducta. estas molas aparecen en alrededor de 1 de cada 2 000 embarazos y. El patólogo puede examinar este material al microscopio para confirmar el diagnóstico. Durante el proceso de degeneración de la mola se expulsan pequeñas cantidades de material similar a granos de uva por la vagina. El tumor trofoblástico del lecho placentario está constituido por trofoblasto mononuclear intermedio no conteniendo vellosidades coriónicas e inmuno histoquimicamente caracterizado por expresar muchas de sus células hPL y unas pocas hCG. Fisiopatología Una mola hidatiforme es una masa tumoral formada por tejido de la placenta o de las membranas. Síntomas y diagnóstico Las molas hidatiformes suelen producir síntomas poco después de la concepción. el 15 por ciento invade el tejido que las rodea (mola invasiva). El médico puede solicitar una ecografía para comprobar que se trata de una mola hidatiforme y no de un feto o un saco amniótico (las membranas que contienen el feto y el líquido que lo rodea). Si la mujer tiene una mola hidatiforme en lugar de un embarazo normal. la placenta puede desarrollarse anormalmente si el feto es normal. Más del 80 por ciento de las molas hidatiformes son benignas. estos síntomas indican la necesidad de acudir al médico inmediatamente. potencial maligno y pronóstico diferentes con un factor común que es la producción aumentada de HCG-ß. desarrollamos una revisión y actualización de aspectos clínicos y morfológicos de la enfermedad trofoblástica gestacional. 3. En el artículo. Una mola hidatiforme se desarrolla a partir de células que quedan después de un aborto espontáneo o de un embarazo completo. no se detectan movimiento fetal ni latidos cardíacos. Pueden realizar análisis de sangre para medir la concentración de gonadotropina coriónica humana (una hormona . RESUMEN DE LA ENFERMEDAD EN TERMINOS GENERALES 1. Definición y Constituyentes La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de origen placentario relacionadas con el embarazo: mola completa. con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis. el cual se desarrolla como un tumor anómalo independiente (embarazo molar). Diagnostico y Complicaciones Las molas hidatiformes pueden causar graves complicaciones. porque la mola que se encuentra en el útero crece rápidamente. tumor trofoblástico del lecho placentario y coriocarcinoma. pero en la mayoría de los casos lo hace a partir de un óvulo fecundado. El coriocarcinoma es diploide y proviene de ambos progenitores. como infecciones. son casi 10 veces más frecuentes entre las asiáticas. y del 2 al 3 por ciento se disemina por todo el organismo (coriocarcinoma). Según algunas estadísticas. La mujer siente que está embarazada. por razones desconocidas. no obstante. mola parcial generalmente triploide. generalmente diploide con origen cromosómico paterno. excluyendo probablemente su origen directo en la mola completa.ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DEL EMBARAZO A. El riesgo de que aparezcan molas hidatiformes es mayor en las mujeres que quedan embarazadas entre los 35 y los 45 años. Las ETG tienen clínica. 2. hemorragia y toxemia del embarazo.

Hemorragia uterina anormal 2. RESUMEN DE ARTÍCULOS Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional Según la Guía Mexicana avalada por el Consejo de Salubridad General y teniendo en cuenta evidencias y recomendaciones. Si una mujer a la que se le ha extirpado una mola queda embarazada. Ausencia de frecuencia cardiaca fetal 4. y se mantiene en esos valores. es difícil interpretar un valor alto de gonadotropina coriónica humana. a las mujeres a las que se les ha extirpado una mola se les recomienda no quedar embarazadas durante un año. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto . el tratamiento de elección es el legrado por aspiración después de dilatar el cuello uterino. Las molas hidatiformes benignas no necesitan quimioterapia. el valor es muy alto debido a que produce una gran cantidad de esta hormona. Los fármacos que se usan para este tratamiento son el metotrexato. Tratamiento La mola hidatiforme debe extirparse por completo. B. Presencia de quistes teca luteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro) 3. se mide la concentración de gonadotropina coriónica humana para determinar si la extirpación ha sido completa. Hipertensión gestacional en las primeras 20 semanas de gestación 7. Sólo en muy raras ocasiones se realiza una histerectomía. porque los valores de la hormona también son altos. La mayoría de las mujeres curadas de mola hidatiforme conservan la capacidad reproductora. Esta prueba es menos útil al inicio del embarazo. Tras la cirugía. pero las malignas sí. el valor de esta hormona vuelve a la normalidad. Presencia de quistes teca luteínicos 5. la dactinomicina o una combinación de ambos. Si existe una mola hidatiforme. 4. en unas 8 semanas.producida al comienzo del embarazo). Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional 3. Patrón difuso eco génico mixto (zonas hiperecoicias e hipoecoicas) 2. el manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional se hace de la siguiente forma: DIAGNÓSTICO En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar de esta enfermedad cuando se presenta: 1. porque podría estar causado tanto por el embarazo como por una parte de la mola que no se ha extirpado. Pronóstico El índice de curación es virtualmente del 100 por cien en las mujeres en que la enfermedad es menos avanzada y del 85 por ciento en las que se ha extendido ampliamente. En consecuencia. Niveles elevados de hormona gonadotrofina coriónica humana El diagnostico mencionado se apoya en la ultrasonografía con los siguientes datos: 1. 5. Hiperémesis gravídica 6. En general. Si es así.

Objetivo: comunicar la incidencia de enfermedad trofoblástica gestacional en un hospital general. La incidencia fue de 1:243 nacimientos y de 1:31 abortos (1:274 embarazos). La edad promedio de las pacientes fue de 27.4. Sospecha de invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecogénicas dentro de este elemento por lo que se usa la ultrasonografía doppler para descartar su invasión El diagnostico definitivo de la enfermedad trofoblástica gestacional es histopatológico En una prestigiosa revista Mexicana de Ginecología y Obstetricia de México se hicieron estudios histopatológicos rutinarios en abortos para determinar la incidencia de la enfermedad trofoblástica en un Hospital de tercer nivel de la ciudad. En 67% de los casos no hubo sospecha clínica. Conclusiones: el estudio histopatológico rutinario de especímenes de abortos permite calcular de manera precisa la incidencia de enfermedad trofoblástica gestacional. abortos y embarazos atendidos. en resumen tenemos: . Material y métodos: de enero de 2000 a junio de 2008 se realizó un estudio transversal en el que se revisó el reporte histopatológico de los especímenes de abortos y se registraron los casos de enfermedad trofoblástica gestacional confirmada. aunque es posible que las cifras de este hospital difieran de las reportadas en la bibliografía. Se calculó la incidencia por número de nacimientos.      En otro estudio publicado en una Revista Latinoamericana de patología se clasificó a la enfermedad trofoblástica del embarazo bajo criterios hitopatologicos y marcadores genéticos para determinar con mayor exactitud el diagnostico de la mola completa como elemento constitutivo de dicha enfermedad. debido a que se usaron diferentes numeradores y denominadores.1 años (15 a 50). en resumen se tiene lo siguiente:   Titulo: “ Incidencia de enfermedad trofoblástica gestacional detectada por el estudio histopatológico rutinario de los especímenes obtenidos de abortos” Autores: Ángel Emilio Suárez Rincón Rosa Margarita Santana Torres César Omar Pantoja Torres Carlos Eduardo Pérez Ávila Héctor Vázquez Martínez Antecedentes: la enfermedad trofoblástica gestacional comprende alteraciones placentarias de distintas variedades histológicas que se distinguen por degeneración hidrópica y tumefacción de las vellosidades coriónicas. Resultados: se encontraron 142 casos de enfermedad trofoblástica gestacional.

El patrón característico en “tormenta de nieve” en general es fácil identificar en un útero cuyo tamaño corresponde a una gestación de más de 14 semanas. completa y mola invasora con base en características morfológicas. citogenéticas y clínicas.     En toda paciente con sospecha de esta enfermedad pre evacuación se deben realizar los siguientes estudios:  Tiempos de coagulación  Pruebas de funcionamiento renal  Grupo sanguíneo y factor Rh  Niveles de hGC  Ultrasonido obstétrico Para el caso de Mola hidatiforme el método diagnostico de elección para confirmarla en una paciente que presenta características clínicas de sospecha es la ECOGRAFÍA. como aborto espontáneo. Conclusiones: el diagnóstico predominante de enfermedad del trofoblasto fue el de mola completa.tomía Patológica del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales y 33 casos de productos de legrado uterino sin enfermedad trofoblástica. sitio placentario exagerado y otros). La expresión inmunohistoquímica de vimentina se manifestó en todos los componentes mesenquimales de tejidos correspondientes a casos y controles. en las glándulas de la capa compacta. y las neoplasias del trofoblasto (coriocarcinoma. Resultados: la inmunorreactividad de p53 fue perceptiblemente más fuerte en la mola completa (++) y el coriocarcinoma (+++) que en la placenta normal y en la mola parcial. a menudo. Objetivo: estudiar la expresión inmunohistoquímica de algunos marcadores que permitan tener una mejor correlación con parámetros histológicos convencionales. La inmunotinción con p53 fue más intensa (+++) en los casos con diagnóstico de coriocarcinoma. con características clásicas dado su diagnóstico en el segundo trimestre del embarazo. Los hallazgos ecográficos pueden ser similares a los de un aborto fallido o incompleto. β-hCG se expresó en la decidua. El valor predictivo positivo para el .   Titulo: “Enfermedad trofoblástica: clasificación histopatológica y inmunohistoquímicas con los marcadores p53. La mola hidatiforme es la forma más frecuente y se manifiesta en el primer trimestre. tejido endometrial. PLAP y vimentina” Autores: Darling Valverde características Antecedentes: la enfermedad trofoblástica gestacional es un conjunto de procesos benignos y malignos: la mola hidatiforme resulta de la fertilización anormal y se ha clasificado en parcial. β-hCG se expresó con intensidad (+++) en los casos de mola completa y coriocarcinoma. β-hCG. Material y método: se estudiaron 33 casos con diagnóstico de enfermedad trofoblástica procedentes del archivo del departamento de Ana. La fosfatasa alcalina placentaria se expresó en la porción apical y basal de la membrana plasmática de células del sincitiotrofoblasto. especialmente en el citoplasma de células del sincitiotrofoblasto.

Si la ecografía y las pruebas seriadas de HCG presentan dudas para el diagnóstico puede considerarse la realización de una amniografía. por lo que la imagen no cambiaba la conducta. Que la βhGC persista detectable después de los 6 meses pos evacuación . El grupo de Kohorn y col. Aunque el fármaco puede disminuir la hemorragia.14 y 21 pos evacuación que se mantenga en meseta en valores con fluctuaciones de +/-10%. realizando una revisión en todas las publicaciones inglesas y alemanas. se presume que el embarazo es normal. siempre que la paciente este estable. El método de elección es la succión con raspado. sin embargo. Estos quistes tecaluteínicos se deben a los niveles elevados de HCG que producen una respuesta fisiológica exagerada en el ovario. Se utiliza también en la actualidad la resonancia magnética nuclear. Si la paciente presenta hemorragia vaginal grave. el hidramnios y la hiperplacentosis (en especial en gestaciones múltiples). las determinaciones seriadas de HCG pueden apoyar el diagnóstico de embarazo molar. la rotura y la hemorragia pueden requerir manejo quirúrgico. TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento de esta enfermedad se debe tomar en cuenta la urgencia de la evacuación uterina que depende del entorno clínico.. se abandono la amniografía debido a la precisión de la ecografía en la actualidad. Las pacientes que presentan hemorragia y evidencia de contracciones uterinas deben evacuarse con rapidez. Se realiza una amniocentesis y. observó que las lesiones evaluables por resonancia presentaban valores de HCG que obligaban a la utilización de un quimioterápico posterior. también puede aumentar el riesgo de embolia trofoblástica. Reuniendo varios criterios se puede aplicar quimioterapia a la paciente en base a: Criterios para indicar quimioterapia  Cuatro mediciones de βhGC en los días 1. en especial si la paciente presenta el útero de tamaño aumentado. Entre otras entidades clínicas que pueden confundir el diagnóstico se incluyen los miomas uterinos. si se obtiene liquido amniótico. Los quistes teca-luteínicos ocurren en alrededor del 25% al 60% de las pacientes con mola hidatiforme. Las pacientes sintomáticas en las cuales se realiza el diagnóstico mediante una ecografía prenatal de rutina. Si el sangrado uterino es nulo o es leve. no se administra oxitocina intravenosa hasta que se inicia el procedimiento de succión y raspado. En las situaciones clínicas en que los hallazgos ecográficos no son convincentes.diagnóstico de mola parcial por ecografía es del 90% cuando aparecen las características placentarias. Estos quistes pueden experimentar regresión en forma lenta luego del descenso de la HCG. En la mayor parte de los centros. existen diversos autores que lo consideran un estudio costoso y no decisivo para el manejo de la enfermedad no metastásica. puede ser necesario comenzar con la oxitocina antes de la evacuación quirúrgica. 7. y no son necesarias su remoción ni su descompresión en el momento de la histerectomía. pueden evacuarse dentro de las 24 a 48 h. pero este riesgo no tiene evidencia científica comprobada.

Actinomicina 0.0mg/ EV. repetir cada dos semanas y dos ciclos posteriores a su remisión 2da línea  Actinomicina-etoposido (AE).  Diagnostico histológico de coriocarcinoma Metástasis en hígado. bolo Acido folínico 15 mg IM o VO/ 12 hr por 4 dosis Iniciando 24 hrs después de metotrexate Ciclofosfamida 600 mg/ m2 EV infusión (en solución salina) Vincristina 1.5mg/día iv x 3 ciclos. bolo Etopósido 100 mg/ m2 EV. bolo Iniciar el siguiente ciclo 2 7 15 2da línea MAC Días 3 r 1-5 a l Fármaco Metotrexate Actinomicina Ciclofosfamida Dosis y vía de administración 15 mg EV o IM 0. infusión/30 min Actinomicina 350 µg/ m2 EV. etoposido 100 mg/m2/día x ciclos con intervalos de 7 días entre los ciclos B.4mg/kg/día vía IM del día uno al día cinco. infusión/30 min (en 200 ml de solución salina) 100 mg/ m2 EV. Pacientes con alto riesgo ˃ 6 puntos (FIGO/OMS) 1ra línea EMACO Días 1 Fármaco Etopósido Metotrexate Dosis y vía de administración 100 mg/ m2 EV. bolo seguido por 200 mg/ m2 EV infusión cada 12 horas Actinomicina 350 µg/ m2 EV.5 mg EV 3 mg/ kg/ IV Repetir cada 14 a 21 días . tracto gastrointestinal o pulmones mayores a 2 cm en Rx estándar de tórax Se ha considerado pautas terapéuticas para embarazos tanto de alto como de bajo riesgo según la clasificación FIGO/OMS en esta enfermedad: A. Pacientes con bajo riesgo ≤6 puntos (FIGO/OMS) 1ra línea  Azitromicina 1.25 mg/m2 SC vía EV a pulsos cada 2 semanas  Metotrexate 0. cerebro.

bolo 350 µg/ m2 EV. actinomicina-D y ciclofosfamida (MAC). infusión /12 h 600 mg/ m2 EV infusión 350 µg/ m2 EV. GTD) incluye el tumor trofoblástico gestacional (en inglés. Para tratar la enfermedad se utilizan varios regímenes de quimioterapia. En un trabajo investigativo efectuado por la base de datos COCHRANE se alizan alternativas de tratamiento para la enfermedad trofoblástica gestacional bajo lo siguiente: Titulo: “Quimioterapia de combinación para el tumor trofoblástico gestacional de alto riesgo” 1. bolo 30 mg/m2. el 65% y 70% de las pacientes deberían haber comenzado la regresión espontánea. Este último grupo requiere quimioterapia. día 8 6 mg /m2. Zhang J. Si no existe una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales. embarazo molar o mola). De las restantes enfermas. mola hidátide. GTT) y la mola hidatidiforme (también llamada mola hidatiforme. se prefiere este método. bolo 200 mg/ m2 EV. Wu TX.2 mg (día 1-5) 1 mg/ m2 100 mg/ m2 EV. mientras que entre 15% y 20% mostraran una meseta o un aumento. las pacientes requieren anticoncepción efectiva. las pacientes requieren determinaciones semanales de HCG hasta que este título sea negativo durante 3 semanas. . Luego un control mensual hasta completar 6 meses de la negativización. entre 10% y 15% seguirán con títulos en descenso. Antecedentes: La enfermedad trofoblástica gestacional (en inglés. VO día 8 Iniciar otro ciclo en 21 días 2 3 4 5 6.7 8 Luego de evacuar el tejido molar.3ra línea CHAMOMA Días 1 Fármaco Hidroxiurea Actinomicina Vincristina Metotrexate Actinomicina Metotrexate Ciclofosfamida Actinomicina Acido folínico Actinomicina Actinomicina Descanso Dexorrubicina Melfalán Dosis y vía de administración 500 mg tid 0. Luego de la evaluación. An RF 2. Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento. bolo 350 µg/ m2 EV. aunque su incidencia difiere según la ubicación geográfica. como metotrexato. Esta enfermedad afecta a muchas mujeres en edad reproductiva. IM/ 12 hr x 4 dosis ) 350 µg/ m2 EV. bolo 15 mg ( 15 mg. Autores: Xue Y.

La eficacia de estos fármacos no se ha revisado de forma sistemática. 7. etopósido. 4. La calidad del estudio era dudosa.metotrexato. doxorrubicina. metotrexato y actinomicina (EMA) más ciclofosfamida y vincristina (CO) (EMA-CO). Este estudio indicó que un régimen de MAC fue mejor para el GTT de alto riesgo que un régimen de CHAMOCA. ciclofosfamida. etopósido. Las intervenciones comparativas del estudio fueron el régimen MAC y el régimen modificado CHAMOMA. el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials. Conclusiones de los autores: Las limitaciones metodológicas del estudio incluido impiden establecer cualquier conclusión sólida acerca del mejor régimen de quimioterapia de combinación para el GTT de alto riesgo. Se realizaron búsquedas manuales en cuatro revistas y se utilizaron otros métodos de búsqueda para identificar más estudios. A cinco de las seis se les realizó histerectomía abdominal total o recibieron el régimen CHAMOMA y sobrevivieron. actinomicina-D. metotrexato y actinomicina (EMA) más etopósido y el cisplatino (EP) (EMA-EP). 6. Las tasas de mortalidad fueron del 4% (1/22) y del 30% (6/20). lo que se determinó por un título ascendente. . PSTT).3%) pacientes fracasaron con el régimen primario MAC. respectivamente. 5. Resultados principales: Se incluyó en la revisión un estudio con 42 participantes. No se realizó un metanálisis y la revisión se realizó de forma narrativa. Se excluyeron las pacientes con tumor trofoblástico del sitio placentario (en inglés. Siete (35%) fracasaron con los regímenes primarios CHAMOMA 8. Las tasas de remisión con quimioterapia primaria fueron de 73% (16/22) y 65% (13/20). Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad de la quimioterapia de combinación para tratar el tumor trofoblástico gestacional GTT de alto riesgo. una mujer murió de convulsiones y aspiración. CENTRAL) y CBM. Recopilación y análisis de datos: Dos investigadores recopilaron los datos de forma independiente mediante un formulario de extracción de datos. melfalán. y tenía títulos y datos de laboratorio normales. que habían recibido quimioterapia en las dos semanas anteriores o las pacientes con intolerancia a la quimioterapia. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE. Criterios de selección: La revisión incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios de quimioterapia combinada para el tratamiento del GTT de alto riesgo. debido a su menor toxicidad. Seis (27. 3. hidroxiurea y vincristina (CHAMOC). Se precisan estudios de alta calidad. EMB.

com/pdfs/ginobsmex/gom-2005/gom056e.com.ginecoguayas.pdf http://www.salud. “Componente Normativo Materno”.co/protocolos/PROTOCOLO_ENFERMEDADTROFO BLASTICAGESTACIONAL.pdf http://www.nietoeditores.com/articulos/mujeres/04ago2007.pdf .Bibliografía Libros  MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR.pdf http://www.nietoeditores.cenetec.gob.gov.mx/download/gineco/2008/febrero2008/Ginecol%20Obst et%20Mex%202008-76(2)-81-87.maternidadrafaelcalvo.com/gin-10-enfermedad-trofoblastica-gestacional-v0-10-pdfd126426911 http://www.pdf http://ebookbrowse.mx/download/patologia/abriljunio2009/Patologia%202. paginas 130-135 Paginas electrónicas        http://www.medigraphic.html http://www.com.5%20ENFERMEDAD.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/228_SS_09_Enf_trofo blastica_Gest/EyR_SS_228_09.

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