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Historias clínicas

Historias clínicas

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CASO 1 Masculino de 15 años de edad, procedente del DF que conducía una motocicleta, es golpeado por un vehículo en movimiento en parte

lateral, según testigos, es levantado por la cruz roja que da el siguiente reporte: masculino de aproximadamente 15 años de edad, consciente, inquieto, quejumbroso, Glasgow de 13, TA 130-70, FC 100 x´, con herida en maxilar superior e inferior con sangrado profuso, fractura expuesta en tibia derecha. Hora: 16:00 horas Es recibido por el servicio de urgencias de hospital General Balbuena, cuya nota médica es la siguiente Paciente de 15 años de edad, con edad acorde a la cronológica mal estado general traído por la cruz roja, sufrió accidente al chocar en una moto contra un vehículo en movimiento, niega perdida del estado de alerta, inicialmente con vía aérea permeable, ventilación y respiración adecuados, sin datos de compromiso circulatorio, déficit neurológico con Glasgow de 13. Consciente ,columna cervical normal, normo céfalo, edema y equimosis palpebral izquierdo, ojos con pupilas centrales, isocóricas, ligera miosis, narinas con evidencia de sangrado, herida cortante de labio superior, perdida de piezas dentales inferiores, sangrado de cavidad oral, tórax inestable con movimientos respiratorios paradójicos, abdomen plano sin compromiso peritoneal, extremidades inferiores con fractura expuesta de tibia sin compromiso neurocirculatorio distal. Se le coloca collarín blando, sonda nasogástrica, sonda Foley, con solución de Hartman oxigeno 10 litros x´l, férula en mpd. Signos vitales: pulso 100 x´, FR 24 x´, TA 100-60, TEMP 36.5, Peso 44 kg, Talla 1.68 m. Nota a la llegada de los familiares se informa no alérgico a medicamentos, niega enfermedades crónicas, a la exploración física con collarín, parcialmente despierto, Glasgow de 7, con sangrado, abundante material hemático por boca, fractura de maxilar inferior, al parecer tórax ventilados con estertores bilaterales, abdomen con escoriaciones y tatuajes traumáticos, abdomen blando, depresible sin hematomas, extremidades con férula en mpd. Signos vitales a su llegada: TA 160-120, FC 160 x´, FR 34 x´, Temp 35.5. Diagnostico; Politraumatizado, Traumatismo craneoencefálico severo, Fractura de cara, maxilares, cuello y Traumatismo de tórax; tórax inestable, Pb hemoneumotorax. Se indica manejo con analgésicos y se le indican estudios de laboratorios y gabinete. Pronóstico reservado a evolución.

Pulsos: palpables. Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Cardiovascular TA: 130/85mmhg. El paciente presenta hiperhidrosis. El paciente que hacía una semana empezó a tener ligeras molestias del lado derecho.CASO 2 Paciente masculino de 12 años ocupación: estudiante. Dentadura en buen estado. Vivienda con servicios básicos: Si Cuenta con servicios Básicos. Tórax Simétrico. Conjuntiva y mucosas húmedas. hizo caso omiso al creer que era dolor de “caballo”. pero con el paso de los días fue creciendo y cada vez el dolor era más intenso y ya no podía mantenerse erguido. TCS y ganglios. Nutrición: normal. Cuello No se palpan ganglios. Regular del tipo costo abdominal. Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Glándula tiroides normal. Dolor en FID a la compresión de FII. Piel y faneras. Edo. Dolor a palpación profunda de FID con Dolor a la descompresión. acudió a urgencias a las 2 de la mañana del pasado jueves y fue llevado directamente a Quirófano al diagnosticar una apendicitis. cuando hacia deporte. . Facies compuesta. Cabeza Normocéfalo. Auscultación: R1. Excursión de bases normal (4 cm). Respiratorio Paciente bien hidratado y perfundido Abdomen: dolor en FID a las maniobras de inspección dinámica. Hidratación: buena.Auscultación: murmullo vesicular normal. R2. ni edemas. náuseas y vómitos en diferentes ocasiones y tiene que estar agachado para evitar el dolor. Antecedentes Heredofamiliares Diabetes: Abuelos maternos (fallecidos). Motilidad ocular conservada. pupilas reactivas y esclerótica normal. verduras y carnes. No se auscultan soplos. Percusión: sonoridad pulmonar. Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. No se palpan adenomegalias. simétricos todos. refiere que su madre le prepara comidas variadas con frutas. No se observan deformidades óseas. No se auscultan ruidos respiratorios agregados.FC: 90/minuto. Hipertensión arterial: negados Cáncer: negado Nefropatía: Abuelo paterno (fallecido) Cardiopatía: negados Antecedentes no patológicos Tabaquismo: Negados Alcohol: dos cervezas cada mes en familia Años de consumo 1 Alergias: negadas Tipo sanguíneo: O + Alimentación adecuada: Si. Drogadicción Tipo: Negadas Años de consumo: antecedentes personales patológicos Enfermedades de la infancia: refirió tener Varicela a los 4 años (de acuerdo a la madre) Hospitalizaciones previas: Negadas Antecedentes quirúrgicos: Negada Interrogado por aparatos y sistemas Ex Física: Temperatura: 38º5C Talla: 165 cm Peso: 57 Kg. Vibraciones vocales positivas. Decúbito: activo electivo. Civil: soltero Escolaridad: Primaria Familiares responsables: Madre Motivos de Consulta Acude por atención al servicio de urgencias por un dolor insoportable en el costado del lado derecho. Conciencia: vigil.

000. reflejos. tendencia al sueño y amnesia de lo ocurrido. Blumberg (+) positivo. Diagnóstico presuntivo. vómitos. Lenguaje. Cráneo normocéfalo. romberg y marcha normal. Cabeza y cuello: Mordedura en borde lateral izquierdo de la lengua. Pruebas complementarias: leucocitos 8. al igual que la sensibilidad profunda y superficial. Hematoma frontal lobar izquierdo. Auscultación cardíaca: Tonos cardíacos puros. sin antecedentes heredofamiliares personales de importancia.460. TAC craneal: Hematoma en lóbulo frontal izquierdo sin otros hallazgos significativos. Pares craneales sin particularidades. no dolores articulares. función renal e iones normal. pares craneales. sensitivo. Puntos renoureterales positivos del lado derecho. sistema motor. Extremidades: Se palpan pulsos periféricos. Exploración general: TA: 130/70. con aumento de la ingesta alcohólica en días previos que acude a urgencias por presentar crisis mioclónica generalizada con mordedura de lengua y TCE al caer al suelo con pérdida de conocimiento y posterior cefalea intensa holocraneal. Trombopenia. Fuerza muscular conservada. Presenta reacción de defensa. . Abdomen: Blando y depresible. Neurológico: Paciente orientado en tiempo y espacio. Taxia y Praxia sin particularidades. Tendencia al sueño al ingreso. No ruidos patológicos. Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Consciente y orientado durante su estancia en el hospital. Apendicitis aguda CASO 3 Paciente varón de 41 años procedente del estado de México. Hepatomegalia indolora de 2-4 cm. Temp: 38ºC. dolor y signo de irritación peritoneal. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto. Insuficiencia venosa crónica. Bioquímica: glucosa 106 mgr/dl. test cerebelosos. fiebre de 38ºC. No se observa desplazamiento de la línea media. tráquea. Etilismo crónico. plaquetas 69.Génito urinario Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho. de 2 paquetes/día y bebedor importante. Tiroides.normofonéticos en 4 focos. carótidas y presión venosa yugular normales. punto de McBurney (+). coagulación normal. antecedentes personales de hepatitis fumador. Auscultación pulmonar: Conserva murmullo vesicular. sin soplos ni ruidos añadidos. Osteoarticular: No deformidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Exploración neurológica: Estado Exploración neurológica: Estado mental: Amnesia del episodio comicial. Paciente con el diagnóstico de crisis epiléptica focal con generalización secundaria.

por lo que acude al servicio de urgencias de este hospital. perforaciones negadas.4 Paciente masculino. actitud libremente escogida. drogas negadas. con esputo purulento. espeso.CASO 4 Paciente masculino de 35 años procedente del estado de México. arroz 7/7 agua simple 7/7. posteriormente 10 días después se agrega hiporexia. verduras 5/7. pescado 1/30. Antecedentes Heredofamiliares: Abuelo materno: Con Diabetes Mellitus tipo 2 vivo. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Neurológico: Refiere somnolencia. no en casa. temperatura de 37 C. Antecedentes personales patológicos: Niega enfermedades crónico degenerativas. tatuajes negados. en decúbito dorsal. Higiene personal: Baño diario. tortilla 7/7 frijoles 3/7. mucosas con . habitan 2 personas. cambio de ropa de cama cada semana. Renal: Interrogado y negado. odinofagia. hacinamiento negativo. pollo 3/7. pérdida de peso de más 7 kilogramos de peso. hecha de cemento. Esquema de vacunación completo. Gastrointestinal: Refiere nausea. adinamia. con poliuria. luz. con edad de acuerdo a la cronológica. Extremidades: Refiere paresias. con habito alimentación en calle. frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Cardiaco: Taquicardia. Hematoinfeccioso: Interrogado y negado. Gasometría al ingreso: pH 7. la cena. Sin palidez de tegumentos.30 pCO2 33 pO2 62 HCO 30 Lact 1. Refrescos cada tercer día 500 ml. falta de actividad. 14:00 comida. pollo 3/7. arroz 7/7 agua simple 7/7 aproximadamente 1500 ml. cuenta con agua. Exploración física: Con signos vitales a la exploración de: TA 137/86 Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto. con mareo. que no empeora por ninguna maniobra. habita cerca de canal. vomito. 20:00 horas. dolor abdominal tipo punzante que no se irradia. drenaje. polidipsia. pescado 1/30. verduras 5/7. Padecimiento actual: Inicia hace 20 días con astenia. quirúrgicos negados. niega hipertensión arterial. 1 baño. a las 8:00 am el desayuno. parestesias. fruta 3/7 carnes rojas 2/7. en miembros pélvicos. Abuela materna: Con Diabetes Mellitus tipo 2 viva. Sedentarismo. sin facies características. sin llegar al vomito. con 2 recamaras. fracturas negadas. Comida abundante en grasas cada tercer día. alcoholismo negado. que no mejora con ninguna maniobra. cambio de ropa exterior diario. tabaquismo positivo desde los 16 años a base de 5 cigarros al día con un índice tabáquico de 4. leche 7/7 café 7/7. leche 7/7 café 7/7. Madre: Sin enfermedades. Padre: Vivo con Diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución. suspendido hace 1 año. nausea. Alimentación 3 veces al día. lavado de dientes 3 veces al día. fruta 3/7 carnes rojas 2/7. Pulmonar: Tos no cianosante. 1 cocina. Hermano: Sin enfermedades Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia. niega diabetes mellitus. Endocrinológico: Refiere polidipsia. cambio de ropa interior diario. Glucosa de 275 mg/dl. tortilla 7/7 frijoles 3/7.

ruidos peristálticos normales entre 5 y 6 por minuto. sin soplos. amplexión y amplexación normales. con frecuencia cardiaca de 70 por minuto. no ingurgitación yugular.10 segundos. Pares craneanos íntegros Cráneo normocéfalo. tiempo. Biometría Hemática Leucocitosis. silueta cardiaca sin alteraciones. dolor y temperatura. Glucosa 487. lugar y espacio. sin s3. EGO glucosuria y cetonuria Paciente con el diagnostico de Cetoacidosis diabética .deshidratación leve. EKG: Frecuencia de 80 latidos por minuto. Extremidades sin alteraciones. sin megalias visibles. sin s4. sin apoyo de oxigeno suplementario. sin estertores. no se integra síndrome clínico pleuropulmonar. Cuello cilíndrico. Orientado en sus tres esferas. no se palpan megalias. QT normal. Abdomen sin cicatrices. reflejo fotomotor y consensual presentes. cardiaco. sin soplos. grueso. segmento PR de 0. cabello con zonas de alopecia. Llenado capilar de 2”.10 segundos. narinas permeables. sin soluciones de continuidad. buena entrada y salida de aire. QRS de 0. Extremidades superiores sin alteraciones. respiratorio sin disociación tóraco-abdominal. sensibilidad conservada. onda T asimétrica. al tacto fino. tráquea central. Estudio de imagen: Radiografía de tórax posteroanterior sin alteraciones en los tejidos blandos ni óseos. Tórax con sin anormalidades. sin sibilancias. catéter subclavio derecho permeable. blando. al tacto fino. dolor a la palpación superficial y profunda en mesogastrio. fuerza 5/5. sin datos de secreción o de inflamación. eje eléctrico desviado a +70 grados aproximadamente. globoso a expensas de panículo adiposo. parénquima pulmonar sin alteraciones. Estudios de laboratorio. pupilas reactivas. Química sanguínea BUN y Creatinina anormales. sensibilidad conservada. pabellón auricular bien implantado. Sin reflejos patológicos. grueso. depresible. onda P. dolor y temperatura. fuerza 5/5.

presentaba dolor en el hipocondrio izquierdo. melena. Extremidades: sin datos patológicos . Al interrogatorio presenta Fiebre. ictericia Neurológico: negados Cardiovascular: negados Respiratorio: negados Genitourinario: negados Gastrointestinal: dolor transflictivo en epigastrio. tranquilo. irradiado hacia epigastrio. náusea. orientado en las tres esferas. consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresión.A: 130/70 F.C: 91xmin FR: 24 por minuto Temperatura: 36.CASO 5 Paciente masculino. con respiración rítmica sin tiros intercostales con amplexión y amplexación normales. inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital. uso de ranitidina una tableta por semana. Ojos. atenuado con butilhioscina. ruidos pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusión. Cabeza y cuello: sin datos patológicos. oídos y cavidad oral sin alteraciones. sin agravantes ni atenuantes. Exploración física Signos Vitales T.81 Piel y anexos: piel a nivel del tronco. con dolor a la palpación. cefalea. Tórax: tórax de aspecto normal. Edad: 38 años Ocupación: comerciante Antecedentes familiares: Padre: finado. Abdomen: globoso. no controlada Renales: negados Quirúrgicos: ninguno Alérgicos: alérgico a la penicilina Transfusiones: ninguno. ni daño macular.2 º C Peso: 84 kg Talla: 1. de 65 años. pero sin desaparecer por completo. Antecedentes personales no patológicos Alcohol: positivo (toma socialmente hasta llegar a la embriaguez) Tabaquismo: negado Drogas: negadas Inmunizaciones: Cartilla Nacional de Vacunación completa Enfermedad Actual Paciente masculino de 38 años. vómito. con DM 2 controlada con hipoglucemiantes orales desde hace 8 años Antecedentes personales patológicos Cardiovasculares: negados Pulmonares: negados Digestivos: negados Diabetes: diabetes mellitus tipo 2. por tal motivo acude al servicio de Urgencias del Hospital. oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización. se auscultan ruidos peristálticos y se encuentra canalizando gases. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad. cara y miembros superiores de aspecto y coloración normal. a la auscultación no presenta sibilancias ni estertores. ansiedad o alguna alteración del estado de la conciencia. Musculoesquelético: negado A la exploración física Habitus exterior: Paciente con edad aparente igual a la cronológica de aspecto pícnico. sin irradiaciones. sin conocimiento de causa Madre: viva.60 m IMC: 32. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución. cooperador. de leve intensidad. sin agravantes.

Neurológico y estado mental: alerta. consciente.000 ELECTROLITOS SÉRICOS Na: 147. cooperador y atento. con pares craneales íntegros.9 g/dl Plaquetas: 210.67 mg/dl BUN: 19.2 gramos por decilitro 12.5 mg/dl BH Hemoglobina: 12. Sin datos aparentes de depresión o ansiedad. Exámenes de Laboratorio: QS Glucosa 298mg/dl 60-100 mg/dl Creatinina: 0.4 K: 3.87 Cl: 112 Amilasa y lipasa aumentadas Diagnóstico probable Pancreatitis aguda .9-16.

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