Rev. 5.

Uso Exclusivo de Seleccin Folio:

Puesto: No. de Cuenta: Registro:

DATOS GENERALES PERSONAL (Usar Letra clara y de Molde) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s): Estado Civil Domicilio (Calle y Nmero): Colonia: Delegacin o Municipio: Domicilio Telfonos: 57328428 Fecha de Nac.: 26 de mayo de 1973 (Ao/Mes/Da) Lugar de Nacimiento: Mxico, DF. Nacionalidad: No. del IMSS: R.F.C.: CURP: Mexicana 46917309968 Recados 044 55 3245 2152 Celular 044 55 3506 8220 Velzquez

Snchez Armando Casado Fernando Arruti #64 Santa Martha Acatitla Norte CP 09140 Fecha de Matrimonio (Ao/Mes/Da) 08 febrero 2003

VESA730526JY6 VESA730526HDFLNR08 Nmero

Si usted tiene cuenta en Scotiabank favor de indicarlo: NO x SI DATOS FAMILIARES (Completos y sin Abreviaturas) Nombre Cnyuge Concubina/o: Hijos/as Lucia Melisa ngel Armando

Apellido Paterno Romero Velzquez

Apellido Materno Santamara Romero

Fecha de Nac.
(Ao/Mes/Da)

27/03/1979 31/05/2003

PLIZA DE SEGURO DE VIDA .- ANOTE EL NOMBRE DE LA (S) PERSONA (S) QUE DESEE SEA (N) SU (S) BENEFICIARIO/A (S) EN LA PLIZA DE SEGURO DE VIDA. LA SUMA DE LOS PORCENTAJES DEBER SUMAR 100%. SI DESIGNA COMO BENEFICIARIOS/AS A MENORES DE EDAD, LA ASEGURADORA ENTREGAR O PAGAR LOS RECURSOS ECONMICOS CORRESPONDIENTES CONFORME A LA LEY.

Nombre del beneficiario/a (Nombre, Apellido Paterno y Materno, Fecha Nacimiento) Lucia Melisa Romero Santamara 27 de marzo 1979 Ernesto Velzquez Snchez 22 de junio de 1975

Parentesco Cnyuge Hermano

Porcentaje 50 50

Dir. Adj. Reclutamiento y Seleccin

Fecha de Revisin: Mayo 2012

Rev. 5.0

Dir. Adj. Reclutamiento y Seleccin

Fecha de Revisin: Mayo 2012