Laporan Kasus Kecil SEORANG PRIA 46 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART FAILURE NYHA III, EFUSI PLEURA DEKSTRA,

DIABETESMELLITUS TIPE 2 NON OBESE, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE, DAN HIPOKALSEMIA

Oleh: Asih Novea Krediastuti (G9911112024) Dyah Listyorini (G9911112059)

Pembimbing: dr. Warigit dr. Agung Susanto,Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

Nama: Tn. E.S. No Tanggal 1. 30 Januari 2013 30 Januari 2013 30 Januari 2013 30 Januari 2013 30 Januari 2013

Masalah F: CHF NYHA III A: RVH, LVH E: Cardiomiopati DM Efusi pleura dekstra DM Tipe II non obese Peningkatan enzim transaminase dd kongestiv, DIH

No.RM: 01174230 Selesai Terkontrol

Tetap

2. 3

4.

5.

Hipokalsemia

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Januari 2013 di bangsal Melati 1 kamar 2 bed C. A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS, keluhan ini semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan terutama jika pasien melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan, obat-obatan atau posisi miring ke kanan/miring ke kiri. Selain itu pasien sesaknya tidak didapatkan bunyi mengi : Tn. E.S. : 46 tahun : Laki-laki : Kristen : buruh toko kelontong : Semanggi, Surakarta : 01174230 : 24 Januari 2013 : 30 Januari 2013

dan nyeri dada. Pasien sering terbangun malam hari saat tidur akibat sesak yang dia rasakan. Dan bila pasien berbaring keluhan bertambah berat. Pasien tidur dengan 2-3 bantal di rumah. Keluhan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya yang dirasakan makin memberat terutama bila digunakan untuk banyak berdiri maupun aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Bengkak juga berkurang pada pagi hari dan bertambah pada sore hari. Keluhan bengkak diatasi pasien dengan minum obat yang diperoleh dari Puskesmas. Pasien telah menjalani pengobatan sakit paru-paru dengan lama pengobatan 6 bulan. Pasien mengaku bahwa 1 bulan yang lalu pasien sempat mondok karena gula darah yang tinggi. Mual (-), muntah (-). BAK 5-7 x/hari, sebanyak 1/2 sampai 1 gelas, berwarna kuning pekat, tidak didapatkan darah maupun pasir, sulit BAK (-), BAK berpasir (-). BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi : (-), pasien mengaku tekanan

darahnya selalu rendah dan tidak pernah mengeluh nggliyer ataupun pandangan kabur b. Riwayat kencing manis c. Riwayat sakit TB : (+) 5 bulan yang lalu, minum Glibenklamid tidak teratur : (+) 1 tahun yang lalu disertai efusi pleura dan selesai pengobatan 6 bulan yang lalu (bulan agustus)

d. Riwayat mondok e. Riwayat sakit kuning

: (+) 1 bulan yang lalu karena gula darah yang tinggi : (-)

4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat konsumsi alkohol c. Riwayat konsumsi jamu d. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal : disangkal : disangkal : OAT, OHO

5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat penyakit gula c. Riwayat sakit liver : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi setiap makan satu piring penuh dengan nasi, lauk pauk berupa ikan, telur, tahu, tempe, terkadang daging dan sayur. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 46 tahun yang bekerja sebagai buruh toko kelontong.

8. Anamnesis Sistem Keluhan Utama a. Kepala b. Sistem Indera Mata Hidung Telinga c. Mulut d. Tenggorokan e. Sistem respirasi f. Sistem kardiovaskuler g. Sistem gastrointestinal : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-) : mimisan (-), pilek (-) : pendengaran berkurang (-) : sariawan (-), gigi goyang (-) : sakit menelan (-), suara serak (-) : sesak nafas (+), tidur mendengkur(-) : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar(-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), tinja lembek, warna kuning kecoklatan. h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria j. Ekstremitas atas : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-) : nyeri BAK (-), gatal (-) : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), k. Ekstremitas bawah : luka(-) , bekas luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+) di kedua kaki, sakit sendi (-) l. Sistem neuropsikiatri m. Sistem Integumentum II. PEMERIKSAAN FISIK A. B. Keadaan Umum Tanda Vital : tampak sesak, compos mentis, E4V5 M6 : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-) : gatal (-) di ekstremitas inferior : sesak nafas : pusing berdenyut (-), nggliyer (-)

Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Lingkar perut

: 100/80 mmHg : 90 x/ menit, irama reguler, isi & tegangan cukup : 40 x/ menit : 36,20C per axiller : 60 kg : 163 cm : 22 kg/m2 (normal) : 84 cm

Lingkar pinggang : 78 cm C. Kulit D. Kepala E. F. Mata Telinga : : : : : : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-) Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-) tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), J. Limfonodi : : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, linea aksilaris anterior sinistra : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-) G. Hidung H. Mulut I. Leher

: JVP R+4 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

batas jantung kanan atas batas jantung kiri bawah

: spatium : spatium

intercostale intercostale intercostale

II VI V

,linea linea linea

sternalis dextra axillaris anterior sinistra batas jantung kanan bawah : spatium sternalis dextra Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudo lateral Auskultasi : Heart Rate 90 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. intercostal (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : simetris fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri L. Abdomen : suara dasar vesikuler (+), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di basal paru, wheezing (-). : suara dasar vesikuler (+), ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus (-) di basal paru, wheezing (-). : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Dinamis : pergerakan kanan = kiri Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, 18x/menit Perkusi Palpasi : pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span 14 cm, Area trobe timpani : dinding perut supel, nyeri tekan (-) , hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae tepi tajam, lien tidak teraba, balotement (-/-), tes undulasi (+) M. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra 5 5 N N < 2 detik < 2 detik Extremitas inferior Dextra Sinistra + + 5 5 N N < 2 detik < 2 detik -

Edema Akral dingin Luka Fungsi motorik Fungsi sensorik CRT Gatal Bekas Luka

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT TANGGAL
24 Januari 2013

SATUAN g/dl %

RUJUKAN 13,5-17,5 33-45

12,3 37

AL AT AE Gol. Darah KIMIA KLINIK Glukosa darah sewaktu SGOT SGPT Kreatinin Ureum ELEKTROLIT Natrium Kalium Kalsium ion SEROLOGI HEPATITIS HbsAg SEKRESI MAKROSKOPIS Warna Kejernihan KIMIA URIN Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit MIKROSKOPIS Eritrosit Leukosit EPITEL Epitel Squamous Epitel Trasnsisional Epitel Bulat SILINDER Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Small round cell

5,0 240 3,96 A 24 Januari 2013 423 40 50 0,6 25 24 Januari 2013 130 4,2 1,12 24 Januari 2013 Non reaktif 25 Januari 2013 Yellow Clear 25 Januari 2013 1,015 5,5 Negatif Negatif 75 1000 Negatif Normal Negatif Negatif 25 Januari 2013 8,8 7,7 25 Januari 2013 0.00 0 125,9 0.0 1,2

103/l 103/l 106/l

4,5-11,0 150 450 4.5-5,9

mg/dl u/l u/l mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

60-140 0-35 0-45 0,9-1,3 <50 136-145 3,3-5,1 1,17-1,29 Non reaktif

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul /ul /LPB /LPB /LPB /ul /LPK /LPK /LPK /uL /ul /ul

1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-6,4 0-5,8 Negatif Negatif Negatif 0.00-0.47 0-3 Negatif Negatif 0.0 2150.0 0.0-0.0 0,0-0,0

Mukus Sperma Konduktivitas KIMIA KLINIK HbA1C Glukosa puasa Glukosa 2 Jam PP Asam urat Kolesterol Total LDL Kolesterol HDL Kolesterol Trigliserida ELEKTROLIT Natrium Kalium Kalsium ion KIMIA KLINIK SGOT SGPT Gamma GT Alkali fosfatase Albumin SEROLOGI HEPATITIS Anti Hbc Anti HCV Rapid Test

0.00 0.0 5,7 26 Januari 2013 16,6 420 478 4,6 230 155 48 154 26 Januari 2013 136 4,4 1.13 28 Januari 2013 24 31 537 266 3,0 28 Januari 2013 Negatif Non reaktif

/ul /ul Ms/cm % mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

0.0-0.0 0.0-0.0 3.0-32.0 4.8-5.9 70-110 80-140 2,4-6,1 50-200 89-210 37-91 <150 136-145 3.3-5.1 1.17-1.29 0-35 0-45 <55 53-128 3,5-5,2

u/l u/l u/l u/l g/dl

Negatif Non reaktif

B. EKG - RVH dan LVH C. Rontgen Thorax PA - Cardiomegali - Effusi pleura kanan minimal

IV.

RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS, 2 hari SMRS keluhan dirasakan semakin memberat. Pasien sering terbangun malam hari saat tidur karena keluhannya. Keluhan dirasakan terutama jika pasien melakukan aktivitas sehari-hari. Bila pasien berbaring keluhan tambah berat sehingga pasien tidur dengan 2-3 bantal di rumah. Keluhan tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan, obat-obatan atau posisi. Pada pasien tidak didapatkan bunyi mengi dan nyeri dada. Keluhan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya yang makin memberat terutama bila digunakan untuk banyak berdiri maupun aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Bengkak juga berkurang pada pagi hari dan bertambah pada sore hari. Mual (-), muntah (-). BAK 5-7 x/hari, sebanyak 1/2 sampai 1 gelas, kuning pekat, tidak didapatkan darah maupun pasir, sulit BAK (-), sakit saat BAK (-). BAB 1x/hari, kuning kecoklatan, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-). Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Pasien mengaku bahwa 1 bulan yang lalu pasien mondok karena gula darah yang tinggi. 5 bulan yang lalu pasien telah mendapat pengobatan dengan Glibenklamid namun tidak diminum teratur. 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat TB dengan efusi pleura dan selesai pengobatan bulan Agustus 2012. Pemeriksaan fisik menunjukkan: peningkatan RR 40 x/menit,

peningkatan JVP R + 4 cm H2O, batas jantung melebar ke kaudolateral, RBH di basal paru kanan, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+), hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, pitting udem di ekstremitas inferior. Pemeriksaan penunjang rontgen thorax menunjukkan cardiomegali dengan efusi pleura kanan minimal. EKG menunjukkan LVH dan RVH. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan GDS, GDP, G2PP, HbA1c,

kolesterol total, trigliserida, proteinuria, glukosuria, enzim transaminase SGOT/SGPT, gamma GT, alkalin fosfatase, serta penurunan ion Kalsium.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. sesak nafas, bertambah berat jika melakukan aktivitas sehari-hari 2. terbangun pada malam hari karena sesak 3. bengkak pada kedua kaki 4. riwayat sakit gula, pengobatan tak teratur 5 bulan yang lalu 5. riwayat mondok karena hiperglikemia 6. riwayat sakit TB Pemeriksaan fisik: 7. 8. 9. Rr: 40 x permenit JVP R+4 cm H2O ictus cordis teraba di SC VI linea axillaris anterior sinistra

10. RBH di basal paru dextra 11. dinding perut lebih tinggi dari dinding dada 12. pekak sisi (+), pekak alih (+) 13. tes undulasi (+) 14. hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae 15. pitting udem ekstremitas inferior

Pemeriksaan penunjang: 16. Glukosa darah sewaktu 17. Glukosa darah puasa 18. Glukosa 2 jam pos prandial 423 mg/dl 420 mg/dl 478 mg/dl

19. HbA1c 20. Kolesterol total 21. Trigliserida 22. Kalsium ion 23. SGOT 24. SGPT 25. Gamma GT 26. Alkali fosfatase 27. Albumin 28. Protein urin 29. Glukosa urin 30. Rontgen thorax: - Cardiomegali

16,6% 230 mg/dl 154 mg/dl 1,13 mmol/L 40 u/L 50 u/L 537 u/L 266 u/L 3,0 g/dl 75 mg/dl 1000 mg/dl

- Efusi pleura kanan minimal 31.` EKG: - RVH dan LVH VI. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas1,2,3,7,8,9,10,11,12,13, 14,15, 30, 31 Chronic heart failure: Fungsional: NYHA III Anatomis: RVH dan LVH 2. Abnormalitas 30 3.Abnormalitas 4,5,16,17,18,19,20,21, 28,29 4. Abnormalitas 6,25,26,27 5. Abnormalitas 22 Etiologis: Cardiomiopati DM Efusi pleura dekstra Diabetes mellitus tipe 2 non obese Peningkatan enzim transaminase Hipokalsemia

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Problem I Ass : CHF NYHA III : Sesak nafas saat beraktivitas sehari-hari, terbangun pada malam hari karena sesak (PND), bengkak pada kedua kaki, RR: 40x/menit, JVP R+4 cm H2O, ictus cordis teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra, RBH di basal paru dextra, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+), tes undulasi (+), hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, pitting

udem ekstremitas inferior, rontgen thorax terdapat cardiomegali, EKG terdapat RVH dan LVH.

DD

: F : CHF NYHA III A : RVH dan LVH E : Cardiomiopati DM

IpDx IpTx

: Echocardiografi : - Bed rest tidak total, setengah duduk - O2 2 lpm - Diet jantung 1700 kkal - IVFD NaCl 0,9% 16 tpm minimal - Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam

Ip Mx Ip Ex

: Balance cairan : edukasi pasien untuk mengurangi aktivitas dan lebih banyak istirahat, edukasi pasien untuk membatasi asupan cairan.

2. Problem II : Efusi Pleura dekstra Ass DD IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex : rontgen dada menunjukkan efusi pleura dekstra minimal :: Pungsi pleura, hasil transudat 50 cc. : O2 2 lpm : Rontgen thorax post pungsi pleura :-

3. Problem III : DM Tipe 2 Non Obese Ass : riwayat sakit gula degan pengobatan tak teratur 5 bulan lalu, riwayat mondok akibat hiperglikemia, Glukosa darah sewaktu 423 mg/dl, Glukosa darah puasa 420 mg/dl, G2PP 478 mg/dl, HbA1c 16,6%, Kolesterol total 230 mg/dl, trigliserida 154 mg/dl, protein urin 75 mg/dl, glukosa urin 1000 mg/l. DD IpDx IpTx :: Funduskopi : - Diet DM 1700 kkal rendah gula, rendah lemak - Metformin 3x1 - Injeksi Novorapid 4-4-4 IU intravena per 1 jam - Injeksi Novorapid 8-8-8 IU subcutan per 8 jam (setelah target kadar glukosa darah tercapai) - B complex 3 x 1 - Aspilet 1 x 80 mg - Simvastatin 10 gram 0-0-0-1 Ip Mx Ip Ex : GDS pagi : Atur jumlah, jenis dan jadwal makan, minum manis bila keluar keringat dingin, perhatikan aturan penggunaan obat.

4. Problem IV : Peningkatan enzim transaminase

Ip Ass DD Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex

: riwayat sakit TB, SGOT 40 u/L, SGPT 50 u/L, Gamma GT 537 u/L, Alkali fosfatase 266 u/L : Drug induced hepatotoxic : bilirubin total, bilirubin I/II, USG abdomen : diet hepar 1700 kkal, curcuma 3 x 1 : SGOT/SGPT tiap 5 hari : edukasi pasien mengenai komplikasi penyakitnya, menghindari pemakaian jamu-jamu yang bersifat hepatotoksik

5. Problem V Ip Ass DD Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex

: Hipokalsemia : Kalsium 1.13 mmol/L ::: CaCO3 tablet 3x1 : Elektrolit post koreksi : Memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung banyak kalsium (brokoli, sarden, dll)