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GUÍA DE PRACTICA DE TUBERCULOSIS PULMONAR

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GUIA TÉCNICA: GUÍA DE PRACTICA DE TUBERCULOSIS PULMONAR

I. II. III. FINALIDAD OBJETIVO AMBITO DE APLICACIÓN

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: 4.1 NOMBRE Y CÓDIGO GUIA PRÁCTICA DE TUBERCULOSIS PULMONAR Código CIE –10 : A 15 V. CONSIDERACIONES GENERALES V.1 DEFINICIÓN Enfermedad pulmonar producida por Mycrobacterium tuberculosis. La infección se transmite por gotitas infecciosas suspendidas en el aire. La fuente de la infección es una persona con TB pulmonar que tose. Los factores que determinan el riesgo de exposición de un individuo son: la concentración de núcleos en el aire contaminado y el tiempo durante el cual se respira dicho aire y la suceptibilidad individual a la infección. El diagnóstico de certeza se hace por cultivo de esputo ó secreciones bronquiales; se consigna una gran aproximación mediante el bacilo ácido – alcohol resistente (BAAR) en las mismas. Caso de TB es toda persona a la que se le hace diagnóstico, con ó sin confirmación bacteriológica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso estrictamente supervisado. Se justifica administrar tratamiento aún sin confirmación microbiológica en pacientes con alta sospecha clínica y en riesgo de desarrollar enfermedad grave o desiminada. V.2 ETIOLOGÍA La tuberculosis es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es el tracto respiratorio, vía inhalatoria, ya que hoy en día la ingestión y la inoculación directa no tienen importancia epidemiológica. Las partículas infecciosas de los enfermos con tuberculosis pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, reír y estornudar. Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporación y algunas quedan constituidas solamente por un núcleo pequeñísimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo, como fue demostrado por los estudios de Welles. Las partículas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rápidamente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vías aéreas superiores, llevadas a la orofaringe y posteriormente deglutidas o expectoradas. Las gotitas de 1 a 5 micras de diámetro, en suspension y con bacilos tuberculosos viables pueden alcanzar el alvéolo y debido a la distribución del aire dentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantación inicial del bacilo. Por lo tanto, la transmisión de la infección tuberculosa requiere una combinación de factores, y entre ellos están: 1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerolización del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Huésped susceptible. 5. Espacio de tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado. Si las condiciones anteriores se conjugan, la tuberculosis pulmonar es altamente contagiosa, como fue demostrado por los notables estudios de Riel et al.

Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrófago alveolar, y la mayoría son prontamente destruidos. Sin embargo, cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrófago alveolar débil, el bacilo puede multiplicarse intracelularmente y eventualmente matar el fagocito. El M. tuberculosis es capaz de escapar de los mecanismos microbicidas del macrófago, especialmente de la acción fagosoma lisosoma al romper esa fusión. También Lowrie, mostró que los niveles aumentados de monofosfato de adenosina cíclica (AMPc) dentro de los fagosomas protege algunas micobacterias de la destrucción. Cuando el macrófago actúa eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a través de su activación, tanto de los macrófagos alveolares como de los sanguíneos, como resultado de la estimulación por linfoquinas. Las linfoquinas son sustancias biológicamente activas que son producidas y liberadas por los linfocitos T, y comprenden entre otros los llamados factores quimiotácticos inhibitorios de migración y las linfotoxinas. El macrófago alveolar es la célula clave que determina el resultado para el huésped cuando un bacilo tuberculoso es inhalado e implantado en el alvéolo. La presencia de ese organismo invasor hace posible el desarrollo de una serie de reacciones inmunes que deben ser balanceadas. De por sí, en la enfermedad tuberculosa gran parte del daño tisular resulta de enzimas liberadas por macrófagos activados para tratar de limitar la multiplicación del bacilo tuberculoso. Por lo tanto, la activación de los macrófagos no sólo participa activamente en el control de la infección, sino que también en la producción de moléculas dañinas, como por ejemplo, el llamado Factor de Necrosis Tumoral (TNF), que es un producto de los macrófagos activados, que además de contribuir, en unión del interferón-gamma a la destrucción del M. tuberculosis, también es responsable de muchas de las manifestaciones sistémicas de la tuberculosis. Fiebre, pérdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectos del TNF. El macrófago, habiendo exitosamente ingerido el bacilo, procesa antígenos bacterianos y los presenta a los linfocitos T específicos. Esos macrófagos activados adquieren una tremenda capacidad para engolfar y matar los bacilos tuberculosos, a través de la producción de sustancias derivadas del oxígeno como son el anión superóxido y el peróxido de hidrógeno. La efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que asegura si la infección progresa o no a enfermedad. Como ya se anotó anteriormente, cuando la multiplicación del bacilo no se puede detener y continúa aumentando dentro de los macrófagos, más y más enzimas proteolíticas son liberadas dentro del espacio extracelular aumentando la destrución tisular del huésped. La Tuberculosis permanece como el ejemplo clásico de una enfermedad que es controlada casi totalmente por el proceso inmune mediado por células, mostrando al macrófago como la célula causal y al linfocito T como la célula inmunorespondedora. Este tipo de inmunidad también es llamado resistencia celular adquirida . Esta inmunidad mediada por células es esencialmente un fenómeno local, producido por los macrófagos activados por los linfocitos T y sus linfoquinas en el sitio de la infección y está íntimamente unida al fenómeno de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. A través de la reacción inmune se forman granulomas, y en ellos lo bacilos tienden a localizarse en su porción central, la cual a menudo es necrótica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesión. Macrófagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en células epiteloides y se fusionan para formar células gigantes mononucleadas(17). Ese granuloma dentro de los pulmones y drenando a los ganglios linfaticos, es el llamado Complejo Primario o Complejo de Ghon.

La reacción inmunológica que origina la formacion del tubérculo hace posible la destrucción de bacilos que no lo fueron por los macrófagos alveolares, y similarmente, a menudo detiene la progresión de REINFECCIÓN EXÓGENA desde el comienzo, y también detiene la progresión de muchas lesiones pequeñas que, tras diseminación hematógena, se pueden localizar en los pulmones, bazo, hígado y riñones, por lo tanto, controlando la REACTIVACCIÓN ENDÓGENA. La inmunidad mediada por células y la hipersensiblidad retardada (DTH), son fenómenos estrechamente relacionados que ocurren en el huésped como resultado de la activación de los linfocitos T. La DTH es una reacción inmunológica del huésped a la infección, pero no participa en la detención o destrucción del germen infeccioso; es responsable de la positividad de la prueba cutánea a la tuberculina. También la DTH es responsable de algunos efectos deletéreos de la tuberculosis, como son la caseosis y la cavitación. La licuefacción de tejido pulmonar parece ser debida a la hidrólisis de proteínas, lípidos y componentes acidonucléicos de tejidos caseosos por las enzimas hidrolíticas de los macrófagos. Durante ese proceso de licuefacción, el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altísimo número. Posteriormente el caseum es expulsado a través de la vía aérea, resultando en la formación de cavernas en los pulmones y en la aerolización de los bacilos. Por lo tanto, mientras la DTH se considera que tiene procesos en detrimento del huésped, la inmunidad mediada por células ejerce acciones benéficas. El balance entre DTH y la inmunidad mediada por células es diferente entre individuos y está genéticamente determinado. Este balance es un determinante importante de cómo un individuo responderá a una infección activa por el M. tuberculosis. Como ya anotamos, antes de que se desarrolle la acción celular inmune, 4 a 6 semanas después de su implantación en el alvéolo, los bacilos tuberculosos crecen sin ningún impedimento, lo que les permite pasar ala corriente sanguíneay sembrar, entre otros sitios, los ápice de los pulmones, lo que explica que la localización característica de la tuberculosis de reactivación en el adulto, ocurra en un 95% de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores pulmonares. También a partir de la infección inicial, por medio de la siembra hematógena precoz, esos bacilos pueden albergar en cualquier órgano y producir otros focos de infección tuberculosa. Aproximadamente un 15% de los pacientes con tuberculosis activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad, y los sitios más comunes son aquellas áreas bien vascularizadas como los riñones, meninges, médula ósea y huesos largos, pero en general, ningún órgano de la economía es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta del huésped a la infección en esos sitios extrapulmonares es similar a la que ocurre en la reactivación pulmonar. En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hecho más importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 destinos potenciales: a) la respuesta inicial del huésped puede ser tan completamente efectiva y matar todos lo bacilos, de tal manera que la persona no podría desarrollar tuberculosis nunca en el futuro. b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse, y por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer inmediatamente después de la infección, causando enfermedad clínica conocida como Tuberculosis Primaria Progresiva. c) Los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infección latente, pero de por vida, manifestada solamente por una prueba cutánea positiva a la PPD. d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente comenzar a crecer, dando como resultado una enfermedad clínica conocida como Tuberculosis de Reactivación. Se ha calculado que solo una minoría de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clínica. Podemos decir, en términos generales, que el 90% de las personas llevarán controlado por toda la vida

los bacilos en estado latente, por medio de sus defensas inmunes; que un 5% presentará la tuberculosis primaria progresiva y el otro 5% presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida, la tuberculosis de reactivación. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunológica del huésped es de suma trascendencia. La inmunología genética ha identificado diferentes cepas de M. tuberculosis, y con ello se ha documentado la ocurrencia de diferentes episodios de tuberculosis en el mismo paciente, sugiriendo que ha sido reinfectado con cepas diferentes ala primera infección. La implicación de esos hallazgos indica que, aunque la primera infección tuberculosa proporciona resistencia considerable contra nuevas infecciones exógenas, esa protección no es completa en ciertas circunstancias excepcionales. V.3 V.4 FISIOPATOLOGÍA ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Más de 100 años después del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar en forma efectiva y en último término, erradicar. Aproximadamente un tercio de la población mundial, es decir, 1.700 millones está actualmente infectada con el bacilo tuberculoso. Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de más de 15 años de edad esta infectada en algunos países en desarrollo. En esos países, la situación epidemiológica tuberculosa ha empeorado. En ellos, como en nuestro país hay alta prevalencia tanto de la infección tuberculosa como de la enfermedad activa. En estos países, se ha calculado que cada año se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual número de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y que por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella. El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas áreas empobrecidas del mundo es del 2 al 5%; es decir, una 50 veces mayor que en los países desarrollados. Como resultado tenemos hoy a la tuberculosis como la principal causa infecciosa de mortalidad en el mundo. Ella mata más adultos cada año que cualquier otra enfermedad infecciosa, más que el sida, la diarrea, malaria, y otras enfermedades tropicales combinadas. La Tuberculosis es la principal causa de muertes en mujeres en países en vía de desarrollo, con casi 1 millón de fallecimientos, mientras que la malaria produce 150 mil y 100 mil el sida. 300 millones de personas se infectarán de tuberculosis en la próxima década; cerca de 300 mil niños morirán de tuberculosis este año, y para el año 2000 aparecerán 90 millones de casos nuevos, y de ellos, Asía y Africa tendrán el 81%, Latinoamérica el 17% y los países industrializados solamente el 2 %. Las muertes por tuberculosis corresponden al 25% de la mortalidad evitable en países en desarrollo, y el 75% de los casos de tuberculosis en esos países ocurre en la población económicamente productiva, 15 - 50 años de edad. En América se calculan 400 mil casos nuevos cada año y entre 60 mil y 75 mil personas mueren de tuberculosis anualmente. Menos de dos tercios de los casos nuevos se notifican; la mayor parte de los que no se notifican reciben tratamientos inadecuados o ningún tratamiento. Se calcula que 9 países en Latinoamérica presentan tasas de incidencia de tuberculosis consideradas graves (85 por 100 mil habitantes o más), y algunos de ellos tienen tasas similares a los países africanos y asiáticos.

5. Fotografías .3 Factores hereditarios VI.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS V. 2. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. FIEBRE 3.1 Medio Ambiente 1... cuando hay alteraciones son signos físicos inespecíficos que no sirven para diferenciar la TB pulmonar de otras enfermedades del Toráx. Matidez a la percusión del toráx cuando hay efusión pleural. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR.2 Interacción Cronológica VI.5. 3. Con frecuencia normal. DIABETICOS. ANTECEDENTES DE CONTACTO CON PERSONAS DIAGNOSTICADOS DE TB PULMONAR BACILIFERA 10.5. NEOPLASIAS. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS VI. PERDIDA DE PESO 4. INFECCION POR EL VIH. HEPATOPATIA CRONICA. VIH/SIDA.2 Estilos de Vida V. HEMOPTISIS 8. Pueden encontrarse estertores gruesos (Roncantes) 3. Diagramas. 2. B. 5. ASTENIA 6. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO ANTERIOR 11. 4. INGESTA DE ESTEROIDES U OTROS INMUNODEPRESORES. SILICOSIS.1 Signos y Síntomas EVALUACION Y DIAGNOSTICO : A.HISTORIA 1. 5.1 CUADRO CLÍNICO VI.1. 2. CONVERTOR RECIENTE DEL PPD.V. Signos de Consolidación cuando ocurre Neumonía Tuberculosa 4. GASTRECTOMIZADOS.1. V.EXAMEN FISICO 1. HIPOREXIA 7. DIABETES MELLITUS.1. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS Y RETICULOENDOTELIALES. 6. INDIVIDUOS CON INMUNOSUPRESION O INMUNODEFICIENCIA: DESNUTRIDOS. DIAFORESIS VESPERTINA 5. SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: TOS Y EXPECTORACIÓN por más de 14 días. VI. Sibilantes en pacientes con enfermedad endobronquial. DOLOR TORÁCICO 9.3 Gráficos.

probablemente no tienen TB sino otra enfermedad. Otros: Carcinoma broncogénico.Hemoptisis. Un paciente con radiografía de Toráx sugestiva y cuyas baciloscopías de esputo resultan negativas reiteradamente.2 Diagnóstico Diferencial La gran mayoría de los pacientes con TB pulmonar tienen baciloscopía de esputo positiva. Aspergillosis. Pneumocystis jirovecii. disnea poroxistica nocturna. TINCION DE ZIEHL-NIELSSEN en muestras de esputo o secresiones bronquiales es la mas utilizada en nuestro medio. Infecciones Bacterianas agudas de la Vía Aérea: (Neumonía. realizaremos cultivo y si este resultado sigue siendo negativo reevaluaremos el caso y decidiremos si iniciamos tratamiento al paciente con diagnóstico de TB pulmonar BAAR directo negativo y cultivo negativo o de lo contrario solamente lo observaremos.3. Bronquitis Aguda : Revierte con tratamiento sintomático y antibiótico. 2. edema. si los resultados persisten negativos. 7. . 8. Micosis Pulmonar : Antecedente epidemiológico.3 EXAMENES AUXILIARES VI. Absceso pulmonar). En esta situación deberá reevaluarse al paciente para determinar si tiene otra patología: 1.1 Criterios de Diagnóstico Se realiza en aquel sintomático respiratorio que tiene dos baciloscopía negativas y cuadro clínico radiológico sugestivo de enfermedad tuberculosa.1 De Patología Clínica 1. 6. para este grupo de paciente no es necesario esperar el resultado de cultivo para iniciar el tratamiento. Fibrosis quística. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Antecedentes de tabaquismo sintomás crónicos. 4. sibilantes.pueden revestir expontáneamente desencadenados por exposición a alergenos. Enfermedades parasitarias (Paragonimiasis). El método de mayor eficacia en relación al costo para detectar pacientes sospechosos de TB pulmonar es la baciloscopía.2. Micosis profundas (Histoplasmosis. disnea . 3. 5. de no haber sido así. síntomas intermitentes. VI. Asma : Antecedentes familiares.2. Insuficiencia Cardíaca congestiva ó Insuficiencia ventricular izquierda: Disnea. tuberculosis miliar o personas con Imuno Supresión o Inmunodeficiencia avanzada. habrá que solicitarlo inmediatamente. La baciloscopía de esputo será positiva cuando existan por lo menos 10.VI. ortopnea. hemoptisis. si es necesario se dara tratamiento sintomático y antibiótico no específico. Debemos verificar inmediatamente en laboratorio si la segunda muestra de baciloscopía negativa fue derivada a cultivo. VI. Histiocitosis. Bronquiectasias : Broncorrea purulenta importante. Nocardiosis.Paracoccidioidomicosis). esta indicada en toda persona en quien se sospecha la enfermedad. reforzaremos al máximo la relación médico-paciente y citaremos al paciente cada 2 semanas a consultorio externo de neumología para evaluación clínica y baciloscopías. Actinomicosis. sibilancias. Sarcoidosis. Responden bien con Terapia antibiótica no específica. etc. Este seguimiento diagnóstico debe ser realizado en un tiempo no mayor de 7 días en pacientes pediátricos o en aquellos pacientes con inmunodeficiencia o inmunosupresión.2 DIAGNÓSTICO VI.000 microorganismo por cada 1ml de esputo. Mientras llega resultado de cultivo realizaremos diagnóstico diferencial con otras entidades.Puede no ser útil en personas con adenopatía biliar.

RADIOGRAFIA DE TORAX Está indicada en : .Presencia de enfermedades que por su severidad al asociarse con TB pongan en riesgo de morir al paciente. TAC DE TÓRAX VI.Presencia de cuadro clínico sugestivo y 2 baciloscopías negativas .Neumotoráx .2.Hemoptisis masiva . MODS.Insuficiencia respiratoria .3. Nivel de evidencia para las recomendaciones .Presencia de Hemoptisis .3 De Exámenes especializados complementarios VI. BACTEC 5. PRUEBAS MOLECULARES 6. esta indicada cuando se tiene sospecha de Tuberculosis para la baciloscopía es negativa cuando se tiene sospecha de Resistencia en pacientes antes tratados que reingresan por recaída. es más sensible que la baciloscopía. CULTIVO DE ESPUTO O SECRECION BRONQUIAL. 7.4.Sospecha de complicaciones en un paciente con baciloscopía positiva .Discordancia entre cuadro clínico y resultado de baciloscopía. PRUEBAS RÁPIDAS: Griess. abandono de tratamiento o exposición a una persona con tuberculosis resistente y por razones de investigación epidemiológica.1 Medidas generales y preventivas Se limitará la hospitalización a pacientes con formas clínicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como: .2 De Imágenes VI. AGAR EN PLACA 4.Infecciones respiratorias sobre agregadas .4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA VI. 3.RAFA SEVERO .3.Desnutrición Severa .

El seguimiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar tiene dos momentos: el primero durante los seis meses de tratamiento cuando debe haber una revisión mensual que incluya la vigilancia de la evolución clínica. La tos productiva de más de dos semanas de evolución es el signo más consistente de la tuberculosis pulmonar y solamente falta en aproximadamente el 10% de los enfermos con esta enfermedad.1. la tasa de curación para el año 2000 fue del 65%. el paciente deberá ser educado para acudir en cualquier momento fuera de sus citas programadas si hay recurrencia de tos productiva que dure más de dos semanas sin mejorar.2 Terapéutica Previo a la decada de los sesentas. Factores de riesgo para abandono de tratamiento: El principal motivo de fracaso en el tratamiento de la tuberculosis es la falta de cumplimiento en la toma de los fármacos elegidos. III-C). sin embargo. Tomando en cuenta este criterio para establecer la sospecha de tuberculosis pulmonar. por el otro se tiene el lento crecimiento del bacilo (4 a 12 semanas en cultivo estándar). este procedimiento sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de certeza de tuberculosis pulmonar. se puede detectar por medio de baciloscopía y cultivo de expectoración a más del 90% de los casos de tuberculosis pulmonar (III-C. Pirazinamida y Etambutol o Estreptomicina son capaces de curar casi al 100% de los enfermos. hacerlos sujetos de vigilancia estrecha para la detección temprana del abandono del tratamiento (IV-D). Sin embargo. el cultivo es positivo y esa concordancia permite iniciar el tratamiento. (IV-D). 5. VI. 2. En caso contrario cuando la baciloscopía es negativa. 4. Se han propuesto diversos factores de riesgo para el abandono del tratamiento. Más del 90% de las recaídas se presentan dentro de los 12 meses posteriores al término del tratamiento. IV-D.4. 3. Tratamiento: Numerosos estudios son contundentes sobre la efectividad para la curación y porcentajes de recaída a 18 meses inferiores al 2. por un lado. en combinación con . Ia-A). en este contexto proponemos investigar intencionadamente a los enfermos con tuberculosis pulmonar sobre éstos. lo cual hace pensar que el 35% restante que no se cura es por mal cumplimiento y abandono del tratamiento (III-C. Rifampicina. hay evidencia suficiente para sostener que los regímenes que incluyen la combinación de Isoniazida. Baciloscopía y cultivo de expectoración: La disponibilidad del cultivo de Mycobacterium tiene dos aspectos restrictivos. Las reacciones adversas más frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento con fármacos antituberculosos de primera línea (IV-D). La confiabilidad de la baciloscopía positiva es muy alta ya que prácticamente en todos los pacientes en los cuales se identifican bacilos ácido-alcohol resistente. no todos los niveles de la atención disponen de un laboratorio. bacteriológica y de los efectos adversos de los medicamentos. con esta base es razonable mantener el seguimiento de estos pacientes durante ese lapso de tiempo. Ia-A. y en aquellos pacientes donde estén presentes. el enfermo con tos deberá ser enviado al cultivo correspondiente (III-C).5% en el esquema de tratamiento con duración de 6 meses (IV-D. cuando el cumplimiento es adecuado. Ib-A). se obtenían excelentes resultados de curación de infecciones sensibles a la isoniacida (H). Ib-A. y en el segundo momento lo que corresponde al tiempo de vigilancia para detección de recaída.

Capacidad bacteriacida .No se necesitan medidas terapeúticas especiales.Iniciar fase diaria de ataque.No es necesario ni práctico aislar al paciente que esta recibiendo tratamiento anti TB..acido para-aminosalicilico (P) o etambutol (E)..FARMACOLOGICO A. los tres fármacos principales que tienen estas propiedades son la H R Z (el núcleo básico). se adicionaba estreptomicina (S) en las primeras 6 a 12 semanas de tratamiento. manteniendo tasas de curación por lo general superiores a 95%. .. durante 18 a 24 meses. con reacciones adversas mínimas y administrado bajo supervisión garantiza la curación. suele recomendarse una alimentación adecuada y actividad física moderada. Antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente : . Esquemas mas cortos se asociaban a tasas elevadas de recaidas.Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo . .Continua con segunda fase de consolidación por tiempo suficiente para la eliminación de los bácilos persistentes. El tratamiento persigue : .Esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciado. demostrado con baciloscopía y cultivo postivo.. y cercanas a 99% (Nivel de evidencia I y II). para reducir la población bacilar inicial (evitar el contagio) y prevenir la resistencia. En lo referente al antecedente de tratamiento es necesario precisar lo siguiente: • CASO NUEVO O NUNCA TRATADO : Pacientes que nunca han recibido tratamiento ó si lo han hecho ha sido por un período no mayor de 1 mes.Fundamentos del tratamiento : Tratamiento acortado con asociación de medicamentos de alta eficacia. intensiva. Con el advenimiento de la Rifampicina (R). C. y la Pirazinamida (Z) fue posible contemplar esquemas de duracion mas corta. . 2.Gravedad de la enfermedad . se tiene en cuenta 3 propiedades Fundamentales : . después que el enfermo ha completado un curso de tratamiento y ha sido considerado curado (más de 6 meses de haber sido dado de alta) • ABANDONO RECUPERADO : Aquel paciente que habiéndo sido diagnosticado de TBC deja de recibir tratamiento por un tiempo mayor de 1 mes y luego es reingresado a tratamiento. Por lo general.. B. se ha podido disminuir la duración del tratamiento. 1.GENERAL : . • CASO ANTES TRATADO : Reinfección.Localización de la enfermedad: pulmonar ó extrapulmonar. Los medicamentos deberán administrarse todos juntos y solo en caso de presencia de reacciones adversas a medicamentos.Capacidad esterilizante . a medida que ha aumentado el numero de medicamentos dentro de los esquemas.Medicamentos antituberculosos. En casos selectos por su extensión y compromiso respiratorio.Antecedentes de Tratamiento .Capacidad de prevenir la resistencia. se podrá fraccionar mientras dure el reto terapeútico y la desensibilización.

aceptabilidad. orina. (nivel de evidencia I. E ó S se administran unicamente durante uno a dos meses. son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.Recomendación grado A). (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo.• FRACASO : Ausencia de mejoría Clínico-Radiológica con persistencia o reaparición de baciloscopía y/o cultivo positivo al 4º mes o al término del tratamiento. pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. en la etapa denominada “bactericida” (Recomendación grado A. Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días. Z. A. con iguales resultados en eficacia. La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de esquemas terapeúticos diferenciados : 1. • CRÓNICO : Paciente que ha recibido más de dos tratamientos y persiste bacteriológicamente positivo. . Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. y E o S. esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. recaídas y abandonos recuperados. Recomendación grado A). Puede cambiar el color de la saliva. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Los medicamentos más usados en combinación son H. por lo que hay que advertir al paciente. de manera supervisada directamente observada (DOTS). RIFAMPICINA (R) Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. para promover cooperación y adherencia. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D. • TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE : Cuando el paciente es resistente a por lo menos a los dos principales medicamentos antituberculosos.2. Esta estrategia puede resultar económicamente más óptima y ayudar en la prevención del desarrollo de tuberculosis multiresistente. nivel de evidencia I). ESQUEMA UNO : 2RHZE/4H2R2 MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LÍNEA Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos. para los cuales (existe nivel de evidencia I y II). que sustenta la recomendación grado B de administrar tratamientos acortados de seis meses de duración. Sin embargo. estos esquemas son acortados (seis meses) y supervisados por observación directa del tratamiento ( del inglés: directly observed therapy o “DOTS”). y reacciones adversas (Nivel de evidencia I. como se describe mas adelante. sudor y de las secreciones oculares. Su absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos. adherencia. lo que explica porqué se indica dos veces por semana. El ácido amino salicílico reduce la absorción de RMP. Por lo general. Se absorbe rápidamente una vez ingerida. R. la isoniazida y la refanpicina. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su concentración sérica. Su naturaleza lipofílica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. Estos esquemas se pueden usar con los medicamentos por separado o combinados en su presentación. especialmente cuando se sospecha resistencia. de haber intolerancia gástrica. por lo que se sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los alimentos. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS La Asociación Americana del Torax (ATS) y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta recomiendan esquemas de cuatro medicamentos como terapia antituberculosa inicial. Z. Existe evidencia de nivel III. En ausencia de resistencia.

Se puede ingerir con o sin alimentos. Con actividad bactericida fundamentalmente en población extracelular. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Su función en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. insuficiencia renal. Puede ser tomada con o sin alimentos. . D. Se espera una concentración pico de 2-6 ug/ml. VIH. C. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Tiene un efecto postantibiótico de hasta 6 días. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. PIRAZINAMIDA (Z) Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos. Se espera una concentración pico de 3-5 ug/ml después de una dosis diaria y 9-15 ug/ml después de una dosis 2 veces por semana. C. Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. D. actúa en pH neutro. PIRAZINAMIDA (Z) Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos. ETAMBUTOL (E) Bacteriostático a dosis de 20 mg/k/d. ETAMBUTOL (E) Bacteriostático a dosis de 20 mg/k/d. La exposición al sol debe ser prudente para evitar rash cutáneo. especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Con pobre penetración en barrera hematoencefálica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TB. Con meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. ESTREPTOMICINA (S) Es el único agente de uso parenteral de 1ª línea. de haber intolerancia gástrica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TB. Se espera una concentración pico de 2-6 ug/ml. esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. Su dosis es de 15 Mg/Kg/día y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Los antiácidos interfieren con la droga. No ingerir junto con antiácidos. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes. lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. alcohólicos crónicos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes (25 mg/d). Puede ser tomada con o sin alimentos. Es mejor absorbida con estómago vacío. Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. Los antiácidos interfieren con la droga. Sin embargo. Su función en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a Isoniazida puede estar presente. cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. ISONIACIDA (H) Droga bactericida.B. La exposición al sol debe ser prudente para evitar rash cutáneo. D.

por indicación exclusiva del consultor regional (experto en enfermedades respiratorias) del CERI. Total de medicamentos por paciente:  R (2 cap. c. hasta completar 82 dosis. con cuestionario estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la 2ª fase del Esquema Uno. 2 veces por semana). El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses.S. éstas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). x 56 dosis = 112 cap.S./ 1ª fase) + (2 cap. Su dosis es de 15 Mg/Kg/día y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales.  55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas /día.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar equivalente a más del 50% del área de un pulmón según radiografía actualizada (al final de la primera fase). Rifampicina (R). Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis. actúa en pH neutro. a nivel intracelular y extracelular. seguido de una segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana.  50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm según radiografía actual (al final de la primera fase). El esquema recomendado.3 Persistencia de baciloscopía positiva al final de la primera fase y con evolución radiográfica y clínica favorable. en los casos señalados en el ítem c. / 2ª fase) = 212 cap. rápida que es sensible a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR. con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso. En estos casos solicitar cultivo al final de la 1ª fase y si es positivo prolongar 2ª fase. b. Pirazinamida (Z). RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESQUEMA UNO: a. Es más importante completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. x 50 dosis=100 cap. todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización. B. c. ESTREPTOMICINA (S) Es el único agente de uso parenteral de 1ª línea. Etambutol (E) La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida. con RH). 2 veces por semana. en las siguientes situaciones: c. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sábado. c. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad. A. El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H).  Segunda Fase: 32 dosis (intermitente. Dosis de INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente:  Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.E. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de sensibilidad (P. Con actividad bactericida fundamentalmente en población extracelular. Con pobre penetración en barrera hematoencefálica. dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):  Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE).sensible o P.  H (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1ª fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab / 2ª fase) = 369 tab  Z (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1ª fase) = 150 tab  E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ 1ª fase) = 150 tab . 2 veces por semana). es: 2HRZE/7H2R2.) convencional Pan .

con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB diseñará y propondrá al CERI el esquema individual que corresponde. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECAÍDA.El análisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de tratamiento debe ser realizado en el grupo de “Excluidos de la Cohorte”. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL: 1. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez: a. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor. c. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y convencional. no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia c. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Continuar con Esquema Uno. 4. al momento del diagnóstico. ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL: 1. 2. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez. en caso de ser la cepa drogoresistente: a. según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. d. Es importante solicitar la PS oportunamente. al momento del diagnóstico. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. C. Es importante solicitar la PS oportunamente. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. D. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. consultar nuevamente con el consultor regional del CERI. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI b. 4. 3. . Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. 2. abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento. Tan pronto se tenga resultados. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. 3. Tan pronto se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. basado en su PS. E. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO 1. hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación oportuna de sus resultados. b.

por lo general menos efectivos y mas toxicos que los de primera línea. Ciprofloxacino). pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. 3. como Isoniacida. . CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea. Si es resistente a estreptomicina. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida. En todos estos casos es indispensable garantizar el envío de muestra para una PS. En presencia de resistencia a Kanamicina. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina. Si el último episodio previo fue hace menos de 2 años: Retratamiento Estandarizado para TB MDR. Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y/o convencional según la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados. Si el último episodio previo fue hace más de 2 años: Esquema Uno hasta la PS. Recomendación grado C). hasta tener la PS. Estreptomicina. El Moxifloxacino es de uso restringido. Conducta en Pacientes Multitratados. dado que constituyen un problema de salud pública.ESQUEMAS SECUNDARIOS : *Los pacientes con TB MDR deben ser tratados por personal medico experto en el manejo de estos casos y por el neumólogo.e. Capreomicina). (rápida y convencional). entonces la elección es Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido. y que actualmente presenta 3° episodio (2° recaída o más. Estos pacientes van a necesitar manejo con medicamentos de segunda linea. a. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR. autorizado UNICAMENTE por la UTTB MDR. Rifampicina. 2. d. que son fármacos de segunda línea orales y bactericidas. autorizadas UNICAMENTE por la UT-TB MDR. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LÍNEA Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibióticos. y por períodos de tiempo de 18 a 24 meses (nivel de evidencia IV. deben ser considerados en el nuevo esquema. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina. hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados. b. Pirazinamida y Etambutol. y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y/o convencional según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados. c. si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opción.. Estreptomicina y Capreomicina se decidirá en el CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina. ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda línea. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos. la segunda opción es Kanamicina. Amikacina. y 2º abandono o más) de Tuberculosis. Levofloxacino. hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.

Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condición de fracaso por el médico tratante y el consultor. Isoniacida a altas dosis. Levofloxacino. . Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Ácido Clavulánico. Cicloserina. Claritromicina. En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la elección de los fármacos en el siguiente orden: o Armar el Núcleo básico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino. Inyectables: Kanamicina. La PS no debe tener una antigüedad mayor de 6 meses. Ciprofloxacino). Estreptomicina. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERI y puesto a consideración del CERI para su decisión. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente. Imipenem/Cilastina. en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento. No iniciar tratamiento sin previa aprobación del CERI. Meropenem. No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa solicitud al CERI y al CERN para la aprobación por ambas instancias RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. *El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicará en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. Indicado en: Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituberculosis de primera y segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. PAS. presentar inmediatamente la información al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR deberán ser reevaluados periódicamente por la Estrategia TB (con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses). Capreomicina. Thioridazina. Linezolid. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad. Thiocetazona. deberán ser presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificación. RECOMENDACIONES GENERALES: Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones: Pedir dos Cultivos de M. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Amikacina. a. lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos. por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo.

Pirazinamida.Amoxicilina/ácido clavulánico. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos después del 6º mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN. f. Claritromicina. Thioridazina. Imipenem/cilastina. regulares al tratamiento. No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables simultáneamente. c. 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO. De no haberse realizado el trámite con anticipación. El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes. b.o Agregar al menos 1 droga de segunda línea oral (Medicamentos del Grupo 4): Cicloserina. Meropenem. de ellas por lo menos 2 con poder bactericida. no cavitada. En los casos sometidos a cirugía complementaria el tiempo de tratamiento se definirá en el CERN. . Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiere aprobación previa del Comité Evaluador de Retratamiento Intermedio (CERI) y simultáneamente del Comité Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). Duración del Tratamiento: 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del único pulmón comprometido). se suspenderá dicho tratamiento. medicamentos previamente utilizados. d. RETRATAMIENTO EMPÍRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a. El esquema de retratamiento individualizado: Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas. Isoniacida a altas dosis. sin comorbilidad presente. con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. con resistencia únicamente a RMP e INH. Etionamida. que se basa en el antecedente del paciente (Contactos.2. PAS. sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo. Linezolid. siendo regulares al tratamiento supervisado. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento deberán ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR. o Agregar drogas orales de primera línea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: Etambutol. b. e. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final. c. Ítem 7.Estas últimas drogas solo serán aprobadas por decisión del CERN en pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3 meses de antigüedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado de TB MDR demostrada. El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable. en cuyo momento pasará a esquema individualizado. . Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio del CERI quien remitirá el caso al CERI de la jurisdicción correspondiente.2) según el patrón de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas bactericidas): . Agregar 2 ó más de las drogas de segunda línea (Medicamentos del Grupo 5. PS rápidas). el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad. Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5. Thiocetazona. sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR.

Uniformizado que el paciente recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita diseñar un esquema individualizado. e. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P. previa aprobación del CERI y a la UT-TB MDR. Asimismo. cuando este se encuentra en condición clínica moderada o severamente descompensado. El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del CERI. Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente: El antecedente de fármacos previamente recibidos. se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad. Composición El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina. por lo tanto con criterio de hospitalización por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. Si la prueba corresponde al paciente. 24 meses: para el resto de pacientes. sin comorbilidad presente. b. h. previo al inicio del retratamiento. g. con lo que se diseñará un esquema individualizado.S. La prueba de sensibilidad del caso índice TB MDR documentado. regulares al tratamiento. c. caso índice muestra resistencia únicamente a R-H. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien remitirá el caso al CERI de la DISA correspondiente. se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. f. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR a. Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. este debe ser pasado a esquema con drogas de primera línea. sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo. El esquema de retratamiento recibido por el caso índice y su condición de egreso. . si lo hubiera. previo al inicio del retratamiento. Indicado en: Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso índice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice). hasta tener la Prueba de Sensibilidad. sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR. De no contar con ella la duración del tratamiento será determinado por el CERI: 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima. no cavitada. ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR 2-4 Km Cxa Z E Eto Cs/ Km2-3 Cxa Z E Eto Cs/ Cx Eto Cs Z E a: Ciprofloxacino se irá remplazado progresivamente por levofloxacino.Asimismo. del paciente. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. d. i. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO. Duración: Este es un esquema transitorio.

En presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos seriados y valorar el estado clínico y la evolución radiográfica. Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizará el inicio de tratamiento. a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparición de 2 cultivos positivos (1+ o más) a partir del sexto mes de tratamiento regular. demostrado por cultivo positivo al 4º. aprobado por el CERI. También se considerará fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolución o resolución. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. d. Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad. De verificarse su condición de pansensible. Indicaciones Paciente que fracasó al Esquema Uno. hasta tener la Prueba de Sensibilidad. regulares al tratamiento. sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente. Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o más. luego de la negativización. e. deberá ser reevaluado por el CERI y la UT-TB MDR. . Duración Este es un esquema de tratamiento transitorio. De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles). Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI y UT-TB MDR. con diferencia de por lo menos 30 días entre uno y otro.Los pacientes que inician Retratamiento utilizarán Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico. Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y reevaluarse con resultados. mantener el mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses. Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. no cavitada. Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2 cultivos positivos (1+) consecutivos. con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento o 24 meses: para el resto de pacientes. sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR. debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera línea. ella durará: o 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (máximo 2 de 6 campos). sin comorbilidad presente. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y diseñar un esquema de retratamiento individualizado. Los Inyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por vía INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana). en cuyo momento pasará a diseñarse un esquema individualizado.

9 REZ diario . se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de universalización de Pruebas de Sensibilidad rápida es necesario dar pautas del manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias más frecuentemente presentadas. . De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante deben dar de alta por fracaso.Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos resultados. RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A ISONIAZIDA CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPIDAS En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de pruebas rápidas con resistencia a H. En general estos casos requieren tratamientos menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses). Resultado de resistencia a H obtenido al 2° MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: .Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2º . radiológica y bacteriológica: . El caso debe ser presentado al CERI y CERN para la evaluación pertinente. es necesario definir esquemas que permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad convencional. El paciente y su familia deberán continuar recibiendo el apoyo alimentario. No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el riesgo de transmisión de TB incurable a la comunidad.Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesión pulmonar extensa y/o cavitada mayor de 4cm. y de corresponder. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR Dado que en el país los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de Sensibilidad.Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino según la disponibilidad) en casos de lesión pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) y/o cavitada mayor de 4cm. . 4º mes y al momento del alta). que cursa con BUENA EVOLUCIÓN clínica. con evaluación del consultor y la Unidad Técnica . la ratificación final del fracaso en cada una de esas instancias.Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos resultados. 2. Resultado de resistencia a H obtenido al 1º MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: . con evaluación del consultor y la Unidad Técnica. Se brindará examen periódico gratuito a la familia. Con los resultados de estas dos últimas PS el Consultor del CERI evaluará si es posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas sensibles.luego suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30 días (las muestras deberán ser tomadas en el mismo establecimiento de salud).Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2º.Suspender H . Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3º Y 6º MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno. 3. para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones: 1. 4º mes y al momento del alta) .8 REZ diario. .

Suspender el tratamiento. En algunas formas de este tipo de resistencias. 4.Seguimiento debe ser con cultivos mensuales. que cursa con MALA EVOLUCION radiológica y bacteriológica: .Solicitar nueva PS. que cuenta con PS convencional.Caso debe ser presentado al CERI para su discusión habiendo verificado que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+). . .. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3º Y 6º MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno.Antes de tomar la decisión de elaborar el esquema de tratamiento es necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera línea de la DISA o de primera y segunda línea del INS si la hubiese.Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencial e Instituto Nacional de Salud. . A continuación se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias NO MDR. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O POLIRRESISTENCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD CONVENCIONAL (“Primera” o “Primera y Segunda línea”) Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a otras drogas diferentes de la resistencia simultánea a Isoniacida y Rifampicina). Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que tenga una PS convencional. . el esquema de tratamiento no requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR. al menos a todas las drogas de 1° línea. En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria. .R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con evaluación del consultor y de la Unidad Técnica .

i. Son raros los casos XDR que tienen resistencia únicamente a 2 drogas de segunda línea. e. En los casos que sean detectados con patrón de resistencia XDR debe solicitarse inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificación de la Mycobacteria. por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curación y contener su transmisión y expansión. Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia simultánea a los dos núcleos principales para el tratamiento de la TB: _ Núcleo del tratamiento de la TB sensible: R-H _ Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2ª línea (Kanamicina. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun Tuberculosis aún fuera sensible (demostrado por PS). _ TB XDR será por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultáneamente a: H + R + una fluoroquinolona + un inyectable de 2ª línea. Medicamentos de 2ª línea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas – Características clínico farmacológicas) g. Capreomicina o Amikacina). f.TRATAMIENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O TB ULTRA RESISTENTE). A continuación se hace la descripción de medicamentos que podrían utilizarse en TB XDR: . El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas terapéuticas con las drogas que actualmente utilizamos en el país en el manejo de la TB y TB MDR. Debe incluirse una Quinolona de última generación. en el país se cuenta con Moxifloxacino. c. Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente la cirugía de tórax complementaria al tratamiento medicamentoso. b. El diagnóstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. El tratamiento. así como la dirección domiciliaria previamente documentada. si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el inyectable al que menos se ha expuesto. Principios del Tratamiento de TB XDR a. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobación de la Unidad Técnica de TB MDR y CERN. El tiempo de tratamiento para fines operacionales será de 24 meses. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible según la prueba de sensibilidad. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. o algunas a las que el paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro N° 2. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumólogo experto en TB MDR. al menos en su inicio es hospitalizado. d. h. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las cuales al menos 2 deben ser bactericidas. k. j. l. Los pacientes que accedan a estas drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada.

6.INDICACIONES TERAPEUTICAS ESPECIALES : INSUFICIENCIA HEPÁTICA Entiéndase aquella disfunción hepática o insuficiencia previa al inicio del tratamiento antituberculosis. 3. diarrea. Dosis: 100-200 mg vía oral. LINEZOLID Es un antibiótico sintético del grupo de las oxazoIidinonas. CLARITROMICINA Algunas cepas de M. tb. La dosis se recomienda que sea dos veces al día utilizando la mayor concentración posible y tolerada. 4. La Insuficiencia Hepática es la pérdida de la función normal del hígado. No se requiere ajuste en insuficiencia renal ni hepática. THIORIDAZINA Es un antipsicótico con potente acción bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis. Dosis: 500 mg c/12h o 1g/día (en presentación de liberación sostenida). Es bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o XDR. cornea y fluidos corporales.1. 2. nausea. Sólo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. neuropatía óptica y periférica. No debería usarse en gestante a menos que sea imprescindible. RAFA más frecuente: coloración rosado salmón de la piel. los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas semanas de iniciado el mismo. Algunas investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RMP lo que ha llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB. CLOFAZIMINE Activo in vitro contra M. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en Psiquiatría. conjuntiva. Debe considerarse el tratamiento con Imipenem siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. Otros fármacos que el paciente recibe concomitantemente también deben ser considerados como causantes de la disfunción hepática. Se concentra varias veces más en el nivel intracelular. Puede tomarse con o sin alimentos. 3. IMIPENEM/Cilastatina Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado actividad bactericida. El inicio de la terapia debe ser luego de una evaluación cardiológica y el aumento de la dosis debe ser progresivo. Si la disfunción hepática previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia tuberculosis. 5. Puede tomarse con o sin alimentos. . La dosis podría ser de 300 mg una vez al día luego de las 8 primeras semanas de tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). y se puede clasificar tal disfunción de acuerdo a los criterios de Child-Pugh. Se ha usado anteriormente en Perú en TB MDR. Reacciones adversas: mielosupresión. Utilizado en enfermedades psiquiátricas originalmente. La dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las 4 a 8 primeras semanas o hasta la negativización sostenida del esputo o hasta la aparición de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600 mg EV o VO al día por el resto de la duración del tratamiento.. MEROPENEM Puede considerarse una mejor opción que el Imipenem bajo los mismos principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibióticos. No indicado en gestantes. tb son susceptibles a Claritromicina.

Esta clasificación se correlaciona con la sobrevida a uno y dos años y se aplica a pacientes con Cirrosis Hepática. . pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfunción hepática aún no diagnosticado de cirrosis.

 Child-Pugh B: Inyectable – Quinolona – Cs – E – Eth . luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP).9 Kg/cm de talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0. y para el resto de fármacos de segunda línea: 0. Ciprofloxacino=0.3.Pas • Inyectable y quinolonas: Cualquiera de los fármacos • Cs. En caso de Alteración de la función hepática basal retirar las drogas hepatotóxicas: primero suspender Z.45.Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP) • Monitorización hepática  Child-Pugh C: Inyectable – Quinolona – E – Cs • Inyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los fármacos de este grupo con seguridad. . • Los pacientes con insuficiencia hepática con diagnóstico previo a la enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de función hepática antes del inicio del tratamiento. se recomienda la fórmula de Devine: Dosis diaria según Peso: PCI + FCDP x (Peso actual – PCI) Kg. • Monitorización hepática frecuente: semanal el primer mes y mensual durante el tratamiento. La introducción de estas drogas debe ser individual. • Cálculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0. • Elegir primero Eth.E: Usar con seguridad • Eth – Pas . • Cs. luego Q-Pas y luego Eth.E: Usar con seguridad. Donde FCDP es el Factor de corrección de dosis según peso. Amikacina=0. • Para las dosis de los fármacos de segunda línea (quinolonas y aminoglucósidos). consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 días.Esquemas Sugeridos:  Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guías de MDR o de TB pansensible.38.9 Kg/cm de talla sobre los 150 cm cuando se trata de drogas de Primera Línea: H-R-E-Z-S.

las concetraciones séricas son demasiado bajas para alzanzar efecto terapéutico y se corre el riesgo de desarrollar resistencia. la recomendación es incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis Grados de severidad de la insuficiencia renal crónica según depuración de creatinina: Leve : 60 – 120 mL / min Insuficiencia Renal Moderada : 30 -59 mL / min Insuficiencia Renal Avanzada : 10 – 29 mL / min Insuficiencia Rena Terminal : menos de 10 mL / min18 Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal. las drogas que son aclaradas o depuradas por el riñón en pacientes con grado avanzado o terminal (depuración de creatinina menor de 30 ml/min) o que reciben hemodiálisis se realiza de la misma manera. aunque se pueda evitar la toxicidad. tienen un riesgo de 10 a 25 veces más de desarrollar tuberculosis que la población general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos no es el mejor método de tratar la enfermedad. Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT).INSUFICIENCIA RENAL La disfunción renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se metabolizan o excretan a través de los riñones. Por la tanto. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina. incrementando el intervalo de administración y no su concentración por Kg de peso. .

Por lo tanto. Recomendaciónes grado C). por su efecto sobre el VIII nervio craneal fetal. Recomendación grado D). Por lo que se debe utilizar mayor dosis de estrógenos o recurrir a otra forma de anticoncepción. por la escasa experiencia con ella durante el embarazo (Nivel de evidencia III. En la mujer que toma anticonceptivos : LaRifampicina interfiere con los anticonceptivos orales. . terminal o en diálisis es: Cm3 – Mfx (Lfx – Cpx) – E3 – Z3 – Eto – Cs3 – PAS Sachet. Las pacientes pueden lactar a sus hijos (Nivel de evidencia III. La documentación de embarazo en una paciente en tratamiento antituberculoso no es una indicación médica para terminar el embarazo. asi como la Z. ya sea la hemodiálisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodiálisis son comunes y que el paciente podría pasar más de 3 horas en un ambiente cerrado con exposición de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes. o cuando es conveniente administrar un esquema de nueve meses (Nivel de evidencia IV. el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal avanzada. El conjunto con el nefrólogo se determinaría cual es la mejor opción de diálisis del paciente. Los medicamentos más seguros en embarazo son la H y el E (esquema 18 meses de duración). la tuberculosis diagnosticada durante el embarazo debe ser tratada. Debe evitarse la administración de S. y puede considerarse la R en casos de enfermedad avanzada. Recomendaciónes grado C). ninguna de las drogas de primera línea ha probado ser teratogénica para el humano.3. lo que extraña un riesgo de disminución de la eficacia de su acción de prevención del embarazo.3. EMBARAZO Como recomendación general. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal (depuración de creatinina mayor a 30 mL/minuto) los esquemas pueden incluir los otros inyectables y fluoroquinolonas El manejo debe hacerse en conjunto con el médico nefrólogo que tenga conocimientos sobre el uso de fármacos antituberculosos.

y de 99% a dos años. Recomendación grado A). Por la dificultad en evaluar de manera válida y confiable la agudeza visual en niños. El esquema más frecuente es de H. isoniazida y rifampicina en la primera fase y rifampicina e isoniazida en la segunda.2. Al igual que en los adultos. por lo cual este medicamento debe ser evitado. Recomendación grado B). y hasta obtener resultado del análisis de sensibilidad . más recientemente se ha confirmado que la prolongación de la terapia a 12 meses disminuye aún más las tasas de recaídas (Nivel de Evidencia I.NIÑEZ La Academia Americana de Pediatría. con mas de 1000 niños tratados (Nivel de evidencia I. con leve variación en los esquemas. en algunos estudios. la misma recomendación con respecto a terapia supervisada acortada (“DOTS”) aplica a la edad pediátrica(38)(nivel de evidencia III. En los experimentos clínicos controlados con estas tres drogas. Recomendación grado D). seguido de tratamiento diario o de dos veces a la semana con H y R por 16 semanas. ha sugerido ser tan efectiva en pacientes infectados por VIH como en aquellos inmunocompetentes. . El manejo de la TB MDR en el niño se recomienda manejo conjunto entre el Pediatra y el experto local en Tuberculosis.R y Z. por lo cual los lineamientos generales de la terapia son similares a los correspondiente en el manejo de la tuberculosis multirresistente. R y Z diarios por ocho semanas. se recomienda alargar el tratamiento por lo menos a nueve meses. Si no se usa Z. no se recomienda el uso del E (Nivel de evidencia IV. recomienda para el tratamiento de la TB en edad pediátrica un esquema triconjugado por seis meses de duración con H. Recomendación tipo A). Aunque la terapia farmacológica de la tuberculosis con esquemas acortados (6 meses). Se ha comprobado una tasa alta de reacciones cutáneas mayores a la tioacetazona en pacientes infectados por VIH. COINFECIÓN TB-VIH: Se aplicará la normatividad establecida por PCT : Pacientes nuevos ( 2 HRZE / 7 H2 R2 ) Pacientes Antes tratados ( Igual que cualquier otro paciente no VIH) No parece existir diferencia en el enfoque terapéutico del paciente multirresistente con VIH. la tasa de curación completa fue mayor del 95%. En estos casos los esquemas deben incluir pirazinamida. Unicamente se justifica agregar E ó S al esquema previo ante sospecha de resistencia a la H.

Hepatópata. Vigilancia permanente de presentación de RAFA sobre todo durante prima fase.4. Manejo del caso con otros especialistas Tratamiento de RAFA: RAFA Leve ó Moderada: Tratamiento sintomático. .Manejo de RAFA: Diagnóstico oportuno Evaluar suspensión del fármaco o los fármacos en forma temporal o definitiva. En RAFA Severo. Siempre tener presente ajuste de dosis al peso. en que ocurre mayor número de casos. Instruir adecuadamente tanto al personal encargado de la administración de medicamentos.3 y IV. Hospitalizar por tiempo prudencial a pacientes de alto riesgo. así como al paciente acerca de la posibilidad de RAFA y su inmediata comunicación al médico.. Insuficiencia renal aguda. RAFA Severo : Suspender tratamiento hasta mejoría clínica y de laboratorio. Recomendación grado C). 5. Meningitis Pericarditis con efusión o constricción Efusión pleural extensa Hipoadrenalismo Laringitis Genitourinaria Insuficiencia respiratoria aguda Hipertrofia masiva de glangios linfáticos con efectos de presión. Reto se realiza administrando desde 3 días antes corticoides y bloqueadores H1 y H2 que se pueden dar por un tiempo que dependerá de la evaluación del paciente. Antes del reto esperar 4 semanas para que sistema inmune regresa a estado basal si el estado del paciente y el nivel de severidad de la enfermedad lo permiten. Nefrópata crónico.MANEJO DE RAFA (REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSO).. b.VIH y gestante. En Dermatitis exfoliativa. a.. Reacción severa a fármacos anti TB Compromiso endobronquial con obstrucción de vía aerea.Recomendaciones antes de iniciar tratamiento: Evaluar cada caso cuidadosamente Detectar si el paciente pertenece a grupo de riesgo: Desnutrido. no amerita suspensión del fármaco.. De ser así solicitar exámenes basales necesarios. no intentar Reto. HOSPITALIZACION EN RAFA SEVERO: Práctica de Reto y/o desensibilización post tratamiento de RAFA con dosis gradual fármaco por fármaco. Hemolisis y Púrpura. Neuritis óptica. Establecer si RAFA se debe a tratamiento administrado o cuadro interecurrente.UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES SISTEMICOS EN TB: (Nivel de evidencia III. Alcohólico.

INDICACIONES CLÍNICAS PARA REFERIR PACIENTES : Candidatos Quirúrgicos : Cirugía de Tórax Insuficiencia respiratoria Aguda Severa : UCI RAFA SEVERO con compromiso sistemico. en infectados por VIH con tuberculina negativa o con anergia comprobada no ha sido posible confirmar que la quimioprevención sea útil por lo cual al presente no se recomienda en este grupo de pacientes (Nivel de Evidencia II. no se aconseja la vacunación en este grupo de pacientes (Nivel de Evidencia III. 7. Debe enfatizarse que esta recomendación no está basada en estudios que comprueben su utilidad en este grupo de pacientes (Nivel de Evidencia IV. Por el contrario. resulta recomendable el esquema con sólo isoniazida (Nivel de evidencia 1. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Neumotoráx : Toracotomía para drenaje cerrado. Tampoco parece recomendable en adultos infectados por VIH y asintomáticos. la Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación con BCG a niños potencialmente infectados por VIH o demostradamente infectados pero asintomáticos. Por el contrario.. Recomendación grado A).INDICACIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO O En caso de TB pulmonar crónica resistente al tratamiento y que se encuentre localizada después de 2-3 meses de haber indicado un buen esquema de Retratamiento. Por tanto. VACUNACIÓN La vacunación con BCG ha sido asociada con efectos secundarios en pacientes con SIDA o infectados VIH sintomáticos. Recomendación grado D). Esquemas de 6 meses de isoniazida parecen tan efectivos como esquemas con isoniazida y rifampicina o de estas dos más pirazinamida. . Los esquemas con dos o más drogas deben reservarse cuando exista sospecha de infección por micobacterias multirresistentes. En sospecha de TB endobronquial: Broncofibroscopía. Recomendación grado A). Duda diagnóstica problemas terapeúticos. Recomendación grado C). Efusión Pleural : Toracocentesis y Biopsia pleural En seguimiento por sospecha de TB: Broncofibroscopía. Recomendación grado D). QUIMIOPREVENCIÓN La quimioprevención ha demostrado ser eficaz en pacientes infectados por VIH y con prueba de tuberculina positiva (PPD > 5 mm) para prevenir el desarrollo de tuberculosis clínica (Nivel de Evidencia I.6. Al hacer un análisis de riesgo de toxicidad y costo-beneficio.

Inadecuada aplicación de estrategia DOTS..RELACIONADOS AL PACIENTE .5 COMPLICACIONES 1. Reacciones adversas severas a fármacos (Steven-Johnson. B. Según el caso.-FACTORES DE RIESGO: A. C. TBC multisistémica) Desnutrición severa Hepatitis La situación se agrava si sumamos el hecho de las altas tasas de resistencia a los antimicrobianos. Formas severas de tuberculosis (MEC TBC.4. INFECCIONES SOBREAGREGADAS. Hemoptisis severa.4 Signos de Alarma VI.VI.RELACIONADOS AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.4. medicamentosa). Es importante que el personal de salud tenga conocimiento sobre la enfermedad tuberculosa: fisiopatología. mecanismos de contagio. . .RELACIONADOS AL MICROORGANISMO Nivel de sensibilidad a los antimicrobianos.Deficiencia inmunológica. DIABETES MELLITUS DSCOMPENSADA. La resistencia del bacilo a múltiples fármacos (Tuberculosis multidrogorresistencia) es el más importante elemento de la pandemia de resistencia a los antibióticos.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento. debido a que los pacientes con tuberculosis que fallan en su tratamiento tienen un alto riesgo de morir debido a la carencia de nuevos y más antimicrobianos efectivos contra el bacilo. Demora diagnostica y terapéutica.. La principal causa de muerte a veces no es atribuida a la misma enfermedad.6 Pronóstico VI.4.Comorbilidad o complicaciones asociadas. Infección respiratoria sobreagregada.4. los pacientes graves serán hospitalizados en el servicio o especialidad que sea necesario.Desnutrición severa . 2. ETC.. VI. En caso de pacientes TBC pulmonar se hospitalizaran en ambientes que aseguren las medidas de control de infecciones. Virulencia. la aparición de cepas resistentes y multirresistentes. .5 Criterios de Alta VI. Inadecuada calificación de gravedad inicial y riesgo de morir por tuberculosis..CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES GRAVES Insuficiencia respiratoria aguda. sino a condiciones asociadas. VIH/SIDA. INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y RENAL.Deterioro orgánico y fisiológico. que se vienen presentando en el mundo entero. signos y síntomas de alarma que permitan derivar en forma oportuna al paciente para su atención hospitalaria. la escasez de antibióticos eficaces y la relación tuberculosis-VIH-SIDA.

3. y a la terapéutica especifica que sirva para revertir la anomalía fisiopatológíca subyacente (flujograma Nº 1) 3. Exanguinantes: 1000cc/24 horas. La presencia de sangre en el árbol respiratorio puede impedir interpretar adecuadamente la radiografía de tórax. Moderadas: 50-600cc/24 horas. o más de una sola vez.2. cuando se trata de sangre aspirada. En muestro medio las causas más frecuentes son la tuberculosis (TBC) y las bronquiectasias. *Síntomas o signos de hipovolemia. • • • • • El tratamiento recomendado (Flujograma N° 2) está dirigido a: . Velocidad del sangrado > 25 cc / hora es un signo de alarma. Por razones de aplicación clínica. De ser posible. por eso hay que solicitar el control correspondiente en el transcurso de la evaluación a fin de determinar la gravedad de la hemorragia y la necesidad de transfusión. hemoptisis fibrosis pulmonar entre otros. El hematocrito debe valorarse con mucho cuidado porque inicialmente puede ser normal. infección respiratoria por gérmenes no específicos sobre agregada .La hospitalización sólo debe ser indicada cuando es estrictamente necesaria. Los pacientes que presentan hemoptisis fallecen más por problemas respiratorios como asfixia con su propia sangre. debido a que la presencia de grandes cantidades de sangre en el árbol traqueo bronquial posibilita la inundación de áreas del aparato respiratorio indemnes que dificultan el intercambio gaseoso. En la radiografía de tórax se evidencian opacidades homogéneas difusas que sugieren sangrado capilar en grandes cantidades. se ha elegido la siguiente clasificación de severidades de Hemoptisis: Leves: 50cc/24 horas. Una hemoptisis severa puede afectar drásticamente el intercambio gaseoso. *Obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada. Severas: >600cc/24 horas. cianosis o estertores difusos. o ambas y esto conduce a la insuficiencia respiratoria o muerte. HEMOPTISIS La hemoptisis se define como la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica.1. dificultad respiratoria. taquicardia o taquipnea. La atención esta orientada a la terapéutica de sostén para estabilizar los síntomas clínicos y mejorar el intercambio gaseoso. que circulatorios. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes): *200 ml. por lo que no hay que tomar decisiones apresuradas. produciendo acidosis respiratoria o metabólica. La hemoptisis severa se reconoce por: • Insuficiencia circulatoria o respiratoria: se manifiesta por hipotensión sistémica. cinco a siete días después las imágenes desaparecen. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA La insuficiencia respiratoria se produce cuando hay una alteración significativa del intercambio gaseoso debido a una serie de factores como atelectasia. solicitar análisis de gases arteriales. Generalmente. efusión pleural masiva o hidroneumotórax a tensión. evitando las estancias prolongadas e innecesarias.

Colocar a los pacientes en una posición adecuada para evitar la aspiración de sangre hacia el pulmón contralateral. Gérmenes. ni del tubo digestivo. 3.L. cuando el paciente se esté ahogando. Es importante mantener la permeabilidad de la vía aérea. posos de café Restos alimenticios Clínica digestiva No pH ácido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia Es importante tener en cuenta que: • Una hematemesis abundante puede tener coloración clara y provocar tos. En algunos casos. INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA POR GÉRMENES ESPECÍFICOS. puede ser necesaria la intubación endotraqueal y la aspiración intensa para mantener una vía respiratoria adecuada y permitir el acceso al soporte ventilatorio. CONFIRMACIÓN DE LA HEMOPTISIS Ante todo debemos confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subglótico y no del área O. • Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego es expulsado con la tos.4. Para ello nos basaremos en la anamnesis y exploración del área O. rosado y espumoso Acompañada de saliva Clínica respiratoria acompañante Esputo con sangre días previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmación: broncofibroscopia Hematemesis Expulsada con vómito Rojo oscuro. • La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vómito. En casos extremos. negruzco. Tabla de diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo. 3. si la condición del paciente lo permite. Para su atención se recomienda remitirse a los Flujogramas N° 3 y 4. transfundir sangre u otros expansores de volumen. Las medidas para detener el sangrado son controversiales. se puede hacer broncoscopía para identificar el lugar del sangrado e indicar la resección quirúrgica.3.- - Medidas de soporte que incluyen oxigenoterapia y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. La tuberculosis produce las condiciones necesarias para la sobreinfección por otros.R.R. Si es necesario.L. Reacciones adversas severas a fármacos antituberculosos (RAFA) . En la hemoptisis masiva la pérdida puede ser incontrolable y condicionar la muerte. Se recomienda hacerlo todo en un mismo tiempo en sala de operaciones.

la desensibilización con la intención de reinstalar la terapia. En los casos de tuberculosis avanzada o enfermedades asociadas pueden presentarse formas severas de desnutrición.7. FORMAS SEVERAS DE TUBERCULOSIS Las formas severas de tuberculosis multisistémica y poliserositis. quienes conjuntamente elaborarán un plan de recuperación nutricional. tales como la infección VIH-SIDA. 3.6. En los casos de insuficiencia hepática y renal hay que tener cuidado con la utilización de los fármacos y adecuar las dosis a la insuficiencia. La diabetes mellitus complicada y/o no controlada asociada a tuberculosis incrementa la letalidad. siendo necesario un tratamiento oportuno. Es por ello que deberá realizarse una exhaustiva evaluación clínica y nutricional a cargo del médico-cirujano tratante. Por lo que debe monitorizarse la función renal y hepática en forma permanente. insuficiencia hepática. 3. La atención se dirige a iniciar precozmente el tratamiento antituberculoso y dar terapia de sostén para controlar las complicaciones subyacentes. VI. miliar. Según la UNICEF. PATOLOGÍA COMÓRBIDA La tuberculosis puede estar asociada a otras patologías comunes. son: meningoencefálica. La prevención es una prioridad de la Organización Mundial de la Salud. enfermedades y posiblemente la muerte. con el apoyo de un nutricionista. DESNUTRICIÓN SEVERA La desnutrición es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono . diabetes mellitus. incluyendo un adecuado diagnóstico diferencial. realizar RETO para identificar el fármaco causal y efectuar. insuficiencia renal u otros estados de inmunosupresión o inmunodeficiencia.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA . En los pacientes con la asociación VIH-SIDA existe alta letalidad debido a enfermedades o complicaciones asociadas con el VIH o por el diagnóstico de descarte de TBC con una demora no mayor de siete días. 3. en algunos casos.La presencia de RAFA severa es indicación inmediata de hospitalización debido a la necesidad de profundizar el estudio de las reacciones adversas.5. por el alto riesgo de reacciones adversas que pueden poner en peligro la vida del paciente.grasas) y proteínas. puede ocasionar discapacidad mental y física. Complicaciones Si la desnutrición no se trata. la desnutrición es la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en desarrollo. e iniciar el tratamiento antituberculoso sin esperar el resultado de cultivo.

hemograma. infección sobreagregada. diaforesis. Instalar via parenteral 4.Disnea de inicio súbito y persistente . aleteo nasal. . Nebulización: B2 Agonista 5.Antibiótico parenteral 1.Tratar patología subyacente (Atelectasia. tirajes. (Alternativa cánula binasal). ausencia de ruidos respiratorios y INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CENTRO DE SALUD HOSPITAL 1. 2. hematocrito.6 lts x (iniciar oxigeno a flujo bajo y aumentar según evolución) 3. 5. En neumotórax oxigeno con máscara de reservorio. 6. neumo o hidroneumotórax. Vía parenteral 3.Corregir disturbios ácido-básico.Dexametasona 4 mg ó Hidrocortisona 250 mg vía endovenosa cada 8 horas . gram y cultivo esputo. ó Hidrocortisona 250 mg.FR > 30x min. 4. Dexametasona 4 mg. vía indovenosa de inicio. Solicitar: Análisis de gases arteriales. Derivación inmediata al hospital 2. cianosis . .7 FLUJOGRAMA FLUJOGRAMA N° 1 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CASO TBC . Según el caso: . Oxígeno x máscara venturi FIO2 25 A 50%. Oxigeno suplementario por cánula binasal 2 . efusión pleural.Mantener gasto cardiaco y correcto oxigenación a tejidos . 7. hemoptisis). Fisioterapia respiratoria. Antibiótico parenteral.Sospecha de neumotórax: dolor de tórax que a la inspiración.VI. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral.Valorar uso de aminofilina para mejorar trabajo diafragmático . Según evolución y resultados plan a seguir: .Nebulización beta 2 agonista .

Clobutinol 40 mg vía endovenosa s/8h. Valorar: -Riesgo beneficio de usar antitusigenos. Reposo en cama 3. perfil de coagulación. Si hemoptisis >1000cc/día ó > de 40cc/hora pasa a unidad de cuidados intensivos. Broncodilatadores: Xantinas vía oral 5. Soporte emocional 5. No pasar al piso mientras no estaba-lice stando en piso. Solicitar hemograma. 1. Solicitar hemograma. Control x Consultorio externo en 24 h. Dar de Alta 12. Revaluación con resultados 5. perfil de coagulación. Si a las 6 horas: • El Sangrado aumenta >25cc/hora entonces: Hospitalizar • No sangrado. Soporte emocional 4. -Evaluar necesidad de antibiótico -Corregir alteración de coagulación: si existe.fosfato de codeína 15-30 mg cada 8 horas vía intramuscular. posibilidad de tubo endotraqueal y ventilación mecánica. Antibiótico por vía oral: Trimetoprin/Sulfametoxasol 160/800 mg cada 12 hs. transfusión. 10. Manejo ambulatorio 2. Observación ambulatoria en emergencia por 6 horas. Evaluar necesidad de . grupo sanguíneo. y factor Rh. Manejo médico igual que cuadro anterior 6. Soporte emocional 4. Instalar vía parental /vía central si es necesario) 7. Reposo absoluto en cama (Trendelemburg en decúbito lateral del lado fectado) 6. Corregir hipoxemia 9. Vía intramuscular o vía endovenosa c/6 horas.FLUJOGRAMA Nº 2 TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS CASO TBC HEMOPTISIS < 50 cc / 24h 50-600 cc / 24 h > 600 cc / 24h 1. Mantener vía aérea adecuada 8. Análisis de gases arteriales. 2. Fosfato de codeína 30 mg. análisis de gases arteriales. Alta y control a las 24 horas por consultorio externo 1. 3. hematocrito (monitoreo frecuente) grupo y factor Rh radiografía de tórax. si deja de sangrar por 72 horas. 3. Nada por vía oral 4. Hospitalizar urgente en emergencia 2. Valorar riesgo benefico de usar antitusigenos: Clobutinol 40-80 mg cada 8 horas vía oral. 6. hematocrito.

6. Radiografía tórax posteroanterior.FLUJOGRAMA Nº 3 TRATAMIENTO DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA EN CENTROS DE SALUD Caso TBC Centro de Salud Fiebre > 39º C Expectoración purulenta > 100 cc/d Signos condensación FR < 30 x’ Si es posible Solicitar Fiebre > 30 x’ Hemograma. amoxicilina. Broncodilatador: B2 agonista (Salbutamol) 5. Fisioterapia respiratoria y drenaje postural Mejor aa 24 – 48 hrs. Antibióticos: penicilina. efusión pleural neuma o hidroneumotórax. Compromiso radiológico extenso. gram en esputo (muestra válida > 25 células polimorfonucleares y < 10 células epiteliales). FC >120. No Mejora Completar Tratamiento 7 – 10 días FR > 30. Prednisona 1 mg/kg/d x 3-5d. cloranfenicol. no tolerancia al tratamiento. trimetoprin/ Sulfametoxasol. Hidratación oral 3. Sin esperar resultados Derivar HOSPITAL 1. Derivar . tetraciclina. leucocitos > 25000. PS< 90 compromiso conciencia. Macrolidos. 4. hematocrito. Manejo ambulatorio 2.

neumo o hidroneumotórax. hematocrito. Evaluar fracaso a tratamiento antituberculo Completar tratamiento 7 . 5. Antibióticos:penicilina. 2. 2.Solicita r Sin esperar resultados Sin esperar resultados 1. efusión pleural neumo o hidroneumotórax. 3. Vía endovenosa. Fisioterapia respiratoria y drenaje postural. gram y cultivo esputo (criterio de validez). Oxígeno suplementario x cánula binasal o máscara venturi. 4. no tolerancia al tratamiento. cefoperazona/sulbactam. creatinina. 5. hematocrito. ampicilina/ sulbactam. gram y cultivo esputo (muestra válida): > 25 células polimorfonucleares t < 10 células epiteliales) hemocultivo.50. 3. Fisioterapia respiratoria y drenaje post. Compromiso radiológico extenso. amoxicilina. Urea. 7. defalosporina 2da o 3ra. Macrólidos. tetraciclina.nebulización. Hidratación parenteral si es necedsario reposición electrolitos. Broncodilatador: Caso TBC de Hospital B2 agonista (Salbutamol) Prednisona 1 mg/kg/d x 3 . 24-48h Mejora No Mejora FR > 30 FC > 120. hemocultivos.9 mg/kg/h. radiografía de tórax postero anterior y lateral Hemograma. Manejo ambulatorio Hidratación oral TRATAMIENTO DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA EN HOSPITALES Antibióticos: penicilina. 6. cloranfenicol (riesgo/beneficio uso aminoglucosido quinolona.trimetoprin/ sulfametoxasol.10 días - . leucocitos > 25000. Generación. 4. iniciar con concentración baja. análisis de gases arteriales. Drenaje tóraxico: empiema. cloranfenicol. Reposo posición semisentado. 6. Fiebre > 39° C Expectoración purulenta > 100 cc/d Signos condensación neumónica FLUJOGRAMA Nº4 Fiebre < 30 x' Fiebre > 30 x' Hospitalizar Solicitar Hemograma. 72 h Mejora Pasa vía oral y evaluar alta No Mejora Revaluar con resultados de laboratorio. Valorar uso aminofilina (mejora trabajo diafragmático) 0. Nebulización: B2 agonista (fenoterol 1 gota x c/10 kg peso o Salbutamol 20-25 gotas + SF 3 cc) x 10' c/6-8 horas. radiografía de tórax posteroanterior y lateral. 8.5d. 1. PS < 90 Compromiso conciencia. helectrolitos. amoxicilina/ clavulanato).

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