BAB 1

PENDAHULUAN

Manifestasi okular dari sindrom defisiensi imun didapat (acquired

immunodeficiency syndrome / AIDS) bermacam-macam, dapat berupa berbagai
infeksi oportunistik pada retina, koroid dan adneksa mata lain serta neoplasma yang
melibatkan struktur kelopak mata, konjungtiva, dan berbagai struktur orbita dan
okular lainnya. Pada AIDS, walalupun segmen anterior dan posterior dapat terkena
berbagai infeksi oportunistik dan neoplasma, yang paling sering menyebabkan
komplikasi kebutaan adalah gangguan pada segmen posterior. Retinitis
sitomegalovirus (CMV) adalah infeksi intraokular terbanyak pada pasien AIDS.
Pengenalan terapi antriretroviral sangat aktif (highly active antiretroviral therapy /
HAART) menagkibatkan penurunan drastis dari insidens retinitis CMV dan infeksi
oportunistik okular lainnya.
Seiring dengan bertambah banyaknya penderita HIV / AIDS di Indonesia,
dapat dipastikan bahwa berbagai infeksi oportunistik pada mata terutama berupa
retinitis akan bertambah jumlahnya. Oleh karena perlu adanya pengetahuan lebih
lanjut mengenai entitas dari manifestasi okular ini sehingga dapat dideteksi dan
diterapi lebih dini sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi yang dapat
menyebabkan kebutaan.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Retinitis Sitomegalovirus (Cytomegalovirus Retinits / CMVR)

Retinitis sitomegalovirus merupakan infeksi oportunistik terumum dan
paling sering mengakbatkan kebutaan pada pasien denagn AIDS. Walaupun
perjalanannya penyakitnya telah dikenali baik dan banyak penelitian yang
dilakukan mengenai pengobatan penyakit yang umum ini, bentuk baru dari
infeksi CMV yang dijelaskan sebagai pemulihan imun sekunder terhadap
berbagai kombinasi terapi obat menjadi lebih umum untuk ditemui. CMVR
pada banyak pasien masih merupakan tantangan diagnostik dan teraupetik.

1. Epidemiologi, Patogenesis dan Histopatologi

CMV adalah herpesvirus DNA untai ganda. Bukti serologis dari infeksi
dahulu dapat ditemukan pada 60-90% serum orang dewasa normal. Transmisi
terjadi lewat cairan tubuh, darah atau organ transplant yang terinfeksi. Infeksi
transplasenta dapat terjadi, namun sebagian besar ditularkan melalui kontak
cairan tubuh. Seropositif meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan lebih
tinggi pada pasien dengan status sosioekonomis rendah. Umumnya, infeksi
CMV didapat pada individu imunokompeten menyebabkan penyakit demam
mirip mononucleosis yang dapat sembuh sendiri. Banyak kasus asimptomatis.
Akan tetapi, virus tetap laten dandapat menaglami reaktivasi jika dan pada saat
status kekebalan selular terganggu seperti pada pasien yang sedang menjalani
transplantasi organ atau pada pasien dengan AIDS. Penyakit CMV ekstraokular
pada pasien imunodefisiensi dapat berupa pneumonitis, hepatitis, colitis dan
ensefalitis.
CMVR adalah penanda adanya defisiensi imun berat dan oleh akrena itu
termasuk infeksi yang dijadikan penanda keadaan imun pada AIDS. Umumnya,
CMVR timbul pada pasien AIDS dengan hitung CD4 <50 sel/mm3. Akan tetapi,
kehilangan selektif pada klon CD4 anti-CMV dapat terjadi dan menyebabkan
gambaran penyakit klinis walaupun terdapat hitung CD4 yang secara signifikan
cukup tinggi. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa penggunaan HAART
sebelumnya.

2
 Pemeriksaan histopatologi pada retina dengan CMVR menunjukkan
adanya nekrosis pada semua lapisan retina (full-thickness). Dapat ditemukan sel
yang membesar dengan dua badan inklusi khas CMV, yakni inklusi sitoplasmik
basofilik dan inklusi intranuklear eosinofilik.

2. Gambaran Klinis
Tergantung dari lokasi anantomi dan faktor penyulitnya, CMVR dapat
asimtomatis atau memberikan gejala penglihatan yang bermacam-macam. Lesi
yang lebih posterior yang melibatkan makula atau saraf optik atau lesi yang
disertai dengan vitritis dapat mengakibatkan penurunan tajam penglihatan
secara perlahan dan mengakibatkan floaters, fotopobia, atau gangguan lapang
penglihatan. Ablasi retina regtmatogenosa sekunder dapat terjadi dan
mengakibatkan penurunan tajam penglihatan dan lapang penglihatan mendadak.
Diagnosis dari CMVR dapat dibuat secara klinis pada sebagai nbesar
pasien dan didukung dengan respon terhadap terapi anti-CMV. Akan tetapi,
diagnosis bandingnya luas dan leis atipikal atau lsi yang tidak merespon
terhadap terapi standar mungkin memerlukan diagnosis jaringan.
Pemeriksaan klinis umumnya menunjukkan retinitis ayng nekrosis, yang
pada stadium awal mungkin hanya sekecil cotton-wool spot. Hal ini dapat
terdapat pada darah retina mana saja dan dapat terdapat lebih dari satu fokus
aktif. Reaksi vitreus dan kamera okuli anterior umumnya minimal, tapi vitritis
dapat terjadi jika CMVR diderita oleh pasien yang mempunyai hitung CD4
yang tinggi atau jika area retinitisnya luas. Penyakit ini berkembang sepanjang
pembuluh darah retina, menyebabkan daerah retina memutih, yang sering
disertai dengan perdarahan intraretina dan eksudat keras (hard exudate). Lesi ini
berkembang dengan pola ”brushfire”, diikuti oleh daerah batas pinggir yang
aktif. Laju perkembangan umumnya lambat, berlawanan dengan retinitis infeksi
lainnya seperti nekrosis retina luar progresif, nekrosis retina akut, atau
retinokoroiditis toksoplasma. Tepi lesi umumnya maju sekitar 250-350 μm per
minggu. Papil saraf optik dapat terkena langsung memberikan gambaran
perdarahan papilitis dan retinitis di sekitranya. Penentuan perkembangan dan
progresivitas mungkin sulit dan sebaiknya didasarkan pada perbandingan
sistematis dari gambaran retina lama dan baru. Dengan ini, perubahan yang

3
kecil dapat dideteksi dengan cara yang sensitif. CMVR pada pasien
imunodefisiensi berat tidak dapat sembuh sendiri melainkan terus berkembang
kecuali diterapi atau terjadi pemulihan sistem imunitas. Ketika peradangan
retina berhenti akan meninggalkan gambaran atrofi retina, terkadang disertai
dengan pigmentasi.
Dapat juga terjadi varian dari CMVR tanpa pemutihan retina atau
perdarahan, yang disebut dengan morfologi granular. Tipe ini dapat memberikan
kesulitan dalamdiagnosis. Varian morfologi lainnya adalah angiitis ”frosted
branch”, di mana terdapat penyelubungan pembuluh darah difus. Ini bukan
morfologi spesifik dan juga dapat ditemukan pada toksoplasmosis dan infeksi
retina lainnya.
Daerah keterlibatan retina telah dibagi menjadi 3 zona konsentris: zona 1
adalah kutub posterior, didefinisikan sebagai daerah sekitar 3000 μm disekitar
pusat fovea atau 1500 μm sekitar papil nervus optikus. Zona 2 memanjang dari
tepi zona 1 ke ampula vena vorteks dan zona 3 adalah retina perifer dari zona 2.
Penyakit pada zona 1 mengancam makula, berkas papilomakular, atau
saraf optik dan oleh karena itu dapat segera menyebabkan gangguan
penglihatan. Kedekatan lesi dengan kutub posterior adalah penentu utama dari
jenis dan perlunya intervensi segera. Lesi perifer dan miopia tinggi mempunyai
resiko tinggi untuk ablasi retina regmatogenosa yang menurut satu penelitian
dapat terjadi pada 38% pasien dalam jangka waktu 1 tahun.

3. CMVR dalam era HAART

Setelah pengenalan HAART dalam manajemen AIDS, pemulihan imun
sekarang menjadi fenomena umum yang terus meningkat. HAART adalah
kombinasi dari 2 kategori obat: 2 atau lebih inhibitor transkriptase balik
(reverse transcriptase) seperti zidovudine (analog nukleosida) atau nevirapine
(inhibitor transkriptase balik nonnukleosida) bersama-sama dengan satu atau
lebih inhibitor protease virus, seperti indinavir atau ritonavir. HAART sering
mengakibatkan pemulihan hitung CD4 dan penurunana kadar RNA virus (RNA
viral load) serum HIV. Ini disertai dengan perbaikan fungsi kekebalan. Insidens
CMVR baru telah menurun lebih dari 50% sejak pengenalan HAART. CMVR
telah menjadi penyakit yang dapat berpotensi sembuh sendiri (self-limiting)

4
setelah HAART yang berhasil. Walalupun pemulihan sistem imun
mengakibatkan kembalinya kemampuan utnuk mengendalikan CMVR dan
berbagai infeksi oportunistik lainnya, inflamasi berat baru yang timbul dpaat
menjadi permasalahan baru. Hal ini sering disebut dengan immune
reconstitution inflammation syndrome (IRIS). Mata dengan lesi retina yang
diam (tidak bergejala) yang sebelumnya telah sembuh dengan terapi anti-CMV
sekarang dapat menjadi uveitis. Sindrom ini, immune recovery uveitis (IRU),
termasuk vitritis, membran epiretina dan bermacam-macam uveitis anterior.
Umumnya dianggap menggambarkan respon imun lanjut terhadap antigen virus
di retina dan vitreus dari pada infeksi akut. Ini dapat menjadi sumber utama
morbiditas viisual pada pasien AIDS dengan riwayat CMVR.

4. Diagnosis
Diagnosis dari CMVR umunya dibuat atas dasar gambaran klinis. Akan
tetapi, dalam beberapa kasus diagnosis harus ditegakkan dengan tes
laboratorium. Bukti serologis dari riwayat infeksi oleh CMV (IgG) umum
terdapat pada pasien AIDS sehingga hanya memiliki nilai diagnosis yang
terbatas. Kultur virus darah atau urin dapat mendukung diagnosis dan telah
ditunjukkan positif dalam 45% dan 71% kasus CMVR baru untuk darah dan
urin. Akan tetapi nilai prediktif dari tes tidka langsung ini terlalu rendah untuk
digunakan sebagai penentu keputusan terapi. Pada kasus atipikal yang sulit
dimana diagnosis mikroba segera diperlukan, tes PCR dari ambilan cairan
vitreus atau akueus dapat sangat erarti. PCR vitreus telah ditunjukkan 95%
sensitive dan sangat spesifik pada kasus CMVR yang tidak diobati. Demikian
juga, biopsy korioretina dapat diambil dan diperiksa secara histopatologi pada
kasus-kasus yang sulit.

5. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari retinitis nekrosis pada pasien AIDS termausk
infeksi lain, neoplasma, dan vaskulitis retina autoimun. Pendekatan untuk
pasien dengan retinitis nekrosis yang tidak diketahui penyebabnya memerlukan
pengetahuan mengenai beberapa prinsip dasar:

5
1). CMVR dapat merupakan satu-satunya gejala yang tampak dari infeksi HIV.
Pasien dapat tidak sadar bahwa dirinya HIV positif. Oleh karena itu, lesi
atipikal dapat disalahartikan sebagai vaskulitis retina autoimun noninfeksi
kecuali dokter mempunyai kecurigaan yang tinggi mengenai adanya
penyakit ini.
2). Pada pasien AIDS, morfologi lesi infeksi fundus mungkin dapat
menjerumuskan. Retinitis virus dari virus herpes lain seperti virus herpes
simpleks dan virus varisela-zoster dapat memberikan gambaran yang sama
dengan CMVR, walaupun berkembang lebih cepat. Retinitis / koroiditis
bakteri dapat terjadi pada sifilis atau infeksi mikobakterium. Retinitis /
retinokoroiditis toksoplasma umumnya disertai dengan vitritis dan inflamasi
segmen anterior. Infeksi jamur seperti Aspergillus juga harus dipikirkan.
Terakhir, pasien AIDS mempunyai resiko untuk mengalami limfoma
sistemik atau limfoma sistem saraf pusat yang dapat memberikan gambaran
retinitis nekrosis dengan perdarahan yang mirip dengan CMVR.
3). Lebih dari satu infeksi oportunistik dapat sama-sama terjadi pada segmen
posterior pada mata yang sama pada pasien AIDS imonosupresi yang berat.
Walaupun berbagai petunjuk klinis telah disebutkan sebelumnya,
diagnosis pada kasus atipik resisten terhadap terapi sebaiknya didasarkan jika
mungkin pada PCR vitreus atau biopsi korioretinal.

6. Terapi
Terapi optimal untuk CMVR merupakan subyek penelitian klinis
ekstensif. Berbagai tes klinis telah menghasilkan berbagai rekomendasi terapi
berdasarkan bukti-bukti. Ini berhubungan dnegan jenis obat, kombinasi obat,
regimen terapi, rute administrasi dan sistem pengiriman obat. Akan tetapi
karena pengenalan HAART ke dalam manajemen rutin pasien AIDS diakhir
tahun 1990, beberapa rekomendasi terapi saat ini sedang dimodifikasi kembali.
Pada era pra-HAART, pada saat diagnosis CMVR pasien AIDS sedang dalam
keadaan imunosupresif berat. Penyakit ini praterminal, dengan kematian terjadi
dalam hitungan bulan. Oleh karena itu, direkomendasikan terapi anti-CMV
seumur hidup parenteral melalui kateter intravena permanent. Bahkan, relaps
dari penyakit terjadi pada 85% pasien yang diobati dengan gansiklovir sistemik

6
atau foscarnet 120 hari setelah inisiasi terapi. Penyembuhan imun yang luar
biasa setelah HAART pada sebagian pasien AIDS mengubah arah terapi ini.

Obat Anti-CMV dan rute pemberiannya

Obat antivirus utama yang digunakan pada pengobatan CMVR adalah
gansiklovir, foskarnet dan cidofovir. Ketiganya adalah inhibor polimerase DNA
virostatik.
1). Ganciclovir (DHPG / GCV) adalah analog nukleosida yang tersedia untuk
infuse intravena, terapi oral, dan sebagai implant intraviteral. Bersifat
virostatik terhadap CMV. Resistensi terhadap GCV jarang ditemuakn apda
isolat CMV dari darah atau urin dari pasien yang baru terdiagnosa. Oleh
karena itu, sebagian besar pasien dengan CMVR merespon baik terhadap
terapi obat ini. GCV diberikan dalam bentuk infus intravena dua kali sehari
selama masa terapi awal / induksi 2-3 minggu (5 mg/kg berat badan 2 kali
sehari), lalusehari sekali untuk dosis pemeliharaan 5mg/kgbb/hari. Efek
samping utama adalah toksisitas terhadap sumsum tulang terutama
neutropenia. GCV juga dapat diberikan secara injeksi intravitreal dengan
dosis 200-2000 μg dalam volume 0,05-0,1 mL sekali hingga dua kali
seminggu. GCV oral tersedia tapi karena bioavaibilatsnya rendah harus
diambil dalam dosis tinggi (3000-4500 mg sehari). Kegunaannya sebagai
profilaksis CMV tetap kontroversial. Oral Ganciclovir European and
Australian Cooperative Study Group dan Syntex Cooperative Oral
Ganciclovir Study Group telah membandingkan efikasi dari dosis
pemeliharaan oral GCV 500mg enam kali sehari dengan dosis pemeliharaan
GCV intravena. Hasilnya menunjukkan efikasi lebih tinggi pada pemberian
secara intravena, walaupun perbedaan dalam waktu untuk perkembangan
dari retinitis tetap tidak berubah signifikan secara statistik. Sejak tahun 1996
implan intravitreal GCV lepas lambat telah tersedia secara luas untuk
pengobatan CMVR. Alat ini dimasukkan melalui insisi pars plana dan
melepaskan obat dengan laju 1 μg per jam. Ini sangat efektif dan
menghasilkan konsentrasi intravitreal 4 kali lebih besar dari pada yang
dicapai melalui pemberian intravena. Pembandingan secara acak / random
menunjukkan median periode bebas penyakit pada pasien dengan implan

7
 adalah 221 hari dibanding dengan 71 hari pada pasien dengn pemberian
intravena. Implan memberikan kadar GCV vitreus efektif selama 6-12 bulan.
Akan tetapi walalupun sangat efektif secara lokal, in itidak menyediakan
proteksi terhadap infeksi CMV untuk mata yang lain atau organ tuuh lain.
Kekurangan ini dapat ditanggulangi dengan penggunaan bersamaan dengan
GCV oral, 3-4,5 g sehari. Pada pasien yang tidak menerima HAART,
kombinasi ini efektif mengurangi insidens penyakit CMV baru juga
mengurangi resiko dari sarkoma Kaposi. Komplikasi yang dihubungan
dengan penggunaan implan adalah endoftalmitis infeksi, ablasi retina,
katarak, perdarahan vitreus, dan penurunan tajam penglihatan postoperasi
sementara.
2). Foscarnet (natrium fosfonoformat) adalah analog pirofosfat ayng seperti
gansiklovir harus diberikan seara intravena dengan periode induksi 2 minggu
lalu sekali sehari untuk dosis pemeliharaan. Dosis induksi bervariasi dari 60
mg/kgbb 3 kali sehari hingga 90 mg/kgbb 2 kali sehari dan dosis
pemeliharaan 90-120 mg/kgbb/hari. Dosis 120mg/kgbb/hari ditemukan lebih
efektif untuk mengurangi perkembangan retinitis dan untuk memperpanjang
harapan hidup daripada 90 mg/kgbb/hari ketika digunakan untuk mengobati
retinitis yang belum pernah diterapi. Efek samping utama foscarnet adalah
nefrotoksisitas dan hidrasi intravena direkomendasikan untuk mengurangi
resiko ini. Seperti gansiklovir, foskarnet dapat disuntikkan secara intravitreal
dengan dosis 1,2-2,4 mg dalam 0,05-0,1 mL sekali atau dua kali seminggu.
Terapi gansiklovir dan foskarnet telah dibandingkan dalam pengobatan
CMVR yang belum pernah diobati sebelumnya untuk menilai efek mereka
pada tajam penglihatan akhir dan tingkat harapan hidup pasien. Kombinasi
terapi dengan kedua agen ini dinilai pada kasus relaps atau persisten.
Walaupun mortalitas pada grup foscarnet lebih rendah dari grup gansiklovir,
foskarnet dihubungakan dengan efek samping ayng lebih besar dan lebih
sulit untuk ditoleransi daripada gansiklovir. Kedua obat mempunyai efikasi
yang sama. Terapi kombinasi merupaka regimen terefektif untuk mengontrol
retinitis persisten atau berulang. Akan tetapi jadwal pemberian dosis dari
terapi kombinasi ini sangat tidak nyaman bagi pasien.

8
3). Cidofovir (HPMPC) adalah analog nukleosida. Diberikan secara intravena
dengan dosis 5 mg/kgbb sekali seminggu dan sekali setiap 2 minggu untuk
induksi dan pemeliharaan. Oleh karena itu, tidak memerlukan kateter
intravena permanent. Penggunaannya terbatas pada tingginya resiko
nefrotoksisitas sebagai mana kecenderungannya untuk mengakibatkan
uveitis yang berpotensi fatal dan hipotonia pada 40% pasien. Resiko untuk
uveitis berat dan hipotonia kronik sekitar 3% pada injeksi intravitreal dari
cidofovir. Untuk meminimalisasi resiko nefrotoksisitas, probenesid oral dan
hidrasi intravena yang cukup diberikan bersamaan dengan pemberian obat.
Juga fungsi ginjal harus dimonitor secara teliti selama terapi. Efikasi
cidofovir ekuivalen dengan implan intravitreal gansiklovir plus gansiklovir
oral, sebagaimana ditunjukkan oleh Ganciclovir Cidofovir Cytomegalovirus
Retinitis Trial.
4). Valganciclovir (VGCV) adalah prodrug ester valin dari gansiklovir.
Diabsorbsi dengan cepat dan dihidrolisis menjadi gansiklovir.
Bioavaibilitasnya sekitar 10 kali lebih tinggi dari gansiklovir oral. Dosis
sekali sehari 900 mg menghasilkan kadar serum yang sama dengan
pemberian gansiklovir intravena 5 mg/kgbb. Efek samping obat ini sama
dengan gansiklovir terutama neutropenia.
5). Fomivirsen adalah inhibitor antisense dari CMV, yang diberikan secara
bulanan melalui injeksi intravitreal. Walalupiu ntelah disetujui
penggunaannya dalam CMVR, namun saat ini hanya ada sedikit informasi
mengenai efikasi relatifnya dalam kepustakaan oftalmologi.

7. Strategi Terapi yang Disarankan dalam Era HAART

Pilihan terapi pada pasien dengan AIDS tergantung pada apakah
perbaikan imun diharapkan atau tidak. Pada pasien yang belum pernah diberi
HAART terdapat kemungkinan tinggi bahawa akan ada respon yang baik
terhadap HAART. Pada kasus seperti ini, terapi sistemik umumnya tepat karena
sistem imun dapat membaik dalam hitungan bulan, kecuali ada indikasi untuk
bedah intraocular. Jika terdapat penyakit zona 1 yang berat, implant gansiklovir
adalah pilihan utama karena efikasinya yang sangat baik. Injeksi intravitreal dari
gansiklovir atau foscarnet dapat digunakan bersama-sama dengan terapi

9
sistemik. Implant sebaiknya digunakan pada pasien dengan kontraindikasi
terhadap terpai sistemik atau pada pasien yang sulit untuk dilakukan akses
terhadap sistem vena. Baik implant yang disulementasi dengan gansiklovir oral
atau terapi sistemik parenteral adalah pilihan yang tepat pada pasien dimana
penyembuhan imun tidak diharapkan karena adanya resiko IRIS yang tinggi.
Pada kasus relaps selama masa pengobatan dengan gansiklovir atau
foscarnet, terapi dapat diganti atau dikombinasikan dengan obat lain. Walaupun
sangat tidak nyaman bagi pasien, kombinasi gansiklovir dan foscarnet telah
ditunjukkan lebih efektof daripada pemberian secara terpisah.

8. Pemeliharaan Terapi setelah Perbaikan Imun

Perubahan pola penyakit yang dihubungkan dengan perbaikan imun
telah menimbulkan pertanyaan mengenai terpai baru. Pasien yang sebelumnya
memerlukan terapi seumur hidup sekarang menunjukkan resistensi terhadap
CMVR. Oleh karena itu, perlunya terapi seumur hidup kini dipertanyakan.
Reaktivasi dari CMVR jarang terjadi pada pasien yang merespon terhadap
HAART dengan terapi pemeliharaan anti-CMV dan cenderung untuk terjadi
pada 100 hari pertama setelah pemberian HAART. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa terapi kronik anti-CMV dapat dihentikan setelah terjadi
perbaikan imun setelah beberapa bulan. Rekomendasi terapi pemeliharaan saat
ini untuk CMVR tidak bergejala yang menerima HAART menyarankan
penghentian terapi apabila memenuhi 2 syarat berikut:
1). Pasien merespon terhadap HAART yang ditandai dengan peningkatan CD4
lebih dari 50 sel/mm3 dan lebih tinggi dari 100-150 sel/mm3.
2). Respon ini bertahan setidaknya selama 3-6 bulan, oleh karena ini kecil
kemungkinan terjadi reaktivasi dini.
Pertanyaan mengenai apakah terapi anti-CMV memainkan peranan dalam
mempengaruhi insiden atau oerjalanan IRU tetap belum terjawab. IRU
ditangani dengan kortikosteroid topical dan atau injeksi sub-Tenon.

10
2.2. Progressive Outer Retinal Necrosis (PORN)
1. Epidemiologi dan Patogenesis
Walaupun PORN lebih jarang ditemui dari CMVR, PORN menyebabkan
kerusakan yang kebih ceoat dari retina dan mempunyai prognosis yang buruk.
Penelitian mikroskopi elektron dari biopsi spesimen retina dan PCR
menunjukkan virus herpes zoster sebagai agen penyebab dari nekrosis retina.
2. Manifestasi Okular
Pada pasien dengan AIDS, PORN beruoa lesi retina dalam luar dengan
pola sirkumferensial (melingkar) pada retina perifer. Lesi ini cenderung untuk
menjalar cepat dan berkembang menjadi nekrosis seluruh lapisan retina dalam
hitungan hari, dan terus berkembang kea rah posterior dengan disertai
peradangan yang minimal. Ciri unik dari keadaan ini adalah ketidakterlibatan
retina paravaskular. Dalam hitungan minggu, tajam penglihatan dapat
memburuk dari 6/6 menjadi tanpa persepsi cahaya. Seringkali penyakit bermula
pada satu mata dan mata sebelahnya terkena setelah beberapa minggu atau
bulan. Pada varian PORN, retinitis dimulai dari kutub posterior dengan sedikit
atau tanpa bukti klinis dari vaskulitis.
3. Diagnosis
Diagnosis dari PORN dibuat secara klinis pada pasien dengan infeksi
HIV. Riwayat infeksi herpes zoster pada kulit atau tempat lain sangat membantu
dalam diagnosis. Perkembangan cepat dan ketidakterlibatan dari pembuluh
darah retina dan retina di sekitarnya adalah cirri khas PORN. Pemeriksaan
histopatologi dan imunohistokimia, hibridisasi in situ dan PCR yang
mengunakan primer virus varisela-zoster dapat menunjukkan adanya proses
virus herpes zoster.
4. Diagnosis Banding
PORN harus dibedakan dari CMV retinitis perifer dan toksoplasmosis
okuler. Ciri pembeda pada PORN antara lain perkembangan yang cepat dan
luas, keterlibatan sirkumferensial dari retina luar diikuti nekrosis seluruh bagian
retina dan ketidakterlibatan awal dari retina paravaskular. Pada CMV retinitis
semua lapoisan retina terkena secara granular pada perifer. Pembuluh darah
retina terkena dan bahkan sering mengalami vaskulitis segmen. Perkembangan
umumnya bergerak ke arah posterior secara radial bukan sirkumferensial seperti

11
PORN. Toksoplasmosis cenderung mengakibatkan vitritis dan reaksi nekrosis
yang signifikan pada retina. Pembuluh darah terkena dan perkembangan
umumnya tidak mengambil pola sirkumferensial.
.
5. Asosiasi Sistemik
Beberapa individu terinfeksi HIV yang mengalami PORN umumnya
mengalami infeksi herpes zoster sebelum perkembangannya. Terkadang,
perkembangan bersamaan zoster kutaneus dan PORN dapat terjadi. Umumnya,
hitung limfosit CD4+ rendah (hitung limfosit CD4+ perifer lebih rendah dari 50
sel/mm3). Pasien dapat mengalami manifestasi lain dari infeksi HIV lanjut.

6. Patologi
Secara histopatologi, kasus lanjut dari PORN menunjukkan nekrosis
total dari retina dengan nekrosis baik retina dalam dan luar. Akan tetapi,
ketidakterlibatan venula retina juga terjadi pada kasus tersebut. Epitel pigmen
retina dapat terlibat. Inklusi viral dapat ditemukan pada sel retina. Secara
imunohistokimia atau hibridisasi in situ yang menggunakan probe virus varisela
zoster dapat menunjukkan imunostaining positif atau hibridisasi dari sel ayng
terinfeksi.
7. Terapi
Tidak ada terpai yang berhasil secara universal. Terapi dengan satu atau
lebih agen antiviral (misalnya gansiklovir dan foscarnet, gansiklovir dan
asiklovir, foskarnet atau asiklovir atau ketiganya bersamaan) dapat
meningkatkan respon dan tajam penglihatan akhir. Sorivudine, sebuah agen
antiviral oral, dapat efektif. Injeksi intravitreal dari gansiklovir dan foskarnet
telah dicoba dengan keberhasilan terbatas.
8. Prognosis
PORN cenderung berkembang sangat cepat dan sering berakibat pada
ablasi retina dalam hitungan hari atau minggu. Perkembangan umumnya
mengarah pada kutub posterior pada kasus dengan retinitis perifer. Ablasi retina
tampaknya disebabkan proses regmatogenosa.

12
2.3. Toxoplasmic Retinochoroiditis
Insidens dari toksoplasmosis ocular pada pasien dengan HIV bervariasi,
tampaknya relative lebih umum pada negara seperti brazil. Toksoplasmosis
okular pada banyak pasien dengan AIDS tampaknya berasal dari infeksi didapat
Toxoplasma gondii karena bersifat multifocal, bilateral dan tidak adanya
jaringan parut sebelumnya.
Toksoplasmosis okular yang dihubungkan dengan AIDS sering tamopak
dengan tidak adanya parut korioretinal sebelumnya dan cenderung bilateral dan
multifocal. Peradangan vitreus adalah temuan klinis yang umum. Pada beberapa
pasien gambaran klinis hapir sama dengan toksoplasmosis okular yang ditemui
pada pasien imunokompeten. Akan tetapi, beberapa pasien HIV memiliki
retinitis yang mirip dengan infeksi CMV, akan tetapi perdarahan retina tidak
ditemukan pada toksoplasmosis. Gambaran funduskopik tipikal “headlight in a
fog” (lampu dalam kabut) juga dapat ditemukan. Secara mengejutkan ada reaksi
inflamasi yang cukup signifikan yang muncuk secara normal walaupun ada
imunosupresi. Hampir 25% pasien yang mengalami toksoplasmosis okular
mempunyai infeksi intrakranial. Bahkan, toksoplasmosis adalah sebab terumum,
infeksi intrakranial nonviral pada pasien AIDS. Oleh karena itu semua pasien
AIDS dengan toksoplasmosis okular sebaiknya menjalani pemeriksaan radiologi
intrakranial (CT atau MRI-kontras).
Biasanya, toksoplasmosis okular didiagnosis berdasarkan temuan klinis.
Tes serologis dan PCR dilakukan pada cairan intraokular dapat membantu dan
terkadang biopsi retina atau koroid mungkin diperlukan untuk menetapkan
diagnosis jaringan. Toksoplasmosis okular harus dapat dibedakan dari CMVR
dan PORN. Ciri unik dari toksoplasmosis okular pada AIDS termasuk
peradangan termasuk peradangan yang signifikan walaupun imunodefisien,
multifokal dan terkadang lesi bilateral, dan jarang terdapat parut korioretinal
sebelumnya. Tidak seperti temuan pada PORN, tidak ada pola perkembangan
sirkumferensial dengan retina paravaskular yang tidak terkena. Tidak seperti
temuan pada CMVR, ada peradangan yang cukup besar tanpa perdarahan retina
yang signifikan.
Histopatologi, beberapa kista Toxoplasma terdapat pada retinitis.
Sebagai tambahan, bentuk bebas dari organism dapat ditemukan. Retina hampir

13
 selalu nekrotik, dan koroid di sekitarnya cenderung mempunyai infiltrate sel
inflamasi kronik.
Terapi antitoksoplasma sama seperti dengan yang diberikan pada pasien
imunokompenmpeten sama efektifnya pada pasien AIDS. Terapi ini terdiri dari
kombiansi pirimetamin, sulfadiazine, dan asam folinat. Akan tetapi klindamisin,
tetramisin, atovaquone dan spiramisin juga efektif. Pasien dengan AIDS yang
tidak boleh diberikan dosis tinggi kortikosteroid sistemik. Imunosupresi
tambahan pada pasien yang imunodefisien dapat mengakibatkan infeksi
oportunistik berat, yang dapat mengancam jiwa sebagaimana mengancam
penglihatan.

2.4. Fungal Chorioretinitis

Pada individu dengan HIV, berbagai fungi dapat menyebabkan
korioretinitis dan selulitis orbita. Ini termasuk Candida albicans, Aspergillus,
Histoplasma capsulatum, dan lainnya.
Histoplasmosis okular adalah infeksi oportunistik yang tidak umum pada
pasien AIDS. Secara klinis ditandai dengan adanya lesi berwarna putih pada
koroid dengan infiltrate subretina dengan diameter satu perempat dari diameter
disk, lesi dapat bilateral. Perdarahan intraretina yang tersebar juga dapat
ditemukan. Semua infiltrat retina mempunyai batas tegas.
Diagnosis dari histoplasmosis okular sering dibuat berdasarkan adanya
bukti infeksi yang luas. Gambvaran klinis seringkali tidak spesifik tapi dapat
berperan untuk menjadi permulaan dari infeksi sistemik. Sebagai hasil dari
penilaian secara sistemik ini, diagnosis banding lain seperti toksoplasmosis
okular, endoftalmitis fungal dan infeksi ooportunistik lainnya yang dapat
menyebabakan retinokoroiditis dapat disingkirkan. Dalam diagnosis banding
histoplasmosis okular beberapa penyakit seperti retinitis kandida,
retinokoroiditis toksoplasma dan koroiditis mikobakterial atau pnaumosistik
harus dipikirkan.
Sebagian besar pasien dengan histoplasmosis okular juga mengalami
sepsis dan oleh karena itu temuan pada mata cenderung bersifat lanjut dalam
proses perjalanan penyakit ini. Akan tetapi jika temuan pada mata terjadi lebih

14
dahulu, oftalmologis harus melakukan evaluasi sistemik untuk infeksi
oportunistik agar dapat menegakkan diagnosis ini.
Pada pemeriksaan patologi, pada retina terdapat lesi multipel berwarna
putih yang dapat berdiameter 1 mm – banyak diantaranya dikelilingi halo
berwarna lebih terang. Lesi ini terletak superfisial dan dalam pada retina,
seringkali perivaskular, dan mengandung organisme histoplasma pada semua
lapisan. Organisme bebas atau terfagosit dalam sel histiosit yang dapat terdapat
dikelilingi oleh limfosit.
Histoplasma okular umumnya diobati dengan antifungal intravena
namun jika diperlukan injeksi intravitreal tambahan dapat diberikan.

15
 BAB III
PENYAJIAN KASUS

Anamnesis
Identitas
Nama : Tn. J
Usia : 26 tahun
Alamat : Beting, Pontianak
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Duda
Masuk RS : 12 Februari 2009

Keluhan utama
Penglihatan pada kedua mata menurun

Riwayat penyakit sekarang

Penglihatan kabur pertama kali dirasakan pada mata kanan 2 bulan yang lalu, keluhan
tidak disertai dengan rasa nyeri, mata merah atau sakit kepala. OS merasa kaburnya
penglihatan pada mata kanan semakin lama semakin bertambah berat. Keluhan
kemudian juga dirasakan OS terjadi pada mata kiri sekitar 1 bulan yang lalu. Kabur
pada mata kiri juga dirasakan semakin lama semakin berat. OS tidak mengeluh nyeri
pada mata namun OS merasa sakit jika memandang cahaya terang, OS juga mengaku
mata menjadi berair jika memandang fokus terlalu lama.
OS menyangkal adanya riwayat penyakit mata yang sama sebelumnya. OS
menyangkal adanya riwayat trauma pada mata dan kepala sebelumnya. OS
menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes maupun penyakit sistemik lainnya.
OS menyangkal adanya riwayat penyakit yang sama pada keluarga atau orang lain di
lingkungannya. OS menyangkal adanya riwayat tindakan invasif diagnostik atau
teraupetik pada mata sebelumnya.
OS mengaku mengkonsumsi obat antiretroviral sejal 5 bulan yang lalu, karena
didiagnosis oleh dokter VCT terinfeksi HIV. OS mengaku merupakan pengguna
narkoba jenis suntik

16
Status Oftalmologi
Visus OD : 6/15 tidak dapat dikoreksi PH tetap
OS : 6/6 f1
PD : 62/60
TIO : tidak dilakukan
Posisi bola mata : ortoforia
Pergerakan bola mata :

Baik Baik

Baik Baik Baik Baik

Baik Baik

Palpebra : Ptosis (-), lagioftalmos (-)

Konjungtiva : Injeksi (-), folikel (-)
Kornea : Leukoma (-), ulkus (-)
Bilik mata depan: Sudut mata dalam, hipopion (-), hifema (-)
Iris : Sinekia (-)
Pupil : Leukokoria (-), reflek kornea baik
Lensa : Kekeruhan (-), subluksasi (-)
Vitreus : Tidak ada floater, jernih, perdarahan (-)
Fundus :

Tes Isihara : Tidak dilakukan

Tes Konfrontasi: Tidak dilakukan

Ringkasan

17
Os mengalami penurunan penglihatan pada kedua belah mata dengan keadaan mata
kanan lebih berat dari mata kiri. Penurunan bersifat progresif sejak 2 bulan yang lalu
tanpa disertai nyeri atau mata merah. Tidak ada riwayat trauma dan riwayat penyakit
yang sama sebelumnya atau pada keluarga dan lingkungan sekitar. Tidak ditemui
kelainan pada mata bagian depan. Pada fundus ditemukan bercak-bercak kekuningan
di jaringan sekitar pembuluh darah

Diagnosis
OD : Infeksi oportunistik HIV : retinitis CMV
OS : Infeksi oportunistik HIV : retinitis CMV

Diagnosis banding :
• Toxoplasmosis
• PORN
• IRU
• Neuropati optik
• Gangguan jaras penglihatan

Usul Pemeriksaan Lanjutan

• Perimetri dan Tonometri
• Tes serologi IgG terhadap CMV
• Tes kadar CD4
• Tes viral load

Tatalaksana
• HAART
• Valgansiklovir 900 mg bdd, maintenance 900mg

Prognosis
Ad vitam : malam
Ad functionam : malam
Ad sanactionam : malam
18
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien mengalami tanda-tanda adanya korioretinitis pada kedua mata. Dari

riwayat pasien sebagai ODHA dan pemakai obat-obatan suntik serta berdasarkan studi
epidemiologi besar kemungkinan pasien mengalami retinitis CMV. Selain itu dalam
temuan klinis perkembangan penyakit berlangsung cukup lambat sekitar 2 bulan
dengan penurunan tajam penglihatan yang tidak terlalau besar. Pada funduskopi lesi
cenderung terletak secara perifer mengelilingi pembuluh darah. Sehingga
kemungkinan sebagai retinitis CMV semakin besar.
Karena prognosis CMVR yang cenderung jelek serta mahalnya pengobatan
untuk terapi anti-CMV mengakibatkan terapi yang disarankan cenderung sulit untuk
dilakukan. Akan tetapi perbaikan sistem imun melalui terapi HAART diharapkan
dapat memberikan kemungkinan CMVR dapat sembuh secara spontan, walalu besar
kemungkinan akan memberikan sekuele akibat jaringan parut yang tercipta. Namun
perbaikan sistem imun bukan tanpa hal yang buruk. IRU dapat timbul sebagai akibat
meningkatnya respon inflamasi terhadap antigen di mata walalupun etiologinya telah
lama hilang.

DAFTAR PUSTAKA

19
Goldman L. Cecil’s Textbook of Medicine, 21st Edition. 2000. W.B. Saunders
Company.
Kanski, JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 5th Edition. 2008.
McGraw-Hill
Kasper, DL. Fauci, AS. Longo, DL. Braunwald, E. Hauser, SL. Jameson, JL.
Harrison’s Principle of Internal Medicine, 16th Edition. 2005. McGraw-Hill.
Pavan-Langston, D. Manual of Ocular Diagnosisand Therapy, 5th Edition. 2002.
Lippincott, William & Wilkins
Warrell, DA. Cox, TM. Firth, JD. Edward, J., JR. Benz, MD. Oxford Textbook of
Medicine, 4th Edition. 2003. Oxford Press.
Yanoff, M. et al. Ophthalmology, 2nd Edition. 2004. Mosby Inc.

20