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Fisico Seminario de Melanoma

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PATOLOGÍA BUCAL

ODONTOLOGÍA V CICLO

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA SEMINARIO

“MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL”
ESTUDIANTES Castro Chávez Katherine Periche Fiestas Cecilia Lucía V. Vásquez Becerra Dorcas Abigail

ASIGNATURA Patología Bucal

ASESORES C.D Jairo Sánchez León CD. Paúl Raymundo Zapata CICLO ACADÉMICO: 2011-II

-MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL-

PATOLOGÍA BUCAL

ODONTOLOGÍA V CICLO

-MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL-

posibilitando la extirpación de la lesión en un estadio precoz con un pronóstico muy bueno. sin embargo. Puede sospecharse de un melanoma. El odontólogo desarrolla su actividad clínica en un área que le permite la visualización directa de la piel de la cara y el cuello. en la piel tiene alta prevalencia y aumenta su incidencia año a año. con un simple examen clínico de una lesión pigmentaria. En este trabajo se realiza una revisión de los principales métodos para diagnosticar esta neoplasia que podemos encontrar a lo largo de nuestra futura carrera como odontólogos. ya que es muy invasivo y de evolución rápida ocasionando así un pronóstico poco favorables para los pacientes que los padecen y muchos casos terminan en la muerte de estos. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Es importante el diagnostico precoz del melanoma en especial en cavidad oral. cuando el melanoma se reconoce en un estadio avanzado el pronóstico es mucho más sombrío. por el contrario.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO La cavidad bucal es una localización poco frecuente para el desarrollo de un melanoma maligno primario. de allí la importancia del conocimiento de las características clínicas de esta neoplasia.

Reconocer la importancia de diagnosticar el melanoma oral y así asegurar un mejor pronóstico a los pacientes que lo padecen. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Describir cada método diagnóstico para identificar su fiabilidad. ventajas y rapidez.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO Indicar los distintos métodos de diagnóstico del melanoma oral como la biopsia. el frotamiento con gasa y el análisis inmunohistoquímico. factores que beneficiaran a los pacientes.

PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .

etnia) o a pigmentos exógenos (tatuajes por metales de uso odontológico). MELANOCITOS (Imagen perteneciente a la Universidad de Pensilvania) -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .1. Sin embargo. trastornos sistémicos. Pueden deberse a depósitos de melanina (nevos melánicos. predominantemente de la piel que puede derivar de una lesión melánica benigna o desarrollarse de novo en cualquier sitio donde el melanocito esté presente. CONCEPTO Los melanomas derivan de la transformación de los melanocitos. Es una de las neoplasias más letales ya que evoluciona rápidamente.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 1. nunca debemos descartar clínicamente esa posibilidad ante una mancha pigmentaria. a pesar de que los melanomas son en extremo raros en la boca. Las lesiones pigmentadas de las mucosa oral suelen presentar problemas para el diagnostico.

Los factores de riesgo del melanoma cutáneo son:      Radiación solar Fenotipo cutáneo Situación geográfica Presencia de nevos Herencia -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . aunque puede ocurrir en cualquier grupo etario (muy infrecuente por debajo de los 30 años). con una distribución por sexos de 2:1 a favor del sexo masculino.3.2. 1. el 40% en las extremidades y el resto en el tronco. ETIOLOGÍA La causa más frecuente asociada con su etiología es la radiación ultravioleta de origen solar. por supuesto no ligada a los melanomas intraorales. Alrededor del 25% de los melanomas cutáneos se asientan en el área de la cabeza y el cuello.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 1. hindú y negra. a diferencia del de la piel. La edad de más frecuente aparición es alrededor de la cuarta a la séptima décadas de la vida. EPIDEMIOLOGÍA El melanoma bucal primario es dos veces más común en varones que en mujeres. Es más habitual hallarlos en las razas amarilla.

La melanina. es la tirosinasa. No sólo absorbe radiación ultravioleta y la visible del espectro solar actuando como un filtro neutro. a partir del aminoácido tirosina. los melanosomas forman partículas discretas que contribuyen a aumentar la eficacia protectora para el UV ya que no sólo absorben la radiación sino también la dispersan eficientemente -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Mientras que los protectores solares convencionales sólo actúan absorbiendo radiación solar de una longitud de onda especificada. La enzima clave para la producción de la melanina. sino que puede también dispersar la radiación incidente a través de los fotones ultravioleta y. La melanina es producida genéticamente como reacción a la exposición al sol en células especializadas: los melanocitos. la melanina exhibe una multiplicidad de acción fotoprotectora. En la epidermis de un individuo de raza negra. por lo tanto. la síntesis de melanina puede ser considerada un mecanismo para la supervivencia.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO     Hormonas y embarazo Inmunosupresión Edad Sexo Es evidente que cuanto más oscuro el color de la piel. hacerles perder su energía intrínseca. el pigmento que provee el color a nuestra piel. nos protege contra la radiación solar. tanto más baja es la incidencia de cáncer de piel.

En general.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO dado que tienen el tamaño óptimo para interferir con la penetración de los rayos UVA. el lugar más frecuente de aparición del melanoma de mucosas es la conjuntiva. ya que tiene la propiedad de formar radicales libres sumamente estables. dentro de la cavidad oral. El paladar y la encía maxilar constituyen los lugares más frecuentes dentro de esta última. Dentro de la región cervicofacial. cuya incidencia se encuentra ligeramente por encima del 1% de todos los melanomas considerados en conjunto. un 44% en cavidad nasal y un 8% en senos paranasales. Es sabido que la melanina puede actuar como una trampa para electrones inestables. PREVALENCIA E INCIDENCIA Países como Japón y Uganda presentan una prevalencia importante de melanomas bucales.4. Se ha referido una incidencia de 1. el melanoma constituye el 0. la mucosa bucal. la lengua y el suelo de la boca. Algunos autores recogen un 48% de melanomas en la cavidad oral. Se incluyen en el contexto de los melanomas de las mucosas. De esta manera. seguido por la vía aérea superior y la cavidad oral. la melanina previene la formación de radicales libres inestables que pueden dañar los componentes celulares y que constituyen uno de los mecanismos principales de iniciación de cáncer. 1.2 casos por 10 millones de habitantes al año.5% de los tumores malignos en esta localización. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Otros lugares de aparición en la mucosa oral son la encía mandibular.

permanecen asintomáticos mucho tiempo. y además la rica vascularización de la zona contribuye a su diseminación. lo que dificulta su reconocimiento como malignos. no existen series clínicas grandes. y las series de casos clínicos -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Se desconoce si el peor pronóstico del melanoma de mucosa oral en relación al melanoma cutáneo se debe a diferencias en su comportamiento histopatológico o por el contrario. CARACTERÍSTICAS Los melanomas malignos primarios de cavidad oral son Ello se hechos: extremadamente debe a varios durante raros y de mal pronóstico. Sin embargo.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 1. la tendencia elevada a la invasión en profundidad y las metástasis hematógenas tempranas. Por todo ello tienden a metastatizar e invadir tejidos más rápidamente que el resto de tumores de esta localización. los bordes carecen de la típica induración de los carcinomas. Se han relacionado la dificultad de la resección quirúrgica con márgenes libres. las determinantes de tales diferencias. se ha referido en la literatura tasas de supervivencia del melanoma de mucosa oral inferiores. En cualquier caso. como consideraciones que justifican un peor pronóstico en relación al melanoma cutáneo. aunque faltan series clínicas grandes.5. lo que justifica su descubrimiento tardío. son el diagnóstico tardío o las peculiaridades anatómicas de la región.

sugerimos el empleo de cirugía de resección con márgenes amplios y el diagnóstico precoz mediante la biopsia de lesiones pigmentadas melánicas sospechosas. pero se describen cuatro tipos: a. Sin embargo. En el melanoma nodular. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Ante la ausencia de modalidades de tratamiento que aumenten substancialmente la supervivencia a largo plazo. no existe en el melanoma de mucosa oral una clasificación clínica y patológica bien definida. 1. Lentigo maligno d. la fase de crecimiento radial es muy corta o no existe y predomina el crecimiento vertical.6.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO constituyen la fuente principal de información en el momento actual. que es extensivo superficial. En los primeros estadios se puede ver el crecimiento horizontal en el lentigo maligno. Melanoma extensivo superficial b. Melanoma acral lentiginoso Suelen presentar dos patrones diferentes de crecimiento: el horizontal o radial y el vertical. Melanoma nodular c. y en el acral lentiginoso. las células malignas extendidas sobre el estrato basal de la epidermis pueden iniciar en forma súbita el crecimiento vertical e invadir el tejido conectivo. TIPOS CLINICOPATOLÓGICOS A diferencia del melanoma cutáneo.

El contorno es irregular y suele presentar escotaduras. con distintas tonalidades de marrón salpicadas de otras rojizas y/o blanquecinas con áreas de involución del tumor. Son nódulos o tumores esféricos o semiesféricos. El crecimiento horizontal puede permanecer por años hasta hacerse vertical. Melanoma nodular Un tercio de estas lesiones se localizan en el área de la cabeza y el cuello. sino vertical. En la encía puede movilizar las piezas dentarias y destruir el hueso. indoloros y en ocasiones sangrantes. blandos.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO a. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Melanoma extensivo superficial La lesión no es nodular. ya que inicialmente no existe crecimiento horizontal. b. sino una mancha ligeramente elevada.

Léntigo maligno Llamado también melanosis precancerosa de Dubreuilh. con predominio en mujeres. puede confundirse con una hiperplasia simple (épulis). En algunos casos no contienen pigmento o tienen muy poco (melanoma amelanótico). d. Melanoma acral lentiginoso Para muchos. Luego aparece un tumor o varios de color negro que expresan clínicamente la infiltración. La edad de aparición es entre los 60 y los 70 años. Se presenta como varias manchas que se agrupan. En estos casos. Es de mayor observación en el paladar duro y en la encía. al profundizarse se hace nodular y se ulcera. Si bien en etapas tempranas puede tener un crecimiento plano. el más común de los melanomas en la mucosa bucal en la raza negra. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . En la boca suele ser nodular en el momento del diagnostico. puede verse en la cavidad bucal en la edad adulta o la vejez. la gíngiva y la mucosa yugal. horizontal. en la localización gingival. algo elevadas que permanecen sin cambios por años. Se ha descrito como dos entidades: el melanoma acral lentiginoso y el melanoma mucosos lentiginoso.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO c. Los sitios descritos son el paladar.

70% 44 1-7 años especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres 10meses-2 53 Cualquier localización 15% años 5% 2-8% 65 65 5-20 años 1-3 años Áreas expuestas especialmente en la región malar y pretemporal Palmas. Tipo Extensión superficial (SSMM) Nodular Lentigo melanoma maligno Acral FORMAS CLÍNICAS DE MELANOMA MALIGNO Duración Edad de la % Localización media fase radial Cualquier localización. En la boca. los tipos anatomoclinicos mas frecuentes son el lentigo maligno y el extendido superficial. superficies mucosas -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Es de destacar la frecuencia con que se describen lesiones pigmentarias previas muchos años antes del desarrollo del melanoma.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO El hueso adyacente puede mostrar una imagen invasiva con aspecto de tejido apolillado. plantas. lecho ungueal.

PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .

 Diametro: mayor a 6 mm. rojo y azul.1. Coincidiendo con Neville. el ABCD para diferenciar clínicamente un nevo melánico de un melanoma es el siguiente:    Asimetría: hay un descontrol en el patrón de crecimiento. de bordes imprecisos y coloración abigarrada con áreas negras y áreas menos pigmentadas y azuladas que representan áreas de regresión. es decir la observación de una lesión inicialmente macular pigmentada. ACTITUD DE SOSPECHA El diagnóstico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las características clínicas de las formas de melanoma. Bordes irregulares: A menudo con escotaduras. Allen y Bouquot. blanco. Damm. de crecimiento asimétrico. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . La utilización sistemática de los criterios clínicos resumidos en el acrónimo ABCD es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 2. Color variable: diferentes matices del marrón al negro. según la cantidad y la profundidad de la pigmentación melánica.

han aumentado sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones sospechosas de melanoma.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO CRITERIO DE SOSPECHA DE MELANOMA OBSERVACIÓN Color de la lesión Configuración Topografía Despigmentación SOSPECHA DE MELANOMA Lesión marrón o negra con variación de color rojo. la técnica de diagnóstico recomendada es la realización del estudio histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia incluyendo toda la lesión. gris. asimetría Superficie irregular Sugiere destrucción inmunológica de melanocitos o células de melanoma El espesor del tumor es el factor aislado más importante para realizar un pronóstico de sobrevida del paciente. rosa. blanco o azul Bordes irregulares. siendo en la actualidad una ayuda diagnóstica esencial. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . la realización de dermatoscopia bien mediante dispositivos de de aumento o mediante el análisis digital la computerizado las lesiones pigmentadas. con un estrecho margen de piel sana. Además del examen clínico. Cuando existe la sospecha clínica de que una lesión cutánea puede ser un melanoma.

PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 2. A medida que la lesión progresa puede existir afectación de dermis observándose células tumorales sueltas y en nódulos (Crecimiento vertical) de tamaño y forma variable.2. con presencia de melanocitos en todos los niveles epidérmicos (Crecimiento radial). Nivel II: extensión a la dermis papilar. En las fases iniciales la proliferación de melanocitos atípicos está limitada a la epidermis (in situ). -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . Nivel III: extensión a la dermis papilar ocupándola y dirigiéndose a la reticular pero sin invadirla. Nivel V: invasión del tejido celular subcutáneo. con muy pocas células de melanoma en la interfase entre la dermis papilar y reticular. Las células del melanoma son de morfología variable. El estudio histológico del melanoma se basa en la presencia de una proliferación tumoral melanocitica atípica acompañada de cambios epidérmicos y respuesta inflamatoria y dérmica. Nivel IV: invasión de la dermis reticular. La profundidad de la invasión se determina por 5 niveles propuestos por Clark y son:      Nivel I: células tumorales confinadas a la epidermis y sus anexos. cuboidales o fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduración nuclear (reducción del tamaño nuclear en profundidad) así como mitosis y necrosis celular. Los melanomas se acompañan de una respuesta inflamatoria con presencia de infiltrado inflamatorio de predominio linfo-histiocitario que puede ser variable en su distribución e intensidad. HISTOPATOLOGÍA DEL MELANOMA Los hallazgos histológicos del melanoma son iguales en las diferentes formas clínicas. Los melanocitos atípicos se disponen individualmente y en nidos de tamaño y forma heterogénea.

5 mm y nivel III.  Alto riesgo: melanomas de más de 1.76 y 1.5 mm de espesor y nivel IV o V.76 mm y nivel IV.5mm. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . c) melanomas de más de 1.  Riesgo moderado: a) melanomas de menos de 0. b) melanomas entre 0.76 mm de espesor y nivel II o III.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO Otra clasificación para recordar es la de Breslow:  Bajo riesgo: melanomas de menos de 0.

tenascina. El receptor del factor de crecimiento epidérmico no es expresado en cantidades detectables en melanocitos normales o células névicas maduras. El hecho de ser un antígeno de superficie y de expresarse significativamente más en melanoma que en tejidos normales hace que esta proteína sea considerada uno de los blancos potenciales para la terapéutica con anticuerpos monoclonales.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 2. colágeno tipo IV. es una sialoglicoproteína fosfo-rilada capaz de ligar hierro. Las células de melanoma expresan también una variedad de proteínas de la matriz extracelular (integrinas) que participan en la adhesión y migración celular. INMUNOLOGÍA DEL MELANOMA La melanotrasferrina es un antígeno presente en las células del melanoma. Los melanocitos segregan una variedad de proteínas de la matriz extracelular. Estas proteínas no son encontradas alrededor de melanocitos o células névicas normales. y es sólo débilmente expresado en nevos displásicos o melanomas en fase de crecimiento radial. como fibronectina. pero es fuertemente expresado en melanomas primarios en fase de crecimiento vertical y en melanomas metastásicos. pero pueden ser detectadas alrededor de nidos de melanoma invasivo primario o metastásico. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . vitronectina. laminina.3.

Proteína S100: La proteína SI00 se hace prácticamente en todas las lesiones de tipo melanocíticas. también en el melanoma amelanótico y metástasis encontradas. Las técnicas de anticuerpos moleculares han identificado antígenos diferentes por más de 20 años. que puede ser un melanoma maligno. ya que los tumores neurales. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .4. receptores de factores de crecimiento. Entre ellos tenemos: a) Antígenos asociados al melanoma: Son ellos los gangliosidos primitivos. la especificidad baja. antígenos HLA. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO El tema de la biopsia incisión en una lesión. dato fundamental para plantear la terapéutica indicada y el pronóstico. algunos carcinomas y tumores mioepiteliales también responden positivamente. resultan de gran valor para el diagnóstico por su sensibilidad y especificidad. condrosarcomas. La inmunohistología y las técnicas moleculares son hoy en día decisiones importantes ya que permiten arribar a un pronóstico más certero. los condromas. fue motivo de innumerables controversias ya que podría causar siembra metastásica. Las pruebas de antígenos de diferenciación. proteínas oncofetale. proteína calcio-ligando que se aisló originalmente de un extracto de cerebro bovino.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO 2. ya sea por inmunocitología o inmunohistología. La sensibilidad es alta. Es un ácido. La biopsia por afeitado y el curetaje están contraindicados porque el material obtenido no determina la profundidad de penetración del tumor. tanto de las células tumorales como de las células normales.

La sensibilidad en tumores melanocíticos es alta. presenta una proteína -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . de se melanoma demostró que mediante esta inmunohistoquímica. Debido a que los melanocitos no circulan en la sangre y que la tirosinasa en el ARN libre es muy inestable.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO b) Antígeno NKI/C3: Es una glicoproteína. Fue la primera vez que se utilizó para células de melanoma humano. la enzima clave que rige la biosíntesis de la melanina es la tirosinasa. la especificidad sin embargo es baja. Se ha probado que es un marcador útil para el diagnóstico Últimamente.  S 100 medidas en la sangre periférica: En 1980 se descubrió la proteína S lOO. ya que responde positivamente en los tumores neuroendocrinos. la detección del gen tirosina en sangre periférica demuestra la presencia de células melanocíticas circulantes. La reacción de la polimerasa en cadena es una técnica muy sensible para este hallazgo. en sarcomas y a veces en carcinomas. c) Diagnóstico inmunológico y molecular en sangre periférica:  Prueba de tirosinasa en sangre periférica: En las células melanocíticas circulantes.

con el objeto de verificar si la gasa se tiñe de color negro o marrón oscuro debido a la presencia de células anormales cargadas de melanina. no invasivo y altamente confiable para anticipar el diagnóstico de melanomas de la mucosa oral. en fases avanzadas. Es un método simple. d) Frotamiento con gasa: En lesiones pigmentadas de mucosa oral con sospecha de melanoma se efectua la prueba de “frotamiento con gasa” en su superficie. Hasta la fecha. se ha obtenido resultados positivos preoperatorios en 11 de 13 casos (84. los cuales quedan pegados en la gasa al momento de ser descamados o exfoliados durante el procedimiento o prueba clínica descrita. Cuando el resultado es negativo. sobre todo cuando están presentes los criterios clínicos señalados en la literatura para la sospecha de esta neoplasia. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia. En ambas circunstancias el diagnóstico definitivo se establecerá mediante el estudio histopatológico. El color negro que se observa en la gasa después de haberla frotado sobre la superficie de un melanoma corresponde a melanocitos malignos cargados de melanina que han invadido las capas superficiales del epitelio. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO sensibilidad interesante en el suero de pacientes con melanoma.6%) con lesiones histológicamente confirmadas como melanoma. no se elimina la posibilidad de un melanoma.

Nótese la tinción negruzca en la gasa. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO Pápula de color negro que clínicamente corresponde a melanoma nodular e histológicamente a melanoma invasor Resultado positivo de la prueba de “frotamiento con gasa” en la lesión.

 La inmunohistología y las técnicas moleculares son hoy en día decisiones importantes ya que permiten arribar a un pronóstico más certero.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO  La detección temprana y el tratamiento agresivo oportuno constituyen las armas principales para reducir la elevada morbimortalidad causada por esta neoplasia. -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- .  En todos los casos el diagnóstico definitivo se establecerá mediante estudio histopatológico convencional o por inmunohistoquímica.

Sforza.PATOLOGÍA BUCAL ODONTOLOGÍA V CICLO Wilson A. Av Períodon Implantotologia. et al. Med Oral. 2004.3:157-177. Un método práctico para el diagnostico clínico de melanomas de la mucosa oral. Baudo J. 2003. Ceccoti. en la clínica -MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA ORAL- . 2007.Panamericana: Argentina. 16. Trabajo de revisión: melanoma. Carzoglio. Diagnóstico estomatológica. Casariego J. 8:348-52.

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