Solicita: Licencia de uso de agua.

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA - (Indicar nombre de la Autoridad

Administrativa del Agua de la localidad)
S.D.
Yo, (Nombres y Apellidos), identificado con DNI N.., con domicilio legal en (Calle, N,
distrito, provincia, departamento) y correo electrnico, ante usted expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento, solicito a usted licencia de uso de
agua(Indicar
motivo
de
la
solicitud)
.

Para tal efecto, acompao los documentos siguientes:

.
.
.
Asimismo, me comprometo a efectuar el pago por derecho de inspeccin ocular.
Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.
Lugar y fecha: .

FIRMA