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06/08/2014

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Sistema Cardiovascular

El sistema cardiovascular esta conformado por: un sistema de conductos, un fluido que es la sangre y una bomba que es el corazón. Realmente esta formado por dos circuitos que se juntan en la bomba que es el corazón. Estos dos circuitos son el circuito mayor o sistémico y el circuito menos o circuito pulmonar que abarcan zonas completamente distintas cumpliendo funciones distintas pero complementarias. El circuito mayor o sistémico nace en el ventrículo izquierdo, que es un ventrículo mucho más grueso que el derecho, sus paredes son más gruesas ya que generan una fuerza de contracción mucho más intensa. Porque este circuito mayor mueve la sangre por todo el cuerpo y evidentemente necesita aportar una cantidad de energía mucho mayor. Nace a partir de la aorta la que se va ramificando hasta llegar al retorno venoso y desembocar en el atrio derecho. La finalidad del circuito mayor es distribuir nutrientes y gases a las células del cuerpo para que ellas puedan funcionar; o sea tienen una función nutricia. En cambio el circuito menor o circuito pulmonar nace en el ventrículo derecho, origina la arteria pulmonar la que se ramifica, forma capilares pulmonares y vuelve al atrio izquierdo. La función de este circuito va a ser ir al pulmón dejar el CO2 para cargarse de oxígeno (hematosis). Una característica es que es mas corto que el sistémico, ya que todos sus vasos están ubicados en la cavidad torácica y la sangre no necesita tanta energía para poder fluir; por eso la pared del ventrículo derecho es mas delgada que la pared del ventrículo izquierdo. El ventrículo derecho tiene más o menos la mitad del grosor del ventrículo izquierdo, este último tiene un grosor aproximadamente de 1,2cm. Distribución de la sangre: los vasos tienen en su interior un volumen de sangre de 5,2 litros. Esta sangre esta separada en dos columnas, una columna corresponde al circuito mayor y otra corresponde al circuito pulmonar; en el circuito mayor tenemos 3,1 litros y en el circuito pulmonar 1,3 L. Circuito menor o Pulmonar (ml) Arterias 400 Capilares 60 Vénulas 140 Venas 700 TOTAL 1300 Circuito mayor o Sistémico (ml) Aorta 100 Arterias 450 Capilares 300 Vénulas 200 Venas 2050 TOTAL 3100

La mayor parte del volumen sanguíneo esta puesto en el territorio venoso, esto estructuralmente ocurre porque tienen un diámetro mayor. Aquí se esta comparando una arteria con una vena y se nota que las paredes de las venas son mas delgadas y como son mas delgadas son mas extensibles, entonces si hay un cambio de presión ella va a ceder fácilmente, no es el caso de la arteria que tiene una pared mas gruesa por lo tanto cede menos a partir de un cambio de volumen que puede ocurrir en su interior. ¿Que pasa cuando nosotros tenemos una necesidad de que aumente el flujo? Aumenta la frecuencia cardiaca. El sistema nervioso autónomo activa la rama del simpático y que pasa cuando aumenta el tono simpático y libera catecolaminas las que producen vasoconstricción y que pasa si la vena que taba llenita de sangre se contrae, comprime lo que está dentro y lo hace avanzar hacia el corazón y por lo tanto va a provocar un aumento del retorno venoso y si al corazón le llega mas sangre, expulsa mas sangre y si expulsa mas sangre y aumenta la frecuencia cardiaca vamos a tener un flujo de volumen por

unidad de tiempo, ocurriendo un aumento de flujo. Para mantener un flujo se necesita energía de presión que es la energía que aporta el corazón, pero que no es la única.

Corazón: es un músculo muy organizado y estructurado; formado básicamente por el miocardio específico y el miocardio inespecífico. El miocardio específico es la célula muscular cardiaca. Las células del miocardio inespecífico se les llama células miocárdicas excitoconductor, cuyas células no tienen mucha importancia en el punto de vista contráctil. El sistema excitoconductor, conduce la excitación. Para entender esto recordemos que el músculo esquelético esta controlado por las moto neuronas alfa del asta anterior las que producen la contracción. En cambio en el músculo cardíaco es distinta ya que el corazón es un órgano que si yo lo saco del cuerpo sigue funcionando sin problemas. Lo que quiere decir que el corazón es capaz de generar su propia excitación, el no necesita neuronas que lo estén estimulando. Por eso se dice que el corazón tiene automatismo, él es capaz de generar su propia excitación y como consecuencia de esta excitación viene la contracción. Cuando uno corta los nervios que llegan al corazón, los que sirven para modificar la frecuencia de éste y lo saco del cuerpo, éste nos va a mostrar su propia frecuencia interna. El autónomo lo que hace es que lo modifica que aumente y que disminuya la frecuencia. Las células del sistema excito conductor generan los impulsos y los conducen hacia todas las regiones del corazón. El sistema excito conductor esta formado por el nódulo sinoatrial, el nódulo atrioventricular que esta puesto en el piso del atrio derecho; este nódulo atrioventricular envía una rama que es el haz de his que ingresa por el tabique interventricular y se bifurca en la rama izquierda y derecha y se refleja por fuera generando las fibras de Purkinje, las que generalmente entran en contacto con las células del músculo inespecífico (células miocárdicas excitoconductor). Los potenciales de acción se generan en el nódulo sinoatrial, aquí están puesta las células que están marcando el ritmo cardiaco y se les llama células de marcapaso. Este es el marcapaso biológico (endógeno). Las otras células del sistema excito conductor tbn son capaces de generar un potencial de acción. Esto quiere decir que las células del nódulo atrio ventricular tbn pueden generar potenciales de acción o sea cuando hay una falla en uno de los nódulos las otras células pueden de alguna forma asumir la responsabilidad, no siempre en forma exitosa, por eso es necesario al paciente ponerle un marcapasos externo. El autónomo actúa sobre el marcapaso endógeno, esta haciendo que acelere y que frene. Al sacar el corazón del cuerpo podemos ver su frecuencia interna la que a diferencia de la que genera el marcapasos es más rápida. El marcapasos genera una frecuencia mucho mas lenta que la del corazón propiamente tal. La frecuencia del nódulo sinoatrial es más alta de la que pueden provocar sistemas secundarios. El marcapasos primario o endógeno tiene una frecuencia más alta, más veces por minuto, por lo tanto eso le sobre impone una frecuencia sobre los otros. Pero que pasaría si no sacara el corazón de un mamífero? A parte de que apreciaríamos la frecuencia endógena, ¿Qué pasa si yo intervengo con un electrodo e intervengo el corazón?, lesiono el nódulo sinoatrial en otras palabras, observaremos que sigue funcionando pero que disminuye la frecuencia porque ahora estoy usando un marcapasos secundario. ¿Como es posible que las células del nódulo sinoatrial generen un potencial de acción solas? Primero veamos lo que ocurre cuando nosotros hacemos un registro del potencial de acción a distintos niveles.

Las células del sistema excito conductor, o sea las células del nódulo sinoatrial (SA) nos interesan para saber como funciona el marcapasos y tbn una célula muscular que puede ser la atrial o puede ser la ventricular las que no son tan distintas. El nódulo SA a diferencia del atrio y del ventrículo tiene un potencial de acción muy distinto. Ahora entenderemos como ocurre el potencial de acción en las células del nódulo SA. Observamos a simple vista que en el atrio y en el ventrículo partimos del reposo -90 a -95. Mientras que el potencial de reposo del marcapasos es -70, el potencial de reposo es menos negativo que en el músculo. ¿Como es el potencial de reposo, como se comporta? El número 4 corresponde al reposo, en el atrio y en el ventrículo esta completamente estable, cuando no esta descargando mantiene su valor de reposo. En el marcapasos el reposo es inestable o sea el marcapasos solito comienza a despolarizarse, se repolariza (fase 3) y solo se despolariza, o sea tiene un potencial de reposo que es cambiante, que es inestable. Justamente en este pequeño detalle esta la respuesta de porque las células descargan de forma espontánea porque como ya saben cuando una célula se acerca al umbral y toca el umbral se genera un potencial de acción. ¿Cuál es la base molecular de esto? Esto que esta puesto acá es el potencial del marcapasos, si se fijan -60 es el valor del reposo y dijimos que comienza a despolarizar solo hasta que llega al umbral y hay un potencial de acción.

If La pendiente que nosotros vemos en el reposo se llama prepotencial que sirve para llevar a la membrana al umbral. ¿Por qué hay prepotencial? Para entender el prepotencial hay que ir un poquito antes de éste. Antes del prepotencial está la fase de repolarización, cuando se produce la repolarización hay una corriente de salida de potasio (Ik ). Abajo se ve un potencial diastólico máximo (Ik decay) que se puede incrementar por diversos factores. Cuando llegamos al potencial diastólico máximo ocurre un decaimiento de la corriente de potasio y se abre un canal que es dependiente de potencial y que se llama las conductancias catiónicas inespecíficas. Si decimos que es catiónico estamos hablando de carga positiva pero es inespecífico ya que deja pasar sodio y potasio en donde predomina ampliamente el sodio, por que el desequilibrio energético del sodio es enorme. Entonces el sodio comienza a entrar y la membrana se despolariza lo que esta marcado como If que quiere decir corriente de entrada de Na+.

Ahora vamos a hablar solo del potencial del marcapaso, como vemos se encuentra en reposo y empieza a despolarizarse solo hasta que alcanza el umbral del potencial de acción, esa pendiente se le llama prepotencial que lo que hace s acercar la membrana al umbral. Lo que ocurre es que antes de esta fase encontramos la repolarizacion y ahí ocurre una salida de K dependiente de potencial (Ik significa corriente de potasio). Luego podemos ver que la curva baja y eso se llama potencial diastólico máximo en el cual se abren los canales dependientes de potencial llamados las conductancias cationicas inespecíficas, que dejan pasar Na y K en donde predomina la entrada de Na+ y la membrana se comienza a despolarizar y se abren los canales dependientes de potencial de Ca++ pero de baja conductancia de tipo T, es decir dejan pasar poca cantidad de calcio, luego se abren los canales de calcio de alta conductancia que son los de tipo L y así se llega al umbral y hay potencial de acción.

El nodo sinoatrial es una agrupación de células y si cada una de esas células la ponemos en una capsula de petri con las condiciones adecuadas igual que en el extracelular (tº, pH, glucosa, gases, etc.) ellas van a seguir latiendo, es decir, generando potenciales de acción. En la imagen de la izquierda vemos el potencial de acción con el calcio normal extracelular, sin embargo a la derecha reducimos el calcio y lo que ocurre es que el potencial tiene una amplitud mucho menor, lo cual demuestra que el potencial de acción es mediado por calcio.

El sistema nervioso autónomo modifica la conducta de las células del marcapaso modificando la pendiente de la fase prepotencial (grafico de arriba) para que alcance el umbral mas rápido y así la frecuencia aumente. El simpático lo que hace es liberar catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y como las células del marcapaso tienen receptores de tipo beta 1, los cuales funcionan a nivel de AMPciclico y proteinkinasa A, y ésta ultima lo que hace es ir a fosforilar a los canales y por consiguiente ellos van a conducir mas iones y por eso la pendiente prepotencial aumenta. En el grafico de abajo podemos observar como funciona el parasimpático, al comienzo se ve como los 3 primeros potenciales son iguales pero luego podemos observar 2 cosas; primero la fase prepotencial disminuye su pendiente por lo tanto llega mas lento al umbral y esto se debe a que las células del marcapaso tienen receptores colinergicos del tipo M2 los cuales se encuentran acoplados a un mecanismo de Gi el cual disminuye la adenin ciclasa y esta disminuye el AMPciclico y por ende el estado de fosforilación de los canales se encuentra

desminuido tb y por ello la conductancia de iones es mas baja. En alta concentración acetilcolina se activan los mecanismos de GK que es una proteína acoplada a canales de potasio y los que hace es abrir canales de K, lo que genera una hiperpolarización, es decir, el potencial se va mas abajo, haciendo más negativo el potencial diastólico máximo. Esta disminución de la frecuencia se llama bradicardia.

El cambio de frecuencia se llama cambio cronótropo, que es el cambio de eventos por unidad de tiempo, es así como tenemos: - el efecto cronótropo positivo que es el aumento de la frecuencia y lo hace el simpático. - el efecto cronótropo negativo lo tiene el parasimpático, ya que éste disminuye la frecuencia. Aquí la presión disminuye.

El flujo cardiaco se llama gasto cardiaco y es la cantidad de sangre expulsada en un minuto, y se calcula: GC= Frec. x Volumen expulsivo. El gasto cardiaco es fundamental para mantener la presión arterial.

En esta imagen están las células cardiacas propiamente tal, se puede ver que hay diferentes etapas:

- Fase 0: Fase de despolarización, y se debe a los canales de Na dependientes de potencial.

- Fase 1: Los canales de Na se inactivan y se abren los canales de K dependientes de potencial. Aquí comienza la repolarizacion.

- Fase 2: Aquí los canales de K siguen abiertos pero tb se abren los canales de Ca++ PARA PRR

para que éste ingrese a la célula, y como esta entrando calcio que es un cation y esta saliendo K que tb es un cation el potencial varia se mantiene en ese orden. Ésta fase recibe el nombre de Meseta. Esta etapa es crucial ya que como cualquier músculo es el Ca++ quien produce la interacción actina miosina y por lo tanto la contracción, además como el retículo de las células musculares cardiacas esta menos desarrollado que el de las células del músculo esquelético, éstas células tienen un contenido muy bajo de calcio y necesitan sacar éste desde fuera en esta etapa, entonces mientras mas prolongada sea la fase de meseta significa que entra mas calcio y por ello el corazón se contrae con mas fuerza, que es el efecto que hace el simpático. - Fase 3: Es la repolarizacion, esta ocurre porque sigue saliendo K y deja de entrar Ca++. - Fase 4: Aquí volvemos al reposo de nuevo.

Esta célula es refractaria, tiene un periodo refractario absoluto y otro relativo: El periodo refractario absoluto va desde el inicio de la despolarizacion hasta 1/3 de la fase 3. El periodo refractario relativo va desde ese punto hasta el inicio de la fase 4. En esta imagen vemos lo que hablamos recién, las catecolaminas tienen el efecto de aumentar la contracción y eso se llama efecto inótropo positivo. Para esto recordemos que en el músculo encontramos receptores beta 1 que hacen es aumentar el AMPciclico y kinasa A y ésta ultima fosforila a los canales de calcio dependientes de potencial y es por eso que se ve una fase de meseta prolongada y por ello la contracción es mas intensa.

El simpático tiene un efecto cronotropo positivo y uno inotropo positivo; en cambio, el parasimpático solo tiene cronotropo negativo.

Ciclo cardiaco

El sistema exitoconductor comienza en el nodo sinoatrial y luego viaja a traves de las distintas estructuras del corazón hacia los ventrículos. La contracción del corazón tiene cierta frecuencia, se contraen primero los atrios porque se despolarizan primero y después se contraen los ventrículos cuando los atrios están relajados, y para que se relajen tiene que ocurrir la repolarizacion; esta serie de eventos es importante que ocurra de esta forma para que el movimiento del corazón sea compatible con la vida. El corazón es una maquina tan perfecta que se asegura de que sean los atrios quienes se despolaricen primero y la clave de eso esta en el nodo atrioventricular, que es la zona por la

cual el potencial de acción entra al territorio ventricular porque el Haz de His desciende por el tabique, funcionalmente el potencial de acción va viajando a una cierta velocidad y al llegar al nodo atrioventricular frena, disminuye la velocidad; éste fenómeno se llama retardo nodal y ocurre porque las células de ese nodo son mas pequeñas y por lo tanto tienen mayor resistencia eléctrica y por consiguiente transmiten mas lento. Por lo tanto el corazón se contrae y relaja siguiendo un ciclo. La presencia de válvulas aseguran que el flujo sea adireccional. Contracción de los ventrículos: El potencial de acción entraba por el Haz de His, las dos ramas, llegaba hasta el vértice y se reflejaba por la pared externa formando las fibras de Purjinke, lo que permite que la contracción de los ventrículos tenga una secuencialidad desde abajo hacia arriba, esto esta determinado por el sistema exitoconductor, ya que son aprovechadas las ondas de presión de la sangre que sale por el arco aórtico (hacia arriba), en el caso contrario la energía se perdería por los remolinos que se forman en su recorrido.

Ciclo cardiaco

Los datos del grafico que observamos corresponden al ventrículo izquierdo, en el derecho pasa lo mismo, pero cambian algunas presiones, debido a su pared mas delgada. Se

divide en sístoles y diástoles, las que corresponden a cada ventrículo, por lo que se denominan sístole y diástoles ventriculares, como también atriales.

Sístole: periodo activo o de trabajo del ventrículo o atrio. 1/3 de duración. Diástole: período de relajo. 2/3 de duración.

El ciclo cardiaco es de 0,8 segundos en donde se efectúan 70 pulsaciones por minuto.

Si observamos al final del diástole, nuestro ventrículo (izquierdo) esta lleno con aproximadamente 130ml. (volumen diastólico final). por lo cual se encuentra relajado ya que la presión ventricular (línea continua) es casi nula teniendo las válvulas atrioventriculares (AV) abiertas. Cuando comienza el cambio de presión las válvulas AV se cierran, por lo que comienza el período corto de contracción isovolumétrica (iso=igual), ya que no hay cambio de volumen, pero si un gran cambio de presión (aumenta), lo que conlleva a que las válvulas aórticas y pulmonar se abran y comience la sístole con un sub- periodo denominado expulsión, pero el ventrículo siempre queda con un volumen residual o volumen sistólico final (50ml aprox.), por lo que:

Vol expulsivo = Vol diastólico final - Vol sistólico final V.E.= Vdf – Vsf

Volumen diastólico final puede aumentar por aumento el retorno venoso. P.ej. ponernos en actividad física.

Al final de la sístole, la presión ha disminuido un poco, y el ventrículo se repolariza, porque viene la etapa de la relajación (diástole), ya que los valores de la presión ventricular cae por bajo los valores de la presión aortica, esto produce el evento que da inicio a la diástole, cierre de las válvulas arteriales. A su vez, esta etapa tiene una sub-etapa, la que se denomina relajación isovolumétrica, ya que las válvulas se encuentran cerradas, por lo que no hay un cambio de volumen, pero si una gran caida en la de presión, lo que conlleva a que la presión de los atrios supere a la presión de los venticulos provocando la abertura de las válvulas A-V, y a su vez el termino del periodo isovolumetrico. Esto hace que la sangre fluya desde los atrios hasta los ventrículos.

La diástole a su vez se divide en tres sub-periodos. Llenado rápido: 75% del total. Diastasis o llenado lento: 5% del total. Sístole atrial: 25%

Esto quiere decir que mientras el ventrículo estaba relajado recibiendo sangre, el marcapaso ya había generado el potencial de acción, despolarizando y contrayendo el atrio, por lo que no es solo el ventrículo el que actúa, sino también lo hace el atrio.

La presión atrial (línea punteada) también cambia a lo largo del ciclo cardiaco, aunque su variación es muy pequeña. Observamos tres ondas: a, c y v, la que representan: a: Onda de elevación de la presión del atrio. Se localiza en la sístole atrial, ya que como el atrio se contrae la presión se eleva. c: Elevación breve de la presión del atrio. Se localiza al inicio de la sístole ventricular, ya que como le ventrículo se contrae, las válvulas A-V se cierran bruscamente elevando el piso del atrio, lo que provoca un breve aumento de presión. v: Elevación mas lenta. Se localiza en la sístole ventricular, ya que se produce la expulsión de la sangre desde el ventrículo hacia el atrio, elevando la presión.

También podemos obtener del grafico un registro eléctrico en la superficie del cuerpo, denominado electrocardiograma. Observamos diferentes letras que representan: P: despolarización de los atrios. Complejo Q, R, S: Repolarización del atrio y despolarización de los ventrículos. T: repolarización ventricular.

Además podemos acompañar el ciclo cardiaco con un fonocardiograma, auscultando los sonidos del corazón a través de un fonendoscopio. Distinguiendo dos sonidos cardiaco, producidos por las cuerdas tendíneas de cada válvula.

1° sonido cardiaco: Cierre de las válvulas A-V. Etapa: Inicio de la sístole ventricular. Sub-etapa: Contracción isovolumétrica. 2° sonido cardiaco: Cierre de las válvulas arteriales. Etapa: Inicio de la diástole. Sub-etapa: Relajación isovolumétrica.

Cuando no estamos en reposo (ejemplo ejerciendo actividad física) hay un aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que las etapas son mas cortas.

*Si se acortara la diástole, el ventrículo no se llenará, disminuyendo el volumen expulsivo, cae el gasto cardiaco, y la persona se muere. La diástole se afecta mas porque dura mas tiempo, específicamente la sub-etapa del llenado lento, pero esto no nos afecta notablemente, ya que este solo aporta el 5% del llenado del ventrículo

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