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RABDOMIOLISIS

Historia
En los 40s Londres, Inglaterra Segunda Guerra Mundial

Definicion
Disolucion de musculo estriado Liberacion de contenido miocelular a la circulacion
Electrolitos, mioglobina Prot. sarcoplasmicas (CPK, aldolasa, DHL, ALT, AST)

Alteracion en la homeostasis del calcio del miocito

Protocolo diagnostico
Definida como una CPK 5-10 veces encima del valor normal alto en paciente con sintomas y/o factores de riesgo tipicos Pico maximo a las 24 hrs y debe disminuir 30-40% por dia Persistencia o elevacion sugieren dao muscular continuo o desarrollo de sindrome compartimental

Protocolo diagnostico
Labstick urinario Lo normal no descarta condicion Aldolasa, DHL, AST son marcadores inespecificos Electrolitos (K+, PO4, Ca++), funcion renal (BUN, CrS), ac. urico. Tiempos de coagulacion
Tromboplastina liberada puede causar CID.

Epidemiologia
8 a 15% de casos de falla renal Mortalidad: 5% Hombre:Mujer 1.8:1 Mas en adultos

Categorias principales y comunes Categoria Trauma Ejercicio Hipoxia muscular Defectos geneticos Causa comun Sindrome Crush o aplastamiento Extremoso, convulsiones, sindrome de supresion alcoholica Inmovilizacion prolongada, oclusion de arteria principal Alteraciones de glucogenolisis Metabolismo lipidico Alteraciones mitocondriales Via de las pentosas Ciclo de las purinas Influenza A y B, cosackievirus, VEB, VIH, legionella, S. pyogenes, S. aureus, clostridium Golpe de calor, hipertermia maligna, sindrome neuroleptico maligno, hipotermia Hipolipemiantes, alcohol, herona, cocaina

infecciones Cambios de temperatura Medicamentos y toxicos Idiopatica (recurrente)

Fisiopatologia
Dao sarcolemico directo Deplecion de ATP

Incremento en calcio intracelular

Manifestaciones clinicas
Necrosis masiva manifestada como
Debilidad muscular, mialgia, inflamacion, pigmenturia macroscopica sin hematuria Musculo tenso y sensible (sindrome compartimental)

Falla renal aguda

Tratamiento y prevencion
Checar volumen extracelular, PVC, gasto urinario Medir CPK y otras enzimas. Laboratorios: QS, ES (K, Na, P, Ca, Mg), acido urico y albumina, GASA, BH y tiempos Labstick urinario y examinar sedimento urinario Iniciar carga de volumen con salina normal a ~400ml/hr (200-1000ml), monitorizar PVC Gasto urinario meta a ~3ml/kg/hr (200 ml/hr) Checar K+ frecuentemente

Corregir hipocalcemia sintomatica (tetania o convulsiones) o en hiperkalemia severa


Investigar causa de rabdomiolisis. Checar pH urinario. Si es <6.5 alternar SSN con DW5% o SS 0.45% + 100mmol de HCO3. Evitar soluciones con potasio o lactato Considerar manitol (200 gr por dia y dosis acumulada hasta 800 gr). Checar osmolaridad plasmatica y gap osmolal. Discontiuar si diuresis no se establece (>20ml/hr). Mantener aporte de liquidos hasta que se aclare orina (mioglobinuria), labstick negativo. Considerar TSFR si hay hiperkalemia resistente >6.5 sintomatica o que eleva rapidamente, oliguria, sobrecarga hidrica, acidosis metabolica resistente pH <7.1.

Alcalinizacion urinaria
Recomendada en CPK >6,000 UI/L. Tempranamente en pacientes con acidemia, deshidratacion y enfermedad renal subyacente.

SS 0.45% + 1 amp de NaHCO3 a 100ml/hr y modificado segn pH urinario (>7.0)

Predictores de falla renal aguda


CPK >6,000 UI/L Deshidratacion
Hematocrito >50% Na >150mEq/L Ortostatismo PWP <5mmHg FeNa <1%

Sepsis Hiperkalemia o hiperfosfatemia al ingreso Hipoalbuminemia

Pronostico
Bueno en ausencia de IRA En UCI, mortalidad 59% en IRA vs 22% Sobrevida a largo plazo cerca del 80% La mayoria recuperan funcion renal