MATRIZ DE EMBARAZADAS EN ADOLESCENTES DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS

Nombre de la Institucin:..

Distrito:

Nomre del Directivo:

Provincia:

Cantn:..

Parroquia:.

Administracin:..

Seccin:

Telfono:..

E-mail:

Fecha:

DIVORCIAD
OS

5. SITUACIN ACTUAL DE LOS PADRES

DE FAMILIA
JUNTOS

RURAL

URBMARGINAL

4. RESIDENCIA

URB.

BACHI

2. EDAD
10-19
AOS

BASICA

1. NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
ADOLESCENTE EMBARAZADA

3. AOS DE
ESTUDIO

MIGRANTES
DENTRO FUERA DEL
DEL PAIS PAIS

6. NMERO
DE
EMBARAZOS

7. ACTIVIDAD ECONMICA DE
LOS PADRES

MADRE

PADRE

8. ABANDONO
SUS ESTUDIOS

SI

..
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTIVO INSTITUCIONAL

:...

..

8. ABANDONO
SUS ESTUDIOS
9. OBSERVACIN
NO

MATRIZ DE VIOLENCIA SEXUAL EN ADOLESCENTES

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

NOMBRE DE LA INSTITUCIN:
DISTRITO:
NOMBRE DEL DIRECTIVO:

PROVINCIA:.
CANTN:.
PARROQUIA:
ADMINISTRACIN:

8.
6.
9.
7. SITUACION ACTUAL PAREN
10. SE INSTAURO
VIOLEN
ACTIVI
DE LOS PADRES DE TESCO
SUMARIO
CIA
DAD
FAMILIA
ADMINISTRATIVO
DEL
SEXUAL
DEL
AGRES
PRESU
OR
NTO
IMIGRACIN CON
AGRES
LA
DELITO
A
OR
NO
SI NO
VICTIM
SEXUAL
O

11. FISCALIA

N DE CAUSA

ESTADO

DIVORCIADOS
DENTR
O DEL
PAS
FUERA
DEL
PIS

SI

JUNTOS

RURAL

URB.MARGINAL

URBANO

BACHIllERATO

3. AOS
5.
DE
ABANDO
4. RESIDENCIA
ESTUDI
NA SUS
O
ESTUDIO
E. BASICA

1. NOMBRES Y APELLIDOS DE
LA VICTIMA

2. EDAD 10 A 19 AOS

SECCIN:.
TELEFONO:
EMAIL:
FECHA:

ESTA
DO
A
DEL
O
DELIT
O

OBSERVACIN:.

..

FIMA Y SELLO DEL DIRECTIVO INSTITUCIONAL

NOMBRE DEL DIRECTIVO:

ADMINISTRACIN:.
FECHA:.

11. FISCALIA

FISCA
L QUE
LLEVA
RESOLUCIN
LA
CAUS
A