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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Emilio Jos Olaya Guzmn

DEFINICIN
Est constituida por un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las clulas sincitiales y de Langhans del trofoblasto, por la generacin hidrpica de las vellosidades coriaTabla 61- 1. Trminos Histopatolgicos 1 2 Mola Hidatiforme (MH) Mola Invasora (MI)

les y por la produccin de fraccin de la hormona gonadotrofina corinica (-hGC), con o sin embrin o feto. La clasificacin que se utiliza es la de la Organizacin Mundial de la Salud de 19831 y comprende trminos histopatolgicos como trminos clnicos. (Tabla 61- 1 y 61-2)

1b Mola Hidatiforme Parcial

1a Mola Hidatiforme Completa

Coriocarcinoma (CC)

Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario

Tabla 61-2. Trminos Clnicos A B Enfermedad Trofoblstica Gestacional Tumor Trofoblstico Gestacional MH, MI, CC histolgico. Se subdivide de acuerdo al embarazo C Tumor trofoblstico metastsico embarazo desconocido. Hay evidencia clnica de MI o CC pero no hay estudio precedente como posmolar, posaborto, posparto o Hay tumor trofoblstico gestacional que se ha extendido

ms all del tero.

Emilio Jos Olaya Guzmn

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EPIDEMIOLOGA

Mola Hidatiforme: se define como un producto de la concepcin caracterizado por edema vesicular y distensin de las vellosidades placentarias, con proliferacin microscpica del cito y sincitio trofoblasto en diferentes grados e hiperplasia, y con escasos vasos sanguneos por desintegracin y prdida de los mismos. En la mola completa no hay elementos embrionarios o fetales y en la mola parcial si los hay. Mola Invasora: tambin llamada corioadenoma destruens, consiste en la infiltracin local del trofoblasto hacia el miometrio y vasos sanguneos, y que rara vez produce metstasis. Microscpicamente se caracteriza por hiperplasia del citotrofoblasto y elementos sincitiales y persistencia de estructuras vellosas. Coriocarcinoma: es la proliferacin maligna del tejido citotrofoblstico sin vellosidades coriales. El msculo uterino y los vasos sanguneos son invadidos con reas de hemorragia y necrosis. El tejido trofoblstico invade los tejidos normales y se disemina a sitios lejanos, los ms comunes son pulmones, cerebro, hgado, pelvis, vagina, bazo, intestinos, y riones. Tumor trofoblstico del Sitio Placentario: es la proliferacin anormal de clulas del citotrofoblasto en el sitio de implantacin de la placenta que se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial. Las clulas trofoblsticas infiltran el miometrio y hay una invasin vascular. En las clulas tumorales hay lactgeno placentario, mientras que la tincin por inmunoperoxidasa para hGC solo es positiva en clulas dispersas, y la hGC srica es relativamente baja.

senta de 2 a 7 en Estados Unidos y Amrica Latina hasta 1,754/100,000 en Indonesia.2 Es de suma importancia comprender que posterior a un embarazo molar, el riesgo de un segundo embarazo molar es del 1% al 2% (esto es, un embarazo molar en 1 a 2/100 embarazos) y, despus de un segundo embarazo molar el riesgo de un tercero es del 20% (1/5 embarazos).3

ETIOLOGA

Estudios citogenticos han caracterizado los dos sndromes molares. En el 90% de las molas completas hay un cariotipo 46XX derivado de cromosomas paternos (juego haploide paterno que reemplaza totalmente la contribucin materna mediante su propia duplicacin); eventualmente hay un cariotipo 46XY resultado de la fecundacin disprmica (por dos espermatozoides, uno 23X y el otro 23Y) de un ovocito vaco. En tanto que, para las molas parciales, la mayora de las veces se debe a un error en el que un ovocito normal es fertilizado por dos espermatozoides o por un espermatozoide duplicado, dando como resultado un cariotipo triploide 69 XXY (70%), 69XXX (27%) y 69XYY (3%).4,5

PATOLOGA

La frecuencia de presentacin es muy variable en diferentes partes del mundo. Oscilan entre 23 a 465/100,000 embarazos quedando Mxico en 240/100,000. Respecto al coriocarcinoma se pre-

Cada una de las variantes de la enfermedad tiene diferentes formas de presentacin y evolucin. La mola hidatiforme tiene un comportamiento benigno y termina al momento de la evacuacin del tero en la mayora de las veces, aunque la mola completa tiene un riesgo de malignidad entre el 85 al 15% y la mola parcial del 1.5% al 6%.4 En cambio, la mola invasora, que se origina en el 15% de las molas completas por invasin al miometrio de manera directa o a travs de los vasos sanguneos, si bien tiene un comportamiento benigno puede dar ms complicaciones, e incluso hay un riesgo del 6% al 10% de desarrollar un coriocarcinoma.5 El coriocarcinoma, es un tumor maligno que procede en un 50% de un embarazo

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molar, 25% de un aborto espontneo, 22.5% de un embarazo normal y 2.5% de un embarazo ectpico. An con el riesgo de tener metstasis, existe la posibilidad de curarlo. El tumor del sitio placentario se origina de la implantacin invasora de las clulas trofoblsticas intermedias, posterior a un embarazo a trmino o a una mola hidatiforme. Tiene un espectro amplio de su comportamiento clnico, desde una enfermedad auto-limitada hasta un comportamiento agresivo con metstasis.6

centro de concentracin ya que se ha visto que el manejo de pacientes con enfermedades poco comunes mejora cuando se hace esto.7 Evidentemente hay que diferenciarlos de una amenaza de aborto o de aborto incompleto o completo.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNSTICO

SIGNOS Y SNTOMAS

En las molas completas en ms del 80% se presenta sangrado transvaginal asociado a anemia severa en 10% de los casos, hay expulsin de vellosidades hidrpicas, hay un aumento de tamao exagerado del tero en relacin a la edad gestacional en el 50% de los casos, y pueden presentar diferentes manifestaciones asociadas a los niveles elevados de la fraccin -hGC como preeclampsia, hipertiroidismo (elevacin de hormonas tiroideas, taquicardia, rubor) e, hipermesis gravdica. En las molas parciales, en cambio, los signos y sntomas son los de una amenaza de aborto o aborto incompleto, con un tero acorde a la edad gestacional o de menor tamao y, sangrado transvaginal. La mola invasora se presenta posterior a la evacuacin de una mola completa, con sangrado vaginal persistente, la involucin uterina no es completa o hay asimetra uterina. El coriocarcinoma se presenta con sangrado uterino, o de los sitios donde tenga metstasis, principalmente pulmn llevando a insuficiencia pulmonar. El tumor del sitio placentario puede presentarse con amenorrea o sangrado uterino anormal en el 90% de los casos y, puede haber o no crecimiento uterino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer el diagnstico diferencial entre cada tipo histopatolgico, lo ideal es referirlo a un

Bajo la sospecha clnica posterior a un evento de sangrado transvaginal con la expulsin de vellosidades hidrpicas en una mola completa se hace un ultrasonido (US) que muestra un tero aumentado de tamao para la edad gestacional, con mltiples reas hipoecoicas que tienen reforzamiento acstico posterior; hay ausencia de feto, cordn umbilical o membranas amniticas y, hasta en una tercera o cuarta parte de los casos, se identifican masa ovricas que corresponden a quistes tecalutenicos.8 El diagnstico es ms complejo en una mola parcial, en el seguimiento del embarazo se hace un US que puede mostrar espacios qusticos focales en la placenta y un incremento en el dimetro transverso del saco gestacional, y se puede ver un feto cuando el embarazo est avanzado.9 En todos los casos se toman exmenes de sangre que incluyan biometra hemtica completa y la fraccin -hGC, y una tele de trax (TT). En caso de sospecha de metstasis se pueden hacer ultrasonido transvaginal, resonancia magntica (RM) de cerebro y plvica, y tomografa computada (TC) de abdomen y trax, an cuando para la clasificacin y estadificacin de la FIGO del ao 2000 solo se consideren las metstasis pulmonares vistas en la TT. Un US heptico puede detectar enfermedad metastsica sospechada en la TC. La relacin de los niveles de hGC de lquido cefelorraqudeo/suero mayor de 1:60 es ms sensible en detectar metstasis cerebrales.4 Si hay hemorragia gastrointestinal, estn indicadas la endoscopa alta y baja del tracto digestivo. Tambin una arteriografa puede ser til. Y, en caso de hematuria estn indicadas una urografa excretora y una cistoscopa.10 389

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Si bien ha habido mltiples clasificaciones y estadificaciones a lo largo del tiempo, la ltima se form en septiembre de 2000 en conjunto la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Trofoblstica, la Sociedad Internacional de Cncer Ginecolgico y la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia fusionando la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud. El estadio se expresa en nmeros romanos y la escala del riesgo en nmero arbigos, elimiTabla 61-3 Clasificacin de la FIGO 2000 Estadio I Estadio II

ESTADIFICACIN

nando el riesgo moderado y quedando de riesgo bajo cuando suman 6 menos puntos y de riesgo alto cuando suman 7 ms puntos (Tabla 613).11 En la clasificacin anterior de la OMS de 1983 se dividan en bajo riesgo con 4 < puntos, riesgo moderado con 5 a 7 puntos, y riesgo elevado con 8 > puntos. Adems existe la clasificacin del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) en el que tambin se establece el riesgo-pronstico (Tabla 61-4).

Enfermedad limitada al tero.

Estadio IV Puntos 1. Edad

Estadio III

Extensin a otros sitios metastsicos (cerebro, hgado, rin, tracto gastrointestinal (TGI)). 0 <40 4 1 40 > 4a6 3-4 2 4

Enfermedad pulmonar con o sin dao a rganos genitales.

Enfermedad extrauterina limitada a rganos genitales (anexos, vagina y ligamento ancho.

2. Embarazo anterior 4. hGC (UI/L)

3. Intervalo entre el embarazo y el tratamiento (meses) 5. Tamao tumoral

MH 103 0

Aborto

Embarazo a trmino 7 a 12 5 104 - 105 5a8 TGI

>12 105 >8 Cerebro, hgado

8. Quimioterapia previa

7. Nmero de metstasis

6. Sitio de metstasis

Pulmn

<3

103 - 104

1a4

Bazo, rin

Agente nico

2 > medicamentos

Tabla 61- 4. Clasificacin del ACOG No Maligna MH (completa o parcial). Mola Invasora. Maligna No metastsica (sin evidencia de enfermedad fuera del tero ni factores pronsticos. Metastsica. Buen pronstico (bajo riesgo): - Corta duracin (< 4 meses). - Fraccin -hGC srica <40,000 UI/L. - Sin metstasis cerebrales o hepticas. - Sin antecedente de embarazo a trmino. - Sin quimioterapia previa. Mal pronstico (alto riesgo): - Larga duracin. - Fraccin -hGC srica >40,000 UI/L. - Metstasis cerebrales o hepticas. - Antecedente de embarazo a trmino. - Quimioterapia previa.

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TRATAMIENTO
Una vez completado el diagnstico y estudios, tanto para la mola completa y la parcial, se procede a la evacuacin del contenido uterino mediante aspiracin mecnica (AMEU) seguida de un legrado uterino instrumentado (LUI). Se administra oxitocina por va intravenosa durante y despus del procedimiento. En raras ocasiones, en las molas parciales, cuando el tamao del feto no permite la AMEU, se puede terminar mdicamente, sin embargo, estas pacientes pueden tener un riesgo aumentado de enfermedad trofoblstica persistente. En mujeres que deseen una esterilizacin quirrgica, se puede considerar una histerectoma con la mola in situ. Si bien, no debe repetirse rutinariamente una evacuacin despus de un embarazo molar,9 hay el consenso de que una segunda evacuacin hecha cuando sea necesario puede reducir significativamente el nmero de pacientes que requieran quimioterapia.12 El tratamiento se basa en la clasificacin en la que se encuentre cada paciente. Anlisis multivariados demuestran que es la escala de la OMS, ahora incluida y modificada como puntajes en la de la FIGO 2000, la que tiene mejor correlacin con la supervivencia, luego la de Hammond, incluida en la clasificacin del ACOG, y por ltimo la de la FIGO incluida en la ltima versin del 2000 como estadios.10 Las indicaciones aceptadas para quimioterapia posterior a la evacuacin de una mola son: un patrn de regresin anormal de la fraccin -hGC (una elevacin del 10% ms o una meseta de tres niveles estables durante dos semanas) un rebote de la fraccin -hGC diagnstico histolgico de coriocarcinoma o de tumor trofoblstico del sitio placentario presencia de metstasis niveles elevados de fraccin -hGC mayores de 20,000 UI/L por ms de 4 semanas posterior a la evacuacin

elevacin persistente de la fraccin -hGC por 6 meses posterior a la evacuacin El tipo de tratamiento se hace en funcin de los factores de riesgo y deben hacerse por un onclogo mdico, de preferencia en un centro de concentracin para este tipo de enfermedades. La radioterapia concurrente con quimioterapia se puede dar para pacientes con alto riesgo, con metstasis cerebrales. En cuanto al tratamiento del tumor del sitio placentario, cuando no hay metstasis, la histerectoma es excelente, mientras que cuando hay metstasis, se debe dar tratamiento con varios medicamentos.6

COMPLICACIONES

Las complicaciones las podemos dividir en perioperatorias (evacuacin del embarazo molar) y posoperatorias. Las primeras incluyen prdida sangunea excesiva y choque hipovolmico, coagulacin intravascular diseminada, hipertiroidismo con tormenta, sndrome de pulmn de choque, perforacin uterina con hemoperitoneo o hematoma del ligamento ancho y rotura o torsin de los quistes lutenicos de la teca. Las segundas incluyen hemorragia tarda, complicaciones de quistes lutenicos de la teca persistentes (sndrome de hiperestimulacin, ascitis, peritonitis y torsin), mola invasora con perforacin uterina y hemoperitoneo y, neoplasia trofoblstica gestacional maligna con diversas manifestaciones de acuerdo a los sitios de las metstasis.

PRONSTICO

Los ndices de curacin de la MH son del 100%, para pacientes de bajo riesgo sin enfermedad metastsica se curan entre el 85% al 90% posterior a la quimioterapia inicial. En estas mismas pacientes con enfermedad metastsica, del 30% al 50% harn resistencia al primer medicamento requiriendo tratamientos alternativos. Para enfermas con riesgo moderado se debe usar un rgimen 391

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con varios medicamentos aunque recientemente ya se han tratado igual que las de bajo riesgo, con resultados similares. En cambio, las mujeres de alto riesgo presentan una gran dificultad en el manejo y requieren una combinacin de quimioterapia y el uso selectivo de ciruga y radioterapia con remisiones entre el 25% y el 86%.10 El seguimiento es fundamental en todas las pacientes ya que en cualquier momento puede presentarse una recurrencia o una persistencia de la enfermedad. Adems, se recomienda llevar un mtodo anticonceptivo a aquellas mujeres que no quieran esterilizacin quirrgica, con anticonceptivos orales o mtodos de barrera por lo menos durante un ao. La forma de llevar el seguimiento es mediante determinaciones seriadas de fraccin -hGC srica a intervalos de 1 a 2 semanas hasta que se obtengan dos negativas sucesivas, luego cada mes por 6 meses y cada 2 meses hasta completar el ao de haberse negativizado. Se hace exploracin fsica, incluyendo la ginecolgica, cada 2 semanas hasta la tener los niveles sricos negativos de la fraccin -hGC y luego cada 3 meses hasta completar el ao. La tele de trax solo se solicita al principio y se repite en caso de que los niveles de la fraccin -hGC se estabilicen o se eleven. La quimioterapia se inicia de inmediato si hay estabilizacin o elevacin de los niveles de la fraccin -hGC.

BIBLIOGRAFA
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SCREENING/PREVENCIN

No hay, sin embargo, cuando ya ha habido el antecedente de un embarazo molar y se diagnostique un nuevo embarazo, se debe hacer un examen fsico exhaustivo y tomar un ultrasonido en el primer trimestre de la gestacin para confirmar un desarrollo fetal normal, y seis semanas despus del parto tomar niveles de la fraccin -hGC para descartar la posibilidad de un coriocarcinoma.

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