Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dra. Desire Senz Campos MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Dr. Jose Manuel Vega Ortz.

Especialista en Reumatologa.

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. Introduccin 1.1. La necesidad de una Gua. 2. Evaluacin Clnica 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Objetivos. Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia. Examen Fsico. Exmenes. Seguimiento. Excluir los signos de alarma. 1 1 5 6 7 7 1

3. Evaluacin de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. Consejera. Control de los Sntomas. Ciruga. Regreso Seguro al Trabajo. Un regreso planificado al trabajo. Manejo Continuado. 8 9 10 13 13 13 14

4. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 15 5. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Referencias de la Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 16 19 25

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B.

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Evaluacin Clnica Objetivos Los objetivos de la evaluacin clnica son:

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Excluir los signos de alarma. Identificar algn dficit neurolgico que requiere atencin por el especialista. Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor. Determinar las opciones de manejo.

Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia Dolor lumbar agudo Los episodios de dolor lumbar son comunes en la poblacin y por definicin comprenden un dolor de menos de 3 meses de duracin. En muy pocos casos se trata de una patologa peligrosa y generalmente el dolor no es especfico y el diagnstico preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los sntomas sean ocasionados por una hernia de disco. Los sntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glteos y las piernas; en general es difcil de localizar. El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresin de una raz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una patologa lumbar (< 2% de los casos). Otras clasificacin propuesta para el dolor, se basa en la duracin de los sntomas, a saber: dolor agudo ( 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crnico ( 12 semanas). Tipos de Dolor. Dolor lumbar simple. (95% de los casos) Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 aos, es un dolor mecnico en el rea lumbosacra, glteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos agregados. Dolor por compresin radicular. (< 5% de los casos) Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensacin de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurolgicos positivos. Patologa espinal severa. (< 2% de los casos) Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos pacientes 20 o 50 aos. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad fsica, rigidez matutina o limitacin funcional en todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos al especialista.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Dolor lumbar crnico. El dolor lumbar crnico se define por una duracin mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor lumbar crnico puede ser asociado con signos de precaucin (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperacin. La razn de regreso a la actividad fsica normal se reduce rpidamente en aquellos pacientes que presentan sntomas por ms de 8 semanas. Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crnico al especialista. Diagnstico Diferencial. Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un dao mecnico simple, encontramos:

: Causas degenerativas. : Cambios estructurales (estenosis : Cambios inflamatorios (espondilitis : Infecciones (pielonefritis,
Examen fsico. anquilosante, artritis reumatoide). osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso epidural etc). espinal).

: Neoplasias (mieloma mltiple,

: Enfermedades metablicas del

linfoma, metstasis secundaria). hueso (colapso por osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget). claudicacin vascular)

: Otras (problemas ginecolgicos,

En la evaluacin inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista. Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y signos de alarma. Evaluacin del Paciente. El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada historia clnica en orden de identificar signos de alarma como:

: Historia de un episodio agudo. : Actividades que pueden ser : Cualquier signo de alarma. : Cuan incapacitantes son los : Si han existido episodios similares
en el pasado. sntomas. asociadas con el dolor.

: Cualquier factor que puede limitar la

recuperacin y regreso a las actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de precaucin). regresar a lo habitual, incluyendo trabajo y recreacin.

: El nivel de actividad requerido para

El examen fsico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurolgica y evaluar el grado de limitacin funcional causado por el dolor.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La historia clnica debe clarificar la necesidad de un examen fsico ms exhaustivo, en particular si se identifica algn signo de alarma o se sospecha alguna patologa peligrosa como el caso de cncer. Dolor irradiado a la Pierna. El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulacin no es admisible si existen signos neurolgicos y debe procederse con precaucin. Exmenes. Realizar exmenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clnicos excepto que existan signos de alarma. Los exmenes de rayos X y la Tomografa Axial Computarizada poseen el riesgo de producir dao por los efectos relacionados a la radiacin y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma, la causa patolgica puede encontrarse fuera del area lumbar y no ser detectada por la radiologa. Seguimiento. La historia clnica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayora de los sntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales. Excluir los signos de alarma. Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al especialista o al menos una evaluacin exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la prdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista aunque presente exmenes normales. Signos de alarma peligrosos. Los signos que caracterizan el Sndrome de Cauda Equina son: retencin urinaria, incontinencia fecal, sntomas neurolgicos diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo problemas de la marcha, reas hiposensibles y relajacin del esfnter anal. Refiera a todos sus pacientes con el diagnstico de Sndrome de Cauda Equina al especialista ya que es una emergencia mdica. Otros Signos de Alarma.

: Trauma importante. : Prdida de peso. : Historia de cncer. : Fiebre por ms de 48 horas. : Uso de drogas intravenosas.

: Uso de esteroides. : Pacientes 50 aos. : Dolor severo nocturno que no remite. : Dolor que se exacerba en decbito
supino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos. Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentacin de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exmenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condicin clnica. Los exmenes de resonancia magntica y tomografa axial computarizada no estn usualmente indicados en los casos de lumbalgias no especficas.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Evaluacin de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera ms simple al explicar al paciente sobre su patologa, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.
Cuadro #1: Opciones de Manejo del Dolor Lumbar. Recomendacin No se encontr evidencia suficiente Opciones de Manejo Analgesia utilizando Paracetamol y AINES. Manipulacin solo durante las primeras 4-6 semanas. Un enfoque multidisciplinario al problema. Recomendacin de permanecer activo (incluyendo trabajar). TENS (estimulacin elctrica transcutnea). Traccin. Ejercicios especficos de espalda. Material educativo sobre el dolor lumbar. Masaje. Acupuntura. Ciruga sin indicacin para descompresin. Ejercicios de acondicionamiento a los msculos del tronco. Acondicionamiento aerbico. Inyeccin epidural de esteroides. Plantillas o corsets Retroalimentacin. Agentes Fsicos y modalidades pasivas (incluidos el hielo, calor, diatermia de honda corta y ultrasonido. Grado de Recomendacin A A A B A A A A A A A

Evidencia de mejora en los resultados clnicos

No presentan evidencia de mejora en los resultados clnicos

Prescriba analgsicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofn o AINES a sus pacientes con dolor lumbar. Evalu la necesidad de prescribir anticidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar proteccin gstrica a los pacientes en tratamiento con AINES. Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duracin de 3 a 7 das y no ms de 2 semanas. Regreso seguro al trabajo. Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y continuar trabajando. El primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia, duracin y naturaleza del trabajo, de manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.

A D D

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1
1.1

Introduccin La necesidad de una Gua. El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causa importante de consulta en el primer y segundo nivel de atencin de nuestro sistema de salud. Esta gua esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro primer y segundo nivel de atencin sobre el tratamiento de los pacientes con lumbalgia aguda o sus recurrencias. No pretende cubrir aquellos pacientes con dolores crnicos o enfermedades severas.

2
2.1

Evaluacin Clnica Objetivos

Los objetivos de la evaluacin clnica son:

9 9 9 9

Excluir los signos de alarma. Identificar algn dficit neurolgico que requiere atencin por el especialista. Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor. Determinar las opciones de manejo.

2.2

Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia

2.2.1 Dolor lumbar agudo Los episodios de dolor lumbar son comunes en la poblacin y por definicin comprenden un dolor de menos de 3 meses de duracin. Existe controversia sobre el tiempo exacto, algunos grupos de expertos utilizan 6 semanas para definir el dolor lumbar agudo. Tanto la calidad como la cantidad de la evidencia encontrada, apoyan una definicin de 3 meses (12 semanas), sin embargo este tema probablemente deber ser discutido a mayor profundidad en las reuniones de expertos y reuniones abiertas. 1

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

En muy pocos casos se trata de una patologa peligrosa y generalmente el dolor no es especfico y el diagnstico preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los sntomas sean ocasionados por una hernia de disco. Los sntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glteos y las piernas; en general es difcil de localizar. El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresin de una raz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una patologa lumbar (< 2% de los casos). Otra clasificacin propuesta para el dolor, se basa en la duracin de los sntomas, a saber: dolor agudo ( 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crnico ( 12 semanas). Sin embargo esta clasificacin no es muy utilizada. Despus de un episodio agudo puede existir persistencia o fluctuaciones del dolor por unas pocas semanas o meses. Incluso un dolor muy importante que limita la actividad fsica tiende a disminuir al principio del tratamiento, aunque despus pueden aparecer episodios de recurrencia y ocasionalmente persistencia. El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la funcin, a diferencia del dolor crnico. En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolvern satisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor incapacitante, el 90% no podr volver al trabajo sin una intervencin intensa. 2.2.2 Tipos de Dolor. Dolor lumbar simple. (95% de los casos) Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 aos, es un dolor mecnico en el rea lumbosacra, glteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos agregados.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Dolor por compresin radicular. (< 5% de los casos) Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensacin de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurolgicos positivos. Patologa espinal severa. (< 2% de los casos) Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos pacientes 20 o 50 aos. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad fsica, rigidez matutina o la limitacin funcional en todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos al especialista. 2.2.3 Dolor lumbar crnico. El dolor lumbar crnico se define por un dolor de una duracin mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor lumbar crnico puede ser asociado con signos de precaucin (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperacin. La razn de regreso a la actividad fsica normal se reduce rpidamente en aquellos pacientes que presentan sntomas por ms de 8 semanas. Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crnico al especialista. 2.2.4 Sndromes clnicos. Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago). Dolor lumbar de aparicin aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no ms all de la rodilla, pero sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensin o torsin del tronco. Hay limitacin dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apfisis espinosas y contractura paravertebral. Compresin radicular aguda. Es la irritacin de una raz nerviosa por intrusin brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaa de

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los msculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras de Valsalva. A veces el paciente adopta una franca actitud antlgica. Las maniobras de estiramiento del nervio citico (elevacin de la pierna en extensin: signo de Lasgue) son a menudo positivas, por lo que se le ha denominado como neuralgia o neuritis citica. En ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparicin de un reflejo), correspondientes al nivel afectado. Atrapamiento radicular. Es la irritacin de una raz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (ostefitos, deformidades) y del disco (protrusin del anillo) que estrechan el canal radicular. Clnicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siempre, acompaado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestacin, aunque suele ser ms leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolucin es subaguda o crnica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploracin con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasgue negativo en el 70% de los casos). Claudicacin neurgena (estenosis del conducto raqudeo). Las causas potenciales son varias, pero la ms frecuente es el desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raqudeo a veces ya congnitamente estrecho. La espondilolistesis degenerativa, comn en estos pacientes, reduce tambin las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis posquirrgica son otras causas posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la claudicacin es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensin del tronco y la bipedestacin prolongada y se alivian con la flexin y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres nocturnos en las piernas. La exploracin es poco expresiva y muy variable.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Lumbalgia crnica inespecfica. Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crnica sin los caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicacin neurgena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones degenerativas del segmento mvil, pero en un porcentaje de los casos participan de modo significativo factores de naturaleza psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas. 2.2.5 Diagnstico Diferencial. Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un dao mecnico simple, encontramos:

: Causas degenerativas. : Cambios estructurales (estenosis espinal). : Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide). : Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso : : :
epidural etc). Neoplasias (mieloma mltiple, linfoma, metstasis secundaria). Enfermedades metablicas del hueso (colapso por osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget). Otras (problemas ginecolgicos, claudicacin vascular)

2.2.6 Signos de Precaucin (Yellow Flags). Los signos de precaucin indican barreras psicosociales que pueden incrementar el riesgo de incapacidades de larga duracin y prdidas laborales. El poder identificar estos signos puede ayudarnos a disminuir el retraso en la recuperacin.

2.3

Examen fsico.

En la evaluacin inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista. Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y signos de alarma.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

2.3.1 Evaluacin del Paciente. El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada historia clnica en orden de identificar signos de alarma como:

: Historia de un episodio agudo. : Actividades que pueden ser asociadas con el dolor. : Cualquier signo de alarma. : Cuan incapacitantes son los sntomas. : Si han existido episodios similares en el pasado. : Cualquier factor que puede limitar la recuperacin :

y regreso a las actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de precaucin). El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo trabajo y recreacin. El examen fsico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurolgica y evaluar el grado de limitacin funcional causado por el dolor. La historia clnica debe clarificar la necesidad de un examen fsico ms exhaustivo, en particular si se identifica algn signo de alarma o se sospecha alguna patologa peligrosa como el caso de cncer. 2.3.2 Dolor irradiado a la Pierna. El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulacin no es admisible si existen signos neurolgicos y debe procederse con precaucin.

2.4

Exmenes.

Realizar exmenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clnicos excepto que existan signos de alarma. Los exmenes de rayos X y la Tomografa Axial Computarizada poseen el riesgo de producir dao por los efectos relacionados a la radiacin y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma, la causa patolgica puede encontrarse fuera del area lumbar y no ser detectada por la radiologa.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

2.5

Seguimiento.

La historia clnica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayora de los sntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.

2.6

Excluir los signos de alarma.

Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al especialista o al menos una evaluacin exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la prdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista aunque presente exmenes normales. 2.6.1 Signos de alarma peligrosos. Los signos que caracterizan el Sndrome de Cauda Equina son: retencin urinaria, incontinencia fecal, sntomas neurolgicos diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo problemas de la marcha, reas hiposensibles y relajacin del esfnter anal. Refiera a todos sus pacientes con el diagnstico de Sndrome de Cauda Equina al especialista ya que es una emergencia mdica. 2.6.2 Otros Signos de Alarma.

: Trauma importante. : Prdida de peso. : Historia de cncer. : Fiebre por ms de 48 horas. : Uso de drogas intravenosas. : Uso de esteroides.

: Pacientes 50 aos. : Dolor severo nocturno que no :

remite. Dolor que se exacerba en decbito supino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos. Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentacin de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exmenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condicin clnica. Los exmenes de resonancia magntica y tomografa axial computarizada no estn usualmente indicados en los casos de lumbalgias no especficas.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3
Recomendacin

Evaluacin de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera ms simple al explicar al paciente sobre su patologa, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor. Cuadro #1: Opciones de Manejo.
Opciones de Manejo Grado de Recomendacin

Evidencia de mejora en los resultados clnicos

Analgesia utilizando Paracetamol y AINES. Manipulacin solo durante las primeras 4-6 semanas. Un enfoque multidisciplinario al problema. Recomendacin de permanecer activo (incluyendo trabajar). TENS (estimulacin elctrica transcutnea). Traccin. Ejercicios especficos de espalda. Material educativo sobre el dolor lumbar. Masaje. Acupuntura. Ciruga sin indicacin para descompresin. Ejercicios de acondicionamiento a los msculos del tronco. Acondicionamiento aerbico. Inyeccin epidural de esteroides. Plantillas o corsets Retroalimentacin. Agentes Fsicos y modalidades pasivas (incluidos el hielo, calor, diatermia de honda corta y ultrasonido.

A A A B A A A A A A A

No presentan evidencia de mejora en los resultados clnicos

No se encontr evidencia suficiente

3.1
2b

Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. Los pacientes deben progresar en su nivel de actividades, de acuerdo a un plan definido en contraposicin con ser guiados por el nivel de dolor. Pueden requerir el modificar algunas actividades y posturas por un tiempo. Adems de consejera adecuada y un excelente manejo del dolor.

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

El permanecer activo y continuar con las actividades usuales, incluso si son inicialmente dolorosas y molestas, lleva a una recuperacin ms rpida, menor grado de incapacidad funcional y menos horas laborales perdidas. El reposo en cama ha mostrado no ser mas efectivo que el no reposar en cama, incluso el reposo en cama prolongado ha demostrado ser daino. Recomiende a sus pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma el mantenerse activos y realizar actividades de la vida diaria. Evite recomendar el reposo en cama, en especial el reposo prolongado ya que ha demostrado ser daino. 3.1.1 Actividades de la vida diaria. Recomiende a sus pacientes el realizar todas aquellas cosas que normalmente haran, provea consejo y apoyo para superar cualquier limitacin que puedan encontrar. Refuerce el hecho de que la actividad no produce dao a la espalda y lo importante que es el nivel de actividad para recuperar las funciones normales. Es importante el asegurar el mejor manejo posible del dolor. 3.1.2 Deporte Recuerde a sus pacientes que es improbable que el realizar actividades deportivas intensas dae la espalda, pero puede producir dolor. En las etapas tempranas de la recuperacin es conveniente el evitar deportes de contacto extremo y aquellos que requieren cargas pesadas en la espalda. 3.1.3 De vuelta al Trabajo. El trabajo como tal, es importante tanto para la recuperacin mental como para la recuperacin fsica. Una recomendacin temprana de volver al trabajo probablemente significar menos horas laborales perdidas, menor riesgo de problemas a largo plazo y dolor lumbar crnico. Es importante el discutir las actividades laborales, en especial aquellas que requieren levantar cargas pesadas o movimientos extremos, ya que puede ser necesario el modificar dichas actividades por un tiempo.

A A

3.2

Consejera

Aquellos pacientes con dolor intenso pueden presentar temor de exacerbar su dolor o desarrollar un dolor crnico. Estos temas deben ser abordados por el personal de salud. 9

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que su dolor desaparezca y que la mayora de las personas presentan una recuperacin excelente. Tambin es importante que comprendan que despus de una buena historia clnica y examen fsico sin signos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exmenes. En particular, deben comprender que el realizar nuevamente la actividad que desencaden los sntomas no producir mayor dao a la espalda. 3.2.1 Lo que el paciente necesita escuchar.

9 9 9

El dolor va a mejorar, la mayora de las personas presenta una recuperacin excelente. No existen signos de algo peligroso y no hay necesidad de rayos X. El moverse o las actividades normales no producen dao, es importante mantenerse activo.

3.3

Control de los Sntomas.

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas para controlar los sntomas del dolor lumbar incluyen los analgsicos y la manipulacin. 3.3.1 Analgsicos. La prescripcin de dosis regulares, en comparacin con su uso segn sea necesario ha demostrado ser efectiva en el control del dolor. Paracetamol o acetaminofn y los anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) han demostrado ser efectivos. Una prescripcin escalonada para asegurar que el dolor es adecuadamente controlado, facilita un regreso temprano a realizar actividades normales. En general se recomienda iniciar con Acetaminofn y cambiar a AINES (Ibuprofeno o Diclofenaco) si es necesario. Una aproximacin es iniciar con Acetaminofn y si el paciente permanece sintomtico puede cambiarse a un ciclo con Acetaminofn y un opioide dbil como la codena. Es de especial importancia los posibles efectos adversos de la terapia con AINES, en especial en aquellos pacientes de riesgo (65 aos, historia de lcera etc), por lo que se recomienda evaluar la necesidad de prescribir anticidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar proteccin gstrica.

10

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Prescriba analgsicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofn o AINES a sus pacientes con dolor lumbar. Evalu la necesidad de prescribir anticidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar proteccin gstrica a los pacientes en tratamiento con AINES. 3.3.2 AINES tpicos. No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare el uso de AINES tpicos y AINES orales en los pacientes con dolor lumbar. Se encontr evidencia del uso de AINES tpicos en comparacin con placebo, donde se ha observado que producen una mejora en el dolor. Sin embargo, existe un volumen mayor de evidencia sobre la efectividad del tratamiento oral pero se describe una menor frecuencia de efectos adversos con un tratamiento tpico de AINES. 3.3.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular Un estudio retrospectivo encontr que los pacientes con enfermedad cardiovascular que utilizaban ibuprofeno y dosis bajas de aspirina, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causa en comparacin con aquellos que solo utilizaban aspirina. No se logr encontrar una diferencia en la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular que utilizaban un diclofenaco (u otro AINES excepto Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina. Los resultados de este estudio deben ser interpretados con cuidado ya que no se controlaron posibles variables de confusin y los grupos de pacientes eran pequeos. Sin embargo, hasta no encontrar mayor evidencia, parece prudente recomendar el evitar el uso de Ibuprofeno en los pacientes con enfermedad cardiovascular que toman aspirina. 3.3.4 Relajantes Musculares. Se encontr evidencia de que el uso de relajantes musculares reduce el dolor lumbar, la tensin muscular y mejoran la movilidad. Diazepam es el medicamento ms ampliamente usado, de bajo precio y autorizado para su uso como relajante muscular. En general los relajantes musculares presentan efectos adversos significativos como somnolencia y dependencia fsica, incluso con ciclos cortos (1 semana). Por estas razones, se recomienda su uso

A D

11

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

en aquellos pacientes que presentan un espasmo muscular intenso. La duracin ptima del tratamiento es de 3-7 das y por un mximo de 2 semanas. Las comparaciones entre los relajantes musculares y los AINES permanecen inconclusas. Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duracin de 3 a 7 das y no ms de 2 semanas. 3.3.5 Anticonvulsivantes y Antidepresivos. Estos medicamentos han sido utilizados para el control del dolor, en especial el dolor crnico. Sin embargo no se ha encontrado evidencia sobre su eficacia en el control del dolor lumbar. En general la decisin de utilizar estos medicamentos en el manejo del paciente con dolor lumbar debe ser realizada por el especialista y en aquellos pacientes de difcil manejo. 3.3.6 Manipulacin. La manipulacin de la columna vertebral por personal entrenado y utilizando tcnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas, ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado si se decide realizar una manipulacin en los pacientes con signos neurolgicos. Es muy importante el combinar el control de los sntomas junto a la consejera para regresar al trabajo y a realizar actividades normales. El tratar los sntomas sin un nfasis apropiado en mantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor de moverse. 3.3.7 Acupuntura. El resumen de la evidencia cientfica encontrada indica que el tratamiento con acupuntura para el dolor lumbar agudo y crnico, no parece ser ms efectivo que el placebo. Los estudios encontrados son de baja calidad metodolgica y presentan resultados conflictivos.

12

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.4

Ciruga.

La ciruga no esta indicada para el dolor lumbar sin causa especfica. Los resultados obtenidos a largo plazo en el dolor lumbar irradiado a la pierna no muestran una mejora al comparar la ciruga con el manejo conservador. Aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado a la pierna, una lesin de disco definida y que no muestran mejora a las 6 semanas pueden mejorar con mayor velocidad con ciruga. La decisin de realizar un procedimiento quirrgico debe ser realizada a travs de una discusin con el paciente y de un consentimiento informado.

3.5

Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y continuar trabajando. EL primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia, duracin y naturaleza del trabajo, de manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.

3.6

Un regreso planificado al trabajo.

Planificar el regreso al trabajo reduce el riesgo de prdida de empleos. Ayude a sus pacientes al:

9 9 9 9

Desarrollar un plan progresivo para regresar al trabajo segn sus capacidades. Aconsejar el contacto cercano en el trabajo y la autoconfianza. Comunicando al empleador sobre lo que significa un regreso seguro al trabajo. Apoyar el regreso completo a las actividades y la analgesia necesaria para ello.

13

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.6.1 Cambios en las actividades laborales. Provea informacin a su paciente, y a su empleador, recomendaciones sobre monitoreo y manejo de las actividades que pueden producir dolor. Las actividades que comnmente producen problemas incluyen el levantar peso, agacharse y permanecer en la misma postura por largos perodos de tiempo. Algunas estrategias tiles para regresar al trabajo incluyen:

9 9 9

Sugerir alternativas y rotaciones por diferentes actividades; esto puede ayudar para un regreso temprano a las actividades normales. Reducir la duracin del trabajo por las primeras semanas; lo que puede reducir el riesgo de persistencia del dolor. Trabajar medio tiempo (4 horas); puede mejorar la tolerancia al dolor. 3.6.2 Cambios en el lugar de trabajo. Si la demanda fsica es excesiva, pueden requerirse modificaciones en el lugar de trabajo. Puede ser necesario el recomendar al empleador sobre buscar ayuda especializada en salud ocupacional.

3.7

Manejo Continuado.

La participacin pro-activa en la recuperacin puede ayudar a mejorar los resultados a largo plazo. La aproximacin recomendada consiste en revisar el progreso del paciente al final de la primera semana y a menos que todos los sntomas estn resueltos, reevaluar el dolor y la funcin cada semana hasta que el paciente reanude sus actividades usuales y pueda manejar sus sntomas. 3.7.1 Visitas regulares. En cada consulta de seguimiento:

9 9 9

Provea consejo sobre mantenerse activo y reanudar las actividades normales. Provea consejera especfica sobre las actividades que pueden causar problemas. Provea un regreso a las actividades normales con un adecuado control del dolor. 9 Identifique y discuta cada una de las posibles limitantes o barreras: o Trabajo excesivo o prolongado. o Problemas con el tratamiento, rehabilitacin o compensacin. o Problemas psicosociales (Yellow Flags).

14

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Es importante el promover la autonoma del paciente, el manejo independiente y evitar la sobre-medicacin. Es til el desarrollar un plan que ayude al paciente a manejar su recuperacin. 3.7.2 Si la recuperacin es lenta. Si el paciente no ha reanudado sus actividades usuales a las 4 semanas, debe ser reevaluado formalmente en busca de signos de alarma y de precaucin. Si los problemas de recuperacin persisten, debe evaluarse al paciente cada 6 semanas. Incluso ante la ausencia de signos de alarma y una funcin neurolgica normal, puede ser necesario el considerar un hemograma completo, una velocidad de eritrosedimentacin y rayos X del rea lumbar. Debe considerarse el referir al especialista despus de 4-8 semanas de dolor lumbar agudo, para prevenir problemas a largo plazo y dolor crnico.

4
9 9 9 9 9 9

Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Proporcin de pacientes con dolor lumbar que reciben una prescripcin para el dolor. Proporcin de pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma que reciben un estudio radiolgico. Proporcin de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que reciben un estudio radiolgico. Proporcin de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que son referidos al especialista. Tiempo de regreso al trabajo y actividades normales. Proporcin de pacientes que consultan nuevamente por dolor lumbar despus de 1-3 semanas de la primera evaluacin.

15

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5
Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn) Paracetamol

(Tabletas)

Efectos Adversos

Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal

16-6020 M 1B

Raros o Muy Raros

Potencia: 500 mg Tabletas Paracetamol

(Supositorio)

Agranulocitosis

Severo

Dermatitis Alrgica

Severo

Interacciones:
Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Anemia

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-2400 M 1B

Hepatitis

Severo

Potencia: 300 mg supositorio Paracetamol

(jarabe)

Hepatotoxicidad

Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Clico Renal

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-0010 M 1B

Falla Renal

Severo

B / +

Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco 60 mL

Piuria Estril

Severo

Trombocitopenia

Severo

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.

16

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de los AINES Diclofenaco Sdico

(inyectable)

Efectos Adversos
Frecuentes Dolor abdominal Constipacin Diarrea Edema Retencin de Lquidos Cefalea Nausea Menos Frecuentes Distensin abdominal Angor Arritmias Mareos lcera gastrointestinal Raros o Muy Raros Trastornos Menstruales Agranulocitosis Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Contraindicaciones
Embarazo Discrasias Sanguneas. Depresin de mdula sea. Enfermedad Heptica.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-3650 E 2C

Presentacin: 75 mg/3 mL ampollas Ibuprofeno

(Tabletas)

Interacciones:
Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0930 M 1B

Presentacin: 400 mg Indometacina

(cpsulas)

Interacciones con Alimentos

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0960 M 1B

Presentacin: 25 mg Indometacina
(supositorios)

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Primer y Segundo Trimestre

B
Tercer Trimestre

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-2640 M 1B

Presentacin: 100 mg Sulindaco

(Tableta)

D
Lactancia
Severo Severo Severo Severo

+
(Diclofenaco y Sulindaco)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-1612 E 2C

Dermatitis alrgica Ambliopa Anemia

Presentacin: 200 mg

Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera, por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

18

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

19

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

20

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

21

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 6: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

22

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

23

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

24

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult Low Back Pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Dec. 2. University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2003 Apr. 3. Flaherty R. Evidence-Based Medicine for Student Health Services Swingle Student Health Service Montana State University. Bozeman, MT 59717. 4. Evidence-Based Best Practice Guideline: New Zealand Acute Low Back Pain Guide. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). 5. Manchikanti L, Staats P, Singh V, Schultz D, Vilims B, Jasper J, et al. Evidence-Based Practice Guidelines for Interventional Techniques in the Management of Chronic Spinal Pain. Practice Guidelines. Pain Physician. 2003;6:3-81. 6. PRODIGY Guidance. Back Pain-lower. April 2002. 7. North American Spine Society. Unremitting low back pain. LaGrange (IL): North American Spine Society (NASS); 2000. 8. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Primary care interventions to prevent low back pain in adults: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Feb. 4. 9. Veterans Health Administration, Department of Defense. Clinical practice guideline for the management of low back pain or sciatica in the primary care setting. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 1999. May. 10. Washington State Department of Labor and Industries. Guideline for hospitalization for low back pain. Olympia WA): Washington State Department of Labor and Industries; 2002 Aug. 11. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica (acute). Clin Evid 2003;9:12451259. 12. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica (chronic). Clin Evid 2003;9:12451259.

AGREE 91 %

AGREE 77 % AGREE 64 % AGREE 91 % AGREE 71 %

AGREE 53 % AGREE 46 % AGREE 74 %

AGREE 58 %

AGREE 53 % AGREE 68 % AGREE 68 %

Anexo B

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1.

van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. back pain and sciatica (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 1a

2. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M Advice to stay active as a single treatment for low-

3. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

4. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M Bed rest for acute low-back pain and sciatica
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

5. van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ
Behavioural treatment for chronic low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

6. van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low-back pain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

7. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F Injection therapy for subacute and chronic
benign low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

8. van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM Lumbar supports for
prevention and treatment of low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

9. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Massage for low-back pain (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

10. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B

Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

11. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM Muscle relaxants for non-specific lowback pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

12. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for
low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

13. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Anexo B

26