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Juan Luis Lorca_Trastornos Relacionados Con Cocaina

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Salud Mental
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA

Dr. Juan Luis Lorca Tobar
Unidad Dependencias Complejas y Patología Dual. Hospital El Peral

Problemática
Personas con Abuso y Dependencia
– Intoxicaciones y privaciones – Comorbilidad Psiquiatrica – Comorbilidad Médica – Embarazo

Icono de Cocaína: Bloquea recaptación y causa liberación de monoaminas, principalmente dopamina, pero también norepinefrina y serotonina. Existe acción Anestesica Local

Objetivos
• Abstinencia o reducción en consumo y efectos de cocaína. • Reducción en frecuencia y severidad de recaídas. • Mejoría en funcionamiento físico, psicológico y en adaptación social. • Reconstrucción ética y valórica. • Motivaciones, fortalezas y necesidades personales.

Planes Personalizados Manejo Multidisciplinario Ambientes terapeuticos

Factores a Considerar
• • • • Condición Etarea (18-30 años) Genero Prevalencia de Vida Formas de Uso: progresión mayor formas fumables. • Dependencia se asocia a tolerancia de efectos de recompensa y dosis mayor. • Uso continuo disminuye efectos placenteros y aumenta efectos disfóricos.

Ambiente Terapéutico
• Programa ambulatorios intensivos y de Hospital de Día. • Programas de internación de breve estadía . • Comunidad Terapéutica para personas con vidas centradas en consumo e inhabiles para abstenerse en ambiente ambulatorio.

Farmacología de la Cocaína
• Gran inhibición de transportador de dopamina. • Bloqueo acumula dopamina con euforia, reducción de fatiga y sensación de agudeza mental. • Acciones similares pero de menor importancia en transportadores de norepinefrina y serotonina.

Producción de Tolerancia Reversa en Dependencia Cocainica
Intoxicaciones repetidas adaptan al sistema dopaminergico para liberar mas dopamina. Dosis inductoras de euforia crean una psicosis aguda paranoide indistinguible de esquizofrenia paranoidea.

Tratamiento Farmacológicos de Abuso y Dependencia a Cocaína
• No se indica inicialmente en personas con dependencia leve. • En dependencias mas severas o sin respuesta al tratamiento psicosocial procede ensayo de farmacoterapia. • Desipramina, amantadina y otros fármacos presentan resultados positivos (falta mayor evidencia)

Tratamiento para reducir refuerzo o apetencia por la droga
• Manipulación de actividad dopaminergica en circuitos de recompensa mesolimbicas. Ej: Bromocriptina, amantadina aislados o en asociación con precursores de neurotransmisores para prevenir uso de cocaína. • Manipulación serotoninergica debido al rol de la serotonina como modulador de la conducta adictiva y de los apetitos. Ej: uso de fluoxetina, para prevenir consumo de cocaína.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
NORADRENERGICOS Y SEROTONINERGICO SELECTIVO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA MIRTAZAPINA FLUOXETINA PAROXETINA SERTRALINA CITALOPRAM FLUVOXAMINA DESIPRAMINA IMIPRAMINA AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA TRAZADONE VENLAFAXINA BUPROPION

INHIBIDORES DE RECAPTACION NORADRENERGICA Y SEROTONINERGICA: TRICICLICOS Y OTROS

ANTIDEPRESIVO DOPAMINERGICO Y NORADRENERGICO

Farmacos Anticonvulsivantes
Efectos antiapetencias y Anti encendimiento Estabilizadores del ánimo CARBAMAZEPINA OXCARBACEPINA ACIDO VALPROICO LAMOTRIGINA FLUPENTIXOL OLANZAPINA CLOZAPINA TIOIRIDAZINA CLORPROMAZINA

Fármacos Neurolépticos
De deposito Atípicos Típicos

Otros Fármacos
Agonista Dopaminergico Inhibidor Recaptación Dopamina y Norepinefrina Agonista Parcial Opioide METILFENIDATO MAZINDOL BUPRENORFINA

Tratamientos Psicosociales
• Ninguna modalidad terapéutica es consistentemente superior a otras. • Tratamiento ambulatorio intensivo (más de una vez semanal) enfocada en la abstinencia es la aproximación preferida. • Intervenciones personales, grupales, familiares y multifamiliares.

Terapias Cognitivas Conductuales

• Prevención de recaídas de tipo conductual es efectiva en problemas severos de cocaína. • Análisis funcional de situaciones de alto riesgo: gatillos, pensamientos, emociones y conductas. • Habilidades de competencia y sociales.

Terapias Conductuales
• Los contratos de contingencia promueven adherencia terapéutica y abstinencia (por ejemplo Vouchers) • La consejería de refuerzo comunitario y la terapia de exposición a claves condicionadas son de alguna utilidad.

Psicoterapia Psicodinámica

Comprensión psicodinámica en abstinencia ilumina problemáticas en génesis y en consecuencia de consumo. Manejo de transferencia y de contratransferencia permite un enfoque comprensivo y protector.

Terapia Conductual Dialéctica
• Enfoque dialéctico de aceptación y cambio se une a manejo cognitivo conductual de conductas problemáticas severas. • Psicoterapia individual • Entrenamiento en habilidades:
– – – – Conciencia focalizada Relaciones interpersonales efectivas Regulación de las emociones Tolerancia al riesgo y a la frustración.

Autoayuda

• Narcóticos y Cocaíno anónimos son de uso habitual en dependencia a cocaína. • Consejería grupal de pares muestra utilidad. • Participación en programas de autoayuda mejora resultados independiente de otros factores relacionados con tratamiento

Manejo de Intoxicación
• No hay antídoto específico de cocaína. • Tratamiento sintomático y de apoyo. • Síndrome paranoide se recupera espontáneamente. • Casos severos requieren neurolépticos. • Si agitación extrema y/o peligrosa, sedación con benzodiacepina aislada o con neurolépticos es útil. • Hipertensión, taquicardia y convulsiones mejoran con ambiente protegido de hiperestimulación y benzodiacepinas. • Anticonvulsivantes no son útiles para prevenir convulsiones por cocaína.

Manejo Privacional
• Anhedonía y apetencias. • Privación aguda (crash) tras consumo masivo y frecuente: depresión y fatiga intensa con ideación suicida ocasional. • Privación gradual y extinción de 1 a 10 semanas de duración se asocia con leves síntomas de depresión, ansiedad, anhedonía, trastornos del sueño , mayor apetito y retardo psicomotor de extinción progresiva en semanas. • Utilidad controversial en uso de amantadina y bromocriptina.

Comorbilidad Psiquiátrica
• Litio es útil en comorbilidad de trastornos por cocaína y trastorno bipolar. • Desipramina es útil en depresión comorbida. • Metilfenidato o bromocriptina para comorbilidad de déficit atencional e hiperquinesia. • Neurolépticos clásicos y atípicos para manejo de psicosis comorbida • Desipramina o amantadina pueden ser utiles para personas en mantenimiento de metadona deprimidas. • Los fármacos anteriores son acompañados de tratamientos psicosociales apropiados.

Trastornos Médicos Generales
• Condiciones locales según vía de administración: » Uso intranasal: sinusitis, rinitis, epistaxis, perforación tabique nasal y aun neumotorax. – Fumar cocaína: tos, bronquitis, neumonitis. – Uso endovenoso: Marcas de agujas y “trayectos” en antebrazos. SIDA se asocia como resultado de inyecciones frecuentes y conducta sexual promiscua. Otras enfermedades sexuales, hepatitis, tuberculosis e infecciones pulmonares se ven por condiciones descritas.

Embarazo y Cocaína
• Efectos en curso de embarazo – alteración de flujo sanguíneo placentario, – desprendimiento placentario, – parto prematuro. Efectos en desarrollo fetal: – muy bajo PRN, – anómalias congenitas, neurodisfunción, – infarto cerebral – Convulsiones – Síndrome de disrupción vascular microcefalia. – Problemas cerebro vasculares: • Microhemorragias cerebrales, • menor flujo placentario y oxigeno fetal

Embarazo y Cocaína
• Efectos en desarrollo precoz infantil:
– – – – – – hipertonia, espasticidad, convulsiones, hiperreflexia, irritabilidad problemas atencionales.

Signos desaparecen en primer año.

• Bajo peso natal, complicaciones de síndrome privacional y anomalia cognitiva y psicosocial. • Mala alimentación materna, prematurez, bajo peso al nacer y síndrome privacional neonatal. • Para embarazadas absteniéndose de cocaína, el uso de farmacoterapias considera los riesgos y beneficios para la madre y el feto.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA

Dr. Juan Luis Lorca Tobar
Unidad Dependencias Complejas y Patología Dual. Hospital El Peral

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