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Cicad_Abordaje de Patologia Dual

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Patologia Dual
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ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS

COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS

PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC: POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGAS Del 2 al 5 abril de 2008 Santo Domingo, República Dominicana

OEA/Ser.L/XIV.4 CICAD/EULAC/doc.66pp/08 2 abril 2008 Original: español

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL Carlos Roncero Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona, España

SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C. 20006

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL
I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo
Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona croncero@vhebron.net

PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial

PATOLOGIA DUAL Conductas Adictivas + Patología Psiquiátrica .

SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL • TRASTORNO • TRASTORNO COMORBIDO DUAL • DIAGNOSTICO DUAL • PATOLOGIA DUAL .

MEDICAMENTOS . Incluye: .DROGA Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC.SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO .DROGAS HABITUALES . que puede llegar a producir alteraciones del comportamiento.

DROGA Habitualmente es sinónimo de sustancia psicoactiva que es capaz de generar abuso y dependencia. Si la sustancia es prescrita se denomina fármaco o medicamento . tiene un efecto dañino.

.DROGAS • Alcohol • Opiáceos • Cocaína • D. Síntesis • Cannabis • Alucinógenos • Volátiles • etc.

IMPULSOS DUAL A A S S IS N N AS AS O I EA I B O ES E N N A T N A I I N T C C T N E N M CO A O LA CO I N N G L A A I C E P A L A A O T N O X A C N SC I FE H I C N M IN U A L A L O H . DISOCIATIVO T. ADAPTATIVO T. FACTICIO T. SOMATOFORMOS T. C. SEXUAL T. ALIMENTARIO T. PERSONALIDAD T.PATOLOGIA PSICOSIS DEPRESION ANSIEDAD T.

LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas MARCO CLINICO • Aumento de las politoxicomanías • Evolución de la pandemia de SIDA • Cambios en las vías de administración y en las conductas de riesgo • Progresiva importancia de la Patología Dual • Cambio en los patrones de consumo .

(No cocaína • Aumento consumo psicoestimulantes.. ketamina.. . de • Banalización consumo de CNN: adolescentes • Popularización de nuevas drogas: síntesis.LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas II MARCO CLINICO • Cambio en los patrones de consumo • Disminución vía intravenosa eliminación).

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial .

PATOLOGIA DUAL ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS • EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY ECA (Regier et al. 2003) NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY NLAES (Grant y Pickering. 2004) • • • • . 1996) NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS NESARC (Compton et al. 1994) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION NCS – R (Kessler et al.. 1984... 1990) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY NCS (Kessler et al.

2002 2001-2002 42.090 General USA 43.1984 20.1992 8.R NESARC 1991-1992 2001 .098 General USA 15 – 54 años NLAES NCS .093 General USA > 18 años > 18 años .ECA Años Muestra Ámbito Edad > 18 años 1980 .219 5 Poblaciones USA NCS 1990 .862 General USA > 18 años 9.

IV NESARC DSM .III R NCS .ECA Criterios Diagnósticos NCS DSM .IV NLAES DSM .R DSM .CIDI CIDI – QIDS-SR Alcohol Composite Use Composite DIS International Disorders International Instrumentos Diagnostic Diagnostic and Diagnostic Interview Interview Associated Interview Quick Schedule Disabilities University Inventory Michigan Sumptomatologia Interview Schedule Self-Report Organismos NIMH NIMH NIMH NIAAA NIAAA .III AUDADIS UM .IV AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (DSM-IV version) DSM .

ECA Patología Psicótica Patología Afectiva Patología Ansiosa NCS + + + NLAES + + + + .

PATOLOGIA DUAL ANCIANOS .

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA • Curso más tórpido • Episodos de violencia .

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA • Retrasan el diagnóstico • Empeora el pronóstico .

PATOLOGIA DUAL CLÍNICA • Relación con abandono del tratamiento • Ineficacia de los fármacos • Más gasto sanitario .

DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL Dificultades diagnósticas Elevada gravedad psicopatológica y médica Elevada gravedad social Modificación del curso de la dependéncia Complejidad terapéutica .

PATOLOGIA DUAL Diagnóstico • -La identificación fiable y válida de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos es problemática • -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales -Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico • Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el diagnóstico .

PATOLOGIA DUAL Importancia Clínica § Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al. 2003) § Elevada prevalencia de suicidio(Oyefeso et al. 2003. 2000. 2002) § Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones asociadas (ej. 2000. 2001. Martín-Santos et al. Aharonovich et al. VIH y hepatitis C y B) (King et al. 2005) § Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al. Rosenberg et al. 1999. Carey et al. 2001) § Elevada gravedad psicopatológica y médica . Appleby.

Vazquez et al. 1994. Major tasa paro y marginación (Caton et al. Abram and Teplin 1991) . 1994. 1997) § Major nº de conductas violentas y criminales (Cuffel et al.PATOLOGIA DUAL Importancia Social 1.

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial .

PATOLOGIA DUAL • Psicoterapia • Psicofarmacología • Recursos Sociales .

PATOLOGIA DUAL • Tratamiento Seriado • Tratamiento Paralelo • Tratamiento Integrado .

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN SERIE • El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias • Se realiza un abordaje de una parte del trastorno y se remite al otro servicio .

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN PARALELO • El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias • Desde cada servicio se aborda una parte del trastorno • Se intenta coordinar la atención .

ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL INTEGRADO • Se aborda al paciente desde un único equipo terapéutico • Se aborda el consumo de sustancias y los otros trastornos psicopatológicos .

SITUACION INTERNACIONAL .

SITUACION INTERNACIONAL .

psicosis. afectivos y su influencia mutua • Se disminuye la posibilidad de mal uso de psicofármacos: sobreuso o abandonos .PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS I • El paciente contradictorias recibe instrucciones no • Se integra el proceso de recaída de la adicción.

PROGRAMAS INTEGRADOS
VENTAJAS II

• Mejor pronóstico: recaídas y estabilización

PROGRAMAS INTEGRADOS
VENTAJAS III

• Seguimiento largo, mejoría relacionada con
el tiempo de seguimiento

PROGRAMAS INTEGRADOS
DIFICULTADES
• Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística, espacio físico, seguridad

• Equipo

terapéutico

integrado

y

formados:

médicos,

psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social

• Programas más largos e intensos

PROGRAMAS INTEGRADOS GASTO ECONOMICO • Aparentemente no superiores • Realmente estudios que señalan que ahorra .

35(12-14):2061-2093. 2000 .PROGRAMAS INTEGRADOS Journal of Substance Abuse & Misuse.

TIPO PROGRAMA .

conductual.Cognitivo . .Terapia basada en el “manejo de contingencias”.Terapia incentiva. Psicoterapia individual: . etc . .Dinámica. .Terapia motivacional. .PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 1.

. Terapia familiar. J. 4. Terapia grupal. 3.. Grupo de autoayuda.Con profesionales sanitarios. N. etc.) .A..Sin profesionales sanitarios..A. . (A.A.PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 2.

Psicofármacos inefectivos debido a las “drogas”. . . 2000 .La psicopatología es drogoinducida.Interacciones medicamentosas.DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA • Muchos médicos evitan administrar psicofármacos a enfermos toxicómanos debido a : .Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos. . Casas.

No existe suficiente literatura totalmente contrastada para poder proponer pautas de actuación psicofarmacológica en patología dual. .DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA • Situación actual de psicofarmacolóogicos en – – los tratamientos Patología Dual : Los psicofármacos “clásicos” son muy mal tolerados.

. – Los estudios centrados en el control del craving no son concluyentes.DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA – La mayoría de los estudios indican una clara mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia.

DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA – Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la aceptación de la medicación. por presentar mejor perfil de efectos secundarios. .

PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS • Neurolépticos clásicos • Antipsicóticos atípicos • Antidepresivos clásicos • Nuevos antidepresivos • Ansiolíticos • Normotimizantes .

en en en en en en psicosis psicosis psicosis depresión mayor depresión mayor depresión mayor .DROGAS COMO PSICOFARMACOS • Metadona • Buprenorfina • Anfetaminas • Buprenorfina • Anfetaminas • Nicotina • etc.

PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS • DUDAS SOBRE INDICACIONES • CAMBIOS EN SUSTANCIAS: Interacciones • EFICACIA .

.

.

.

PATOLOGIA DUAL • ¿Qué es la Patología Dual ? • Importancia • Tratamiento • Red Asistencial .

Red de atención a las drogodependencias • Centros de Atenció i Seguiment (CAS) • Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Unidades de Patologia Dual (UPD) • Comunidades Terapéuticas (CT) • Centros de integración social: centros de dia y pisos de reinserción .

Unidades: 11 Cama: 64 CAS 14 C. Unidades: 22 Plazas: 342 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1 .Red de atención a las drogodependencias BARCELONA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6 U.T.H.D.

Unidades: 22 Plazas: 342 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1 .D.T.H.Red de atención a las drogodependencias CATALUÑA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6 U. Unidades: 11 Cama: 64 CAS 64 C.

Centros ambulatorios (CAS) • Atienden las demandes especializades de pacientes drogodependientes y de las famílias Características • Aceso directo • Equipo multidisciplinar • Tractamiento integral de las drogodependencias .

Centros ambulatorios (CAS) • Atienden las demandes especializadas de pacientes drogodependientes y de las famílias Características • Aceso directo • Equipo multidisciplinar • Tractamiento integral de las drogodependencias • Experiencias de programas de patología dual .

Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO BÁSICO • Psiquiatra o médico formado en psiquiatría • Psicólogo • Trabajador social • Enfermeros .

Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO COMPLETO • Psiquíatras • Médicos generales formados en drogodependencias • Psicólogos • Trabajadores social • Enfermeros y auxiliar de enfermería • Educadores social • Psiquíatras-Psicologos en formación • Otros: antropólogos..pedagogos • Alumnos de pregrado: medicina.. enfermería. . psicologia. trabajo social.

.. • Programas de patología dual • Programas de abuso de medicamentos • Terapias Psicológicas individuales y grupales • Programas de promoción de la salud • Programas de reducción de daños .Centros ambulatorios (CAS) PROGRAMAS DE TRATAMIENTO • Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales • Programas de mantenimiento: Metadona. Interdictores de alcohol. Naltrexona.

Organigrama CAS Vall Hebrón. CAS Reducción Daños REDAN OH Cocaína CNN Opiáceos Drogas Síntesis Fármacos Dual Sala venopunción Café/ calor Intercambio Jeringuillas TG General PMM PMA Analgésicos BZP .

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Unidades de corta estancia que atienden pacientes que requieren tratamiento en regimen de ingreso • Derivación: a través de los CAS .

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Hospital del Mar • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Hospital Clínic i Provincial de Barcelona • Hospital Universitari Vall d’Hebron • Hospital Universitari Germans Trias i Pujol • Hospital de Bellvitge Prínceps d’Espanya • Consorci Hospitalari del Parc Taulí • Hospital Mútua de Terrassa • Hospital Provincial de Santa Maria • Hospital Provincial de Santa Caterina • Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII .

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) • Hospital del Mar • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau • Hospital Clínic i Provincial de Barcelona • Hospital Universitari Vall d’Hebron • Hospital Universitari Germans Trias i Pujol • Hospital de Bellvitge Prínceps d’Espanya • Consorci Hospitalari del Parc Taulí • Hospital Mútua de Terrassa • Hospital Provincial de Santa Maria • Hospital Provincial de Santa Caterina • Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII .

principalmente esquizofrenias.bipolar. – Toxicomania activa.. incluyendo pacientes en PMM – Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo auto/heteroagresivo .UNIDADES HOSPITALARIAS PATOLOGIA DUAL Diagnóstico concomitante de : – TMG..

Circuito BARCELONA RED SALUD MENTAL • Unides de ingreso de Agudos • Centro de Salud Mental RED DROGODEPENDENCIAS •UHD •CAS •Comunidad Terapéutica Unitadades de Patologia Dual .

UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD) – UPD de Hospital del Mar – UPD de Martorell – UPD Benito Menni – UPD de Emili Mira – UPD de Reus – UPD de l’IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar .

UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD) – UPD de Hospital del Mar – UPD de Martorell – UPD Benito Menni – UPD de Emili Mira – UPD de Reus – UPD de l’IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar .

en la Red drogodependencias. – Poco estructurado – Dificultades en el encaje en la red asistencial .UNIDADES AMBULATORIAS PATOLOGIA DUAL – Se atiende la patología dual.

Psiquiatra 2.Protocolo asistencial (I) Vall Hebrón • Derivación + Primera visita.Trabajadora Social .Enfermería 4.Psicólogo 3. • Evaluación: 1.

Protocolo asistencial (II) Vall Hebrón TRATAMIENTO • Psicoeducación –enfermería: educación para la salud (hábitos higíénico. . • Terapias de grupo (Cannabis). • Psicólogo –Psicoeducación: conciencia de enfermedad y adherencia.dietéticos).

TEA.CRITERIOS DE INCLUSIÓN • TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS. T..DEPRESIVO MAYOR • TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC .. • TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR.

cipd2008.com .www.

Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona croncero@vhebron.net .ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.

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