NURSING CLINIC - principii de ngrijire a copilului bolnav -

Referenc _iincfici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamc Ingrijirea copilului 973-632-225-4 vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Naconale a Romniei BELDEAN,LUMINITA Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol. ISBN 973-632-225-4 Vol. 2 NURSING CLINIC - principii de ngrijire a copilului bolnav -

Refereni tiinifici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamu Ingrijirea copilului 973-632-225-4 vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei BELDEAN,LUMINITA Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol. ISBN 973-632-225-4 Vol. 2 Bibliogr.- 973-632-227-0 I.Corniescu, Georgeta

CUPRINS Introducere......

4 Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglind 8 Nursing transcultural in pediatrie, Luminia Beldean Copilul bolnav aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean, Georgeta Corniescu 35 Copilul spitalizat,Georgeta Corniescu, Anca Novac 42 1. Principii generale de ngrijire............................................. 42 2. Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare a copilului.................................................................................. 43 3. ngrijirea bazat pe familie................................................. 57 4. Unitatea de terapie intensiv pediatric............................ 63 5. Terapia ocupaional......................................................... 67 ngrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bdil 71 1.Obinerea acordului............................................................ 72 2.Etape de pregtire a interveniilor.. 76

3. Compliana......................................................................... 89 4. Igiena i ngrijiri generale................................................... 91 5. Poziionarea copilului n timpul interveniilor...................... 99 6. Colectarea de produse biologice....................................... 101 7. Administrarea medicamentelor.......................................... 107 8. Metode de alimentare alternativ...................................... 116 9. Proceduri referitoare la eliminare...................................... 118 ngrijirea copilului bolnav, 123 Evaluare i intervenii in boli cardiovasculare, Georgeta Corniescu, Alina Sptcean 124 2. Evaluare i intervenii in boli respiratorii, Liliana Coldea 140 3. Evaluare i intervenii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta Corniescu 170 4. Evaluare i intervenii in boli renale, Carmen Natea

5. Evaluare i intervenii n boli endocrine si diabet zaharat, Luminita Beldean, Carmen Natea 189 6. Evaluarea i ngrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu 226 ngrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniescu, Lucica Pop 238 1. ngrijirea preoperatorie...................................................... 238 2. ngrijirea postoperatorie..................................................... 245 3. Plan de ngrijire.................................................................. 251 Repere n invarea clinic privind ngrijirea copilului bolnav Elena Luminita Bouleanu 255

Editor : Luminita Beldean Georgeta Corniescu Coautori: Dr. Corniescu Florin Ioan Dr. Liliana Rogozea Dr.Liliana Coldea Dr. Carmen Natea

Dr. Iris Muresan Dr. Anca Dumitra As. Tatiana Oglind -Brasovproc nursing As. Anca Novac reactia cop la spitalizare As. Alina Sptcean CV As. Maria Fiastru copil mic As. Diana Vielar SIDA? As. Delia Badil interventii As. Mihaela Bcoi endo As. Anca Olimpia Lupu Olteanu SIDA As. Lucica Pop Psiholog Elena Bouleanu

Introducere Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar i cnd acesta este sntos. Copilul bolnav necesit ngrijiri individualizate avnd n vedere att boala ct i repercusiunile posibile asupra dezvoltrii psiho-motorii. ngrijirea copilului este un proces complex care necesit participarea familiei, respectarea particularitilor de vrst ale copilului, cunoaterea de ctre personalul medical a temperamentului copilului, a situaiei familiale ale acestuia, a situaiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijin actul medical. Pentru a avea o bun colaborare asistenta medicala trebuie s ctige ncrederea familiei i n primul rnd a copilului. Ea trebuie s explice familiei i copilului n termeni obinuii intervenia ce urmeaz a fi facut explicndu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sntii copilului i starea lui de bine. n lucrare am inclus noiuni referitoare la ngrijirea copilului cu accent pe participarea familiei, referiri la legislaia actului medical. O mare parte din lucrare este acordat pregtirii psihologice a copilului pentru diferite intervenii cu prezentarea pregtirii copilului n funcie de vrst i particularitile lor anatomo-fiziologice ct n funcie de temperament. Sunt necesare cunotine vaste pentru evaluarea micului pacient i pentru efectuarea interveniilor. De asemenea sunt importante cunotinele privind promovarea sntii copilului i prevenirea mbolnvirilor. In aceast carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de

participare a familiei la ngrijirea copilului bolnav. Mulumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse n vederea finalizrii acestei cri. Au fost prelucrate materiale culese n special din literatura de specialitate scris n limba englez. Sper ca n urmtorii ani, pe baza recomandrilor primite de la cititori ct i a noutilor ce apar n literatur, s reeditm aceast carte. Luminia Beldean I.Procesul de nursing in pediatrie Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ngrijire n pediatrie _ puericultur I.Procesul de nursing in pediatrie Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ngrijire n pediatrie i puericultur este necesar clarificarea noiunilor de nursing i proces nursing. Din dorina ca efortul, druirea i profesionalismul asistenilor medicali s fie recunoscute i apreciate n mod corespunztor, am considerat util abordarea acestor noiuni care demonstreaz c ntreaga activitate a asistenilor medicali nu este robotizat ci logic i foarte important pentru meninerea i promovarea sntii populaiei, precum i pentru tratarea i recuperarea persoanelor bolnave. 1. Nursing Nursing, n traducere liber, nseamn a ngriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metod sistematic, organizat, ce permite acordarea de ngrijiri individualizate. n ultimii ani termenul de nursing este acceptat n sens larg ca tiina de a ngriji. Cu toat reticena fa de acest cuvnt trebuie s acceptm c acest lucru l fac toi asistenii medicali, respectiv acord ngrijiri care respect anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficien n sistemul medical, trebuie s cunoti arta de a ngriji. ntr-adevr, este o art s poi ngriji un individ sau un grup de indivizi, astfel nct rezultatul final s satisfac att persoana ngrijit ct i pe cel care a contribuit la aceast ngrijire. OMS consider c nursing-ul este o parte important a sistemului de ngrijire a sntii care cuprinde promovarea sntii, prevenirea bolii, ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapai) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezri comunitare i n toate formele de asisten social. Dup Virginia Henderson (asistent medical belgian) nursing-ul nseamn "s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul, fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea necesare pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij ct mai curnd posibil". ICN (Consiliul Internaional al Nurselor) l definete astfel: ''Nursing, ca o parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ngrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca i a celor infirmi (handicapai) de toate vrstele, n toate formele de asisten social i aezri comunitare. n cadrul acestei noiuni mai largi de

asisten social, fenomenele ce privesc n special nursele sunt reacii individuale, familiale i de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate. Aceste reacii umane cuprind o sfer mai larg, de la reacii de restabilire a sntii, pn la o faz individual a bolii, a dezvoltrii politicii n promovarea pe o perioad ndelungat a (ocrotirii) sntii populaiei" definiie extras din Programul standardizat de nursing elaborat n Romnia, n 1991, n colaborare cu Ministerul Sntii i reprezentanii UNICEF/OMS. ngrijirea bolnavilor a existat nc din cele mai vechi timpuri, dar ca i profesiune, s-a conturat n 1860, cnd s-a nfiinat prima coal de nursing, de ctre Florence Nightingale. Aceast coal a evideniat pentru prima dat importana ngrijirilor acordate de asistenii medicali prin ncercarea de a elibera ngrijirile de impregnarea religioas i de a accentua c practica acordrii ngrijirilor este obiectul gndirii, nu bazat exclusiv pe caritate, ci pe o nelegere logic a problemelor individului. nc din secolul al XIX-lea nursing-ul ncepe s se extind, odat cu construirea mai multor spitale aprute ca urmare a dezvoltrii urbane i a industriei. n secolul al XX-lea nursing-ul continu s se dezvolte prin specializarea unor asistente n ngrijiri primare, probleme acute, ngrijiri de lung durat i ngrijiri intensive, fiecare necesitnd nalt calificare n acordarea ngrijirilor. Dac la nceput cunotinele despre nursing s-au dezvoltat neoficial, dup anii 50 asistentele medicale au nceput s manifeste mai mult interes pentru aprofundarea acestor cunotine i au nceput s dezvolte teorii i modele privind starea de sntate i ngrijirile necesare meninerii sau redrii acestei stri n caz de boal. S-a reuit n timp definirea nursing-ului ca profesie separat i distinct n medicin. Dintre cercettorii nursing care au conceput i aplicat teorii i modele referitoare la ngrijirile acordate persoanei sntoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers. Majoritatea conceptelor i modelelor demonstreaz necesitatea abordrii persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant c asistenta medical, prin natura profesiei, acord ngrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical. 2. Concepte Conceptul despre om: Omul este o fiina unic, avnd nevoi biologice, psihologice, sociale i culturale, o fiin n continu schimbare i n interaciune cu mediul su nconjurtor. Virginia Henderson afirma c "individul este o entitate bio-psiho-social formnd un tot indivizibil. El are necesiti (comune tuturor) fundamentale, cu manifestri specifice pe care i le satisface singur dac se simte bine. El tinde spre autonomie n satisfacerea necesitilor sale." Pentru a-i satisface singur i fr efort aceste necesiti, universale i individuale, omul are nevoie de o stare de bine, de o stare de sntate. "Mediul su" (al individului) se refer la existena unui echilibru, a unei armonii, n care se gsete i se regsete, influenat de credin, cultur i mediu. Concepia despre sntate: Sntatea este un proces continuu de adaptare i readaptare ntre organism i mediul de via, considerat ca o bunstare fizic, psihic i social a omului. O.M.S. definete sntatea ca "o stare de bine fizic, mental i social i nu const numai n absena bolii sau a infirmitii". V. Henderson completeaz aceasta cu "o stare dinamic ce d posibilitatea unui organism de a rmne n echilibru cu mediul extern i intern" (dinamic fiind capacitatea de adaptare a individului la modificrile mediului intern i extern).

Momentul n care aceasta adaptare sufer reprezint o tulburare, o modificare a echilibrului su i constituie trecerea de la starea de sntate la starea de boal. Concepia despre boal: Starea de boal reprezint ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ce constituie un semnal de alarm tradus printr-o suferin fizic i/sau psihic, o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau definitiv. Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ce poate duce pn la respingerea social a acestuia din anturajul su. ngrijirile acordate bolnavilor de ctre cadrele medicale, sunt rspunsul dat la acest dezechilibru, cu scopul de a ajuta pacientul s-i satisfac nevoile afectate. n diversitatea teoriilor i conceptelor referitoare la ngrijiri, se contureaz o idee comun privind omul, sntatea i boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind ngrijirile factorul decisiv a fost reprezentat de orientarea ctre o nou concepie ce consider ngrijirile centrate nu pe sarcini, ci asupra persoanei ngrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil i capabil de adaptare. 3. Procesul de ngrijire: A ngriji individul nseamn a reui s-l ajui s-i rezolve acele probleme care i afecteaz organismul, att fizic ct i psihic, s-i satisfac nevoile care-i sunt perturbate. Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oar procesul de ngrijire n 1950. Dup aceea, mai multe asistente cu activitate didactic au nceput s descrie activitatea de ngrijire n contextul procesului de ngrijire. Yura i Walsh au definit procesul de ngrijire, n 1967, n urmtoarele etape: asisten, planificare, implementare i evaluare. tiinific, componentele procesului nursing pot fi discutate detaliat i descompus, iar ngrijirea poate fi divizat n asisten (ngrijiri) i diagnostic. Teoria lui Abraham Maslow (psiholog i umanist american) afirm c motivaiile umane corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toi indivizii), fiind reprezentate sub forma unei piramide, ncepnd cu nevoi de baz pn la nevoi superioare:

Nevoia de realizare (depire): cunoatere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea contiinei, mplinire spiritual i fiziologic.

Nevoi de consideraie: Realizare, recunoatere, independen, stim de sine, speran.

Nevoia de apartenen: De grup, de comunitate, de a fi iubit.

Nevoia de securitate, stabilitate: de a fi n siguran, de a avea stabilitate. Nevoi fiziologice (de baz): Respiraie, nutriie, eliminare, micare, somn, mbrcminte, igien Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornete de la existena unor necesiti fiziologice i aspiraii ale fiinei umane, numite nevoi fundamentale. Cnd una dintre aceste nevoi rmne nesatisfcut, individul nu este "complet", "ntreg" sau "independent". Fiecare individ are anumite componente bio-psiho-sociale, culturale i spirituale care interacioneaz cu nevoile fundamentale. Ea afirma c procesul de ngrijire este de un real ajutor n identificarea nevoilor individului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual, n descoperirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor i n stabilirea interveniilor optime care s reduc influena acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectat s-i recapete autonomia, n totalitate sau ct mai mult posibil. Astfel, ngrijirile acordate de asistenta medical trebuie s rspund satisfacerii nevoii individului - n lucrrile sale, V. Henderson a descris necesitile eseniale ale omului, ca baz a ngrijirilor acordate acestuia, necesiti clasificate n 14 nevoi fundamentale: Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Nevoia de a bea si de a mnca. Nevoia de a elimina. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Nevoia de a menine tegumentele i fanerele curate i integre. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Nevoia de a dormi i a se odihni. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri (credine) i valori. Nevoia de a fi ocupat i a se realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea. Acordarea unor ngrijiri eficiente necesit studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de ngrijire corespunztor problemelor pacientului. Este evident c toate acestea nu pot fi realizate fr o gndire logic care s faciliteze aplicarea ngrijirilor. Aceasta a condus la

stabilirea unor reguli care constituie procesul de ngrijire sau procesul nursing. Procesul de ngrijire sau demersul de ngrijire este un proces intelectual, compus din diverse etape logic ordonate, centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ sau grup, reacii care apar ca rspuns la o modificare real sau potenial de sntate, cu scopul obinerii unei mai bune stri a pacientului (grupului).

Nr Etape Componente 1 Culegerea de date obiective = informaii observate de asistentul medical despre pacient subiective = informaii relatate (expuse) de pacient 2 Analiza i interpreta-rea datelor analiza = clasificarea datelor de independenta i de dependenta interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor aprute) a + b = diagnostic de ngrijire 3 Planificarea ingrijirilor obiective de ngrijire alegerea interveniilor, stabilirea prioritilor 4 Aplicarea ingrijilor - intervenii constante i elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale - intervenii aplicate la indicaia medicului = rol delegat al asistentei medicale 5 Evaluarea ingrijirilor se evalueaz: rezultatul obinut sau schimbarea observat satisfacia pacientului nsui Culegerea datelor: Este faza iniial a procesului de ngrijire, etapa n care asistenta medical observ, ntreab, noteaz, permind inventarierea tuturor informaiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la

suferina i obiceiurile sale i asupra strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. Aceste informaii pot fi grupate n date obiective i subiective (vezi mai sus) sau date: a. relativ stabile: - informaii generale: nume, vrst, sex, stare civil etc. - caracteristici individuale: ras, limb, religie, cultur, ocupaie - gusturi personale: alimentaie, ritm de via etc - evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenii chirurgicale, accidente etc. - elemente fizice i reacionale: grup sanguin, alergii, proteze etc. - reeaua de susinere a pacientului: familie, prieteni etc. b. variabile: - stare fizic: temperatur, respiraie, puls, tensiune arterial, apetit/anorexie, eliminare, somn, micare, inflamaii, infecii, intensitatea durerii, reacii la tratament etc - condiii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, contien, autonomie, comunicare, acceptarea rolului etc. Sursele de informare sunt: - directe (primare): pacientul - indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sntate; dosarul medical (anterior i actual), scheme de referin (cazuri specifice, de exemplu hemodializa). Mijloacele de obinere a informaiilor constau n: - consultarea surselor secundare (vezi mai sus) - observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate i care trebuie efectuat n viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) i nu dup modelul medical (din care se obin numai informaii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa, superficialitatea (uneori cauzat de rutina), lipsa de concentrare. - interviul pacientului = ntrevederea, dialogul, discuia cu pacientul, permite depistarea nevoilor nesatisfcute i a manifestrilor de dependen; aceasta interaciune verbal necesit alegerea momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de mas, a momentelor de oboseal sau suferin mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate n comunicare, respect, ascultare i capacitate de empatie. Analiza i interpretarea datelor: Este cea dea doua etap a procesului de ngrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing. Diagnosticul nursing este o judecat practic, bazat pe colectarea datelor, analiza i interpretarea acestora, care descrie reacia pacientului la problema de sntate i evideniaz rolul autonom al asistentului medical. Jill Fuller profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota i Jennifer Schaller-Ayers medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consider c "etapa judecii ngrijirilor implic diagnosticul, analizarea datelor i identificarea problemei" iar "diagnosticul nursing se refer n special la problema stabil, definitiv, exprimat n terminologie standard". N.A.N.D.A. (Asociaia Nord American de Diagnostic de ngrijire) grup care se reunete periodic pentru completarea listei diagnosticelor de ngrijire i a problemelor de educaie continu definete diagnosticul de ngrijire ca fiind enunul unei judeci clinice asupra reaciilor la problemele de sntate prezente sau poteniale, la evenimentele de via ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectiviti, enun ce poate fi exprimat ntr-un vocabular mai uniform i mai comod. Asistentul medical analizeaz problema de sntate, caracteristicile (cauzele, sursele de

dificultate), selectnd diagnosticul de ngrijire particular. Diagnosticul de ngrijire se formuleaz specificnd: Problema de dependen: definete schimbarea survenit n satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin biopsiho-social, cultural sau spiritual) se manifest prin semne observabile i este un enun care exprim dificultatea trit de persoan, comportamentul i atitudinea nefavorabil sntii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare, perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociai nevoii afectate). Cauza problemei de dependen: reprezint etiologia problemei sau sursa de dificultate; este legat de factori de ordin fizic, psihic, social i spiritual sau de o insuficient cunoatere. Semne i simptome: - constituie manifestri de dependen i reprezint modificrile fizice i/sau psihice observate de asistenta medical sau expuse de ctre pacient. n exprimarea sau formularea diagnosticului de ngrijire, unii autori prefer doar dou elemente (A i B) sau chiar numai unul (A) dac este relevant pentru nevoia afectat. Exemplu de diagnostic de ngrijire care reunete toate cele trei pri: Perturbarea eliminrii intestinale (= problema de dependen) din cauza emoiilor (= cauza sau sursa de dificultate de ordin psihic), manifestat prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale (= semne i simptome). Exist trei tipuri de diagnostice de ngrijire: a. diagnostic actual - cnd manifestrile de dependen sunt prezente, observabile. b. diagnostic potenial - cnd o problem poate surveni dac nu se previne. c. diagnostic posibil - se descrie o problem a crei prezen nu este sigur. Exemple de diagnostice de ngrijire care reunesc problema i cauza, corespunztoare tipurilor enumerate mai sus: a. Alimentaie inadecvat prin deficit (= problema) din cauza strii depresive (= etiologia). b. Atingerea potenial a integritii pielii din cauza imobilitii. c. Perturbarea posibil a stimei de sine din cauza disfunciei sexuale. Alte exemple de diagnostice de ngrijire care subliniaz doar problema de dependen (se pot observa care sunt diagnostice de ngrijire actuale, poteniale sau posibile): Modificarea potenial a temperaturii corpului Hipertermia / Hipotermia Potenial pentru infecie Risc de intoxicare Respiraie ineficient Anxietate Vulnerabilitate Deficit de autongrijire Violen potenial (ndreptat spre sine sau spre alii). Problemele de dependen se stabilesc n funcie de prioriti care depind de o nevoie a crei nesatisfacere: pune in pericol starea de homeostazie a pacientului antreneaz o mare cheltuial de energie

poate s compromit serios securitatea pacientului determin un grad important de dependen repercuteaz asupra mai multor nevoi afecteaz confortul sau demnitatea pacientului este considerat de pacient foarte important (exemplu: comunicarea cu copii). Trebuie subliniat c diagnosticul de ngrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelul urmtor se pot observa diferenele:

Sinteza diferenelor de diagnostic Diagnostic de ngrijire Diagnostic medical 1 Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependen i de reacia fa de aceast stare tine cont de problema de sntate n sine i descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoid, Accident Vascular Cerebral 2 Identific un rspuns uman la un procent de boal particular, condiie sau situaie Identifica un proces anume de boal n legtur cu patologia unor organe i sisteme specifice 3 Se schimb n funcie de modificrile rspunsurilor pacientului Rmne constant n decursul bolii (sau mai poate fi adugat i alt diagnostic) 4 Nu exist terminologie anume pentru descrierea reaciei umane Exist o terminologie specific pentru descrierea procesului de boal 5 Tine cont de sursele de dificultate care cauzeaz problema de sntate Formularea sa nu implica, n general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea 6 Servete ca ghid n determinarea tipurilor de intervenii nursing Servete ca ghid n determinarea cursului obinuit al tratamentului medical 7

Orienteaz asistenta medical spre intervenii autonome Orienteaz practicianul (medicul) spre tratament medical Ca rspuns la extinderea nursing-ului, competena asistenei sntii include abilitatea de a conduce examenul fizic, fiind incorporat n programul de educaie al studenilor din nursing (viitorii asisteni medicali). Acest program specific cuprinde: interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sntii n general, istoricul sntii familiei, trecerea n revist a sistemelor) examinarea fizic a ntregului organism. Aa cum se observ i din tabel, alt model medical de ngrijire nu permite asistenilor formularea diagnosticului relevant n medicin, el neputnd da "ci de mijloc" sistematizate n ngrijirea pacienilor, condiii formulate doar de diagnosticul nursing.

Planificarea ngrijirilor: Aceast etap evideniaz concret activitatea asistenilor medicali i const n stabilirea unui plan de intervenie, a etapelor corespunztoare, a mijloacelor de desfurare precum i a precauilor ce trebuiesc luate n aplicarea ngrijirilor. Planul de ngrijire permite judecarea urgenelor i importana problemelor de dependen, stabilind prioritile n decursul unei zile de munc. Acest plan de intervenii se ntocmete innd cont de prescripiile medicale, de sursele de informare i de echipa de ngrijire. Cuprinde obiectivele de ngrijire i interveniile acordate pacientului (grupului): Obiectivele de ngrijire: constau n descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient; sunt un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma aplicrii interveniilor i care vizeaz atitudinea, comportamentul sau aciunea pacientului (grupului) nsui; exemple: "Pacientul s nu mai prezinte durere n decurs de (perioada de timp)" sau "D-na X s mearg cu ajutorul crjelor, cte 5 minute, de trei ori pe zi"; trebuie corect formulate ceea ce presupune s rspund la ntrebrile: "cine'', "ce", "cum", "cnd" i "n ce msur" se face aciunea; pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o sptmn) sau pe termen lung = OTL (sptmni, luni). Interveniile acordate trebuie s: completeze sau s suplineasc ceea ce pacientul nu poate face singur; rspund cu adevrat nevoilor pacientului, deci trebuie s fie novatoare, personalizate, observabile, msurabile (evaluabile). Aplicarea ngrijirilor: constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul scontat; au scopul de a ajuta pacientul n meninerea sau recptarea independenei (sau a unui anumit nivel de independen);

n aceasta etap sunt antrenai pacientul, echipa de ngrijire, familia (pentru eliminarea cauzei i atingerea scopului). Dup J. Fuller i J. S-Ayers ngrijirile prezint urmtoarele aspecte: sunt cruciale dac asistentul medical iniiaz procesul de ngrijire; sunt sistematice, deliberate i ntr-un proces interactiv; au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, n special abilitile funcionale i performanele activitilor zilnice; datele (obiective i subiective) sunt colectate din mai multe surse i prin metode variate; includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepiilor i stabilirea diagnosticului judecat (bine gndit). Se observ c activitatea asistenilor medicali (i din alte coluri ale lumii) este facilitat de stabilirea planurilor de ngrijire, demonstrnd n acelai timp rolul autonom al asistentei medicale. n timpul ngrijirilor pot aprea situaii i reacii diferite din partea pacienilor (anxietate, stres, fric, durere, singurtate, imobilitate, nstrinare, neputin etc.) care pot fi diminuate de ctre asistent printr-o ngrijire potrivit, nelegere, empatie, cldur sufleteasc, conducnd la umanizarea ngrijirilor (nu la robotizarea lor). nvarea (educarea) pacientului este un act de ngrijire esenial i necesar (exemplu: nvarea diabeticului s-i administreze insulina) care depinde att de abilitatea, rbdarea i profesionalismul asistentei medicale, ct i de cunotinele pacientului i dorina lui de a nva (informare prin ntrebri). Pacientul este ncurajat s ntrebe ceea ce dorete s afle: "toate ntrebrile sunt importante, chiar i acelea care par nensemnate". Sfaturi utile pentru efectuarea interveniilor (ngrijirilor): - reexaminarea pacientului nainte de orice aciune pentru a evalua starea problemelor; - verificarea interveniilor corespunztoare pacientului; - supravegherea atent a reaciilor pacientului i modificarea interveniilor ineficiente; - implicarea pacientului i a familiei acestuia (explicarea raiunii interveniei); - pregtirea condiiilor terapeutice i de mediu fr pericole.

Evaluarea ingrijirilor: este ultima etap a procesului nursing i reprezint o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei medicale; se evalueaz: rezultatul obinut sau schimbarea observat dac aciunile nu au avut rezultatul scontat, procesul de ngrijire se reia de la prima etap (reformularea diagnosticului, restabilirea obiectivelor i a interveniilor), ceea ce demonstreaz c procesul de ngrijire este un proces ciclic i permanent rennoit; satisfacia pacientului nsui va fi apreciat cu anumite rezerve deoarece pacientul nu tie ntotdeauna ce implic o ngrijire (poate avea nemulumiri cu toate c este ngrijit excelent). tehnica evaluarii: se pornete de la obiectivul de ngrijire (specific i individualizat), se nregistreaz observaia (se semneaz);

se continu n funcie de toate problemele particulare i conform prescripiilor medicale; se ine cont de interveniile autonome ale asistentei medicale; interveniile se evalueaz n funcie de: ora sau momentul zilei (dup mas, dup baie etc), interval (de cte ori / zi), continuitate (pe ce durat se desfoar aciunea). Planurile de ngrijire descrise n diverse publicaii pot fi considerate planuri de referin care ofer linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie s se fac orbete pentru c nici un plan standard (scris n termeni generali) nu cuprinde i nu trateaz toate problemele particulare. 4. Procesul de ngrijire n pediatrie: A_ cum am menconat anterior, procesul de ngrijire demonstreaz 4. Procesul de ngrijire n pediatrie: Aa cum am menionat anterior, procesul de ngrijire demonstreaz eficacitatea activitii profesionale a asistentei medicale, iar n pediatrie poate mai mult dect n alte ramuri ale medicinii, deoarece este recunoscut dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulii. Chiar dac necesit un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesional este imperios necesar ca procesul de ngrijire s fie aplicat n acest domeniu. Se pot ridica obieciuni n aplicarea procesului de ngrijire (timp i personal insuficiente, documentaie n plus etc.) dar numai prin demonstrarea scris a acestui demers munca zilnic a asistentelor medicale poate fi recunoscut i nu n ultimul rnd apreciat corespunztor. Trebuie neles aspectul practic al acestui proces care influeneaz n mod pozitiv ngrijirile acordate, n special cele acordate copiilor, indiferent de vrst. n pediatrie procesul de ngrijire necesit o atenie sporit deoarece trebuie luat n considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este desprit de mediul su care i confer sigurana necesar dezvoltrii, la care se adaug desprirea de cei dragi i afectarea strii de sntate. Reaciile copilului la situaia spitalizrii difer n funcie de vrst, de experienele anterioare ntr-un spital, de susinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare i de gravitatea afeciunii. Culegerea datelor: informaii generale i caracteristici individuale: nume, vrst, sex, ras, limb, religie; gusturi personale: alimentaie, ritm de via dezvoltarea fizic dezvoltarea psihomotorie antecedente medicale: se apreciaz problemele anterioare i repercursiunile acestora asupra obiceiurilor i posibilitilor de cretere i dezvoltare; spitalizri anterioare: reaciile la spitalizrile anterioare (nelinite, fric, plns, agresivitate fizic i verbal), modul de adaptare, efectele spitalizrii asupra comportamentului ulterior; susinerea de care poate beneficia: n ce msur familia poate vizita copilul (sau dorete s o fac); modul n care familia particip la ngrijiri (dorin, implicare, refuz); manifestri de dependen ale afeciunii prezente (semne, simptome): sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sntate,

dosarul medical anterior i/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puin relevante (excepie fiind datele obiective culese de asistenta medical). Analiza i interpretarea datelor: analiza datelor: clasificarea datelor n date de independen i de dependen interpretarea datelor: stabilirea i explicarea problemelor de dependen: n funcie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii i circulatorii, nutriie deficitar (sau surplus), probleme de eliminare, postur inadecvat, somn ineficient, potenial de accidentare, comunicare perturbat, anxietate etc. descoperirea i definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor aprute) de ordin fizic, psihic, social, insuficient cunoatere; pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficiena sistemului imunitar, constrngeri fizice, mediu necunoscut, lipsa prinilor, necunoaterea msurilor de protecie, reacii la spitalizare, tratamente injectabile etc. Stabilirea diagnosticelor de ngrijire corespunztoare problemelor, cauzelor i manifestrilor trebuie s in cont de relaiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) i de interaciunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului. Exemplu de interaciune a unor diagnostice de ngrijire: Modificarea potenial a temperaturii corpului Potenialul deficit n volumul lichidului Perturbarea creterii i dezvoltrii (copilului) Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficient (a nou-nscutului) Alterarea mucoasei bucale (a sugarului) Potenial pentru infectie Modificarea nutriional: mai puin dect necesitile corpului Modificarea nutriional: mai mult dect necesitile corpului Nutriie modificat: potenial pentru mai mult dect cerinele corpului Afectarea integritii pielii; Afectarea potenial a integritii pielii. Diagnosticele de ngrijire din aceast list pot fi aplicate la funcia metabolic i acoper o ntindere larg din responsabilitile umane. Diagnosticele de ngrijire legate de temperatura corpului sunt incluse n aceasta arie de funcionare datorit relaiilor dintre temperatura corpului i metabolism. Alte diagnostice de ngrijire, cum ar fi Potenial pentru infecie, Afectarea integritii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca i condiii sau rezultate la disfunciile nutriionale, fiind indicate n urmtoarele cazuri: organismul se apr de infecii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii i a mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, aprri care sunt influenate de nutriie; n cazurile de malnutriie (caren de proteine i calorii) frecvena infeciilor este mai mare; nutriia deficitar duce la afectarea pielii (descuamri, exfolieri) favoriznd ptrunderea microbilor n organism; semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorit deficienelor de proteine, iar producia limfocitelor este inhibat n prezena alimentaiei precare (carena proteic); infecia odat instalat, poate compromite starea ulterioar a nutriiei prin creterea necesitilor metabolice; dac procesul infecios este nsoit de grea, vrsturi i diaree, viitoarele necesiti sunt localizate n depozitele de nutriie ale corpului;

afectarea integritii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriie: deficiena de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale i a limbii iar deficiena vitaminei C poate provoca gingivoragii i pierderi dentare. Mucoasa bucal se poate altera i din cauza unor probleme nonnutriionale, dar care pot genera probleme de nutriie. De exemplu, o stomatit determinat de chemoterapie, poate interfera cu masticaia i nghiirea, sau poate cauza o durere intens, astfel nct aportul alimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale poate interaciona cu procesele de nutriie, ca de exemplu indigestia cu digestia. Afectarea integritii pielii este n legtur cu funcia nutritiv i metabolic datorit relaiilor directe i indirecte dintre starea tegumentelor i cantitatea de nutrimente. Dei afectarea integritii pielii poate fi cauzat de presiune prelungit, aceast etichet diagnostic poate fi aplicat pe o ntindere larg a modificrilor tegumentare, incluznd rni, erupii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). n sensul n care escarele sunt datorate lipsei oxigenrii esutului, ele rezult n urma unui deficit de nutriie. O lipsa de aport de lichide predispune la afectarea pielii i la deshidratare. Modificrile integritii pielii datorate unor factori etiologici nutritivi includ afeciuni dermatologice care au loc n urma deficienei de vitamina B. Relaii ntre diagnosticele de ngrijire: n evaluarea funciei nutritive i metabolice se acorda o atenie deosebit urmtoarelor diagnostice de ngrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaie, diaree, negativism, deficit de autongrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a nva cum s-i pstrezi sntatea), tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine). Problemele ulterioare pot fi ntlnite la copiii cu disfuncii nutritive i metabolice. De exemplu, problema nutritiv a obezitii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentru imaginea de sine (inclusiv corporal i n special la fete). O problem condiionat, cum ar fi constipaia, poate fi nlturat de o diet cu cruditi, hipocaloric i hiperhidric. Nutriia i funcia metabolic constituie probleme foarte importante n ngrijirile acordate copilului fie c este sugar fie c este adolescent iar evaluarea acestora este bazat pe nelegerea att a esenialului proceselor nutritive i metabolice ct i pe rolul nutriiei n meninerea sntoas a funciilor organismului. Planificarea ngrijirilor: Stabilirea obiectivelor corespunztoare problemelor de dependen: la o problem pot fi stabilite mai multe obiective vizeaz: asigurarea condiiilor de mediu diminuarea intensitii durerii echilibrarea hidric i nutriional meninerea temperaturii corpului n limite normale asigurarea igienei personale a copilului meninerea tegumentelor i fanerelor curate i integre favorizarea comunicrii asigurarea condiiilor de recreere diminuarea gradului de nelinite, anxietate diminuarea sau nlturarea manifestrilor de dependen legate de boal promovarea creterii i dezvoltrii

prevenirea complicaiilor ndeprtarea riscurilor de accidente. Alegerea interveniilor (cu rol propriu i delegat) corespunztoare obiectivelor: asigurarea condiiilor de mediu: microclimat adecvat: temperatur, luminozitate, umiditate; camer aerisit, curat; mediu de securitate: ndeprtarea obiectelor tioase, protejarea prizelor, amplasarea patului la distan de sursele de cldur, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturi lenjerie de pat curat supravegherea copilului: msurarea i notarea valorilor funciilor vitale i vegetative observarea strii generale informarea medicului asupra eventualelor modificri survenite n starea copilului participarea la examinarea medical copilului recoltarea probelor biologice indicate de medic diminuarea intensitii durerii asigurarea unor poziii care s nu accentueze durerea administrarea antialgicelor prescrise echilibrarea hidric i nutriional: administrarea dietei prescrise n funcie de vrst; verificarea tipului de regim, a temperaturii alimentelor cnd sunt servite etc verificarea alimentelor provenite de la membrii familiei supravegherea alimentaiei copiilor care se alimenteaz singuri acordarea timpului necesar alimentrii alimentaie pasiv sau artificial conform prescripiilor medicului supravegherea apetitului i a eventualelor manifestri aprute postprandial meninerea temperaturii corpului n limite normale msurarea temperaturii corporale (n funcie de vrst) notarea valorilor gsite i informarea medicului asigurarea igienei personale a copilului: efectuarea toaletei pariale i generale la copiii mici ndrumare i supraveghere n cazul copiilor mari asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate) meninerea tegumentelor i fanerelor curate i integre: observarea tegumentelor i fanerelor asigurarea ngrijirilor corespunztoare informarea medicului asupra eventualelor modificri favorizarea comunicrii: asigurarea unui program ritmic care s confere siguran i s favorizeze comunicarea asigurarea unor mijloace de comunicare corespunztoare vrstei copilului ncurajarea comunicrii cu ali copii din salon aprecierea comportamentului copilului asigurarea condiiilor de recreere: jucrii corespunztoare vrstei reviste, cri, radio sau TV (dac nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveti, muzic (meloterapie) stabilirea unui program de recreere. diminuarea gradului de nelinite, anxietate:

abordarea copilului cu calm, rabdare, blndee corespunztor vrstei explicarea afeciunii pe nelesul lui i lmurire pentru ndeprtarea fricii (cnd nu este posibil copil prea mic s neleag se implic un membru al familiei) diminuarea sau nlturarea manifestrilor de dependen legate de boal: explicarea tehnicilor de ngrijire pe nelesul copilului i lmurire asupra necesitii acestora (atunci cnd este posibil) copilul va fi lsat s manevreze anumite aparate sau instrumente (evitnd desterilizarea acestora sau pericolul rnirii cu ele) pentru a ndeprta teama fa de acestea (se las s le utilizeze ca pe o jucrie) evitarea pe ct posibil a oricrei metode de constrngere administrarea tratamentului prescris aprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, ludat la ceilali copii din salon, recompensat (dac este posibil) promovarea creterii i dezvoltrii supraveghere psihomotorie i notarea datelor respectarea orelor de somn i odihn aplicarea abilitilor dobndite: mers, mbrcat, dezbrcat, alimentaie activ (n msura permis de afeciune i sub supraveghere) prevenirea complicaiilor: supraveghere continu i ngrijiri adecvate strii generale a copilului informarea medicului asupra eventualelor manifestri nou aprute (revizuirea conduitei terapeutice i implicit a planului de ngrijire) aplicarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale: curenie, izolare, dezinfecie, sterilizare, echipament de protecie interzicerea vizitelor personelor strine respectarea circuitelor funcionale ndeprtarea riscurilor de accidente: interzicerea lsrii medicamentelor la indemna copilului trierea jucriiilor verificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferite supraveghere atent educaia mamei privind ngrijirile ulterioare la domiciliu. Obiectivele i interveniile menionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) i nu reprezint totalitatea obiectivelor i ngrijirilor ce pot fi stabilite n ngrijirea copilului. Aplicarea interveniilor (a ngrijirilor): n funcie de obiectivele stabilite se aplic ngrijirile corespunztoare se noteaz tehnicile efectuate se informeaza medicul asupra eventualelor reacii sau modificri ale strii generale; necesit implicarea copilului, a echipei de ngrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei i atingerea scopului). Evaluarea ngrijirilor (i implicit a obiectivelor stabilite): se evalueaz fiecare obiectiv de ngrijire stabilit (specific i individualizat);

se nregistreaz observaia: a fost atins scopul (n ce msur, cnd, de cte ori/zi, durat); la nevoie se reorienteaz procesul de ngrijire, se reface planul de ngrijire (reformulnd obiectivele i interveniile) i se continu evaluarea n funcie de toate problemele particulare i conform prescripiilor medicale; se menioneaz gradul de eficien a interveniilor autonome ale asistentei medicale. Exemplu de posibil Plan de ngrijire pentru un copil n perioada preoperatorie: Diagnostice de ngrijire: Anxietate din cauza interveniei (spitalizrii). Lipsa de cunotinte fa de proceduri, intervenii, urmri postoperatorii Durere (din cauza afeciunii de baz). Risc de complicaii. data Obiective Interveniile Asistentei Medicale Proprii 1. Diminuarea gradului de anxietate - se evalueaz nelegerea i ateptrile copilului (familiei) referitor la intervenia chirurgical - favorizarea exprimrii sentimente-lor de nelinite - se identific motivul nelinitii: durerea, spitalizarea, intervenia - se insufl ncredere n forele proprii (fizice i psihice). - se ascult copilul (cnd este posibil), se manifest nelegere - se administreaz terapia prescris (sedative, anxiolitice) 2. Copilul s cunoasc i s neleag necesita-tea interveniei - se informeaz (se explic) procedurile preoperatorii, interven-ia i ngrijirile postoperatorii - se insufl ncredere n echipa de ingrijire - se ncurajeaz i se susine moral. - se favorizeaz contactul cu anumite instrumente i materiale 3. Diminuarea intensitii durerii - se asigur poziie antalgic - se ncearc distragerea ateniei copilului (jucrii, casete, desene) - administrarea anti-algicelor prescrise 4. ndeprtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecii ...) - se asigur msurile de prevenire a complicaiilor - se pregtesc materialele i instrumentele necesare tehnicilor - participare la examinarea copilului

Delegate

- se solicit colaborarea la ngrijiri-le preoperatorii (cnd copilul nelege): mobilizare, igien, etc. - se recolteaz pro-bele biologice necesare interveniei - se pregtesc tegu-mentele pentru intervenie (toaleta, dezinfecia tip III) - se aplic tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaii) Evaluarea interveniilor Copilul i exprim sentimentele, teama, devine mai ncreztor dar anxietatea mai persist. Copilul a neles explicaiile i manifest ncredere fa de intervenie i echipa de ngrijire. n urma interveniilor durerea s-a diminuat n intensitate. Copilul este pregtit preoperator (fizic i psihic) i nu prezint risc de complicaii. Data, semntura asistentei medicale. Exemplu de posibil Dosar de ngrijire pentru pediatrie: Culegerea datelor: subiective:

obiective:

2. Diagnostice de ngrijire:

3. Plan de Intervenci data Obiective Intervencile Asistentei Medicale Proprii &

Delegate

Evidenc valorilor funccilor vitale _ vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatur Exemplu de posibil Dosar de ngrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor: subiective:

obiective:

2. Diagnostice de ngrijire:

3. Plan de Intervenii

data Obiective Interveniile Asistentei Medicale Proprii

Delegate

Evidena valorilor funciilor vitale i vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatur Dieta Lichide ingerate Diurez Scaun

Observaii:

Evaluarea interveniilor

Data, semntura asistentei medicale. 5. Rolul ngrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ngrijirilor se concretizeaz 5. Rolul ngrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ngrijirilor se concretizeaz n promovarea sntii, prevenirea bolii i ngrijirea bolnavilor sub orice forma i in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaborat logic. Acest plan este individualizat i conduce att la o mai bun organizare, continuitate, comunicare i coordonare a msurilor terapeutice, precum i la stabilirea responsabilitilor personale (rolul propriu i delegat al asistentei medicale), la pregtirea i perfecionarea profesional a asistentelor medicale. O.M.S. descrie rolul asistentei n societate astfel: "Rolul asistentei n societate este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice, mentale (psihice) i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de sntate." n concepia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului. Concluzionnd, personalul de ngrijire este implicat n activiti de asisten referitoare la sntate i boal, pe ntreaga durat a vieii, de la concepie pn la moarte iar nursing-ul implic toate aspectele psihosomatice i psihosociale ale vieii, aspecte care afecteaz sntatea, boala i moartea. Deoarece n aplicarea ngrijirilor sunt necesare, pe lng cunotinele pur medicale, cunotine i

tehnici din tiine fizice, sociale, biologice i de umanitate (arta i tiin), asistentele medicale trebuie s se informeze permanent. Este necesar documentarea referitoare la noutile din domeniul medical i s se perfecioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou n materie de tehnic i informatic medical. BIBLIOGRAFIE Geta Mrza, Luminic Beldean - Teorii, concepte _ Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment BIBLIOGRAFIE Geta Mrza, Luminia Beldean - Teorii, concepte i Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990. Liliana Rogozea i colaboratorii - Tehnica ngrijirii Omului Sntos i Bolnav, Editura Romprint, Braov, 2002. Lucreia Titirc - Ghid de Nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1995. Lucreia Titirc - Manual de ngrijiri Speciale Acordate Pacienilor de Asistenii Medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL N PEDIATRIE Luminita Beldean Principii generale O asistencmedical II. NURSINGUL TRANSCULTURAL N PEDIATRIE Luminita Beldean Principii generale O asisten medical bine pregtit profesional trebuie s prevad reaciile generate de cultura pacientului. Un efort contient trebuie fcut pentru a cpta cunotine despre diversitatea cultural, despre diferenele i asemnrile dintre culturile care se pot ntlni n practica de zi cu zi. Se va ine cont de particularitile culturale n procesul de evaluare i de ngrijire al pacientului. Este un fapt cunoscut c reperele culturale influeneaz modul de percepere i de rezolvare a situaiilor limit (boli, accidente). De asemenea credina poata genera i o anumit percepie

asupra strii de sntate. Totodat pot aprea diferene ntre familii legate de: modul de comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitrii asistenei medicale i durata acceptrii ngrijirilor, evaluarea calitii acestora. Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaia sanitar generate de mediul cultural din care provine pacientul s determine nenelegeri. O bun cunoatere a diversitii culturale i sensibilizarea n acest domeniu vor reduce nenelegerile i vor contribui la o interaciune eficient cu pacientul i familia acestuia. De asemenea este necesar o bun cunoatere a credinelor populare (ale familiei i ale comunitii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative i a punctelor de vedere ale medicinii alopate astfel nct diferendele s poat fi mediate i rezolvate iar dac este cazul s se asigure o colaborare eficient pentru binele pacientului. Cunoaterea influenelor culturale crora este supus pacientul v vor ajuta s nelegei comportamente care pot prea negative, confuze, ilogice sau primitive i v vor ajuta s gsii o rezolvare mai adecvat strii bolnavului. Convingerile pacientului pot determina fric, anxietate, singurtate, lipsa de comunicare cu personalul medical i inadaptabilitate la rutina spitaliceasc. Evaluarea Anamneza cultural determin realitile de care va trebui s inei cont n relaia cu familia i copilul. 1. Aspecte care vor fi evideniate n cursul evaluarii sunt: stilul de via al persoanelor i al grupului din care acestea fac parte valori culturale specifice, norme i experiene ale pacientului legate de boal i sntate tabu-uri culturale i mituri concepte despre lume sau tendinele etnocentrice gradul asimilrii n grupul cultural majoritar ritualurile de meninere a sntii abordrile populare i profesionale ale vindecrii obiective i metode de ngrijire personal i comunitar indicatori pentru modificrile comportamentelor de adaptare 2. Privind percepia ngrijirii copilului va trebui s obinei date despre: importana copilului n cultura respectiv modelele culturale care influeneaz ngrijirea copilului modelele culturale determinante pentru rspunsul prinilor la comportarea copilului semnificaia limbajului i a comunicrii non-verbale n cultura respectiv 3. Acceptarea ngrijirilor de ctre o familie depinde de cunotinele acestora i de nelegerea naturii problemelor. Este esenial s tii cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea familiei, funciile familiei i rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumit familie. 4. Urmtoarele ntrebri pot fi utile pentru a afla percepia familiei despre boal: Ce credei c a cauzat boala? De ce credei c a nceput boala? Ce efecte credei c va avea boala asupra copilului? Ct de grav este afeciunea copilului dumneavoastr? Va dura mult sau puin? Ce fel de tratament credei c va trebui s primeasc copilul dumneavoastr? Ce rezultate sperai s se obin n urma acestui tratament? Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastr? Ce v sperie cel mai mult n legtur cu boala copilului dumneavoastr?

5. Din perspectiva ngrijirii sntii obiceiurile culturale trebuie nelese ca o component a susinerii emoionale adecvate a familiei.

CONVENIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI Romnia a ratificat aceast Convenie prin Legea nr.18 publicat n Monitorul Oficial al Romniei nr.109 din 28 septembrie 1990. ARTICOLUL 1 n sensul prezentei Convenii, prin copil se nelege orice fiin uman sub vrsta de 18 ani, cu excepia situaiei cnd, n baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub aceast vrst. ARTICOLUL 2 par. 2 Statele pri vor lua toate msurile corespunztoare pentru ca copilul s fie efectiv protejat mpotriva oricror forme de discriminare sau de sanciuni motivate de situaia juridic, activitile, opiniile declarate sau convingerile prinilor, ale reprezentanilor si legali sau ale membrilor familiei sale. ARTICOLUL 14 1. Statele pri vor respecta dreptul copilului la libertatea de gndire, de contiin sau religie. 2. Statele pri vor respecta dreptul i obligaia prinilor sau, dup caz, ale reprezentanilor legali ai copilului de a-l orienta pe acesta n exercitarea dreptului sus menionat de o manier care s corespund dezvoltrii capacitii sale. 3. Libertatea de a-i manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supus dect restriciilor care sunt prevzute de lege i care sunt necesare pentru protecia securitii publice, a ordinii publice, a sntii i moralei publice sau libertilor i drepturilor fundamentale ale altora. ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinelor arbitrare sau ilegale n viaa sa personal, familia sa, domiciliul sau corespondena sa i nici al unor atentate la onoarea i reputaia sa. 2. Copilul are dreptul la protecia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate. ARTICOLUL 24.1. Statele pri recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bun stare de sntate posibil i de a beneficia de serviciile medicale i de reeducare. Ele se vor strdui s garanteze ca nici un copil s nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii. 2. Statele pri se vor strdui s asigure realizarea integral a dreptului sus-menionat i, n mod deosebit, vor lua msurile corespunztoare pentru: a) reducerea mortalitii n rndul nou-nscuilor; b) asigurarea pentru toi copiii de asisten medical i ngrijiri de sntate necesare, accentul fiind pus pe dezvoltarea msurilor primare de ocrotire a sntii; c) lupta contra maladiilor i malnutriiei n cadrul msurilor primare de ocrotire a sntii, mulumit aplicrii tehnologiei uor de procurat i furnizarea de alimente nutritive i ap potabil, innd seama de pericolele i riscurile de poluare a mediului natural; d) asigurarea ocrotirii sntii mamelor n perioada pre- i postnatal; e) asigurarea ca toate grupurile societii, n mod deosebit prinii i copiii, s fie informai cu privire la sntatea i alimentaia copilului, avantajele alptrii, igienei i salubritii mediului

nconjurtor i prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care s le permit s profite de aceast informaie; f) dezvoltarea msurilor preventive de sntate, de asisten a prinilor i de educaie, precum i a serviciilor n materie de planificare familial. 3. Statele pri vor lua toate msurile eficiente corespunztoare n vederea abolirii practicilor tradiionale duntoare sntii copilului. 4. Statele prti se angajeaz s favorizeze i s ncurajeze cooperarea intemaional n vederea asigurrii progresive i deplinei realizri a dreptului recunoscut n prezentul articol. n aceast privin se va ine seama n mod deosebit, de nevoile rilor n curs de dezvoltare.

III. Copilul bolnav aptitudini i precauii necesare n ngrijire Luminia Beldean, Georgeta Corniescu Rolul i responsabilitile asistentei medicale n cadrul echipei medicale 1. Asistenii/ele medicale sunt parte integrant i activ a echipei care are grij decopilul bolnav. Asistentele i asistenii au o deosebit responsabilitate n ngrijirea copilului. Credibilitatea deosebit care este acordat observaiilor fcute de asistente se bazeaz pe prezena continu lng copil i pe existena experienei acumulate n efectuarea acestor observaii. Nu este suficient s fie urmate indicaiile medicale scrise, trebuie s existe iniiativ n ceea ce privete evaluarea strii copilului, s se intervenin dac starea copilului se deterioreaz. De asemenea asistentul medical trebuie pregtit s fac fa unei urgene. Observarea i raportarea din timp a modificrilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la tratarea precoce a copilului. 2. Este obligatoriu s cunoatei patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activitile legate de ngrijirea acestuia. V sunt necesare i cunotine despre: bolile specifice anumitor vrste b. tratamentul necesar utilizarea echipamentului folosit pentru ngrijirea acestor copii 3. Un bun profesionist n acest domeniu mai are nevoie i de urmtoarele caliti: sim clinic dezvoltat abiliti crescute de observare capacitate de evaluare rapid a semnelor de agravare aptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale 4. Munca de ngrijire a copilului n stare critic impune cunotine i n urmtoarele domenii: terapia respiratorie aspiraie endotraheal 2. administrarea oxigenului i monitorizarea efectelor 3. asistena ventilatorie monitorizarea cardio-vascular i respiratorie msurarea tensiunii arteriale

transfuzia cateterizarea venei ombilicale monitorizarea gazelor sangvine alte metode de tratament i evaluare investigatii de laborator i radiologice fototerapie controlul temperaturii controlul echipamentelor 5. Cunotinele acumulate de dumneavoastr n timpul ngrijirii copiilor aflai n stare critic v vor obinui s comparai semne ca respiraia, fluctuaiile presiunii arteriale, frecvena cardiac, micrile slabe sau lipsa acestora i s v ocupai de: susinere cardiorespiratorie managementul funciei respiratorii evaluarea necesitilor de lichide i administrarea acestora urmrirea complicaiilor sau a altor afeciuni. 6. Controlul infeciilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale. Supravegherea continu i respectarea strict a procedurilor de prevenire a infeciilor sunt obligatorii. tehnica corect a splrii minilor splarea timp de 2-3 minute cu peria i cu hexaclorofen sau iodofor la nceputul fiecrei ture splare cu 15 secunde nainte de a lucra la un copil i ntre copii vei considera contactul cu izoleta sau cu vnia echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cntarele, mesele de examinare _ zonele de sp echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cntarele, mesele de examinare i zonele de splare supravegherea adecvat a copiilor pentru depistarea semnelor de boal i pentru prevenirea contaminrii. mutarea pacienilor cu boli de etiologie viral sau bacterian ngrijirea adecvat a plgilor la apariia infeciilor streptococice sau stafilococice la nou nscut sau sugar trebuie luate urmtoarele msuri: mbierea periodic a copiilor cu soluie de hexaclorofen 0,3% care este o metod eficient de control a infeciilor cu aceste bacterii. Not: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medical strict pentru a preveni neurotoxicitatea. Izoleta i incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dac splarea minilor este corect efectuat. dispozitivele invazive de monitorizare i echipamentele de ventilaie pot depi mecanismele locale de aprare i pot favoriza colonizarea bacterian. Trebuie s fie stimulat formarea/continuarea legturii afective dintre copil i mam precum i coeziunea familiei. 8. O alt zon de maxim responsabilitate este cea a susinerii adecvate a familiei din punct de

vedere emoional, psihosocial i al mediului de via. 9. Este de importan vital ca nregistrrile s fie fcute cu maximum de acuratee i cu meticulozitate. nregistrai ntotdeauna procedurile de rutin. nregistrai vizitele medicale Nu tergei niciodat eventualele erori. Greelile trebuie tiate cu o linie, notate cu greeal (eroare) i semnate cu iniialele dumneavoastr. nregistrai cu atenie evenimentele (tratamentul de urgen). Stimularea sugarului internat Fiecare copil simte necesitatea emoional de a recunoate faa, atingerea i vocea mamei. Nounscutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat s primeasc mai puin. Cercetrile au demonstrat c lipsa stimulrii senzoriale poate duce la apariia unor probleme. Secia de terapie intensiv este lipsit de muli stimuli senzoriali, situaie care poate deveni duntoare pentru mam, pentru copil i pentru relaia dintre mam i copil. Un program de stimulare adecvat trebuie nceput devreme pentru a putea asigura atingerea potenialului maxim al copilului n condiiile date. 1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat n funcie de unitatea copil-printe i elaborat n funcie de: familiarizarea cu starea fizic i cu limitrile copilului. evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltrii copilului, zonele de stimulare sczut sau de suprastimulare evaluarea capacitii prinilor de a se implica n stimularea copilului. un program de stimulare adaug ngrijirii zilnice activiti i tehnici senzoriale i motorii specifice pentru o anumit component a dezvoltrii copilului. n procesul de stimulare al nounscutului nu se vor face activiti la voia ntmplrii. 2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-social care s corespund fiecrui copil sunt: Prezena aceleai persoane care se ocup de copil n fiecare zi, n timpul unui schimb Un aspect ct mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curat panglici n pr. Aspectul anemic sau bolnvicios al copilului face dificil acceptarea sa de ctre mam. Ajutai sugarul s-i stabileasc un ciclu zi-noapte adecvat, prin micorarea gradului de iluminare al ncperii sau prin acoperirea ochilor. Plasai un obiect colorat care s se poat mica n cmpul vizual al copilului, la distana la care ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.). Personalul seciei trebuie s vorbeasc cu copilul i s-l ating. Nou-nscutul/sugarul trebuie inut n brae n timpul hrnirii i eventual i n alte perioade dac starea sa permite acest lucru. Persoanele din jurul copilului vor ncerca s-l determine s-i focalizeze privirea la nivelul feelor lor i s urmreasc cu ochii micrile celor din jur. Alimentarea trebuie fcut urmnd anumite proceduri specifice dac ele pot fi tolerate de ctre copil: Legnarea, mngierea uoar a copilului n timpul alimentrii. De asemenea vorbii cu el. inei copilul n poziie vertical cnd eructeaz. g. ncurajarea participrii prinilor:

Susinerea implicrii emoionale a prinilor Aparintorii vor nva s fie ateni la manifestrile copilului i s rspund nevoilor sale. Discutai despre sentimentele prinilor generate de comportarea nou-nscutului/sugarului. Se insist ca prinii s fie prezeni i s participe la alimentarea copilului. Chiar dac se face hrnire prin gavaj, prinii pot interaciona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi: linitirea, inerea n brae a copilului, mngierea acestuia. h. Stimularea senzorial a pacientului: Olfactiv - prezena articolelor de mbrcminte lng copil. Vizual - schimbarea poziiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte mobile sau strlucitoare, imitarea micrilor nou-nscutului. Auditiv - cntece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil. Se vor s micora influenele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de monitorizare, luminile strlucitoare, vocile, alte zgomote, scderea mobilitii, etc. Problemele psihologice n ngrijirea nou-nscutului/sugarului n secia de terapie intensiv Activitatea de ngrijire n aceste secii poate fi o surs de epuizare emoional, poate fi dificil i deprimant sau dimpotriv plin de speran i de mulumire sufleteasc. Personalul din aceast secie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurndu-se odat cu modificarea strii pacienilor. Pentru scderea suferinei psihice a personalului (frecvent ntlnit), anumite probleme trebuie discutate permanent i deschis. 1. Fiecare membru al colectivului trebuie s fie educat i antrenat pentru munca din aceste secii. 2. Discuiile despre emoiile negative trebuie s fie deschise i frecvente pentru a permite explorarea sentimentelor fiecrui membru al echipei de ngrijire. 3. Discuiile axate pe pacieni trebuie s fie de rutin pentru a permite exprimarea sentimentelor despre un anume pacient. 4. Discuiile axate pe prini vor fi centrate asupra comportamentului i cooperrii acestora. Este esenial ca asistenta medical s-i evalueze reaciile i sentimentele legate de activitatea pe care o desfoar. Bariere n stabilirea unei legturi normale ntre mam i copil 1. Sentimentele de furie, vinovie, team i anxietate resimite de mam la naterea unui copil de a crui perfeciune nu se ndoia. mama ar putea s se team s nu piard copilul mama poate de asemenea s se simt deprimat, neajutorat, lipsit de putere, izolat sau confuz. 2. Factori care in de trecutul mamei - situaia socio-economic, educaia, experienele din propria copilrie, stabilitatea emoional 3. Speranele legate de copil i atitudinea pe care o are mama fa de acesta. 4. Desprirea mamei de copil n momentul n care exist o disponibilitate afectiv maxim pentru ataarea de copil. 5. Anticiparea pierderii copilului i respingerea emoional a acestuia. 6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de ncredere n ceea ce privete capacitatea de a-i ngriji

copilul, sentimentele negative despre neputina de a duce sarcina la termen sau de a nate un copil normal. 7. ntreruperea ngrijirii copilului de ctre mam - copilul este un stimul permanent pentru mam, din punct de vedere al dezvoltrii aptitudinilor ei de ngrijire. 8. Stresul generat de internarea copilului n secia de terapie intensiv, (contientizarea severitii bolii, atmosfera din secia de urgen), tind s diminueze ncrederea n sine a mamei, deoarece ea nu mai poate s-i acorde copilului ngrijirile speciale de care acesta are nevoie. 9. Comportamentul mamei ofer indicii despre o relaie alterat ntre mam i copil. Aceste modificri de comportament pot fi: lipsa atarii de copil, respingerea diagnosticului, abordarea nerealist a problemelor copilului, vizitele rare, furia mpotriva personalului, inabilitatea de a discuta problemele cu care se confrunt.

Iniierea timpurie a planurilor de externare Inainte de externare se nva comportamentele corecte necesare pentru ingrijirea copilului. Participarea activ a mamei la ngrijirea n spital a copilului este esenial pentru a intelege nevoile copilului. Legtura dintre mam i copil trebuie ajutat s se dezvolte, urmrind att binele copilului ct i pe cel al mamei. Pregtirea detaliat a ngrijirilor de la domiciliu este foarte important i trebuie fcut din timp i se va referi la: manevrele i medicamentele adecvate; informaii despre ngrijirea de rutin a copilului; semnificaia unor posibile semne de boala. Iniierea, cu mult timp naintea externrii, a legturilor cu serviciile sociale i/sau cu personalul de ngrijire de la nivel comunitar. Aceste msuri asigur susinerea continu a prinilor de ctre o persoan cunoscut. Se asigur totodat un feedback eficient pentru personalul de ngrijire n ceea ce privete situaia de la domiciliu i eventualele probleme care pot aprea. Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. ngrijirea post spitaliceasc poate fi ndreptat i spre evaluarea interaciunilor din familie i a comportamentului prinilor. n acelai timp va fi urmrit i dezvoltarea copilului. Este importanta de asemenea evaluarea voinei i a capacitii prinilor de a asigura ngrijirea complet a copilului. Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea in vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataare ntre mam i copil; se va asigura un spaiu privat, n care contactul fizic va fi strns i mama va trebui s-i ngrijeasc singur copilul. Personalul de ngrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraiile i exerciiile practice vor fi fcute mai ales n aceast perioad. Un alt aspect este explicarea necesitii de a continua stimularea psiho-social a sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care s permit evaluarea i stimularea de ctre prini a dezvoltrii copilului.

Copilul spitalizat Luminita Beldean, Anca Novac 1. Principii generale de ngrijire Necesitile sociale i emoionale ale copilului n timpul spitalizrii sunt identice cu cele de la domiciliu. a. Copilul trebuie s beneficieze de posibiliti de dezvoltare a urmtoarelor capaciti: funcia motorie socializarea aptitudinile de comunicare funciile psihologice sentimentul autonomiei dezvoltarea propriei identiti contientizarea identitii b. Pentru ndeplinirea cerinelor menionate la punctul a., pacientul are nevoie de: prezen continu a unei persoane apropiate, care s dea siguran un mediu care s-l stimuleze posibiliti de joac i de explorare informaii i explicaii despre spital, boal, terapie, oamenii din jurul su i despre ceea ce se ateapt de la el att nainte ct i n timpul spitalizrii. Copilul trebuie s tie i s poat prevedea cum va interaciona cu mediul. Cu ct cunoate mai bine la ce s se atepte ntr-o anumit situaie , va fi mai bine pregtit s coopereze i nu se va mai simi neajutorat. Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare a copilului Nou-nscut Natere- 1 lun Problemele principale: 1. Relationarea - spitalizarea ntrerupe stadiile principale ale unei relaii sntoase mam-copil, astfel lipsind primele etape ale dezvoltrii ncrederii. 2. Lipsa stimularii senzoriale i motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual, auditiv, kinestezic. 3. Bombardamentul senzorial.

Reaciile: 1. Scderea ataamentului dintre mam i copil. 2. Micorarea capacitii mamei de a-i iubi i ngriji copilul. Intervenii necesare: 1. Asigurarea contactului continuu ntre prini i copil (vizual i tactil). 2.Oferirea continu de informaii despre echipament i utilizarea acestuia, micornd sentimentele de izolare i nstrinare ale prinilor. 3. Implicarea permanent a prinilor n ngrijirea copilului - vor fi oferite posibiliti de cazare de tip rooming-in. 4. Contribuii la formarea unei relaii adecvate ntre nou-nscut i fraii si. 5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui program de stimulare adecvat (cum ar fi mbriarea i legnarea la fiecare 3-4 ore, contactul vizual). 6. Stimularea senzorial i motorie adecvat a sugarului/copilului. 7. Favorizarea manifestrilor de individualitate ale copilului. 8. Asigurarea cu personal de ngrijire contiincios. Sugar 1-4 luni Problemele principale: 1. Separarea - este vrsta la care mama nva s identifice i s satisfac dorinele copilului. n acelai timp acesta nva s-i exprime dorinele i s se bazeze pe mam pentru a i le satisface. 2. Privarea de activitile motorii i senzoriale. 3. Necesitile pacientului - securitate, activitate motorie, confort. Reaciile: Anxietatea generat de separare este diferit de cea a copilului cu vrst mai mare, din cauza senzaiei sugarului c mama este o parte component a sa. Dezvoltarea ncrederii este diminuat prin separarea copilului de mam. Intervenii necesare: 1. ncurajarea mamei s stea cu copilul i s-l ngrijeasc, diminund astfel sentimentul de separare. Dac mama este absent, ngrijirile vor fi acordate de un numr restrns de persoane, preferabil aceleai. 2. Furnizarea de posibiliti de stimulare senzorial, dezvoltare motorie i integrare social. 3. Ajutarea prinilor s-i depeasc anxietile. Nu uitai c simpla atingere poate transmite copilului confortul sau disconfortul mamei. 4-8 luni A. Problemele principale: Separarea de mam - copilul i recunoate mama ca pe o persoan diferit. Totodat respinge strinii. B. Reaciile: Teama de desprire manifestat prin: plns, spaim, dereglri somatice, figur lipsit de expresivitate.

C. Intervenii necesare: 1. ncurajarea mamei s stea cu copilul i s-l ngrijeasc. 2. Conceperea unui program care s corespund cu rutina de acas. 3. Obinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei. 4. Copilul ncepe s desfoare activiti care au un scop definit i tinde s fie independent. Vei ncuraja aceste manifestri i vei oferi posibiliti de dezvoltare a abilitilor dobndite. 8-12 luni A. Problemele principale Separarea de mam - copilul devine din ce n ce mai posesiv fa de mam i se aga de ea la desprire. B. Reaciile: Teama de desprire - tolerana este foarte sczut; apar manifestri precum: teama de strini, plnsul excesiv, dependena crescut fa de mam. C. Intervenii necesare: 1. Asigurai-v de faptul c mama st cu copilul i are grij de acesta. 2. Se pot elimina parial tensiunile i singurtatea copilului prin folosirea unui obiect de transfer, de exemplu o ptur sau o jucrie. 3. Pregtirea copilului pentru diferitele proceduri obinuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va sta lng copil i va ncerca s-l reconforteze. 4. Stimularea motorie i senzorial vor fi adecvate vrstei. Vei ajuta copilul s-i dezvolte abilitile ctigate, printre acestea numrndu-se i capacitatea de a mnca i de a bea singur. Copii vor fi ajutai s-i dezvolte independena, curiozitatea, capacitatea de explorare, locomoia i comunicarea verbal. Utilizai scaune pentru sugari; asigurai-le spaiu de micare n ptu, arc sau pe podea, folosii-v de: culori, sunete, mngieri, legnat, vorbire. Copilul mic 1-3 ani A. Problemele principale 1. Teama de desprire - relaia cu mama este intens. Desprirea reprezint pierderea familiei i a mediului familiar i genereaz sentimente de insecuritate, suprare, anxietate i abandonare. Necesitile emoionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei. 2. Schimbarea obiceiurilor determin sentimente de insecuritate. 3. Inabilitatea de a comunica - posibilitile limitate de utilizare i nelegere a limbajului nu permit o comunicare eficient ntre copil i lume. Capacitatea de a nelege realitatea i trecerea timpului este limitat. 4. Pierderea autonomiei i independenei - percepia egocentric asupra vieii d natere unui sentiment de relativ autonomie. Copilul se manifest ca o entitate cu posibilit ca o entitate cu posibiliti relative de control asupra propriului corp i a mediului. 5. Integritatea corporal- nelegerea incomplet i inadecvat a corpului genereaz fric, anxietate, frustrare i furie. 6. Scderea mobilitii - restrngerea mobilitii este frustrant pentru copil. El vrea s se mite datorit plcerii pe care i-o ofer micarea, a sentimentului de independen obinut astfel precum i datorit posibilitii de nfruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea

activitii fizice va duce la un sentiment de neajutorare. B. Reaciile: 1. Protestul: Dorina imperioas de a-i gsi mama. Ateptarea rspunsului la chemrile adresate mamei. Plnsul frecvent i zglirea leagnului. Respingerea ateniei acordate de persoane din afara familiei. Atunci cnd este cu mama copilul exprim sentimente de nencredere prin manifestri cum sunt plnsul sau furia. 2. Disperarea: Scderea speranelor de a-i gsi mama. Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist. Plnsul continuu sau intermitent. Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipirea buzelor cu degetele, strngerea unei jucrii. 3. Negarea: Reprimarea sentimentelor i imaginilor despre mama sa. Copilul nu va mai plnge cnd mama pleac. E posibil ca pacientul s par mai ataat de personalul medical - va merge ctre oricine. Satisfacia obinut n urma relaiilor cu ceilali este mic. Acceptarea fr protest a ngrijirilor. ntoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare. 4. Regresul: Pierderea temporar a aptitudinilor ctigate de curnd, ca urmare a ncercrii de a deine sau rectiga controlul asupra unei situaii stresante. C. Intervenii necesare: 1. Cazarea copilului mpreun cu mama, permiterea vizitrii nelimitate. Vizitele prinilor vor oferi copilului : posibilitatea de exprimare a sentimentelor facde situaca n care se afl : posibilitatea de exprimare a sentimentelor fa de situaia n care se afl; sigurana c prinii nu l-au prsit sau pedepsit; perioade de confort i de linitire care permit restabilirea legturilor de familie. 2. ncercarea de a continua obiceiurile de acas n ceea ce privete dormitul, mncatul, baia. Restabilirea ncrederii prin contactul corporal i reconfortare. 3. Stabilirea anumitor limite. 4. Gsirea cu ajutorul prinilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbal. 5. S se permit copilului s aleag atunci cnd acest lucru este posibil. Punei la dispoziie un spaiu care s-i permit copilului activiti fizice. Permitei-i pacientului s exploreze mediul. 6. Un plasture aplicat dup o injecie poate s confere copilului un sentiment de siguran.

7. Cnd copilul este imobilzat n scaunul cu rotile, crucior sau n pat trebuie favorizate micrile posibile. Este nevioe s se pun la dispoziia copilului metode de eliberare a energiei disponibile ca urmare a limitrii mobilitii (tropire, aruncri). Ajutai copilul s dobndeasc cunotine despre lume prin modaliti senzoriale, cum ar fi: jocurile cu ap i cele distractive. 8. Externarea: Dac nu au existat posibiliti de cazare a mamei i copilului n aceeai camer, vei avertiza prinii asupra eventualelor modificri de comportament care pot surveni dup externare.Totodat vei ajuta prinii s neleag i s fac fa acestor modificri. Copilul s-ar putea manifesta prin: scderea afectivitii i opunerea unei rezistene la contactul fizic. Prinii pot interpreta acest lucru ca pe o respingere; intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare; agarea de mam, incapacitatea de a tolera despririle de aceasta. Se poate observa i o nevoie crescut de iubire i afeciune. 9. Un rspuns adecvat al prinilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaiile acestuia cu familia s se restabileasc: un surplus de dragoste i nelegere va reface ncrederea copilului; ostilitatea i respingerea afeciunii vor duce la pierderea ncrederii, a consideraiei fa de propria persoan i a independenei. Precolarul 3-5 ani Problemele principale 1. Separarea - dei capacitatea cognitiv i de cooperare a precolarului este mai bun i copilul rspunde mai puin violent la desprirea de prini, separarea i spitalizarea depesc posibilitile pacientului de a le face fa.Copilul se poate simi singur i nesigur. Limbajul este important dei copilul poate s nu fie capabil s exprime tot ceea ce simte. 2. Mediul necunoscut - care presupune modificri ale rutinei zilnice i determin senzaia de pierdere a controlului i a securitii. 3. Abandonarea i pedepsirea - gndurile i fanteziile pot conine dorine de rzbunare ndreptate spre persoanele de la care copilul ateapt o rsplat. n acest context boala poate fi interpretat ca pedeaps pentru gndurile sale. Desprirea forat de prini poate fi interpretat ca pierderea dragostei acestora i abandonarea sa. 4. Imaginea corpului i integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive care pot genera senzaii de mutilare i de pierdere a identitii. n jurul acestei vrste ncepe s se exprime sentimentul de autonomie. 5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominant de exprimare i de adaptare la mediu. Copilul simte o nevoie puternic de a se mica i de a-i exersa muchii. Totodat emoiile sunt exprimate n principal prin micri, care constituie i un mijloc important de relaxare. 6. Pierderea controlului - influeneaz percepia precolarului despre desprire, durere, boal precum i reaciile fat de acestea. Reaciile: 1. Regresia - ntreruperea temporar a utilizrii aptitudinilor nou dobndite, din cauza ncercrilor de a obine sau rectiga controlul asupra unei situaii stresante. Precolarul poate regresa la nivelul comportrii de copil mic sau de sugar. 2. Reprimare - copilul poate ncerca s ndeprteze din contient situaiile nedorite i neplcute.

3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoional, motivaiile i dorinele sale celorlalte persoane din mediu. 4. nlocuirea/sublimarea - emoiile vor fi redirecionate i exprimate n alte forme cum ar fi jocul i arta. 5. Identificarea - copilul i atribuie caracteristici ale agresorului ncercnd s-i micoreze frica i anxietatea i pentru a se simi stpn pe situaie. 6. Agresivitatea - ostilitatea este direct i intenional, exprimarea fizic o precede pe cea verbal. 7. Negarea i retragerea -copilul este capabil s ignore ntreruperile i s nege orice gnd care i-ar putea produce suferin. 8. Fantezia - este o activitate mental care i permite copilului s realizeze o legtur ntre real i fantezie prin intermediul imaginaiei. Din cauza lipsei de experien copilul va separa greu realitatea de fantasme. 9. Este posibil ca precolarul s aib atitudini asemntoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi protestul, disperarea, negarea, dar manifestrile sunt mai puin agresive i directe. C. Intervenii necesare: 1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de prini, prin implicarea acestora n ngrijirea copilului. Vei ncerca s micorai durata ederii n spital. Ajutai-i pe prini s neleag impactul spitalizrii asupra copilului. 2. Identificarea apariiei mecanismelor de aprare ale pacientului. Manifestarea dragostei i ateniei permanente din parte dumneavoastr va ajuta copilul s depeasc situaiile stresante. 3. Stabilrea anumitor limite pentru copil. 4. ncurajarea copilului s-i dezvolte capacitile de comunicare verbal. 5. Pregtire atent, la nivelul de nelegere i dezvoltare al copilului, n vederea efecturii diverselor proceduri. 6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depire a temerilor i anxietii. O schi a corpului, ppuile i stimulente vizuale simple pot fi instrumente adecvate nvrii. 7. ncurajarea activitilor la care particip mai muli copii. 8. Este important consecvena personalului de ngrijire. 9. Stimularea participrii copilului la procesul de ngrijire i la igiena personal, n funcie de posibilitile sale. 10. nlturarea temerilor copilului despre eventuale mutilri. Dac pacientul va suporta o intervenie chirurgical, se va explica exact ce parte a corpului va fi reparat i se vor da asigurri c nu se va interveni n nici un alt loc. 11. De cte ori este cazul I se va reaminti copilului c nu exist nici un vinovat pentru boala sau pentru spitalizarea sa. colarul (5-12 ani) A. Problemele principale 1. Teama copiilor de a-i pierde aptitudinile ctigate de curnd. 2. Muli copii sunt ngrijorai de pierderea legturilor cu coala i cu colegii, precum i de diminuarea rolului pe care l au n cadrul grupului din care fac parte. 3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent ntlnite.

4. Unii copii pot s cread c ei sau prinii lor au provocat boala, prin anticiparea mental a acestui eveniment. 5. Deseori pot fi ntlnite probleme generate de timiditate sau de pudoare. 6. Pasivitatea impus de spitalizare poate fi interpretat ca o pedeaps. 7. Copii pot avea sentimentul c nu-i mai stpnesc corpul, acesta fiind controlat de doctori i de asistente. B. Reaciile: 1. Regresia 2. Teama de separare- mai ales n perioada colar timpurie. 3. Negativismul. 4. Depresia. 5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind ntunericul, medicii, spitalul, medicaia, moartea, acele, investigaiile radiologice, sngele. Tendina spre fobii este normal. 6. Ignorarea sau negarea simptomelor. C. Intervenii necesare: 1. Ajutarea prinilor s pregteasc copilul pentru spitalizare. 2. Obinerea unei anamneze complete, care trebuie s includ informaii privind sntatea i dezvoltarea fizic, alte spitalizri, mediul socio-cultural i despre activitile zilnice obinuite. Aceste informaii vor fi utilizate pentru planificarea ngrijirii. 3. Asigurarea consecvenei personalului de ngrijire. 4. Mediul de via al copilului va fi ordonat i constant, n msura posibilitilor. 5. Stabilirea i implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mri sentimentul de securitate al acestuia. 6. Zona n care st copilul va fi aranjat astfel nct s permit maximum de mobilitate n condiiile date (lucrurile vor fi aezate la ndemn, patul va fi mutat dac pacientul este imobilizat). 7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum i pudoarea acestuia n timpul examinrilor sau al bii. 8. Vei efectua procedurile invazive sau dureroase n slile de tratament. 9. Ajutarea copiilor s-i identifice problemele i s pun ntrebri (deseori acest lucru se poate face prin intermediul jocurilor). Totodat se va contribui i la formularea rspunsurilor. 10. Oferirea de informaii despre boal i spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaiile vor fi prezentate la un nivel accesibil. 11. Orice activitate de ngrijire trebuie privit ca un prilej de nvare. Este recomandabil funcionarea diferitelor echipamente i lsai copilul s le foloseasc. nvai-l pe copil termenii tiinifici care denumesc prile corpului, procedurile, etc. 12. Atunci cnd explicai o procedur asigurai-v c pacientul cunoate scopurile, desfurarea acesteia i ceea ce se ateapt de la el. Linitirea copilului n timpul manevrelor terapeutice, continund explicaiile i susinerea psihic. 13. Sprijinirea psihic a copilului care va fi supus interveniei chirurgicale, explicndu-i ce organ va fi ndeprtat sau vindecat precum i faptul c nu se va aciona n nici o alt zon a corpului. 14. Evaluarea cu atenie a durerii i asigurarea analgeziei corespunztoare. 15. De cte se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaiilor despre spitalizare i de identificare a temerilor copilului. 16. Asigurarea copilului c el sau prinii si nu au nici o vin n declanarea bolii.

17. Stimularea descrcarii energiei i agresivitii prin jocuri sau prin mprtirea unor aspecte despre organizarea seciei. 18. Stimularea participarii copilului la procesul de ngrijire i la igiena personal, n funcie de posibilitile sale. 19. Susinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cri, puzzle, teme colare, desene. 20. Sprijinii familia s neleag reaciile copilului, astfel nct acesta s fie ajutat de ctre aparintori s colaboreze. 21. Contribuii la meninerea statutului de membru al familiei n ceea ce l privete pe copil, ncurajnd vizitele persoanelor apropiate. 22. ncercai s eliminai anxietile prinilor. 23. Dac este posibil ncurajai participarea prinilor la ngrijirile acordate copilului. 24. ncurajai comunicarea scris cu colegii i permitei vizitele acestora dac este posibil. 25. Facei din timp planul de externare, incluznd necesitile fizice i emoionale. Prevenii familiile despre eventuale modificri de comportament, cum sunt fobiile, comarurile, negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare i a procesului de nvare. Adolescentul A. Problemele principale 1. Afectarea fizic, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescut n legtur cu imaginea corpului i cu sexualitatea. 2. Desprirea de familie, colegi, coal poate determina anxietate. 3. Interferena cu lupta de independen i emancipare fa de prini poate deveni o problem. 4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinei (neajutorrii). B. Reaciile: 1. Anxietate sau jen legate de pierderea controlului. 2. Sentimentul de nesiguran ntr-un mediu strin. 3. Interferena cu tendinele de emancipare i de independen fa de prini poate constitui un motiv de preocupare. 4. Respingerea tratamentelor chiar i a celor acceptate anterior. 5. Furia, ndreptat mpotriva prinilor sau a personalului medical din cauza imposibilitii ndeplinirii unor scopuri personale. 6. Depresia. 7. Dependena crescut fa de prini sau de personalul medical. 8. Negarea sau retragerea. 9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o ncercare de a-i manifesta controlul asupra situaiei). 10. ncercarea de obinere a unor recompense ca urmare a mbolnvirii sau durerii .

C. Intervenii 1. Ajutai prinii s pregteasc adolescentul pentru spitalizare. 2. Analizai impactul mbolnvirii innd cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii, impunerea unor noi experiene, modificrile imaginii corpului, ateptrile pentru viitor. 3. Prezentai-i adolescentului personalul medical i regulamentul spitalului la scurt timp de la

internare. 4. Obinei informaii despre preocupri, coal, familie, alte mbolnviri, obiceiuri alimentare, modaliti de recreere. 5. ncurajai purtarea de ctre adolescent a propriilor haine i permitei-i s decoreze patul sau camera pentru a se putea exprima. 6. Punei la dispoziia pacientului sertare i dulapuri pentru adpostirea obiectelor personale. 7. Permitei accesul adolescentului la telefon. 8. Lsai adolescentul s controleze anumite aciuni personale, cum sunt programul de baie sau alegerea alimentelor. 9. Respectai dorina de izolare periodic i de intimitate. 10. Asigurai un program de activiti i relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist n domeniu. 11. Acceptai nivelul de performan al adolescentului. 12. Implicai puberul n planificarea ngrijirii sale, astfel nct acesta s accepte mai uor restriciile i s fie mai receptiv la educaia sanitar. Adolescentul va fi acceptat ca un membru vital al echipei de ngrijire. Consimmntul su trebuie obinut n vederea efecturii interveniilor chirurgical i a procedurilor. 13. Explicai clar toate procedurile, regulile, perspectivele i restriciile impuse de boal. Dac este necesar clarificai interpretarea de ctre adolescent a mbolnvirii i a spitalizrii. Planificai edine de pregtire separate pentru prini. 14. Convingei adolescentul s comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a mpiedica eventualele tentative de ntrerupere a tratamentului de ctre pacient. 15. Evaluai gradul de pregtire intelectual i furnizai informaiile necesare pentru a permite rezolvarea problemelor legate de boal i spitalizare. 16. ncercai s recunoatei reaciile negative i pozitive aprute n cursul unor situaii interpretate ca amenintoare. ncercai s eliminai att atitudinea defectuoas ct i sentimentul care a generat-o. 17. Fii un bun asculttor. Pstrai-v simul umorului. 18. Asigurai posibiliti de exprimare prin scris, art sau activiti recreaionale pentru adolescenii care nu sunt comunicativi. 19. Favorizai contactul cu ali adolesceni spitalizai i continuarea contactelor cu prietenii din afara spitalului. 20. Stabilii ntlniri regulate ntre pacieni i personalul medical precum i ntre pacieni pentru a le da acestora posibilitatea de a pune ntrebri i de a-i mprti experienele personale referitoare la spitalizare. 21. Stabilii limitele necesare, stimulnd astfel controlul personal i respectarea drepturilor celorlali. 22. Ajutai adolescenii s treac peste problemele legate de sexualitate. Evitai comportrile care pot fi interpretate ca provocatoare sau ca ncercri de flirt. Dac nu este excesiv masturbarea, poate fi considerat o metod de descrcare a tensiunii sexuale. 23. Interpretai corect reaciile adolescenilor legate de prini. 24. Ajutai prinii s fac fa mbolnvirii, spitalizrii i rspunsului adolescentului la stres. 25. Stimulai continuarea educaiei. 26. Accentuai natura confidenial a discuiilor dintre dumneavoastr i pacient i dintre acesta i doctor. a. separarea de cmin - care implic pierderea: educaiei continue

legturilor din familie mediului familiar activitilor i obiceiurilor zilnice legturilor cu copii de vrsta lui independenei b. boala ca atare c. regulamentele spitalului d. operaia moartea Elemente eseniale a. Prinii trebuie ajutai s se implice ndeaproape n ngrijirea copilului i n facilitarea adaptrii acestuia la mediul spitalicesc. b. Modalitatea de ngrijire a copilului va urmri dezvoltarea unor atitudini aparent contrare: formarea unei dependene legat de prezena i ajutorul dumneavoastr i pe de alt parte dezvoltarea independenei fa de mediu. c. Anamneza se va face la internarea copilului. Vei pune ntrebri despre: domiciliu, temerile prinilor obiceiurile privind necesitile fiziologice i mijloacele de comunicare ale copilului obiceiurile alimentare rutina i ritualurile casei coal prieteni, colegi experiena privind mbolnvirile pregtirea pentru spitalizare jucria sau obiectul preferate modul de reacie al copilului n faa situaiilor stresante sau frustrante metodele disciplinare folosite acas metode de reconfortare folosite la domiciliu planurile de vizit ale prinilor d. ncercai s meninei legturile copilului cu familia. Continuarea acestor legturi este o component foarte important a asigurrii nevoilor psihologice ale pacientului: continuai ritualurile stabilite n familie, cum ar fi legnarea i povestea dinaintea culcrii punei o fotografie a familiei la patul copilului lsai pacientul s asculte nregistrri audio ale conversaiilor din familie stimulai folosirea telefonului i corespondena vorbii cu copilul despre cei de acas adolescenii vor avea saloane separat i va fi ncurajat socializarea prin mese comune i perioade de recreere e. Explicaiile despre planul de tratament i pregtirile privind analizele, procedurile i manevrele chirurgicale sunt eseniale. Copilul nepregtit are anse minime de mobilizare a mecanismelor de cooperare care l vor ajuta s treac cu bine de experiena spitalizrii: punei-l s repete explicaiile dumneavoastr i corectai orice concepie greit sau informaie fals. Pregtirea incorect a copilului va genera haos, panic, temeri sau fric informaiile furnizate trebuie s corespund: vrstei i personalitii copilului nivelului de nelegere i dezvoltare

ncercrilor pacientului de a-i rezolva problemele i frustrrile fii creativi, nu folosii termeni care pot avea un alt neles pentru copil i care pot fi un factor de stres din cauza incapacitii de a-i nelege utilizai metafore adecvate vrstei cognitive a copilului implicai prinii n procesul de pregtire. Pn la 6 ani copii sunt dependeni de prinii lor din punct de vedere al identitii i datorit faptului c acetia le ofer un stare de confort psihic. Totodat, cei mai buni cunosctori ai copiilor sunt prinii care pot fi folosii i ca translatori ntre copil i personalul medical. Jocul este o parte important a ngrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul s depeasc experienele neplcute i oferindu-i acestuia un sentiment de independen i de control al situaiei n care se afl. Jocul terapeutic i permite pacientului s exploreze echipamentul care va fi folosit n timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face fa mai bine fricii, temerilor, fanteziilor. g. ngrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individual i cu experienele anterioare ale copilului. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte: mediul de provenien al pacientului mediul n care pacientul va fi externat experienele din timpul spitalizrii. h. n final, ngrijirile acordate trebuie s duc la: reducerea stresului starea de bine a copilului i la sentimentul de stpnire a situaiei. i. Atenia acordat dup diferitele manevre este o parte important a responsabilitilor dumneavoastr i permite copilului s: dobndeasc o perspectiv mai puin stresant i mai realist asupra a ceea ce s-a ntmplat dezvolte aptitudini adecvate de cooperare obin un sentiment de dominare a situaiei n care se afl. j. ngrijirile sunt eficiente atunci cnd rezultatul terapeutic este vizibil i creterea copilului se desfoar normal. ngrijirea bazat pe familie ngrijirea bazat pe familie asigur familiei posibilitatea de a ngriji copilul spitalizat beneficiind de ajutorul personalului specializat. Scopul acestui tip de asisten este meninerea sau strngerea legturilor dintre familie i copilul internat, urmrind astfel funcionarea normal a nucleului familial. Beneficii pentru familie i copil 1. Interaciuni strnse n cadrul familiei n timpul unei situaii stresante. 2. Eliminarea anxietii cauzate de desprire. 3. Scderea sau inexistena reaciilor de protest, negare, disperare. 4. Creterea sentimentului de siguran al copilului. 5. Satisfacerea deplin a nevoii de ngrijire a copilului pe care o simte familia. 6. Sentimentul prinilor c sunt importani i folositori. 7. Diminuarea sentimentelor de vinovie ale prinilor. 8. Ocazia oferit prinilor de a-i mbunti abilitile de ngrijire ale copilului bolnav. 9. Existena unui confort al familiei prin cunoaterea i inelegerea problemelor de sntate a

membrilor si ct i a altor familii cu probleme similare. 10. Asimilarea mai bun a educaiei sanitare de ctre familie. 11. Scderea reaciilor dup externare. Strategii de implementare a ngrijirii centrat pe familie Implementarea acestui mod de ngrijire depinde de regulile unitii spitaliceti i de capacitatea familiei de a coopera. Activitile care pot ntri legturile de familie sunt: 1. Cazarea n aceeai camer a prinilor i a copiilor mici. 2. Participarea prinilor la activitile de ngrijire a copilului. 3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei. 4. Existena pozelor familiei la patul copilului. 5. ncurajarea contactelor telefonice. 6. Utilizarea nregistrrilor audio cu familia. Principii generale 1. Personalul de ngrijire trebuie s aib cunotine solide din domeniul tiinelor naturii i al celor comportamentale. O atenie special trebuie acordat noiunilor despre cretere i dezvoltare, dinamica familial, socializare, comunicare. Programele de educare permanent trebuie concepute astfel nct s asigure mbuntirea acestui tip de asisten. 2. Personalul trebuie s neleag faptul c prinii nu au rolul de a reduce ndatoririle sale. Dimpotriv este necesar un timp suplimentar pentru rspunsurile la ntrebrile familiei, orientarea prinilor ctre saloane, explicarea tehnicilor de ngrijire a copilului i linitirea prinilor. 3. ngrijirea bazat pe familie necesit asumarea unei mari responsabiliti din partea personalului medical i ofer posibilitatea furnizrii asistenei medicale totale. 4. Unitile sanitare care ofer aceast modalitate de ngrijire trebuie s beneficieze de o atmosfer confortabil, relaxat. Nu se va cere expres prezena prinilor dar aceasta va fi permis dac familia o solicit. Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovie care le vor mpiedica s participe la aceste programe. Responsabilitile din afara spitalului pot influena participarea prinilor. b. Asigurarea confortului fizic al prinilor. ezlonguri sau paturi n camera copilului. camere de ateptare confortabile posibiliti de servire a mesei grupuri sanitare prevzute cu duuri c. Sftuii prinii s fac pauzele necesare pentru a se deconecta de la ngrijirea copilului . asigurarea odihnei prinilor convingerea copilului c prinii se vor ntoarce i nu-l vor abandona. 5. Atunci cnd prinii particip activ la ngrijirea copiilor vor avea la rndul lor anumite nevoi de consiliere din cauza ngrijorrii pentru soarta copilului bolnav. a. Ei vor dori s-i ngrijeasc copilul la fel cum o fac acas. b. Prinii sunt interesai s lucreze mpreun cu personalul medical i s nvee tehnicile de ngrijire a copilului. c. sentimentul de inutilitate al prinilor va fi diminuat dac li se va da ceva de fcut pentru copil n timpul vizitelor. d.trebuie s fie disponibile modaliti de susinere a prinilor.

6. Dac prinilor li se va explica ce se ateapt de la ei i ce trebuie ei s atepte de la personal se vor evita multe probleme. Comunicarea ajut i la creterea confortului prinilor. a. Acordarea ngrijirilor medicale trebuie s continue i n absena prinilor. b. Prinii trebuie s fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie s li se permit participarea la ngrijirea fizic a copilului la nivelul pe care l doresc sau care va fi necesar dup externare. Aceste activiti necesit ncurajare, sprijin i educaie din partea personalului medical. c. Prinii vor lsa copilul s aib legturi cu ali pacieni de vrsta lui. d. Prinii nu vor cere servicii personale. Rolul prinilor 1. Surs principal de securitate i susinere pentru copil, favoriznd tolerarea mai bun de ctre copil a disconfortului i a mediului necunoscut precum i diminuarea reaciilor care apar dup externare. 2. Asumarea responsabilitii de avocai ai copilului care vegheaz la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia. 3. Oferirea de explicaii personalului de ngrijire privind modalitile particulare de susinere a copilului. 4. S serveasc drept model i s ajute alte familii care trec prin situaii asemntoare. Intervenii necesare: 1. Crearea unui mediu care s asigure integritatea i unitatea familiei. Pentru a realiza acest obiectiv este necear: Meninerea unei relaii sntoase ntre prini i copil (prinii nu trebuie s se simt ameninai de ctre dumneavoastr). Dezvoltarea/crearea unei relaii de susinere n interiorul cuplului. Includerea frailor n planificarea activitilor care-l privesc pe copil sprijinirea aciunilor familiei care urmresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului. 2. Consilierea prinilor n legtur cu perioadele pe care le vor petrece mpreun cu copilul: prezena prinilor este necesar mai ales dac pacientul nu a mplinit vrsta de cinci ani, este mai anxios sau mai sup ani, este mai anxios sau mai suprat de ct ar fi normal sau dac se afl ntr-o situaie dificil din punct de vedere medical. decizia prinilor este influenat de necesitile celorlali membri ai familiei, de obligaiile de serviciu i de cele casnice. Se va ncerca atenuarea sentimentelor de vinovie ale prinilor care nu pot s stea cu copilul. 3. Dezvoltarea unei relaii de ncredere cu familia, direcionat spre atingerea unor scopuri bine definite: obinerea de informaii complete care s permit evaluarea forei legturilor i problemelor familiei. planificarea unor obiective realiste mpreun cu familia. recunoaterea calitii ngrijirilor acordate de ctre prini. 4. Observarea legturii dintre prini i copil pentru a putea stabili: gradul de participare al prinilor la procesul de ngrijire fizic i psihic a copilului. capacitatea prinilor de a-i ngriji copilul precum i rspunsul acestuia la aciunile prinilor.

evaluarea necesitii unor aciuni de educare a prinilor. identificarea problemelor din relaia prini-copil. 5. Sprijinirea prinilor n dobndirea cunotinelor i aptitudinilor necesare unei legturi eficiente cu pacientul: tehnicile specifice vor fi executate sigur i eficient. interpretai pentru prini comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei s l neleag i s intervin eficient (vedei capitolul privind Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului). Explicai i reamintii prinilor ceea ce le-a spus medicul. Rspundei complet i corect la ntrebri, innd cont de cunotinele prinilor. Oferii explicaii despre terapie i rezultatele de laborator. e. Facei educaie sanitar prinilor. f. Informaiile oferite prinilor s anticipeze problemele ce pot aprea. 6. Facilitarea adaptrii la situaia dat a prinilor i dezvoltarea sentimentului propriei valori prin implicarea n contracararea bolii copilului. este necesar o atenie deosebit acordat reaciilor prinilor generate de stresul confruntrii cu bolile severe sau cronice. Folosirea moderat a unor mecanisme de aprare ale prinilor poate genera o cooperare mai bun a acestora. Ajutai prinii s-i recunoasc propriile sentimente. Identificai posibilitile de susinere ale prinilor i urmrii totodat adaptarea bun sau dificil a acestora. Urmrii cerinele i limitrile emoionale i fizice ale prinilor: nu lsai prinii s oboseasc. lsai prinii s plece pentru a face pauze. 7. Ajutorul acordat familiei pentru a-i rezolva alte probleme legate de viaa de zi cu zi: Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are de nfruntat. Alte motive frecvente de stres sunt: problemele dintre membrii familiei datoriile, omajul, schimbarea locului de munc schimbarea recent a locuinei i sentimentul de nstrinare consecutiv mutrii probleme asociate cu disciplina i ngrijirea copilului mbolnvirea altor membri ai familiei 8. Asigurarea continuitii ngrijirilor acordate de familie la domiciliu. a. Prezena i implicarea prinilor, n spitalizarea copilului, vor scdea anxietatea acestuia. Oricum prinii au nevoie de susinere, ncurajare i educaie pentru a-i putea ajuta cu cea mai mare eficien copilul spitalizat.Totodat, reaciile prinilor vor influena reaciile copilului: Identificai cauzele anxietii pe care prinii o au n legtur cu spitalizarea copilului: lsarea ngrijirii copilului n seama altor persoane pregtirea pentru interveniile chirurgicale sau pentru rezultatul acestora prerile pe care cred c le au ceilali despre copilul lor sentimentele de vinovie privind disciplinarea copilului bolnav i spitalizat reintegrarea copilului n familie dup externare. Stabilii nc de la nceput, de comun acord cu prinii, gradul de implicare n ngrijirea copilului. Reevaluai periodic aceast nelegere i oferii-le prinilor posibiliti de ngrijire continu, promovnd astfel o legtur permanent cu copilul:

informai permanent familia despre starea copilului asigurai mereu prinii c cineva este ntotdeauna gata s i ajute rspundei la ntrebrile despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le pun prinii. b. Pregtirile i educarea prinilor n ceea ce privete comportamentul dup externare al copilului: Modificrile comportamentale se ntlnesc frecvent mai ales la copii ntre 18 luni i 6 ani. Aceste modificri pot consta n: nevoi sporite de atenie, ndeprtare, reacii violente la separrile temporare, modificri ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescut de mbriri, enurezis psihogen, manifestri isterice, temeri noi i modificarea obiceiurilor alimentare Prinii trebuie ajutai s anticipeze aceste schimbri de comportament i pregtii s le fac fa ntr-un mod adecvat. Reaciile prinilor n perioada postspitalizrii pot determina accentuarea, prelungirea i perpetuarea modificrilor comportamentale ale copilului sau dimpotriv le pot diminua. Prinii trebuie de asemenea ajutai s identifice i s urmreasc orice atitudini personale care au legtur cu modificrile de comportament ale copilului. Includei prinii n programe postterapie. Stabilirea un program de ndrumare al prinilor: Susinere din partea personalului medical att n timpul spitalizrii ct i dup externare. c. Se vor lua n considerare efectele pe care le au boala i spitalizarea unui copil asupra frailor acestuia i se discut un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul prinilor i al personalului medical. Sunt necesare: vizite periodice evaluarea reaciilor frailor sntoi la mbolnvirea copilului. Dac este necesar iniiai un plan de aciune care s-i ajute s coopereze i s se accepte.

4. Unitatea de terapie intensiv 4. Unitatea de terapie intensiv pediatric Rolul i responsabilitile asistentei medicale ntr-o unitate de terapie intensiv pediatric 1. Asigurarea ngrijirii fizice continue i cuprinztoare precum i a tratamentului necesar pentru meninerea vieii i recuperarea copiilor cu boli acute. 2. Furnizarea suportului emoional pentru copii cu boli acute. 3. Susinerea psihic a prinilor i familiilor care au copii internai n seciile de terapie intensiv. 4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului, planificarea ngrijirilor aprecierea eficienei acestora. 5. Asistentul medical va aciona ca un avocat al copilului asigurndu-se c drepturile sale fundamentale sunt respectate. 6. Oferirea de consultan personalului din seciile pediatrice obinuite atunci cnd interneaz un pacient provenit din secia de terapie intensiv. 7. Implicarea n aciunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secii

(consilii care decid politicile de medicin de urgen, protocoalele de internare n seciile de terapie intensiv pediatric, etc.) 8. Predarea principiilor i tehnicilor de terapie intensiv studenilor de la disciplina de nursing, medicilor rezideni, persoanelor aflate n programe de educaie continu. 9. Pentru a avea o activitate eficient i sigur ntr-o secie de terapie intensiv v sunt absolut necesare urmtoarele: o bun sntate fizic i psihic pentru a face fa efortului impus de activitatea de ngrijire a bolnavilor cu stri critice nelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea n secia de terapie intensiv cunoaterea i nelegerea funcionrii echipamentelor sofisticate de monitorizare i a aparatelor specifice seciei capacitatea de a raiona obiectiv i de a judeca anumite situaii care se pot schimba permanent abilitatea interpretrii datelor i modul de aciune rapid, decisiv efectuarea organizat i corect a unor manevre care necesit aptitudini tehnice complexe nelegerea impactului pe care l au boala i spitalizarea asupra copilului bolnav perceperea gradului de afectare a prinilor i a posibilitilor de reduce stresul cauzat de starea critic a copilului capacitatea de nregistrare complet, corect i concis a datelor. ngrijirea fizic a copilului implic: 1. Aprecierea nevoilor copilului i planificarea ngrijirii acestuia innd cont de fiziopatologia bolii. 2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea i susinerea pacientului. Aceste abiliti vor fi necesare n urmtoarele situaii: monitorizarea respiratorie, cardiac i sanguin efectuarerea ECG aspiraia endotraheal administrarea de oxigen i monitorizarea acestei administrri ngrijirea traheostomiei manevrarea ventilatorului monitorizarea presiunii venoase centrale monitorizarea presiunii intracraniene recoltarea probelor biologice drenajul toracic 3. Efectuarea unor aciuni legate de susinerea vieii copilului cum ar fi: susinerea cardiorespiratorie terapia aparatului respirator observarea semnelor neurologice evaluarea i furnizarea necesarului nutriional i hidric observarea complicaiilor i a modificrilor strii generale 4. Aplicarea msurilor de reconfortare a pacientul i de prevenire a complicaiilor: poziionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreiilor pulmonare i diminuarea presiunii aplicate la nivelul tegumentului monitorizarea i reglarea temperaturii corporale ngrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni ngrijirea ochilor-previne conjunctivitele i leziunile corneene la copii incontieni

balana hidroelectrolitic- nregistrarea zilnic a cantitilor de lichid primite i a pierderilor prin urin, scaun, vrsturi, hemoragii, urmrirea curbei greutii igiena oral-ndeprtarea secreiilor i vomei din cavitatea bucal, mai ales la pacienii incontieni sau cu sond endotraheal. controlul infeciilor 5. Observarea atent i continu a pacientului. Susinerea copilului din punct de vedere emoional : 1. A se revedea capitolul despre Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului. n afar de situaiile menionate pacientul trebuie s mai fac fa mediului agresiv, nivelului ridicat de zgomot, privrii de somn, luminilor strlucitoare, procedurilor imprevizibile i schimbrilor drastice ale rutinei personale. 2. Dac este posibil familiarizai copilului cu secia nainte de internare. 3.Acordai imediat ngrijiri fizice care s genereze sentimente de ncredere n dumneavoastr 4. Urmrii schimbrile de comportament care pot sugera probleme fizice. 5. Facilitai relaia prini copil - permitei vizite frecvente ale prinilor. 6. Discutai cu prinii despre rspunsul copilului la stres. Utilizai metodele cele mai linititoare pentru copilul respectiv. 7. Susinei emoional prinii astfel nct ei s-i poat sprijini la rndul lor copilul. 8. Programai activitile, reducei iluminarea atunci cnd este posibil, pentru a uura somnul copilului. 9. Facei tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie s le suporte, asigurai confortul copilului. 10. Asigurai stimularea adecvat a copilului, n funcie de vrst i de starea sa, prin jocuri, cri, jucrii, televizor. 11. Lsai copilul s-i manifeste temerile i ngrijorrile. 12. Dac este posibil evitai expunerea unui copil contient la imaginea resuscitrii sau morii unui alt copil. Dac acest lucru se ntmpl, oferii explicaiile adecvate. De asemenea copilul trebuie ajutat s-i exprime sentimentele i s fac fa acestei situaii. 13. Pregtii transferul copilului din secia de terapie intensiv ntr-o secie normal prin conceperea unui program apropiat de cel al unei secii obinuite (scdei ritmul de monitorizare al semnelor vitale, ncurajai independena). Predai un raport complet persoanei care va prelua copilul. Susinerea din punct de vedere emoional a familiei: Rolul prinilor se schimb odat cu internarea copilului n secia de terapie intensiv, ei devenind prinii unui pacient n stare grav. Pentru a facilita aceast tranziie prinii vor fi mereu informai despre starea copilului, planul de ngrijire i despre aciunile viitoare. De asemenea prinii trebuie s simt c este nevoie de ei n aciunea de recuperare a copilului. 1. Dirijai prinii spre secie i n slile de ateptare. Explicai regulile de vizitare i cerinele spitalului. 2. ncurajai existena unui program de vizite flexibil i apelurile telefonice ale prinilor ctre secia de terapie intensiv. 3. Spunei-le prinilor c tot timpul copilul beneficiaz de cea mai bun ngrijire i c se fac toate eforturile pentru vindecarea sa. De cte ori este posibil lsai prinii s vad efectuarea manevrelor terapeutice.

4. Asigurai-v c prinii sunt informai despre modificarea strii copilului. 5. Oferii explicaii despre echipamentele noi i despre schimbrile din activitatea personalului (comparativ cu o secie obinuit). 6. Stimulai prinii s pun ntrebri i rspundei la acestea. 7. Sftuii prinii s interacioneze verbal i emoional cu copilul. Susinei prinii n acest demers. 8. ncurajai-i pe prini s-i manifeste suprarea. 9. Facilitai prinilor contactul cu o persoan creia i pot mprti ngrijorrile i temerile lor. Aceast persoan trebuie s fie disponibil de cte ori este nevoie. 10. Este recomandabil ca prinii din mai multe familii s se ntlneasc ntre ei pentru a-i mprti experienele i a-i oferi sprijin moral. 11. Trebuie acordat atenie echilibrului dintre celelalte obligaii ale prinilor dorina lor de a sta cu copilul. De cte ori este posibil stabilii intervale de vizitare la momente convenabile ambelor pri. 12. Ajutai-i pe prini s i informeze corect pe ceilali membri ai familiei 13. ndrumai prinii spre serviciile comunitare care pot furniza asisten financiar, psihologic, ngrijire. 14. Dac este cazul, meninei contactul cu prinii dup externare. 15. Vedei i capitolul despre ngrijirea bazat pe familie. 5. Terapia ocupaional Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a crui misiune unic este asigurarea binelui social i emoional al fiecrui pacient internat n secia de pediatrie. Motivaiile iniierii programelor de terapie ocupaional: 1. Spitalizarea l separ pe copil de familie, cmin i de mediul su obinuit i l plaseaz ntr-un loc unde poate trece prin experiene invazive, jenante, dureroase, i chiar mutilante. 2. Efectele pe termen scurt i lung pe care boala i spitalizarea asupra dezvoltrii intelectuale, sociale i emoionale le genereaz au fost demonstrate de observaii i cercetri. 3. Existena unui departament specializat care s fie preocupat de nevoile sociale i emoionale ale copilului este justificat, deoarece aceast activitate necesit: aptitudini i instruire speciale un interval de timp corespunztor degrevat de alte responsabiliti neimplicarea personalului din acest departament n ngrijirea medical a copilului Personalul departamentelor de terapie ocupaional 1. Personalul acestor departamente difer n funcie de necesitile i resursele spitalelor. n cele mai multe cazuri personalul este alctuit din profesioniti care sunt sprijinii de alte cadre medicale sau de voluntari. 2. Muli lucrtori n acest domeniu au experien n domenii legate de creterea i dezvoltarea copilului cum ar fi: grdinie, educaie elementar, nursing, asisten social, dezvoltarea copilului i terapia recreaional. Scopurile programelor de terapie ocupaional: 1. Prevenirea unor suferine de ordin emoional asociate cu boala i spitalizarea. personalul din domeniul sntii copilului i poate asuma att responsabilitatea tratamentelor i

ngrijirilor ct i rolul de susinere n pregtirea pacientului pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau alte intervenii deosebite. n multe spitale personalul din terapia ocupaional conduce tururi ale spitalului premergtoare internrii, spectacole de marionete i alte activiti similare la care sunt invitai toi copiii programai pentru internare. 2. Asigurarea unui spaiu confortabil, acceptabil i lipsit de ameninri, n care copilul se poate juca i se poate ntlni cu ali copii i cu aduli care nu sunt implicai n ngrijirea sa din punct de vedere medical. este ideal existena unui loc de joac separat pentru copii n fiecare secie de pediatrie. Totui locul de joac poate fi amenajat i la captul unui coridor sau n mijlocul salonului. Un principiu general acceptat este acela c nu se efectueaz manevre medicale (chiar i unele benigne cum ar fi msurarea temperaturii) n locurile de joac. n multe locuri copiilor li se ofer masa n zona de joac, fapt care le ofer ocazia de a lua masa cu ali copii i totodat determin creterea apetitului. 3. Oferirea posibilitilor de alegere: copilul poate s aleag dac vine sau nu n spaiul de joac. Odat ajuns acolo poate s aleag ce va face. Pacientului i se vor pune la dispoziie multe jucrii precum i instrumentar medical real sau miniaturizat. Copilului poate de asemenea s aleag dac st i privete joaca celorlali sau dac va fi inut n brae i legnat. 4. Existena unui program educaional susinut: n unele spitale profesorii sunt pltii de ctre spital i sunt considerai membri ai departamentului. n alte zone profesorii fac parte din personalul colilor locale i lucreaz n strns colaborare cu departamentul. n majoritatea spitalelor programul educaional cuprinde activiti speciale pentru copii mici i precolari, modaliti de stimulare ale sugarilor. Rolul i responsabilitile personalului din echipa de terapie ocupaional: 1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocup 1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocup de copil este purttorul de cuvnt al acestuia n relaia cu personalul/sistemul sanitar. poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dac acesta este defavorabil unui grup mare de copii. 2. Scderea disconfortului: susinerea i ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizai de boal, intervenii chirurgicale i spitalizare. Intervenia n situaii de criz cum ar fi reconfortarea copilului n timpul unor manevre terapeutice dureroase sau generatoare de team; consolarea copilului atunci cnd vizitele programate ale prinilor nu au loc i n alte situaii similare. 3. Conceperea i aplicarea unor programe de activitate recreaional: personalul din echipa de terapie conduce programe care se adreseaz att unui singur pacient ct i grupurilor care vin n spaiul de joac. utilizarea jocurilor pentru a permite copilului: stpnirea fricii generate de o procedur prin care a trecut sau de una care va urma.

s-i exprime sentimentele s dea via fanteziilor i s-i corecteze ideile greite s joace alte roluri (n special cel de doctor sau de asistent medical). distragerea ateniei de la durere; ndeprtarea plictiselii i distracia. natura acestor programe, facilitile pentru acestea i timpul alocat difer de la un spital la altul. 4. Observarea i evaluarea copilului: Datorit pregtirii pe care o au n privina observrii comportamentului i dezvoltrii copilului membrii departamentului sunt considerai componeni ai echipei medicale. nregistrarea i comunicarea observaiilor despre copil. 5. Participarea la planificarea activitilor copilului urmrind satisfacerea nevoilor emoionale i sociale ale pacientului att n timpul spitalizrii ct i dup externare. 6. Susinerea prinilor: ajutorul acordat prinilor pentru ndeprtarea anxietii proprii i a celei a copilului. stimularea intrrii prinilor n spaiile de joac ale copiilor 7. Consilierea personalului spitalului n legtur cu dezvoltarea, comportarea i reaciile copilului n condiii de boal i spitalizare. Scopuri comune i responsabiliti: 1. component a implicrii spitalului n crearea unei stri de bine emoional i fizic a copilului. 2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaional i personalul care desfoar activitatea de nursing trebuie s coopereze strns i s-i susin reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil Introducere ngrijirea copilului este un proces complex care necesit participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularitilor de vrst ale copilului, cunoaterea de ctre personalul medical a temperamentului copilului, a situaiei familiale ale acestuia, a situaiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijin actul medical. Asistenta medicala trebuie s ctige ncrederea familiei i n primul rnd al copilului pentru a avea o bun colaborare n realizarea ngrijirilor. Ea va explica familiei i copilului n termeni obinuii intervenia ce urmeaz a fi facut explicndu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sntii copilului i starea lui de bine. n acest capitol am inclus noiuni referitoare la ngrijirea copilului pornind cu legislaia actului medical i continund cu pregtirea psihologic a copilului pentru intervenie, pregtirea copilului n funcie de vrst i particularitile lor anatomo-fiziologice, n funcie de temperament. Asistenta medical trebuie sa aib cunotine vaste privind modalitile de evaluare a micului pacient, de efectuare a interveniilor, cunotine privind promovarea sntii copilului i prevenirea mbolnvirilor. 1. Obinerea acordului Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice a. acordul n cunotin de cauz Acordul n cunotin de cauz se refer la necesitatea etic i legal ca pacienii s neleag n totalitate tratamentele propuse, ca i riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienii trebuie informai asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative i asupra riscurilor. Pentru a obine acordul, trebuie ndeplinite trei condiii (Hogue, 1988): Persoana trebuie s fie apt pentru a-i da acordul; trebuie s fie major (adic la vrsta cnd un copil devine adult) i apt (adic s aib capacitatea mintala de a face o alegere i de a suporta consecinele). Persoana trebuie s primeasc toate informaiile necesare pentru a lua o hotrre. Persoana trebuie s acioneze voluntar atunci cnd i exercit libertatea de a alege, fr nici o constrngere, ca fora, frauda, nelciunea, presiunea.

Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul n cunotin de cauz (tabel 1). Personalul trebuie s neleag ce se impune n practica lor i s revizuiasc legile din fiecare jurisdicie n care activeaz. Totui, exist cteva principii generale legate de acord care se aplic n toate statele. Discuia ce urmeaz abordeaz termeni generali i nu reprezint un sfat legal. Dei doctorul are responsabilitatea de a informa pacienii sau parinii asupra riscurilor, avantajelor i alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocup de semnturile pacienilor pe formulare. n cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cnd prinii nu sunt prezeni. n cazul adolescenilor, e important vrsta majoratului, iar n cazul minorilor retardai sau inapi mintal, e important calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie s fie n tem cu acest subiect deosebit de important i de complex i s fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectiv. Tabel 1 Acordul in cunotin de cauz i accesul prinilor la fia medical a copilului Accesul la diferite informaii inainte de a da acordul include i accesul la fia medical? Din moment ce procesul de a-i da acordul are loc i pe parcursul tratamentului, au printii acces la foaia de observaie? Rspunsul la aceste ntrebri difer n funcie de legile statului respectiv. n unele state, prinii au dreptul de a vedea o copie a fiei medicale a copilului. n altele, nu exist legi in aceast privin. n aceste state, cel mai bun lucru este ca prinii s primeasc o copie in condiii rezonabile, adic ntr-o perioad de timp rezonabil. n plus, specialitii trebuie s evite restriciile, cum ar fi accesul numai n prezena unui clinician. Mai degrab ar trebui s existe un specialist care s rspund la orice intrebare pe care o pun prinii. OBINEREA ACORDULUI Acordul unui printe sau mputernicit legal este cerut de obicei n tratamentul medical sau chirurgical al copiilor, inclusiv n proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obinut n cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar i n situaii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2). Tabel 2 PROCEDURI I SITUAII CE IMPUN ACORDUL N CUNOTIN DE CAUZ Operaii majore Operaii minore tieturi, biopsie, extracie dentar, sutura unei rni (mai ales cu efect cosmetic), nlturarea unui chist, fractur. Teste de diagnosticare cu factor de risc bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiac, angiografie, electroencefalogram, puncie lombar, ventriculografie, aspiraia mduvei oaselor. Tratamente medicale cu factor de risc transfuzii de snge, toracocenteza sau paracenteza, radioterapia, terapie de oc. Fotografierea n scopuri medicale, educaionale sau publice. Mutarea copiilor din centrele de ngrijire n ciuda recomandrilor medicale. Examinri postmortem, cu excepia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebelu, moartea violent, sinucidere. Dezvluirea de informaii medicale.

Consimmntul pentru tratamentele propuse ar trebui obinut de la copiii peste 7 ani n perioada tratamentului, care trebuie informai asupra tratamentului propus sau al planului de ngrijire i s-i dea acordul sau s colaboreze cu deciziile luate de persoana care i-a dat deja consimmntul. Prin includerea copilului n procesul de luare a deciziilor i acceptare a lor, copiii sunt tratai cu respect. Consimmntul trebuie obinut i n cazul copiilor implicai n programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie s cunoasc normele i cerinele legale i etice nainte de a iniia procesul de cercetare. Condiiile necesare pentru a-i da acordul n majoritatea situaiilor, acordul este dat ori de un printe ori de tutorele legal. Totui, apar probleme cnd prinii nu au posibilitatea de a-i da acordul, cnd copilul necesit anumite tratamente, cnd copilul e considerat emancipat sau cnd prinii refuz sau ignor tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cnd atitudinea prinilor i interesele copilului intr n conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizeaz autoritatea prinilor i trebuie prezentate probe clare i convingtoare nainte de intervenia curii de justiie. Mai apar probleme cnd prinii sunt divorai. n general, att prinii care dein custodia, ct i ceilali, au dreptul de a-i da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre pri e suficient; nu e necesar acordul ambelor pri. Acordul prinilor sau al tutorelui legal. Prinii sunt pe deplin responsabili de ngrijirea i creterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, ct timp copiii sunt minori, prinii sau tutorele legal sunt cei care trebuie s dea acordul naintea aplicrii unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Prinii au dreptul de a-i retrage acordul ulterior. Dovada acordului. Formularul semnat de printe sau tutore este dovada faptului c acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O alt dovad este acordul verbal. Cnd prinii nu sunt n posibilitatea de a semna, ei i pot da acordul prin telefon. La fel se procedeaz i dac printele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat s existe un martor la acordul verbal. O alt nurs poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonic. Ambele nurse nregistreaz acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul i semneaz. Acordul copiilor maturi Legile statale difer n privina vrstei majoratului. Cu toate diferenele, copiii devin aduli la vrsta de 18 ani n majoritatea statelor. Adulii i pot da propriul acord. Totui, unele state permit minorilor s-i dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor s-i dea acordul chiar dac practic nu sunt aduli, atta timp ct neleg consecinele deciziei lor. n multe state legile permit minorilor s-i dea acordul n anumite tratamente, cum ar fi: Bolile cu transmisie sexual Contracepia Sarcina Consumul de droguri i alcool Nursele trebuie s cunoasc legile din statele n care lucreaz pentru a ti cnd au minorii dreptul la propriul acord. Un aa-numit minor emancipat este acela care legal nu are vrsta majoratului, dar are capacitatea legal a unui adult n situaiile prevzute de lege. Minorii devin emancipai n

urmtoarele situaii: Sarcin Cstorie Absolvirea liceului Viaa independent Serviciul militar n unele state minorii trebuie s apar n faa tribunalului pentru a-i demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curii care folosesc nurselor ca dovad a emanciprii i a capacitii de a-i da acordul. n alte state, situaiile menionate mai sus sunt dovada emanciprii fr alte dovezi. Acordul n caz de avort este mai complex. Curtea Suprem a S.U.A. a hotrt ca acordul prinilor s nu fie necesar nainte de avort. Acest aspect este nc neclar, iar legile privind avortul difer de la un stat la altul n SUA. Tratamente fr acordul prinilor. Excepiile apar cnd copilul necesit tratament de urgen sau intervenie chirurgical, iar nici un printe nu poate semna sau respinge acordul. n absena prinilor, persoana care ngrijete copilul poate semna uneori. n caz de urgen, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgenele nseamn periclitarea vieii sau daune permanente. Refuzul de a da acordul apare atunci cnd tratamentul contravine credinelor religioase ale prinilor, cum ar fi n cazul transfuziilor de snge. Toate statele admit aceste excepii i dispun de proceduri care s permit tratamentul dac viaa sau sntatea minorului sunt n pericol sau dac amnarea tratamentului este un risc. Statul poate s intervin n situaii care pun n pericol sntatea i bunstarea copilului i dac prinii aplic pedepse excesive copiilor. n majoritatea comunitilor, exist proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecut guvernului sau unei agenii private dac abuzurile prinilor pot fi dovedite. 2. Etape de pregtire a interveniilor Pregtirea procedurilor. Pregtirea psihologic. Pregtirea copiilor pentru intervenii diminueaz nelinitea acestora, asigur cooperarea, le dezvolt capacitile de cooperare i altele i le confer un sentiment de control n experiene cu potenial de stres. Metodele de pregtire pot fi formale, ca pregtirea n grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregtire folosite de nurse sunt informale i pun accent pe informaiile despre noua experien i procedurile care pot cauza stres sau durere. Dei s-au fcut studii despre diferitele tipuri de pregtire (cu ajutorul ppuilor, crilor, casetelor video, jocurilor), nici o metod nu e mai eficient dect alta. Totui, n general, copiii rspund mai bine jocului i cei mai mari, filmelor. Copiii au fantezii sau idei eronate n lips de informaii. Ameninrile necunoscute sau stresul imprevizibil sunt mai grave dect cele pe care le cunoate, nelege i ateapt (Mansson, Fredrikzon i Rosberg, 1992). Interveniile pregtitoare sunt mai eficiente `n privina tulburrilor de comportament reduc rata durerii i semnele de tulburri fiziologice (btile inimii, presiunea sngelui, saturaia de oxigen) (Broome i Lillis, 1989; Broome, Lillis i Smith, 1989). n tabelul cu ndrumri pentru pregtirea copiilor sunt date cteva sugestii generale, iar cele n funcie de sunt prezentate n tabelul 4. Nursele trebuie s ia n considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare i experinele anterioare. Copiii foarte activi, ca i cei care neleg mai greu, pot avea nevoie de edine individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod i McClowry, 1990). Copiii care coopereaz bine necesit accentul pe abilitile prezente, iar cei care nu prea coopereaz necesit mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiraia, numratul, cntatul. Copiii cu experiene anterioare n spital au

nc nevoie de pregtire pentru intervenii care se repet sau sunt noi, dar nursele trebuie s afle ce tiu deja, s corecteze nenelegerile, s le dea noi informaii, s le dezvolte noi abiliti de cooperare. Mai ales n cazul unor proceduri dureroase, cea mai bun pregtire este informarea asupra procedurilor i ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaia sau relaxarea (Broome, 1990). Tabel 3 NDRUMTOR Pregtirea copiilor pentru diferite proceduri Aflai toate detaliile despre procedura ce va urma s fie aplicat. Verificai nivelul de nelegere al prinilor i copilului. Planificai oferirea informaiilor n funcie de vrsta copilului i nivelul de cunoatere al acestuia. Includei prinii, dac doresc, i mai ales dac se vor ocupa de ngrijirea copilului. Explicai-le prinilor care este rolul lor n timpul interveniei, cum ar fi s stea la capul copilului sau n cmpul lui de vedere i s-I vorbeasc uor. n timpul pregtirii, purtai discuii pe temele predate i asigurai feed-back-ul. Folosii termeni concrei, nu abstraci, i suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu, desenai un biat sau o fat dintr-o linie i indicai partea corpului care va suferi intervenia. Subliniai nici o alt parte a corpului nu va fi afectat. Dac acea parte a corpului are o anume funcie, subliniai modificarea sau lipsa de implicare a acelei abiliti (dup scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi). Folosii cuvinte pe msura nivelului de nelegere al copilului ( o regul de baz pentru numrul de cuvinte este vrsta plus 1). Evitai cuvintele sau expresiile cu sens dublu. Explicai toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special). Subliniai aspectele senzoriale ale procedurii ce va simi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar i ce poate face n timpul procedurii (ex. Stai ntins, numr cu voce tare, f semn cu mna, mbrieaz o ppu). Lsai copilul s repete acele operaiuni care necesit cooperare (ex. S se ntoarc, s respire adnc, folosind un spirometru sau o masc). Lsai la urm informaiile care pot produce nelininite (ex. injecia). Fii sincer n privina aspectelor neplcute ale interveniei, dar evitai s provocai griji inutile. Cnd spunei c va fi neplcut, subliniai c senzaia e diferit de la om la om i ntrebai copilul ce a simit el nsui. Subliniai cum se va finaliza intervenia i ce urmeaz dup (va merge acas, se va ntlni cu prinii). Subliniai avantajele (ex. Dup ce i se scot amigdalele, nu vei mai avea aa frecvent dureri n gt).

SUGESTII Pregtii un co cu jucrii n apropierea zonei de tratament. Coul ar trebui s conin: o baghet magic, fcut dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid n interior i confetti de metal; o minge uoar; soluie pentru baloane de spun; cri cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; sering, bandaje, alcool; markere; un carnet de notie; beigae. Lsai copilul s aleag un

obiect pentru a-i distrage atenia i a se relaxa. Dup intervenie, lsai copilul s aleag un obiect cadou sau s se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991). Copiii sunt diferii n dorina lor de a cuta informaii; unii cer informaii despre procedur, alii le evit. Prinii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaii care ar fi suficient copilului, deoarece ei tiu cu ce fel de rspunsuri este mulumit copilul. E important s ntrebm copiii mai mari ct vor s tie. ntrebri ca vrei s tii totul despre noile experiene sau doar datele de baz? sau ct vrei din explicaie doar ce vei simi sau tot ce i se va face? sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele fcute de copii pot fi folositoare n determinarea nivelului de nelegere al copilului, a nenelegerilor i a grijilor n privina mutilrii, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; OMalley i McNamara, 1993). Momentul destinat pregtirii pentru o intervenie difer n funcie de vrst i de tipul procedurii. Nu exist reguli stricte, dar, n general, cu ct copilul e mai mic, cu att explicaia trebuie s fie mai aproape de intervenie pentru a evita fanteziile i grijile. n cazul interveniilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaia despre injecie poate fi dat nainte de injecia propriu-zis la toate vrstele, dar pregtirea pentru operaie poate ncepe cu o zi nainte la copiii mici i cu cteva zile nainte la cei mai mari. Ctigarea ncrederii i sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul i are deja stabilit o relaie pozitiv va ctiga mai uor cooperarea acestuia. Dac relaia e bazat pe ncredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort i plcere, i nu ca pe o persoan care aduce necazuri. Dac nursa nu cunoate copilul, ar fi bine s i fie prezentat de altcineva din personalul medical, n care copilul are ncredere. Prima ntrevedere cu copilul pune copilul n centrul ateniei i apoi ncep explicaiile despre intervenie; intervenia direct trebuie evitat. Cnd vorbete cu copilul, nursa trebuie s foloseasc regulile generale de comunicare cu copiii. Prezena prinilor. Copiii au nevoie de sprijin n timpul interveniei, iar copiii mici gsesc n prini cel mai bun sprijin. Totui, exist controverse n privina rolului pe care prinii l au n timpul interveniei, mai ales dac e vorba de disconfort . Nursele trebuie s decid dac prezena prinilor e benefic. Trebuie luate n considerare dorina prinilor de a asista, observa sau de a atepta afar, ca i dorina copilului de a sta un printe cu el. Dorinele copiilor trebuie este bine s fie respectate (Rollins i Brantly, 1991). Prinii care vor s rmn trebuie s primeasc informaii i explicaii adecvate, deoarece ei nu tiu ce s fac, unde s stea i ce s-i spun copilului n timpul interveniei. Indicaii referitoare la locul unde pot sta n camer ca s aib contact vizual cu copilul pot nltura nelinitea. Cei care nu vor s rmn sunt sprijinii n decizia lor i s rmn pe aproape pentru a fi lng copil dup intervenie. Ei trebuie s tie c cineva va fi lng copil s l sprijine. Ideal ar fi ca aceast persoan s i anune despre starea copilului. Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaii pentru orice i implic. nainte de intervenii, nursa i explic copilului ce se va ntmpla i ce se ateapt de la el. Explicaia trebuie s fie scurt, simpl i potrivit nivelului su de nelegere. Explicaiile lungi nu sunt necesare i pot provoca nelinite la copiii mici, mai ales dac e vorba de ceva dureros. Dac le explicm prinilor n prezena copilului, nursa trebuie s foloseasc un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate greit. Dac prinii necesit o pregtire suplimentar, se face fr copil. edinele de instruire sunt fixate n momentul potrivit nvrii (dup o perioad de odihn). Nu e nevoie de un echipament special pentru pregtirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au format gndirea conceptual, folosind obiecte pe lng explicaia verbal. Dac

copilul folosete obiecte care vor fi folosite n cadrul interveniei se va diminua teama. Obiecte n miniatur ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce s se atepte i s treac prin experiene noi i nfricotoare n siguran. Pot fi de ajutor materiale scrise i ilustrate. Tabel 4 NDRUMRI Pregtirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare LA BEBELUI: SE DEZVOLT SIMUL NCREDERII I GNDIREA SENSO-MOTORIE Ataamentul fa de prini Implicai prinii dac copilul vrea asta. Lsai prinii n cmpul vizual al copilului. Dac prinii nu sunt disponibili, dai-I copilului un obiect familiar. Nelinitea n prejma strinilor Facei acomodarea copilului treptat i fr ameninri. Reducei numrul strinilor care intr n ncpere n timpul interveniei. Faza senzo-motorie e nvrii n timpul interveniei, folosii msuri senzoriale (mngiere, vorbit ncet, suzeta). Folosii analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort. Mngiai i mbriai copilul dup intervenie; ncurajai prinii s fac acelai lucru. Controlul crescut al muchilor Ateptai-v la opunerea de rezisten la copiii mai mari. Aezai copilul corect. inei la deprtare obiectele duntoare. Amintirea experienelor trecute Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experiene dureroase din trecut i vor plnge la vederea lor. Luai de la vedere obiectele nspimnttoare. Realizai procedurile dureroase ntr-o alt camer, nu n pat. Folosii metode preferate de copii oricnd e posibil (temperatura axilar sau timpanic, medicaia oral). Imitarea gesturilor Modelai comportamentul dorit (ex. S deschid gura) LA COPILUL MIC: SE DEZVOLT SIMUL AUTONOMIEI I CEL SENZOMOTOR PENTRU GNDIREA

PREOPERAIONAL. Folosii aceleai metode ca la bebelui plus Urmtoarele: Gndirea egocentric Explicai procedura n relaie cu ceea ce vede, aude, gust, miroase i simte copilul. Subliniai acele aspecte care necesit cooperarea (ex. S stea nemicat). Spunei-I c e bine dac plnge sau strig i gsii alte metode de exprimare verbal. Comportamentul negativ Ateptai-v la opuneri de rezisten la tratamente; copilul poate ncerca s fug. Fii fermi, direci. Ignorai excesele de furie. Folosii metode de distragere a ateniei. Aezai copilul corect. Animarea inei obiectele nspimnttoare la deprtare (copiii cred c obiectele au via i le pot face ru). Abiliti de vorbire limitate Comunicai prin comportament. Folosii termeni cunoscui copilului. Dai indicaii pe rnd (ex. Stai jos, apoi ine-m de mn). Folosii copii n miniatur ale echipamentului medical; lsai copilul s le foloseasc. Folosii jocul; facei demonstraii pe o ppu, dar nu ppua preferat a copilului deoarece copilul poate crede c ppua simte durerea. Discutai cu prinii separat pentru ca copilul s nu interpreteze greit cuvintele. Noiunea de timp Pregtii copilul cu puin timp sau imediat nainte de intervenie. edinele de pregtire trebuie s fie scurte (5-10 minute). Terminai pregtirea nainte de nceperea interveniei. Pregtii echipamentul suplimentar la ndemn pentru a evita ntrzierile. Spunei-I copilului cnd se termin intervenia. Independena Lsai copilul s aleag cnd e posibil, dar nu uitai c poate opune rezisten. Lsai copilul s ajute la ngrijire oricnd e posibil (ex. S bea medicamentul din can, s in un pansament.). LA PRECOLARI: DE DEZVOLT SIMUL DE INIIATIV I GNDIREA PREOPERAIONAL Egocentrismul Explicai intervenia n termeni simpli i n funcie de felul cum afecteaz copilul (la copilul mic, punei accent pe detaliile senzoriale).

Artai cum se folosete echipamentul. Lsai copilul s se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul n miniatur. ncurajai jocul cu o ppu nainte i dup intervenie pentru a evita nenelegerile. Folosii termeni neutri pentru a descrie procedura. Abiliti de vorbire crescute Folosii explicarea verbal pentru a evita exagerarea n nelegerea cuvintelor. ncurajai copilul s-i exprime ideile i sentimentele. Noiunea de timp i abilitatea de toleran la frustrare Folosii aceleai metode ca la copilul mic, dar prelungii edinele de pregtire (10-15 minute); mprii informaiile pe mai multe edine. Boala i spitalizarea pot fi percepute ca pedeaps Explicai de ce se face fiecare intervenie; copilul nelege greu cum se face bine cu medicamente rele la gust. ntrebai copilul ce crede despre o intervenie anume. Explicai c nici o intervenie nu e o form de pedeaps. Animarea Pstrai echipamentul departe de vederea copilului. Teama de leziuni corporale, intervenii i castrare Artai spre un desen, o ppu sau un alt copil cnd se face intervenia asupra copilului. Explicai c nici o alt parte a corpului nu va fi afectat. Folosii metode preferate de copil oricand e posibil. Aplicai un bandaj adeziv pe locul nepturii. ncurajai prezena prinilor. Nu uitai c interveniile asupra organelor genitale provoac nelinite. Lsai copilul s poarte lenjerie intim pe dedesupt. Explicai situaiile necunoscute, mai ales zgomotele i luminile. Spiritul de iniiativ Implicai copilul n ngrijirea sa oricnd e posibil (ex s in un instrument, s scoat un pansament). Lsai copilul s aleag, dar evitai ntrzierile. Rugai copilul s v ajute i s coopereze; niciodat s nu-l certai pentru lipsa de cooperare. LA COPILUL COLAR: SE DEZVOLT SPIRITUL HRNICIEI I GNDIREA CONCRET Abiliti de vorbire crescute; interes n acumularea de cunotine Explicai procedura n termeni tiinifici medicali. Explicai motivaia interveniei folosind diagrame simple despre anatomie i fiziologie. Explicai funcia i modul de folosire al echipamentului n termeni concrei. Lsai copilul s foloseasc echipamentul; folosii o ppu sau o alt persoan ca model (ppua poate fi luat ca ceva prea copilros de copilul colar). Acordai timp ntrebrilor i discuiilor dinainte sau dup intervenie. Noiunea de timp mbuntit Planificai edine de instruire mai lungi (20 minute). Facei pregtirea n avans. Control de sine crescut Ctigai cooperarea copilului.

Spunei-I copilului la ce s se atepte. Propunei metode de stpnire (ex. S respire adnc, s se relaxeze, s numere). Hrnicia Dai-I copilului sarcini uoare (ex. S ia probe). Implicai copilul n luarea de decizii (ex. Momentul interveniei, locul). Stimulai participarea activ (ex. S scoat un pansament, s foloseasc echipamentul, s desfac un pachet). Dezvoltarea relaiei cu copiii de aceeai vrst Putei pregti doi sau mai muli copii pentru aceeai intervenie sau unul s l pregteasc pe altul de aceeai vrst. Asigurai intimitatea n timpul interveniei. LA ADOLESCENI: SE DEZVOLT SIMUL IDENTITII I GNDIREA ABSTRACT Gndirea i raiunea abstract crescut Dai explicaii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenia e necesar sau benefic. Explicai consecinele pe termen lung ale interveniei. Nu uitai c exist frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri. Stimulai ntrebri despre temeri, opiuni i alternative. Contiina nfirii Asigurai intimitate. Discutai despre cum i poate afecta intervenia nfiarea (ex. cicatrice) i ce se poate face pentru a diminua consecinele. Subliniai avantajele fizice ale interveniei. Preocuparea pentru prezent mai mare dect pentru viitor Nu uitai c efectele imediate ale interveniei sunt mai importante dect cele viitoare. Independena Implicai-I n luarea de decizii i planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la intervenie, ca prinii; mbrcminte). Impunei ct mai puine restricii. Sugerai metode de auto-control. Acceptai metode mai copilreti pentru cooperare. Nu uitai c adolescenii accept greu figurile autoritare i pot opune rezisten. Dezvoltarea relaiilor cu copii de aceiai vrst i identitatea de grup Folosii aceleai metode ca la colari, dar acordai mai mult importan. Lsai-i s vorbeasc cu ali adolesceni care au suferit aceeai intervenie

Tabel 5 NDRUMRI ALEGEREA UNOR CUVINTE I EXPRESII NEAMENINTOARE CUVINTE I EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

neptur, ac Organ Test Incizie Edem Targ Scaun Durere SUBSTITUTE Medicaie sub piele Loc din corp A vedea cum funcioneaz Deschidere speciala Umfltur Pat rulant Nevoie fiziologic Disconfort CUVINTE I EXPRESII CARE VOR FI EVITATE A potoli A tia A lua (temperatura) A adormi, a anestezia Cateter

Monitor Electrozi Prob SUBSTITUTE A-i fi somn A mbunti A vedea ct de cald e Un somn special Tub, pai Ecran Obiect care gdil Mostr

Pregtirea fizic Pentru majoritatea interveniilor nu e necesar pregtirea fizic. Totui, unele intervenii o necesit, cum ar fi curarea pielii i rasul nainte de operaie. O problem special este administrarea sedativelor i/sau a analgezicelor adecvate naintea unor intervenii ce provoac stres. Medicamentul este dat naintea interveniei pentru a-i face efectul la timpul potrivit. Oricnd e posibil, administrarea I.V., oral sau transdermal este folosit mai degrab dect cea intramuscular sau rectal pentru c injeciile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocain cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocain/NaCo3) va reduce durerea provocat de injectarea anestezicului local. Unele instituii folosesc anestezice cu efect de scurt durat (ex. Propofol, ketamin), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a ndeprta durerea i trauma cauzate de tratamente ca aspiraia mduvei oaselor, puncii lombare i sutur.

Realizarea procedurii ngrijirea continu n timpul procedurii i poate fi un factor major n capacitatea copilului de a coopera. n mod ideal, aceeai nurs care face pregtirea ar trebui s realizeze procedura sau s asiste. nainte de a ncepe, trebuie asamblat tot echipamentul i trebuie pregtit sala pentru a

nu surveni amnri sau ntreruperi care nelinitesc copilul. SUGESTII Pentru a evita orice ntrziere n timpul procedurii, trebuie s avei toate resursele la ndemn. De exemplu, pregtii bandaje, alcool i ac n buzunar cnd facei o injecie sau cnd luai snge. Dac nu sunt posobiliti, procedurile se fac ntr-o sal de tratament, i nu n camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate n zonele de siguran, ca locul de joac. Dac procedura dureaz, se evit discuiile pe care copilul le poate interpreta greit. Cnd se apropie de sfrit, nursa trebuie s anune copilul c e aproape gata n termeni pe care s-I neleag. REUITA Nursele care abordeaz copiii cu ncredere i care dau impresia c vor reui nu prea ntmpin dificulti. E cel mai bine s i abordai pe copii ateptnd cooperarea lor. Copiii simt nelinitea unui adult i vor rspunde prin rezisten. Dei e imposibil s renune la astfel de comportament, nursa poate transmite un sentiment de siguran printr-o atitudine ferm, pozitiv. IMPLICAREA COPILULUI Implicarea copiilor ajut la cooperarea din partea lor, ca n orice caz de ngrijire. Lsndu-I s fac alegeri proprii le dm o senzaie de control. Acest lucru e posibil doar n situaii n care avem la dispoziie mai multe alegeri. Dac ntrebai copilul vrei s iei medicamentul acum? sau o s i dau o injecie acum, bine?, i facei s cread c au de ales i le dai ansa de a refuza sau de a amna medicamentul. Nursa se afl astfel ntr-o situaie neobinuit, chiar imposibil. E mai bine s spun ferm e timpul s-i iei medicamentul . Copiilor le place s poat s aleag (ex. E timpul s i iei medicamentul. Vrei s l iei cu puin ap?). Cnd dai indicaii, specificai comportamentul dorit, cum ar fi ine piciorul nemicat, i nu nu mica piciorul. Muli copii rspund la metode care apeleaz la maturitatea i curajul lor. Acest lucru le d o senzaie de participare i mplinire. De exemplu, precolarii sunt mndri dac in un pansament n timpul interveniei. Acelai lucru e valabil i la colari, care opun puin rezisten. DISTRAGEI ATENIA Dac copilul se ocup cu o alt activitate, nu se concentreaz asupra interveniei. De exemplu, cnd se d o injecie, e bine s-i dai copilului altceva de lucru. Dac i spunei copilului s-i indice degetele de la picioare i s le mite, nu numai c i va relaxa muchii, dar i va distrage atenia. Alte strategii sunt s strng mna unui printe sau asistent, s numere cu voce tare, s cnte un cntec sau s i exprime neplcerile. SUGESTII Ajutai copilul s aleag i s foloseasc o metod de cooperare nainte de intervenie. Folosii un printe sau o alt persoan de ncredere care s ghideze copilul n formarea abilitii de cooperare. EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Copilul trebuie s fie lsat s i exprime sentimentul de de furie, nelinite, team, frustrare, alte emoii. E normal ca copilul s loveasc cnd e frustrat sau s ncerce s evite situaiile stresante. Copilul trebuie s tie c e bine s plng. Indiferent de replic. Nursa trebuie s accepte comportamentul aa cum e. Dac i spui unui copil cu capaciti de exprimare verbal limitate s nu mai loveasc, mute sau alte manifestri ale frustrrii, se va simi neneles.Comportamentul

este primul mod de comunicare i cooperare al copiilor i trebuie permis atta timp ct nu face ru copilului sau celui care l ngrijete. SUPORTUL POSTPROCEDURAL Dup procedur, copilul are nevoie de confirmarea c a fcut totul bine i c este n continuare iubit. Dac prinii nu au participat, copilul trebuie s i vad ct se poate de repede pentru a-l liniti. NCURAJAI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Planificarea unor activiti dup procedur ajut la exprimarea sentimentelor din partea copilului. Dac explicai detalii din procedur pentru a evita nenelegerile i a asigura feed-back-ul, strategiile de pregtire ale nursei vor fi mbuntite. Jocul este o activitate excelent pentru toi copiii. Copiii mici trebuie s aib libertate de micare. Chiar i copiii mai mari i pot exprima furia i frustrarea prin activiti de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul ntr-o poziie de control, opus poziie de neajutorare din situaiile reale. Ppuile sunt folosite pentru ca copilul s-i exprime sentimentele ntr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activiti supravegheate , cum ar fi s lsai copilul s dea o injecie unei ppui sau jucrii pentru a diminua teama de injecii. LUDAI COPILUL Copiii simt nevoia s aud de la aduli c au fcut tot ce au putut n situaia respectiv indiferent cum au reacionat. E important pentru copil s tie c nu e judecat pentru felul cum s-a purtat ntro situaie stresant. Metoda recompensei este folositoare, copilul putnd ctiga stelue sau alte obiecte. Copiii care trebuie s ia medicamentele rele la gust sau injecii se pot uita cu mndrie la colecia de stelue sau abibilduri puse pe un calendar, mai ales dac un anumit numr de obiecte reprezint o recompens deosebit. Nursa stabilete o relaie de sprijin cu copilul dup intervenie. Relaia ntre copil i nurs ntr-un moment de relaxare l ajut s perceap nursa nu numai ca pe o persoan legat de momentele de stres, ci i ca una cu care poate mprti experiene plcute. JOCUL N TIMPUL INTERVENIEI Jocul este o parte integrant din relaia cu copiii. Multe instituii au zone de joac i programe elaborate i bine organizate, sub conducerea unor specialiti. Altele au posibiliti limitate. Indiferent de posibilitile instituiei, nursele trebuie s includ n planul de ngrijire activiti de joac. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins n pregtirea copilului pentru cooperare n timpul interveniei. edinele de joac dup intervenie pot fi organizate sau generale. SUGESTII Joaca poate fi spontan, chiar lng pat, i nu necesit resurse sau timp mult. Nursa poate avea la ndemn ppui mici sau o sticl cu baloane. Chiar i interveniile de rutin, ca msurarea presiunii sngelui sau administrarea oral a medicaiei, pot fi o problem.

Tabel 6

ACTIVITI DE JOAC PENTRU DIFERITE INTERVENII ADMINISTRAREA DE LICHIDE Folosii sucul preferat al copilului. Tiai gelatina n forme amuzante. Jucai un joc: cnd dai pagina unei cri, s ia o nghiitur sau jucai Simon spune. Folosii incipiente mici pentru medicamente; decorai-le. Colorai apa cu colorani alimentari. Facei o petrecere cu ceai; aezai-v la o mas mic. Lsai copilul s umple o sering i turnai apoi n gur sau ntr-o ceac decorat. Tiai un pai n dou i punei-l ntr-un incipient mic. Decorai paiul; punei un abibilt. Folosii un pai amuzant. Facei un poster pentru progrese; dai recompense cnd copilul bea o cantittate prestabilit. RESPIRAIA I INSPIRAIA Facei baloane de spun. Facei baloane cu paiul. Folosii instrumente muzicale. Facei concursuri de suflat cu baloane. Facei desene folosind paie. Stingei lumnrile de pe un tort. Folosi o pensul pentru vopsirea unghiilor cu ap i apoi suflai pentru a le usca. MICAREA I FOLOSIREA MEMBRELOR Aruncai hrtie la coul de gunoi. Atingei sau lovii baloane aezate n diferite poziii. Micai degetele de la picioare. Imitai diferite animale i ghicii. Facei concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile. Aruncai mingea. Aezai patul n aa fel nct copilul s se ntoarc spre televizor sau spre u. Imitai un paianjen. Simulai dansuri i exerciii de aerobic; implicai prinii. Dac e posibil, notai. Jucai jocuri video. Jucai v-ai ascunselea: ascundei jucrii i punei copilul s le caute folosind un membru anume. Modelai plastelin. Pictai sau desenai pe hrtii mari aezate pe podea. Pieptnai prul; simulai mersul la coafor. SPLAREA Jucai-v cu jucrii sau obiecte mici n ap. Splai o ppu sau jucrie. Folosii spumant de baie; modelai spuma. Luai pietricele sau monede de pe fundul unui vas. Facei modele din monede pe fundul unui vas. Folosii o barc drept submarin, innd-o sub ap. Citii, cntai, jucai jocuri n timpul splrii.

Punei copilul s asculte sau s se uite la ceva. Facei guri pe fundul unui pahar de plastic, umplei-l cu ap, apoi stropii copilul. INJECIILE Lsai copilul s foloseasc seringa i s dea injecie unei ppui. Folosii seringa pentru ornarea unei prjituri sau intirea unui punct dintr-un vas. Desenai o zon magic nainte de a face injecia; desenai o fa zmbitoare n cerc dup injecie, dar evitai locul nepturii. Lsai copilul s fac colecie de seringi fr ac. Dac a primit multe injecii, facei un poster de progrese i oferii recompense pentru un anumit numr de injecii. Punei copilul s numere pn la 10 sau 15 n timpul injeciei. DEPLASAREA Dai copilului ceva s mping; la copilul mic, o jucrie; la colar, un crucior sau un suport pentru intravenoase; la adolescent, un bebelu n crucior sau scaun cu rotile. Organizai o parad. SPAII SPECIALE Transformai patul ntr-o barc sau un avion cu decoraii. Folosii oglinzi pentru ca pacientul s vad prin camer. Mutai patul des, mai ales n zona de joac, hol, afar.

3. Compliana Una din interveniile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua n spital i/sau continuat acas. Compliana, se refer la msura n care comportamentul pacientului n raport cu medicaia, dieta i schimbrile n stilul de via coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei asupra tratamentului i trebuie s cunoasc factorii care influeneaz ascultarea i strategiile de aderare la tratamentul impus. Evaluarea n dezvoltarea de strategii care s mbunteasc compliana, nursele trebuie mai nti s evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece muli copii sunt prea mici pentru a-i purta singuri de grij, prinii sunt cei care fac ngrijirea acas. Prin urmare, nursa trebuie s le evalueze abilitatea de a ndeplini indicaiile. Primul pas este cunoaterea factorilor care influeneaz compliana. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea ct mai obiectiv a complianei copilului i prinilor. Factorii care influeneaz compliana. Studiile au artat c exist mai muli factori care influeneaz continuarea prezumilor. Prima categorie se refer la factori care depind de pacient. Nu exist anumite caracteristici ale celor care nu ascult (Rosenstock, 1989). Unele probe arat c stima de sine i autonomia influeneaz pozitiv ascultarea la adolesceni (Pidgeon, 1989). Totui, factorii legai de familie sunt importani, iar caracterisicile asociate cu o bun ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare i ndeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989). Factorii legai de locul pentru ngrijire sunt foarte importani n determinarea ascultrii i prezint indicaii pentru mbuntirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ngrijire care ridic satisfacia familiei influeneaz pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul

de ngrijire este important. Cu ct tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu att familia l va urma mai puin. n tratamente de lung durat care implic tratamente multiple i modificri majore n stilul de via, compliana este afectat mai mult. Msuri pentru creterea complianei. Evaluarea trebuie s includ tehnici mai directe de msurare. Exist un numr de metode care au avantaje i dezavantaje: Evaluarea clinic nursa evalueaz ansele familiei de a urma prescripiilor Auto-evaluarea familia este interogat despre capacitatea de a ndeplini tratamentul prescris Observaia direct nursa observ direct pacientul i familia n aplicarea tratamnetului edine de monitorizare familia asist la ntlniri programate Monitorizarea rspunsului terapeutic reacia copilului la tratament este monitorizat i menionat pe o fi. Numrarea pastilelor nursa numr medicamentele din cutia iniial i compar numrul celor care lipsesc cu numrul de zile rmase. Strategii de cretere a complianei Strategiile de mbuntire a ascultrii sunt legate de acele intervenii care ncurajeaz familia s urmeze tratamentul. n mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse nainte de iniierea terapiei pentru evitarea problemelor de complian. Cnd se suspecteaz probleme de ascultare, nursa trebuie s vad de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cnd se folosesc dou metode. Strategii de organizare. Se refer la acele intervenii legate de locul de ngrijire i planul terapeutic. Strategii educaionale. Se refer la instruirea familiei n privina planului de tratament. Strategii de tratament. Se refer la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise. Strategii de comportament. Cuprind acele intervenii destinate modificrii directe a comportamentului. Contractul. Este un proces n care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris. 4. Igiena i ngrijiri generale Meninerea sntii tegumentelor Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu nveli, ci i o structur complex cu multiple funcii, dintre care cea mai important este cea de protecie a esuturilor i de auto-protecie. Multe din activitile nursing de rutin prezint un potenial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. ngrijirea pielii reprezint mai mult dect splarea zilnic i este o parte din orice tip de intervenie nursing. ngrijirea pielii se face cel mai uor n timpul bii, dar adeseori nursa nu e cea care mbiaz copilul. n acest caz, nursa trebuie s planifice un moment pentru observarea pielii i s cear feed-back de la ngrijitor. Pielea este examinat pentru observarea oricrui semn de leziune, mai ales la copii care prezint acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficient, lipsa de proteine, edemul, incontinena, pierderi senzoriale, anemia, infecia. Identificarea factorilor de risc ajut la determinarea acelor copii care au nevoie de o ngrijirea special a pielii. Cnd sngele capilar este ntrerupt de presiune, acesta se scurge n esuturi acolo unde presiunea e eliberat. Corpul ncearc s oxigeneze zona i aa apare o pat rou aprins. Aceast

hiperemie reactiv apare de la la din timpul n care presiunea a blocat circulaia sngelui. ATENIE Dac pata roie persist, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele. Nursa trebuie s cunoasc tipurile de daune mecanice care pot aprea, ca presiunea, frecarea, tierea, jupuirea pielii. Cnd se combin factorii de risc cu leziunile mecanice pot aprea probleme de piele. Dac copilul e predispus la leziuni tegumentare, interveniile nursing se axeaaz pe prevenirea leziunilor mecanice. Rnile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia i resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraiile cauzate de presiune pot aprea cnd presiunea asupra pielii i esuturilor este mai mare dect presiunea capilar, provocnd ocluzia capilar. Dac presiunea nu e eliberat, vasele de snge pot ceda, ducnd la anoxia esutului i moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adnci, se extind n esutul subcutanat sau chiar mai adnc, n muchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde msuri de reducere sau eliberare a presiunii. Friciunea i tierea contribuie la ulceraiile de presiune. Friciunea apare cnd suprafaa pielii se freac de o alt suprafa, cum ar fi aternutul. Leziunea se limiteaz de obicei la nivelul nveliului epidermic i superior. Prevenirea frecrii cuprinde folosirea unor buci de piele de protecie la nivelul coatelor, clcielor; ageni de umezire; pansamente transparente; aternuturi moi i fine. Cnd un pacient e n poziia semi-Fowler i ncepe s alunece spre captul patului, pielea din zona sacral rmne n loc datorit rezistenei suprafeei patului. Vasele de snge din acea zon sunt strnse i poate duce la tromboz sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelai lucru se ntmpl cnd un pacient este ridicat n pat i pielea nu se deplaseaz odat cu el. Prevenirea se face cu aternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puin timp. Jupuirea pielii este rezultatul ndeprtrii leocoplastului. Sunt leziuni de suprafa, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-nscui; folosirea a ct mai puin leocoplast; folosirae pansamentului transparent n zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplic astfel nct s nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru al ndeprta, dezlipii uor i inei de piele. Putei folosi soluii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea i trebuie evitate la nou-nscui deoarece se pot intoxica. Putei umezi cu ap pentru a dezlipi mai uor. Factorii chimici pot leza i ei pielea. Incontinena fecal, mai ales combinat cu urin; drenajul rnii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curarea i aplicarea unor tampoane de protecie pot preveni efectele factorilor chimici. Baia Numai n cazul n care este contraindicat, copiii pot fi splai ntr-o chiuvet de lng pat sau ntr-o cad adaptat pentru uz pediatric. Pentru sugarii i copii mici care sunt imobilizai la pat se poate folosi metoda prosopului. Dou prosoape sunt umezite n ap cu spun. Copilul st ntins pe spate pe un prosop uscat i cu prosopul umed se cur corpul copilului. Apoi procedura se repet cu copilul ntins pe burt. Copiii mici nu trebuie lsai nespravegheai n cad, iar sugarii care nu pot sta singuri n cad sunt inui cu o mn. Capul este inut cu o mn, iar cu cealalt mn, nursa poate spla corpul copilului. Cei care pot sta singuri n cad trebuie doar supravegheai i trebuie aezat un suport pe fundul czii pentru a mpiedica alunecarea i pierderea echilibrului. Copiii mai mari pot face du, dac e posibil. Copiii colari pot refuza baia, iar muli dintre

ei nu sunt obinuii cu baia zilnic. Puini dintre copiii n stare bun trebuie stimulai pentru a participa la propria ngrijire. Nursele trebuie s stabileasc nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii i asum responsabilitatea total, alii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficiene cognitive, limitri fizice, ca anemie grav, deformaii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesit o supraveghere special. Zonele care necesit o atenie deosebit sunt urechile, gtul, spatele, zona genital. Aceasta din urm trebuie curat i uscat cu atenie; la bieii peste 3 ani, prepuul trebuie ndeprtat i trebuie curat zona, apoi este adus la forma iniial. Copiii mai mari au tendina de a evita zona genital; de aceea, trebuie s le reamintim. Copiii bolnavi necesit o supraveghere mai atent n timpul bii, dar i cu alte aspecte de igien, fiind ncurajai s participe la ngrijirea proprie fr a se obosi. Cei cu o capacitate sczut de auto-ajutorare trebuie s foloseasc cada. Ei pot fi transportai la baie cu ajutorul unor aparate i al unor persoane care asist. Igiena oral ngrijirea gurii este o parte integrant a igienei zilnice i trebuie continuat i n spital. Copiii debilitai trebuie s aib nurs sau un membru din familie s se ocupe de ngrijirea sa oral. Dei copiii mici tiu s foloseasc o periu de dini i sunt ncurajai s o fac, muli trebuie asistai pentru a se spla corect. Celor mai mari, dei se pot spla singuri pe dini, trebuie s le reamintii c aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dini sau past de dini proprie. ngrijirea prului Pieptnarea i perierea prului este o parte din ngrijirea zilnic a tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dac copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Dac nu, prinii sunt rugai s aduc cele necesare pentru ngrijirea prului. Bieii i fetele sunt ajutai s se pieptene sau sunt pieptnai cel puin o dat pe zi. Prul este aranjat pentru a fi comod copilului i pe placul prinilor. Un stil comod pentru fetele cu pr lung este prul mpletit n spic de gru. Prul nu trebuie tiat fr acordul prinilor, dei rasul pentru a avea acces la o ven este necesar. Dac copilul este internat pentru mai multe zile, prul trebuie splat. La copiii foarte mici, prul poate fi splat n timpul mbierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, splarea prului i capului o dat sau de dou ori pe sptmn este suficient, dac nu se cere splarea mai des, ca n cazul febrei mari sau al transpiraiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru splarea prului, dar orice copil poate fi transportat cu o targ la baie pentru a fi splat la chiuvet. Cei care nu pot fi transportai pot fi splai n pat folosindu-se echipament i poziii adaptate situaiei. O metod bun este aezarea copilului pe marginea patului, aezarea unor prosoape sub umeri, aezarea unei pungi de plastic cu un capt sub umeri i prul nuntru. Cellalt capt este deschis i introdus ntr-un vas. Adolescenii necesit ngrijirea i splarea mai frecvent datorit secreiilor glandelor sebacee. ampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt. Copiii negri au nevoie de o ngrijire special, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceti copii cu pr foarte cre pieptenele normale nu sunt potrivite i pot distruge prul sau crea neplcere. Dac nu exist un piepten cu dini rari n spital, printele trebuie s aduc unul. Este mai uor s pieptnai prul dup splare, cnd este ud. Acest tip de pr necesit un tip special de balsam pe baz de ulei de nuc de cocos. Balsamul se pune n palm, apoi se aplic pe pr pentru a- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnav Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii i este adeseori primul semn de boal, ce apare naintea febrei sau a infeciei. n majoritatea cazurilor, copii sunt lsai s li se fac foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromis. De fapt, dac forai copilul bolnav s mnnce, i putei provoca grea i vom, n unele cazuri, un refuz de a mnca n perioada de convalescen i dup. Refuzul de a mnca este un mod de a-i afirma puterea i controlul ntr-o situaie grav. La copiii mici, lipsa poftei de mncare poate fi asociat cu depresia provocat de separarea de prini i cu tendina de negativism. Preocuparea prinilor poate intensifica problema. Dac forai copilul s mnnce, copilul se va revolta. Prinii trebuie s elimine orice presiune n timpul unei boli acute. Dei sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritiv mare, copilul ar putea cere hran sau lichide cu multe calorii. Cteva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuii. Deshidratarea poate aprea cnd copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cnd aceast stare e nsoit de vom sau diaree. n general, majoritatea copiilor prefer: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu brnz i pizza. Dieta copilului trebuie modificat n aa fel nct s conin cantiti suficiente din cele patru categorii de alimente de baz. nelegerea obiceiurilor de mncare a copilului poate duce la progrese n alimentaie. De exemplu, dac i dai copilului toate felurile de mncare odat, cu siguran va alege desertul. Dac i dai porii prea mare, va refuza mncarea din cauza cantitii. Dac nu supravegheai copilul n timpul mesei, va avea tendina s se joace cu mncarea, nu s o mnnce. Nursa trebuie s aduc mncarea n ordinea normal; mai nti, supa, apoi, puin carne, cartofi, legume; la urm, desertul. De ndat ce se simte mai bine, apetitul copilului ncepe s creasc. E bine s profitai de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dac copilul refuz n continuare s mannce, fluidele nutritive, ca buturile de mic dejun, trebuie servite. Prinii pot aduce de acas aceste buturi. Este important dac obiceiurile de mncare ale familiei difer de serviciile spitalului. Indiferent de tipul de diet, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumat de copil. Notiele trebuie s fie detaliate i clare, cum ar fi o cltit, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fr unc. Comentarii de genul a mncat bine sau a mncat puin nu sunt adecvate. Dac prinii sunt implicai n ngrijire, trebuie s scrie o list cu tot ce mnnc copilul. Pentru lichide se folosete o can gradat n prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identific factori care pot influena apetitul. De exemplu, observaia copilul mnnc mai bine dac mai sunt i ali copii la mas, dar se joac cu mncarea cnd e singur ajut la planul de activiti la mas al nursei. Controlul temperaturii corpului Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicat, mai adesea din cauza febrei i mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost neleas i prinii i fac griji de multe ori fr motiv. Pentru nelegerea noiunii de febr, definim urmtorii termeni: Punct fix temperatura n funcie de care temperatura corpului e reglat de un mecanism asemntor unui termostat la nivelul hipotalamusului. Febra o ridicare a temperaturii n punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai nalt; temperatura peste 38 grade. Hipertermia situaia n care temperatura corpului depete punctul fix, ca urmare cldurii mai mari dect cea pe care corpul o poate elimina. Temperatura corpului este reglat de un mecanism asemntor unui termostat la nivelul

hipotalamusului. Acest mecanism primete date de la receptorii centrali i periferici. Cnd apar schimbri de temperatur, aceti receptori transmit datele la termostat, care ridic sau coboar producia de cldur, pentru a pstra un punct stabil al temperaturii. n caz da febr, tremuratul i constricia vaselor genereaz i conserv cldura pn n faza de rcire, crescnd temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou cnd se stabilizeaz. Cnd temperatura e mai ridicat dect punctul fix sau cnd nu mai exist pirogen, apare o criz sau defervescen. Majoritatea febrelor la copii sunt de origine viral, sunt relativ scurte i au consecine limitate. Febra joac un rol n dezvoltarea imunitii specifice i non-specifice i n recuperarea dup infecii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinelor populare, ridicarea temperaturii nu indic infecia, ceea ce pune la ndoial febra ca diagnostic. Abordarea terapeutic Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauz: febr sau hipertermie. Deoarece punctul fix este normal n hipertermie, dar crescut n febr, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O form deosebit de temperatur ridicat este hipertermia malign; abordarea acestei condiii de urgen e diferit de cea n cazul febrei sau hipertermiei. Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplcerii. Tratamentul cuprinde intervenii farmaceutice i/sau de mediu. Cea mai eficient intervenie este folosirea antipireticelor pentru a scdea temperatura. Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirin i medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie dat copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade n timpul nopii i este msurat la 30 minute dup ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului. Interveniile legate de mediu se folosesc dac sunt tolerate de copil i dac nu provoac tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-i menine punctul fix prin producerea cldurii. Msurile de rcire tradiionale, cum ar fi haine ct mai puine, expunerea n aer, scderea temperaturii camerei, producerea curenilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente dac se folosesc la o or dup administrarea unui antipiretic. Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare n acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de rcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura. Sngele rcit de la suprafaa pielii este dus la organele interne i la esuturi, iar sngele cald e adus la suprafa, unde se rcete i circul mai departe. Vasele de snge de la suprafa se dilat n timp ce corpul ncearc s mprtie cldura n mediu i s uureze procesul de rcire. Obiecte de rcire ca pturi sau saltele sunt disponibile pe pia. Ele se pun pe pat i se acoper cu un cearaf sau o ptur subire. Monitorizarea e important pentru a evita o rcire excesiv. O metod tradiional sunt compresele reci. Nu se tie care e temperatura optim a apei pentru a o folosi la rcire. Pentru baie, e bine s ncepei cu ap cald i s adugai ap rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie s fie n general cu 1-2 grade mai puin dect temperatura copilului pentru a fi eficient (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct n cad timp de 20-30 minute. n pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zon a corpului pe rnd.Dup splare, copilul e uscat, mbrcat cu o pijama uoar, un halat de baie sau scutec i e pus ntr-un pat uscat. Se ia tempeartura dup 30 minute. n febr rata metabolismului crete cu 10% la fiecare cretere de temperatur cu 1 grad C, i de 35 ori n timpul tremuratului, al creterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dac sistemul cardiovascular i neurologic sunt deja afectate, pot crete aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenial nivelul de hidratare la toi copiii cu temperatur crescut. Nevoile copilului pot fi

satisfcute prin lichide administrate oral. Instruirea familiei i ngrijirea acas Nursele au o ans unic de a instrui familia cu privire la metodele de ngrijire a sntii n perioada de spitalizare a copilului. Dei majoritatea copiilor au nvat despre ngrijirea i igiena proprie acas sau la coal, muli nc nu au nvat nimic despre asta. Pentru muli dintre copiii mici, e prima dat cnd folosesc peria de dini. Chiar dac copilul e spitalizat pentru puin timp, trebuie fcut aceast instruire. Baia zilnic, splarea minilor nainte de mas sau dup mersul la toalet, igiena dentar sunt nvate prin ngrijirea de rutin. Prul curat, unghiile i mbrcmintea sunt aspecte care in de o nfiare plcut. Accentuarea igienei ajut la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvolt stima de sine, previne problemele de sntate. Cum apetitul copiilor bolnavi e sczut i diferit fa de obiceiurile de mncare ale copilului, nursa evalueaz cunotinele familiei despre o alimentaie corect i face mbuntirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru nvare i distracie. E esenial educarea prinilor n privina semnigficaiei temperaturii ridicate, deoarece muli prini nu tiu ce reprezint febra, i fac griji inutile despre pericole, administreaz incorect medicamente copilului febril. Cnd prinii anun febra, o fac destul de corect, cum arat studiile (Hooker i alii, 1996). Prinii trebuie s tie c compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheaa i alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie s tie cum se ia temperatura copilului, s citeasc corect indicaiile termometrului, s cear ngrijire profesional. Muli dintre prini nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dac se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, prinii trebuie instruii cum s le administreze. E important s cunoasc cantitatea i intervalul de timp la care se administreaz. 5. Poziionarea copilului n timpul interveniilor Copiii mici i foarte mici nu cooperaz n multe proceduri i nursa are responsabilitatea de a diminua micarea i disconfortul lor printr-o poziionare adecvat. Cei mai mari au nevoie de metode de constrngere minime. De obicei, sunt suficiente explicaiile i pregtirea n avans i sprijinul din timpul procedurii. n procedurile dureroase, copilului i se administreaz anestezicul i sedativul pentru a diminua durerea i a evita alte metode de constrngere. Pentru anestezia local, se folosete lidocain pentru a reduce senzatia de neptur. Injecia intravenoas jugular Vena jugular superficial extern poate fi folosit pentru a obine probe de snge de la copiii mici i foarte mici. Pentru a avea acces uor la ven, copilul este legat n fa, iar marginea superioar a feei se coboar pentru a permite accesul la ven. Copilul e aezat cu capul i umerii pe marginea mesei sau cu gtul pe o pern mic i capul ntors ntr-o parte. O alt metod de a-I lega minile i picioarele este ca nursa s l in de mini i picioare n timp ce i aeaz gtul i capul. E important ca nursa s in capul copilului fr a-l afecta pe cel care face injecia. Dup injecie, se apas locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pn se oprete sngerarea. Nu trebuie s apsai prea tare pentru a nu afecta circulaia sau respiraia n timpul sau n urma procedurii. Injecia intravenoas femural Venele femurale sunt o alt zon pentru injecii intravenoase. Nursa aeaz copilul ntins pe spate, cu picioarele n poziie de broasc pentru a avea acces la zon. Minile i picioarele sunt inute de nurs. Doar locul ce va fi injectat rmne dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecia n cazul n care copilul urineaz n timpul procedurii. Dup procedur, se apas locul

injeciei. Injecia intravenoas la nivelul extremitilor Cel mai comun loc pentru injecii sunt extremitile, mai ales braul i mna. Copilul este inut de cte o persoan de o parte i de alta a patului. Mna ntins este inut de cel care face injecia. Cealalt persoan se apleac asupra copilului pentru a-l ine nemicat i cu o mn imobilizeaz locul injeciei. Acest tip de a ine copilul i d confort datorit contactului corporal i pstrrii contactului vizual. Puncia lombar Metoda este aceeai la copii ca i la aduli, cu excepia nou-nscuilor. Nou-nscuii prezint mai multe modificri cardiorespiratorii n timpul punciei lombare; de aceea, se recomand monitorizarea respiraiei i pulsului. Puncia lombar la copiii implic ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mrime specific a acului pe care nursa trebuie s le aib la ndemn. Copilul trebuie aezat ntr-o parte, cu capul relaxat i genunchii la piept. El trebuie inut cu grij pentru a evita orice traum provocat de o eventual micare. Astfel inut, va fi n siguran. Copilul st ntr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ine copilul cu spatele ncovoiat, cu o mn inndu-l dup gt i cu cealalt dup coapse. Poziia cu spatele ncovoiat lrgete spaiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele s fie legate pentru a evita micarea. O alt poziie folosit la copiii foarte mici este n ezut. Copilul este aezat cu fesele pe marginea mesei i cu gtul ndoit pentru ca gtul s se sprijine de piept i de braul nursei. Asigurai-v c cile respiratorii nu sunt afectate de poziia aleas. Minile i picioarele copilului sunt imobilizate de nurs care le ine imobilizate. Copilul mai poate fi inut cu capul pe pieptul nursei i cu picioarele n jurul taliei acesteia. Nursa l ine n brae, stnd n picioare. ntre abdomenul nursei i cel al copilului se pune o pern pentru a-i ine spatele arcuit sau o alt persoan poate ine mna n loc de pern. Trebuie verificat dac nasul i gura sunt libere i dac nu sunt afectate circulaia i respiraia. Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian i este msurat presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiz. Sunt verificate semnele vitale i nivelul contienei, activitii motorii sau alte semne neurologice. Pot aprea dureri de cap n urma interveniei, care sunt mai uoare dac copilul st ntins. La copiii apar mai rar dect la adolesceni. Aspiraia mduvei osoase / biopsia Poziia e determinat de locul ales pentru intervenie. La copii, cel mai adesea folosit este creasta iliac, dei la copiii foarte mici este tibia datorit accesului uor. La aduli se folosete sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil i adiacent organelor vitale. Dac se folosete creasta iliac posterioar, copilul st cu faa n jos. Uneori se pune o pern sub olduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie s primeasc un analgezic sau un anestezic pentru durere. Dac se trezete, trebuie inut de dou persoane una s in partea superioar a corpului i a doua, partea inferioar. 6. Colectarea de produse biologice Multe din probele necesare examinrii copiilor sunt colectate n mare parte ca i la aduli. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dac li se dau indicaii corecte despre ce se va ntmpla. Cei mici i foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaiile sau de a-i controla funciile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urin Se poate s fie nevoie de probele de urin la copiii internai n spital sau cei examinai ntr-o clinic sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenii vor folosi o plosc i vor urma indicaiile pentru colectarea de probe la baie. Totui, sunt copii cu nevoi speciale. colarii sunt cooperani, dar curioi. Ei pot ntreba de ce se iau probele i ce se ateapt s se descopere n ele. Adolescenii pot refuza s-i duc sticlua cu probe trecnd pe hol sau prin sala de ateptare i vor cere o pung de hrtie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaia poate fi ceva stnjenitor; de aceea, e bine s fie ntrebate dinainte i s se fac modificrile de rigoare. Colectarea poate fi amnat sau se poate meniona pe foaia de laborator. Precoalrii i copiii mici sunt mai puin cooperani pentru c nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine s li se dea ap sau alte lichide care le plac i s ateptai 30 de minute pn cnd vor fi gata s urineze voluntar. Copiii vor nelege mai bine ce trebuie s fac dac nursa folosete termeni familiari, cum ar fi pipi. Unii vor urina mai greu ntr-un vas necunoscut. Vor fi mulumii dac se folosete o oli. Copiii care au nvat de curnd s-i controleze funcia de a urina vor ezita mai mult i e nevoie de ajutorul prinilor. La copiii mici i foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toalet, se folosesc mijloace speciale de colectare, adic pungi de plastic de unic folosin, cu o poriune din jurul deschizturii care se lipete n momentul aplicrii. Pentru a pregti copilul, se spal organele genitale, perineul i pielea din jur, apoi se usuc bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplic mai uor dac se prinde mai nti de perineu i apoi spre pubis. Partea adeziv a pungii trebuie lipit bine de piele n jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verific des i se ia imediat dup ce copilul termin pentru a nu se vrsa. Pentru anumite teste de urin, ca cele pentru verificarea zahrului, proteinelor, urina poate fi aspirat direct din scutec. Uneori, prinii sunt rugai s aduc probe de urin pentru examinare, mai ales dac copilul nu poate urina n prezena unui strin. n acest caz, ei trebuie informai despre felul n care se iau i se pstreaz probele. Probele trebuie aduse la centru ct mai repede posibil; dac se ntrzie, probele trebuie pstrate la frigider i trebuie menionat timpul trecut de la colectarea probelor. Colectarea de probe n urma dezinfeciei Aceste probe se refer la probele de urin obinute prin cultivare dup ce meatul uretral este curat i sunt eliminai civa mililitri urin nainte de luarea de probe. La biei, procedura const n curarea vrfului penisului cu un tifon steril i spun sau antiseptic, iar la fete, curarea din fa spre spate. Se repet de cel puin dou ori cu un tifon nou. Zona poate fi curat cu ap distilat pentru a evita combinarea urinei cu alte soluii. Dei procedura se aplic adeseori, unele studii arat c nu reduce rata contaminrii la copii. Colectarea de probe n 24 de ore Pentru copiii, colectarea de probe n decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici i foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruii s anune pe cineva cnd simt nevoia s urineze. colarii mai mari i adolesceni au responsabilitatea de a-i colecta singuri probele n decurs de 24 de ore. Acest tip de colectare ncepe cnd vezica este goal. Cnd ncepe colectarea, copilul este pus s urineze i urina este aruncat. Toat urina eliminat n urmtoarele 24 de ore este colectat ntr-un recipient pus la rece. Copilul este ncurajat s urineze i de fiecare dat proba de urin este adugat n recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea final este dus la laborator pentru

examinare. De obicei se noteaz cantitatea total i se duce la laborator un eantion de 10 ml. Copiii mici i foarte mici necesit o pung de colectare special; schimbarea frecvent a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci cnd recipientul trebuie lsat n acelai loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o sering. Cnd astfel de mijloace nu sunt disponibile, se folosete o pung normal i un tub introdus printr-o gaur n partea superioar a pungii. Punga trebuie golit imediat ce copilul urineaz pentru a evita pierderile de coninut. Poate fi folosit i un cateter pe perioada de colectare a probelor de urin. Cateterizarea uretral i alte tehnici Cateterizarea uretral sau aspiraia supra pubian se folosete atunci cnd e nevoie urgent de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosit pentru a obine probe sterile de urin sau cnd exist o obstrucie a ureterului sau anurie cauzat de probleme renale. Aspiraia suprapubian se folosete pentru dignosticul de infecie a tractului urinar la bolnavii acui. Nelinitea, teama, disconfortul din timpul cateterizrii pot fi ameliorate prin pregtirea n avans a copiilor i prinilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corect. Se folosete un lubrifiant cu 2% lidocain pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii. Pregtirea presupune antrenarea muchiului pelvian n scopul relaxrii. Copiii mici i precolarii sunt nvai cum s apese oldurile pe pat sau mas n timpul cateterizrii pentru a relaxa muchii pelvieni i periuretrali. La copiii mai mari i adolesceni se descrie locul i funcia muchilor pelvieni, apoi se arat cum trebuie contractai i relaxai muchii; relaxarea se repet n momentul introducerii cateterului. Dac pacientul contract muchii pelvieni tare cnd cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprit pe moment. Cateterul nu este nici mpins, nici tras; copilul este ajutat s apese oldurile pe pat sau mas i s relaxeze muchii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uor n vezic. Cateterizarea este o procedur steril i trebuie urmate cteva precauii. Cnd se folosete un cateter pentru a lua o prob steril de urin sau pentru a verifica resturile de urin, trebuie folosit un tub steril. Dac cateterul trebuie meninut mai mult timp, se folosete un cateter Foley. Mai e nevoie de mnui sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mrime corespunztoare, agent de curare, tifon, sering i ap distilat. Testai balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o sering nainte de cateterizare. La pacienii de sex masculin, vrful aplicatorului este introdus uor n uretr 1-2 cm aa nct lubrifiantul s ajung doar n uretr; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocain este introdus uor n uretr i inut in loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe vrful cateterului, care se introduce n uretr fr a lsa lubrifiantul intrauretral s ias prin meat. Aceast metod ajut la lubrifierea uretrei i la deschiderea mecanismului sfincterelor. La pacienii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocain pe mucoasa periuretral iar 1-2 ml se introduc n meatul uretral. Cateterizarea se face dup 2-3 minute pentru a permite absorbia anestezicului n mucoasa periuretral i intrauretral. Se mai pune lubrifiant i pe cateter, care se introduce uor n uretr pn se elimin urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocain, reduce disconfortul. Folosirea lidocainei sub form gelatinoas crete volumul lubrifiantului intrauretral i de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cnd se folosete minimul de lubrifiant. Cu puin rbdare, urina va fi eliminat i disconfortul va fi redus. Pregtii echipamentul necesar pe cmp steril. Folosii mnui sterile. Punei un material steril sub fesele pacientei. La pacientul de sex feminin, ferii labiile mici pentru a vedea meatul uretral. inei labiile

ndeprtate n timpul procedurii. Curai meatul din fa spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dat. Lubrifiai cateterul steril i introducei-l n uretr pn se elimin urina. Introducei cateterul nc 1-2 cm. Umflai balonul cu ap distilat cnd folosii un cateter Foley. Cnd s-a eliminat cantitatea de urin dorit, scoatei uor cateterul. Curai cu ap meatul i labiile. Solicitai pacienta s coopereze. La pacientul de sex masculin, inei penisul i ndeprtai prepuul. La nou-nscui i la bieii foarte mici prepuul poate fi legat de penis; ndeprtai cu grij. Curai glandul i meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizeaz cu prepuul ferit. Lubrifiai i introducei cateterul n timp ce strngei uor penisul i l ridicai la 90 grade fa de corp. Copilul poate reaciona cnd cateterul atinge sfincterul uretral. Spunei-i s inspire adnc i mpingei n continuare cateterul. Nu forai un cateter care nu intr uor pe meat, mai ales dac copilul a suferit alte intervenii nainte. n cazul cateterizrii intermitente, introducei cateterul doar pe lungimea recomandat, pentru a evita complicaiile. Umflai balonul cu ap distilat, tragei uor pentru a-l verifica, conectai-l la sistemul de drenaj. Curai glandul i meatul cu ap pentru a preveni iritarea pielii i aducei prepuul la poziia iniial. Dac apar semne de sngerare n timpul procedurii, oprii procedura i anunai medicul. Puncia vezical (aspiraia suprapubian de urin) Puncia vezical pentru recoltarea de urin e folosit cnd nu avem acces la uretr prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminrii. Odat cu folosirea cateterelor de mrimi mici a sczut frecvena punciei vezicale . Accesul la uretr prin vezic are mai mult succes dect aspiraia, unde reuita depinde de ndemnarea medicului de a localiza vezica i de a determina cantitatea de urin din vezic (Pollack, Andrew, 1994). Aspiraia suprapubian este realiazat de un medic specializat n aceast procedur i presupune aspiraia coninutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului i orientat vertical n jos. Pielea este pregtit ca pentru orice neptur iar vezica trebuie s conin un volum adecvat de urin. Acest lucru e posibil dac copilul nu a urinat cu cel puin o or nainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Aceast metod se folosete pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces uor. Aspiraia e dureroas; de aceea e important cum tratm durerea n timpul procedurii. Probele de scaun Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziilor i a altor organisme care provoac diaree, pentru evaluarea funciei gastro-intestinale i verificarea semnelor de snge ascuns. Scaunul ar trebui colectat fr contaminare cu urina, dar la copiii care poart scutece e destul de dificil, doar dac nu se aplic o pung pentru urin. Copiii care au nvat deja s mearg la toalet ar trebui s urineze mai nti, s trag apa i s elimine fecalele n toalet, plosc sau oli. O cantitate mare de scaun se colecteaz i se pune ntr-un recipient acoperit i sigilat. Dac e nevoie de mai multe probe, se scrie data i ora pe recipient i se in la rece. Probele trebuie luate cu grij pentru a evita contaminarea cu alte substane. Probele de snge Dei majoritatea probelor de snge sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot mai mult aceast sarcin, mai ales dac copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie s verifice dac probele sunt luate la timp i este

folosit echipamentul corespunztor. Probele de snge din vene se obin prin injecie intravenoas sau aspiraie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de snge colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuite. Dei se evit o nou neptur, aceast metod reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totui se pot folosi cele cu acces central. Cnd se folosete locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important s luai n considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o prob colectat pentru determinarea glucozei nu e concludent dac se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluie cu coninut de glucoz. Probele de snge din artere sunt uneori necesare pentru msurarea oxigenului din snge, dei se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat i oximetria pulsului. Probele se pot obine prin puncia arterial folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. nainte de puncie trebuie verificat circulaia prin testul Allen, adic verificarea circulaiei n arterele radiale, brahiale i cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparin. n tub nu trebuie s intre bule de aer deoarece pot afecta concentraia de gaz din snge, care mai poate fi afectat de plns, team, agitaie. Probele se in ntre cuburi de ghea pentru a reduce metabolismul celulelor din snge i se duc imediat la laborator pentru analiz. Probele de snge capilar se iau din deget sau prin puncie n lobul urechii la copii, ca i la aduli. O alt metod de a colecta snge periferic este n clci. Se nclzete clciul, se umezete cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curat cu alcool, piciorul copilului este inut cu mna liber, iar clciul este nepat. Exist instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizeaz o puncie mai adnc, mai precis, mai puin dureroas. Probele se iau repede i se apas locul nepturii cu un tifon uscat pn se oprete sngerarea. Se ine mna ntins, nu ndoit, iar dup nepare, se apas pentru cteva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosii astfel de bandaje sau dac le folosii, scoatei-le cnd se oprete sngerarea. Compresele cldue amelioreaz circulaia i scad durerea. Indiferent cum i de ctre cine e fcut colectarea, copiilor le este team cnd pierd snge, mai ales cei care trebuie s dea foarte des probe de snge. Ei cred c sngele pierdut e o ameninare la viaa lor. Trebuie s le explicai c sngele se reface permanent n organism. n timpul procedurii o replic de genul Uite ce rou e! Chiar ai fcut mult snge bun. i confirm acest lucru. Un bandaj adeziv i d sigurana c fluidele vitale nu vor curge prin locul nepturii. Copiii detest disconfortul pe care l dau punciile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncia arterial e una din cele mai dureroase experiene (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresai de injecii intravenoase sunt copiii mici, apoi colarii i adolescenii (Fradet i alii, 1990; Humphrey i alii, 1992). De aceea, nursele trebuie s foloseasc tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului n aceste proceduri. Probele de secreii din ci respiratorii Pentru diagnosticarea infeciilor respiratorii: tuberculoza, infecii bacteriene i virale, e nevoie de probe de sput sau secreii nazale. Copiii mai mari i adolescenii pot tui la cerere i pot elimina sputele dup indicaii. Copiii mici i foarte mici nu pot urma indicaiile i vor nghii sputa cnd tuesc; de aceea se folosete spltura sau lavajul gastric. Uneori se folosete un cateter introdus n trahee; cel introdus n orofaringe nu e suficient. Splturile nazale se folosesc pentru a depista o infecie cu virus respirator. Copilul st ntins pe spate i i se administreaz 1-3ml de ap srat steril cu o sering printr-o nar. Coninutul e

aspirat cu o sering steril i e pus ntr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregtite toate instrumentele nainte de procedur. Alte metode de colectare a secreiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important s se foloseasc metode ct mai fine pentru c colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatic pentru copil. 7. Administrarea medicamentelor Determinarea dozajului Nursele trebuie s cunoasc dozajul ideal de medicamente pe care l va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare i semnele de intoxicare. Factorii legai de cretere i maturizare modific capacitatea unei persoane de a metaboliza i elimina medicamentele, iar deficienele sunt mai importante cu ct vrsta e mai mic. Imaturitatea i problemele legate de procesele de absorbie, distribuie, biotransformare i eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-nscuii i prematurii care au un sistem deficitar de enzime n ficat, concentraie de proteine sczut, rinichi cu deficiene de funcionare, sunt predispui efectelor negative ale medicamentelor. Alt factor este dificultatea de evaluare a rspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infeciei la un copil care nu vorbete? n timpul bolii, att pierderile, ct i cererea de ap sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulrii de substane toxice, apa fiind necesar eliminrii medicamentului. Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind vrsta, greutatea, suprafaa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei i nursele ar trebui s cunoasc nu numai efectul medicamentului sau reacia pacientului, ci i unele date pentru estimarea dozajului corespunztor la copii. Cea mai bun metod este calcularea proporiei dintre suprafaa corpului i greutate. Aceasta variaz invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care ctrete mai puin dect un copil mai mare sau un adult are suprafaa corpului relativ mai mare dect ne ateptm dup greutate. De obicei, determinarea suprafeei corpului (SC) se face cu monograma West. Se folosete nlimea i greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc ntr-o formul pentru dozaj: EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 Pregtirea pentru administrarea corect Verificarea dozajului Administrarea dozajului corect este o responsabilitate att a medicului care a prescris medicamentul, ct i a nursei care l administreaz. Copiii reacioneaz cu o violena neateptat la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente. Administrarea unor medicamente presupune msuri de siguran suplimentare. Chiar i cnd a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate i de o alt nurs nainte de fi date copilului. Printre ele se afl: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dac nu e obligatorie, nursele ar trebui si ia aceast msur de precauie. Identificarea nainte de administrarea oricrui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii pot mini cnd li se cere s-i spun numele. Copiii foarte mici nu i pot spune numele, cei mici

i precolarii pot mini, colari i pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joac i i schimb locul n paturi. Prinii trebuie s fie prezeni pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poart la spital i fia de medicaie. Prinii Prinii sunt o surs important de informaii referitoare la copil i capacitile acestuia. Aproape orice printe a dat medicamente copiilor i au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reaciile copilului n situaii asemntoare dac copilul a mai fost internat sau tratat la o clinic sau un cabinet. n unele cazuri e mai puin traumatic pentru copil dac printele e cel care i d medicamentul, dar nursa e cea care l prepar i supravegheaz. Copiii care iau medicamente acas zilnic sunt obinuii cu printele. Trebuie luate decizii individuale n privina prezenei i participrii prinilor, cum ar fi s in copilul n timpul injeciei. Copilul Orice copil are nevoie de pregtire psihologic nainte de administrarea medicamentelor i de sprijin n timpul procedurii. Chiar dac un copil a mai luat injecii inainte, rareori se obinuiete cu disconfortul i trebuie s primeasc nelegere i rbdare din partea celor care l ngrijesc. Administrarea oral Administrarea oral e de preferat la copii oricnd e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate n preparate lichide. Dei unii copii pot s le nghit sau s le mestece de la vrste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Exist riscul aspiraiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dac copilul opune rezisten sau plnge. Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezint n forme colorate i plcute pentru a fi administrate mai uor. Unele las un gust neplcut, dar majoritatea copiilor nghit aceste lichide fr sau cu puine probleme. Nursa poate s guste un preparat oral pentru a vedea dac e bun sau amar la gust. n acest fel, poate nelege reacia copilul dac acesta se plnge i poate camufla gustul de cte ori e posibil. Majoritatea unitilor medicale dispun de astfel de preparate. Prepararea Alegerea unui instrument pentru a msura i administra un medicament presupune mult atenie. Instrumentele de msur nu sunt ntotdeauna destul de precise pentru a msura cantitile mici folosite n pediatrie. Dei paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezint iregulariti. Msurile paharelor difer. Dozele mai mici de o linguri nu pot fi msurate corect cu un pahar. Multe preparate lichide se msoar cu linguria. Linguriele i lingurile nu sunt instrumente de msur adecvate. De exemplu, linguriele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeai lingur toarn cantiti diferite. Astfel, un medicament prescris s fie luat cu linguria ar trebui msurat n mililitri standard 5ml are o linguri. Exist o lingur medical cu o gaur la captul cozii i care e cea mai bun msur pentru administrarea de medicamente. O alt msur este pictura, care poate varia mai mult dect lingura sau linguria. Volumul unei picturi difer n funcie de vscozitatea lichidului. Cele mai vscoase au picturi mult mai mari dect cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevzute cu pipete sau capac pentru msurarea produsului. Ele sunt fcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficient. Nu se recomand picurarea din pipet n alt pahar pentru c lichidul rmne pe pereii paharului i se pierde din coninut. Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantiti de mai puin de 1ml. Este i un mijloc eficient de a transporta i a administra medicamentul, care poate fi picurat direct n gura

copilului. Copiii mici au probleme cu nghiirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice i atunci tabletele pot fi zdrobite i apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite. O alt metod este prepararea medicamentului n farmacie sub form de jeleu sau bomboan. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub form de crem sau gel i aplicate pe piele. Copiii care trebuie s ia medicamente solide pe o perioad mai lung de timp trebuie s fie nvai cum s nghit capsula sau tableta. edinele de instruire cuprind indicaii verbale, demonstraii, nghiirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt i alii, 1991). Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru aduli si nursa trebuie s stabileasc doza corect. Numai medicamentele marcate pot fi mprite n dou sau patru. Dac medicamentul e solubil, tableta sau coninutul unei capsule se dilueaz n cantitatea de ap msurat dinainte i se ia cantitatea prescris. Dac se cere o jumtate de doz, tableta se dizolv n 5 ml de ap i se ia 2.5 ml. Administrarea Administrarea e relativ uoar, dar e nevoie de o ngrijire deosebit pentru a evita aspiraia. innd copilul mic n poziie semieznd, se d medicamentul cu o lingur, un pahar de plastic, o pipet, sau o sering de plastic, fr ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii i lichidul e administrat ncet, n cantiti mici, ateptnd copilul s nghit. Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuz s coopereze poate necesita o apropiere fizic. Trebuie depistat motivul refuzului i explicat c medicamentul i va face bine, i nu e o pedeaps. Exist riscul ca, atunci cnd plnge, copilul s aspire medicamentul, mai ales dac e aezat pe spate. Dac nursa ine copilul n poal i copilul o cuprinde cu mna dreapt, cu mna stng apuc mna stng a nursei i ine capul ntre braul i corpul nursei, aceasta i poate turna medicamentul n gur. Administrarea intramuscular (IM) Selectarea seringii i a acului Trebuie selectat o sering care s msoare cantiti mici de soluie datorit volumului de medicamente prescris la copiii mici i puinelor esuturi disponibile pentru injecii. Pentru mai puin de 1ml, e recomandat seringa intradermic. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi i acele speciale reduc posibilitatea administrrii unor cantiti incorecte datorit spaiului mort, care permite fluidului s rmn n sering i ac dup ce a fost mpins pistonul. Minim 0,2 ml rmn ntr-un ac normal. Cnd se amestec dou cantiti mici de medicamente n sering, se poate modifica raportul ntre cele dou. Exist msuri pentru a minimaliza efectul spaiului mort: Spaiul mort e un factor important pentru injectarea medicaiei deoarece o bul de aer poate modifica doza de medicament cnd se prescrie o cantitate foarte mic de medicament. Nu e recomandat introducerea aerului n sering mai ales dac se d mai puin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii. Acul trebuie s fie suficient de lung pentru a penetra esutul subcutanat i a elimina medicamentul n muchi. Lungimea ideal a acului la copii nu a fost stabilit, dar unele studii arat c un ac de 1,5 2 cm e suficient pentru a penetra muchiul la copiii de 4 luni i probabil i la cei de 2 luni (Hicks i alii, 1989). Mrimea acului trebuie s fie ct de mic posibil pentru a transfera lichidul

n siguran. Diametrul mic e mai plcut, dar la soluii vscoase se folosesc ace cu diametru mai mare. Determinarea locului Factorii ce determin alegerea locului pentru injecia IM la copii sunt: Cantitatea i caracterul medicaiei injectate Cantitatea i condiia general a masei musculare Frecvena i numrul de injecii care vor fi date pe parcursul tratamentului Tipul medicaiei Factorii care mpiedic accesul la loc Capacitatea copilului de a sta n poziia cerut Copiii mai mari i adolescenii ridic probleme n stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au muchii puin dezvoltai i dispun de mai puine locuri pentru IM. E greu s stabileti cantitatea care poate fi injectat n acelai loc. De obicei, cantitatea maxim e de 1ml la copiii foarte mici i mici. Cu ct cantitatea injectat e mai mare, cu att muchiul trebuie s fie mai mare. Injeciile trebuie fcute n muchi destul de mari ca s suporte medicaia i se evit nervii principali i vasele de snge. Nu exist cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii prefer vastus lateralis. Pentru injecia n partea dorso gluteal, se recomand dup ce copilul nva s mearg deoarece muchiul se dezvolt odat cu locomoia. Aceast recomandare se aplic uneori i muchiului ventrogluteal. Exist diferene ntre cei doi muchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali i vase de snge; e un muchi destul de mare, cu mai puin esut subcutanat, e accesibil n diferite poziii i se poate marca uor locul injeciei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au artat c nu au existat complicaii n injeciile fcute n acest muchi i de aceea e indicat pentru copiii de orice vrst. S-au fcut injecii n acest muchi chiar i la nou-nscui. Muchiul deltoid poate fi folosit pentru injecii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai puin durere i mai puine efecte secundare. Administrarea Dei injeciile fcute cu grij provoac rareori traume la copii, au existat invaliditi datorate injeciilor IM. Folosirea repetat a aceluiai loc a dus la fibroza muchiului. Injeciile fcute n apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanent. esuturile pot fi distruse de penicilin; o alt problem sunt soluiile mate pentru c nu se poate detecta sngele aspirat dac a fost penetrat un vas de snge. n acest caz locul injectrii trebuie ales cu grij. Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arat c cu ct e mai dreapt traiectoria acului, cu att sunt mai reduse distrugerea esutului i disconfortul. Medicaia n fiole de sticl prezint pericolul prezenei particulelor de sticl n fiol dup ce fiola a fost spart. Cnd medicaia e tras in sering, sunt trase i particulele de sticl i apoi injectate. Ca precauie, medicaia se trage din fiol cu un ac cu filtru. Majoritatea copiilor sunt imprevizibili i prea puini coopereaz n timpul injeciei. Chiar i cei care par relaxai pot pierde controlul. E recomandat ca o alt persoan s l in dac e nevoie. Trebuie s spunei copilului c i se va da o injecie i apoi procedura trebuie realizat cu ndemnare i rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie s foloseasc tehnici foarte bune de injectare i msuri de reducere a durerii. Copiii mici opun doar puin rezisten. Dei sunt greu de inut ntr-o poziie, pot fi controlai uor. Corpul este strns ntre braul i corpul nursei. Pentru a face o injecie n muchi, masa muscular se prinde cu degetele pentru a izola i stabiliza locul. Dac medicaia se d la o or fix, nursa trebuie s trezeasc copilul mai nti. Dac se face injecia cnd copilul e adormit, va rmne cu teama de a merge napoi n pat. Administrarea subcutanat i intradermic

Injeciile subcutanate i intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica difer puin de cea la aduli. Exemple de injecii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia local, testarea alergiilor sunt exemple de injecii intradermice. Tehnicile de reducere a durerii n aceste proceduri presupun distragerea ateniei. Unghiul de penetrare a acului pentru injeciile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu esut subcutanat redus se aplic la 45 grade. Dei injeciile subcutanate se dau oriunde exist esut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a prii laterale a braului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred c nu e necesar s aspire nainte de injecia subcutanat, ceea ce nu e universal acceptat. Injecia intradermic n antebra presupune evitarea zonei mediale a antebraului, unde pielea e mai sensibil. Administrarea intravenoas (IV) Administrarea IV e des folosit n terapia pediatric. Pentru unele medicamente, e singura cale eficient de administrare. E folosit la copiii care prezint o absorbie slab ca urmare a diareei, deshidratrii, cei care necesit o concentraie mare de ser; cei care au infecii puternice i necesit medicaie pe termen lung; cei care necesit reducerea durerii; cei care necesit tratament de urgen. Cnd un medicament se administreaz intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesit diluare i sunt toxice pentru esuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luai n considerare urmtorii factori cnd se administreaz medicamente intravenos: Cantitatea de medicament Diluare minim a medicamentului Tipul de soluie n care se poate dilua Timpul n care se poate administra Cantitatea de infuzie pe care copilul i vasele o pot tolera Capacitatea tubului IV Ora la care se administreaz Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos i compatibilitatea cu lichidul administrat nainte de perfuzia IV, se verific locul. Medicamentele nu se administreaz niciodat cu sngele. Doar un antibiotic poate fi administrat n acelai timp. Perfuzia IV se recomand copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se folosete injectomatul. Indiferent de tehnica folosit, nursa trebuie s tie diluarea minim pentru administrarea IV de medicamente la copii. Administrarea nazogastric, orogastric sau gastrostomic Cnd copilul are o braunul sau gastrostomie, medicaia se administreaz de obicei pe untiliznd aceste ci. Un avantaj al acestei metode ar fi c nu mai e nevoie s deranjm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi c se poate bloca tubul, mai ales dac se administreaz soluii vscoase printr-un tub de alimentare subire. Cea mai bun precauie e curarea dup administrarea medicaiei. Administrarea rectal Administrarea rectal nu este agreat de copii, dar e folosit cnd calea oral e contraindicat sau ngreunat i cnd preparatele orale provoac voma. Unele medicamente se prezint sub form de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este c dac rectul nu e

liber, absorbia e ntrziat, diminuat. Uneori medicamentul e eliminat odat cu scaunul. Supozitorul e lubrifiat cu ap cldu. Folosind o mnu, supozitorul e introdus n rect repede, dar uor, asigurndu-ne c a fost plasat dincolo de cele dou sfinctere rectale. Fesele sunt strnse pentru a apsa sfincterul anal pn trece nevoia de a elimina supozitorul, adic 5-10 minute. Uneori cantitatea prescris e mai mic dect dozajul. Forma neregulat a supuzitoarelor ngreuneaz ncercarea de a-l diviza. Dac e nevoie doar de jumtate, se taie pe lungime. Administrarea ocular, otic i nazal Exist puine diferene ntre administrarea pe ochi, ureche i nas la copii i aduli. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Dei nu e dureroas administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaii neplcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici. Pentru administrarea pe ochi, copilul st ntins sau cu capul ntins i se uit n sus. Cu o mn se ine pleoapa de jos i cu cealalt, sprijinit pe capul copilului, se pun picturile, evitndu-se astfel o traum sau picurarea pe fa. Se formeaz un mic sac n care se aplic soluia. Apoi se nchid pleoapele. Unii copii in pleoapele nchise strns. n acest caz, picturile se pun n colul de lng nas, unde se ntlnesc pleoapele. Cnd va deschide ochii, medicamentul se rspndete pe conjunctivit. Se mai poate juca un joc; copilul nchide ochi i numr pn la trei, apoi i deschide i I se pun picturile. Picturile pentru urechi se pun cnd copilul st ntins i cu capul ntors n partea corespunztoare. Pentru a introduce picturile n canalul auditiv, se introduce un dispozitiv n canal prin care se administreaz picturile. Dup aceea, copilul st ntins pe cealalt parte pentru cteva minute. Zona anterioar a urechii este masat pentru ca picturile s ptrund n canal. Se folosesc tampoane de vat pentru a preveni scurgerea din urechea extern. Picturile n nas se pun ca i la aduli. Copilul st cu capul ntins pe marginea patului sau a pernei. n funcie de dimensiunile lor, copiii pot sta n braele nursei, cu capul ntre corpul i cotul nursei, cu minile i picioarele imobilizate. Dup procedur, copilul rmne aa nc 1 minut pentru ca picturile s intre n contact cu suprafaa nasului. 8. Metode de alimentare alternativ Unii copii se afl n incapacitatea de a se alimenta pe gur datorit unor condiii ca: anomalii ale gtului, esofagului, intestinelor; capacitate de a nghii deficient; probleme respiratorii; incontien. Aceti copii sunt alimentai prin intermediul unui tub introdus pe cale oral sau nazal n stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau n duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct n stomac (gastrostomie) sau n jejun (jejunostomie). Aceast alimentare se face intermitent sau continuu. n timpul gavajului sau gastrostomiei, i se d copilului o suzet, dar trebuie folosite cele cu un design care s previn aspiraia. Punei etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enteral. Folosii pungi speciale cu soluii pentru alimentarea continu Alimentarea prin sond Copiii mici i foarte mici pot fi uor alimentai printr-un tub introdus n stomac ori pe cale nazal, ori oral. Tubul poate fi pstrat n aceast poziie sau poate fi introdus de fiecare dat cnd se face alimentarea. n acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dat, n conformitate cu politica spitalului, cu indicaiile specifice i cu tipul de tub folosit. Minile trebuie splate cu atenie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales n cazul alimentrii continue. Pregtirea Echipamentul necesar alimentrii prin sond cuprinde:

Un tub corespunztor dimensiunilor copilului i tipului de preparate ce vor fi administrate. Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantitti mici sau 50ml pentru cantiti mai mari. O sering pentru aspirarea coninutului stomacului i pentru injectarea aerului dup introducerea tubului Ap sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebelui se folosete ap distilat Hrtie sau band pentru a marca tubul i a-l lipi pe obrazul copilului Un stetoscop pentru a verifica dac tubul a fost poziionat bine n stomac Soluia de administrat Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilen i pierd flexibilitatea i trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan i silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi i sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subiri pentru alimentarea cuntinu a redus apariia complicaiilor, ca faringita, otita. Dei tuburile mai fine i mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezint i dezavantaje, ca dificultatea n a le introduce, distrugerea tubului n timpul aspiraiei coninutului gastric, incompatibilitatea cu soluiile consistente. Procedura Bebeluii sunt mai uor de controlat dac sunt nfai mai nti. Chiar i copiii mici pot apuca i smulge tubul. Copiii prematuri pot fi nfai peste piept i legai sub nivelul umerilor n aa fel nct s nu afecteze respiraia. Bebeluul trebuie inut i i se d ceva de supt n timpul procedurii. Dac acest lucru nu e posibil, copilul e aezat pe spate sau ntors spre dreapta, cu capul i pieptul ridicate. Dac copilul ade, atunci tubul va fi plasat corect n stomac. Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazal sau oral. Deoarece majoritatea copiilor respir pe nas, tubul introdus pe gur provoac mai puine neplceri. La copiii mai mari, tubul odat introdus pe nas nu mai creeaz neplceri. Sonda cu braunul se introduce ntodeauna pe nas i e transferat dintr-o nar n alta pentru a evita iritarea, infecia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creeaz n timp. Gastrostomia Gastrostomia se folosete atunci cnd inserarea unui tub prin gur, faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicat sau imposibil. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocat de un tub nazogastric la copiii care necesit alimentarea prin sond pe o perioad mai lung. Introducerea sondei gastrostomice se face cnd copilul e sub anestezie general sau cu un endoscop i anestezie local. Sonda e introdus prin peretele abdominal n stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu n zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciuperc. Imediat dup intervenie, cateterul poate fi lsat deschis i ataat drenajului timp de 24 ore. ngrijirea postoperatorie presupune prevenirea infeciei i iritaiei. Locul este curat cel puin o dat pe zi sau ct de des e nevoie. Dup vindecare, locul trebuie inut curat i uscat pentru a preveni excoriaia i infecia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare i prevenirea infeciilor. n jurul locului unde e introdus sonda poate aprea un esut granulat care nu e un semn de infecie , dar umezirea n exces poate provoca iritarea pielii din jur. Dac gastrostomia e pe termen lung, se folosete un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plcut, i d copilului confort i libertate de micare, e uor de ntreinut. Dispune de o valv care se paote nchide. Cnd e deschis, nu las aerul s ias. Dac sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie s stea nemicat deoarece sonda poate iei cnd se mic. Altele au un dispozitiv la care se conecteaz sonda. Dac se administreaz ap, hran sub form de past, alimentarea se face n acelai mod i

poziie. Se poate folosi o pomp mecanic pentru a regla volumul i cantitatea. Pompele cu sering asigur un debit mai consistent dect cele peristaltice. Dup alimentare, copilul e aezat pe partea dreapt sau n poziia Fowler, iar tubul poate fi lsat deschis sau fixat, n funcie de condiia copilului. Ca msur de precauie, lungimea sondei se msoar nainte de intervenie i remsurat pentru a vedea dac nu a alunecat. Se poate face un semn pe sond la nivelul pielii. Cnd nu mai e necesar, se scoate sonda; deschiztura din piele se nchide spontan prin contractare. 9.Proceduri referitoare la eliminare Clisma Procedura nu difer prea mult la copii de cea folosit la aduli, cu excepia tipului i cantitii de lichid administrat i a distanei de inserare a tubului n rect. n funcie de volum, se folosete o sering cu tub de cauciuc, o sticl sau o pung special pentru clism. La copii se folosete o soluie isotonic. Nu se folosete ap plat pentru c e hipotonic. Copiii nu sunt capabili s rein soluia dup ce a fost administrat i de aceea fesele trebuie inute strns ceva timp pentru a reine lichidul. Copilul ine capul i spatele pe perne i fesele pe plosc. Copiii mai mari sunt capabili s rein soluia dac li se spune ce au de fcut. Nursa trebuie s aib plosca la ndemn. Clisma poate fi o procedur amenintoare pentru copiii precolari i de aceea trebuie s le explicai ce se va ntmpla pentrua le reduce teama. Se folosete tot mai mult o soluie pentru eliminare administrat oral sau printr-o sond nazogastric. Soluia cu polietilen glucol-electrolit provoac eliminarea i previne eventualul dezechilibru de fluid i electrolit. Administrarea clismei la copil Echipament: -ca la adult -msurarea soluiilor: 8 ml de jeleu de spun la 500 ml de ap. Clisma salin -4ml de sare la 500 ml. de ap sau 1 linguri de sare la 500 ml. de ap Pregtirea, efectuarea 1.Explicai copilului procedura n funcie de nivelul su de nelegere. 2. Poziia Copilul mai mare: decubit lateral stng, cu piciorul drept flectat. Sugar: n supinaie, cu cte o pern sub cap i sub spate. Vei plasa i o muama sub fese. Pot fi necesare metode de contenie blnde: scutece plasate sub muama trecute peste coapse i apoi fixate. Manevra propriu-zis 1. Purtai mnui. 2. Inserai canula pe o lungime de 3,7-10 cm., 3. Ridicai rezervorul pn la maxim 25 cm. Deasupra rectului. 4. Nu administrai mai mult de 300 ml. De lichid n cazul nou nscuilor, cu excepia unor indicaii exprese n acest sens. 5. Dup ce canula a fost retras, putei face un masaj uor al abdomenului, dac nu exist contraindicaii. 6. Pentru copiii obinuii cu olia, vei avea al dispoziie un astfel de recipient. 7. Pentru a crete capacitatea de reinere a clismei putei ine apropiate coapsele copilului. De

asemenea acesta va fi meninut ct mai linitit posibil. Raionamente 1. Chiar dac pacientul nu va nelege complet, aceast explicaie l va liniti i i va spori ncrederea n dumneavoastr. a. aceast poziie determin plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel. b. Sugarii i copii mici nu pot reine lichidul de clism. Pernele corect plasate determin alinierea corpului. 2. Precauii general valabile. 3. Astfel soluia va curge ncet, cu o presiune minim. 4. Volumul de lichid poate varia ntre 30 i 300 de ml. Pot fi utilizate urmtoarele cantiti n funcie de vrsta copilului: de la natere la 3 luni:30-100 ml. sugar:150-250 ml. copil:200-500ml. copil mai mare.500-1000 ml. 5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului i la expulzarea soluiei. 6. Existena unui astfel de obiect familiar poate mbunti confortul copilului i elimin senzaiile neplcute determinate de pantalonii sau at ernuturile ude.

BIBLIOGRAFIE Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children undergoing cardiac surgery, 1990 Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987 Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to swallow preseribed capsules, 1991 Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990 Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990 Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990 Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989 Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the research,1989 Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992 Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, Mosby Cromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron deficiency,1989 Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and adolescents, 1990 Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995 Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991 Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants, 1989 Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988 Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children

and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992 Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992 Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative premedication in children undergoing surgery, 1992 McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care of hospitalized children, 1990 Meichenbaum D: Noncompliance,1989 Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, Mosby O`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993 Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents, 1989 Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994 Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990 Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988 Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988 Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000 David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura Prentre Hall, 1995 Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de lucrari practice: Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu, 2001 Luminita Beldean, Cristi ina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura Alma Mater Sibiu, 2003

VI. NGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARE Luminia Beldean, Alina Sptcean 1. Evaluare i intervenii n boli cardiovasculare Anamneza Este contactul realizat cu copilul bolnav i cu aparintorii acestuia, n cursul cruia se obin informaii privind starea copilului dar i a familiei. Rolul asistentei medicale n efectuarea anamnezei este s descopere ngrijorrile prinilor.

Deseori ei au ngrijorri vagi, nespecifice cum ar fi copilul nu mnnc bine sau copilul e prea tcut, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Prinii copiilor cu boli cardiace vor descrie des una din problemele urmtoare: Copilul crete greu n greutate, mnnc rar, obosete n timp ce mnnc, transpir n timpul mesei. Infecii respiratorii frecvente i dificultate n respiraie (tahipnee, dispnee). Cianoz. Rezisten sczut la exerciii fizice. O istorie a bolilor cardiace la frai, surori, o infecie a mamei cu rubeol n timpul sarcinii, consumul de medicamente sau chimicale n timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi un indiciu important n diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomalii cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt Oram, pot asocia frecvent anomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind important n evaluarea strii de sntate. n evaluarea bolilor cardiace dobndite, o infecie viral sau o expunere la toxice n trecut este important mai ales dac este suspectat afectarea miocardului. De asemenea infeciile streptococice sunt cauz de cardita reumatismal (streptococul hemolitic de grup A). Examenul obiectiv Evaluarea semnelor vitale este necesar n screeningul pacienilor cu tulburri ale sistemului cardio vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls sczut (bradicardie) pot indica anomalii cardiace. O frecven respiratorie ridicat (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu pentru o afeciune cardiac. Hipertensiunea este diagnosticat dup o serie de msurri a tensiunii arteriale. O mulime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenierea unor boli cardiace. Pe durata examinrii trebuie urmrit culoarea tegumentelor (n special prezena cianozei i eritemului ct i paloarea), atitudinea (poziii antialgice sau antidispneice), tipul constituional. Examene clinice i paraclinice de stabilesc diagnosticul de boal. Insuficiena cardiaca la copil Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleran la efort, creterea n greutate datorit reteniei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi completate cu explorri imagistice: radiografie cardio pulmonar, ecocardiografie i ECG, cu precizarea pe ct posibil a etiologiei, strii funcionale, stadiul bolii i prezena complicaiilor. Tratament Obiectivele tratamentului n insuficiena cardiac sunt: mbuntirea funciei cardiace, ndeprtarea excesului de sodiu i ap acumulat, Scderea necesitilor cardiace mbuntirea oxigenrii tisulare i scderea consumului de oxigen. Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficiena cardiac. Responsabilitile asistentei medicale privind ngrijirea copilului cu insuficien cardiac Cnd se administreaz digoxin este necesar monitorizare atent: observarea semnelor de toxicitate i educarea prinilor pentru observarea acestor semne, calcularea i administrarea dozei corecte i educarea prinilor privind administrarea medicamentelor acas. Asistenta medical ntotdeauna trebuie s verifice pulsul la copii naintea administrrii digoxinei. Ca o regul general medicamentul nu este administrat dac pulsul are valori sub 90-110

bti/min la sugar i copii mici sau sub 70 bti/min la copii mai mari. Digoxina este un medicament a crui administrare necesit precauii deoarece limita dintre dozele sigure, terapeutice, toxice i letale este foarte mic. Din aceast cauz asistenta medical trebuie s fie foarte atent la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicitii digoxinei la sugari i copii sunt: bradicardia, anorexia, greuri, vrsturi. Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoz trebuie o atenie sporit la calcularea i msurarea dozei. Asistenta medical trebuie s verifice cu grij calculul dozelor, transformrile din miligrame n micrograme, deoarece un calcul greit poate multiplica semnificativ doza. Asistenta medical trebuie s-i nvee pe prini aceste lucruri, s-i pregteasc pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grij pe ambalaje pentru a reduce potenialele greeli de administrare. Asistenta medical observ modul n care prinii msoar dozele de digoxin. De asemenea i prinii sunt averizai de pericolul producerii toxicitii i sunt nvai s observe semnele de toxicitate. Prinii sunt nvai s ia pulsul copilului nainte de administrarea medicamentelor. Demonstrarea procedurilor nvate de ctre ambii prini face parte din pregtirea lor pentru externare. Recomandri pentru ngrijirea la domiciliu la administrarea digoxinei: Administrai digoxin la intervale regulate (de obicei la 12 ore) Planificai-v timpul astfel nct s administrai medicamentul cu o or nainte de mas sau 2 ore dup mas. Renoii-v prescripia medical nainte ca medicamentul s fie complet consumat. Dac copilul are dini dati-i ap dup administrarea medicamentului; cnd este posibil splai dinii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce. Dac nu s-a luat o doz i au trecut mai mult de 4 ore trecei peste doz i administrai urmtoarea doz la timp; dac au trecut mai puin de 4 ore administrati doza pierdut. Dac copilul prezint vrsturi nu administrai o a doua doz. Dac nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultai medicul. Nu mrii sau dublai doza pentru dozele pierdute. Dac copilul se mbolnvete consultai imediat medicul. Pstrai digoxina n locuri sigure, de preferat n locuri care se ncuie. n caz de supradozare accidental cu digoxin adresai-v specialistului care ngrijete copilul sau direct la spitalul de copii. Dozarea digoxinei administrate oral la nou nscut i copii* Vrst Doza total de digitalice** Doza zilnic de meninere*** Nou nscutul prematur 20 5 Nou nscutul la termen 30 8 10 < 2 ani

40 50 10 12 > 2 ani 30 8 10 *Doza este exprimat n g/kg corp **Doza total reprezint doza pe 12 sau 24 de ore mprit n mai multe doze ***Doza de meninere este mprit n 2 doze Din alt grup de medicamente folosit n tratarea insuficienei cardiace fac parte Captoprilul, administrat de trei ori pe zi i Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai comune. ndeprtarea excesului de sodiu i ap acumulat tratamentul const n administrarea de diuretice, posibil restricia de lichide i restricia de sodiu. Restricia de lichide poate fi recomandat n stadiile acute ale insuficienei cardiace i trebuie atent calculat pentru a prevenii deshidratarea copilului, n special dac este prezent cianoza. Dieta hiposodat este folosit mai rar la copil dect la adult datorit potenialului negativ asupra apetitului copilului ducnd secundar la ncetinirea creterii. Scderea nevoilor metabolice nevoile metabolice pot fi sczute prin: Asigurarea unui mediu nconjurtor cu temperatur neutr pentru a preveni stresul la frig la nou nscut, Tratarea infeciilor existente, Reducerea efortului depus la respiraie (poziii antidispneice), Administrarea de medicamente sedative copilului agitat; ncurajarea la repaus i scderea stimulilor nconjurtori. mbuntirea oxigenrii esuturilor toate msurile precedente servesc la mbuntirea oxigenrii esuturilor fie prin mbuntirea funciei miocardului fie prin diminuarea cerinelor organismului. Oxigenoterapia poate fi practicat pentru a crete volumul de oxigen n timpul inspirului. Oxigenoterapia este benefic pacienilor cu edem pulmonar, infecii respiratorii sau n creterea rezistenei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scznd rezistena vascular pulmonar). Meninerea statusului nutriional asigurarea nevoilor nutriionale ale copilului cu insuficien cardiac sau alte boli cardiace este cu adevrat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt crescute datorit funciei cardiace sczute i a unui puls cardiac i rat respiratorie crescute. Nou nscutul trebuie s fie odihnit nainte de a fi alimentat, hrnirea fcndu-se imediat dup trezirea acestuia pentru a nu-i consuma energia plngnd. Un orar de administrare la 3 ore funcioneaz cel mai bine la nou nscut (hrnirea la 2 ore nu asigur un repaus suficient, iar la 4 ore necesit o cantitate crescut de hran, pe care muli nou nscui nu sunt capabili s o asimileze). Orarul de hrnire trebuie s fie individualizat n funcie de nevoile copilului. Suportul psihologic al familiei i copilului deoarece stresul crete cerinele funciei cardiace, nursa trebuie s se concentreze pe scderea anxietii, comunicarea frecvent cu prinii asupra progresului realizat de copil. Pentru tratamentul ambulator asistenta nva prinii despre medicamentele ce urmeaz a-i fi

administrate, despre modul de administrare, despre reaciile adverse pe care acestea le pot da, interaciuni cu alte medicamente, semnele intoxicaiei cu medicamente, etc. Instruciunile scrise privind administrarea corect a medicamentelor sunt eseniale. Evaluarea const n analizarea rezultatului obinut, dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit, dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului i dac este necesar reajustarea interveniilor, obiectivelor. Este o condiie absolut a calitii ngrijirilor. Evaluarea urmrete: monitorizarea pulsului i calitatea acestuia, frecvena respiratorie, culoarea tegumentelor i observarea comportamentului sunt informaii ce ne pot da indicii asupra strii copilului. observarea strii nutriionale, greutii, comportamentul pe timpul alimentrii. monitorizarea ingestiei i excreiei, bilanul lichidian. comunicarea cu familia i observarea comportamentului acestora. HTA la copil Manifestri clinice Hipertensiunea arterial la copil evolueaz de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare cefalee, ameeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburri de echilibru i vedere etc. Dac hipertensiunea arterial apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensiv cu consecine grave asupra sistemului nervos central, pn la com. Din partea aparatului cardiovascular poate aprea edemul pulmonar acut n puseele maligne din hipertensiunea arterial, palpitaii, oboseal. Persitena prelungit a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro angioscleroz sau retinopatie hipertensiv. Aspecte privind ngrijirea copilului cu hipertensiune msurarea tensiunii arteriale trebuie s fac parte ntotdeauna din examinarea copiilor cu afeciuni cardiace. Este important s se foloseasc o manet de mrime potrivit. Cnd se detecteaz o cretere a tensiunii arteriale msurarea trebuie repetat n ortostatism i clinostatism. Un membru al familiei poate fi nvat s msoare i s nregistreze valorile tensiunii arteriale ceea ce duce la scderea numrului de vizite la unitatea de sntate. Aceste persoane trebuie s tie cnd s contacteze medicul cu privire la creterea tensiunii arteriale. Cnd aceast opiune nu este posibil asistenta de la cabinetul colar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a tensiunii arteriale. Asistenta medical joac un rol important n evaluarea familiilor i furnizarea informaiilor cu privire la interveniile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul i programul de exerciii. Continuarea suportului, educaiei i reinformrii pentru o conduit corect este o responsabilitate major a asistentului medical. Dispensarizarea Hipertensiunea arterial fiind o afeciune cronic, cu posibiliti de agravare i instalare a complicaiilor este necesar o supraveghere medical permanent, la intervale variabile. Tratamentul aplicat va fi continuu i adaptat. Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaii adecvate ntre medic i pacient, ntre pacient i echipa de specialiti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizrii sunt: supravegherea efecturii corecte a tratamentului i a eficienei acestuia; depistarea efectelor secundare ale medicamentelor; depistarea precoce a agravrii sau apariiei complicaiilor hipertensiunii arteriale;

depistarea unor noi factori de risc asociai; evaluarea diagnosticului n funcie de evoluie i ncadrarea n stadii clinice corespunztoare; reevaluarea protocolului terapeutic ori de cte ori este necesar; Dispensarizarea rmne forma cea mai eficient de asigurare a supravegherii clinico biologice active a pacientului cu hipertensiune arterial, permind adoptarea de msuri adecvate pentru sntatea bolnavului cu hipertensiune arterial. ngrijirea familiei i copilului cu boli cardiace congenitale Evaluare de reinut: Malformaiile cardiace cianogene duc la apariia cianozei, hipotrofiei i poziiilor particulare (ex. Pozitia ghemuit) Defectele necianogene produc insuficien respiratorie prin insuficien cardiac congestiv Naterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce dup sine cerine crescute de ordin psihologic i fiziologic din partea prinilor. Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord ncep din momentul n care boala a fost diagnosticat. n plus asistenta medical trebuie s susin i s consoleze familia din momentul n care ftul a fost descoperit cu defecte cardiace. Odat ce prinii afl despre boala copilului traverseaz iniial o stare de oc urmat de anxietate, n special de frica de moarte a copilului. Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei n aceste momente, la contientizarea situaiei dnd informaiile necesare, ajutnd ceilali membrii ai echipei s ineleag reaciile prinilor. Odata ce prinii sunt pregtii s primeasc informaii despre starea copilului este esenial s li se dea explicaii clare n limita nivelului lor de cunotine. De obicei este folositoare trecerea n revist a cunotinelor de baz despre structura i funcionarea inimii nainte de descrierea defectului (Kaden and others,1985). Asistenta medical poate fi un instrument n suportul familiei n aceste momente, n stabilirea nivelulului de contientizare dnd informaiile necesare i ajutnd ceilali membrii ai echipei s ineleag reaciile prinilor. Nou-nscuii cu afeciuni severe rmn internai n spital, iar acest lucru poate afecta serios relaia printe-copil dac prinii nu sunt incurajai s ating, s priveasc copilul, s participe la ngrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate c au dat natere unui copil bolnav i nu se simt capabile s ngrijasc bine copilul. Prinii sunt iniial interesati de informaiile despre prognostic i operaie. Familia trebuie asigurat c echipa care se ocup de copil i va informa despre starea copilului i deciziile cu privire la tratament i proceduri. Prinii ai cror copii ar putea dezvolta insuficien cardiac ar trebui familiarizai cu simptomatologia i de asemenea ar trebui nvai cnd s contacteze medicul. O parte a educaiei prinilor ar trebui ndreptat spre nivelul activitii fizice a copilului. Copilului nu-i trebuie restricionat total activitatea. Cea mai buna abordare este permitere activitilor pe care copilul le poate face. Printii trebuie pregtii asupra metodelor de hrnire care s uureze efortul sugarului dar care totodata s-i asigure necesarul de calorii. Sugarii i copiii cu boli congenitale ale inimii necesit o nutriie bun. Asigurarea nutriiei adecvate a sugarului este dificil din cauza necesarului ridicat de calorii i inabilitii de a suge eficient cauzat de oboseal i tahicardie. Copii supui interveniei chirurgicale cardiace Obiectivele pe termen lung copilul va trebui pregtit pentru a avea cunotinele suficiente

despre operaie i ngrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologic i fiziologic a copilului; de asemenea familia va primi informaii care s-i ajute s reziste stresului legat de intervenia chirurgical Consideraii generale: Operaiile cardiace suferite de copii sunt n mod normal de corectare a malformaiilor congenitale ale inimii. Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ce acesta este capabil s nteleag boala. Informaiile l vor ajuta s neleag terapia medical i/sau chirurgical de care s-ar putea s aib nevoie i-l va feri de nesiguran i confuzii. Un grad de insecuritate, nevoi de protecie i imaturitate emoional pot fi ateptate de la un copil cu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil s participe activ n clas i la jocuri i de aceea s-ar putea simi nstrinat, incapabil i frustat. O perioad de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptat. Responsabilitile asistentei includ evaluarea cunotinelor i anxietii preoperatorii a copilului i familiei, urmate de informare i pregtire conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt responsabile de monitorizarea i meninerea stabilitii psihice i fizice a pacientului dar i de a ajuta familia s trec peste stresul creat de operaie. Pe parcursul internrii se va face pregtirea pentru externare. Pregtirea familiei i a copilului pentru operaie Puine intervenii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie ca operaia de inim. De obicei, n ziua de dinaintea operaiei ar trebui acordat timp copilului pentru a pune ntrebri. Dac vizitarea salonului de reanimare nu este inclus n planul de pregtire asistenta medical poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. n timpul vizitei, copilul i prinii sunt lsai s experimenteze orice afecteaz direct ngrijirea copilului, cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii i prinii sunt ncurajai s pun ntrebri i s exploreze orice instrument din salon. Familia i copilul vor fi familiarizai cu echipamentul i procedurile. Asistenta medical poate face cunotin familiei cu ali copii care sunt n recuperare dup intervenia chirurgical. Copilul poate deveni depresiv dup intervenia chirurgical. Acest lucru poate fi cauzat de anxietatea preoperatorie, stresul psihologic i fiziologic postoperator. Copilul poate fi de asemenea suprat i necooperant dup operaie ca rspuns la durerea fizic. Asistenta medical va susine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate gsi modaliti de a rsplti copilul pentru eforturile sale. Asistenta medical va susine familia Educaie preoperatorie i ngrijire Obiective: prinii i copiii (dac acetia sunt capabili s neleag) pot discuta aspecte importante ale diagnosticului i ngrijirii: Intervenii: ncurajarea prinilor i a copiilor s vorbeasc despre tririle i sentimentele lor, s pun orice ntrebare despre boal i operaie; Evaluarea gradului de anxietate provocat de separare, care a fost experimentat de copii; S se explice prinilor i copilului c asistenta medical va fi foarte ocupat n perioada de ngrijire post operatorie cu monitorizarea i procedurile de ngrijire. Astfel activitile asistentei medicale nu vor fi interpretate greit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie nesatisfctoare).

S i se dea voie copilului s ating echipamentul care va fi folosit n ngrijirea sa; s i se arate funcionarea echipamentului folosind o ppu sau alte accesorii astfel nct copilul s vizualizeze i s neleag mai bine natura i funcionarea acestora. Verificai dentiia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte n timpul operaiei; raporteaz orice dinte pierdut medicului i anestezistului. Se poate permite copilului s ia cu el n sala de operaie jucria lui preferat sau un alt obiect familiar. ngrijiri postoperatorii Obiective: copilul i va reveni din procedura chirurgical cu regresie i anxietate minime i fr complicaii; copilul va da dovad de vitalitate, independent i participare la propria recuperare. Intervenii: Familiarizeaz-te cu trsturile de baz ale copilului nainte de operaie astfel nct s-i poi evalua schimbrile postoperatorii. Toate activitile trebuie fcute cu calm astfel nct s nu se instaleze frica la copil i la prini. S se evalueze cu atenie durerea copilului; s se observe comportamentul (de exemplu imobilitatea unei zone sau poziii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea n vedere c un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului su, s exprime iritabilitate i necooperare n loc s verbalizeze durerea. Amintete-i c regresiunea i retragerea pot aprea postoperator ca procedeu de protecie; folosete o voce cald, atinge-l ca s fie sigur de legtura dintre voi, de prezena ta; prevenii sentimentul de abandonare. Schimbarea pozitiei copilului n pat pentru a menine o ventilaie i un drenaj pulmonar adecvat. Observ semnele de capacitate cardiac sczute (bradicardie, perfuzie periferic sczut, diurez sczut, agitaie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioad scurt de timp dup vindecarea tetralogiei lui Fallot. Monitorizarea i nregistrarea atent a lichidelor administrate I.V. astfel nct acestea s nu-i fie date prea rapid; fii contieni de suprafaa corpului corporal, de volumul total care-i va fi administrat pe o perioad anumit de timp precum i a tipului de pictur a setului folosit; observ copilul pentru orice semn de ncrcare a circulaiei (dispnee, ortopnee, agitaie, puls accelerat, cretere n greutate). Familiarizeaz-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii i verific cantitile calculate n acord cu greutatea sau aria corporal i vrst. Pregtirea pentru externare educaia pentru sntate: Copilul, familia/ alte persoane importante s tie diagnosticul, s aib lista de medicamente prescrise, lista de exerciii i regimul alimentar. Printele este pregtit pentru supravegherea activitii copilului. Copilul va deveni independent i autonom n funcii/ activiti (acest lucru poate fi surprinztor pentru prinii copilului care pn acum era limitat n activitile sale). Mama va accepta noi activiti pentru copil i va evita supraprotecia (care a fost necesar nainte de operaie). Pregtirea pentru externare Una dintre cele mai comune reacii ale prinilor este supraprotecia, iar asistenta medical trebuie s observe momentul cnd familiapoate avea nevoie de ajutor n recunoaterea mbuntirii sntii copilului. Familia va avea nevoie de instruciuni att verbale, ct i scrise despre medicaie, alimentaie, restricii de activiti, simptome ale infeciei i complicaiilor. De asemenea, prinii au nevoie de indicaii despre momentele n care s apeleze la ngrijiri medicale cum ar fi pentru o

schimbare n comportamentul copilului sau febr inexplicabil. Asistenta medical de asemenea va discuta despre tulburrile comune de comportament care pot aprea dup externare cum ar fi comarurile, tulburri ale somnului, supradependena. Dei, corecia chirurgical a defectelor inimii a evoluat mult, nc nu este posibil corectarea n totalitate a multor dintre anomalii. Plan de ngrijire Nursing Diagnostic nursing: Intoleran la efort datorat oxigenrii mai slabe fa de cerinele organismului Obiective Scderea cerinelor cardiace i respiratorii

Intervenii/ Raionament Meninerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc nevoile de oxigen. Plasarea nou nscutului n incubator. Tratarea febrei prompt Hrnirea la intervale scurte de timp i n cantiti mici (la fiecare 2 3 ore). Folosirea unui biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficien cardiac obosesc uor. Evitarea deranjrii copilului ct mai mult posibil. Implementarea de msuri pentru reducerea anxietii. ngrijire prompt atunci cnd copilul plnge Evaluare. Copilul s se odihneasc n linite. Diagnostic nursing: Respiraie ineficient datorat congestiei pulmonare Obiective mbuntirea funciei respiratorii Reducerea anxietii

Intervenii/ Raionament Poziie semieznd la 30 45 de grade pentru a ncuraja ct mai mult extensia toracelui. Evitarea hainelor strmte n jurul abdomenului i al toracelui Administrarea de oxigen umidifiat Aprecierea respiraiei (rat, amplitudine), culorii tegumentelor

Implementarea unui orar de hrnire care s reduc agitaia dat de foame. Tratarea copiilor cu blndee. Asigurarea confortului. ncurajarea familiei s ofere confort i alinare. Explicarea echipamentului i procedurilor care pot duce la scderea anxietii Evaluare. Respiraia rmne n limite normale Culoarea tegumentelor este normal Copilul se odihnete linitit. ududud Copilul s se odihneasc n linite i s respire normal. Diagnostic nursing: Scderea debitului cardiac datorit disfunciei miocardului Obiective mbuntirea debitului cardiac

Intervenii/ Raionament Administrarea Digoxinei la indicaia medicului, cu urmrirea semnelor de toxicitate, doza s fie n limite de siguran (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doz), o doz mai mare fiind un avertisment. Verificarea dozei cu o alt nurs pentru creterea siguranei. Determinarea pulsului pentru un minut ntreg naintea administrrii medicamentului. Recunoaterea semnelor de intoxicaie cu Digoxin (grea, vrsturi, anorexie, bradicardie). Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicament Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau hipercalcemie (bradicardie, fibrilaie ventricular, oligurie, apnee) Verificarea tensiunii arteriale Observarea semnelor de hipotensiune Monitorizarea bilanului lichidian. Monitorizarea ritmului cardiac. Evaluare. Zgomotele inimii s fie puternice, regulate. Perfuzia periferic s fie adecvat.

Diagnostic nursing: Acumularea n exces a lichidelor (edemul) Obiective Pacientul s nu prezinte acumulare de lichid n exces.

Intervenii/ Raionament Administrare de diuretice la indicaia medicului Meninerea egal a ingestiei i excreiei Cntrirea zilnic la aceai or i cu acelai cntar pentru a aprecia corect creterea sau scderea n greutate Restricia de fluide dac este indicat ngrijirea tegumentelor la copiii cu edem Schimbarea frecvent a poziiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem. Evaluare Copiii s prezinte pierderi de lichid evidente (urinri frecvente, scderea n greutate) Cardita reumatismal Introducere 1. cardita reumatismal este o boal autoimun care se declaneaz la 1-3 sptmni de la o infecie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringian, netratat (cu penicilin sau eritromicin); 2. maladia este consecina producerii de anticorpi antitoxin streptococic; acetia atac valvele cardiace datorit similaritii acestora cu antigenele int; 3. se formeaz complexe antigen-anticorp cu destrucii tisulare la nivel cardiac; 4. dup Asociaia American de Cardiologie pentru diagnostic este necesar prezena unui simptom major sau a dou simptome minore Evaluare 1. se utilizeaz criteriile Jones pentru evaluarea manifestrilor majore: cardit, poliartrit, coree, noduli subcutanai i eritem marginat; 2. folosii criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardit, febr, artralgie, creterea VHS, alterri EKG cu creterea intervalului PR i dovezi ale infeciei streptococice (creterea ASLO) Intervenii 1. tratamentul clasic se face cu penicilin pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurena atacurilor (se administreaz pn la 20 de ani sau 5 ani dup atac) 2. repaus la pat pn la normalizarea VSH 3. se administreaz aspirin pentru durerea articular 4. msuri de siguran pentru coree (semn rar n prezent): atmosfer relaxat, reducerea stimulilor, evitarea folosirii furculielor a obiectelor din sticl, supravegherea copilului n timpul

mersului; 5. meninerea stimulrii dezvoltrii psiho-motorii; 6. asigurarea sprijinului emoional pentru convalescena ndelungat care va urma; 7. prevenirea reinfeciilor; de reinut Cardita reumatismal este o maladie dobndit, dar care poate fi prevenit prin diagnostic precoce al infeciilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic.

BIBLIOGRAFIE Aronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992 Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North Am 6: 165-173, 1994. Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256, 1994 Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente, Baltimore, 1995, William & Wilkins Uzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994 Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992 Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993 Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 179, 1993 Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas pediatric cardiology, Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109 113. 1995 Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric care, Williams & Wilkins Gardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4(1):11 24, 1993 VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII

Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean Evaluare _ intervenci n boli respiratorii Particularit VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean Evaluare i intervenii n boli respiratorii Particulariti anatomo-fiziologice la copil-date generale plmnii nu sunt complet dezvoltai la natere alveolele continu s se dezvolte pn la 8 ani tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai ngust dect la adult; acest lucru favorizeaz obstrucia cilor respiratorii i insuficiena respiratorie prin inflamaie insuficiena respiratorie duce la retracii, pe msur ce alte grupe musculare sunt implicate n respiraie evaluare copilului pentru a depista tulburri respiratorii observ faciesul copilului pentru semne de anxietate observ poziia adoptat de copil pentru uurarea efortului respirator (de obicei n ortostatism sau cu gtul n hiperextensie) evalueaz efortul fcut de copil n timpul respiraiei evalueaz respiraiile cantitativ i calitativ: tahipneea (creterea FR), hiperpneea (respiraii cu amplitudine mrit), apneea (oprirea involuntar a respiraiei spontane cu durat de peste 20 de secunde, nsoit de bradicardie i modificri de culoare cutanat) evalueaz simetria micrilor toracice evalueaz iritabilitatea evalueaz modificrile cutiei toracice, consecin a tulburrilor respiratorii (torace n butoi) sau a malformaiilor congenitale care interfer cu efortul respirator (piept de porumbel, pectum excavatum) evalueaz btile aripilor nazale (dilatarea narinelor n timpul inspiraiei) evalueaz respiraia cu gura deschis i micrile mandibulei concomitente cu respiraia evalueaz schimbrile coloraiei tegumentelor (paloare, cianoz mai ales cea perioral) evalueaz retraciile: suprasternal, intercostal, substernal ; evalueaz hipocratismul digital (apare datorat hipoxiei cronice) evalueaz tolerana cardiac la efortul respirator msoar capacitatea pulmonar folosind testele funcionale (la copilul mic acestea pot fi relative, din cauza lipsei de cooperare) monitorizeaz msurarea gazelor sangvine ausculaia pulmonar pentru absena sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezena wheezing-ului (un zgomot asemntor unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zon ngustat) evalueaz prezena cornajului (prin aciunea muchilor respiratori accesori inferiori) evalueaz stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal) evalueaz tusea de tip convulsiv sau disfonia evalueaz i noteaz dac e umed sau uscat (tusea productiv const n eliminarea de mucus pe care copilul l nghite mucusul nu trebuie s fie expectorat pentru ca o tuse s fie considerat productiv), paroxistic sau intermitent

intervenii n disfuncii respiratorii folosete cortul de oxigen, dac este nevoie: - aplicarea corect a cortului (de stiut c oxigenul este mai greu dect aerul, deci pierderea va fi mai mare n partea inferioar a cortului). - menine prile de plastic ale cortului la distan de faa copilului - interzice folosirea jucriilor ce produc scntei sau friciune - verific frecvent concentraia de oxigen - copilul va fi introdus sub cort dup ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul i a ajuns la concentraie prescris folosete cortul umed cu vaporizare, dac este nevoie: - acesta scade vscozitatea mucusului, favoriznd expectoraia - se iau acelai msuri ca i la cortul de oxigen - copilul se poate speria dac vaporii mpiedic vederea - copilul este ncurajat s foloseasc diverse obiecte n cort, cu excepia jucriilor care se pot umezi i favoriza infecia bacterian - copilul va fi meninut uscat prin schimbarea frecvent a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor - menine constant temperatura corpului educ prinii n legtur cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomand splarea lor frecvent, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizai in caile aeriene. efectueaz fizioterapie toracic: tapotaj i drenaj postural. - acestea scad vscozitatea secreiilor i favorizeaz drenajul gravitaional - se face cu cel puin 30 de minute naintea meselor - fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept i stng) va fi stimulat pentru 2-5 minute - aceste msuri nu se iau n perioadele de bronhoconstricie sever (ex. criz de astm) sau edem al cilor aeriene (ex. crup) pentru c dopurile de mucus care pot aprea pot nruti insuficiena respiratorie - administreaz medicaie prin nebulizare-aerosoli imediat naintea tapotajului i drenajului postural dezobstrucie nazal cu pompi sau sond nazo-traheal soluii saline pentru instilaii nazale - prinii trebuie nvai s le prepare la domiciliu (amestec linguri de sare la 1,5 l de ap sterilizat) - administreaz 1-2 pic n fiecare nar, apoi se aspir cu o pompi nva copilul exerciii de respiraie, pentru ameliorarea respiraiei i creterea tonusului muchilor respiratori . - exerciii de inspiraie profund (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciii de atingere a halucelui, abdomene) i exerciii pentru creterea eficienei respiratorii (srituri) - este recomandat ca fiecare exerciiu s fie disimulat ntr-un joc nva prinii cum s foloseasc acas un monitor pentru semnalizarea apneii: - dei existena sa i poate liniti pe prini, totui zgomotul alarmei poate avea efect contrar, - inva prinii s-i evalueze copilul, s monitorizeze respiraia atunci cnd se activeaz alarma. organizeaz activiti alternativ cu perioade de odihn asigur o poziie ridicat a patului astfel nct s se evite presiunea din partea organelor abdominale i a diafragmului asupra cutiei toracice.

evit alimentaia oral la copii cu tahipnee sau dispnee - n insuficiena respiratorie uoar se recomand administrarea de lichide n cantiti mici, repetate - evitarea laptelui (stimuleaz producia de mucus) administrare de antihistaminice n cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se vor administra n rcelile obinuite pentru c reduc secreiile i contracareaz msurile mucolitice; administreaz antitusive n tuse uscat, nu n cea productiv nva prinii s-i protejeze copilul de iritani respiratori (pudre, fum de igar, etc.) n timpul radiografiilor sunt protejate cu oruri de plumb zona gonadelor i tiroidian. infeciile de ci respiratorii superioare Date generale sunt implicate numai cile respiratorii superioare obstrucia nazal mpiedic alimentaia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului) rinoreea poate fi mucopurulent, abundent sau seroas. copilul poate avea pn la 6-9 episoade IACRS pe an. evaluare evalueaz gradul insuficienei respiratorii verific temperatura copilului verific faringele pentru leziuni albe, eventual recolteaz culturi difereniaz un guturai de o alergie respiratorie prin istoric evalueaz modificrile comportamentale intervenii reducerea febrei asigurarea de decongestionante i vaporizator, cu ncurajarea odihnei i a aportului lichidian crescut folosirea soluiilor saline i a pompiei la sugar administrarea de antibiotice dac este suspectat o infecie bacterian ASTMUL Astmul este o afectare recurent a plmnilor, caracterizat prin reactivitatea crescut sau iritabilitatea traheei i bronhiilor, la nivelul crora se pot ntlni: spasmul musculaturii netede bronice, edemul mucoasei, creterea secreiei de mucus din broniole ca rspuns la diferii stimuli. Aceste manifestri se pot modifica spontan sau sub tratament. introducere astmul este o bolal pulmonar obstructiv difuz cauzat de hiperreactivitatea cilor respiratorii inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi i idiopatic sau intrinsec. boala produce inflamaie i membrane mucoase, bronhospasm al muchilor netezi bronici i hipersecreie de mucus, ceea ce duce la obstrucia cailor aeriene evaluare evalueaz gradul insuficienei respiratorii, dispneei i folosirii muchilor respiratori accesori; inegalitatea zgomotelor respiratori

reia istoricul copilului pentru intolerana la efort evalueaz fatigabilitatea (astenia) evalueaz transpiraia evalueaz natura tusei observ modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic) ntreab despre istoricul familial de astm evalueaz gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescut prin acidoz respiratorie) evalueaz statusul neurologic (hipoxia sever poate altera funciile cerebrale) intervenii pentru prevenirea crizei 1. testare cutanat pentru identificarea sursei alergiei; ncepe hiposensibilizarea, dac este recomandat 2. intervenie asupra mediului pentru evitarea unei reacii alergice, eliminnd alergenul care cauzeaz reacia 3. administreaz medicaia inhalatorie 4. inva copilul exerciii de respiraie pentru mbuntirea capacitii ventilatorii intervenii n timpul unei crize 1. permitei copilului s stea n ortostatism pentru a respira mai uor 2. linitirea familiei se va administra un brohodilatator (ex teofilin) sau un beta-agonist (ex albuterol); monitorizeaz tulburrile gastrointestinale i alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac i tensiunea arterial) 3.administreaz corticosteroizi pentru scderea edemului 4. asigur oxigen umidificat 5. administreaz fluide iv 6. interzice fumatul n anturajul copilului 7. de reinut: lipsa de rspuns n criz la medicaia bronhodilatatoare poate duce la status astmaticus 8. pentru astmul cronic, administreaz zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaia cronic Clasificarea astmului Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criz i cu factori precipitani deseori bine definii. Continuu- fr semne evidente de astm dar cu unele dificulti de respiraie n anumite momente, wheezing tranzitor n timpul exerciiilor fizice intense i raluri sibilante care se aud n timpul inspirului. Refractar- wheezing persistent care necesit medicaie zilnic, att pentru controlul simptomelor ct i pentru ameliorarea funciei respiratorii. Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensndu-se n ciuda tratamentului cu medicamente simpaticomimetice. Etiologie Astmul este o reacie inflamatorie care induce hipersecreie prelungit i bronhospasm (constricie a broniolelor) ca rspuns la mediatorii chimici generai de inhalarea alergenilor-

substane chimice sau virusuri. Modificarea concepiilor legate de astm: astmul este o afeciune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm. afectarea cilor aeriene nu este ntotdeauna reversibil. aspectul clinic tipic include tusea i pneumonia recurent. hiperreactivitatea bronic i astmul se suprapun de multe ori altor afeciuni. hiperreactivitatea poate varia spontan i poate fi influenat de medicamente sau de ndeprtarea factorilor declanatori. Stimulii rspunztori de inducerea crizelor de astm sunt: Extrinseci- reacie de tip antigen anticorp, pozitiv la contactul cu anumii alergeni. Anticorpii de tip IgA sau IgE sunt activai de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, i secreia de mucus n cantitate mare (alergiile la polen, prul animalelor, pene, alimente, praf de cas). Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezena anticorpilor IgE fiind redus n aceste situaii. Aceti factori sunt: Infecii- virusul respirator sinciial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I i II), pneumonia cu mycoplasme. Factori fizici: frigul factori meteorologici, de exemplu umiditatea i schimbrile brute de presiune i temperatur Antecedentele heredocolaterale (astm bronic in familie) Iritanii substanele chimice noxele din atmosfer (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanele sub form de particule) Factori psihici sau emoionali Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesiv Endocrini- starea clinic se poate nruti n timpul ciclului menstrual sau se poate mbunti la pubertate. Incidena Incidena astmului crete ncepnd cu vrsta de trei ani dei aceast afeciune se ntlnete i la copii mai mici. La copiii de vrste mici, frecvena cea mai mare se ntlnete la biei. n perioada adolescenei,incidena pe sexe este egal. Copii cu eczem au un risc crescut de dezvoltare a astmului dup vrsta de 10 ani. Astmul din timpul copilriei poate regresa la pubertate. Aproximativ 3% din copii de vrst colar au simptome de astm (conform statisticilor din S.U.A., la nivelul anului 1991) Elemente de fiziopatologie Cile respiratori nclzesc i umidifiaz aerul care trece spre plmni. Aerul inspirat conine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent n arborele traheobronic. Umiditatea mucusului este meninut datorit apei coninute n aerul inspirat. Stratul de mucus este micat constant spre poriunea superioar a arborelui respirator, datorit micrilor cililor. Dac mucusul i mrete consistena sau dac pelicula devine mai groas, micarea nu mai poate avea loc. Pot aprea depuneri locale crescute de alergeni i implicit creterea concentraiei acestora. Mecanismele de mai sus explic apariia acumulrii i stagnrii intrabronice de mucus, factori

principali de declanare ai disfunciei respiratorii. Mediatori chimici implicai n astmul bronic: n principal sunt implicate histamina i SRS-A. SRS-A apare dup eliberarea de histamin i persist pentru o perioad mai lung. Nu este inhibat de aciunea antihistaminicelor. Aceste substane sunt implicate n modificrile vasculare i mucoase din bronhii i broniole i n iniierea bronhospasmului. n timpul unei crize de astm constricia anormal a muchilor care nconjoar broniolele determin ngustarea lumenului acestora i scderea cantitii de oxigen din alveole. Edemul, inflamaia i cantitatea crescut de mucus determin compromiterea i mai accentuat a funciei respiratorii. Pot fi observate hipersonoritatea i diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate) Se produc: hipertrofia muchiului neted bronic, spasme bronice, hipertrofia glandelor mucoase, edemul mucoasei respiratorii, ngroarea mucusului. Complicaii Broniectazii, pneumonii, broniolite Stare de ru astmatic Atelectazie Pneumotorax Emfizem Cord pulmonar Folosirea greit a medicamentelor Deshidratarea Probleme emoionale i de comportament Aritmii La copiii mai mici de doi ani disfuncie respiratorie sever, din cauza stdiului de dezvoltare redus al structurilor anatomice i al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile s fac fa leziunilor i necesitilor de compensare ale bolii. Pneumomediastin Manifestri clinice: Debutul unei crize de astm poate fi gradat ncepnd cu congestie nazal, strnut i secreie nazal apoas. Crizele pot aprea i pe neateptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu urmtoarele simptome: wheezing, care se aude n principal n timpul expirului, anxietate i team, transpiraii tuse incontrolabil dispnee cu efort de respiraie crescut Criza de astm bronic poate fi prevenit prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul prezentnd: dispnee progresiv mucus albicios i aderent btaia aripilor nazale utilizarea muchilor inspiratori accesori cianoz hipoxemie alcaloz respiratorie care va conduce la acidoz respiratorie

hipercapnie tahipnee i tahicardie durere abdominal generat de tusea intens vom anxietate i team extrem Tuse cronic ameliorat de bronhodilatatoare Dispnee episodic nespecific, neavnd relaie cu efortul fizic Hipersecreie, infiltrare recurent a plmnilor i atelectazie Internri repetate generate de existena unor simptome acute Examenul obiectiv poate evidenia: Hipotrofie staturoponderal (n unele cazuri) diametrul toracic anteroposterior mrit secreii nazale n exces respiraie oral (gura meninut deschis) wheezing inspirator i expirator Evaluarea diagnostic se va face n funcie de: Eozinofilie, secreii nazale, sput Creterea numrului leucocite polimorfonucleare relev infecia Studierea capacitilor i volumelor pulmonare Nivelul gazelor din snge i al pH-ului- pentru evidenierea acidozelor (metabolic i respiratorie) Examinarea macroscopic i microscopic a sputei- mulaje bronice i eozinofilie Hemoleucograma complet Radiografia toracic- pentru diagnosticul diferenial; n timpul atacului de astm pot aprea: hiperventilaie, hiperinflaie, atelectazii, hipertensiune pulmonar, edem. Testele cutanate- pot determina existena unor cauze alergice ale afeciunii IgE serice sunt crescute dac este vorba de o boal alergic Test pentru IgE specifice unor alergene Tratament Situaii acute sau de urgen Scopul interveniei: ameliorarea simptomelor i creterea capacitii ventilatorii prin urmtoarele mijloace: bronhodilatatoare- aminofilin iv., epinefrin sc., simpatomimetice inhalator, administrarea betaagonitilor cu ajutorul dispozitivelor speciale evaluarea continu a aparatului respirator i monitorizarea gazelor sangvine meninerea permeabilitii cilor respiratorii i a oxigenrii, aspirarea secreiilor, asigurarea umidifierii, poziionarea corect. restabilirea i meninerea balanei hidroelectrolitice monitorizarea cardiac - urmrirea unei eventuale hipertensiunii i a aritmiilor, odihn, confort psihic i fizic, calmarea pacientului i a prinilor administrarea de antiinflamatoare i eventual de expectorante dac sunt indicate intubare i ventilaie n caz de necesitate.

ngrijirea pe termen lung Scopurile sunt: - prevenirea episoadelor acute i absenelor colare - controlarea cu maximum de eficien a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime - participarea normal la diverse activiti - normalizarea testelor pulmonare funcionale - creterea normal i dezvoltarea Trebuie de asemenea avut n vedere educarea prinilor i a familiei n vederea nelegerii, aceptrii i aplicrii unei metode de tratament care s corespund cu stilul de via obinuit. nlturarea stimulilor suspeci- alergeni, iritani, efort fizic, factori emoionali Desensibilizarea Terapia medicamentoas pentru controlul simptomelor Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronic, exerciii de respiraie Susinerea organismului: hidratarea adecvat oxigenarea corespunztoare tratamentul corect al oricrei infecii corectarea oricrui dezechilibru acido-bazic nlturarea oboselii Evaluarea 1. Facei o evaluare de baz a strii copilului pentru determinarea gravitii crizei i a gradului de disfuncie respiratorie. Observai tipul de respiraie al copilului: Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescut? Urmrii existena wheezing-ului- n timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distan. Stabilii de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului. Identificai folosirea muchilor respiratori accesori. Auscultai copilul i identificai ralurile, wheezingul i ariile pulmonare ventilate. Apreciai care este gradul de anxietate al copilului. Urmrii btile aripilor nazale; Cercetai apariia cianozei. 2. Determinai frecvenele cardiac i respiratorie. Comunicai medicului orice schimbare semnificativ. 3. Facei o anamnez corect referitoare la medicaia administrat acas i la momentul administrrii acesteia. Discutai cu medicul despre planul de ngrijiire al copilului. Probleme posibile i diagnosticul acestora Respiraia ineficient, cauzat de un schimb de gaze deficitar. Deficit lichidian generat de hiperventilaie i de aportul oral sczut. Complicaii poteniale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei. Confort alterat din cauza disfunciei respiratorii. Anxietate provocat de dificultatea respiratorie i de spitalizare. Complicaii ale tratamentului. Posibilitatea apariiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaiei pulmonare.

Cum acionai Diminuai disfuncia respiratorie a copilului. Poziionai copilului n poziie ezind, pentru a permite expansiunea pulmonar maxim. Ridicai patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menine poziia eznd; Punei deasupra patului o mas pe care se afl o pern. Plasai copilul astfel nct s stea cu braele extinse peste mas, fapt care asigur att o poziie confortabil ct i o utilizare eficient a musculaturii respiratorii accesorii. Administrai oxigen dac este prezent setea de aer. Nu ateptai apariia cianozei pentru a administra oxigenul. Oxigenul trebuie administrat cu pruden, deoarece o PO2 sczut poate fi stimulul respiraiei spontane n timpul unei insuficiene severe. O dat cu o potenial cretere a PCO2 i cu riscul de narcoz prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului stimul al respiraiei spontane. Crizele de intensitate medie determin alcaloz respiratorie dar pe msur ce obstrucia respiratorie se nrutete, PaCO2 crete, genernd acidoz respiratorie. Existena bronhospasmului i hipoxemiei concomitent cu PCO2 normal trebuie interpretat ca un semn de oboseal din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine. Umidifierea aerului este necesar, indiferent dac se folosete sau nu oxigen, pentru a uura lichefierea secreiilor i pentru a reduce edemul i inflamaia mucoasei. Umiditatea prea mare sau apariia picturilor de ap n bronhii pot induce n continuare bronhospasmul. Explicai copilului scopul administrrii oxigenului i lsai-l s ating echipamentul. Utilizai bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor i prin dispozitive tip spacer. ncercai s reducei anxietatea i teama determinate de problemele respiratorii. Internai pacientul ntr-o camer linitit, curat, unde va putea fi observat ndeaproape. Asigurai-i pacientului sigurana de care are nevoie. Permitei-le prinilor s rmn cu copilul. Spunei-le prinilor care sunt progresele copilului, explicai-le de asemenea ce manevre terapeutice se fac i de ce. Aceast atitudine din partea dumneavoastr va micora ngrijorarea prinilor, care altfel se poate transmite foarte uor copilului. Folosii vocea cu ton sczut i vocea calm n conversaiile pe care le avei cu pacientul. Asigurai-l pe copil c nu-l vei lsa singur. Lsai-i pacientului obiectul preferat. Evitai s deranjai copilul mai mult dect este necesar. Apreciai necesitatea sedrii pacientului. Dac pacientul a adormit nu-l deranjai dect dac este absolut nevoie. Avei grij ca hidratarea copilului s fie corect pentru a lichefia i mobiliza secreiile i pentru a menine balana hidroelectrolitic. Deshidratarea este cauzat de scderea aportului oral, perspiraie, vrsturi, creterea frecvenei respiratorii, infecii, unele bronhodilatatoare. Urmrii semnele deshidratrii: turgorul sczut scderea secreiei lacrimale buzele uscate deprimarea fontanelelor

scderea diurezei manifestat i densitatea specific mare a urinii. Meninei administrarea parenteral de lichide. ncurajai aportul oral de lichide: Aflai ce lichide i plac copilului Oferii-i frecvent pacientului nghiituri mici de lichid, atunci cnd efortul respirator se mbuntete. Evitai lichide foarte reci, care pot declana bronhospasmul. Dac pacientul are wheezing, evitai administrarea buturilor carbogazoase. Reluai dieta normal a copilului ct mai repede posibil. Urmrii semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar, Informai-v despre aciunea i efectele adverse ale medicamentelor utiizate n tratamentul acestei boli. Aminofilina- bronhodilatator Pot aprea reacii toxice dar acestea se nregistreaz mai ales n cazul supradozrii sau al combinrii cu efedrin sau epinefrin, fr scderea corespuntoare a dozei de aminofilin. Trebuie fcut dozarea medicamentului n snge. Reacii toxice sunt: febra, agitaia, greaa, voma, hipotensiunea, distensia abdominal. Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vrsturile, tahicardia, creterea diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate aprea n cazul administrrii iv. Evitai ingestia stimulantelor. Ocazional pot aprea cianoza i sincopa n urma administrrii unei cantiti mici din doza prescris. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va ntrerupe utilizarea medicamentului. Acionai cu pruden dac sunt administrate concomitent i alte medicamente care ar putea genera efecte adverse combinate. Epinefrina- relaxeaz musculatura neted bronic i contract vasele de la acest nivel, reducnd astfel congestia i edemul; acioneaz ca bronhodilatator. Va fi utilizat cea mai mic doz care induce ameliorarea. Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaiile, durerea precordial, hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaa, transpiraia, retenia urinar. Mrete toxicitatea aminofilinei. Efedrina- relaxeaz musculatura neted bronic i contract vasele de la acest nivel, reducnd astfel congestia i edemul; acioneaz ca bronhodilatator. are avantajul aciunii prelungite i al administrrii orale efecte adverse- vedei efedrina nu-i permitei copilului s bea cola, ceai sau cafea cci acestea i pot crete starea de agitaie. Pseudoefedrina are aciune prelungit i poate fi administrat pe cale oral efecte adverse- n general nu exist Isoprotenerol- bronhodilatator reacii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameeli, tremor, grea, vom efecte adverse- nervozitate, palpitaii, saliv sau sput roz dac este administrat oral nu utilizai acest medicament n acelai timp cu efedrina Expectorante- adjuvante ale hidratrii, lichefiaz secreiiile i determin tusea productiv. (exemplu: iodura de potasiu)

Bronhodilatatoare sub form de aerosoli 8. Simpatomimetice bronhodilatatoare- agoniti beta adrenergici ( se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare n cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli presurizai pentru copiii mai mari efecte adverse- pot aprea tremurturi i stimulare cardiac 9. Corticosteroizi- EXEMPLE ageni antiinflamatori, care diminueaz componenta inflamatorie a astmului, reducnd astfel obstrucia aerian produc efecte benefice dup cteva ore de la administrare vor fi utilizate atunci cnd alte medicamente nu sunt eficiente efecte adverse- utilizarea persistent n cazul atacurilor medii poate determina suprimarea activitii glandelor suprarenale, retardare, dependn steroidian, retenie de sodiu, hipopotasemie, imunosupresie i infecii corticoizii cu administrare oral au mult mai puine efecte adverse, candidoza bucal fiind cel mai comun dintre acestea Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, n special n cazul copiilor steroido-dependeni. mpiedic eliberarea histaminei i apariia SRS-A. Nu se folosete n stadiile acute ale bolii. Se administreaz sub form de substan inhalatoare. Ca efecte adverse sunt menionate iritaia faringelui i traheei. n timpul tranziiei de la medicaia intravenoas la bronhodilatatoarele orale, funcia respiratorie trebuie monitorizat atent i frecvent. Nebulizatoarele i aerosolii presurizai (MDI ) Nebulizatoarele sunt ata_te unei surse de aer comprimat care elimin ) Nebulizatoarele sunt ataate unei surse de aer comprimat care elimin substana activ ntr-un mediu umed prin intermediul unei mti faciale. MDI- elibereaz doze fixe ale medicaiei prescrise Artai-le prinilor modul de utilizare al echipamentului. Asigurai-v printr-o demonstraie pe care o vor face acetia c noiunile au fost bine nelese. Explicai-le prinilor i copilului c nu trebuie s schimbe sau s depeasc concentraia prescris. Educai prinii i copilul astfel nct s recunoasc efectele adverse ale medicaiei dar i mbuntirile strii de sntate a pacientului. Accentuai importana apelrii la ajutorul medical n cazul apariiei crizelor de astm. ncurajai copilul i familia s utilizeze msuri care s ajute la meninerea unei snti optime, prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, mpiedicarea accenturii disfunciei respiratorii. Msuri generale: o diet bine echilibrat i un aport oral de lichide crescut. asigurarea somnului, odihnei i efectuarea unor eforturi fizice rezonabile evitarea iritanilor cunoscui Msuri psihologice: meninerea calmului emoional i confortului copilului adoptarea unei atitudini optimiste. Urmrirea medical regulat: vei ncerca s asigurai o complian foarte nalt a bolnavului la tratament.

trebuie acordat o atenie deosebit prezenei unor infecii sau apariiei unor simptome noi. nvai pacientul s respire corect i implicai prinii n procesul de nvare Exerciiile fortific diafragmul, astfel nct respiraia devine mai uoar i capacitatea total a plmnilor crete. Exerciiile de respiraie combinate cu drenajul postural pot scdea nevoia de medicaie i contribuie la o expectoraie crescut a mucusului. De asemenea aceste exerciii vor uura meninerea unei posturi corecte, vor mbunti antrenamentul fizic i relaxarea mental. nvai copilul s-i curee fosele nazale nainte de a ncepe exerciiile. Fiecare exerciiu trebuie s nceap cu o respiraie scurt, uoar, prin nas, urmat de o expiraie prelungit prin gur. n timpul respiraiei poriunea superioar a toracelui trebuie meninut imobil. n timpul expiraiei muchii abdominali trebuie trai spre interior. Copilul nu trebuie s inspire adnc n timpul efecturii exerciiilor, n schimb este bine s fie invat s expire ct mai lung. Exerciiul 1-respiraia abdominal Copilul va sta n decubit dorsal cu genunchii flectai, corpul relaxat i minile plasate pe zona superioar a abdomenului. Expiraia va fi lent, pe gur, deprimnd ncet pieptul i apoi zona superioar abdominal, pn cnd la sfritul expiraiei apare retracia. n continuare pacientul va relaxa abdomenul (mpingndu-l nainte), inspirnd n acelai timp scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat). Exerciiul va fi repetat de 8-16 ori, dup care se va face o pauz de 1 minut, apoi ciclul se reia. Exerciiul 2- respiraia de expansiune a prilor laterale ale toracelui Copilul va fi aezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare. Expiraia se va face lent, prin gur, contractnd poriunea superioar a toracelui, apoi zona inferioar i n final comprimnd coastele cu minile (manevr care determin expulzarea aerului de la nivelul bazelor pulmonare). Inspiraia va mpinge coastele mpotriva unei uoare presiuni exercitate de mini. Numrul i ritmul repetrilor vor fi identice cu cele de la exerciiul anterior. Exerciiul 3- aplecarea nainte Poziia: eznd, cu picioarele deprtate i braele relaxate de o parte i de alta a corpului. Expiraie lent, nsoit de aplecarea capului nainte i coborrea acestuia spre genunchi, n timp ce se retract muchii abdominali. Ridicarea lent a trunchiului concomitent cu inspiraia i expandarea poriunii superioare a abdomenului. Expir rapid, complet, efectuat din poziia dreapt. Inspir, cu expandarea poriunii superioare a abdomenului. Exerciiul 4-arcuirea umrului (Acest exerciiu va fi efectuat ntre exerciiile de respiraie) Poziia : uor aplecat n fa, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri. Se fac micri circulare ale umerilor n sus, n jos, n spate, n jos. Se recomand 4-8 repetri, intercalnd pauze. Recomandri generale Este preferabil ca exerciiile s fie efectuate n urmtoarele momente i circumstane: dimineaa, nainte de micul dejun, atunci cnd copilul este odihnit seara, nainte de culcare, cu scopul de a cura plmnii naintea somnului la primele semne iminente de criz astmatic, pentru a preveni dezvoltarea acesteia. Exerciii mai puin complicate care folosecsc aceleai principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei

bile de bumbac sau de ping-pong pe o mas- se va menine scorul n funcie de distana atins (fcnd din exerciiu un joc)- sau fcnd baloane de spun ct mai mari. Practicarea acestor exerciii mbuntete att capacitatea pulmonar ct i starea general a pacientului. Not: Muli pacieni i pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciii. Atunci cnd copilul prezint dificulti respiratorii sau wheezing uor, ar trebui s ia o doz din medicamentul care i asigur ameliorarea simptomelor; nainte de a ncepe exerciiile. Exerciiile pot produce uneori wheezing sau tuse mai ales n momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverena n efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putnd apoi s tueasc i s elimine secreiile, fapt ce va duce la scderea intensitii crizei. Educaia pentru sntate Ajutai prinii s adopte o atitudine realist n legtur cu boala copilului ncercai s abordai copilul ca pe o persoan complet normal, creia i sunt impuse doar cteva restricii din cauza bolii. Privii pacientul ca pe o persoan i o personalitate unic. Dai-i de neles c este o persoan capabil, iubit i respectat. Stabilii limite de comportament care s fie urmrite cu consecven. Nu-i permitei copilului s foloseasc boala pentru a obine diferite recompense. Lsai copilul s aib aceleai obligaii i drepturi ca n familie. ncercai s explicai pacientului de ce trebuie s fie atent la anumite lucruri i de ce i se impun anumite restricii. Copilul trebuie s tie care sunt simptomele unei crize i cum trebuie s se relaxeze. n loc s dai ordine este bine s oferii lmuriri, artndu-i copilului ncrederea i respectul dumneavoastr. Sinceritatea i empatia sunt elemente de baz ale colaborrii cu pacienii, mai ales n cazul copiilor. Ajutai copilul s-i exprime sentimentele, n loc s foloseasc boala ca scuz pentru agresivitatea fizic sau pentru comportamentul de antaj. Evitai hiperprotecia i supravegherea excesiv. nvai copilul s rezolve pe ct posibil singur problemele legate de boal, depinznd astfel ct mai puin de cei din jur. Lsai pacientul s participe la activiti care s-i permit stabilirea unor limite i aptitudini individuale. Relevai toate simptomele astmului, cunoaterea lor va contribui la efectuarea unui tratament precoce. Accentuai necesitatea meninerii unui jurnal n care s fie menionate simptomele, activitatea, mediul i alte elemente semnificative ale unei zile. Totodat vor trebui menionate modificrile acestor parametri. Spunei-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administreaz acestea i care este scopul utilizrii lor. Nu uitai s menionai importana unui program regulat de exerciii. De asemenea, trebuie explicate semnele de infecie respiratorie i importana apelrii la medic n anumite situaii, cum sunt: eecul ameliorrii simptomelor cu ajutorul medicaiei uzuale, nrutirea brusc a bolii, febra, alte semne de infecie. ncurajai implicarea copilului n tratamentul de desensibilizare, mergnd pn la autoadministrarea medicamentelor.

Insistai asupra importanei aportului oral de lichide, mai ales n timpul atacului astmatic, situaie n care pierderea de lichide prin diaforez i dispnee este accentuat. Facei demonstraii de utilizare ale peak-flow-meterelor i ale MDI. Dac pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare a ateniei, prin diminuarea durerii sau prin ncurajarea deschiderii fa de alte persoane astfel nct el s poat uita de boal. ncurajai interesul copilului fa de activitatea sa, ajutai-l s gseasc activiti care nu-i fac ru. Abilitatea copilului de a-i controla problemele respiratorii i deprinderea sa de a colabora cu aparintorii vor determina creterea gradului de ncredere n sine i vor duce la modificri fizice i psihice benefice. Activitatea fizic trebuie ncurajat, recomandndu-se pauze la apariia oboselii. Nu discutai despre boala copilului mai mult dect este cazul- nu permitei vorbitul n oapt sau secretele privind starea copilului. Facilitai comunicarea dintre copil i familie. Vorbii cu prietenii i rudele pacientului despre problemele care necesit o atenie sporit. Planificai o ntlnire de grup cu prinii, personalul medical din coal i dirigintele. Personalul din coal trebuie informat despre: activitatea copilului , msurile necesare n timpul unei crize de astm, medicaia necesasr n timpul orelor de coal, MDI, centrul cruia trebuie s se adreseze n cazul apariiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar. ncercai s inducei o atmosfer familial linititoare pentru copil dar care s nu fie calm n mod artificial. Pregtii copilul s fac fa unor evenimente anunate care l-ar putea afecta emoional. Ajutai pacientul s dobndeasc aptitudini speciale. Dezvoltai aceste aptitudini n funcie de activitile pe care copilul le poate desfura n funcie de boala sa. Nu uitai c dobndirea unor noi aptitudini care pot strni admiraia celor de aceeai vrst va determina dezvoltarea ncrederii n sine i a unui sentiment de securitate. Att prinii ct i copilul se vor simi mai siguri dac vor cunoate tratamentul care trebuie aplicat copilului n diferitele stadii ale bolii. Medicamentele i instruciunile privind utilizarea lor trebuie pstrate la ndemn. Vei concepe un plan de urgen mpreun cu familia astfel nct copilul i prinii s nu intre n panic i s aib o atitudine adecvat n timpul unei crize. Administrarea medicaiei antialergice sau simptomatice va fi privit ca o activitate normal, i nu ca un factor generator de agitaie, evident inutil. Medicamentele vor fi luate de preferin nainte de mese, fiind nsoite de o cantitate adecvat de lichid. Copilul are nevoie de securitate, ncredere n persoana proprie i iubire.Totui exagerrile din acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu. Furnizai informaii i materiale bibliografice pacientului. Explicai membrilor familiei care sunt msurile de protecie i de control ale mediului ambiant care ajut la evitarea alergenului. Insistai asupra modalitilor de control ale crizei de astm. Dormitorul copilului trebuie s fie o zon ct mai liber de praf cu putin. n aceast camer va fi pstrat doar mobila strict necesar. Vor fi ndeprtate mobila tapiat, draperiile, covoarele, picturile, crile, jucriile i orice alte obiecte care pot acumula praf. Sunt recomandate draperiile care se pot spla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice. Pturile i cuverturile de pat trebuie s conin aceleai materiale menionate mai sus. Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri n dormitor.

mbrcmintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi pstrate n dulapurile din camera copilului. Saltelele, box-springs i pernele vor avea huse antistatice (cu excepia celor sintetice). Pturile i hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine nainte de a fi purtate din nou. Vor fi evitate substanele care genereaz mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul, insecticidele sub form de pulberi, uleiurile de pin i unele substane folosite n buctrie. Dac este posibil va fi utilizat o hot de buctarie. Buturile carbogazoase vor fi evitate, n special n timpul wheezing-ului. Orice activitate fizic generatoare de wheezing sau de disfuncie respiratorie va fi pe ct posibil eliminat. Nu este recomandat aplicarea de unguente iritante n zona nasului sau a toracelui. Copilul nu va fi lsat s intre n zonele cu praf sau n cele cu umezeal (pivnie, cmri, etc.). Nu vor fi folosite covoare confecionate din fetru din cauza coninutului de fibre animale. Dac nclzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit n camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie s conin un filtru riguros ntreinut. Pentru nclzire sunt recomandate caloriferele electrice. Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic. Contribuii la formarea unei relaii corespunztoare ntre mam i copil, prin sprijinirea mamei atunci cnd trece prin stri de anxietate, vin sau frustrare. Stilul de via al mamei poate suferi modificri odat cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va fi deranjat de scderea numrului de ore de somn, de necesitatea unei ngrijiri constante, etc. Ascultai plngerile mamei i acordai un ajutor eficient n aceast problem. Rezultate ateptate mbuntirea funciei respiratorii, mbuntirea rapid a simptomelor, normalizarea valorilor gazelor sangvine. Hidratarea normal, demonstrat prin: normalizarea valorii densitii urinare i a semnelor vitale, turgor n limite acceptabile. Atingerea i meninerea unei balane electrolitice normale. Creterea confortului, mbuntirea funciei respiratorii, comportarea normal. Anxietate minim. Funcie cardiac normal, rezultate normale ale urmtoarelor investigaii: ECG, auscultare cardiac, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar. Lipsa atelectaziei i pneumotoraxului. nelegerea de ctre prini i copil a bolii i a modalitilor de ngrijire.

AMIGDALITELE introducere

amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator i a celui gastrointestinal ele nu se excizeaz dect n cazul n care obstrueaz cile respiratorii sau sunt infectate cronic amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesit internare de o zi evaluare istoricul copilului pentru semne de alergie notarea simptomelor de tip alergic evaluarea semnelor de afectare otic i a semnelor de IACRS evaluarea efortului respirator inspecia cavitii bucale (starea dinilor) intervenii preoperatorii explicai copilului de ce a venit la spital ncurajai prinii s rmn lng copil pn la operaie pregtii copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicai-I c va fi adormit n timpul operaiei permitei-I copilului s se joace cu echipamentul asigurai copilul c nu va rmne singur i c nu va simii procedura asigurarea unii obiect care s preocupe copilul n postoperator pregtii copilul pentru durerile faringiene ce vor apare intervenii postoperatorii copilul trebuie s stea n ortostatism sau n decubit lateral pentru a se favoriza drenajul nu se aspir dect n cazurile de obstrucie, verificai transpiraia, agitaia, tahicardia sau vrsturile cu snge rou: acestea sunt semne de hemoragie i necesit intervenie rapid (copilul poate s vomite cheaguri de snge, fr semnificaie) asigurai ghea pentru reducerea edemului asigurai lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roie pentru c ar putea fi confundate cu sngele) stimulai copilul s se joace pentru a trece mai uor peste confuzia i sentimentele neplcute din timpul refacerii EPIGLOTITELE introducere epiglotita este o infecie a epiglotei potenial amenintoare de via, care afecteaz mai ales precolarii (3-6 ani) cel mai des este determinat de H. influenzae evaluare evaluai tulburrile de deglutiie, hipersalivaie, refuzul lichidelor i stridor-ul ascultai dac exist disfonie notai dac exist febr, iritabilitate sau anhxietate observai dac exist tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gtului ntrebai despre durerile faringiene

intervenii evitai inspecia faringelui pn la sosirea personalului calificat (inspecia poate declana un spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie permitei copilului s stea n picioare, pentru c astfel se uureaz respiraia pregtii echipamentul pentru traheostomie sau intubaie administrai antibiotice CRUPUL (LARINGITA ACUT SPASMODIC), LARINGITA ACUT OBSTRUCTIV I LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT introducere aceste afeciuni afecteaz mai ales copii de 1-3 ani problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, nsoit de o tuse metalic manifestrile debuteaz de obicei nocturn, n perioadele reci i frecvent apar recderi, debutul poate fi acut sau insidios evaluare notai tusea latrtoare, metalic i rgueala (disfonia) notai stridorul inspirator cu grade variate de insuficien respiratorie evaluai dispneea accentuat i folosirea muchilor respiratori accesori; ralurile i diminuarea murmurului vezicular indic progresiunea ctre bronhii intervenii ale prinilor la domiciliu meninei copilul calm pentru a uura efortul respirator i pentru conservarea energiei ducei copilul n baie, nchidei ua i pornii duul fierbinte; ateptai mpreun cu copilul pn cnd baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii s reduc spasmul laringian) folosii un vaporizator situat lng patul copilului dup un episod de boal acut (dup criz, crete producia de mucus i copilul poate vomita mari cantiti; aceste manifestri nu necesit tratament specific incurajai aportul lichidian pentru a scdea vscozitatea mucusului inei cont c, dac criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie, oxigenoterapie sau aerosoli OTITA MEDIE introducere otita medie este frecvent la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt i mai puin angulat este o complicaie frecvent a IACRS, cauzat de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea presional dintre urechea medie i mediul extern, dar i prin ajungerea unui virus sau a unei bacterii n urechea medie) evaluare membran timpanic hiperemic, n tensiune durerea: sugarul tinde s-i tracioneze urechile observ iritabilitatea

semne i simptome de IACRS gradul febrei intervenii pentru otita medie acut administrarea antibioticelor: oral sau local lobul urechii se tracioneaz n jos i posterior cnd se administreaz tratamentul local la un sugar administrare de analgezice i antipiretice administrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstruciei tubei Eustachio. intervenii pentru otita cronic intervenia chirurgical (miringotomia) va fi efectuat pentru a drena urechea medie i a normaliza presiunea (tuburile inserate n timpul operaiei se detaeaz de obicei dup un an) copilul va fi poziionat pe partea afectat pentru a facilita drenajul dup ruptura membranei timpanice sau dup miringotomie canalul auditiv extern trebuie meninut curat i uscat (nu se va permite acumularea de ap) BRONIOLITA CAUZAT DE VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR introducere broniolita este o infecie a cilor respiratorii inferioare caracterizat prin dispnee, weezing, mucus vscos. afecteaz de obicei sugari sub 6 luni, primvara i iarna mortalitatea la aceast grup de vrst este de 1-6% infecia se transmite prin secreii respiratorii evaluare anticipeaz apariia mucusului vscos evalueaz posibilele zone atelectatice sau de emfizem testarea mucusului bronic pentru VSR confirm diagnosticul intervenii asigur oxigen umidificat posibil administrare de lichide intravenos folosete mnui, halate i splarea aseptic a minilor ca precauii pentru prevenirea transmiterii boli FIBROZA CHISTIC (FC) introducere 1. FC este o boal motenit autozomal recesiv 2. este cea mai frecvent boal genetic n SUA 3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . cile aeriene sunt obstruate de producia constant crescut de mucus 4. majoritatea pacienilor au o secreie redus sau absent de enzime pancreatice (lipaz, amilaz, tripsin) ducnd la maldigestie 5. transpiraia este normal dar conine de 2-5 ori mai mult NaCl

6. depleia salin poate aprea la temperaturi ridicate sau dup exerciii intense 7. bieii sunt sterili prin obstrucia sau absena veselor deferente, fetele au o cantitate crescut de mucus n tractul genital, ceea de scade fertilitatea 8. hipertensiunea portal (secundar cirozei hepatice) poate duce la apariia varicelor esofagiene evaluare 1. evalueaz prezena ileusului meconial la nou-nscut 2. observ prezena scaunelor explozive, abundente, grsoase, nedigerate 3. evalueaz malnutriia consecin a malabsorbiei 4. observ prezena abdomenului destins, a membrelor subiri consecin a steatoreei (maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice), 5. copilul are un apetit vorace, datorit scaunelor nedigerate 6. execut testul de iontoforez cu pilocarpin 7. prinii raporteaz un gust srat al tegumentelor copilului 8. evalueaz gradul insuficienei respiratorii 9. anamneza n legtur cu episoade cronice de tuse productiv, cu infecii frecvente cu P. Aeruginosa 10. noteaz semnele tipice ale unei infecii respiratorii cronice intervenii 1. administreaz enzime pancreatice n timpul meselor i gustrilor 2. asigur alimente cu bogat coninut caloric i proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea nevoie de formule predigerate (ex. progestimil) 3. administreaz multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile 4. asigur igiena pulmonar (tapotaj i drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedat de tratament inhalator, mucolitic, antibiotic 5. ncurajeaz activitile fizice sau exerciiile de respiraie 6. nva prinii s evite administrarea de antitusive i de antihistaminice; copilul trebuie s tueasc i s expectoreze 7. administreaz antibiotice i.v. dac este afectat starea general 8. iniiaz sfat genetic pentru aparintori (pentru informaii n legtur cu bolile transmisibile autozomal recesiv) 9. promoveaz o via normal, pe ct posibil SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE introducere 1. SDR este o boal a prematurului, cauzat de alveolele nedezvoltate i neaerate, ca i de lipsa surfactantului 2. denumirea veche: boala membranelor hialine evaluare 1. observ insuficiena respiratorie progresiv, dispneea i tahipneea 2. observ dac radiografia toracic are un aspect de sticl mat, caut atelectaziile 3. observ dac efortul respirator necesit mult energie, ceea ce poate duce la epuizarea copilului 4. monitorizeaz valorile gazelor sangvine (modificrile pot semnaliza hipoxia)

intervenii 1. pregtete-te pentru eventualitatea ventilaiei artificiale (pentru meninerea deschis a alveolelor); administreaz oxigen la nevoie 2. evit manevrele excesive asupra copilului 3. controleaz temperatura copilului- febra creste consumul de energie 4. folosete tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecie 5. administreaz fluide i.v. pentru hidratare adecvat, dar redu aportul lichidian i alimentar n cazul tahipneei; anticip necesitatea nutriiei pe sond nazo-gastric 6. ntoarce copilul la fiecare 2 ore, capul n poziie procliv; tapoteaz nainte de aspiraie 7. favorizeaz legturile ntre prini i copil 8. administreaz surfactant n primele 24 de ore DISPLAZIA BRONHOPULMONAR introducere 1. este o complicaie a sindromului de detres respiratorie, cauzat de administrarea de concentraii crescute de oxigen prin ventilaie asistat cronic 2. leziunea epitelial apare odat cu ngroarea i proliferarea fibroas a pereilor alveolari, cu alterarea epiteliului alveolar 3. activitatea ciliar este inhibat, deci copilul are dificulti n evacuarea mucusului de la nivel pulmonar 4. refacerea dureaz de obicei 6-12 luni; unii copii rmn dependeni de ventilaie ani de zile evaluare 1. fii contient c simptomele pot lipsi complet 2. monitorizeaz Rx toracic, modificrile pulmonare pot fi singura metod de diagnostic 3. evalueaz dependena de oxigen sau de ventilator; monitorizeaz apariia dispneei sau a hipoxiei n lipsa suportului respirator intervenii 1. anticipeaz necesitatea asistenei ventilatorii permanente i a oxigenoterapiei 2. continu msurile suportive, pentru ameliorarea funciei respiratorii 3. ncepe un program intensiv de promovare a dezvoltrii normale 4. asigur perioade adecvate pentru odihn 5. ncurajeaz vizitele prinilor, ca i implicarea lor n ngrijire; copilul ar putea avea nevoie de spitalizare ndelungat ASPIRAIA DE CORPI STRINI introducere 1. aspiraia de corpi strini este comun n prima copilrie, pentru c aceste vrste sunt caracterizate de o mare curiozitate i au ci aeriene nguste 2. cel mai des este vorba de mncare, jucrii sau obiecte din mediu 3. aspiraia de fasole uscat pune cel mai mare pericol pentru c absoarbe umezeala din arborele respirator, alunele produc imediat o reacie emfizematoas 4. majoritatea obiectelor mici se inclaveaz n bronhia dreapt, pentru c este mai mare i cu un traseu rectiliniu

evaluare 1. evalueaz insuficiena respiratorie 2. examineaz cavitatea bucal i orofaringele pentru a localiza corpul strin 3. fii contient c obiectul poate fi expulzat spontan intervenii 1. realizeaz compresia abdominal dac exist obstrucie aerian 2. asist la manevre de dezobstrucie (traheostomie, intubaie) n caz de necesitate 3. ajut la ndeprtarea corpului strin 4. ajut la bronhoscopie, dac e necesar SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI (SIDS) introducere 1. SIDS const n decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot stabili cauza morii 2. vrful de inciden este la 3 luni; 90% din cazuri se nregistreaz nainte de 6 luni 3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei n timpul somnului, fr zgomot sau lupt 4. necropsia indic: edem pulmonar, peteii intratoracice i alte modificri minore care sugereaz hipoxie cronic evaluare 1. reia istoricul familial pentru a cuta alte cazuri similare n familie 2. reia istoricul sugarului pentru greutate mic la natere intervenii 1. fii contient ca evaluarea, planificarea i punerea n practic a asistenei acordate familiei trebuie s nceap imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgen 2. asigur familiei o camer i o persoan care s o nsoeasc; susine-i i repet faptul c moartea nu a fost din vina lor 3. pregtete familia pentru modul n care va arta copilul 4. las prinii s ating, in i s legene copilul, dac doresc; permite-le s-i ia la revedere de la copil 5. pregtete prinii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS 6. contacteaz ndrumtorii spirituali, alte persoane i organizaii specializate, ca i organizaia SIDS local 7. asigur prinilor accesul la literatur n legtur cu SIDS i la grupuri de discuii pe aceast tem 8. sugereaz susinerea psihologic a copiilor rmai de reinut sistemul respirator este imatur la natere, chiar i la nou-nscutul normal; cile aeriene nguste predispun copilul mic la complicaii al bolilor respiratorii simptomele i indicaiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente

comune astmul este de obicei un rspuns alergic ce duce la bronhoconstricie fibroza este o tulburare autozomal recesiv, care const n ocluzia cilor aeriene prin formarea excesiv de mucus intrebri ce evaluri trebuie s fac nursa la un copil cu IACRS? dup adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie? care este microorganismul cel mai frecvent implicat n epiglotit? ce trebuie s evalueze nursa la un copil cu crup? cum trebuie poziionat copilul dup miringotomie? ce este astmul? ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistic? care este complicaia sindromului de detres respiratorie care rezult din ventilaia ndelungat cu concentraii mari de oxigen? dac un copil aspir un corp strin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua? ce cauzeaz SIDS? VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV Georgeta Cornicscu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale _ au originea n viac fetal VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV Georgeta Corniescu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale i au originea n viaa fetal, numai unele malformaii pot fi detectate n viaa fetal. Semnele i simptomele depind de partea afectat. Dintre acestea enumerm: vrsturi, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaia. 1. vrsturi a. introducere 1. se definesc ca evacuarea forat a coninutului gastric prin cavitatea bucal, de obicei cauzate de o tulburare gastro-intestinal (spasm duodenal, peristaltism inversat dup obstrucia piloric, reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastric prin aport exagerat, gastroenterit) dar poate fi i consecina unei tulburri extradigestive (de exemplu creterea presiunii intracraniene) 2. reflexul este controlat de la nivel medular 3. trebuie difereniate de eructaie care const n eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul esofagului i gurii b. evaluare

1. diagnostic diferenial cu eructaia 2. anamnez pentru frecvena episoadelor 3. evaluai semnele de nsoire: febr, tuse, grea, cefalee i diaree 4. determinai dac vomismentele sunt n jet sau nu 5. determinai dac au legtur cu ingesta sau cu alte activiti 6. descriei aspectul: snge, bil, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, fora de expulzie 7. verificai garguimentele 8. evaluai echilibrul hidro-electrolitic 9. evaluai alcaloza mtabolic (prin pierderea acizilor din sucul gastric) 10. evaluai statusul nutriional 11. evaluai tehnica alimentaiei (eructaiile, prezena aerului n tetina biberonului, etc.) c. intervenii 1. prevenii aspiraia prin poziionarea copilului n decubit lateral; meninei permeabilitatea cilor respiratorii; asigurai aspiraia nazotraheal dac este necesar 2. formele severe necesit administrare intravenoas de lichide, n general trebuie s se evite supradistensia gastric 3. dac nu este o cauz obstructiv ncepei administrarea de cantiti mici de lichide per os (ceai, mucilagiu de orez) 4. administrai antiemetice pe cale rectal sau intramuscular 5. testai prezena sngelui n lichidul de vrstur 6. msurai cantitatea eliminat dup fiecare episod 7. asigurai o poziie procliv n timpul alimentaiei 8. asigurai igiena bucal i tegumentar 9. monitorizai starea de hidratare (greutatea zilnic, increta/excreta) 10. monitorizai aspectul scaunelor 2. refluxul gastroesofagian a. introducere 1. RGE reprezint ntoarcerea coninutului gastric n esofag, datorit unui sfincter esofagian incompetent sau insuficient dezvoltat 2. manifestrile apar practic imediat dup ingestie i sunt caracteristice sugarului b. evaluare 1. evalueaz relaia ntre simptome i alimentaie, poziia copilului, ca i nivelul de activitate postprandrial al sugarului 2. evalueaz malnutriia 3. evalueaz riscul de aspiraie i legtura ntre episoadele de apnee i RGE 4. msoar pH-ul coninutului gastric intervenii 1. asigur formule speciale, mai puin lichide 2. alimenteaz copilul n poziie vertical i meninei copilul n aceast poziie timp de o or posprandrial 3. mese frecvente n cantiti mici 4. pregtii pentru intervenia chirurgical (tehnica Nissen), dac este necesar

3. diareea i gastroenterocolita a. introducere 1. diareea (creterea frecvenei i cantitii i scderea consistenei scaunelor) nsoete de obicei gastroenteritele 2. apare atunci cnd cantitatea de ap din lumenul intestinal crete prin modificarea presiunii osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci cnd crete peristaltismul i astfel apa nu mai poate fi absorbit 3. diareea mai poate fi consecina modificrilor anatomice, malabsorbiei, alergiilor gastrointestinale sau a toxinelor 4. poate duce la acidoz metabolic i deshidratare b. evaluare notai cantitatea, frecvena, durata, consistena, aspectul i mirosul scaunelor; msurai scutecele i notai cantitatea de ap pierdut testai scaunele pentru prezena sngelui, msurai pH-ul scaunelor ntrebai copilul dac scaunele se asociaz cu dureri abdominale sau crampe evaluai relaia ntre scaune i alimentaie, ca i calitatea alimentelor ingerate observai integritatea tegumentelor perianale ncercai s eliminai toate cauzele care ar putea provoca diaree evaluai hidratarea; atenie la orice alterri ale strii generale, contienei verificai garguimentele; recoltai coproculturi, dac este necesar c. intervenii 1. sistarea aportului oral pentru a pune n repaus intestinul 2.la copilul mare se administreaz antispastice 3. corectai deshidratarea, nlocuii pierderile de potasiu administrarea de lichide va ncepe cu soluii electrolitice (Gesol etc 5. evitai soluiile bogate n sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic 6. urmtorul pas este dieta constituit din pine, orez, suc de roii, ceai 7. asigurai igiena minilor 8. msurai excreta; dac este necesar, folosii un vas colector de plastic pentru urin 9. folosii msuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anal 10. nu msurai temperatura rectal, folosii zona axilar 4. constipaia a. introducere 1. constipaia reprezint scderea cantitii i creterea consistenei scaunelor (n mod normal copilul nu trebuie s aib scaun zilnic) 2. poate aprea ca o consecin a dietei bogate n proteine i grsimi dar srace n lichide; b. evaluare 1. scaunul este uscat, cu consisten crescut i este emis la intervale mari de timp 2. testai prezena sngelui n scaun; poate fi pozitiv datorit traumatismului pe esutul rectal; evaluai integritatea tegumentelor perianale 3. ntrebai copilul despre dureri abdominale aprute n timpul defecaiei sau n cursul zilei 4. evaluai dieta copilului: trebuie s lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate i alte alimente care ar putea combate constipaia

5. testai scaunul pentru substane reductoare 6. msurai circumferina abdominal 7. notai dac copilul evit s foloseasc toaleta la coal sau dac evit n mod contient actul defecaiei. intervenii 1. aplicai lubrifiani perianal pentru a facilita pasajul scaunului 2. stimulai digital eliminarea scaunului dac este nevoie 3. administrai laxative: supozitoare, unei mineral, etc 4. adugai sirop la formula administrat copilului 5. adugai fibre vegetale, suc de prune 6. administrai clisme cu soluii izotone Malformaii ale aparatului digestiv 1. Cheilo-gnato-palatoschizis introducere 1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incomplet a palatului osos, a celui membranos i a buzei superioare pe linia median a maxilarului superior 2. poate fi motenit, sau congenital; parial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sau ambele 3. tratamentul este de durat pentru c apar tulburri de vorbire, patologie dentar i ortodontic, defecte nazale i uneori chiar tulburri ale auzului 4. datorit aspectului feei copilului, prinii pot fi impresionai i, asociat cu o senzaie de vinovie sau jen relaiile normale ntre prini i copil sunt afectate. 5. aceste malformaii cresc riscul producerii aspiraiei datorit modificarii conformaiei gurii ce permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale, 6. crete de asemenea i riscul de IACRS, pentru c spaiile largi reduc barierele naturale mpotriva invaziei bacteriene. evaluare 1. evaluai actul suptului prin punerea degetului n gura copilului; determinai dac sugarul poate forma cu buzele un mecanism de suciune eficient (ermetic) n jurul degetului sau a areolei 2. evaluai reflexul de deglutiie 3. evaluai distensia abdominal dup eventuala aspiraie de aer 4. urmrii dac nu apar tulburri respiratorii n timpul alimentaiei intervenii preoperatorii pentru cheiloschizis 1. alimentai nou-nscutul cu mese mici, repetate, n poziie vertical, pentru a reduce riscul aspiraiei 2. ncurajai eructaia post-alimentar pentru a elimina aerul ingerat i pentru a scdea riscul de vrsturi 3. folosii o tetin moale i lung, o pipet, o sering cu un tub de cauciuc ataat sau compresia manual pentru a uni despictura labial; toate acestea ncurajeaz suptul, stimuleaz dezvoltarea musculaturii cavitii bucale i amelioreaz statusul nutriional 4. alimentai prin gavaj dac alimentaia oral nu este posibil, administrai mici cantiti de ap dup alimente pentru a preveni acumularea lor i a deveni astfel un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor

5. administrai mese frecvente, n cantiti mici 6. susinei copilul n timpul meselor i stimulai exerciiile de supt ntre mese 7. sprijinii psihologic prinii, amintii-le de posibilul succes al interveniei chirurgicale 8. informai prinii c cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 sptmni (4,5 kg), cu copilul n stare de sntate (fr IACRS) n timpul interveniei chirurgicale intervenii postoperatorii pentru cheiloschizis 1. cheiloplastia unete esuturile naintea erupiei dentare, asigur o cale de nutriie adecvat i mbuntete aspectul copilului, ceea ce stimuleaz legtura afectiv cu prinii 2. meninei permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea aprute pot da aspectul de insuficien respiratorie 3. observai dac apare cianoz n cazul n care copilul respir pe nas 4. meninei intact linia de sutur, copilul nu trebuie lsat s o ating (folosii imobilizarea minilor sau prinderea mnecilor de cmu 5. ameliorai tensiunea la nivelul liniei de sutur prin anticiparea nevoilor copilului i prevenirea plnsului, nu l aezai n decubit ventral 6. asigurai o atenie special pentru c sugarul nu are o relaie afectiv corespunztoare prin supt 7. dup reluarea alimentaiei folosii o sering cu un tub de cauciuc ataat care s permit administrarea alimentelor n regiunea lateral a cavitii bucale, ceea ce protejeaz linia se sutur 8. dup mese, poziionai copilul n decubit lateral drept pentru a preveni aspiraia 9. pentru a preveni apariia crustelor curai linia de sutur dup alimentaie folosind ap oxigenat sau ser fiziologic 10. monitorizai i tratai durerea intevenii preoperatorii pentru palatoschizis 1. copilul trebuie obinuit s bea cu cnia nainte de intervenia chirurgical 2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului 3. explicai prinilor c intervenia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creterea palatului, dar nainte ca pacientul s-i dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie s sufere de IACRS 4. nvai prinii c pacientul este susceptibil la infecii ale otitei medii, datorit modificrii poziiei trompei lui Eustachio intervenii postoperatorii pentru palatoschizis 1. meninei permeabilitatea cilor aeriene; copilul va fi poziionat n decubit ventral sau lateral 2. anticipai edemul sau obstrucia cilor respiratorii dup corecia palatului; acest lucru poate s fac sugarul s par dispneic 3. prevenii traumele liniei de sutur, ndeprtnd obiectele ascuite (ustensile, jucrii, alimente cu consisten cescut) 4. folosii o can pentru a hrni copilul, nu folosii biberonul 5. folosii metode pentru a mpiedica copilul s ajung cu minile la gur 6. asigurai jucrii din material moale 7. ncepei alimentaia cu lichide apoi cu o diet uoar; curai linia de sutur prin administrarea unei cantiti de ap dup fiecare mas. 2. Atrezia esofagian i fistula traheoesofagian introducere 1. atrezia nseamn absena unei ci de comunicaie; de obicei se refer la nchiderea patologic

sau la absena unor orificii anatomice normale 2. fistula este o conexiune tubular ntre dou structuri 3.aceste modificri apar n variate combinaii i sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alte anomalii 4. atrezia apare cnd captul proximal al esofagului se termin n fund de sac; alimentele nu mai pot ajunge pe aceast cale n stomac 5. fistula apare atunci cnd se creeaz o conexiune ntre esofag i trahee 6. fistula poate permite refluxul coninutului acid gastric pn la nivel traheal, ceea ce produce iritaie pe cile aeriene 8. iniial orice nou-nscut trebuie alimentat cu cteva picturi de ap steril pentru a se evita aspiraia altor alimente n cazul prezenei anomaliilor de mai sus evaluarea atreziei esofagiene 1.verificai prezena hipersalivaiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag 2. observai c sonda nazo-gastric nu poate trece 3.observai regurgitaiile de lpte nedigerat imediat dup alimentaie; insuficiena respiratorie i cianoza pot apare cnd se aspir secreiile evaluarea fistulei traheo-esofagiene 1. evaluai cianoza intermitent i imposibilitatea alimentaiei copilului 2. observai distensia abdominal produs de aerul care ajunge n stomac prin fistul 3. observai iritaia traheal dat de aciditatea gastric care reflueaz prin fistul evaluarea atreziei combinate cu fistul esofago-traheal 1. evaluai toate semnele i simptomele atreziei 2. evaluai semnele de insuficien respiratorie: tuse, asfixie i cianoz intermitent; copilul are dificulti n tolerarea alimentaiei orale, a secreiilor sau a coninutului gastric care reflueaz. intervenii pentru malformaii esofagiene 1. meninei permeabilitatea cilor aeriene; asigurai echipament pentru aspiraie 2. nu alimentai copilul oral; dac acest lucru s-a ntmplat, anticipai apariia distensiei abdominale i meninei copilul n poziie ventral pentru a reduce riscul de reflux al coninutului gastric i de pneumonie de aspiraie nvai prinii metode alternative de alimentaie, i explicai-le faptul c intervenia chirurgical va ligatura fistula i va reanastomoza poriunile esofagiene

3. Stenoza piloric a. introducere 1. stenoza piloric const n hiperplazia i hipertrofia muchiului circular piloric 2. defectul apare mai ales la sugarii ntre 1 i 6 luni vrstura poate conine snge, dar nu conine bil; progresiv obstrucia i implicit caracterul exploziv al vrsturii se vor accentua. b. evaluare 1. simptomele apar rareori n primele sptmni de via

2. palpai o formaiune (oliva piloric) sub marginea costal dreapt 3. observai dac exist vrstur n jet n timpul sau imediat dup alimentaie (precedat de micri antiperistaltice, dar nu de grea) 4. copilul i reia alimentaia dup ce a vomitat 5. evaluai deficitul ponderal i semnele de malnutriie n ciuda apetitului foarte bun al copilului 6. evaluai alcaloza metabolic i deshidratarea consecine ale vrsturilor frecvente. c. intervenii 1. asigurai mese frecvente, n cantiti mici, cu consisten crescut administrate la sugarul n poziie procliv; permitei-I copilului s eructeze 2. poziionai copilul pentru a preveni aspirarea vrsturilor, cel mai bine n decubit lateral drept 3. corectai balana electrolitic pregtii copilul pentru pilorotomie Alte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal 1. Invaginaia a. introducere 1. invaginaia const n telescoparea unui segment intestinal ntr-altul; de obicei apare n jurul vrstei de 6 luni 2. poate fi cauzat de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale 3. iniial poriunea afectat sufer un proces de inflamaie cu edem local; apoi se poate ajunge la obstrucie i necroz prin ntreruperea irigaiei locale la nivelul zonei afectate 4. poate fi acut sau cronic; netratat poate evolua ctre peritonit

b. evaluare 1. durere abdominal cu debut brusc, copilul st n poziie genupectoral 2. vrsturi biloase abundente 3. scaun cu snge rou (aspect de jeleu) 4. abdomen destins, dureros paloare i agitaie c. intervenii 1. pregtii copilul pentru o clism cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce invaginaia prin presiune hidrostatic) 2. dac reducerea prin clism eueaz, poate fi necesar o intervenie chirurgical pentru rezecia poriunii gangrenate, cu colostomie temporar 2. Boala Hischprung a. introducere 1. absena ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea distal a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate 2. materiile fecale ce ajunge n partea afectat nu pot inainta, rmn in zona respectiv pn cnd sunt mpinse de alte materii fecale; partea afectat a colonului se dilat i se poate ajunge la

obstrucie mecanic. b. evaluare 1. la nou-nscut absena meconiului, apoi a scaunului 2. scaunele sunt lichide; pentru c numai fluidele pot trece obstrucia 3. acumularea de fecale duce la distensie abdominal 4. evaluai greaa, vrsturile bilioase, anorexia, letargia, scderea ponderal i malnutriia 5. pregtii copilul pentru biopsie rectal n vederea confirmarii diagnosticului urmrii cu atenie apariia unor semne sau simptome de enterocolit, volvulus, oc care pot fi complicaii ale bolii c. intervenii 1. examinare digital pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului 2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactrii materiilor fecale in colon 3. administrai clisme izotone (soluii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu administrai ap (exist riscul intoxicaiei) 4. pentru punerea n repaus a intestinului se poate folosi nutriia parenteral 5. dieta trebuie s fie alctuit din alimente cu reziduu redus i trebuie adugate laxative (pentru scderea consistenei scaunului i a iritaiei intestinale) poate fi necesar o intervenie chirurgical pentru a ndeprta regiunea aganglionar ( cu colostomie temporar). 3. Imperforaia anal a. introducere 1. imprerforaia anal rezult prin atrezia orificiului anal; copilul poate s nu aib orificiu anal sau rectul se poate termina n fund de sac poate s se asocieze o fistul recto-vaginal sau recto-ureteral b. evaluare 1. observai care este orificiul pe unde se excret scaunul 2. cautai semne de constipaie masurai perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominal c. intervenii 1. nu msurai temperatura intrarectal, folosii calea axilar 2. dup reconstrucia chirurgical i formarea unei colostomii temporare inei copilul n poziie vertical XII. apendicita a. introducere 1. inflamaia i obstrucia apendicelui poate duce la ischemie, gangren, perforaie i peritonit 2. cauzele uzuale sunt: infecii, reziduuri alimentare-semine, constipaia i infestaiile parazitare 3. afeciunea este frecvent la copii de vrst colar

b. evaluare 1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid i eficace poate fi dificil de pus 2. cutai durerea abdominal i sensibilitatea care ncep difuz, apoi se localizeaz n cadranul inferior drept (punctul McBurney) 3. notai febra, creterea leucocitelor i modificrile comportamentale 4. cutai sensibilitatea persistent, mai ales n cadranul inferior drept 5. cutai reducerea peristaltismului intestinal, greaa, vrsturile, anorexia 6. cutai rigiditatea i aprarea abdominal 7. verificai simptomele peritonitei c. intervenii 1. poziionai copilul n decubit lateral preoperator 2. postoperator, copilul va avea ataat un tub de dren, care va trebui supravegheat i irigat periodic 3. reluai nutriia per os odat cu reapariia peristalticii intestinale 4. administrai antibiotice XIII. boala inflamatorie intestinal (enterita, colita) a. introducere 1. boala inflamatorie intestinal cuprinde enterita regional (boala Crohn) i colita ulcerativ - colita ulceroas are leziuni ulcerative simetrice i continui; boala Crohn are leziuni asimetrice i regionale - colita ulceroas produce pierderi mai mari de snge, comparativ cu boala Crohn - colita ulceroas atac mucoasa intestinal, boala Crohn afecteaz toate straturile peretelui intestinal - boala Crohn se asociaz cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali - colita ulcerativ prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta n orice punct al intestinului subire 2. boala inflamatorie intestinal poate fi diagnosticat prin clism baritat, biopsie a mucoasei gastro-intestinale i examen al scaunului 3. edemul i inflamaia intestinal produc ulceraie, sngerare, diaree i distensie abdominal 4. exacerbrile cronice pot duce la ntrziere n dezvoltarea staturo-ponderal, inclusiv ntrzierea dezvoltrii sexuale 5. boala apare mai ales la adolesceni i este exacerbat de factori emoionali, cauza sa este necunoscut b. evaluare 1. pierderea n greutate, anorexia, greaa i vomismentele 2. testai scaunul pentru prezena sngelui 3. urmrii apariia diareei 4. semne de anemie post hemoragic c. intervenii 1. administrai analgezice i antispastice pentru reducerea durerii abdominale 2. administrai corticosteroizii pentru reducerea inflamaiei intestinale 3. reducei stress-ul prin metode de relaxare, jocuri i stimularea personalitii 4. folosii nutriia perenteral sau folosii alimente hipercalorice,bogate n proteine, srace n lipide i cu reziduu redus

5. dac tratamentul medical nu este eficient poate fi necesar o colostomie sau o ileostomie temporar. BOALA CELIAC a. introducere 1. boala este efectul intoleranei la gluten (protein derivat din cereal 2. boala apare dup introducerea finoaselor (fina de gru) n alimenie; este legat de deficiena de IgA i de introducerea precoce a finoaselor n alimenia sugarului, 3. dac nu se exclude glutenul din alimentaie (fina de gru) apare absena atrofia vililor intestinului subire proximal cu reducerea secreiei enzimelor intestinale i implicit la scderea digestiei i absorbiei intestinale. b. evaluare 1. cutai STEATOREEA i diareea cronic cauzate de malabsorbia grsimilor 2. evaluai ntrzierea n dezvoltarea staturo-ponderal, consecin a malabsorbiei proteinelor i carbohidrailor 3. cutai osteoporoza i tulburrile de coagulare (malabsorbia vitaminelor liposolubile) 4. evaluai durerea abdominal (dup depleia de calciu) 5. iritabilitate datorat anemiei (deficit de absorbie a fierului i vitaminelor). 6. pregtii copilul pentru biopsia intestinal care va pune diagnosticul c. intervenii 1. eliminai glutenul din diet (fina de gru: biscuii, pine, fidea, gris, placinte i alte alimente la care s-a adugat fin de gru) 2. administrai produse din porumb, orez, soia, brnz, carne, fructe proaspete 3. asigurai aportul de vitamine i calorii; administrai mese mici, frecvente 4. boala poate fi prevenit prin ntrzierea introducerii de alimente solide (adaos de fin de gru), pn dup vrsta de 6 luni ENTEROCOLITA NECROZANT a. introducere 1. enterocolita necrozant este frecvent la prematuri n perioada neonatal 2. poate fi provocat de o serie de anomalii care dau afectare vascular (ex. asfixie) 3. irigaia tractului gastro-intestinal este compromis i sngele oxigenat este deviat ctre inim i creier 4. mucoasa intestinal devine necrotic, ceea ce scade producia de mucus protector 5. esutul necrozat este invadat de bacterii 6. administrarea laptelui poate exacerba modificrile, pentru c alimentele asigur un mediu de cultur pentru bacterii b. evaluare 1. observai distensia abdominal 2. cutai creterea reziduului gastric, vrsturile 3. testai scaunul pentru prezena hemoragiilor oculte 4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune i variaii ale temperaturii 5. verificai radiografia abdominal pe gol pentru pneumatoz intestinal 6. notai creterea diametrului abdominal msurat zilnic

c. intervenii 1. punei n repaus intestinul; folosii nutriia parenteral total 2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren 3. administrai antibiotice dup prescripia medicului 4. reducei stress-ul prin meninerea temperaturii corpului i prin manipularea copilului numai dac este necesar 5. pregtii familia pentru posibilitatea unei colostomii, dac intestinul necrozat este ndeprtat chirugical 6. perforaia abdominal poate duce la oc septic cu risc letal ATREZIA BILIAR a. introducere 1. atrezia biliar este obliterarea sau absena cilor biliare extrahepatice, cauza ei este necunoscut 2. se manifest imediat dup natere 3. poate duce la insuficien hepatic i deces b. evaluare 1. apariia precoce a icterului la sugar 2. urini hipercrome i scaune decolorate datorit absenei bilei 3. hepato-splenomegalie, ascit 4. poate apare iritabilitate 5. evaluai deficitul staturo-ponderal, consecin a absorbiei sczute a vitaminelor liposolubile 6. observai dac testele de laborator arat creterea bilirubinei conjugate, colesterolului, fosfatazei alcaline i prelungirea timpului de protrombin 7. biopsia hepatic pune diagnosticul c. intervenii 1. administrai vitamine liposolubile n soluii apoase 2. n cazul n care nu se ntrevede o soluie corectiv, se poate ncerca formarea unui duct substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar 3. soluia pentru corectarea definitiv este transplantul hepatic XVII. parazitozele intestinale a. introducere 1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pmnt sau legume, fructe nesplate, coninnd ou de helmini 2. oule ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataeaz i se dezvolt 3. de obicei sunt consecina igienei necorespunztoare 4. simptomele depind de tipul i de ncrctura de parazii, dar i de gradul de iritaie i de afectare intestinal 5. oxiurii sunt cei mai frecvent ntlnii: lungime de 5-10 mm triesc n zona cecal i se trsc pn la nivel anal n timpul nopii i depun oule n zona perianal ciclul se repet dac copilul se scarpin n zona anal i apoi i duce mna la gur ingerand astfel

oule de parazii diagnosticul se poate face cu un test cu band adeziv (se pune la nivel anal n timpul nopii, paraziii i las oule pe band, iar aceasta poate fi ndeprtat dimineaa i examinat la microscop b. evaluare 1. evaluai scaunele cu snge, care pot duce la anemie; testele de determinare a sngelui n scaun sunt pozitive 2. evaluai retardul creterii (prin malabsorbie) 3. evaluai distensia abdominal, anorexia, greaa, vrsturile copilul poate avea prurit anal intens i leziuni de grataj, dac este infestat cu oxiuri c. intervenii 1. invai copilul i aparintorii regulile de igien a defecaiei 2. asigurai-v c pacientul se spal corespunztor pe mni nainte de mese i dup defecaie 3. avertizai prinii s spele fructele i legumele nainte de mas 4. administrai medicaia potrivit tipului de parazit IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINAR Liliana Coldea ATITUDINEA PRACTIC DE URGEN N CAZUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE Evaluare i intervenii Estimarea statusului volemic intravascular: Hipovolemie (extremiti reci, tahicardie, hipotensiune arterial, hipotensiune arterial ortostatic, scderea presiunii venoase centrale); Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoas central crescut, edeme periferice, edem pulmonar acut cu ortopnee); Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central i a cateterului vezical: a. Monitorizarea orar a TA, pulsului, presiunii venoase centrale; b. Monitorizare electrocardiografic (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l); c. Estimarea balanei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diurez, vrsturi, pierderi fecale, aspiraii, + 500 ml pierderi prin perspiraie/ mai mult la bolnavul febril) i a greutii. Corecia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide: a. Soluii coloidale; b. Soluii saline izotone; c. Snge i derivate (numai dac valorile K+ permit!) n cazul ocului septic: a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi i antibiogram; b. Administarea de antibiotice fr efect nefrotoxic;

c. ndeprtarea ct mai precoce a oricrei surse potenial septice (cateter venos central, cateter urinar). ntreruperea oricrei medicaii potenial nefrotoxice Ajustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienei renale Diagnosticarea i tratarea eventualelor obstrucii urinare Asigurarea aportului nutriional adecvat: a. Diet hipercaloric (> 2000 Kcal/zi); b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus n cazurile fr posibilitate de epurare plasmatic extrarenal; c. La pacienii cu intoleran digestiv: alimentaie pe sond nazogastric sau exclusiv parenteral i.v. Tratamentul complicaiilor -Tratamentul hiperkaliemiei: Risc de aritmei i de oprire cardiac (asistol) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l; Monitorizare electrocardiografic; Medicaie: Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% n 10 min, sub control electrocardiografic, repetabil); Facilitarea ptrunderii K+ extracelular n celul: glucoz 50 % - 50 ml tamponat cu 10 U Actrapid administrat i.v. n 10 min. (Insulina faciliteaz intrarea intracelular al K+, determinnd reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l n 30-60 min). Rini schimbtoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore; Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare. -Tratamentul acidozei metabolice: Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 i RA < 15 mEq/l; Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq); Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculeaz dup formula: Epurare extrarenal Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare. -Tratamentul edemului pulmonar acut: Poziie seznd; Oxigen pe sond nazal/masc; Vasodialatator: opiaceu Morfin 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea vrsturilor); Diuretic de ans: Furosemid i.v. n doze mari (200 mg); Vasodilatator: Nitroglicerin perfuzie i.v., 5-50 /kg/min; Sngerare in extremis; Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare.

-Tratamentul complicaiilor hemoragice: n cazul sngerrilor severe: Transfuzie de necesitate, pentru meninerea Hb > 10 g% i Ht > 30 % (posibil la valori ale K+ plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai dup instituirea epurrii extrarenale). -Tratamentul factorilor precipitani ai insuficienei renale acute: Hipovolemia; Insuficiena cardiac cu sindrom de debit cardiac sczut; HTA malign; Strile septice; Infeciile urinare; Obstrucia urinar. Indicaiile epurrii plasmatice extrarenale: Hiperazotemie persistent (uree >240 mg%, creatinin >10 mg%), cu oligoanurie; Hiperkaliemie persistent, necorectabil (K+ plasmatic >7 mEq/l); Acidoza metabolic decompensat (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat actual < 15 mEq/l); Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect; Encefalopatie uremic; Pericardit uremic. Ce nu trebuie fcut: Neglijarea condiiilor clinice ce pot constitui factori determinani/precipitani ai instalrii insuficienei renale acute (insuficiena cardiac cu sindrom de debit cardiac sczut, pierderile excesive necorectate, ocul septic); Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice de alarm n situaiile menionate anterior (sughi, grea, vrsturi); Prescrierea neadecvat sau nesupravegheat a medicaiei potenial nefrotoxice, n special la vrstnici; Lipsa monitorizrii K seric, RA i electrocardiogramei n insuficiena renal acut constituit; Temporizarea epurrii extrarenale; Neglijarea factorilor agravani ai insuficienei renale acute.

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi Evaluare _ intervenci n boli endocrine Deficitul de hormoni de cre_ere la copil Cre_erea normal . INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi Evaluare i intervenii n boli endocrine Deficitul de hormoni de cretere la copil Creterea normal a copilului poate fi apreciat conform unor standarde cunoscute. Progresia in inaltime i greutate la copil poate fi urmrit mai uor cu ajutorul nomogramelor de crestere (figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normal este observat precoce dac datele rezultate din msurarea-cntrirea copilului sunt incluse in aceste nomograme. n general copiii cu hipopituitarism se dezvolt normal n primul an i apoi urmeaz o curb de cretere ncetinit care este sub 30%. La copii cu deficien parial de GH creterea ntrziat este mai puin remarcat dect la copii cu deficien complet de GH. nlimea poate ntrzia mai mult dect greutatea datorit unei bune nutriii. Aceti copii pot deveni supraponderali sau chiar obezi. Aspectul lor de bine nutrii e un indiciu important pentru a diferenia fa de alte cauze ale deficitului de cretere(de exemplu boli cronice). Dezvoltarea osoas e aproape ntodeauna ntrziat, gradul de deficit statural depinde de durat i severitatea deficienei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor nltime pentru c perioada de cretere e prelungit pn la adolescen pn la a treia sau a patra decad. De obicei dinii de lapte apar la vrste normale dar apariia dinilor permaneni este ntrziat. Dinii sunt aglomerai i prost poziionai. Dezvoltarea sexual e de obicei ntrziat. Chiar i fr GH adulii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligen normal. De fapt n timpul copilriei timpurii se evideniaz prin rezultate bune la nvtur. Problemele emoionale sunt frecvente n apropierea pubertii cnd hipo-statura lor devine evident n comparaie cu semenii lor. Copii cu statur mic au interaciuni sociale de calitate sczut datorit remarcilor ironice legate de statura lor. Monitorizarea creterii i notarea parametrilor n curbele standard de cretere ajut la diagnosticul precoce al tulburrilor de cretere la copil. n continuare n figurile 1-6 sunt prezentate curbe de cretere n funcie de vrst i sex. Fig. 1 Curbe de cre_ere la b

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 6

Curbe de cretere la bieti cu vrsta de 1 an Curbe de cre_ere la b Curbe de cretere la bieti cu vrsta cuprins ntre 1-5 ani Curbe de cre_ere la b Curbe de cretere la biei cu vrsta cuprins ntre 5-20 ani Curbe de cre_ere la fete cu vrsta de 1 an Curbe de cretere la fete cu vrsta de 1 an Curbe de cre_ere la fete cu vrsta cuprins Curbe de cretere la fete cu vrsta cuprins ntre 1-5 ani Curbe de cre_ere la fete cu vrsta cuprins Curbe de cretere la fete cu vrsta cuprins ntre 5-20 ani

Hipoparatiroidismul Managementul ngrijirilor Obiectivul iniial este recunoaterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (n special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vrsturi, crampe) i semnele pozitive de tetanie trebuie s conduc la suspectarea disfunciei. O mare parte din rolul asistentei medicale n spital este legat de manifestrile fizice i include: reducerea stimulilor mediului nconjurtor (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activitilor stimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, rgueala i senzaia de nod n gt. Un set de traheostomie i un gluconat de calciu injectabil trebuie aezate lng patul bolnavului pentru folosire n caz de urgen. Administrarea gluconatului de calciu necesit precauii pentru prevenirea extravazrii medicamentului paravenos i distrugerii esutului. Dup iniierea tratamentului, asistenta discut cu prinii despre nevoia de administrare zilnic a calciului i a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi o consecin serioas a terapiei, prinii sunt sftuii s noteze semnele care includ oboseal, dureri de cap, apatie, vrsturi i diaree. Deteriorarea renal poate apare dup o perioad de hipercalcemie prelungit i se manifest prin poliurie, polidipsie i nicturie. Managementul Terapeutic Obiectivul tratamentului este meninerea normal a calciului seric i a nivelurilor fosfatului cu complicaii minime. Tetania acut sau sever este corectat imediat prin administrare intravenoas a gluconatului de calciu. Se continu cu administrarea oral a gluconatul de calciu prin doze zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De dou ori pe zi se msoar calciul seric pentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Cnd se confirm diagnosticul de hipoparatiroidism, se ncepe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D este dificil de reglat deoarece medicamentul persist mai mult timp in singe. Unii autori susin nceputul terapiei printr-o doz mai redus cu creteri treptate i monitorizare atent a calciului seric pn cnd sunt atinse nivelurile stabile. Alii prefer inducii rapide cu doze mai nalte. In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau forme

dihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei secundare tratamnetului. Managementul pe termen lung const n administrarea unor doze masive de vitamina D sau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral poate fi folositoare n meninerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, dei nu este esenial. Calciul i fosforul din snge sunt monitorizate frecvent pn cnd se stabilizeaz nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar i mai puin frecvent pn cnd copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcia renal, presiunea sngelui i nivelurile vitaminei D sunt msurate o dat la 6 luni. Nivelurile magneziului seric sunt msurate la fiecare 3 pn la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, care ar putea crete cerinele de vitamina D. Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenale Corticosuprarenala Lipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii Addison iar excesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si umorale caracteristice bolii Cushing. Aceste boli sunt rare la copil. Hiperplazia glandei corticosuprarenale Sunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori ai hormonilor sexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe. Diagnosticul precoce (la nastere) este urmat de tratament medicamentos i/ sau chirurgical. Din pcate, nu toi copiii sunt diagnosticai la natere i crescui n concordan cu sexul genetic. n special n cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce la stabilirea sexului ca masculin. La biei diagnosticul este de obicei descoperit n copilrie cnd apar semnele de virilism. n aceste situaii este recomandabil s se continue creterea copilului ca brbat n concordan cu sexul desemnat i fenotipul. Este indicat operaia pentru a ndeprta organele genitale feminine i a reconstrui penisul pentru relaii sexuale satisfctoare dar fr a fi fertili. Managementul ngrijirilor De importan major este recunoaterea organelor sexuale ambigue la nou nscui. Dac exist vreun dubiu legat de stabilirea sexului, prinii trebuie informai imediat pentru a preveni situaiile neplcute legate de informarea membrilor familiei n legtur cu sexul copilului. Cnd este vorba de un defect congenital, prinii necesit o explicaie adecvat legat de situaie i o perioad de timp pentru a accepta situaia. De exemplu, naterea unui copil fenotipic biat poate s le ndeplineasc dorina de a avea un fiu. La aflarea sexului adevrat al copilului, ar putea rmne dezamgii. Asemenea situaii pot s-i fac s discute posibilitatea creterii copilului ca biat n ciuda sexului adevrat. Aceasta este o problem dificil ce necesit discuii ndelungate ntre prini i membrii echipei de medici. n general, este preferat creterea unui copil de sex genetic feminin ca fat datorit succesului interveniei chirurgicale i a rezultatelor satisfctoare legate de tratamentul virilismului i furnizarea unei puberti normale, a abilitii de a procrea. Aceasta este n contrast cu alegerea creterii copilului ca biat, caz n care copilul este steril i s-ar putea s nu se poat adapta satisfctor n relaiile heterosexuale. Dac prinii persist s desemneze un sex masculin la un copil ce este genetic feminin, este necesar o consultaie pentru a afla motivele i pentru

sigurana c prinii au neles consecinele viitoare pentru copil. Prinii necesit explicaii cu privire la aceast disfuncie. nainte de confirmarea diagnosticului i sexului copilului, asistenta trebuie s se refere la noul nscut cu termeni precumcopil sau bebe i nu trebuie s foloseasc el sau ea. Cnd se refer la organele genitale externe, este preferabil s le numeasc organe sexuale i s pun accent pe asemnarea dintre penis/clitoris i scrot/labii n timpul dezvoltrii fetale. Se poate explica faptul c organele sexuale au fost supradezvoltate datorit secreiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui vocabular corect permite prinilor s explice aceste anomalii altora ca i cnd ar vorbi despre un defect al inimii sau al unei extremiti. Prinilor le este deseori fric ca nu cumva copilul s-i menin caracteristicile de comportament brbteti datorit masculinizrii prenatale i s nu poat s-i dezvolte caracteristicile feminine. Este de asemenea important s se sublinieze faptul c desemnarea sexului i creterea copilului depinde de influenele psihosociale i nu de influeele sexuale genetice din timpul vieii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexual normal este excelent dup tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legtur cu preferiele sexuale de mai trziu. Imediat ce se determin sexul, prinii trebuie s fie informai de rezultate i s fie ncurajai s aleag un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fat sau biat fr nici o referire la sexul ambiguu. Dac organele genitale externe la copil sunt o problem pentru prini, ei trebuie ncurajai s-i exprime sentimentele. Este folositor s schimbe copilul n alt camer pentru a evita ntrebrile vizitatorilor. Dac intervenia chirurgical este necesar, trebuie artat prinilor fotografii de dinainte i de dup reconstruire pentru a-i ajuta s capete ncredere n beneficiile cosmetice. Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului i aldosteronului este important. Datorit faptului c prinii ar putea fi copleii de diagnostic i de anomaliile de la natere, ei ar putea s nu fie ateni la programul privind medicaia. O vizit ulterioar a unei asistente poate fi dorit pentru a se asigura c prinii au neles i respect tratamentul. n caz contrar, medicul sau asistenta trebuie s-i asume responsabilitatea n ghidarea i supravegherea legate de acest aspect n cadrul fiecrei vizite. Deoarece copiii au predispoziie spre deshidratare i crize de pierdere de sare, prinii trebuie s fie contieni de semnele de deshidratare i de interveniile medicale de urgen pentru reechilibrare hidro-electrolitic. Prinii trebuie s aib la dispoziie hidrocortizon injectabil i s tie s prepare i s administreze injeciile intramusculare. Familia, i mai trziu copilul, trebuie s neleag c tratamentul medicamentos dureaz o via ntreag; n consecin, ei trebuie s primeasc educaia i consilierea necesar. De asemenea trebuie s se tie c deficitul de cretere aprut naintea terapiei nu poate fi recuperat i statura normal nu este atins chiar dac velocitatea creterii pote fi mbuntit prin tratament medicamentos. Prinii sunt de asemenea nvai s fac injeciile necesare. n nefericita situaie n care sexul copilului este stabilit n mod eronat i sexul corect este determinat mai trziu, prinii au nevoie de un mare ajutor n nelegerea motivului identificrii incorecte a sexului i necesitatea redeterminrii sexului i/sau n intervenia medical sau chirurgical. Deoarece copiii devin contieni de identitatea lor sexual de la 18 luni la 2 ani, este considerat c orice redeterminare a sexului dup aceast perioad poate cauza conflicte psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuat aa cum s-a stabilit anterior, necesitnd intervenii medicale sau chirurgicale.

O dilem apare de obicei cu privire la ce trebuie s tie copiii despre situaia lor, n mod deosebit despre identificarea genului. Cunoaterea faptului c persoanei respective i s-a atribuit o identitate diferit de cea genetic poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se recomand s nu i se spun acest lucru copilului ci mai degrab s i se dea explicaii cu privire la incapacitile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia plastic. Prinii, la rndul lor, trebuie s cread c aceti copii au fost crescui n conformitate cu sexul lor adevrat, ceea ce este absolut adevrat deoarece sexul ne este numai o entitate biologic dar i expresia unor multiple influene nconjurtoare. Deoarece forma erediatr de hiperplazie andrenogenital este o disfuncie recesiv autosomal, prinii trebuie consultai genetic naintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei este s se asigure c prinii neleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncii la fiecare sarcin. Urmaul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce. DIABETUL ZAHARAT LA COPIL Manifestri Clinice Simptomatologia diabetului este mai uor cunoscut la copii dect la aduli. Totui diabetul la debut poate imitata diferite boli; grip, gastroentrit i apendicit sunt situaiile cel mai frecvent diagnosticate n locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat n acele familii cu un istoric ncrcat de diabet, n special dac exist un copil n familie cu diabet. Secvena evenimentelor chimice este determinat de hiperglicemie i acidoz, ceea ce produce pierderea greutii i cele trei polii ale diabetului polifagia, polidipsia i poliuria simptomele cardinale ale bolii. n cazul tipului 2 (ce apare rar i poate fi observat la copiii mai mari i la copiii americani). Atenie: infeciile tractului urinar i vaginal recurente,n special Candida albicans, sunt deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, n special la adolesceni. Variabilitatea manifestrilor clinice la tipul 1 este mai bine neleas dac distrugerea autoimun a celulelor pancreatice este considerat un proces n desfurare. Simptomele hipoglicemiei pot fi aparente numai n timpul stresului (precum boala) n etapele timpurii ale bolii datorit nivelurilor aproape de normal ale produciei insulinei. Distrugerea celular progresiv n stadiile ulterioare produce semne i simptome mai evidente. Se observ clar semnele diabetului, cnd 80 pn la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele identificate includ enurezis, iritabilitatea, i oboseala neobinuit. Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutii, dei observat n studii, poate fi o plngere mai puin frecvent deoarece familia se poate s nu o fi observat. O alt caracteristic important a diabetului este setea. Pe msur ce discomfortul abdominal i greaa se mresc, copilul poate refuza lichidele i mncarea, accentund deshidratarea i malnutriia. Alte simptome includ pielea uscat, tulburri de vedere i dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala i enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determin prinii s-i aduc copiii la un control medical. La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoz n snge i n urin; cetotic- cu cetone msurabile n snge i urin, cu sau fr deshidratare; sau pote s sufere de cetoacidoz diabetic, cu deshidratare i dezechilibru hidro-electrolitic.

Diagnostic Grupe de copii ce trebuie luai n considerare ca posibil diabetici sunt: 1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutii sau nu cresc n greutate n ciuda apetitului crescut; - 2. copii cu glicozurie trectoare sau permanent; - 3. cei cu manifestri ale acidozei metabolice, cu sau fr com. n fiecare caz, diabetul trebuie luat n consideraie dac este glicozurie, cu sau fr cetonurie i hiperglicemie neexplicat. Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului n sine. Alte produse zaharate, precum galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt infeciile, traumatismele, stresul emoional, hiperalimentaia i anumite boli renale sau endocrine pot determina glicozurie. Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaa, un nivel al glicemiei la ntmplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau un test al toleranei la glucoz cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl n probe recoltate pe parcursul a 2 ore, indic aproape sigur diabetul (Asociaia American de diabetici, 1998). Testele de provocare a hiperglicemiei nu sunt ntotdeauna necesare n diagnosticare. Nivelurile insulinei pot fi normale sau uor ridicate la nceputul diabetului; rspunsul ntrziat al insulinei la administrarea de glucoz indic prezena prediabetului. Cetoacidoza trebuie difereniat de alte cauze ale acidozei sau comei, incluznd hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoz metabolic, leziuni intracraniene. Cetoacidoza diabetic este rezultatul insuficienei insulinei i include prezena hiperglicemiei, cetonemiei, acidozei, glicozuriei i cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite n prezent pentru determinarea cetonuriei i glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test i Clinistix) sau tabletele Clinitest. Managementul terapeutic Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are n vedere implicarea mai multor persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistent specializat n diabet, un nutriionist precum i un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie i de un suport psihologic de la un profesionist. Comunicarea ntre membrii echipei este esenial i se poate etinde i la alte persoane precum profesori, consilierul colar i antrenor sportiv. Tratamentul const n nlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile insulinei sunt afectate de emoii, nutriie, activitate i alte evenimente ale vieii precum boli sau pubertate. Complexitatea bolii i managementul su necesit ca att copilul ct i familia s-i integreze nevoile legate de diabet n stilul lor de via. Ghidul medical i cel nutriional sunt foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaiei cu privire la diabet, suportul emoional. Terapia cu insulin. nlocuirea insulinei reprezint baza managementului diabetului de tip 1. Dozarea insulinei se face n funcie de nivelul glucozei din snge. Scopul terapiei este meninerea valorilor normale de glucoz n snge, evitnd n acelai timp episoadele frecvente de hipoglicemie. Insulina este administrat sub forma a 2 sau a mai multor injecii pe zi sau ca o infuzie subcutanat continu folosind o pomp portabil cu insulin. Prepararea Insulinei. Insulina este disponibil n preparate cu aciune rapid, intermediar, i de lung durat, i toate sunt ambalate la concentraii de 100U/ml. Preparate cu amestec de insulin rapid i lent cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai cnd dozele extrem de

mari sau mici sunt administrate. Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelai efect de scdere a glucozei ca o unitate de insulin ce acioneaz rapid, dar efectul este chiar mai rapid i de durat mai scurt. Un beneficiu ar fi riscul sczut de hipoglicemie, deoarece efectul de vrf este atins la 1 pn la 2 ore. Datorit aciunii rapide, acesta trebuie injectat cu 5 minute nainte de mas. Insulinele umane de la diveri productori sunt schimbabile. Dozaj Managementul convenional const n administrarea insulinei de dou ori pe zi a unei combinaii de insulin ce acioneaz rapid (regular) i una ce acioneaz intermediar, amndou fiind n aceeai sering i injectate nainte de micul dejun i nainte de cin. Doza de diminea poate fi modoficat n funcie de valorile glucozei din ziua anterioar. Insulina cu aciune rapid este cel mai bine administrat cu cel puin 30 minute nainte de mas. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbie i determin o cretere mai redus n nivelul glucozei dect dac masa ar fi luat imediat dup injecia cu insulin. Unii copii necesit o administrare mai frecvent de insulin. Aici sunt nelei copiii cu un diabet dificil de controlat i copiii cu probleme n timpul creterii de la pubertate la adolescen. Terapia intensiv este format din injecii multiple n timpul zilei. Se d o doz de insulin de lung durat o dat pe zi pentru meninerea unui nivel de insulin de baz i injecii de insulin cu aciune rapid naintea fiecrei mese. Un program de injecii zilnice multiple reduce complicaiile microvasculare la tineri, la pacienii sntoi cu tipul 1 al diabetului insular. Doza precis de insulin necesar nu poate fi prezis. De aceea, doza total i procentajul de insulin ce acioneaz rapid i intermediar trebuie determinat empiric pentru fiecare copil n parte. De obicei, 60% pn la 75% din doza total zilnic este dat nainte de micul dejun, iar ceea ce rmne nainte de masa de sear. Mai mult chiar, nevoile de insulin nu rmn constante, se schimb continuu n timpul creterii i dezvoltrii, iar nevoia variaz n funcie de nivelul de activitate al copilului i de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulin este mai redus n timpul primverii i verii cnd copilul este mai activ. Boala modific de asemenea cerinele de insulin. Unii copii necesit administrare de insulin mai frecvent. Din aceast categorie fac parte copiii cu diabete dificil de controlat i copiii aflai la adolescen. Metodele Administrrii Insulina zilnic este administrat subcutanat de dou ori pe zi, sau prin modaliti de pompare portabil. Pompa de insulin este un procedeu electomecanic conceput s livreze cantiti fixe de soluie diluat de insulin regular n mod continuu, imitnd astfel eliberarea de hormoni de ctre celulele insulare. Insulina BR este fabricat special pentru pomp. Sistemul este format dintr-o sering n care se afl insulina, o sond i un mecanism de pompare. Insulina curge din sering printr-un cateter la acul inserat n esutul subcutanat iar acest dispozitiv uor este purtat la centur sau la umr. Acul i cateterul sunt nlocuite la fiecare 48 ore de ctre copil sau printe, folosind o tehnic aseptic. Dei pompa furnizeaz eliberarea de insulin, ea prezint anumite dezavantaje. Nu poate fi ndeprtat mai mult de o or ceea ce limiteaz anumite activiti precum notul sau baia, dei anumite modele rezistente la ap au aprut. Ca orice alt procedeu mecanic poate s nu funcioneze corect. Totui pompele sunt echipate cu alarme care semnalizeaz problemele ce pot aprea: baterii slabe un ac astupat o rat de furnizare a insulinei necontrolat.

Cercettorii experimenteaz administrarea insulinei intranazale. Cnd insulina este combinat cu sruri, amestecul pote fi administrat printr-o pomp cu aerosoli. Insulina poate traversa mucoasa nazal. Durata aciunii nu este destul de ndelungat pentru ca acest procedeu s reprezinte o nlocuire total a injeciilor dar poate avea valoarea unei suplimentri de insulin n timpul mesei. Pacienii sunt sftuii s nu ncerce s inhaleze insulina standard deoarece nu poate fi absorbit de mucoas dect inclus ntr-un transportor adecvat. Terapiile de viitor Celulele gazd sau ntregul transplant de pancreas ar putea oferi o ans in viitor pacienilor. Celulele viabile productoare de insulin au fost injectate n ven unde sunt transportate prin circulaie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerut. Folosirea principal a transplanturilor a fost ncercat la persoanele cu complicaii serioase, n special la cele a cror complicaii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la terapie prin dializ. Celulele gazd i transplanturile pancreatice nu sunt susinute de muli specialiti. Folosirea celulelor gazd umane introduse n membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un viitor n tratamentul diabetului. Monitorizarea Glucoza din snge Monitorizarea glucozei din snge a mbuntit tratamentul diabetului. Prin testarea glucozei n snge, copiii sunt capabili s-i schimbe doza de insulin pentru a-i menine nivelul glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl. Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. n general copiii tolereaz bine testarea. Hemoglobina A1c Msurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizat pentru evaluarea controlului pacientului diabetic. Cum globulele roii circul prin sistemul vascular moleculele de glucoz se leag gradual de moleculele de hemoglobin A i rmn acolo pe tot parcursul vieii globulelor roii, aproximativ 120 de zile. Ataamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflect media nivelurilor glucozei din snge care au fost nlocuite cu 2-3 luni n urm. Testul este o metod satisfctoare pentru controlul monitorizrii corecte a nivelului glicemic i .efecturii corecte a tratamentului. Urina Testarea urinei pentru glucoz nu mai este folosit n tratamentul diabetului. Exist o corelare redus ntre glicemie i concentraia glucozei din snge. Oricum testarea urinei poate fi folosit pentru detectarea ketonuriei. Hrana Nevoile nutriionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite dect cele ale copiilor sntoi, excepie fcnd scoaterea zahrului din alimentaie. Copiii suferind de diabet nu au nevoie de hran sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnic de energie i pentru a satisface nevoie de cretere i dezvoltare. Spre deosebire de copiii sntoi a cror insulin este secretat ca rspuns la ingestia alimentelor, insulina injectat subcutanat are o relativ aciune n funcie de durata aciunii i rata de absorbie care depinde de tipul de insulin folosit. Orarul dup care se consum hrana trebuie s fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare i aciunea insulinei prescrise.

Mesele de prnz i gustrile trebuie s fie in concordan cu cantitatea maxim de insulin i numrul total de calorii necesare; trebuie s fie corelate cu alimentele de baz care trebuie sa fie consumate zi de zi. Distribuia caloriilor trebuie calculat in funcie de activitatea fiecrui copil. De exemplu un copil care e mai activ dup amiaz va avea nevoie de o gustare mai consistent n acel timp. Aceast gustare poate fi mprit de asemenea pentru a permite anumite feluri de mncare la coal i anumite feluri de mncare acas. Alternana dintre alimentele ingerate ar trebui fcut n aa fel nct aceast hran, insulina i exerciiul s fie echilibrate. Hrana n plus este pentru a permite mai mult activitate. Alimentele ingerate pot fi mprite n mai multe feluri dar este bazat pe o diet echilibrat care include 6 elemente : lapte, carne, legume, grsimi, fructe i amidon. Produsele care conin o mare cantitate de zahr sunt eliminate deoarece crete riscul de arteroscleroz. La persoanele cu diabet, grsimile sunt reduse la 30% sau mai puin din totalul de calorii cerut. Fibra dietetica a devenit n mod crescnd important datorit influenei sale n planingul alimentar datorit influenei sale asupra digestiei, absoriei i metabolismului. Folosit in mod corect dieta permite flexibilitate n ingerarea hranei n cele mai multe cazuri. Pentru copilul n cretere restricionarea hranei nu ar trebui folosit niciodat dei restriciile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutii dac copilul este supraponderal. n general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantitii caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adugate apetitului i activitii. Exerciiul Exerciiul fizic este ncurajat i nu este niciodat restricionat dect dac e indicat de alte condiii ale sntii. Nivelulul de glucoz din sange depinde de intensitatea i durata activitii. n mod consecvent activitatea (sportul, alte activiti) ar trebui inclus ca parte a controlrii diabetului i nivelul exerciiului ar trebui planificat in interesul copilului i posibilitile acestuia. Oricum n cele mai multe cazuri activitile copilului sunt neplanificate i rezultatele scderii glucozei din snge poate fi compensat prin asigurea unei gustri n plus. Exerciiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulin. Este important s nelegem relaiile dintre activitate i regimul diabetic. Contraciile musculare cresc fluxul regional al sngelui i accelereaz absorbia i circulaia insulinei injectat n acea zon. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei. Dac exerciiul ce implic musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca alte pri ale corpului (abdomenul i mna) s fie utilizate pentru injectarea insulinei. Aceast practic poate nlocui nevoia crescut de carbohidrai sau insulin. Copiii a cror boal nu este controlat risc s aib hipoglicemie n ciuda exerciiului, sau exerciiul ar putea crete producia de ketoacizi. Copilul avnd un nivel sczut de glucoz n snge i ketonurie ar trebui descurajat de la activitile fizice deoarece controlul asupra diabetului este rezultat prin ajustrile corecte ale insulinei i ale dietei. Atleii i tinerii care particip n mod regulat la sporturi organizate sunt sftuii sa ajusteze doza de insulin n raport cu exerciiile ce le vor face. Sporturile n echip pot duce mai frecvent la hipoglicemie. Dozele sczute de insulin sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate i activitile prelungite cum ar fi notul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul s

urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulin. Hipoglicemia Chiar i cu un control bun un copil poate prezenta n mod frecvent simptome ale hipoglicemiei. Dac semnele i simptomele sunt recunoscute din timp i ndeprtate cu promptitudine de o terapie proprie potrivit, activitatea copilului nu ar trebui sa fie ntrerupt mai mult de cteva minute. Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activitile fizice fr hrana necesar ori ntrziat sau mesele omise sau consumate n mod incomplet. Ocazional, reaciile hipoglicemice apar n mod neateptat i fr cauze aparente. Aceasta ar putea fi rezultatele unei greeli n administrarea insulinei. Anumite substane care sunt in sucul gastric pot mpiedica absoria alimentelor, chiar daca copilul mnnc consistent. Se poate ntmpla de asemenea cnd nivelul glucozei din snge e att de sczut sa provoace staze. Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaii, iritabilitate, pierderea coordonatelor n timp i spaiu. Este adesea dificil s faci o distincie ntre hiperglicemie i reacia hipoglicemic. Simptomele sunt de obicei similare i ncep cu devieri de comportament, cel mai simplu mod de a face diferena intre cele dou i este testarea nivelului glucozei din snge. n situaii nesigure este mai sigur s se administreze copilului carbohidrai simpli. Acest lucru va ajuta la combaterea simptomelor n cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare afectare a strii de sntate a copilului hiperglicemic. Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru a implementa tratamentul. Prinii ar trebui s ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii. n majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidrai exemplu un cub de zahr va ridica nivelul glucozei din snge. Cu ct e mai simplu un carbohidrat cu att va fi mai repede absorbit de organism. Ulterior este bine s se dea o bucic de pine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte. Pentru o reacie de mijloc laptele i sucul de fructe este o hrana indicat pentru copii. Laptele poate fi nlocuit cu lactoz sau lapte praf. Alte surse de glucoz includ buturi carbogazoase, gelatin. Toi copiii suferind de diabet ar trebui s poarte cu ei tablete de glucoz, cuburi de zahr, etc. O dificultate cu privire la bomboane sau ngheat este faptul c diabeticul copil ar putea mima o reacie fals pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucoz instant sau tablete de glucoz este preferat. O reacie hipoglicemic prin exces de insulin este cel mai de temut aspect. Sunt implicate zone ale creierului care rspund n urmtoarea secven: hipotalamusul i talamusul cu tahicardie i pierderea cunotinei mezencefalul cu o apoplexie cerebral rombencefalul care duce la com profund i pierderea reflexelor. Tratamentul pentru hipoglicemie sever este administrat pe cale intravenoas cu glucoz 50%. Glucagon. Este prescris cteodat pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este disponibil sub forma de fiol i este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilul raspunde la tratament se administreaz mici cantiti de zahr i lichide administrate frecvent pn ce copilul se simte confortabil. Alte consideraii medicale i spitalizarea la copilul cu diabet zaharat

Copii cu diabet zaharat ar putea fi internai n spital pentru aflarea diagnosticului i n timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili s in boala sub control cu ajutorul unei evaluari periodice, ajustarea nivelului de insulin, dietei si activitii necesare sub atenta supraveghere a asistentei medicale. n cele mai multe circumstane aceti copii pot fi supravegheai foarte bine acas spitalizarea impunndu-se numai n cazul unei mbolnviri serioase. Oricum numai un numr mic de copii cu diabet prezint o scdere a controlului metabolic i repet episoadele cetoacidoz care necesit spitalizare i care afecteaz educaia i dezvoltarea social. Aceti copii par sa manifeste o structur caracteristic a personalitii. Ei tind s fie neobinuit de pasivi si provin din familii dezorganizate. Copiii de acest tip care experimenteaz un anumit cadru emoional trebuie ajutai s vorbeasc despre aceasta. Ali copii din familii instabile psihologic au manifestri comportamentale anormale i au probleme din punct de vedere al personalitii. Disciplina este o msur obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familii dezorganizate lipsind total disciplina datorit modului de via. Lipsa de control poate rni din punct de vedere psihologic. Evaluarea psihologic este cerut de ctre profesioniti, de asemenea se apreciaz dezvoltarea emoional pentru a avea un punct de sprijin ca suport i consiliere. Copii cu cetoacidoz necesit o ngrijire medical intens. Semnele vitale ar trebui monitorizate i nregistrate n mod curent. Hipotensiunea este cauzat de deshidratare i poate afecta starea general. Temperatura ridicat poate indica prezena unei infecii i ar trebui raportat n aa fel nct tratamentul s fie administrat imediat. Trebuie nregistrate date privind: pulsul respiraia temperatura circulaia sangvin fluidele electroliii insulina nivelul glucozei din snge analize de laborator ale urinei Cnd perioada acut a luat sfrit administrarea dozei de insulin obinuit va ncepe. Copii capabili ar trebui implicai n mod activ n propriul lor proces de intreinere i le sunt date responsabiliti pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical. 5.1.i Managementul ngrijirilor Planificarea Pentru copiii cu diabet i familiile acestora trebuie avut n vedere urmtoarele: Copilul i familia ar trebui informai n legtur cu dezvoltarea noilor modaliti de tratament al diabetului. Copilul va depune efort pentru a preveni complicaiile. Copilul i va dezvolta o imagine a sa pozitiv. Copilul i familia vor primi un suport adecvat.

Implementarea Educaia este un lucru de baz al administrrii medicamentelor pentru diabet i responsabilitatea major o are asistenta medical. n cazul copiilor cu vrste mici prinii trebuie s supravegheze atent n timp ce copilul i administreaz singur medicamentele. n momentul n care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din snge. Cei mai muli ar trebui s fie capabili s-i administreze propria insulin de la vrsta de 9 ani. n situaiile n care prinii sunt incapabili copilul trebuie nvat s ii poarte singur de grij de la o vrst fraged. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunotinele fiind mbuntite pe parcurs. Educaia este o preocupare continu n activitatea asistenei medicale deoarece familia i pacientul au nevoie de schimbri adaptate la fiecare situaie n particular. Copilul i educaia primit n familie Copiii i familiile lor difer de la caz la caz n capacitatea lor de a nva i a nelege aspectele pentru tratarea diabetului i trebuie tratate ca atare. Unele familii rspund bine la ndrumrile cu privire la tratamentul bolii i la procesul psihologic asociat acesteia. Toate principiile de predare i nvare sunt aplicate n procesele educaionale. De aceea nainte de a ncepe programul de educaie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda i coninutul ce trebuie nvat. Grija de sine, ultima int pentru copilul cu diabet are loc n mod sigur cnd copilul nelege implicaiile bolii de care sufer. Educat n mod corect orice familie ar trebui s fie capabil s urmeze un program de control n mod satisfctor. Daca copilul nu este pregtit corespunztor implicarea psihologic a bolii poate bloca procesul de nvare complet. n mod cert primele 3-4 zile dup diagnosticare nu este un timp optim pentru nvare. De fapt cu ct materialul complex e prezentat mai trziu cu att mai bine. De exemplu la nceput un program de nvare prezint numai esenialul i mai tarziu se prezint i partea complex. Cel mai inoportun i ineficient mod de nvare este curnd dup aflarea diagnosticului cnd educaia poate fi compromis, copilul putnd fi deziluzionat. Indiferent de planul de nvare, abilitatea indivizilor implicai n procesul de nvare trebuie s fie evaluat cu acuratee. Aceasta include evaluarea zonei educaionale i evaluarea emoional a indivizilor implicai, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunotine. Apropierea treptat de copil implic 3 pai: Stabilirea relaiilor interpersonale. Informarea despre boal i tratamentul acesteia. nvingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului. Mediul procesului educaional poate facilita procesul de nvare. Un mediu n care este prea cald sau prea frig sau un mediu n care este prea mult zgomot va distrage atenia persoanei care nva. Educaia acas poate fi necesar n anumite cazuri, dar venirea i plecarea unui numr de persoane deseori distrage atenia celui care nva. Exist momente n procesul educaional cnd instrucia individual este necesar, dar contactul cu ali copii sau prini poate ajuta la contientizarea realitii bolii i la implicaiile unei condiii cronice. Materialele suplimentare precum mijloacele vizuale ajut la procesul de nvare i promoveaz reinerea informaiei. Un copil nva cel mai bine cnd sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 pn la 20 minute. Prinii au nevoie de perioade mai lungi de 45 pn la 60 minute. Educaia trebuie s implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a preda modul n care se testeaz urina, tehnica este explicat, procedura este demonstrat iar celui

care nva i este permis s relizeze procedura, apoi urmeaz o revizuire a materialului prezentat anterior folosind mijloace vizuale iar informaia este validat prin metoda testelor ce include feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modaliti i mijloace de predare. Cteva elemente vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principal; de aceea, materialele trebuie s fie uor de neles, clare. Varietatea prezentrii prin folosirea materialelor audiovizuale i a crilor stimuleaz i ajut la nvare. Cteva organizaii sunt capabile s ajute la educarea i diseminarea informaiei despre diabet. Asociaia American a Diabetului, Asociaia Canadian a Diabetului, Fundaia Internaional a Diabetului Juvenil i Asociaia American a Educatorilor de Diabet sunt resurse importante pentru o varietate de materiale educaionale. Casa Naional de Informare a Diabeticilor public un numr mare de materiale, incluznd Materialele educaionale pentru tinerii cu diabet dar i Sportul i exerciiul pentru diabetici. Coninutul cursurilor trebuie s includ toate aspectele bolii aa cum sunt legate de fiecare individ n parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniial dar care pot fi amnate pn la vizitele clinice sau pot fi fcute prin intermediul unor surse precum Asociaia American a Diabetului. Informaia minim necesar este aceea care ajut familia s se descurce de la o zi la alta; informaia extins ajut individul la ajustarea biopsihologic ce reprezint baza cunotiinelor despre boal. Cu ct familia nelege mai mult relaia bolii cu corpul, cu att ei vor fi n stare s-i menin un grad nalt de control. Coninutul necesar pentru managementul minim este discutat pe scurt n seciunile urmtoare. Identificarea Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate prinilor este faptul c, copilul trebuie s poarte o identificare medical. Cea mai recomandat este o brar de identificare de argint sau placat n aur care s fie vizibil i uor de recunoscut. Conine un numr de telefon permanent la care personalul medical s poat suna pentru a afla informaiile medicale ale pacientului. Natura Diabetului Cu ct prinii vor nelege mai bine fiziopatologia diabetului i aciunea insulinei, cu att mai mult ei vor nelege efectele bolii asupra copilului. Prinii au nevoie de rspunsuri la o serie de ntrebri deoarece aceste rspunsuri le ofer un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot dori s afle despre procedurile variate aplicate copilului i despre tratament, ca de exemplu., ce se pune n flaconul IV i efectul ateptat. Planificarea meselor. Nutriia normal este un aspect major al programului de educare al familiei. Instrucia este de obicei condus de un nutriionist cu ajutorul asistentei. Se pune accent pe vrst, meniuri consistente, carbohidrai complexi i ore de mas clare. Familia este nvat c masa este legat de necesitile de cretere i dezvoltare, de procesul bolii i de administrarea insulinei. Mesele i gustrile sunt modificate n funcie de fiecare copil n parte. Liste de alimente sunt disponibile, coninnd diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de via. Procesul de nvare despre alimentaie n cadrul unor grupuri specifice ajut la luarea deciziilor. Cntrirea alimentelor este folosit f ca procedeu de antrenare a ochiului pentru aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicat timp de 3 luni cu progresie gradual n estimarea ochiometric poriilor de mncare. Chiar cnd copilul sau familia devine competent n estimarea volumului mncrii, reevaluri trebuie s aib loc sptmnal sau lunar atunci cnd apare schimbare felurilor de mncare. Membrii familiei trebuie avertizai s citeasc etichetele pentru valoarea nutriional a mncrurilor i pentru coninutul mncrii. Membrii familiei trebuie s devin familiari cu coninutul de carbohidrai al grupelor de alimente. Substituirea cu mncruri cu coninut de carbohidrai egali este ocazional acceptat fr

a afecta controlul glucozei din snge. Substituirea poate fi necesar dac o mncare nu mai este cantitativ suficient sau dac adolescentul dorete s mnnce un alt tip de mncare. Educarea copiilor sau adolescenilor s fac alegerea potrivit legat de mncare este o sarcin constant a personalului medical. Copiii trebuie nvai ce s aleag dintr-o cutie plin cu dulciuri dac aceasta este adus n clas. Discuiile cu copiii de vrst colar trebuie s includ situaii pe care ei le ntlnesc la coal sau la petreceri, precum alegerea produsului ntr-o cofetrie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuiile ajut adolescenii s fac alegerea corect n diverse situaii. Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanurilor de fast-food poate fi obinut de la Asociaia American Dietetic pentru a ajuta la selecia mncrurilor. Este important ca aceti copii s cunoasc valoarea nutriional a acestor produse dar copilul trebuie atenionat s evite produsele grase sau cele cu un coninut de zahr ridicat; de ex copilul ar putea alege un hamburger simplu dect un cheeseburger dublu. Copiii trebuie s foloseasc substitute ale zahrului n buturile rcoritoare. Guma de mestecat fr zahr i bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet zaharat. Dei sorbitolul este mai slab dect alte varieti de substitueni ai zahrului, este un zahr alcoolic ce este metabolizat n fructoz i apoi n glucoz. Mai mult, cantitile mari pot cauza diaree osmotic. Majoritatea mncrurilor dietetice conin sorbitol. Ele sunt mai scumpe dect mncrurile normale iar citirea cu atenie a etichetelor arat faptul c prezint acelai coninut. Cltoriile implic o planificare timpurie, n special cnd o excursie implic traversarea unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de cltorie pot fi luate de la medici naintea plecrii cu privire la ce i ct trebuie luat, ce trebuie mncat la destinaie ct i cu privire la planificarea rentoarcerii acas. Planificarea este necesar indiferent de mijlocul de cltorie automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lsate ntr-un mediu cald. Insulina Familiile trebuie s neleag modul de tratament cu insulina prescris, inclusiv durata, nceputul i aciunea de vrf a insulinei. De asemenea, trebuie s cunoasc toate caracteristicile diverselor tipuri de insulin, amestecul corect i diluarea insulinei i cum se mpoate substitui un tip de insulin cu altul. Insulina nu trebuie inut la frigider dar trebuie pstrat la o temperatur de 15 pn la 29,4 grade celsius. Efectuarea injeciei este o surs de anxietate att pentru prini ct i pentru copii. Este important pentru cel ce nva s fie contient c acest aspect trebuie s devin o rutin la fel ca splatul pe dini. Mai nti se nva tehnica de baz a injeciei, folosind portocale sau un produs similar. Pentru a ctiga ncrederea copiilor, asistenta poate demonstra aceast tehnic prin injectarea printelui i apoi prin lsarea copiilor s i-o injecteze singuri. Prin practic i ncredere, prinii vor putea s fac injecii cu insulin copiilor i copiii vor cpta ncredere n ei. O alt strategie este instructajul direct al copiilor i apoi lsarea acestora s ncerce pe prini n timp ce asistenta supravegheaz. Insulina poate fi injectat n orice loc n care exist esut adipos (gras) deasupra muchilor. Copiii nou diagnosticai ar putea s fi pierdut esutul adipos i trebuie s aib grij s nu se injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficient metod pentru permiterea intrrii uoare a acului n esutul subcutanat la copii. Zona selectat depinde de cei care administrez insulina. Braele, oldurile i abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injeciile cu insulin. Copiii pot ajunge la aceste zone uor dar pot cere ajutor n cazul altor zone de injectare. Prinii i copiii sunt ajutai s realizeze un model de rotaie al zonelor variate ale corpului pentru a mri absorbia, deoarece absorbia insulinei este dac se injecteaz frecvent in acelai loc. Planul cel mai eficient de rotaie implic patru sau ase injecii ntr-o zon i apoi folosirea

altor zone. Este important de reinut c rata variaz n funcie de zona corpului. Folosirea metodic a unei arii anatomice i apoi mutarea la o alta minimalizeaz variaiile n rata absorbiei. Totui, absorbia este modificat de exerciiile viguroase, care cresc absorbia din muchii cu activitate crescut; de aceea, se recomand ca un loc s fie ales diferit de extremitatea de exerciiu ( de ex, evitarea picioarelor i minilor cnd se joac ntr-un turneu de tenis). Locurile de injecie pentru ntreaga lun pot fi determinate n avans pe baza unui tabel simplu. De exemplu, ppua de hrtie poate fi construit iar locurile de insulin marcate de copil. Dup injecie, copilul plaseaz data pe locul respectiv. Printele trebuie s fac injecii copilului de dou sau de trei ori pe sptmn n locurile la care copilul ajunge dificil. Cel mai indicat este s nu fie presai s-i asume responsabilitatea dect atunci cnd se simt pregtii. Cnd copiii particip la aciuni n grup i au posibilitatea s vad pe prietenii lor cum i fac singuri injeciile, pot deveni mai motivai. Prinii trebuie s fie pregtii s ofere suport moral atunci cnd copilul i aplic o injecie mai dureroas. Altfel, copiii ar putea s refuze s i fac injecii singuri n perioada urmtoare. Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc s i fac singuri injecii pot fi nvai s foloseasc o siring cu injector ncrcat. Prin acest procedeu, injecia este aproape automat. Adolescenii rspund bine la aceste procedee ce seamn cu stiloul (NovoPen), eliminnd astfel seringile. O dat cu apariia siringilor de 0,5 pn la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat. Pacienii cu doze mici de insulin amestecat trebuie sftuii s foloseasc una din aceste siringi. Familia i copilul trebuie s poat s-i aleag att insulina ct i seringa dintr-o varietate de tipuri. Este recomandabil s se foloseasc acelai tip de sering chiar i n cazul internrii pentru a nu se face greeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important cnd este vorba de confort (de ex folosii cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai comfortabile dect altele. Insulina diluat trebuie folosit dac doza prescris este mai mic de 2 uniti (Casella i alii, 1993). Cnd dozajul necesit tipuri de insulin ce acioneaz att scurt ct i intermediar, majoriatea familiilor prefer s amestece cele dopu tipuri i s foloseasc o singur injecie. Insulina poate fi amestecat dinainte i pstrat n frigider pentru folosirea ulterioar. Insulinele preparate comercial sunt de asemenea disponibile. Pentru obinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandat este 1 injectarea unei cantiti de aer n insulina de lung durat, 2 injectarea unei cantiti de aer n insulina regulat fr a ndeprta acul, 3 retragerea insulinei rapide i 4 inserarea acului (deja coninnd insulin rapid) n insulina ce acionez pe termen lung i apoi retragerea cantitii dorite. Atenie: cnd este vorba de amestecul de insulin, tragei nti insulina cu aciune rapid i apoi pe cea de lung durat. Acest lucru evit amestecarea insulinei rapide cu cea de lung durat. Amestecul trebuie injectat n mai puin de 5 minute de la preparare (deoarece coninutul de zinc afecteaz timpul de aciune al insulinei cu aciune rapid). Atenie: Injectai insulina n 5 minute dac este vorba de un amestec ntre insulina ce acioneaz rapid i cea intermediar sau de lung durat.

Este aceptabil s se refoloseasc seringile i acele timp de 1 pn la 3 zile. Este esenial a sublinia importana splrii minilor riguros nainte de folosirea echipamentului, precum i acoperirea siringii imediat dup folosire i depozitarea sa n frigider pentru a reduce dezvoltarea bacteriilor. Asistentele trebuie s arate modul de depozitare al echipamentului dup ce acesta se folosete. Dei nu este o procedur standard n spital, folosirea unui clete pentru ac este recomandat pentru nlturarea i depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al seringii este un container opac, rezistent. Acesta primete eticheta gunoi biohazardic i nu este aruncat mpreun cu cellalt gunoi ci cu materialele asemntoare. Infuzia de Insulin Subcutanat Continu Civa copii sunt considerai candidai pentru folosirea unei pompe de insulin portabil. Chiar i copii mai mici cu un control metabolic nesatisfctor pot beneficia de folosirea acesteia. Copilul i prinii sunt nvai cum s utilizeze aparatul inclusiv cum s schimbe bateriile i s foloseasc sistemul de alarm. Productorii ofer mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege varianta cea mai bun pentru nevoile lor. Copiii i prinii nva: aspectele tehnice i monitorizarea glicemiei cum s previn i s trateze hiperglicemia, planificarea dietei strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei i cum s fac ajustrile la toate aspectele regimului. Numeroasele msurtori ale glucozei din snge (cel puin 4 pe zi) sunt o parte esenial a folosirii pompei de infuzie. Educaia intensiv i supravegherea sunt importante pentru obinerea eficienei i controlului maxim. Acest lucru este important dac familia a fost obinuit cu un regim de insulin fix. Ei trebuie s fie contieni de faptul c simpla purtare a pompei nu regularizeaz glucoza din snge. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar determinrile nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei. Problema major n folosirea pompei este inflamarea (reacie alergic) sau infectarea locului de inserare. Locul trebuie curat nainte de inserare i apoi acoperit cu un material transparent. Locul este schimbat o dat la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele ce lucreaz n zonele unde sunt folosite pompe trebuie s cunoasc perfect aceste dispozitive. Monitorizarea Asistentele trebuie s fie pregtite s predea modul de monitorizare i supraveghere al glucozei din snge. Monitorizarea glucozei sngelui are avantajul c poate fi realizat n orice loc. Sngele pentru testare poate fi obinut prin dou metode diferite: manual sau prin procedeu mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, dei copilul i familia ar trebui s nvee s foloseasc ambele metode n cazul n care procedeul mecanic se stric. Cteva tipuri de instrument sunt disponibile i fiecare furnizeaz o modalitate de obinere a unei picturi mari de snge pentru testare. Atenie: sftuii copiii s nu lase alte persoane s le foloseasc dispozitivele deoarece exist riscul contactrii hepatitei B sau a infeciei HIV. Semnele de roea i inflamare de pe degete, la locul recoltrii, trebuie vzute de un specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igien slab, sau o videcare greoaie a pielii legat de controlul slab al diabetului. Multe tipuri de parametri din testrile sngelui pot fi fcute la domiciliu. Tehnologiile mai

noi au adus mbuntiri n ceea ce privete mrimea aparatelor i uurina de folosire. Trebuie prezentate familiei caracteristicile fiecrui procedeu incluznd avantajele i dezavantajele pentru a le putea permite s aleag echipamentul ce le ndeplinete cel mai bine nevoile. Aparatele noninvazive ce folosesc tehnologia absorbiei luminii vor fi disponibile n civa ani. Metoda cea mai ieftin folosete o band reactiv pe care este aplicat sngele. Dup ce este absorbit, schimbarea culorii este comparat cu o scal pentru estimarea nivelului glucozei. Benzile pot fi tiate pe jumtate (dei nu toi specialitii recomand asta) pentru a se obine dou citiri la fiecare band. Aceast metod poate fi ideal la coal unde echipamentul scump poate fi pierdut sau spart. Testarea Urinei Testarea cetonuriei este recomandat n timpul bolilor sau cnd nivelurile glucozei din snge sunt ridicate. O testare corect a cetonei urinare trebuie s includ procedura, i verificarea datei de expirare a produsului. Familiile trebuie s neleag clar semnificaia cetonuriei i interveniile necesare: adminstrarea de lichide i insulin adiional. Cumprturile ntreinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftin. Familiile sunt sftuite s ncerce s obin aparate, alimente pentru a face fa bolii. Preurile sunt deseori mai mici cnd acestea se cumpr ntr-un volum mai mare; totui nu este recomandabil s se cumpere cantiti mari de produse netestate deoarece s-ar putea ca acestea s nu fie pe placul copiilor i pot expira chiar nainte de a fi folosite. Costurile variaz foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin la altul dar se ofer n anumite locuri discounturi nsemnate. Cnd cumprai prin comand, este important s gsii un furnizor care s rspund nevoilor familiei cel mai bine i trebuie s alocai un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri c nu rmnei fr medicaia/alimentele necesare. Prinii sunt sftuii s nu substituie tipul de insulin sau tipul seringii doar pentru a economisi bani. Trebuie s cear sfatul unui specialist. Hiperglicemia Hiperglicemia este frecvent cauzat de boal sau stres. Prin monitorizarea atent a glucozei, orice cretere poate fi contracarat prin ajustarea dozei de insulin i a ingestiei de alimente. Prinii trebuie s tie cum s modifice dieta, activitatea i insulina n cazul bolilor sau cnd copilul este tratat pentru o boal a crei medicaie ridic nivelul glucozei n snge (de ex siropul de tuse). Hiperglicemia este tratat prin creterea insulinei imediat dup ce se observ creterea nivelului glucozei. Specialitii trebuie s tie c adolescentele deseori devin hiperglicemice n jurul menstruaiei i trebuie s fie sftuite s-i creasc dozele de insulin dac este necesar. Hipoglicemia Hipoglicemia este cauzat de dezechilibrul ntre alimentaie, activitate i insulin. Hipoglicemia trebuie prevenit iar prinii trebuie s fie pregtii s previn, recunoasc i s trateze problema. Ei trebuie s fie familiarizai cu semnele hipoglicemiei i s cunoasc tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic, incluznd transpiraia i tremuratul care determin creterea nivelului glucozei mai mult dect atunci cnd individul sufer de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmeaz unei hipoglicemii netratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului). Includ tulburri ale memoriei, ateniei i concentrrii; ameeal i dureri de cap uoare. Hipoglicemia prelungit determin convulsii, com sau chiar moarte. Prinii trebuie s tie c gastroentrita poate descrete uor nevoile insulinei ca rezultat al unui apetit slab, vrsturilor sau diareii. Dac nivelul glucozei este sczut dar cetonele urinare sunt prezente, prinii trebuie s recunoasc nevoia crescut pentru carbohidrai i lichide. Igiena

Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie s aib grij s nu poarte pantofi sau sandale care l jeneaz sau s mearg descul. Trebuie s aib grij de unghii i de extremitile lor. Ochii trebuie controlai o dat pe an i acest control este fcut de oftalmolog. Controalele stomatologice trebuie fcute regulat iar zgrieturile i tieturile trebuie curate cu spun i ap, protejate cu pansament. Exerciiul Exerciiul este o component important a planului de tratament. Dac un copil este mai activ n anumite momente ale zilei fa de altele, atunci dieta i insulina pot fi schimbate pentru a fi adoptate modelului de activitate al fiecrui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescut vara cnd copiii tind s fie mai activi. Activitatea sczut la ntoarcerea de la coal poate necesita o descretere a cantitii de alimente i o cretere a dozei de insulin. Copilul activ n sporturile de echip va avea nevoie de o mas adiional sub forma unei gustri dat cu aproximativ de or naintea nceperii activitii. ntrecerile sau competiiile necesit o cantitate de alimente crescut. n cazul perioadelor de activitate prelungit mesele trebuie s aib o frecven de 45 minute pn la o or. Familiile trebuie informate c dac mesele frecvente nu sunt tolerate, descreterea insulinei este urmtorul pas al aciunii. Zahrul poate fi necesar cteodat n timpul periodelor de exerciiu pentru un rspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmeaz activitatea extrem pot reprezenta sindromul Somogyi. Dac nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240 mg/dl) naintea exerciiului planificat, activitatea trebuie amnat pn cnd glucoza din snge este controlat. Fr niveluri adecvate de insulin, celulele nu sunt n stare s primeasc glucoza, combustibilul preferat, n ciuda nivelului nalt al glucozei sngelui. Nivelul sczut al insulinei permite glucagonului s acioneze neinhibat pentru creterea produciei glucozei hepatice fr posibilitatea folosirii zahrului pentru zonele musculare. Arderea grsimilor este o alternativ iar produsul final al lipozei este producia de cetone (Maynard, 1991). Atenie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei i o contraindicaie la exerciiu. nregistrrile de acas sunt un ajutor important n lupta cu diabetul. Asistenta i familia trebuie s utilizeze o metod de a nota insulina administrat, valorile glucozei, rezultatele cetonei urinei, temperatura. Copilul i familia sunt ncurajai s noteze nivelul glicemiei la evenimente precum exerciiul. Dac apar abateri de la regim ( de ex mncarea unei ciocolate), copilul trebuie ncurajat s noteze acest lucru i nu trebuie criticat pentru el. Complicaii Implicaiile bolii ar trebui prezentate ntr-o manier plin de tact, clar. Cunotiinele despre complicaiile diabetului i relaia lor cu gradul de control al glicemiei reprezint baza pentru luarea deciziilor. Bolile de ochi i de rinichi sunt cele mai mari ameninri iar complicaiile neurologice urmeaz. Explicaiile clare ale acestor probleme clarific informaia fals primit de obicei de la prieteni bine intenionai. Informaia trebuie s conin discuii despre cercetare astfel nct familia s tie c ceilali sunt interesai despre aflarea rspunsurilor i prevenirea complicaiilor. Le dau de asemenea sperana c modaliti de tratament i mai eficiente vor fi posibil cndva. Autoadministrarea bolii Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familia s fie capabili de a face schimbri la timp i de a nu atepta pn la urmtoarea vizit la medic, acest lucru oferind familiei sentimentul c au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajut membrii familiei s se simt folositori. A fi n stare s se uite la nregistrri obiectiv, ofer

copilului suport. Cu ct copiii cresc i i asum din ce n ce mai mult responsabilitate n autoadministrarea bolii, ei dezvolt ncredere n posibilitatea lor de a controla boala i n ei nii. Ei nva s rspund bolii, i s fac interpretri mult mai precise i schimbri n autoadministrare cnd vor deveni aduli. Tehnicile folosite sunt testarea i ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activitilor de zi cu zi. Totui, ar trebui s se stabileasc limite cu privire la cte schimbri se pot face fr a consulta un specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant n cutarea ajutorului medical din timpul bolii. n cazul unui individ cu control slab, trec doar cteva ore pn ca boala s devin sever, n timp ce n cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile pn cnd este nevoie de intervenie. Pacienii i familiile sunt atenionai s-i gseasc ajutor dac nivelul glucozei este crescut i cetonuria este pozitiv mai mult de 24 ore. Copilul i Suportul Familial La fel ca i copilul, prinii i ali membrii ai familiei n care s-a diagnosticat un caz nou cu diabet zaharat, experimenteaz variate rspunsuri emoionale la criz. Faza acut este scurt dar poate crea fric i frustraii. Ameninarea complicaiilor i a morii este prezent mereu, precum i grija continu legat de resursele emoionale ale copilului. Anumite probleme pot aprea ca rezultat al experienelor trecute legate de boal. O reacie sever la insulin este o experien ce contribuie la frica legat de repetarea acesteia. O dat ce prinii observ o criz de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criz n public, dorina de a-i menine un control mai bun se ntrete. Ei trebuie s neleag cum s previn problemele i cum s se ocupe de ele cu calm atunci cnd acestea apar, i totodat, trebuie s neleag complexittea bolii i complicaiile acesteia. Copiii de obicei i ajusteaz bine problemele legate de boal. n cazul precolarilor, injeciile cu insulin i testarea glucozei pot fi dificile la nceput. Totui, ei accept procedurile n special cnd prinii trateaz aceste probleme ca o rutin zilnic. Dup injecie, timpul petrecut mpreun, citind, vorbind sau desfurnd o alt activitate plcut, i face pe copii s accepte aceste injecii. Copiii cu vrste pn la adolescen accept mai uor situaia. Ei pot nelege conceptele de baz legate de boal i tratamentul su. Ei pot s i testeze glucoza i urina, s recunoasc alimentele permise, s-i fac injecii, s-i noteze valorile glicemiei, i s disting ntre sentimentele de fric i hipoglicemie. Ei neleg cum s recunoasc, s previn i s trateze hipoglicemia. Totui, ei au nevoie de implicarea prinilor. Motivaia de aderare la un regim este dificil. Un copil mai mare sau un printe poate negocia o zi liber cnd responsabilitatea testrii i nregistrrii glucozei este delegat altcuiva. Adolescenii par s aib mari dificulti n adaptare. Adolescena este o perioad cnd apare mult stres legat de perfeciune i asemnarea cu ceilali, i nu conteaz ce spun alii. Avnd diabet este diferit. Unii adolesceni sunt mult mai suprai c nu au posibilitatea de a mnca o ciocolat. Dac aceti copii pot accepta aceste diferene ca o parte a vieii, atunci, cu ajutorul prinilor ei se pot adapta mai bine la boal. Problemele adaptrii la diabet sunt dificile n mod deosebit pentru persoanele tinere a cror boal a fost diagnosticat n timpul adolescenei. Refuzul este exprimat cteodat prin omiterea insulinei, neefectuarea testelor, dieta incorect. Acest refuz se diminueaz de obicei n perioada n care adolescentul cu diabet zaharat ncepe s se simt competent i grijuliu. Diabetul i face pe adolesceni diferii; boala pune accent pe vulnerabilitate i imperfeciune cnd cutarea identitii este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent s tie ce s spun prietenilor. Campingul i alte activiti speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare. n taberele de diabet copii nva faptul c ei nu sunt singuri. Ca o consecin, ei devin mult mai

independeni i plini de resurse n taberele de nediabetici, n special dac au avut experien n taberele de diabetici. Informaiile folositoare despre asemenea tabere i organizaii pot fi obinute de la organizaia de profil, cabinete de specialitate. Pubertatea este asociat cu scderea sensibilitii la insulin care normal ar fi compensat cu o cretere a secreiei de insulin. Specialitii trebuie s anticipeze c pacienii la pubertate vor avea mai multe dificulti n meninerea controlului glicemiei. Dozele de insulin trebuie mrite foarte mult. Pacienii trebuie s fie nvai s-i mreasc singuri doza de insulin (cu 5 -10% din doza zilnic) cnd nivelul glucozei din snge este crescut. Folosirea insulinei suplimentare este preferat interzicerii mncrii n cazul adolescenilor (Rogers, 1992). Bolile de nutriie ca bulimia sau anorexia nervoas la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzeaz o problem de sntate serioas. Asistenta trebuie s cunoasc date despre istoricul greutii, grsimile din diet, restricia excesiv de calorii i hipoglicemia neexplicat. Mai mult, manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificat ca o modalitate de scdere a greutii folosit de unele adolescente (Rodin i Daneman, 1992). Dac dozele neadecvate de insulin se administreaz frecvent, ele pot reprezenta o modalitate de cutare a ateniei; n anumite cazuri, ele pot aprea ca o metod subcontient de sinucidere. Cantitatea excesiv de mncare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta o dorin de moarte subcontient. Consultarea unui psihiatru este necesar cnd tendinele de sinucidere sunt amplificate de diabet. Reinternrile sunt deseori legate de controlul slab al bolii dei este de asemenea posibil ca ele s fie indirect legate de necooperare i este de asemenea o metod de a evita presiunile cauzate de familie i de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu linitit i fr stres. Este necesar aflarea cauzei spitalizrii. Ea poate fi legat de un control slab al bolii i de nevoia de suport a familiei. Evaluarea trebuie s se bazeze pe posibilitile de adaptare fiziologic i psihologic a copilului i a familiei. Prinii Prinii dezvolt un sentiment de vin cnd au un copil cu boal cronic n mod special cele cu component ereditar. Ei se adapteaza cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi prea protectori sau din contr neglijeni. Aceti prini se condamn pentru aceast boal contient sau subcontient. Totui, ei trebuie s realizeze prin educaie i consiliere c nu puteau face nimic pentru a preveni aceast boal i c nu este vina lor chiar dac factorii nconjurtori sau ereditari au contribuit la dezvoltarea bolii. Prinii care sunt prea protectori sufer de sentimentul de vinovie ct i de frica de necunoscut. Prin acest fel de comportament ei i justific propriile nevoi de ex Dac mi pzezc mereu copilul nimic mai ru dect diabetul nu se pote ntmpla. De aceea, am de gnd s mi supraveghez copilul n fiecare minut ca nimic ru s nu i se poat ntmpla. Acet printe va deveni cel ce va mpiedica creterea, dezvoltarea i maturizarea copilului. Pe de alt parte, prinii neglijeni au o alt problem. Acest rspuns apare ca urmare a unui mecanism dezvoltat s blocheze sentimentele care provoac durere i permite eliberarea de sentimentele de vin Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire la aceast boal; aadar dac ceva ru i se ntmpl ca urmare a acestei boli, nu este vina mea. Prinii neglijeni acord copilului ntreaga responsabilitate nainte ca acetia s devin suficient de maturi s accepte acest rol. Prinii speriai privesc boala ca o modalitate de ai ine copiii legai de ei. n cazul n care copiii devin independeni, aa cum se ntmpl n tabere, prinii se simt ameninai i i pun obstacole n faa cii ctre independen. Problemele rspunsului prinilor reprezint o provocare pentru asistent de a oferi consultan.

Copiii care sunt destul de maturi pot fi vzui singuri de ctre specialiti dar prinii nu trebuie s se simt lsai pe dinafar. Trebuie acordat un timp special pentru copil i apoi pentru prini pentru a le afla nevoile. Ei trebuie s fie inclui n programe speciale pentru a fi inui n pas cu nevoile copilului, s participe la ngrijirea copilului i s le ofere oportunitatea s-i exprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului. CONCLUZII Bolile endocrine i de metabolism la copil pun probleme deosebite de ngrijire i sprijin psihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt: Recunoaterea precoce a deficitului de cretere este important; curbele de cretere trebuie completate la toi copii. Copii cu dicfuncii ale glandei paratiroide necesit ngrijiri atente n spital dar i ngrijire i sprijin pshihologic pe termen lung n vederea asigurrii complianei la tratament. ngrijirea copiilor cu disfuncii ale glandei suprarenale este axat pe sprijin psihologic n unele afeciuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale i a rspunsului la la tratament n altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloz), sprijinirea complianei la tratamentul recomandat. Copii cu diabet zaharat necesit ngrijire intensiv imediat dup debut. Consilierea familiei este un pas important n meninerea echilibrului pshihologic i metabolic al copilului. Anumite vrste: pubertatea, adolescena necesit grij mai deosebit. Asistenta medical ce ngrijete aceti copii are nevoie de aptitudini de comunicare deosebite. ngrijirea centrat pe familie este promovat n cazul copilului cu diabet zaharat att pentru ngrijirea n spital ct i la domiciliu.

BIBLIOGRAFIE Limba romana Paula Grigorescu Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Crii de tiin, Cluj 2002. Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic i tratament n endocrinologie, Editura naional 1998. Ileana Duncea - Explorri paraclinice n bolile endocrine, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca 2000. Endocrinologie Clinic - Note de curs, Ediia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Editura Medical Bucureti 1998. Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti, 1988. Limba engleza American Diabetes Association - Clinical prac tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998. Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988. Bertagna X - New causes of Cushing's syn sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.

Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988. Bertagna X - New causes of Cushing's syn drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992. Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991. Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990. Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988. DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992. Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991. Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990. Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988. DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott. FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott. FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982. Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982. Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991. VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994. Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993. Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991. VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994. Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993. Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985. Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993. Theintz GE and others - Evidence for a reduc

cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985. Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993. Theintz GE and others - Evidence for a reduc tion of growth potential in adolescent fe tion of growth potential in adolescent fe male gymnasts 122:306-313, 1993. Williams JA - Parenting a daughter with preco male gymnasts 122:306-313, 1993. Williams JA - Parenting a daughter with preco cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995. Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996. Giordana BP - The impact of genetic syn cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995. Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996. Giordana BP - The impact of genetic syn dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992. Henrv JJ - Routine growth monitoring and as dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992. Henrv JJ - Routine growth monitoring and as sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992. Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992. Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994. Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994. Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994. Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994. Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990. Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994. Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994. Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990. Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996. Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent diabetes mellitus, J Pedi toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996. Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to

blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent diabetes mellitus, J Pedi atr 130 (2) :257-265, 1997. Couper J - Microvascular complications of in atr 130 (2) :257-265, 1997. Couper J - Microvascular complications of in sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hmi32(l):79, 1996. Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994. Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996. Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993. - Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996. Thernlund G and others - Psychological reac sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hmi32(l):79, 1996. Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994. Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996. Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993. - Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996. Thernlund G and others - Psychological reac tions at the onset of insulin-dependent dia tions at the onset of insulin-dependent dia betes mellitus in children and later adjust betes mellitus in children and later adjust ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.

ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.

EVALUAREA ^ NGRIJIREA COPILULUI CU SIDA Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu Virusul imunodeficienci umane (HIV) _ sindromul imunodeficienci umane dobndite (SIDA) Infecca cu HIV _ SIDA au necesiutat studii medicale intense _ o important EVALUAREA I NGRIJIREA COPILULUI CU SIDA Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu Virusul imunodeficienei umane (HIV) i sindromul imunodeficienei umane dobndite (SIDA) Infecia cu HIV i SIDA au necesiutat studii medicale intense i o important team i interes public. n 1980 a fost identificat primul caz la un adult brbat din comunitatea urban. Pe msur ce epidemia crete, HIV afecteaz clasele sociale i populaia rspndit geografic, a crescut proporia cazurilor de SIDA la femei i copii. n lume a fost estimat c 3,5 milioane de femei i 1 milion de copii sunt infectai cu HIV. Din cei 1 milion de copii infectai aproximativ 500 000 au deja SIDA. Dac n iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportai Centrului pentru Control al bolii i Preveniei, reprezentnd mai puin de 2% din totalul numrului de cazuri SIDA din SUA la acea dat. Majoritatea copiilor au luat boala perinatal de la mamele lor. Se estimeaz c 7000 de copii se nasc din mame infectate n SUA n fiecare an. Fr intervenie aproximativ 15 30% din aceti copii vor fi infectai. n 1995 infecia cu HIV are a asea cauz de deces la copii ntre 1 i 4 ani i a aptea cauz de deces la copii cu vrst ntre 5 i 14 ani. Etiologie HIV este cauza primar a SIDA. Exist diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant n Africa, HIV-1 este predominant n SUA i alte zone. Transmiterea orizontal a HIV se face prin contact sexual sau expunere la snge infectat sau alte lichide ale corpului care conin vizibil snge. Transmiterea vertical (perinatal) a HIV se face cnd o femeie nsrcinat infectat ci HIV transmite virusul copilului ei. Nu exist dovezi c un contact ntre un individ infectat i unul neinfectat poate rspndi virusul. Majoritatea copiilor cu infecie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectai sunt inclui n

trei subpopulaii: copii nscui din mame seropozitive, copii care au primit preparate de snge infectate nainte de iniierea testrii HIV n 1985 i adolesceni infectai datorit comportamentului inadecvat, de risc nalt. Transmiterea perinatal justific 90% din cazurile de infecie cu HIV. Aceasta este o consecin direct a creterii numrului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitere uterin, intrapartum sau prin alimentaia la sn. Factorii de risc matern (gradul de infecie viral, stadiul bolii) influeneaz rata transmiterii perinatale care poate fi 15 30%. Rezultatele cercetrilor clinice au demonstrat scderea cu 2/3 a transmiterii perinatale dac se administreaz terapie cu Zidovudin femeilor nsrcinate seropozitive i nounscuilor. Se recomand tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se recomand testarea voluntar pentru virus HIV a femeilor nsrcinate. Tratamentul cu preparate de snge infectat sau a produselor de snge par s fie cauza a 8% din cazurile de SIDA la copii. nainte ca donatorii de snge s fie testai pentru HIV (1985), copiii cu hemofilie erau expui la un risc foarte mare pentru c concentratele de snge erau preparate din plasm provenit de la un numr foarte mare de donatori. De la iniierea screeningului pentru donatorii de snge transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus. Contactul sexual este cauza principal de expunere la HIV. n rndul copiilor aceast cale de transmisie nu este frecvent, un numr mic de copii au fost infectai prin abuzuri sexuale. n contrast, infecia prin contact sexual este cauza major de contaminare cu HIV la adolesceni. Mai mult de 2750 de adolesceni ntre 13 i 19 ani cu SIDA au fost raportai la Centrul de Control i prevenie n SUA n 1996. Acest numr reprezint numai o parte din aceast grup de vrst infectai cu HIV. Adolescenii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risc crescut incluznd consumul de droguri intravenos i practicnd sex neprotejat. Fiziopatologie HIV infecteaz un anumit tip de limfocite T, cele CD4+. Supresia imunitii mediate celular plaseaz o persoan la risc pentru infeciile oportuniste. HIV, de asemenea cauzeaz disfuncia celulelor B i secreia de anticorpi rezultnd regresia imunitii umorale. Progresia rapid a bolii apare la copii infectai perinatal datorit imaturitii sistemului imun. Au fost observate dou tipuri de evoluie a bolii: 20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltnd manifestri ale SIDA n primul an de via, muli din aceti copii mor pn la vrsta de 4 ani; 80% au o rat mic de progresie a bolii, muli nu dezvolt manifestri ale SIDA pn la intrarea n perioada colar sau n adolescen. Aceti copii supravieuiesc peste 5 ani de la declanarea bolii. Manifestri clinice Majoritatea copiilor infectai perinatal cu HIV sunt clinic normali n perioada de sugari, dezvoltnd simptoamele ntre 18 i 24 de luni. Manifestrile clinice sunt variate: limfadenopatie, hepatosplenomegalie, candidoz oral, diaree cronic sau recurent, parotidit, ncetinirea creterii. Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infeciei HIV. Malabsorbia carbohidrailor, proteinelor i lipidelor a fost observat att n infecia simptomatic, ct i n cea

nesimptomatic a copilului seropozitiv. Copiii infectai cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici n nlime i greutate fa de vrsta biologic. Diagnosticul de SIDA la copii se pune n anumite condiii de boal: pneumonia cu Pneumocystis carinii, pneumonia interstiial limfoid, infecii bacteriene recurente, candidoz esofagian, encefalopatie HIV, infecie cu citomegalovirus, infecie complex cu Mycobacterium avium-intracellulare, candidoz pulmonar, herpes. Sarcomul Kaposi unul din markerii bolii la adult, afecteaz mai puin de 1% din copii seropozitivi. Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauz frecvent de moarte la ambele categorii de vrst. Infeciile cu germeni oportuniti sunt puin frecvente. Pot apare deficiene neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburri de mobilitate, de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectat dect nelegerea lui.

Evaluarea diagnosticului Pentru copiii de 18 luni i mai mari testele ELISA i Western-blot sunt folosite pentru a determina infecia cu virus HIV. La copiii care sunt nscui din mame infectate cu virusul HIV aceste teste vor fi pozitive datorit prezenei anticorpilor de la mam provenii transplacentar. Anticorpii pot rmne n corpul copilului pn la 18 luni. Prin urmare sunt necesare i alte teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-ului proviral i a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din sugarii infectai pot fi diagnosticai pn la o lun sau trei luni de la natere. n cazul n care rezultatele ce indic virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de dou ori. Management terapeutic Scopul terapiei n infecia cu HIV include scderea creterii nivelului virusului n snge, previne i trateaz infeciile oportuniste i introducerea unui suport nutriional i tratament simptomatic. Medicamentele antiretrovirale dau rezultate n stadii variate ale ciclului vieii virusului HIV i pentru a preveni replicarea viral. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt n continu cretere. Categoriile de ageni antiretrovirali conin nucleozide ce opresc nmulirea viruilor (Zidovudin, Didanovudin, Stavudin, Lamivudin), inhibitori de reverstranscriptaz (Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de proteaz. Combinaii a acestor medicamente au fost folosite frecvent n cazul rezistenei la tratamentul obinuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament. Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. mbuntirile clinice includ creterea n greutate a copiilor cu probleme anterioare de cretere ntrziat, scderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociat cu HIV, ameliorarea funcionrii sistemului imun. Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comun infecie a copiilor infectai cu HIV. Apare frecvent la copiii ntre 3 i 6 luni cnd virusul HIV nu poate fi determinat. Prin urmare toi sugarii nscui din mame infectate cu virusul HIV trebuie s urmeze profilaxia bolii n primul an de via. Dup primul an de via necesitatea profilaxiei este dat de prezena unei

severe imunodepresii. Profilaxia este folosit des i pentru alte infecii cum ar fi infecia cu Mycobacterium avicum intracellulare, candidoze i cu herpes simplex. Administrarea de imunoglobuline a fost folosit n prevenirea reapariiei unor grave infecii bacteriene la unii copii infectai cu HIV. Imunizarea mpotriva bolilor comune din copilrie este recomandat pentru toi copiii expui sau infectai cu virusul HIV. Singurele schimbri din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicel i folosirea unor poliovirui mult mai inactivai dect polioviruii orali pentru aceti copii infectai cu HIV i pentru cantacii lor. Vaccinurile antipneumococic i gripal sunt indicate. Din cauz c producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redus sau s scad n timp, profilaxia dup expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolic i antirubeolic este indicat doar dac aceti copii nu sunt sever imunodeprimai. Trebuie recunoscut faptul c aceti copii crora li se administreaz profilactic gama-globulin i.v. pot s nu reacioneze la vaccinarea antirujeolic sau antirubeolic. Infecia cu HIV cauzeaz foarte des multiple deficiene nutritive. Regimul nutritiv poate fi dificil din cauza reapariiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Interveniile nutritive intensive trebuie ncepute cnd creterea copilului ncepe s ncetineasc i greutatea ncepe s scad. Diagnostic. Prognostic. Depistarea rapid i mbuntirea ngrijirii medicale a schimbat infecia cu HIV dintr-o boal rapid i fatal ntr-o boal cronic, dar terminal. Copiii diagnosticai cu SIDA n primul lor an de via, vor avea probabil o via scurt. Encefalopatia progresiv poate agrava de asemenea prognosticul, n schimb pneumonia interstiial limfoid este asociat cu o ntrziat declanare a simptomelor i cu o supravieuire prelungit. Consideraii nursing Explicarea modului de transmitere i controlare a bolilor infecioase incluznd infecia cu HIV este esenial pentru copiii care sunt infectai i persoanele care i ngrijesc. Principiile de baz ale precauiilor trebuie prezentate ntr-o manier potrivit vrstei, cu atenie i grij avnd n vedere nivelul de educaie. Sunt binevenite msurile de siguran cum ar fi aprovizionarea cu echipament adecvat. Din pcate rudele, prietenii i ali oameni din societate sunt foarte ngrijorai c ar putea s se infecteze cu virusul HIV. Pentru a-i proteja copilul s nu fie rnit de remarcile oamenilor care se tem de el, prinii i in copilul mai mult nchis n cas, de cele mai multe ori ascunzndu-i adevratul diagnostic. Dei precauiile pentru a nu fi infectai cu HIV sunt justificate cu anumite limite, trebuie s se in cont i de sentimentele i preocuprile copiilor bolnavi. Att familia ct i oamenii din comunitate trebuie s aib informaii despre transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce au fost rspndite de oameni neinformai. Prevenirea este componenta cheie n educaia cu privire la infecia cu HIV. Este esenial ca adolescenii s fie educai n grupuri n funcie de vrsta pe care acetia o au. Educaia trebuie s includ transmiterea informaiilor: neplcerile cauzate de dependena de droguri i ricurile activitii sexuale protejate. Asistentele pot ncuraja adolescenii s i fac testul HIV.

Identificarea i ngrijirea tinerilor infectai ca i sftuirea lor, le ofer adolescenilor oportunitatea s nvee despre boal i posibilitatea de a-i mbunti starea. Rolul asistentei n ngrijirea copilului cu SIDA este multifuncional. Asistenta este educator i ngrijitor direct, susintor i consilier. Ca n toate bolile cronice, aceti copii vor avea nevoie de mult ngrijire. Vizitele la clinici i internrile pot deveni tot mai frecvente odat cu progresul bolii. Problemele fizice ale copilului pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecii i suportul nutritiv. Durerile aprute pot indica apariia unor noi complicaii ceea ce implic noi msuri de confort. Scopul asistenei se va schimba n funcie de progresul bolii i a apariiei noilor simptome. Imprevizibila desfurare a infeciei HIV este o continu surs de probleme pentru aceti copii i ngrijitorii lor. Interveniile psihologice variaz i sunt unice pentru fiecare copil i familie n parte. Complicaiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a demonstrat recent o mare frecven a durerii la copii infectai cu HIV. Administrarea calmantelor este esenial pentru ca aceti copii s aib o via normal. Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie, reacii adverse la medicamente sau poate avea surse necunoscute cum ar fi durerile musculare. Sursele de durere nu sunt legate numai de boal. Ea poate aprea i de la tratamentele variate pe care le fac incluznd punciile venoase, lombare, biopsiile i endoscopiile. Evaluarea durerii este crucial i uor de stabilit doar la copiii mai mari care pot comunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltai mintal nu pot fi evaluai. Vor aprea alte semne de agravare ale durerii ca: detaare emoional, instabilitate i depresie. Administrarea calmantelor depinde i de folosirea agenilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene, relaxante musculare i opioide. Interveniile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare i distragere a ateniei sunt folositoare. Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveal a diagnosticului copilului, nceperea planurilor de custodie dac i prinii sunt infectai i anticiparea pierderii unui membru al familiei. Ali factori de stres includ dificultile financiare, stigmatul HIV, dorina de a ine diagnosticul secret, ali membrii ai familiei se simt infectai i alte dezavantaje asociate cu infecia cu virus HIV. Majoritatea mamelor copiilor infectai cu HIV sunt mame singure care de asemenea sunt infectate. ngrijitorii au n vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijnd sntatea lor. Asistenta trebuie s ncurajeze mama s primeasc ajutor. Membrii familiei sunt implicai deseori n ajutorarea copilului n special dac mama are simptome ce relev boala. Dup moartea mamei, un bunic sau alte rude i asum responsabilitatea de a ngriji copilul bolnav. ngrijirea prevede suport i ncurajare pentru noul printe, n special n faza tranziiei. Dac nici un membru al familiei nu e disponibil copilul poate fi plasat n centre de sprijinire i ajutor. Att pentru familie ct i pentru comunitate o mare grij a nsemnat colarizarea i ngrijirea zilnic a copiilor infectai cu HIV. Prinii i tutorii legali au dreptul de a decide dac vor s informeze o coal sau o agenie de ngrijire zilnic despre infecia copilului ci HIV. Precauiile universale privind sngele i fluidele corpului trebuie de asemenea urmrite i respectate. ngrijirea copiilor cu SIDA este rezumat n urmtorul plan:

Diagnostic de nursing: risc de infecie asociat cu aprare deficitar, prezena organismului infectant. Obiectiv 1 risc minim de infecie Intervenii nursing: punerea copilului n camer cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur n camer; contactul restrns cu persoane care au infecii, ali copii, prieteni, membrii personalului; explicarea faptului c, copilul are o susceptibilitate mare de infecie, pentru a ncuraja cooperarea i nelegerea pacientului; asepsia util pentru a scdea riscul de infecie; ncurajarea unei bune nutriii i a unei odihne adecvate pentru a stimula aprarea natural restant; explicaia dat familiei i altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sntoase i dac a fost expus la boli ale copilriei, astfel nct s se fac o imunizare corect; administrarea unei imunizri corecte pentru prevenirea infeciilor specifice; administrarea antibioterapiei aa cum a fost indicat; Evaluare: copiii nu vin n contact cu persoane infectate; copiii i familia au practici sntoase; nu exist evidena infeciei. Obiectiv 2 nu va rspndi infecia la alii Intervenii nursing implementarea precauiilor pentru prevenirea rspndirii virusului; instruirea celorlali (familie, membrii personalului) n precauii; nvarea copilului s foloseasc metode protective pentru prevenirea dispersrii infeciei: splarea pe mini mai ales dup folosirea toaletei, supravegherea sugarului i a copilului mic pentru a nu-i plasa minile n arii contaminate, plasarea de restricii pentru copiii afectai care nu au controlul secreiilor lor; individualizarea msurilor de protecie. Evaluare: boala s nu fie transmis. Diagnostic de nursing: nutriie alterat: deficite organice asociate unor boli recurente scderea ponderal (prin diaree), pierderea apetitului, candidoz bucal. Obiectiv pacientul va primi nutriie optim. Intervenii nursing: pacientul va primi mese crescute caloric i proteic, gustri ntre mese pentru a asigura necesarul metabolismului i de cretere; administrarea mncrii preferate pentru a ncuraja copilul s mnnce;

mbuntirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru a maximaliza calitatea meselor; se administreaz masa cnd tim c pacientul va mnca cel mai bine; s se foloseasc creativitatea pentru a-l ncuraja pe copil s mnnce; monitorizarea greutii i creterii copilului pentru a implementa interveniile nutriionale; administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale. Evaluare: copilul consum o cantitate suficient de mncare. Diagnostic de nursing interaciunile sociale relaionate cu limitarea activitilor fizice, spitalizarea, stigmatul social visa-vis de HIV; Obiectiv pacientul va participa la activiti n grup sau n familie. Intervenii nursing: ajutorarea copilului s i identifice dorinele personale; educarea personalului de la coal despre virusul HIV pentru a nu izola copilul n colectivitate; ncurajarea participrii copilului la activiti cu ali copii i familii; s menin contactul telefonic cu colegii dup spitalizare pentru reducerea izolrii; Evaluare: copilul particip la activiti mpreun cu grupul i familia. Diagnostic de nursing: sexualitate alterat datorit riscului de diseminare a infeciei. Obiectiv s aib un comportament sexual sntos. Intervenii nursing: educarea adolescenilor astfel nct s aib o informare adevrat asupra exprimrii sntoase a sexualitii; s fie bine informai despre: transmiterea sexual, riscul infeciei perinatale, riscul de promiscuitate; s foloseasc prezervativul; s evite comportamentul cu risc crescut de infecie; ncurajarea adolescenilor s vorbeasc despre sentimentele i problemele referitoare la sex. Evaluare adolescenii s dezvolte un comportament sexual pozitiv i s nu infecteze alte persoane. Diagnostic de nursing: durerea asociat bolii (encefalopatie sau tratamente) Obiectiv s aib durere minim

Intervenii nursing: calmarea durerii; folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul s controleze durerea; folosirea msurilor de confort general la sugari: s fie inut n brae, reducerea stimulilor de mediu; folosirea strategiei farmacologice; plan de prevenire a durerii, dac analgezicele sunt eficiente n cuparea durerilor continue; folosirea premedicaiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul; copilul trebuie s beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile mpotriva durerilor de cauz neurologic. Evaluare: copilul s aib durere/ iritaie minime Concluzii Copii infectai cu HIV au nevoie de ngrijiri speciale acordate att lor ct i familiilor din care fac parte. Lucrarea prezint modelul american de ngrijire a copilului infectat cu HIV, model care se aplic n mare msur i n sistemul sanitar romnesc. Diferenele constau n faptul c n Romnia prea puini copii au fost nscui din mame infectate i c majoritatea au contactat virusul HIV prin spitalizri repetate n special nainte de 1989. La nivelul populaiei exist sentimentul de team de repercusiunile aduse asupra vieii familiei la aflarea diagnosticului copilului de ctre cunoscui. Pentru a evita acest lucru, precum i pentru a evita izolarea copilului, prinii refuz s vorbeasc despre boal, ascund diagnosticul chiar propriului copil. BIBLIOGRAFIE Bucur, Ghe., Giurcreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexual, Editura Celsius, Bucureti, 2000 Buzducea, Doru - SIDA, Editura tiin i Tehnic, Bucureti; 1997 Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologic medical 3 Institutul European; 1998 Ciuc, Traian - Boli transmisibile pe cale sexual, Editura tiinific, Bucureti; 1993 Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT referate, Sibiu; Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimie clinic, Editura All Educational, Bucureti, 2000, Morari, Ion - Microbiologie General, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002 Nedelcu, I. - HIV-SIDA, Editura Militar, Bucureti, 1991 Nicolau, Sebastian - SIDA ntre team i speran, Editura Femina, 1991 Raicu, Petre - Genetica, Ediia a-V-a, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991 Sontag, Susane - Boala ca metafor; SIDA i metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995 fartz, Seli - SIDA realitate i mit, Editura Junimea, Iai, 1998 Tob, Ion - Microbiologie medical, Editura Gorjeanul, Trgu Jiu, 1994 Laza, Valeria - SIDA i alte boli cu transmitere sexual, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000

Institutul Naional de Hematologie Transfuzional LCR/VTS, 2002, Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children. NGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE Ioan Florinel Cornicscu, Lucica Pop 1. NGRIJIREA PREOPERATORIE Copiii care necesit NGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE Ioan Florinel Corniescu, Lucica Pop 1. NGRIJIREA PREOPERATORIE Copiii care necesit o intervenie chirurgical au nevoie de o pregtire att psihologic, ct i fizic. n general, pregtirea psihologic este asemntoare cu cea prezentat pentru orice procedur. Stresul dinainte i dup operaie cuprinde internarea, teste de laborator, injectarea medicaiei preoperatorii, momentul dinainte i din timpul transportrii n sala de operaii, revenirea din departamentul post anestezic. Pregtirea psihologic cuprinde o pregtire sistematic, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinul i ngrijirea i este mai eficient dect o singur edin de pregtire. Joaca este o strategie eficient la copii, iar cunoaterea procedurilor medicale diminueaz nelinitea. Puine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenie chirurgical i temerile lor. Exist puine dovezi despre teama de anestezie, dei tim c exist. Un studiu asupra unui grup de copii colari arat c i amintesc puine fapte i chiar mai puine temeri. Cel mai adesea i amintesc drumul pn la sala de operaii, injecia preoperatorie, trezirea i durerea, interzicerea mncrii i buturii. Cel mai adesea se tem de injecia dinaintea operaiei i de masca de pe fa. Dei prinii nu au voie s asiste, 80% din copii i doresc s aib un printe lng ei n timpul pregtirii preoperatorii sau n departamentul de terapie intensiv. PREZENA PRINILOR Prezena prinilor n timpul injeciei de anesteziere este tot mai ntlnit, dei puine instituii accept aceast politic. Opiniile prinilor care au asistat sunt pozitive. Dei unii devin agitai majoritatea i controleaz nelinitea, nu ntrerup procedura, sprijin copilul. Se pune problema dac acest fapt e indicat pentru toi prinii. Unii prinii sunt suprai c totul se desfoar repede i trebuie s i lase copilul n grija unor strini. Cei care sunt agitai nainte de anestezie devin i mai agitai dup; la fel cum cei calmi devin i mai calmi dup anestezie. Prinii ar trebui s aib posibilitatea da a asista la anestezie i ar trebui s fie pregtii, s tie la ce s se atepte i ce se ateapt de la ei. Dac prinii aleg s nu asiste sau nu au acest drept, copilul poate pstra cu el un obiect drag i trebuie s i vad prinii ct se poate de repede, de obicei n departamentul post anestezic. n timpul operaiei, familia trebuie s stea ntr-un loc special amenajat i s fie inut la curent cu evoluia copilului. Trebuie s mai tie cnd i unde pot vedea copilul dup operaie. Copilul poate fi ngrijit de diferite persoane. Dei ar trebui ca aceeai nurs s rmn cu copilul de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni i alte nurse, mai ales dac copilul este dus n alte sli dup operaie. Un plan comun fcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie i alta de

la sala postanestezic, poate diminua din dezavantaje. n multe spitale se practic vizitele pentru ca prinii i copiii s se familiarizeze cu locul i cu persoanele care vor fi implicate. Copiii necesit i o pregtire fizic nainte de operaie. Copiii necesit o atenie deosebit privind nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie s le lipseasc lichidele orale pentru o perioad lung preoperatorie. De obicei, hrana solid i lichidele sunt interzise din noaptea dinaintea operaiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore nainte , n funcie de vrsta copilului. Studiile arat c lichidele simple luate cu 2 ore nainte de operaie nu prezint nici un risc de aspiraie pulmonar indiferent de vrsta copilului. Nursele trebuie s i aminteasc c pot transmite nelinite prinilor i copiilor. De exemplu, dac copilul poart un halat de spital fr lenjerie intim pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea, trebuie permise articole normale de mbrcminte. ALIMENTAIA PREOPERATORIE La ora 20 sau la miezul nopii nainte de operaie, interzicei orice hran, incluznd: Hran solid, bomboane sau gum de mestecat Lapte i produse lactate Suc de portocale sau suc din pulp de fruct Alptarea poate continua pn nainte cu 3 ore de operaie. Fluidele simple pot fi luate pn nainte cu 2 ore de operaie. Fluidele simple cuprind: ap, suc de mere, ceai, gelatin.

SEDAREA PREOPERATORIE Cel mai neplcut moment pentru copii este injecia preoperatorie. Dac copilul nu are dureri preoperatorii, sunt bine pregtii psihologic pentru operaie i au prinii prin apropiere, medicaia dinaintea anesteziei nu e necesar. Studiile au artat c nu e nici o diferen ntre anestezia copiilor care nu au primit medicaie n prealabil, a copiilor care au primit un sedativ oral i a copiilor care au primit un opioid i un medicament anticolinergic. Cei din urm i-au controlat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greuri i au vomitat. La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metoda optim. Medicaia folosit trebuie s ating cinci scopuri: s asigure sigurana i bunstarea pacientului s diminueze disconfortul fizic i durerea s diminueze rspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice i s ridice potenialul de amnezie s controleze comportamentul s readuc pacientul la o stare de siguran. Administrarea trebuie s evite traumatizarea, folosindu-se calea oral sau intravenoas. Exist mai multe opiuni, ca morfina, medazolam, diazepam i fentanyl. Fentanylul oral asigur o sedare eficient i atraumatic, mai ales la copiii care nu au fost injectai intravenos. Se prezint sub

forma unei pastile de 200, 300 sau 400 g. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim se instaleaz la 20-30 minute de la administrare dac medicamentul este supt, i nu mestecat sau nghiit. n acest caz, este mai puin eficient deoarece o parte din el e asimilat de ficat nainte de a ajunge n snge. Totui, nghiirea lui rapid nu atrage riscul depresiei respiratorii n primele 1530 minute. Folosirea sedativelor prezint riscuri serioase, ca hipoventilaia, apnee, obstrucia cilor respiratorii i afeciuni cardiopulmonare. Poate produce sedare contient o stare controlat medical, cu contiin sczut care (1) menine reflexele de aprare, (2) menine capacitatea de a respira independent i continuu, (3) asigur un rspuns adecvat din partea pacientului la stimularea fizic sau comenzi verbale (ex. deschide ochii). Copiii se mai tem de anestezia cu masc. Se poate diminua nelinitea prin: diminuarea mirosului neplcut de anestezic cu o substan plcut mirositoare aplicat pe masc folosirea unei mti din plastic transparent i aplicarea lent pe fa orientarea gazului din tub spre faa copilului pn adoarme, apoi aplicarea mtii (4) aezarea copilului n poziie vertical pentru anestezie jocul preoperatoriu cu masca pe o ppu sau manechin. Detalii privind pregtirea i ngrijirea preoperatorie 1. Preocupai-v de susinerea psihic necesar, pregtirea psihologic i de explicaiile pe care trebuie s le dai copilului n funcie de vrsta sa. Acest tip de pregtire va determina diminuarea stresului i temerilor pacientului. Suferinele poteniale din perspectiva unui copil care se pregtete s treac printr-o manevr chirurgical sunt: suferin fizic- plaga, durerea, mutilarea, moartea desprirea de prini necunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruri confuzia i lipsa de siguran n legtur cu limitele sale de aciune i cu ceea ce se ateapt de la el din punct de vedere comportamental pierderea autonomiei i a controlului asupra lumii sale teama de anestezie teama de procedura chirurgical propriu zis ntreaga pregtire a copilului trebuie s se bazeze pe vrsta copilului, stadiul i nivelul dezvoltrii, personalitate, antecedentele n relaia cu personalul sanitar i cu spitalele i pe caracteristicile mediului din care provine cum ar fi: religia, grupul socioeconomic, cultura atitudinea familiei. aflai ce informaii a primit deja copilul. punei copilului ntrebri n legtur cu ceea ce tie i cu ateptrile sale alte metode pentru asigurarea unei bune pregtiri a pacientului: utilizarea unor ilustraii ale corpului, folosirea unor exemple concrete i ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajul medical); explicarea schimbrilor fizice i de comportament care ar putea surveni ca urmare a interveniei chirurgicale; o modalitate lent i clar de oferire a lmuririlor necesare, cu menionarea la sfrit a aspectelor care pot produce anxietate. Folosii-v de abilitatea creatoare a copilului i de capacitatea de gndire logic a acestuia pentru o pregtire ct mai bun a interveniei. Arta-i pacientului i familiei secia, salonul, locul de joac, sala de operaii, zonele de

recuperare i prezentai-i altor copii, altor prini i unor membri ai personalului. d. ncurajai punerea ntrebrilor. Dai rspunsuri reale. aceste ntrebri v vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului i despre modul n care el nelege ceea ce i se ntmpl sugarii i copii mici au nevoie de o relaie de ncredere cu personalul care se ocup de ngrijirea lor copii mai mari au tendina de a se liniti atunci cnd li se ofer informaii e. Asigurai posibiliti de comunicare ntre prini i copil, prin joac sau discuii. Acest tip de sprijin va duce la o cretere a comunicrii i la o comportare mai puin influenat de factorii stresani. Pregtii copilul pentru faza postterapeutic vorbindu-i despre: echipamentele care vor fi folosite, schimbarea salonului, starea sa, ce se ateapt de la el, diet, persoanele noi care se vor ocupa de el. 2. Susinei pregtirea fizic a copilului pentru intervenie: Participai la investigaiile de laborator necesare. Explicai-i copilului ce urmeaz s se ntmple i cum poate el s acioneze. Susinei continuu copilul n timpul procedurii. Urmrii ca pacientul s nu fie alimentat pe cale oral. Intervenii pentru reducerea febrei Febra poate aprea n unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia intestinal. Febra crete riscurile anestezice i necesitile de calorii i de lichide. Administrai medicamentele conform prescripiilor medicale. De multe ori n seciile chirurgicale se administreaz sedative i medicamente care reduc secreiile. Instituii o hidratare corect. Poate fi necesar hidratarea parenteral mai ales dac pacientul nu se hidrateaz oral, vomit sau este febril. 3. Sprijinii prinii n perioada spitalizrii. Atitudinea prinilor privind spitalizarea influeneaz de cele mai multe comportarea copilului. Aceast experien poate fi un stres emoional puternic. Prinii pot avea sentimente de vin sau de team. Pregtirea i susinerea prinilor trebuie s fie armonizate cu pregtirea i susinerea copilului Acordai o atenie deosebit prinilor: evaluai sentimentele i gndurile acestora, furnizai informaii precise i linitii aparintorii. Accentuai importana prinilor pentru copil. Ajutai-o pe mam s neleag cum trebuie s-i ngrijeasc copilul. 4. Msuri speciale trebuie adoptate n cazul copiilor cu handicapuri psihice. Amintii-v ntotdeauna c prinii cunosc cel mai bine comportamentul copilului i trebuie ncurajai s mprteasc informaiile lor n acest domeniu personalului. Colaborai continuu cu prinii de-a lungul spitalizrii. ncurajai prinii s rmn cu copilul pentru a-l ajuta s-i pstreze sentimentul de siguran i pentru a-i diminua frica. Nu izolai pacientul. nainte de a interna copilul ntr-un salon explicai-le viitorilor colegi de camer comportamentul noului venit. Concepei jocuri adecvate vrstei pacientului. Comunicai informaiile dumneavoastr despre comportamentul copilului altor persoane care se vor ocupa de el. OBIECTIV: i va da acordul i va semna documentele INTERVENII

ntrebai prinii dac au nelmuriri n privina procedurii pentru a determina nivelul lor de nelegere i a prezenta informaii suplimentare Verificai formularul de acord i semntura sau obinei acordul Luai legtura cu doctorul pentru a afla dac prinii au fost informai asupra procedurii. Obinei i/sau semntura martorului. REZULTATE ATEPTATE Familia este informat. Familia semneaz documentele necesare. OBIECTIV: va primi msuri de igien adecvate INTERVENII Splai copilul, ngrijii prul. Asigurai igiena oral. Curai locul operaiei conform metodei prescrise. REZULTATE ATEPTATE Copilul e curat i pregtit adecvat. OBIECTIV: va primi pregtirea adecvat INTERVENII ndeplinii procedura aa cum e prescris. Administrai antibioticele cum sunt prescrise, avnd n vedere efectele secundare. Facei teste speciale ca radiografia. Consultai doctorul n modificarea programului sau modului de administrare al medicaiei copilului. mbrcai copilul adecvat; lsai-l s poarte lenjerie intim sau pijama. tergei orice fard sau lac de unghii. ndeprtai bijuteriile. REZULTATE ATEPTATE Copilul este pregtit adecvat OBIECTIV: nu vor aprea complicaii INTERVENII Interzicei alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraia n timpul anesteziei. Fii siguri c copilul e hidratat. Monitorizai semnele vitale. Asigurai-v c a eliminat i defecat nainte de administrarea medicaiei preoperatorii. Verificai alergiile pe fia de observaie pentru a evita reaciile adverse. Verificai semnele de anormalitate, ca infecia, anemia, tendinele de sngerare. inei copilul la cldur n timpul transportrii i ateptrii. REZULTATE ATEPTATE Copilul nu nghite nimic nainte de operaie. Copilul elimin. Informaia pertinent despre copil este vizibil OBIECTIV: nu vor aprea injurii INTERVENII Verificai dac banda de identificare este ataat corect. Verificai dac grilajul patului este aezat pentru a evita cderile. Folosii mijloace de siguran n timpul transportului pentru a evita cderile.

Nu lsai copilul nesupravegheat. REZULTATE ATEPTATE Copilul e in afara de orice pericol. Copilul e identificat corect. 2. NGRIJIREA POSTOPERATORIE RECOMANDRI Verificai dac s-au fcut pregtirile pentru a primi copilul. Patul este pregtit. Echipamentul necesar este la ndemn lng pat. Obinei informaiile de baz: Monitorizai semnele vitale, inclusiv presiunea sngelui. Verificai nivelul de durere. Dac orice valoare fluctueaz, verificai mai des. Verificai zona de operaie Verificai pansamentele. Observai orice pat de snge de pe pansament. Verificai locul aflat sub zona operat pentru a sesiza eventuale pete de snge pe pat. Observai zonele care sngereaz sau alte simptome n locurile neacoperite cu pansament, ca gtul dup scoaterea amigdalelor. Observai culoarea i caracteristicile pielii. Verificai nivelul de contien i activitate. Sesizai medicul asupra oricrei nereguli. Verificai lista de indicaii medicale i orice indicaii preoperatorii. Monitorizai semnele vitale ct de des posibil. Verificai pansamentele. Sesizai semne de oc, sngerare. Verificai eliminarea. Verificai semnele de deshidratare. Depistai infeciile: Monitorizai semnele vitale o dat la 2-4 ore. Luai sau cerei probe. Verificai rana pentru semne de infecie congestie, edem, cldur, durere, secreii. Dup interveniile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenii fizice i observaii pentru a preveni sau diminua posibile efecte negative. Dei majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa este cea care le aplic i interpreteaz. De exemplu, semnele vitale se iau ct mai des pn devin stabile. Temperatura, pulsul, respiraia i presiunea sngelui sunt comparate cu cele nregistrate anterior. Fiecare semn vital este evaluat n funcie de efectele anesteziei i de semnele de oc. Modificarea semnelor vitale poate fi provocat de hipertermia malign, o miopatie genetic posibil fatal. La unii copiii, anestezice ca halotanul i succinilcolina pot cauza hipermetabolism, rigiditate muscular, febr. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolic i respiratorie. Febra este considerat un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienilor cu risc de hipertermie malign nainte de operaie este imperios necesar. Copiii cu antecedente de febr legat de operaii i cei cu probleme neuromusculare sunt predispui la un risc mai mare; cei care

nu au prezentat efecte adverse la operaii anterioare nu prezint un risc mai mic. Tratamentul include ntreruperea agentului declanator i a interveniei chirurgicale, hiperventilaie cu 100% oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensiv i monitorizat pentru stabilizarea semnelor vitale, a strii metabolice i o posibil revenire a simptomelor. ATENIE Cnd analizai antecedentele pacientului, ntrebai familia dac vreo rud a avut probleme la anestezie care s indice hiperternia malign; nregistrai informaiile. Asigurarea confortului este o responsabilitate major dup operaie. Este verificat durerea i se dau analgezice pentru a asigura confortul i cooperarea n procedurile postoperatorii. Analgezicele de rutin intravenoase i folosirea anesteziei controlate de pacient asigur controlul durerii. ngrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie s se alimenteze oral pn are primele gaze intestinale. Infeciile respiratorii sunt o posibil complicaie i se fac toate eforturile pentru o respiraie normal i eliminarea secreiilor. Plmnii sunt auscultai n mod regulat pentru a identifica sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia, micarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activiti. Dac acestea sunt realizate sub form de joac, copilul va coopera mai bine. Poziia copilului va fi schimbat la fiecare 2 ore i e ncurajat respiraia adnc. SUGESTII Deoarece respiraa adnc e dureroas dup operaie, asigurai-v c copilul a luat analgezice i punei copilul s mbrieze o pern sau o jucrie de plu. ATENIE Semne de complicaii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse i trebuie raportate imediat. n perioada de convalescen, trebuie acordat ceva timp pentru modul n care copilul a perceput operaia. Ca metode de descoperire a gndurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul i povestirea. Avnd aceste informaii, nursa poate corecta percepiile greite i ajuta copilul s depeasc o situaie dificil. Detalii privind ngrijirea postoperatorie Imediat 1. Meninei permeabilitatea cilor respiratorii i prevenii aspiraia. Poziionai copilului n decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreiilor i a preveni obstruarea faringelui prin cderea limbii. Aspirai orice secreie care apare. 2. Urmrii frecvent starea general i semnele vitale. monitorizai semnele vitale la intervale de 15 minute pn la trezirea i stabilizarea copilului Notai frecvena i calitatea respiraiilor, frecvena i calitatea pulsului, tensiunea arterial, culoarea pielii. Urmrii eventualele semne de oc; copiii n oc prezint urmtoarele semne: paloare, senzaie de frig, creterea frecvenei cardiace, respiraii neregulate.

La copii mai mari apare scderea tensiunii arteriale. Modificrile semnelor vitale pot indica obstrucia cilor respiratorii, hemoragii sau atelectazie. Agitaia este un semn de durere sau de hipoxie. n general medicaia antialgic nu se administreaz nainte de trecerea efectului anesteziei. Verificai bandajele, urmrind eventualele scurgeri la nivelul acestora, constricia sau presiunea pe care o pot genera. 3. Urmrii conectarea i funcionarea adecvat a tuturor tuburilor de dren i a sondelor. Evacuarea gastric reduce distensia abdominal i micoreaz riscul apariiei insuficienei respiratorii. 4. Monitorizai administrarea parenteral a lichidelor conform indicaiilor (pentru detalii vedei capitolul despre administrarea intravenoas a lichidelor). 5. Fii alturi de copil atunci cnd se trezete i linitii-l prin cuvinte blnde i atingeri delicate. Reunii familia ct mai rapid dup ce copilul i-a revenit din anestezie. Dup revenirea din anestezie n cazul unor operaii simple, care necesit o cantitate mic de anestezic, copilul poate fi gata s se joace sau s mnnce la cteva ore dup intervenie. Procedurile mai laborioase vor determina o perioad de inactivitate mai mare. 1. Continuai observarea atent i frecvent a comportrii, a semnelor vitale, bandajelor, a zonei de intervenie i a aparaturii speciale. a. Notai semnele de deshidratare uscarea pielii i a mucoaselor enoftalmia turgor sczut deprimarea fontanelei la sugar b. nregistrai orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale. Plnsul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastric. Monitorizai ora defecaiei, cantitatea de materii fecale i caracteristicile acestora. Procedai la fel i cu eliminrile de urin. 2. nregistrai cu grij ingesta i excreta. Lichidele administrate parenteral i alimentaia oral Cantitile de lichid care se scurg prin sonda gastric, tuburile de drenaj pleural, colostomie, rni precum i eliminrile de urin. Bandajele trebuie cntrite pentru o estimare ct mai corect a pierderilor de la acest nivel. Aportul parenteral este calculat n funcie de balana hidro-electolitic. Administrarea intravenoas se va menine pn cnd copilul poate s preia oral ntreaga cantitate de lichide necesare. 3. Alimentai adecvat copilul n funcie de vrsta sa i de indicaiile medicului. primele mese vor fi fcute cu alimente lichide, dac acestea sunt tolerate se va trece ncet la dieta corespunztoare vrstei. Menionai n foaia de observaie vrsturile sau distensia abdominal.

Deoarece poate interveni anorexia oferii-i copilului alimentele care-i plac, n cantiti mici i ntr-o manier atractiv. 4. Prevenii infeciile. inei copilul departe de ali copii sau de membri ai personalului cu infecii respiratorii sau de alt natur. Schimbai poziia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijinii pacientul cu o ptur rulat. ncurajai copilul s tueasc i s respire adnc-lsai copilul s plng pentru perioade scurte de timp dac nu exist contraindicaii. Meninei curenia plgii operatorii. schimbai bandajele dac este nevoie avei grij ca scutecul s nu ating rana . Asigurai o igien general bun: O bun ngrijire a pielii va mbunti circulaia i preveni leziunile cauzate de presiune. Prevedei n programul copilului perioade de somn i de odihn. Permitei copilului s fac diverse exerciii fizice i s prseasc patul atunci cnd se simte mai bine. Aceste activiti vor fi fcute gradat. Permitei activiti distractive la anumite intervale. 6. Oferii copilului elemente de confort. Verificai temperatura copilului i dac este necesar schimbai-i poziia. Facei igiena cavitii bucale Lsai copilul s in n brae obiectul sau jucria favorit. Anticipai nevoile pacientului dumneavoastr. Confortul poate fi asigurat i prin legnarea sau inerea n brae a copilului. ndeprtai durerea- narcoticele i alte anestezice trebuie administrate conform indicaiilor medicului. Nu administrai doze mai mici de analgezice dect cele prescrise. Punei la punct metode de apreciere a durerii chiar i n cazul copiilor mici i ajutai copilul s-i evalueze durerea. 7. Fii un factor de susinere emoional i de securitate psihologic. Stimulai copilul s vorbeasc despre operaia sa. Lsai copilul s-i exprime sentimentele. Revenii des la copil pentru a-l vedea i a vorbi cu el. Spunei-i copilului c lucrurile merg bine. Vorbii despre plecarea lui acas dac este cazul. 8. Continuai s oferii sprijin prinilor. Stimulai continuarea unor relaii de familie normale. (ncurajai prinii s aib grij de copil) Prinii trebuie stimulai s vorbeasc despre ngrijorrile lor. ncepei devreme pregtirile pentru externare. Explicai toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu. Dai indicaii scrise despre aceste proceduri. Asigurai legturile cu personalul de ngrijire de la nivel comunitar. Stabilii limitele de activitate ale copilului. Programai ntlniri cu familia dup externare. Anticipai reaciile copilului care ar putea aprea ca rezultat al spitalizrii.

9. Facei o evaluare a situaiei de dup externare prin convorbiri telefonice sau prin chestionare scrise. 3. PLAN DE NGRIJIRE OBIECTIV: primii copilul la revenirea din operaie INTERVENII Aezai copilul n pat folosind metodele specifice tipului de intervenie. Aezai echipamentul pentru intravenoase i conectai echipamentul necesar. Aezai copilul n poziie confortabil i n siguran conform indicaiilor medicului. Facei activitile imediate. REZULTATE ATEPTATE Copilul este transferat n pat fr injurii i stres minim. OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rnilor INTERVENII Folosii metode de splare a minilor adecvate i alte precauii generale. ngrijii rana pentru a evita infectarea. Folosii pansamente. Schimbai pansamentele. Curai cu soluii prescrise. Aplicai soluii antibacteriene. Raportai orice fapt neobinuit. Scutecele s fie sub pansamentele abdominale. Folosii dieta prescris cnd copilul ncepe s mnnce. REZULTATE ATEPTATE Copilul nu prezint urme de infecie. OBIECTIV: nu va prezenta complicaii INTERVENII Deplasai copilul aa cum este prescris. Stimulai eliminarea cnd se trezete. Anunai doctorul dac copilul nu poate elimina. Meninei decompresia abdominal, tuburile sau alt echipament prescris. Asigurai dieta cum este prescris. REZULTATE ATEPTATE Copilul nu prezint complicaii. ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBUR ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURRI DE COMPORTAMENT Autism Tatiana Oglind Neagu TUBURRILE DE COMPORTAMENT NORMALITATEA COMPORTAMENTAL

Prin comportament se nelege totalitatea reaciilor unui individ care apar ca rspuns la o situaie trit. Comportamentul unei persoane reprezint o surs real de informaii despre acea persoan n condiiile n care sunt cunoscute att manifestrile corespunztoare tipului de comportament ct i cauzele respectivului comportament. Este evident necesitatea cunoaterii comportamentului normal i a celui patologic pentru a putea oferi tot suportul necesar n cazul apariiei tulburrilor de comportament la orice persoan. Cu att mai mult n cazul copiilor, cnd aceast cunoatere poate atenua sau chiar elimina parial manifestrile comportamentale patologice, i implicit, realizeaz o mai bun adaptare la viaa familial i social a copiilor respectivi. Conform unor autori normalitatea poate fi neleas n funcie de dezvoltarea fizic, intelectual i emoional (Klinederg), de coeficientul de inteligen (H.Ey) sau de adaptrile la situaiile conflictuale ivite (Krafft). Ali autori raporteaz normalitate la echilibrul dintre organism i mediul nconjurtor (Pamfil i Ogodescu). Dar toate acestea se integreaz n caracteristicile culturii fiecrui popor. Normalul sau anormalul variaz de la o cultur la alta. Tulburrile de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestri obiective, direct observabile, ale indivizilor fa de mediul n care triesc. Aceste abateri sunt influenate de: vrst, motivaie, structura personalitii, gradul de constrngere pe care l exercit mediul, absena sau prezena unei maladii psihice. O persoan cu un comportament normal, este corect adaptat la mediu i realitate, contientiznd cauzele i efectele comportamentului su. n cazul conduitei maladaptative (dezadaptativ) se constat o slab adaptare a persoanei la realitate. Aceast conduit poate fi mai mult o expresie a incontientului dect o reacie spontan la realitate O persoan dezadaptat poate fi orientat asupra mediului dar nu este contient de motivele comportamentului su i nu poate s-i modifice comportamentul n mod voluntar aa cum poate o persoan normal (prin nvare, prin experien). Trebuie menionat c multe persoane au tendine dezadaptative (iritabilitate exagerat, depresie) dar acestea nu trebuie confundate cu tulburrile reale de comportament sau conduit. SNTATEA MENTAL LA VRSTA ADOLESCENEI Deoarece adolescena reprezint o etap exploziv i n acelai timp fragil n dezvoltarea uman, cu variate modificri temperamentale i comportamentale, se poate considera c este o perioad de risc n apariia manifestrilor comportamentale patologice. Se spune c pubertatea ncepe atunci cnd se sfrete copilria. Uneori acest lucru pare deosebit de simplu dar o analiz mai profund demonstreaz c nimeni nu poate preciza cnd se ncheie de fapt perioada copilriei. Majoritatea studiilor de specialitate ofer date aproximative despre vrsta la care ncepe pubertatea, n funcie de zona geografic: zone temperate: fetele devin pubere la 12 13 ani iar bieii ntre 14 16 ani; regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 8 ani; n cazul laponilor s-a constatat c fetele devin pubere n jur de 19 20 ani. Mult timp aceste perioade de dezvoltare pubertatea i adolescena au fost puse sub semnul

exclusiv al sexualitii. Pubertatea se caracterizeaz printr-o serie de modificri fiziologice i anatomice ale corpului, condiionate nu numai de clim ci i de alimentaie, munca fizic grea sau de o boal cronic. La toate acestea se adaug funcionalitatea glandelor care, la rndul lor, sunt influenate de condiiile de mediu extern i de eventualele traumatisme psihice. Nu se poate nega c totalitatea transformrilor care au loc n aceast perioad se datoreaz n mare parte unei dezvoltri accentuate a glandelor cu secreie endocrin, ntietatea fiind a gonadelor. ntreaga activitate glandular fiind coordonat de sistemul nervos - el prezideaz aceste transformri se deduce c exist modificri ce apar i la acest nivel. Aceste modificri se pot ncadra fie n sfera normalului fie n cea a patologicului. Sntatea mental depinde de compromisurile individului cu sine i cu lumea, de echilibrul rezultat din aciunea forelor interne contracarate de instana lumii exterioare. Conflictul, lupta de adaptare, este o component constitutiv a fiinei umane. Aceste tulburri evolutive, tranzitorii n condiii favorabile, pentru adolescent reprezint factori de risc pentru mbolnvirile psihice, cu att mai mult n cazul existenei unor disfuncii n relaiile familiale sau a unor dificulti adaptative la mediul colar. Educaia, cu valorile i standardele sale comportamentale, transmis n familie nc din fraged copilrie influeneaz comportamentul adolescentului i ulterior, al adultului. S-a constatat c certurile n familie, neajunsurile sau lipsurile, influeneaz comportamentul i se coreleaz cu tulburrile psihice la vrsta adult. Aa cum am mai menionat, adolescena reprezint vrsta celor mai rapide schimbri fizice, psihologice i sociale, n care individul este confruntat cu numeroase solicitri, de cele mai multe ori contradictorii, care determin apariia unei duble conflictualiti: cea provocat de procesul dezvoltrii fizice n sine; cea rezultat n urma adaptrii la sine (rapid depit datorit dinamicii dezvoltrii) i la solicitrile mediului social (mediu care i modific simitor cerinele fa de adolescent), cauznd o conflictualitate intrapsihic. Principalele probleme ale sntii mentale la vrsta adolescenei sunt legate de transformrile menionate i care pot fi creatoare de tensiuni fizico-psihice specifice procesului de adaptare cu sine i cu lumea. Tulburrile de conduit apar frecvent la vrsta pubertii i a adolescenei deoarece n aceste perioade se structureaz viitoarea personalitate. Pubertatea i adolescena sunt perioade de vulnerabilitate maxim i nu se pot stabili cu exactitate legturi ntre tulburrile de comportament grave i tulburrile psihice (chiar boli) posibil existente. Se pot exemplifica tulburri de comportament (grave sau mai puin grave) care nu sunt diagnosticate definitiv ca afeciuni psihice ci ca o exprimare a unei opoziii sau ca un dezechilibru afectiv: abandon colar; fuga; furt; ncpnare; prietenii neadecvate; violen; impulsivitate; nepsare; inut neglijent; minciun;

toxicomanii; tentative de suicid. Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, n special n plan afectiv, o modalitate inadecvat de exprimare a unei opoziii. Rar sunt considerate un rezultat concret al unei triri patologice. Tulburrile de comportament generalizate i stabile apar de regul dup vrsta de 18 ani cnd personalitatea s-a structurat. Ele afecteaz n final relaiile interpesonale ale individului i se ncadreaz ca tulburri de personalitate. n cazul tulburrilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un comportament rupt de realitate, unde contientizarea comportamentului propriu poate fi pierdut. Aceste comportamente psihotice, denumite psihoze, cuprind schizofrenia, paranoia, tulburarea afectiv bipolar .a. Dezechilibrele psihologice aprute la vrsta adolescenei, odat recunoscute, pot fi ameliorate i chiar ndeprtate prin comunicare eficient, psihoterapie i chiar terapie specific acolo unde este cazul pentru a preveni tulburrile psihice ulterioare i implicit comportamentul psihotic.

INGRIJIREA COPILULUI CU AUTISM DEFINIIE: Autismul const n pierderea contactului cu lumea exterioar, printr-o repliere n sine nsui. Reprezint un mod de gndire detaat de realitate i o predominen a vieii interioare. Poate fi manifestarea unei schizofrenii. Autismul este o boal mintal, al crui nume vine din grecescul auto care nseamn sine, de sine, singur sau oarecum egocentric. Copilul autist este ca i nvelit ermetic n gndurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de a comunica sau de a se lega sufletete de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii din jur, persoanele care-l ngrijesc). Autistul nu reuete s-i formeze relaii cu lumea nconjurtoare, cu copii din jur sau cu prinii. S fii autist nu nseamn s fii neuman. ns nseamn s fii un strin. nseamn c ceea ce este normal pentru mine, nu este normal pentru ali oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prost echipat pentru a putea supravieui n aceast lume, precum un extraterestru euat fr un manual de orientare... Acordai-mi demnitatea de a m cunoate n termenii mei recunoatei faptul c suntem n mod egal strini unii fa de ceilali, c felul meu de a fi nu este doar o versiune defect a felului vostru de a fi. Suspendai pentru o clip propriile voastre prezumii. Definii-v propriii termeni. Lucrai cu mine pentru a construi puni ntre noi. Jim Sinclair (1992) persoan cu autism Autismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologic i este considerat drept una dintre cele mai severe tulburri neuropsihiatrice ale copilriei. Autismul este tulburarea central din cadrul unui ntreg spectru de tulburri de dezvoltare, cunoscut sub numele de spectrul tulburrilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburri pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit n sistemele internaionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International

Classification of Diseases-ICD 10). CAUZE I PREVALEN: Dei nu se cunosc cauzele acestei afeciuni, azi se bnuiesc cteva motive care o pot determina: deficiene specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fraged copilrie. n prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fr s fi fost confirmat o anumita gen sau un grup de gene specifice), dei cei mai buni candidai sunt cromozomii 7q, 2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care spune axonilor cum s creasc. Exist i ali factori, negenetici, implicai n apariia autismului. Interaciunea dintre potenialul genetic i mediul biologic la nivelul pre- i perinatal trebuie luate n consideraie. 10-15% dintre cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale i boli genetice (X fragil, scleroza tuberoas, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecii pre- sau perinatale (rubeola, tusea convulsiv), intoxicaii timpurii, tulburri metabolice. Aadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariia autismului i nicidecum prinii. Acetia nu sunt responsabili de apariia tulburrii, aa cum a afirmat Bettleheim, i nici un alt mediu familial nefericit, stresul mamei n timpul sarcinii, o traum emoional a mamei sau a copilului sau vreun alt factor psihologic. Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum c autismul este consecina lipsei de afeciune a prinilor, n special a mamelor, fa de copil, s-a dovedit a fi total eronat. Consecinele acestei teorii sunt resimite i acum de ctre prini, mai ales de ctre cei francezi. Boala apare n fraged copilrie, ntre 1,6 i 3 ani, dar se poate descoperi i mult mai trziu, atunci cnd vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac s suspectm ceva ieit din comun. Autismul este foarte rar: americanii citau, n urm cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, bieii sunt de 3 4 ori mai numeroi dect fetiele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naional al Sntii (2001) i Centrului pentru Controlul i Prevenirea Bolilor, prevalena este de 1 la 250 nateri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaiei al Statelor Unite spune c ntre 1990 i 2000, la o cretere de 13% a populaiei, a existat o cretere de 16% a tuturor dizabilitilor i de 172% a autismului (n California chiar de 273%), rata anual de cretere fiind de 10 17%. Autism Society of America consider c studiile din ar, ct i cele din lume, demonstreaz faptul c este vorba de o criz naional i internaional n sntate. n Romnia nu exist nici o statistic care s arate numrul de persoane cu autism, prevalena sau rata de inciden, iar adulii cu autism, potrivit legii, i anume potrivit "Criteriilor medico-sociale pentru ncadrarea ntr-o categorie de persoane cu handicap (aduli)", nu exist. Copiii care, dup "Criteriile generale medico-psihosociale de identificare i ncadrare a copiilor (0 18 ani) cu deficiene i handicap (dizabiliti)" sunt diagnosticai cu autism (tulburri pervazive de dezvoltare, ns la capitolul Tulburri psihice i nu neurologice/neurobiologice), la maturitate sunt ncadrai tot la Afeciuni psihice, de data aceasta la psihoze. Iar autismul, dup cum am artat, nu este o boal psihic! TULBURRI DE COMPORTAMENT: Un cercettor a descris ca prim semn de autism momentul cnd copilul nu se las strns n brae i mngiat de prini. Copilul ip s fie pus jos chiar dac este obosit sau s-a lovit. Are un comportament rece fa de prini sau de ali copii din preajma lui. Prefer s se joace singur i

este indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenii sociale. Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face n obiceiurile sale: mbrcminte, jocuri, jucrii care i se dau sau i se iau, determinnd reacii deosebit de violente. ip, muc, se arunc pe jos i i este greu s-i exprime negaia sau mpotrivirea din cauza ntrzierii n vorbire (frecvent la aceti copii). Cnd apare vorbirea se observ o lips de ideaie i de cuvinte obinuite, o dizartrie, o exprimare de robot, o echolalie. Alte tulburri de comportament: mers n vrful picioarelor, legnat ritmic ore ntregi, frecarea minilor i ndoirea degetelor n mod mecanic, uneori chiar rniri provocate de sine. Dei aceast boal este impresionant prin tulburrile menionate, totui, aparena fizic i coordonarea muscular sunt complet normale, chiar i la cei cu hiperactivitate. Uneori se observ la aceti copii o abilitate sau o ndemnare n anumite domenii care i uimesc pe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinar specializat ntr-un anumit fel (i ea ca de robot). Unii copii au talent la desen dei nu pot contura o cifr sau nu pot s scrie. Alii rezolv probleme aritmetice sau recit cu un talent deosebit, nct pot induce n eroare persoanele mai puin informate despre aceast afeciune. n ciuda a diferitelor cauze organice i a unei largi varieti a manifestrilor clinice, exist un tipar comun al disfuncionalitilor psihofiziologice i neuropsihologice, caracterizat de tulburri n toate cele trei arii de dezvoltare tipic pentru autism: Tulburri la nivelul interaciunilor sociale: dificulti la nivelul interaciunilor sociale cu ceilali - problem central (principalul simptom) i totodat principalul criteriu de diagnosticare; izolare social sau pasivitate n relaiile sociale (puin interes fa de alii); ali indivizi cu autism pot fi foarte activ angajai n relaiile sociale ns, ntr-un mod ciudat, unidirecional, fr a ine seama de reaciile celorlali; aceste persoane au n comun o capacitate redus de a empatiza, dei sunt afectuoi, ns n felul lor. Tulburri la nivelul comunicrii verbale i nonverbale: Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani i apoi la 23 de ani: "La doi ani folosea cuvinte din cnd n cnd dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine o aude pe Jane spunnd mai mult de unul-dou cuvinte i d seama c ceva nu e n regul. Ea a nvat engleza (limba sa matern) ca pe o limb strin, dei foarte ncet i o vorbete ca un strin. Cu ct e mai prins de ceea ce are de spus cu att vorbirea sa se deterioreaz, atenia ei neputndu-se concentra att la ceea ce spune ct i la felul n care spune. Pronumele se amestec, tu pentru eu, ea pentru el, ei n loc de noi. Acordurile i articolele dispar, verbele sunt omise." (Park, 1982). copiii cu tulburri din spectrul autismului nu dezvolt n mod spontan acel comportament, tipic pentru copiii obinuii, de atenie comun, mprtit; acest comportament presupune indicarea cu degetul ctre un obiect (alternnd privirea ntre obiectul respectiv i adult), cu intenia de a-l obine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arta, a da cuiva un obiect pentru a mprti interesul pentru acel obiect; comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente i la copiii cu autism, ns n scopuri instrumentale sau imperative, copilul considerndu-i pe ceilali ca ageni ai aciunii; astfel, el poate utiliza contactul vizual mpreun cu alte gesturi pentru a indica o jucrie care nu-i mai e la ndemn sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a cpta ajutorul unei alte persoane n a obine un obiect, ntinznd mna spre obiectul dorit sau lund mna adultului i ducnd-o spre obiectul dorit.

Persoanele care nu comunic verbal nu dezvolt n mod spontan alternative de comunicare. Acestea trebuie s fie nvate s foloseasc un sistem alternativ de comunicare (limbajul semnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise). Reaciile emoionale ale persoanelor cu autism, atunci cnd sunt abordate verbal i nonverbal de ctre ceilali, sunt de cele mai multe ori inadecvate i pot consta n: evitarea privirii, incapacitatea de a nelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlali, adic tot ceea ce presupune angajarea ntr-o interaciune social reciproc i susinerea acesteia. Tulburri la nivelul imaginaiei: la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvolt n mod spontan ca la copiii obinuii; jocul acestora este repetitiv, stereotip, lund forme mai simple sau mai complexe; copiii mai nalt funcionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea; forme simple: nvrtirea jucriilor sau a unor pri ale acestora, lovirea a dou jucrii ntre ele, micarea degetelor, zgrierea unor suprafee, umblatul de-a lungul unor linii, legnatul, sritul ca mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului .a. forme mai complexe pot fi: ataarea de obiecte neobinuite, bizare, interese i preocupri speciale pentru anumite obiecte (maini de splat) sau teme, subiecte (astronomie, psri, fluturi, dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic). Lipsa imaginaiei duce i la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenei la schimbare i a insistentei pe rutina zilnic, de exemplu insistena n a urma exact acelai drum spre anumite locuri, acelai aranjament al mobilierului acas sau la coal, acelai ritual nainte de culcare sau repetarea unei fraciuni ciudate de micare corporal. Adesea orice minim schimbare ntr-o anumit rutin este deosebit de frustrant pentru persoana cu autism, producndu-i o intens suferin. DIAGNOSTIC Diagnosticarea este dificil din cauza penuriei de simptome (nu la toi copiii apar toate aceste tulburri de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult dect bogate n cazul unor situaii deosebit de grave. Afeciunea nu poate fi diagnosticat la natere pentru c semnele (tiparele comportamentale pe baza crora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uor identificate nainte de 18 luni. Uneori exist o perioad de dezvoltare aparent normal, dup care copilul se izoleaz i pierde din abilitile dobndite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizrii cuvintelor folosit de copil pn atunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere social. n mod obinuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dac este acompaniat de retard mental i este mai puin diagnosticat printre copiii i adolescenii cu o inteligen medie sau superioar mediei. Toate cazurile se pot clasifica ns n funcie de gradul de inteligen: aproape de medie, submedie, cu mult sub medie (n cazurile grave). Exist dou caracteristici specifice care ajut medicul s diferenieze autismul de schizofrenie afeciune asemntoare ca tablou clinic dar care apare mai trziu n viaa copilului: ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvnt pe care persoana din jur o pronun este elementul esenial n diagnosticarea afeciunii; rezistena deosebit, complet, la orice schimbri care se ncearc s se fac n aranjamentul ales de copil (chiar i numai schimbarea poziiei unui scaun din locul n care a fost pus de copil). Dezvoltarea mental este inegal pe parcursul bolii. Uneori copilul reuete dexteriti care nu

sunt verbale iar metodele de nvare au rezultate satisfctoare. Gravitatea autismului variaz de la sever la uor, iar acesta se intersecteaz cu diverse nivele de inteligen care, i acestea, variaz de la dificulti profunde de nvare, pn la nivele normale de inteligen sau, n cazuri mai rare, la inteligen superioar, chiar aproape de genialitate (aa numiii savani/autistic savants). Acetia din urm, "insule de genialitate", au un talent special n anumite domenii: calcule matematice fcute cu o incredibil vitez, calcule calendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie a memorat peste 7600 cri i este un geniu n calcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "Rain Man"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare i cu paralizie cerebral, care, dei nu a studiat pianul, compune muzic i poate cnta sute de piese dup ce le-a auzit o singur dat), arta desen, pictur, grafic .a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism din Scoia, pictor recunoscut la nivel internaional), computerele. Toate acestea sunt domenii n care nu sunt necesare comunicarea sau alte abiliti sociale. Totui, aproximativ 70 75% dintre persoanele cu autism au un nivel sczut de funcionare intelectual (diverse grade de retardare intelectual, de la uor la sever) i adaptativ. Autismul mai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 30% dintre persoanele cu autism), hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala .a. Investigaii: Este important ca toi copiii suspectai de vreo problem de dezvoltare s beneficieze de o evaluare complex a strii sntii, cel puin a urmtoarelor aspecte: evaluarea capacitii auditive i vizuale; evaluare neurologic: EEG (cnd se suspecteaz posibile crize epileptice), imagini obinute prin rezonan magnetic (pentru a elimina anumite probleme neurologice, cum ar fi crizele sau probleme medicale aprute nu cu mult timp nainte de naterea copilului); examen dermatologic pentru a stabili dac exist semne de scleroz tuberoas sau neurofibromatoz; examinarea copilului pentru a gsi eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltare ce sunt asociate uneori cu autismul: test genetic pentru sindromul fragil X, o condiie genetic pe care o au unii dintre copiii cu autism; evaluarea altor probleme curente de sntate sau a aspectelor care i ngrijoreaz pe prini la copiii lor. Observarea persoanei suspectate de autism n diferite medii, att n situaii structurate, ct i n situaii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apelnd la filmri video fcute acas sau la centrul de zi, la coal sau la locul de munc (n cazul adulilor) este cea de-a doua cale prin care se face evaluarea. Tratament: Din nefericire nu exist nc un tratament eficient care s schimbe n bine viaa copilului i a prinilor lui. Chiar dac autismul nu poate fi vindecat, nu nseamn c nu se poate face nimic pentru persoanele cu autism, c acestea sunt irecuperabile, condamnate la o via izolat i tern. Diagnosticarea i intervenia timpurie, urmate de tratament specific i individualizat, pot face ca persoanele cu autism s progreseze, s ating maximul potenialului lor i s triasc o via demn i mulumitoare. O mic parte dintre cei nalt funcionali pot chiar s ajung s

nvee i s funcioneze ntr-un mod care s nu se disting de norm, chiar dac ei trebuie s depun eforturi considerabil mai mari dect noi, cei normali, pentru a duce o existen normal. Astfel, se ncearc o apropiere de copil n funcie de latura comportamental predominant: dexteritatea mental sau dexteritatea manual a acestuia. ngrijire special n: instituii sau spitale cu acest profil; instituii unde este lsat doar cteva ore. Cea mai modern abordare este cunoscut sub numele de behavior therapy adic tratamentul comportamentului. scop: limitarea, pe ct posibil, a tendinei de autodistrugere sau de activiti fr rost, repetative (caracteristice); obiective: crearea unui copil mai sociabil; adoptarea unui comportament asemntor adultului care l ngrijete (unii prini dedicai au reuit minuni); cooptarea copilului spre activiti de grup: joc, comunicare; convingerea copilului spre activiti de autongrijire: splat, mbrcat; lmurirea copilului s se ajute singur n activiti minore; dezvoltarea copilului ntr-un adult foarte aproape de cei normali. Aa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se ncearc o reabilitarea a condiiei copilului, o adaptare la mediul social i nu n ultimul rnd o mbuntire a gradului de comunicare al copilului. Dac aceste obiective sunt atinse exist foarte multe anse ca un copil autist, care are o inteligen medie, s se dezvolte ntr-un adult foarte aproape de normal. ansele cresc dac intervenia este timpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea general a copilului i reduce comportamentele problem, iar rezultate funcionale de lung durat sunt mai bune. B. Administrarea sedativelor n caz de agitaie sau convulsii n special la cei care prezint i o form de epilepsie. Unele medicamente pot fi benefice n controlarea unor simptome cum sunt auto- i heteroagresiunea, izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a ateniei, anxietatea, depresia .a., sporind eficiena interveniilor (n special a celor educaionalcomportamentale). Dar medicamentele nu trebuie s nlocuiasc aceste intervenii, ci s fie parte a unui plan de intervenie, viznd anumite simptome/probleme. Ca la orice medicament, este important ca prinii s cunoasc ce efecte adverse au cele prescrise copilului lor i s monitorizeze aceste efecte cu mare atenie. Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau n doze prea mari. Alteori sunt folosite greit n ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu, anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: cretere sau scdere n greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburri de somn, greaa, tremor). Aadar, este necesar o atenie sporit la utilizarea medicamentelor iar, pe de alt parte, ar trebui folosite metode alternative de reducere a anxietii i de control al comportamentului. C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru vindecarea, atenuarea problemelor i a diferenelor neurologice sau psihologice n funcionarea creierului persoanelor cu autism: terapia cu multivitamine: vitamina B6 i magneziu, vitamina C, vitamina A; Dimethylglycina (DMG), Serotonin;

diet fr gluten i casein, fr fermeni; Homoeopatia .a. D. Tratamente complementare: Terapia prin muzic i art Terapia de integrare auditiv Terapia cu animale (exemplu hipoterapia) Terapia ocupaional Terapia de limbaj i comunicare. Nu toi cercettorii sau experii n autism consider c terapiile alternative sunt eficiente sau verificate tiinific, dei exist mrturii ale unor prini despre eficiena acestora n tratarea anumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul. Interveniile educaional-comportamentale sunt cele care i-au demonstrat eficacitatea n tratarea copiilor i adulilor cu autism. Suportul familial este o alt componenta esenial n tratamentul persoanelor cu autism i cuprinde cteva elemente de baz: suport psiho-educaional: oferirea de informaii de baz despre autism i despre metode de intervenie; training pentru prini pentru: o mai bun nelegere a comportamentului copilului formarea de abiliti de comunicare alternativ managementul tulburrilor alimentare i de somn ale copilului dezvoltarea abilitilor de lucru i joc la copiii lor etc. consiliere pentru a-i ajuta pe prini s fac fa impactului emoional pe care l are existena unui copil sau adult cu autism n familie. Atunci cnd implicarea cadrelor medicale este intensiv i condus cu profesionalism rezultatele sunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aa cum am artat mai sus) i implicarea prinilor, de cele mai multe ori cu rezultate neateptat de benefice. 7. Prognostic: Poate fi autismul vindecat? Prognosticul depinde de severitatea simptomatologiei iniiale dar i de ali factori cum ar fi aptitudinile lingvistice (prezena limbajului expresiv) i nivelul intelectual general. Astfel, prognosticul cel mai favorabil l au cei cu retard mental uor sau cei cu un nivel intelectual aproape normal, care achiziioneaz abiliti de limbaj, chiar limitate, nainte de 5 ani i care beneficiaz totodat de o intervenie educaional precoce i intensiv. Prognosticul e mult mai bun dac copilul a fost plasat ntr-un program educaional intens i foarte bine structurat nc de la vrsta de 2-3 ani. Cu o intervenie adecvat i timpurie, multe comportamente tipice autismului pot fi ameliorate pn la punctul n care unii copii sau aduli pot prea, pentru persoane neavizate, c nu mai au autism. Ajutnd persoanele cu autism s nvee s comunice, indiferent de modalitatea folosit, le ajutm s-i diminueze comportamentele problem care apar cel mai adesea din cauza dificultii sau a incapacitii persoanei de a-i comunica nevoile, dorinele n cel mai adecvat mod. PLAN DE NGRIJIRE PENTRU COPILUL AUTIST

culegerea datelor: subiective: nume/prenume sex vrst condiii de via APP AHC Alergii obiective: tulburri de comportament (de menionat echolalia) capacitate de adaptare grad de inteligen dezvoltare mental (dexteriti mintale sau manuale, memorri). Observaii analiza i interpretarea datelor diagnostice nursing: Incapacitate de comunicare pe plan afectiv. Afectarea comunicrii pe plan intelectual. Comunicare ineficient pe plan senzorial. Micare i postur inadecvate. Refuz de a se mbrca i dezbrca. Risc de afectare a comunicrii pe plan motor. Vulnerabilitate fa de pericole. Autongrijire deficitar (sau lips de autongrijire). Izolare. Nerealizare. Imposibilitate de recreere. planificarea i aplicarea ngrijirilor (cteva obiective i posibile intervenii): Data Obiective Intervenii proprii Intervenii delegate ...12. 2004 Diminuarea intensitii tulburrilor de comportament asigurarea condiiilor de mediu speciale (mediu securizant i de protecie) observarea i notarea tulburrilor de comportament supravegherea general a copilului

-participare la examinare clinic periodic, investigaii specifice

Copilul s poat comunica cu cei din jur ncercarea descoperirii i ndeprtrii cauzei (de comunicare ineficient) nvare prin memorizare nvare prin repetiii nvare prin exerciii exemplificare -administrarea medicaiei: sedative vitamine -participare la terapia de integrare auditiv Copilul s se poat autongriji repetarea necesitii meninerii igienei personale explicaii pe msura nelegerii ajutor n efectuarea actelor de ngrijire supraveghere n efectuarea tehnicilor de ngrijire explicarea manifestrilor bolii membrilor familiei i solicitare pentru a obine rezultate ct mai bune. - administrarea dietei fr gluten, casein, fermeni (dac este necesar) Copilul s se poat recrea asigurarea condiiilor de recreere: mediu de siguran i protecie facilitarea contactului cu persoane sau obiecte care i fac plcere. - participare la terapiile specifice: prin muzic i art, ocupaional, hipoterapie etc. * aceste obiective pot fi completate n funcie de manifestrile i problemele copilului, de condiiile de ngrijire, de dotarea care exist (n familie, centrele de plasament, alte uniti de ngrijiri speciale). evaluarea ngrijirilor: Se vor evalua periodic: realizarea obiectivelor stabilite; eficiena ngrijirilor; modificrile de comportament ale copilului. Se reia procesul de ngrijire n funcie de datele survenite (modificrile comportamentale), stabilind un nou plan de ngrijire cu interveniile corespunztoare. BIBLIOGRAFIE

Luminia Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Mircea Brate: Bolile Copilului Pubertatea i sexul, Editura R.A.I., Bucureti, 1993. L. Mnuil i colaboratorii: Dicionar Medical, Editura Ceres, Bucureti 1998. Lucreia Titirc: Manual de ngrijiri Speciale Acordate Pacienilor de Asistenii Medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001. *** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. i pagini realizate cu sprijinul Bncii Mondiale.

VIII. VIOLENb N FAMILIE VIII. VIOLENA N FAMILIE EVALUAREA COPILULUI X. REPERE N NV X. REPERE N NVAREA CLINIC PRIVIND NGRIJIREA COPILULUI BOLNAV Ghid pentru pregtirea practic n pediatrie Elena Luminia Bouleanu DATE GENERALE Schema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra modului de abordare a stagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea asisten medical general. Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie, demonstratie, practic i discuii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul. PREZENTAREA SECTIEI Obiective La sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca: 1. Configuratia sectiei; 2. Proceduri de urgenta; 3. Echipament de urgenta; 4. Masuri de siguranta pentru copii. Prezentarea 1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei. 2. Discutii insotite de demonstratii:

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h numere de telefon de urgenta; numere de telefon de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h patul ( transportorul ) pentru resuscitare; patul ( transportorul ) pentru resuscitare; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h cum se preia un mesaj telefonic; cum se preia un mesaj telefonic; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h documente, carti de specialitate. 3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea

echipamentului prezentat de mentor. 4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire. 5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare. OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE Obiective Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie: 1. sa observe o internare de urgenta; 2. sa observe o internare programata; 3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari. Prezentarea 1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata. 2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta. 3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente. 4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari. 5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare. 6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute? 7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor. 8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare? 9. a) Studierea documentelor de internare; b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul. INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR CLINICE Obiective La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie: 1. 2. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.

3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.) 4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune). 5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale. 6. Sa fie capabil sa estimeze corect. Prezentarea Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus. 1. documente, carti de specialitate. 3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea echipamentului prezentat de mentor. 4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire. 5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare. OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE Obiective Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie: 1. sa observe o internare de urgenta; 2. sa observe o internare programata; 3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari. Prezentarea 1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata. 2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta. 3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente. 4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari. 5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare. 6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute? 7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor. 8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare? 9. a) Studierea documentelor de internare;

b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul. INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR CLINICE Obiective La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie: 1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului. 2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala. 3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.) 4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune). 5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale. 6. Sa fie capabil sa estimeze corect. Prezentarea Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus. 1. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile; Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate; Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor. Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor. Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se

interpreteaza in documentele de spitalizare. 2. Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare. 2. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide. Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate. Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide. 3. Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide. 3. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile. Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele. Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor. 4. Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor. 4. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator. Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult.

5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. 6. Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult. 5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. 6. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie. Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului. Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar). Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar). SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor exersa practic cele prezentate. OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp n departamentul policlinic. Obiective La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa: 1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica. 2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica. 3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare. 4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii. Prezentare 1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica. 2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.

3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii. 4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie. 5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii? 6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii. 7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul. 8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul. Aflati - daca au mai fost internati in spital; - daca au intampinat probleme cand au mers acasa; - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume? - ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate. Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul? - si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital? 9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii). Cum au rezolvat aceste probleme? 10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente. Acestea difera de cele observate in sectie? 11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica. 12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE Obiective La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa: 1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult. 2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare. Prezentare 1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia. 2. Se vor completa interviurile si chestionarele. 3. Discutii cu evaluatorul. 4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie?

5. 6.

d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite? Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.

Studentii vor exersa practic cele prezentate. OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp n departamentul policlinic. Obiective La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa: 1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica. 2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica. 3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare. 4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii. Prezentare 1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica. 2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet. 3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii. 4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie. 5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii? 6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii. 7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul. 8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul. Aflati - daca au mai fost internati in spital; - daca au intampinat probleme cand au mers acasa; - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume? - ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate. Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?

- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital? 9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii). Cum au rezolvat aceste probleme? 10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente. Acestea difera de cele observate in sectie? 11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica. 12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE Obiective La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa: 1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult. 2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare. Prezentare 1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia. 2. Se vor completa interviurile si chestionarele. 3. Discutii cu evaluatorul. 4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie? d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite? 5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare 6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.