ABORTO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsin o la extraccin de un embrin o un feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestacin contadas a partir de la fecha de la ltima regla. Esta definicin actualmente carece de precisin porque con las tcnicas modernas de cuidados intensivos neonatales, cada da aumenta la tasa de sobrevida de fetos que anteriormente no posean ningn pronstico favorable, por lo que el aborto se podra definir como la terminacin del embarazo, por cualquier medio, antes que el feto est lo suficiente desarrollado para sobrevivir.

ASPECTOS ETIOLGICOS
Los factores involucrados en la patognesis de esta entidad varan si el aborto se produce antes de la semana 12, lo que se conoce como aborto temprano o despus de esta semana, lo que se conoce como aborto tardo (tabla 18-2); sin embargo, en un porcentaje importante de casos es difcil establecer el diagnstico etiolgico.

TRASTORNOS GENTICOS.
Casi todos los abortos que se producen antes de la semana 8 son producto de huevos con anomalas genticas, debido a un error en la meiosis I II materna o paterna. Tambin puede ser por la superfecundacin de un huevo por dos espermatozoides o por una divisin cromosmica sin que ocurra la divisin citoplasmstica. En el 80% de estos huevos aberrantes se detectan anomalas cromosmicas y, cuando el producto de un aborto es sometido a estudio gentico, se seala entre un 50% y 60% de anomalas cromosmicas (Goodman, 1993; Arias, 1993). De todas las anomalas cromosmicas, las trisomas autosmicas son las ms comunes y representan un 50% de los casos. La trisoma 16 es la ms frecuente en el material de aborto. En estos

casos, la bolsa amnitica est completamente vaca, por lo que resulta imposible que progrese el embarazo. Le siguen en frecuencia la monosoma X, entre el 20% y 25% de los casos, de stos aproximadamente uno de cada 15 fetos llegan a trmino y nacen con el sndrome de Turner. La triploida con 15%, la tetraploida con 10%, los arreglos estructurales con 1,5% y la polisoma cromosmica sexual con 1,3%.

EDAD AVANZADA.
El aborto espontneo aumenta en proporcin directa a la edad materna y es mucho ms frecuente a partir de los 40 aos, cuando el nmero de abortos euploides, es decir, con un nmero de cromosomas normal, es aproximadamente el doble, que el de una mujer de 20 aos. Los abortos con alteraciones del cariotipo tambin son ms frecuentes y se observa una mayor incidencia de trisomas. En parejas de edad avanzada, son ms frecuentes los trastornos endocrinolgicos asociados con problemas de la ovulacin, como fase luteal inadecuada, que puede dificultar la implantacin o el mantenimiento temprano del embrin. Cuando se estudian los factores genticos, estructurales, endocrinolgicos, inmunolgicos, etc. es frecuente no encontrar la causa y, en estos casos, el aborto se explica por una prdida de las facultades reproductivas que ocurre en las etapas finales de la vida frtil porque los vulos han pasado mucho tiempo en la etapa I de la meiosis.

INFECCIONES.
Es una causa relativamente infrecuente de prdida del embarazo y no se ha establecido su fisiopatologa exacta. Los siguientes organismos se han relacionado con aborto: Chlamydia trachomatis, Brucella melitensis, Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpes virus, Mycoplasma hominis y Listeria monocytogenes. El nico organismo al que se le ha identificado un ciclo vital capaz de producir un aborto es al Toxoplasma gondii, que durante la fase aguda de pa-rasitemia produce lesiones fetales que pueden ocasionar un aborto o bien el nacimiento de nios con lesiones. En la fase crnica, se logra el equilibrio entre los mecanismos inmunolgicos del husped y el parsito, no se afecta al producto de la concepcin y, en consecuencia, no se repite el aborto.

ENFERMEDADES CRNICAS.
Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la madre est asociada con un incremento en la incidencia de aborto. Es raro que una paciente con una enfermedad crnica grave, salga embarazada y, en los pocos casos en que lo logra, la enfermedad puede empeorar. La enfermedad de Wilson, la fenilcetonuria, las cardiopatas ciangenas y las hemoglobinopatas, estn asociadas con un aumento en la incidencia de abortos. Ciertas condiciones como la hipertensin y las enfermedades del colgeno predisponen a los infartos placentarios, lesionando reas de la placenta que ocasiona prdida del producto en cualquier etapa de la gestacin.

TRASTORNOS ENDOCRINOS.
La funcin reproductora humana es consecuencia de la integridad funcional del sistema endocrinolgico. Cualquier endocrinopata importante afecta la

reproduccin en alguna de sus fases, ovulacin, concepcin, implantacin o crecimiento y desarrollo del embrin/feto. Una deficiencia en la produccin de estradiol durante la fase folicular y luteal o una inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante, pueden ocasionar un deficiente soporte hormonal del embarazo. La insuficiencia del cuerpo lteo y la diabetes, son las causas ms frecuentes. Se sabe que el cuerpo lteo es necesario para la implantacin y el mantenimiento del embarazo durante las primeras 12 semanas. La insuficiencia luteal ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secrecin o actividad de la progesterona. Para hacer el diagnstico, se requiere la confirmacin histolgica de un endometrio fuera de fase en dos o ms das de la etapa secretora del ciclo menstrual, tambin un nivel de progesterona srica en la fase medio luteal del ciclo menor de 10 hg/ml, est asociado con esta deficiencia. El tratamiento con progesterona o HCG se debe administrar a pacientes que presentan sntomas de amenaza de aborto luego de haber realizado induccin de la ovulacin, tambin cuando los niveles sricos de progesterona son inferiores a 15 hg/ml y en aquellas con historia de prdidas precoces del embarazo. Se ha demostrado que las pacientes diabticas con hiperglicemia y elevacin de los niveles de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo significativamente elevado de aborto espontneo, mientras que aquellas con un adecuado control metablico, presentan un riesgo similar al de las no diabticas.

ANOMALAS UTERINAS.
Las anomalas de la cavidad uterina congnita o adquirida, han sido sealadas como factor en el 15% de los casos de aborto con desarrollo fetal adecuado (Diamond and Poland, 1989). Aproximadamente del 20% al 25% de las mujeres con anomalas mllerianas experimentan dificultades con la funcin reproductora, incluyendo el aborto espontneo (Hammond, 1989). Entre las anomalas uterinas adquiridas, las sinequias son las que ms se han asociado con prdidas recurrentes. Los mecanismos etiolgicos propuestos son la restriccin fsica a la implantacin y al crecimiento del producto y la limitacin del suministro vascular del endometrio.

INCOMPETENCIA CERVICAL.
El cuello incompetente es responsable del 8% al 15% de los abortos habituales. Dentro de sus posibles causas tenemos: traumatismos cervicales como dilataciones mltiples o excesivas, conizacin cervical amplia y anomalas mllerianas. La asociacin de incompetencia cervical en mujeres expuestas al dietilestilbestrol en tero, fue sealada por primera vez por Singer y Hochman (1978)

FACTORES INMUNOLGICOS.
La posibilidad de un rechazo inmunolgico del embrin es una hiptesis utilizada para explicar algunos casos de abortos espontneos recurrentes. El concepto de una etiologa inmune para la prdida recurrente est basado en el hecho de que el embrin y el trofoblasto representan material antignico

extrao al sistema inmune materno. Cuando el sistema inmune falla, en el reconocimiento de la unidad feto-placentaria, puede ocurrir un rechazo del producto. Los anticuerpos involucrados en sta respuesta inmune exagerada son los anticuerpos antifosfolipdicos, el anticoagulante lpico y las anticardiolipinas (Feinstein, 1985).

ASPECTOS CLNICOS
Los sntomas ms frecuentes de un aborto en evolucin son el sangrado genital y el dolor tipo clico en hipogastrio. Se pueden identificar algunas formas de presentacin clnica del aborto, las que suelen ser slo las diferentes manifestaciones con las cuales la paciente acude a la consulta, como el proceso es dinmico se puede presentar en cualquiera de estas fases.

AMENAZA DE ABORTO.
Se trata de una paciente que manifiesta amenorrea y los sntomas precoces de embarazo, que se presenta en la consulta por sangrado genital en ausencia de dolor. Al examen vaginal el cuello uterino es de longitud normal y se encuentra cerrado). Puede presentar hemorragia vaginal leve que puede persistir dure varias semanas y acompaarse de clicos y dolor uterinos. No se produce dilatacin o borramieto del cuello uterino ni se expulsan tejidos. Se debe determinar la hemoglobina y el hematocrito para valorar la magnitud del sangrado, examen de orina para descartar la presencia de bacteriuria asintomtica, que est asociada a parto pretrmino. La ecosonografa es de mucha utilidad en el diagnstico de viabilidad y bienestar fetal porque permite observar un embrin con latido, en cuyo caso el tratamiento consiste en reposo y analgsicos con vigilancia clnica y ecosonogrfica semanal hasta que ceda el sangrado. No se recomienda terapia hormonal complementaria, a no ser que la causa as lo requiera. Tambin puede ocurrir que con la ecosonografa se observe un saco gestacional con ausencia de estructuras embrionarias, lo que se denomina huevo ciego. En estos casos est indicado el vaciamiento antes de que ocurra la expulsin espontnea.

ABORTO EN EVOLUCIN.
Es un cuadro ms avanzado en el progreso del aborto. Se caracteriza por sangrado genital ms o menos abundante, sin expulsin de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello corto y permeable pero sin dilatacin. El pronstico es malo y menos del 25% de los casos llegan al trmino de la gestacin. El tratamiento es similar al anterior, slo que algunos casos requieren de hospitalizacin y el control.

ABORTO INEVITABLE O EN CURSO.

La paciente refiere la misma sintomatologa anterior, pero al examen vaginal se aprecia el cuello dilatado a travs del cual se ven las membranas ovulares ntegras. Su pronstico es sombro, an en presencia de feto vivo. Se debe hospitalizar a la paciente y mantener una conducta expectante. El diagnstico se puede hacer con ultrasonido, y al examen con espculo o mediante tacto vaginal, se puede apreciar el cuello abierto donde sobresalen las estructuras embrionarias. La expulsin del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede

convertirse en un aborto completo o incompleto. La conducta es expectante y se debe proceder al legrado, en caso de ser necesario.

ABORTO INCOMPLETO.
A las modificaciones clnicas antes descritas, se le agrega la salida de estructuras embrionarias visibles por el examinador. En la mayora de los casos la expulsin es incompleta, con retencin de parte del tejido en la cavidad uterina. Durante el examen fsico se puede apreciar el tero aumentado de tamao, menor que el que corresponde al perodo de amenorrea y est blando y doloroso a la palpacin. La ecosonografa es fundamental porque se puede apreciar dentro de la cavidad uterina imgenes eco-rrefringentes sugestivas de cogulos, mezcladas con imgenes ecomixtas sugestivas de tejido ovular an sin expulsar. Aunque la cavidad uterina muestre esas imgenes, siempre es importante visualizar los anexos porque se puede estar en presencia de un embarazo ectpico, cuya manifestacin es el sangrado genital o, ms raro an, ante un embarazo heterotpico, que es un embarazo ectpico simultneamente con un embarazo intrauterino.

ABORTO COMPLETO.
Es cuando el observador aprecia la totalidad del producto de la concepcin en el exterior de la cavidad uterina. Al examen fsico plvico el tero es de tamao correspondiente al estado no grvido, y con la ecosonografa se puede observar claramente la lnea endometrial sin imgenes ecomixtas en su interior. En estos casos se puede observar a la paciente, si el sangrado persiste se procede al curetaje, aunque la mayora de los casos evoluciona sin necesidad de este procedimiento. FETO O HUEVO MUERTO RETENIDO. El diagnstico se hace con la ecosonografa que permite observar un embrin o feto con ausencia de latido cardaco y de un tamao menor al que corresponde para la fecha de amenorrea. El tratamiento es el vaciamiento una vez que se hace el diagnstico.

ASPECTOS DIAGNSTICOS CLNICO.

El diagnstico Un interrogatorio minucioso y completo, Con nfasis en la fecha de la ltima menstruacin, regularidad de los ciclos menstruales, Uso de mtodos anticonceptivos, etc. As mismo, se debe investigar la duracin de los signos y sntomas concomitantes porque con stos se puede sospechar un embarazo ectpico, un embarazo molar u otras causas no obsttricas. Se debe realizar un examen fsico general, haciendo nfasis en el ginecolgico. El tamao del tero es clave en el diagnstico porque cuando est exageradamente aumentado de tamao con relacin a la amenorrea, se puede sospechar un embarazo molar, y cuando es menor que el

esperado, puede tratarse de un aborto incompleto o un feto muerto retenido. Es importante determinar cualquier alteracin de la anatoma normal que pueda orientar hacia alguna causa orgnica que est produciendo el aborto, como miomas o incompetencia cervical, as como tambin estigmas de traumatismo que hagan suponer maniobras abortivas. Siempre se debe tener en cuenta el estado hemodinmico de la paciente porque en algunos casos puede haber un sangrado profuso que pone en peligro la vida de la paciente.

ECOSONOGRFICO.
El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnstico de esta patologa obsttrica, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad y anticipar el pronstico de un embrin. La integridad del saco gestacional, el feto con latido cardaco y el saco vitelino pueden verse a las 6 se-manas. Una vez demostrada la presencia de latido cardiaco, la probabilidad de aborto es del 2% al 4%. La ausencia de latido cardaco, la deformacin del saco gestacional o la ausencia de un embrin identificable, hacen el diagnstico definitivo. Entre los exmenes de laboratorio recomendados se encuentran los que se enumeran a continuacin. 1. determinacin cuantitativa seriada de HCG, que vara segn la edad del embarazo y la viabilidad del embrin. 2. hemoglobina y hematocrito. En caso de anemia, se debe iniciar tratamiento de inmediato. 3. grupo sanguneo y Rh. En caso de que la paciente sea Rh negativo se le debe indicar inmunoglobulina anti-Rh, con el fin de prevenir la isoinmunizacin Rh. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se debe hacer con las otras causas de hemorragia del primer trimestre, bien sea de causa obsttrica o no obsttrica; sin embargo, es importante hacer mencin a la separacin corioamnitica, por ser una causa relativamente comn de hemorragia en el primer trimestre. Consiste en la separacin de las membranas corioamniticas o en la separacin del corion y la decidua. la causa es desconocida, la hemorragia desaparece espontneamente al cabo de unos das y el embarazo sigue su curso normal, en la mayora de los casos. En la ecosonografa se aprecia un embrin con latido y una separacin de las membranas fetales o una imagen de hematoma subcorial.

ASPECTOS TERAPUTICOS
Se puede realizar mediante curetaje o aspiracin, ambas La histerectoma se realiza en aquellas pacientes en quienes se ha hecho el diagnstico de aborto sptico grado III o con neoplasias cervicales.

COMPLICACIONES

Para realizar un anlisis de las complicaciones del aborto, se deben diferenciar las que ocurren cuando el procedimiento se realiza bajo las debidas condiciones de antisepsia, por un mdico experimentado y con todos los recursos presentes en un rea quirrgica, de las que ocurren cuando el aborto es ilegal y se realiza en forma clandestina por personal no bien entrenado, muchas veces sin las medidas de antisepsia bsicas para evitar la infeccin. Las complicaciones del curetaje y de la aspiracin uterina.

ABORTO SPTICO
El aborto sptico es un aborto asociado con infeccin, en el cual hay diseminacin del microorganismo y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. El aborto sptico es una entidad que no existe en los pases donde el aborto es legal; sin embargo, sigue siendo la principal causa de muerte materna en los pases donde el aborto se hace en forma clandestina.

PATOGNESIS.
En la mayora de los casos, la invasin de la cavidad uterina por microorganismos es producto de prcticas abortivas ilegales con la finalidad de terminar con el embarazo. Las infecciones asociadas con el aborto sptico son polimicrobianas, derivadas de la flora normal de la vagina y el cuello, con la adicin de patgenos transmitidos sexualmente, como lo son aerobios gram positivos y negativos y anaerobios facultativos como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. La serie de eventos iniciados por la bacteremia o endotoxemia es compleja. La activacin local del sistema inmune y sus clulas efectoras, linfocitos T y neutrfilos, es importante en el sitio de la infeccin. Si la inactivacin local no es posible mediante esta respuesta, se activan los mecanismos sistmicos con sus clulas efectoras, leucocitos B y eosinfilos, productores de inmunoglobulinas y enzimas capaces de iniciar la cascada de la inflamacin, al liberar citoquinas, histamina, serotonina y leucotrienos. Son estos productos los que causan los sntomas clnicos, tales como el aumento de la permeabilidad capilar, hipotensin y activacin del sistema de coagulacin. En un principio, la infeccin se limita a los restos ovulares, posteriormente, se disemina a las paredes uterinas, en forma de metritis (grado I), luego se puede extender a los anexos, peritoneo (grado II) para, finalmente, extenderse ms all de la cavidad pelviana y producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y choque sptico (grado III). Aspectos diagnsticos. La paciente puede presentar la clnica clsica de un aborto en evolucin o de un aborto incompleto, sin manifestar la prctica de maniobras abortivas invasivas de la cavidad uterina (se excluye aqu el uso de medicamentos abortivos, que no alteran el medio microbiolgico de la cavidad uterina). El mdico debe estar alerta a la presencia de signos indicativos de la etiologa infecciosa del problema, como lo son hipertermia, restos ovulares ftidos y dolor a la movilizacin del tero y los anexos. Estos hallazgos catalogan el caso como de aborto sptico y se deben iniciar las medidas tendientes a evitar la progresin hacia el choque. Cuando ste se instala, las respuestas reflejas de los arcos neuronales intactos producen una profunda vasoconstriccin en

todos los rganos y sistemas, con deterioro del estado general, hipotermia, palidez cutneo mucosa, taquicardia, taquipnea, oliguria, colapso cardiovascular (hipotensin, cianosis distal, llenado capilar lento) y falla multiorgnica. Los siguientes son los criterios para considerar un aborto como sptico. 1. Temperatura superior a 38,5 C en ausencia de otra causa que la explique. 2. Antecedentes de maniobras abortivas. 3. Drenaje purulento a travs del orificio cervical. 4. Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia y formas jvenes en el recuento. 5. Hipersensibilidad abdominal. 6. Hipotensin no acorde con el sangrado genital. Los hallazgos de laboratorio varan segn la fase en la cual se encuentre la paciente. El contaje de glbulos blancos puede mostrar un incremento en la fase inicial para al final disminuir severamente. Se puede observar una hiperglucemia transitoria, producto de la liberacin de catecolaminas y de la subutilizacin tisular de glucosa como sustrato, debido a la hipoxia. Pueden identificarse trastornos de la coagulacin como trombocitopenia y prolongacin de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, que pueden llevar a una coagulacin intravascular diseminada. Las determinaciones de gases arteriales tienden a reflejar una alcalosis respiratoria y una acidosis metablica producto de la subutilizacin de glucosa hasta lactato. En la mayora de los casos, se identifican restos ovulares que son los portadores de los grmenes. La ecosonografa permite observar estos restos como reas ecorrefringentes de aspecto decidual ms o menos adheridas a alguna pared uterina. Generalmente, se acompaan de cogulos que aparecen como pequeas reas fuertemente ecorrefringentes de bordes irregulares. En caso de existir miometritis, se puede observar aumento de la refringencia del miometrio. Es importante examinar los fondos de saco, porque cualquier coleccin en ellos es anormal y sugiere perforacin uterina.

ASPECTOS TERAPUTICOS.
El tratamiento persigue minimizar el dao que puede ocasionar la enfermedad y reducir las secuelas que pueda producir. La paciente debe ser hospitalizada para la administracin de lquidos y antibiticos va parenteral y para proceder a la evacuacin del tero .Deben obtenerse cultivos de sangre, orina y cuello uterino e iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Los cultivos de cavidad uterina se obtener por medio de aspiracin o curetaje y se sugiere una coloracin de Gram inmediata para orientar el tratamiento antibitico. El esquema ms recomendado es de penicilina cristalina 5 000 000 UI, cada 4 horas, combinado con clindamicina, a la dosis de 900 mg cada 8 horas y un aminoglicsido, tipo gentamicina o tobramicina, a la dosis de 2 mg/kg como dosis inicial, seguidos por 1,5 mg/kg cada 8 horas, segn la funcin renal. Todos estos medicamentos administrar por va intravenosa .La parte ms importante del tratamiento es la erradicacin del foco sptico, para ello est indicado el vaciamiento uterino me-diante legrado uterino o por aspiracin . La laparotoma est indicada en aquellas pacientes que no

respondan al tratamiento mdico y al curetaje, y en aquellos casos de perforacin uterina con sospecha de lesi intestinal, absceso plvico y miometritis por Clostridium. Otra indicacin, es en aquellos producidos por introduccin de soluciones jabonosas en la cavidad uterina. En estos casos la solucin se convierte en un elemento corrosivo de la pared miometrial, infiltrndola y favoreciendo la diseminacin del germen en todo su espesor. Una vez ocurrido esto, partculas de jabn y bacterias tienen acceso al torrente sanguneo y, en un lapso variable pero breve, se instala un cuadro de coagulacin intravascular diseminada y choque sptico. La histerectoma abdominal total con ooforosal-pingectoma izquierda ms el drenaje de los abscesos, es la intervencin indicada en casos de aborto sptico grado III. La arteria ovrica izquierda drena en la renal izquierda y de esta manera se evitan las complicaciones renales de una diseminacin bacteriana. Se deben colocar sistemas de drenaje conectados a succin intermitente y la sntesis del abdomen debe hacerse con sutura tipo Smead-Jones o cierre en masa el que incluye peritoneo, rectos anteriores y aponeurosis. El tejido celular subcutneo y la piel se dejan sin suturar para cierre por segunda intencin. Estos pacientes deben recibir medidas de apoyo enidades de terapia intensiva que incluye lo siguiente. 1. Manejo de fludos a travs de accesos vasculares centrales. 2. Medicamentos vasopresores. 3. Soporte ventilatorio en caso de que se desarrolle insuficiencia respiratoria. 4. Transfusin de hemoderivados. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO (LUI)

El legrado es un procedimiento por medio del cual el tejido que se encuentra dentro del tero es removido; para poder hacerlo es necesario primero dilatar o abrir el cuello uterino (la porcin del tero que se encuentra en contacto con la vagina). Las indicaciones para la realizacin de un legrado son varias dentro de las cuales se encuentran: Aborto Embarazos molares Sangrado uterino excesivo Sangrado excesivo postparto Obtencin de muestras del endometrio (en caso de sangrado anormal o para descartar alteraciones en las clulas) El procedimiento generalmente es rpido (30 minutos) y requiere de la aplicacin de anestesia general aunque en ciertas ocasiones se puede utilizar anestesia regional. Despus se realiza la dilatacin o apertura del cuello de la matriz y limpieza de la cavidad uterina, la paciente pasa a una sala de recuperacin por algunas horas tras lo cual generalmente se puede ir a casa.

En la mayora de las ocasiones se puede reiniciar las actividades regulares despus de uno o dos das del procedimiento. La paciente puede presentar un sangrado escaso el cual se acompaa de dolor tipo clico (como clico menstrual) por algunos das. El siguiente sangrado menstrual se presentara entre 4 a 6 semanas despus del procedimiento. Es necesario avisar inmediatamente a tu mdico en caso de presentar fiebre, dolor importante por mas de 48 horas el cual va en aumento, sangrado transvaginal abundante o si se percibe un olor desagradable en las secreciones vaginales. Las complicaciones son poco frecuentes pero dentro de las que ms comnmente se presentan son la perforacin uterina, la lesin al cuello del tero e infeccin.