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LITIASIS BILIAR

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LITIASIS BILIAR

Francisca Javiera Núñez Rodríguez Lic. Rodrigo Acuña Marín Kinesiólogo

Universidad De Aconcagua Fisiopatología Calama 2013

. Pág... Página 5 Definición……………………………………………………………………….11-14 Evaluación Patológica………………………………………………………… Página 15 Tratamiento medico…………………………………………………………… Página 16 . Página 6 Etiología………………………………………………………………………… Página 7 Factores de Riesgo…………………………………………………………….. Página 10 Fisiopatología………………………………………………………………. Página 8 Signos y síntomas……………………………………………………………… Página 9 Criterios de diagnostico y clasificación……………………………………..Índice Introducción …………………………………………………………………… Página 3 Antecedentes históricos……………………………………………………… Página 4 Estadísticas en Chile…………………………………………………………...

INTRODUCCION Las enfermedades gastrointestinales abarcan una gran variedad de patologías. definición. para así poder conocer sobre esta enfermedad muy común en la sociedad Chilena. signos y síntomas. factores de riesgo. afectando sobre todo las vías y vesículas biliares. evaluación patológica. los riñones y vías urinarias. esta patología se le denomina a los cálculos encontrados en órganos o en un canal excretor. estadística en Chile. subtemas tales como: antecedentes históricos. . sin embargo. etiología. Se darán a conocer puntos importantes sobre litiasis biliar con el objetivo de otorgar la mayor información posible sobre la patología. fisiopatología. el cual contiene respaldo bibliográfico para poder respaldar la información otorgada. criterios de diagnostico y clasificación. tratamiento medico. este trabajo estará enfocado particularmente en litiasis biliar.

se disminuyen las exploraciones de los conductos biliares principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande. pero que fue abandonado por la cantidad de complicaciones derivadas de su uso. Luego de esto. en forma diferida. entonces. A lo anterior se suman los esfuerzos de clínicos por hacer de esta enfermedad una entidad de manejo médico y se proponen tres tipos de manejo alternativo: observación. . en el año 1882. Aparece entonces. Con este abordaje endoscópico se inicia la era de los procedimientos mínimos. La litiasis como entidad que producía inflamación vesicular e ictericia.ANTECEDENTES HISTORICOS La litiasis como entidad ha sido descrita desde hace mucho tiempo. que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX. y luego. la colecistectomía hecha por Langenbuch. disolución. se ha convertido en la alternativa más utilizada para el manejo de la enfermedad litiásica biliar. realizando por medio de una papilotomía la extracción de los cálculos. la cual logró la disolución parcial de cálculos de colesterol en perros. Los primeros cálculos de colesterol fueron encontrados en momias chilenas que datan de 300 años antes de Cristo. una colecistectomía. la glicerina y por el cloroformo. En el año 1974 aparece el manejo endoscópico de los cálculos de los conductos biliares. y que fue evolucionando. hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composición de la bilis. los reconocimientos de sustancias y de entidades litogénicas. siendo superada en potencia por el éter. y se intenta darle a la enfermedad litiásica un enfoque médico por medio de la disolución que se inició con una sustancia llamada Turpentine. fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. como el primer paso para el manejo de los cálculos asintomáticos. La colecistectomía. que generalmente son el producto de la migración de un cálculo biliar al colédoco. o fragmentación.

Su frecuencia aumenta con la edad de la población. Cálculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un 7% de los litiásicos chilenos. especialmente en mujeres. fenómeno que se observa en ambos sexos. Este fenómeno depende del número de partos de la mujer más que de su edad. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros países. sin duda. En nulíparas jóvenes. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad fértil está relacionada con el número de embarazos. la colelitiasis es mucho más frecuente en las multíparas.ESTADISTICA EN CHILE Esta enfermedad es. En cambio. una de las más comunes en nuestro país: estudios epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Chile tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares publicada en el mundo Chile alta incidencia. la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. 30-40% mujeres > 40 años. . Mujeres >Hombres (4:1) En nuestro país más del 90% de los cálculos biliares son de colesterol. Su aparición es relativamente precoz.

Almacena bilis. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos. la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto biliar común.DEFINICIÓN La litiasis biliar es una patología del aparato digestivo bastante frecuente. caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicado debajo del hígado. Se habla de “barro” biliar cuando se trata del acúmulo de pequeños cálculos de menos de 2 mm de diámetro. Las crisis por cálculos suelen presentarse después de las comidas. Eso suele ocurrir con los cálculos biliares. un líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol. que son los más frecuentes. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado. . Es más probable que la vesícula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis a través de los conductos biliares.

La litiasis biliar es una entidad frecuente. Los cálculos pigmentarios pueden ser negros (con una elevada proporción de bilirrubinato cálcico) o marrones (formados por precipitados de bilirrubina no conjugada y sales cálcicas de ácidos grasos). fosfolípidos. Cuando la bilis está sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse cálculos mediante un proceso de precipitación. Los cálculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vesícula (colecistolitiasis) y si son de pequeño tamaño pueden migrar a la vía biliar (coledocolitiasis secundaria). proteínas y electrolitos que se mantienen en solución. y el 10-20% restante por pigmentos biliares. En los pacientes sintomáticos la probabilidad de recurrencia clínica en los 2 primeros años es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del 1-2% . su prevalencia en nuestro entorno es del 10-15%. pigmentos biliares. colesterol. cristalización y agregación de estos componentes. ácidos biliares. Por el contrario.ETIOLOGÍA La bilis es una secreción exocrina compuesta fundamentalmente por agua. los cálculos pigmentarios marrones se originan en la vía biliar cuando ésta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria). El 80-90% de los cálculos biliares están compuestos fundamentalmente de colesterol. y hasta en un 80% de los casos permanece asintomática con un riesgo anual de inicio de los síntomas del 1-4%.

Lo que ha sido demostrado categóricamente. es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas. mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. tanto en animales como en humanos. por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol. que aumenta con la multiparidad. todos eventos que resultarían del aumento sostenido de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización postparto. atribuyéndose a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol. Drogas: que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato. fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. Obesidad: predispone a la enfermedad litiásica. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol. que reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar.FACTORES DE RIESGO Sexo femenino: aumenta el riesgo de desarrollar litiasis. disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio. Embarazo: es un factor de riesgo independiente. . y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Dieta: rica en grasas y colesterol podría aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol.

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor tipo cólico Hipocondrio derecho Irradiación dorsal Vómitos Dispepsia Intolerancia a grasas Fiebre Ictericia piel i mucosas Sepsis Bilirrubinuria Signo de mofing (palpación vesícula) .

Colecistografía oral y parenteral Prácticamente su uso ha quedado reservado para los casos en que se planteen determinados tratamientos. tanto abierta (laparotómica) como laparoscópica. su sensibilidad es del 95 %.. y cuando se demuestra la sombra sónica posterior. Colangiografía Intraoperatoria Es un método que se realiza durante la cirugía. este método tiene una eficacia diagnóstica cercana al 100 %. Tac abdominal Consiste en un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar enfermedades. Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica. cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad del cístico (los disolutivos y la litotricia con ondas de choque). Para cálculos mayores de 2 mm. Ecografía percutánea Tiene una alta eficacia diagnóstica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. pero su utilidad y aplicabilidad los hace muy diferentes. tras colecistectomía) y a su través el contraste yodado. Si se hace una depurada técnica en la toma posterior de placas. Tiene la limitación de que aún en manos expertas puede haber un 5 % de fracasos técnicos. Tomografía axial computarizada y resonancia magnética La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal y la colangiografía por resonancia magnética muestran una alta sensibilidad. Su eficacia diagnóstica para mostrar la presencia de cálculos en las vías es tan alta que se considera el «patrón oro» con el que se comparan otros métodos.CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Técnicas de imagen Son muchos los métodos para evaluar el sistema biliar. Se introduce un catéter en la vía (habitualmente por el muñón cístico. también tiene una especificidad del 95 %. . alrededor del 90 %. Su indicación principal es la sospecha clínica de litiasis en la VBP. para detectar cálculos coledocianos.

permaneciendo elevada a niveles bajos de secreción de sales biliares. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clínicas (enfermedades inflamatorias intestinales. es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos. como el envejecimiento. este fenómeno.FISIOPATOLOGIA La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica. Exceso de secreción del colesterol biliar: El aumento en la secreción del colesterol biliar es el evento metabólico más frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. la mayoría .como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos. actúan a través de este mecanismo patogénico. ya sea debido a una pérdida intestinal aumentada o a una síntesis hepática deficiente. En nuestro país. casi lineal. lo que se explica por las relaciones que guardan entre sí los lípidos biliares. Además. la secreción de colesterol tiende a desacoplarse. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolípidos mantienen una relación estrecha. varios de los factores de riesgo para colelitiasis. Por eso que la saturación biliar es mucho más frecuente en el ayuno que en el período post-prandial La bilis de pacientes litiásicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenómeno inicial y necesario en la litogénesis. bilirrubina. resección o "bypass" ileal) en que la interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar. A) Mecanismos de la sobresaturación biliar Este fenómeno se observa corrientemente en el ayuno. Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol. los pacientes tienen como fenómeno fisiopatológico básico esta hipersecreción biliar de colesterol. llamado "nucleación". Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus. determinando una solución fisicoquímicamente inestable. Deficiencia en la secreción de sales biliares: Una secreción disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido. cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol.

el uso de ácido acetilsalicílico previene la hipersecreción . También se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro. se encuentra espontáneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU. Mediante videomicroscopía se ha podido precisar que la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las vesículas unilamelares que trasportan el colesterol. la salida del colesterol disuelto desde una fase líquida hacia una fase sólida de microcristales. pero cuyo rol no está claramente definido. Trastorno mixto. es decir. y que una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales. Un tiempo de nucleación corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litiásicos de los sujetos normales. Teóricamente se plantea que los pacientes litiásicos tendrían una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes. que se caracterizan por una altísima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por Punción de la vesícula durante la cirugía). no es suficiente para la formación de colelitiasis. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar. B) Precipitación y nucleación del colesterol biliar Si bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria. En los pacientes con litiasis por cálculos de colesterol. con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada. este trastorno metabólico es poco común en la población de los paises occidentales. El proceso de nucleación es un fenómeno fisicoquímico todavía insuficientemente comprendido. estos reaparecen en un plazo corto. incluso se puede afirmar que la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de Occidente. incluido Chile. Este defecto combinado.de los pacientes litiásicos no presenta una pérdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. Sin embargo. seguida por la aparición de microcristales sólidos. Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleación del colesterol. con disminución de las sales biliares y aumento del colesterol biliar.

Algunos pacientes litiásicos presentan éstasis vesicular. postulándose que estarían estructurando una matriz que facilitaría la agregación de los cristales y el crecimiento de los cálculos. Sin embargo. p. lo que facilitaría el crecimiento y la agregación de microcristales de colesterol. no están claramente definidos. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar cálculos. constituyendo otro importante factor patogénico de la litiasis biliar. además. Se ha demostrado también que algunas situaciones que favorecen la aparición de cálculos (embarazo.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. la nucleación del colesterol y el desarrollo de cálculos en estos mismos modelos. C) Crecimiento y agregación de los cristales de colesterol La nucleación del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis.de mucus. . no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecreción de mucus como hecho básico que explique la nucleación acelerada del colesterol en pacientes litiásicos. con respecto a sujetos controles. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litiásicos presenta un volumen vesicular residual (post-contracción) aumentado. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y. podrían participar en la agregación de los mismos. Tanto evidencias experimentales como clínicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formación y crecimiento de los cálculos. pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregación para constituir cálculos propiamente tales. En el interior de los cálculos se han encontrado glicoproteínas. ej.

la perforación de la vesícula. si el conducto biliar común se contamina con microorganismos. la formación de abscesos y fístulas de la vesícula y el árbol biliar entre otras.EVOLUCIÓN PATOLOGICA Las colelitiasis suelen manifestarse como colecistitis aguda. que con frecuencia evoluciona con complicaciones. La existencia de complicaciones suele exigir la extirpación de la vesícula mediante intervención quirúrgica abierta. La pancreatitis aguda puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con litiasis biliar. como la infección de las vías biliares. o bien. Otra complicación es la coledocolitiasis: Ocurre cuando los cálculos emigran desde la vesícula al conducto colédoco. . Se produce por emigración de los cálculos que pasan del conducto biliar común al pancreático. como un episodio de colangitis aguda. o bien por reflujo de fluidos duodenales o biliares hacia este conducto del páncreas. más frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 años. pudiendo manifestarse como un cuadro de colestasis extrahepática (falta de drenaje de la bilis).

quedando los sistemas biliares de solubilización con capacidad disponible. han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. por lo que prácticamente ha desplazado al anterior. Los casos ideales. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/día. captados por el hígado. lo que les permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su lenta disolución. conviene que lo normalice. En 1971 se propuso intentar la disolución de los cálculos vesiculares mediante la administración oral de ácidos biliares. son aquellos que presentan múltiples cálculos pequeños. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomático. de más rápida disolución. conjugados o incorporados a la circulación enterohepática. Si tiene exceso de peso. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la . El ácido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en cambio. El hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico (QDC)) que. Como ya se señaló. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado.TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento médico de la colelitiasis constituye una alternativa teórica para un pequeño grupo de pacientes asintomáticos. debe ser operado. Aunque a dosis terapéuticas no modifican el tamaño del pool total de ácidos biliares. el ursodeoxicólico (UDC). de todos los ácidos biliares. porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. los ácidos biliares desempeñan un papel fundamental en la solubilización del colesterol. se debe interrumpir el uso de la droga. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta. conjugados con glicina o taurina. sólo el QDC y su isómero. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que. constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulación enterohepática. Sólo se obtendrán resultados positivos si la vesícula conserva su capacidad de concentración y si los cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. El proceso de disolución de los cálculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia. son capaces de disolver cálculos de colesterol. ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo hepático e intestinal del colesterol que conducen a una reducción de la secreción canalicular y del índice de saturación del colesterol. el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso.

especialmente en los enfermos que han tenido cálculos múltiples. el tiempo de hospitalización y su costo. La colecistectomía laparoscópica ha disminuido mucho el uso del tratamiento médico de la colelitiasis.litiasis reaparece con rapidez. puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación. .

Es muy importante que en Chile se produzca una mejor educación sobre los factores de riesgo de esta patología. . Gracias a este informe pudimos generar la noción sobre lo importante que es mantener una buena alimentación. consultar al medico cada vez que se sientan molestares dados como signos y síntomas. dando a entender que son cálculos formados a nivel de las vesículas biliares. es por esto que se debe nutrir de información valiosa para tener el conocimiento de la enfermedad que esta adquiriendo la gente con mucha facilidad. Cuando nos referimos a Litiasis Biliar ya tenemos el conocimiento de sobre todo que es.CONCLUSIÓN Este informe se realizo con información respaldada con autores. para así poder disminuir este índice tan elevado en los estudios mundiales. ya que el índice indica que Chile es el país con el resultado más elevado con la patología adquirida en los habitantes. los cuales son producidos por una alteración principalmente de la bilis. basada en papers. tener buenos hábitos. dado que los factores de riesgo están en un alza en todo el país.

Tratado de hepatología. Marcelo E. Sastre Gallego (1993). Madrid: Díaz de Santos. Herrerías Gutiérrez.html. M. A.BIBLIOGRAFIA Hernández Rodríguez. . Curso integrado de clínicas medico quirúrgicas. Álvarez (2005). Semiología medica.med. J. http://escuela.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis. Díaz Belmont. Tratado de nutrición. Horacio A. M.puc. Argente. Jiménez Sáenz (1996). A.

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