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REPBLICA DE PANAM GESTIN DE COBRO

(Para uso Oficial)

Institucin
(Para Uso Oficial)

Nmero Fecha Hora

Tesoro Nacional Fondo Institucional


(Nombre del Fondo)

A FAVOR DE Nombre Cdula o RUC Firma del representante legal Endosar a nombre de Cdula o RUC del adjudicatario del endoso Cdula Cdigo de Proveedor Fecha de elaboracin Telfono Fecha del endoso Firma del que cede los derechos al adjudicatario VALORES EN BALBOAS
p


(Descripcin de bien o servicio brindado)

DETALLE SUSTENTADOR DEL COBRO


Contrato Nm. Addenda Nm. Convenio Nm. Resolucin Nm. Orden de Compra Nm.

Valor Bruto Menos


Retencin x Garanta (10%) Anticipo ( %)


Ms

ITBMS Impuesto Selectivo al Consumo

Factura(s) Nmero:
Retencin del 50% de ITBMS

Menos

Valor Total a Cobrar en letras

Valor Total en nmero FIRMAS Y SELLOS POR REGISTROS Y AUTORIZACIN INSTITUCIONAL TESORERA AUTORIZACIN

Fecha de entrada Fecha de salida

Nm. Cheque o transferencia

Fecha de entrada

Fecha de salida

SELLO DE PRESUPUESTO

SELLO DE CONTABILIDAD

CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA SELLO(S) DE FISCALIZACIN

REFRENDO DEL CONTRALOR O FUNCIONARIO DELEGADO

DIRECCIN DE TESORERA DEL MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS (slo para pagos por el Tesoro Nacional) SELLO DE CONTABILIZADO SELLO DE DIGITALIZADO SELLO DE GESTIN DE PAGOS

Nm. Cheque o transferencia

Nota: Este formulario es gratuito.


estandarizada.

El mismo debe llenarse preferiblemente en computadora, no ser aceptado con borrones, ni alteraciones en su estructura