Retinoscopia ciclopejica

TIPOS DE RETINOSCOPIA II 1. Retinoscopa ciclopljica

Esta variante retinoscpica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parlisis frmaco inducida total y reversible de la acomodacin, conseguida con la instilacin de agentes anticolinrgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; est indicada en casos de hipermetropa mayor a 3.00 Dpt, endodesviacin latente o manifiesta, refraccin variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteracin acomodativa, pacientes peditricos y jvenes cuya ocupacin habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes. La Tropicamida genera un efecto midritico reducido despus de quince minutos de instilacin (tres gotas intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clnicamente es ms empleado su efecto midritico para la realizacin de fondoscopa, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt. El Ciclopentolato es el frmaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paraltico moderado sobre la acomodacin hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensacin de tono63 de 0.75 Dpt. La Atropina es el ciclopljico ms potente y su efecto puede extenderse por ms de una semana; su administracin se realiza tres das antes de la realizacin de la cicloplejia y la compensacin refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dpt 1.25 Dpt. La combinacin de Tropicamida + Ciclopentolato (coctel), optimiza la penetracin corneal, calidad e intensidad de efecto de los frmacos y es de utilidad en la cicloplejia, profilaxis de sinequias (uvetis anterior), espasmo acomodativo puro o post LASIK o midriasis postquirrgica de catarata. Al aplicar un agente ciclopljico, debe informarse al paciente o acudiente acerca de la eventual aparicin de signos y sntomas que se manifiestan como resequedad oral y ocular, ruboracin facial, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y visin borrosa por periodos de hasta tres das o ms, dependiendo del frmaco instilado; estos efectos se minimizan mediante la oclusin de los puntos lagrimales, despus de aplicar el frmaco. El efecto de los cicloplgicos depende, de la edad y raza del paciente, el tipo de frmaco y su concentracin; el efecto es ms intenso en pacientes peditricos y/o de ojos claros, mientras que en la raza mestiza o morena, los cicloplgicos tardan en surtir efecto, pero una vez alcanzado se prolonga, debido a que los melanocitos actan como reservorio del frmaco. a) Cicloplegia (clnica) Consiste en inducir farmacolgicamente, una parlisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinacin refractiva y absoluta del ojo. Su principio fisiolgico consiste en bloquear los receptores de Acetilcolina (Ach) del msculo ciliar mediante la aplicacin de anticolinrgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tnico del msculo ciliar y el esfnter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis; algunas escuelas proponen que la midriasis es necesaria en la refraccin bajo cicloplejia

debido a que facilita la visualizacin del RLP, otros plantean que la midriasis debe controlar- se (minimizar su aparicin), para reducir la aberracin esfrica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminucin de la profundidad de foco, cuando la pupila est dilatada.

2. Esquiascopia Variable
Esta forma de esquiascopia consiste en lo siguiente: Se trata de colocar la pupila del ojo observador en coincisencia con el remoto del paciente. Entonces se vara la distancia del oftalmlogo al sujeto hasta encontrar el punto de neutralizacin. Este mtodo de esquiascopia solamente es vlido para los ojos miopes o miopizados mediante la colocacin de una lente.

3. Esquiascopia con cilindros

La esquiascopia con cilindros se funda en la teora de los cilindros cruzados de signo contrario, y se llega con ella a una mayor exactitud en la determinacin del valor diptrico del defecto de refraccin astigmtico, y sobre todo del eje del cilindro corrector, que cuando la esquiascopia la realizamos con lentes esfricas. La esquiascopia con cilindro se realiza despus de haber obtenido el punto neutro en un meridiano de lentes esfricas (a no ser que, en circunstancias normales, exista punto neutro en uno de los meridianos), y a continuacin orientado el cilindro corrector de modo que su eje coincida con el meridiano del punto neutro, hasta neutralizar el otro meridiano y lograr el punto neutro en todos los meridianos. En la esquiascopia con cilindros, el problema queda reducido a una combinacin bicilndrica en la que intervienen el llamado por Lindner cilindro del ojo, que puede considerarse como un cilindro aadido al ojo (el ojo emtrope esfrico puede considerarse como una lente esfrica convexa),y el cilindro corrector, con el cual nosotros haremos todos los esfuerzos para que sea del mismo valor diptrico, de igual inclinacin del eje, pero de signo contrario al cilindro ojo. El cilindro ojo es de valor y eje fijo,y es negativo para el astigmatismo hipermetrpico y positivo para el astigmatismo mipico. Antes de comenzar a estudiar la prctica de la esquiascopia con cilindros, vamos a recordar que cuando el cilindro corrector se coloca en la montura de ensayo, en una posicin falsa, este cilindro corrector formar con el cilindro ojo, un efecto de cilindro cruzado. El ngulo que forman estos dos es en general agudo. Si estos dos cilindros son del mismo signo tenemos los siguientes casos: a) Que tengan la mima potencia, en cuyo caso el resultado ser una combinacin esferocilndrica equivalente con ejes ortogonales, ocupando el eje cilndrico del mismo signo la bisectriz del ngulo formado por el cruzamiento de los dos cilindros primitivos; b) Si los cilindros tienen una potencia desigual,el nuevo eje del cilindro resultante estar tambin situado entre los ejes de los dos cilindros primitivos, pero ms prximo al eje del cilindro ms fuerte.

Si los ejes que se cruzan son de cilindros de signo contrario, la resultante ser una combinacin esferocilndrica que tendr su seje positivo fuera del ngulo agudo y en el lado del eje primario del cilindro negativo, la posicin de este eje depende de la potencia relativa de los dos cilindros primitivos. Al mover el espejo esquiascpico (partimos despus se haber conseguido el punto neutro en uno de los meridianos), la sombra se mover en un sentido o en otro y ello nos indicar el signo del cilindro corrector. Dicho cilindro se colocar en la montura de pruebas y entonces al combinarse con el cilindro del ojo pueden darse los cuatro casos siguientes: a). Que el cilindro corrector sea de eje y valor diptrico exacto. b). Que el cilindro corrector sea de eje exacto, pero de valor diptrico inexacto. c). Que el cilindro corrector sea de eje inexacto, pero de valor diptrico exacto. d). Que el cilindro corrector sea de eje y valor diptrico inexacto. a) Que el cilindro sea de eje y valor Dioptrico Exacto En este caso, una vez colocado el cilindro correcto hemos conseguido el punto neutro en todos los meridianos, y por tanto, no ser posible encontrar ningn movimiento de sombras, cualquiera que sea la direccin de la rotacin del espejo. Es decir, que la pupila estar iluminada en su totalidad o aparecer en sombra toda ella. b) Cilindro Corrector de Eje Exacto pero de Valor Dioptrico Inexacto En este caso el eje y la seccin activa del cilindro del ojo corresponden exactamente con el eje y seccin activa del cilindro-corrector, pero con el valor diptrico de dichos cilindros no es igual, el resultado ser un cilindro con el mismo eje y con un valor diptrico igual a la suma algebraica de ellos. Por lo cual la banda esquiascpica, en el mismo meridiano, se mover en la misma direccin o en sentido contrario que antes de colocar el cilindro corrector, segn exista hipocorreccin o sobrecorreccin . Si despus de colocar el cilindro corrector en la montura de ensayo los movimientos de la sombra pupilar son paralelos a los meridianos principales del cilindro, es que el eje de la lente correctora esta exactamente colocado. Si los movimientos del espejo los realizamos en otros meridianos y siguen siendo paralelos a los desplazamientos de la sombra, quiere decir que tambin la potencia diptrica es exacta. Si los movimientos del espejo solamente son paralelos en los dos meridianos principales de la lente correctora y, en los meridianos intermedios, los movimientos de la sombra se hacen oblicuos en relacin alos movimientos del espejo, quiere decir que el eje es exacto, pero el valor diptrico de la lente correctora es inexacto. La aparicin de un movimiento oblicuo con relacin al eje del cilindro corrector indica siempre que dicho cilindro est orientado de una manera defectuosa. Si examinamos el movimiento de la sombra perpendicular a este movimiento oblicuo , nos encontramos que se hace siempre en un sentido opuesto al primero, es decir, que siempre que el eje del cilindro corrector no coincida con el eje del cilindro del ojo, da por resultado un astigmatismo mixto. c) Cilindro Corrector de Valor Diptrico Exacto, pero de Eje Incorrecto Como el eje del cilindro corrector no es el verdadero, aparece entonces un nuevo astigmatismo (astigmatismo variable de Lindner), el cual no coincide con su eje con el astigmatismo que exista anteriormente y adems es mixto, o sea que es miope en un

meridiano e hipermtrope en el otro y adems es puro, o sea con iguales valores diptricos en los meridianos. Para llevar el eje del cilindro corrector exacto, pero de eje inexacto, a la verdadera posicin correcta ser necesario hacer girar dicho eje hacia el meridiano del mismo signo que el del cilindro que estamos empleando, es decir , que cuando empleamos cilindros de signo (+), habra que girar hacia el meridiano ms refrigerante, o sea, al de sombra inversa, y si el signo es (-), hacia el menos refrigerante, o sea, el de sombra directa. Es decir hacia el meridiano especfico. En ambos casos al hacer girar el cilindro en la montura lo hace segn un ngulo p, llamado de direccin por Lindner, que forma el eje del cilindro incorrectamente colocado con el meridiano de su mismo signo, en la direccin de este meridiano. d) Cilindro Corrector de Eje y Valor Diptrico Inexacto Este caso es en realidad, muy semejante al anterior, pero con la diferencia importante de que es desigual el astigmatismo mixto que se produce, lo que quiere decir que es de valor diptrico diferente en los dos meridianos perpendiculares. El eje tampoco est situado en las bisectrices, sino ms cerca del de ms valor, es decir, del cilindro corrector en la hipercorreccin y del cilindro ojo en la hipocorreccin. Al hacer girar el cilindro que se quiere que sea correcto en la montura, tendremos que hacerlo como en el caso tercero, es decir, hcia el meridiano que tenga el mismo signo, pero como en ocasiones, dada la desigualdad de los dos meridianos, puede ser poco acentuada la sombra en el especfico y, en cambio, serlo mucho en el no especfico, hay que modificar la frmula para estos casos de desigualdad extrema, huyendo del meridiano no especfico; es decir, que si empleamos un cilindro (+), la sombra inversa del meridiano de mximo es poco o nada apreciabley, en cambio, es muy marcada la direccin del de mnima, entonces, en vez de girar hacia el meridiano de sombra inversa, lo haremos huyendo del de sombra directa. Manipularemos de manera inversa cuando empleamos el cilindro (-).

4. Retinoscopa de Mohindra
El objetivo de esta tcninca es determinar objetivamente el estado refractivo en visin lejana en pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atencin sobre el optotipo. Tambin se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodacin como por ejemplo: estrabismo convergente, hipermetropa latente, pseudomiopa, etc. Para realizar esta tnica se debe considerar los siguientes aspectos:

El optometra se debe situar a 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente. La habituacin debe estar completamente oscura. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo, pero sin molestar al paciente. Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho. Si se examina un nio pequeo, ste tender a fijarse en la luz, si esto ocurre, se puede provocar la atencin del nio haciendo diferentes ruidos.

Si se usa este mtodo en un nio mayor o en un adulto pedir al paciente que mire directamente a la luz. Buscar e identificar la potencia del meridiano principal. Determinar la potencia de cada meridiano. Aadir una esfera de -1.25 Dpt (constante establecida) al componente esfrico. La resultante cilndrica representa la correccin de lejos. Ocluir el ojo derecho del paciente para repetir los pasos para examinar el ojo izquierdo del paciente. Tomar agudeza visual.

5. Retinoscopa Radical

El optometra deber acercarse hacia el paciente hasta donde logre encontrar algun reflejo, mientras el paciente observa a lo lejos. Se neutraliza los meridianos. Tomar la distancia de trabajo y convertirla en dioptras y sumarlas algebraicamente al resultado esferocilndrico encontrado.

6. Retinoscopa de Sheard
El material que se necesita para realizar esta prueba son los siguientes:

Cartilla con letras de 0.4 0.5 M a 40 cm. Foroptero en convergencia. Paciente sentado (foroptero con RX de lejos y el examinador detrs de la cartilla). Iluminacin: luz apagada y lmpara atrs del paciente, iluminando 100 a 300 lux a la cartilla. Retinoscopio.

Las instrucciones que se le debe dar al paciente es que vea las letras. El procedimiento es el siguiente:

El paciente fija binocularmente las letras. Se inicia la retinoscopa en el meridiano de 180. Que el paciente observe el rengln ms claro, si hay distrosin en el reflejo se debe girar el cilndro hasta obtener un buen reflejo. Regularmente se observa un movimiento CON el cual se neutraliza con lentes positivas; si se adicinona un +0.25 al ojo derecho y despus se examina el ojo izquierdo y tambin necesita un +0.25 se le adiciona; regresar al ojo derecho as alternando un ono y luego el otro hasta observar el punto neutro. Al estar alternando se dejan las lentes con que se neutraliza.

La anotacin:

La cantidad de positivo que adicione sobre la receta con la inicie el resultado retinoscpico grueso de Sheard.

Para personas que tiene visin binocular y ametropa ptica, los hallazgos de los resultados son ms o menos de +0.50 si es a 40 cm; por lo tanto si a este resultado se le resta un 0.50 se encuentra el resultado retinoscpico neto de Sheard. Si se trabaja a 33 cm, la reduccin debe de ser de un 0.75 Dpt.

La reduccin depender de la edad:

Mayores de 50 aosquitar 0.25 Mayores de 60 aos..no quitar nada

Resultados Normales

Valores iguales para los dos ojos. Paciente que no tiene problemas binoculares o acomodativos tiene in resultado neto de 0.00.

Interpretacin de resultados:

Si el resultado neto es cero quiere decir que la Rx de lejos es igual a la de cerca. Si no es cero quiere decir que no necesita algo de esfrico adicional, que puede ser (+ -) para balancear la respuesta binocular acomodativa con el estmulo. Cuando el resultado neto es +, el paciente puede tener insuficiencia de acomodacin, hipermetropa no corregida, presbiopa o vergencias fusionales negativas bajas. Si el resultado neto es -, hay un exceso de acomodacin proximal o insuficiencia VFP o espamo ciliar.

B. Complicaciones Retinoscpicas
Las complicaciones retinoscpicas son hallazgos inesperados o imprecisos que afectan la tcnica y objetividad de los resultados de la retinoscopa. En orden de frecuencia, pueden considerarse de la siguiente forma:

1. Rlp Variables (Sombras Variables)

Es una complicacin frecuente que se asocia con alteraciones acomodativas de tipo inercia o exceso; se manifiesta como una retinoscopa en la que se dificulta neutralizar los RLP, debido a la fluctuacin constante de la potencia diptrica ocular. Despus de descartar que el paciente no presenta una concentracin apropiada, debe aplicarse una cicloplegia, para descartar el factor acomodativo y determinar objetivamente la refraccin.

2. Baja colaboracin del paciente

Es una complicacin asociada con los nios pequeos, pacientes especiales y algunos adultos; normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijacin solicitado por el examinador, es hiper cintico, distrado o su actitud no facilita la aplicacin de las

pruebas clnicas. En estos casos conviene una charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el ingenio del examinador y las personas cercanas, para llamar la atencin del paciente y conseguir su colaboracin. Algunos casos requieren la aplicacin de la fuerza fsica para sostener el cuerpo y la cabeza del nio, cuando es imperiosa correccin de un defecto refractivo ambliopizante.

3. Pupila mitica
Esta complicacin se asocia con ojos hipermtropes no corregidos y pacientes geritricos. En el primer caso se aplica un emborronamiento con un lente RL, para obtener de relajacin acomodativa y midriasis, que faciliten la visualizacin de los RLP; en caso de miosis geritrica, debe reducirse la intensidad luminosa del retinoscopio y el consultorio, para inducir midriasis pupilar.

4. Pupila midritica
La midriasis extrema (dimetro mayor o igual a 5 mm), dificulta la visualizacin de los RLP, por la generacin de RLP en tijera, especialmente si existe irregularidad marcada de la periferia corneal;. En este caso, se sugiere anteponer pequeas aperturas diafragmas delante del ojo o aplicar pequeas dosis de agentes miticos, para restringir la participacin ptica de la periferia corneal y supeditar la determinacin refractiva a la zona ptica corneal, evitando los molestos reflejos mencionados anteriormente.

5. Astigmatismo alto
La diferencia diptrica marcada (astigmatismo mayor a 5.00 Dpt) entre los MRP; generan RLP en tijera <<sombras en tijera>>, e irregularidad astigmtica69 que dificultan la determinacin retinoscpica. Estos casos se asocian con queratocono e irregularidad corneal y la precisin del dato retinoscpico, depende de la experiencia y habilidad del examinador y de las pruebas de apoyo como la diafragmacin, la queratometra o la topografa corneal; en estos casos, la calidad de la prescripcin se asegura con pruebas subjetivas y de afinacin (ver figura 9).

6. Opacidad Corneal o de Medios Refringentes Oculares

Las alteraciones corneales como el leucoma severo, distrofias y cicatrizacin estromal anmala entre otras, constituyen un punto adverso en la realizacin de la retinoscopa, especialmente si afectan la transparencia corneal. Cuando existe dao tisular severo, el transplante corneal es la nica alternativa para favorecer la transparencia corneal y la recuperacin visual. Otras opacidades adversas son las cristalinianas y vtreas, particularmente la esclerosis, catarata nuclear o cortical y la vitritis, que afectan en proporcin directa la AV y la tcnica retinoscpica. En caso de opacidad central puntiforme, la retinoscopa puede realizarse normalmente, con una visualizacin plena del RLP, sin asegurar que el nivel de visin corregida sea perfecto, debido a la ubicacin de l opacidad.

7. Subluxacin cristaliniana
Se constituye como una complicacin retinoscpica infrecuente asociada con patologa, degeneracin colgena zonular (sndrome de aracnodactilia Marfn) o un trauma ocular. Debido a la descentracin ptica del cristalino y a la induccin prismtica subsiguiente, pueden originarse dos o ms RLP de baja confiabilidad retinoscpica. Aunque estos casos requieren manejo quirrgico, la retinoscopa puede hacerse ms confiable mediante la induccin de miosis, por aumento de la intensidad luminosa del retinoscopio, con el fin de restringir la formacin de RLP anmalos.

C. Mecanismo de la Esquiascopia
Realmente la esquiascopia es el mtodo de encontrar la posicin exacta del plano focal conjugado anterior del sistema diptrico del ojo. No debindose confundir esta expresin plano focal conjugado anterior con el foco anterior del ojo. El principio de los focos conjugados, cuando se aplica al ojo, consiste en la consideracin del plano retiniano como lugar del foco primario con su foco conjugado en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo. Es decir lo que se indica con este concepto es la relacin entre la distancia imagen y la distancia objeto. A cada punto imagen va a corresponder, en el espacio objeto, un punto conjugado de dicho objeto. En realidad, lo que hacemos en retinoscopia es buscar el punto remoto del ojo del paciente. Como en diferentes condiciones pticas, al ser difcil encontrar distintas posiciones del punto remoto, se produce artificialmente un punto remoto por interposicin de lentes, de tal forma que dicho punto remoto corresponder a la distancia del examen.

II. Optmetros Objetivos

Los procedimientos empleados para la determinacin de la refraccin o mtodos optomtricos se dividen en dos grandes grupos:

Mtodos optometricos objetivos Mtodos optometricos subjetivos.

Los mtodos optometricos objetivos nos permiten determinar la refraccin del ojo sin tener en cuenta las apreciaciones del paciente. Los mtodos optometricos subjetivos, a diferencia de los anteriores, estn basados en las apreciaciones subjetivas del paciente. Los mtodos subjetivos utilizan la caja de lentes de prueba o diversos instrumentos denominados optmetros subjetivos. Estos aparatos estn basados en el anlisis, por parte del paciente, de un test proyectado sobre su retina, como so el optmetro de Young o de Badal, o tomando como fundamento el cromatismo del ojo, como es el caso del criciscopio o las pruebas bicolores de Freeman. En la actualidad se puede afirmar que los mtodos optomtricos subjetivos tienen poca importancia practica excepto dos:

El mtodo de Donders o de la caja de lentes de prueba. Pruebas bicolores.

Los optmetros objetivos se clasifican en dos grandes grupos:

A. Optmetros tipo 1
El fundamento ptico de los aparatos de este grupo es el siguiente: sobre la retina del objeto observado, se forma la imagen de un test, la cual es detectada por el oftalmlogo a travs de un mtodo oftalmoscpico, para lo cual deber manipular el aparato a fin de conseguir la mxima nitidez de aquella imagen. En este tipo, es la luz que penetra en el ojo observado la que desempea el papel fundamental en la determinacin de la ametropa (nitidez de la imagen retiniana).

B. Optmetros tipo 2
El esquema de estos aparatos es el siguiente: se ilumina la retina del sujeto observado, por lo que sta pasa a ser el objeto luminoso. El observador busca la posicin del plano conjugado de la retina, sobre el cual se va a formar la imagen de la retina iluminada. En estos optmetros objetivos del tipo2, es la luz que sale del ojo del paciente la que interviene fundamentalmente en la determinacin de la refraccin. A. Optmetros Tipo 1 Como ya se he dicho anteriormente, el mecanismo de este tipo de optmetros es el de formar una imagen de un test sobre la retina y observarla por un mtodo oftalmoscpico. Esto comporta errores o dificultades debido a lo siguiente:

1. Dificultad por parte del observador de valorar la calidad de la imagen formada sobre la retina. Esta dificultad es mucho mayor en el caso de ojos con escaso pigmento, pues en ellos penetra la luz ms profundamente en la capa coroidea despus de atravesar la retina. 2. Por la acomodacin instrumental. El hecho de mirar por un tubo y penetrar en el interior del ojo un haz luminoso, provocar una reaccin instintiva de atencin y de defensa, lo que repercutir sobre el estado de refraccin del ojo examinado.
En este grupo de tipo 1 estn incluidos, entre otros, los siguientes aparatos:

Estigmatmetro de Hardy. Refractmetro de Rodenstock. Refractmetro de Thorner-Busch.

a) Estigmatmetro de Hardy

Este optmetro objetivo es uno de los modelos ms primitivos y se caracteriza por una extremada sencillez. b) Refractmetro de Rodenstock Este aparato es el ms usado de los refractmetros, siendo en realidad un perfeccionamiento de estigmatmetro de Hardy. El refractmetro de Rodenstock tiene el inconveniente comn a todos los refractmetros que es el elevado coste del aparato, pero resulta muy til para la practica de la refraccin, ya que sus resultados son bastantes exactos cuando el sujeto ha sido sometido a la accin de un ciclopljico, y disminuye enormemente la duracin del examen. c) Refractmetro de Thorner Este refractmetro esta inspirado en los dispositivos de Loiseau y Warlomont (1879) y en el de Schmidt-Rimpler (1877).Este aparato es de los mas empleados entre todos los tipos de optmetros. B. Optmetros Tipo 2 Como ya se ha dicho anteriormente en este tipo de aparato, es la retina del paciente la que, iluminada de una manera difusa o en forma reducida, desempea el papel de manantial luminoso, siendo el conjugado de esta el que es buscado con el fin de hallar el valor de la ametropa. 1. Medida de la refraccin por el mtodo oftalmoscpico a la imagen recta. a) Oftalmoscopios de Refraccin. Este es uno de los mtodos ms simple de la determinacin de la refraccin, pero tambin de resultados ms inciertos. Este mtodo tambin ha sido conocido con el nombre de mtodo de refraccin de la imagen derecha, y aqu el valor de la ametropa es determinado con un oftalmoscopio de los llamados de refraccin. Las mayores dificultades de este mtodo consisten en la dificultad de la relajacin de la acomodacin. El astigmatismo es la ametropa que mas fcilmente se deja medir por este mtodo. En la actualidad son varios los modelos de oftalmoscopios de refraccin que se encuentran en el mercado. En estos modelos modernos, la refraccin se determina mediante la proyeccin, al interior del ojo observado, de un test, y es la imagen de este test sobre la retina la que, al ser vista ntida mediante la interposicin de lentes, nos da el valor de la ametropa. b) Refractmetro Esquiascpico de Maggiore. Este aparato supone un refinamiento de la esquiascopia, ya que con l se obtienen resultados muchos mas exactos que con cualquier otro proceder esquiascpico, aparte de una mayor comodidad. El aparato nos da de una manera directa la indicacin del poder de refraccin total del ojo en los distintos meridianos. Como el aparato puede rotar alrededor de su eje anteroposterior, la medicin puede verificarse en los distintos meridianos. Una escala graduada permite la lectura del valor angular perteneciente a cada meridiano. Otra ventaja del refractmetro esquiascpico de Maggiore es la de poder funcionar como refractmetro subjetivo, es decir, igual que con los optmetros de Badal y de otros autores.

2. Aparatos que tienen por fundamento la bsqueda de la posicin de la imagen del test proyectado sobre la retina: refractmetro de paralaje y de coincidencia. a) Aparato de Cluzet Este aparato, construido en 1899 por Cluzet, quien se inspiro en las ideas de Fick (1893), es el ms usado de los dispositivos de paralaje. b) Refractmetro de Paralctico de Henker-Zeiss Este aparato esta basado en el oftalmoscopio simplificado de Gullstrand. El valor de la ametropa se lee en una escala que lleva el aparato para este propsito. c) Optmetro de Coincidencia de Fincham. Este aparato fue dado a conocer por l ingles Finchman en el ao 1973, y pese a los inconvenientes sealados a los refractmetros del segundo grupo, es sin duda alguna el mejor optmetro para realizar delicadas medidas de la refraccin. Con este aparato podemos hacer las siguientes determinaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 1. Medida objetiva de refraccin esttica. 2. Medida objetiva de la refraccin dinmica. 3. Control de la acomodacin. 4. Test para la relajacin de la acomodacin. 5. Determinacin de la refraccin irregular.

3. Modernos procedimientos para la determinacin de la refraccin ocular.

Uno de los avances ms interesantes dentro del campo de la refraccin ocular es su determinacin por medio de aparatos automticos denominados Autorrefractores. Estos aparatos, aunque muy complicados, son capaces de realizar un examen en escasos segundos. La utilizacin de los autorrefractores no cabe la menor duda de que supone un gran adelanto, en especial para la determinacin de la refraccin en grande masas de pacientes, tal es el caso de los grandes centros hospitalarios o en ergoftalmologia cuando se realiza exmenes peridicos a todos los trabajadores de una empresa. Consideramos que estos aparatos son los ms idneos, no solo en los casos citados anteriormente, sino tambin en las exploraciones que cada ao se realizan a los escolares; en estos es indiscutible que esta determinacin debe realizarse mediante el empleo previo de un ciclopljico. A los autorrefractores se le ha objetado los mismos inconvenientes que al resto de los optmetros objetivos, el que la prescripcin ptica definitiva se realizar con la gafa de pruebas y el empleo de autorrefractores reduce el tiempo necesario para la determinacin final de la refraccin, por lo que su utilizacin en la practica oftalmolgica, pese a su elevado coste, ofrece grandes posibilidades en el futuro. El principio en que se basan los autorrefractores no es el mismo en cada uno de ellos, pero s son bastantes similares en lo que se refiere a los mrgenes de error y a la rapidez de obtencin de resultados. Seguidamente vamos a citar los principales autorrefractores que existen en el mercado: a) Oftalmometrn Este aparato construido por la casa Bausch-Lomb, ha sido introducido en la prctica oftalmolgica hace apenas diez aos. Consiste en un aparato automtico, basado en la utilizacin de un fascculo de rayos infrarrojos. El principio en que se basa el

oftalmometrn es el mismo de la esquiascopia, en el cual la pupila y el sujeto observado son reemplazados por la montura de una lente. b) Autorrefractor 6600 Se trata de un refractor automtico con utilizacin de las radiaciones infrarrojas, como el anterior, pero que difiere bastante de l, tanto en su principio como en su realizacin. Este aparato es una de las conquistas que empleamos en oftalmologa, gracias a los avances tecnolgicos conseguidos en las tcnicas espaciales. Este procedimiento optomtrico permite localizar el punto conjugado de la retina y permite medir la amplitud de acomodacin. c) Mtodos basado en el lser La iluminacin con lser constituye un nuevo criterio de puesta a punto para los mtodos objetivos. Si un fascculo lser cae sobre una superficie no pulida, la imagen de la parte iluminada es ocupada por un fondo de aspecto granular irregular. Si entonces el ojo se desplaza en relacin con la superficie, esta granulacin lo har en el mismo sentido o en sentido contrario, segn la posicin del plano conjugado en la retina con relacin a la superficie. Este fenmeno est ligado, a la vez a la coherencia y a la pureza espectral de la luz emitida por el lser. Tericamente esta demostrado que cuando un fascculo de lser cae sobre una superficie difusora cada irregularidad de la superficie desempea el papel del elemento difusor, imponiendo a la luz reflejada un desfase aleatorio, el cual resulta caracterstico de cada material. Para la realizacin tcnica, prcticamente se utiliza un tambor rotatorio, de 15 a 20 cm de radio, colocado de 5 a 6 m del observador, que es iluminado por un fascculo lser. La velocidad de rotacin debe ser dbil, menos de una vuelta por minuto, pues, en otro caso, para fuertes ametropas, el aspecto observado aparecera demasiado rpido y entonces se producira fusin de la granulacin. d) Refractmetro meridional Este aparato se basa en ideas totalmente distintas de los dems refractores, y apareci en el mercado en 1972, construido por la empresa norteamericana Biometrics. El refractor meridional es bastante inferior a los otros que hemos expuesto tanto en rapidez como en margen de error.

4. Mtodos optomtricos electrofisiolgicos

En la actualidad estn siendo estudiados aparatos muy sofisticados que difieren grandemente de los mtodos empleados hasta ahora, pues renen caracteres de mtodos objetivos y subjetivos. Nos referimos a los mtodos electrofisiolgicos. Los mtodos electrofisiolgicos estn basados en las respuestas elctricas del aparato visual a las variaciones de la estimulacin luminosa. Aquellas respuestas pueden recogerse a dos niveles: a) A nivel de la retina (electroretinograma). b) A nivel de las capas pticas del cerebro (potenciales evocados).

Desde el punto de vista de la optometra es la respuesta de los conos la que interesa conocer, pues esta es la que nos permitir valorar la agudeza visual. Dicha respuesta se valora mejor con los potenciales evocados, pues con la electrorretinografa es muy difcil aislar la respuesta de los conos de la de los bastones, lo cual si es ms fcil a nivel cortical, donde las diferentes regiones de la retina se proyectan en determinadas reas (rea 17 de Brodman). Pudiendo distinguir de una manera clara las zonas donde se proyecta la retina perifrica de las correspondientes a la fovia (donde los conos son ms nmeros). Siendo as que toda la parte que se encuentra en la extremidad posterior del hemisferio corresponde tan solo a la fvea. Esta fvea respecto a la retina supone nicamente el 1% del rea total, mientras que a nivel cerebral constituye el 50% de la representacin visual. Existen, pues, una verdadera amplificacin de la respuesta foveal a nivel cerebral en el rea 17. Publicado por retinoscopia en 07:41 No hay comentarios: Enviar por correo electrnicoEscribe un blogCompartir con TwitterCompartir con Facebook

TIPOS DE RETINOSCOPIA

Tipos de Retinoscopa
Aunque fundamentalmente la retinoscopa es nica, la manera de realizarla puede variar. Entre los diversos tipos que se emplean en la prctica podemos citar:

1. 1. Retinoscopa Normal 2. 2. Retinoscopa Lineal o en franja 3. 3. Retinoscopa Esttica 4. 4. Retinoscopa Dinmica 5. 5. Retinoscopa Ciclopjica 6. 6. Retinoscopa Variable 7. 7. Retinoscopa con cilindros 8. 8. Retinoscopa de Mohindra 9. 9. Retinoscopa Radical 10. 10. Retinoscopa Sheard

1. 1. Retinoscopa Normal Por retinoscopa normal se entiende la tcnica simple, utilizando una iluminacin del fondo de ojo con un espejo y unas reglas esquiascpicas. El haz luminoso que procede de la lmpara elctrica se refleja sobre el espejo esquiascpico y el observador lo dirige hacia la cara del observador, de tal manera que le quede iluminado

el globo ocular. Entonces, el observador percibe dos crculos luminosos, uno llamado gran circulo luminoso que aparece sobre la cara del paciente y otro pequeo y rojizo que est situado en la pupila del ojo observado. Estos dos crculos se mueven cuando el espejo esquiascpico sufre movimientos de rotacin. El primero siempre lo hace en el sentido del espejo, lo mismo si es cncavo como si es plano. El pequeo circulo luminoso tiene unos movimientos cuyo sentido depende de la refraccin del ojo y de la clase del espejo esquiascpico empleado. Este crculo luminoso se mueve al girar el espejo, apareciendo unas sombras comparables a las fases de la luna. El movimiento de estas sombras sigue el sentido del espejo, el contrario, el oblicuo o no sigue ninguno, lo que ocurre cuando estamos en el punto neutro. El pequeo crculo luminoso o pupilar, es decir, la parte ms clara o luminosa de las sombras esquiascpicas, es denominado reflejo luminoso o simplemente reflejo. Al observar lo que ocurre en el campo pupilar debemos hacer abstraccin del pequeo reflejo corneal debido al espejo. Se imprimen al espejo esquiascpico movimientos adecuados hasta lograr una posicin en la que la pupila aparezca rojiza del todo. Esto ocurre cuando el centro del gran circulo luminoso queda ocupado por el campo pupilar. Despus ejecutamos con el espejo esquiascpico movimientos sistemticos de rotacin, que tienen por eje un dimetro del mismo, el cual es necesariamente perpendicular a un meridiano del ojo. Primeramente se har que el disco luminoso se desplace siguiendo el meridiano horizontal del globo ocular, luego el vertical y a continuacin los meridianos oblicuos en direcciones perpendiculares entre s. En todos estos casos, a no ser que nos encontremos en el punto neutro, aparece por uno de los bordes del campo pupilar una sombra que avanzar a medida que hagamos avanzar el espejo esquiascpico hasta ocupar todo el campo pupilar. Conviene repetir varias veces el movimiento del espejo en una direccin y despus en la opuesta. En el caso de astigmatismo en el que el borde de la sombra recto o curvo se mueve formando un ngulo oblicuo con la direccin del movimiento, se modificar el eje de rotacin hasta conseguir que la marcha de la sombra coincida con la direccin dada al espejo. Para determinar la clase de ametropa se emplean en la retinoscopa dos procedimientos: el primero recibe el nombre de neutralizacin de la sombra y el segundo el de inversin de la sombra. a) Procedimiento de Neutralizacin de la Sombra Se le denomina tambin de invasin en masa de Landolt y esta basado en la determinacin y medida del punto remoto o artificial. Con este procedimiento se trata de conseguir, por intermedio de una lente adecuada cuando sea preciso, que el ojo del observador (plano pupilar aparente del mismo a su centro ptico) ocupe el remoto del sujeto examinado, en cuyo caso, al iluminar la pupila mediante movimientos del espejo esquiascpico, se pasa bruscamente de su iluminacin completa a su oscurecimiento total. Entonces hemos llegado al punto neutro, que es donde se percibe este hecho. El llamado punto neutro no es en realidad un punto sino una zona denominada de mala observacin que se extiende unos 5 cm por delante y otros 5 cm por detrs del punto

neutro; esto hace que reste a este procedimiento esquiascpico exactitud absoluta, convirtindose en un procedimiento casi exacto. El punto remoto es natural si ante el ojo observado no colocamos ninguna lente; en el caso contrario se dice que el punto remoto es artificial. Para realizar este procedimiento hay que situarse a un metro de distancia del paciente, con el fin de que el punto remoto equivalga a una dioptra negativa. Tratndose de un miope superior a una dioptra, haremos alejar su punto remoto real del globo con lentes cncavas. En el sujeto emtrope y en el hipermtrope utilizaremos lentes convexas, con lo que acercamos su punto remoto desde el infinito en el caso del primero y desde ms all del infinito en el del segundo. Como el punto remoto situado a 1 metro del globo ocular (distancia a la que el observador se sita) equivale a una dioptra positiva, se necesitar una dioptra negativa para convertirlo en emtrope. Es decir, que a la lente que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente -1.00 dpt o dicho de otra manera tendremos que sumar una dioptra si el cristal es cncavo y restarla si es convexo. b) Procedimiento de la Inversin Este mtodo busca la inversin de la direccin de la sombra que hemos encontrado antes de interponer lente alguna. La lente de menor poder diptrico, cncava o convexa, con la que conseguimos variar la direccin en sentido opuesto al primitivo, nos indica que el punto remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario, pero muy prximo al plano pupilar del observado o de su centro ptico. Para realizar este procedimiento, el observador se sita a 1.20 cm. del ojo observado. El procedimiento de la inversin es ms sencillo que el de la neutralizacin, porque se aprecia mucho ms fcilmente el momento en que la sombra cambia de sentido que cuando la misma se neutraliza. Al igual que con el mtodo anterior, a la lente que invierta la sombra se le suma algebraicamente -1.00 dpt. Hay autores que, para evitar la suma algebraica de -1.00 dpt, ponen en la gafa de prueba una lente de +1.00 dpt, lente que no se toca durante la practica de la retinoscopa. De esta forma, la lente que consigue la inversin o la neutralizacin, segn el procedimiento empleado, ser el corrector de la refraccin. Pero no debemos olvidar que la interposicin de lentes produce siempre reflejos y aberraciones, en especial si no est bien centrada; por lo que creemos que resulta ms cmodo prescindir corrientemente de lente y emplearla tan slo en determinadas circunstancias. Cuanto mayor es la ametropa, ms intensas son las sombras, ms lentamente ses mueven y ms curvo es su borde. A medida que con la interposicin de lentes nos acercamos a la correccin total, las sombras van perdiendo progresivamente intensidad, su borde se hace ms rectilneo y se mueven a una velocidad mayor. Contrariamente, el reflejo o zona iluminada pupilar ser tanto menos luminosa cuanto mayor sea el grado de la ametropa y,

al aadir lentes correctoras, progresivamente ir ganando luminosidad a medida que nos acercamos al punto neutro. En el astigmatismo, el borde de las sombras es ms o menos rectilneo y adquiere el aspecto de una banda mvil en los casos pronunciados. En la prctica se observa siempre que el reflejo se destaca muy poco en los defectos de refraccin elevados: esto ocurre especialmente en miopas fuertes. En estos casos conviene aproximarse al ojo observado todo lo que sea necesario para comprobar el sentido de la direccin de la sombra y tener en cuenta lo que hemos dicho al referirnos al tema de las distancias en la practica de la esquiascopia . Aunque los fenmenos esquiascpicos se desarrollan independientemente del estado de refraccin y de adaptacin del ojo observado, son ms manifiestas las sombras cuando el observador acomoda el plano pupilar del ojo del sujeto observado.

Patrones Retinoscpicos en los diferentes Estados Refractivos

La practica de la retinoscopia resulta ms fcil en los casos en que el sujeto padece una ametropa esfrica pura. En la emetropia, hipermetropa y miopa inferior a -1,00 dioptras, las sombras caminan, cuando el espejo esquiascpico es plano, en igual sentido que los movimientos comunicados al espejo (gran circulo luminoso). Se mueven las sombras en sentido inverso en las miopas iguales o superiores a una dioptra. Cuando empleamos el espejo cncavo ocurre lo contrario, es decir, que en las miopas superiores a -1,00 dioptras las sombras son directas porque se mueven en el sentido del espejo, y en la emetropia, hipermetropa y miopa inferior a -1,00 dioptras lo hacen en sentido inverso al del gran circulo luminoso. En todos los casos de refraccin esfrica, la direccin de la sombra es paralela al movimiento dado al espejo y los movimientos de la sombra son iguales, cualquiera que sea el meridiano explorado. Al hablar de las distancias en el miope de -1,00 dioptras, el remotum se encuentra en un metro de distancia , y a 2m en las miopas de -0,50 dioptras; es decir que cuanto mas dbil es la miopa, mas alejado se encuentra el remotum del ojo. Las sombras solo pueden ser inversas cuando el remotum miopico est comprendido entre el foco del ojo observador y el ojo observadoy son directas siempre que dicho remotum est por detraz del observador. En las miopas de -0,50 dioptras el remotum se encuentra a 2m es decir, por detrs del observador, las sombras sern necesariamente directas. Por identico motivo las sombras han de ser directas en los emtrope cuyo remotum est en el infinito y en los hipermtropes que carecen de remoto real, ya que sus rayos parten divergentes de la retina. En el ojo emtrope, las condiciones biomtricas y refractivas facilitan la focalizacin puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodacin se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece

uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condicin supone la ausencia de sintomatologa visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza (ver figura 5). a) Retinoscopa en el ojo hipermtrope

En el hipermtrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que el foco se forme virtualmente por detrs del globo ocular despus de generar un crculo de difusin retinal. La hipermetropa se acompaa de una alta actividad acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refraccin, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos (ver figura 6). b) Retinoscopa en el ojo miope

En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversin de la imagen retinal, que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la direccin de la proyeccin retinoscpica. Este patrn retinoscpico tambin se observa en pacientes con pseudomiopa, haciendo necesario que se evalen factores como la Ay, sintomatologa y queratometra entre otros, para evitar una correccin negativa innecesaria que intensifique el problema. c) Retinoscopia en el Ojo Astigmata

En el caso de que el ojo observado padezca un astigmatismo, las cosas no ocurren con la misma sencillez cuando el globo ocular padezca una ametropia aosimtrica. En los casos de refraccin cilndrica, la potencia diptrica del ojo varia en los diferentes meridianos, y las sombras esquiascpicas avanzan paralelas al movimiento del espejo solamente en dos meridianos, que son generalmente perpendiculares entre s y reciben el nombre de meridianos principales del ojo astigmtico. En el astigmatismo, la imagen desenfocada del foco luminoso o mancha luminosa, tiene forma elipsoidal, y cuando los movimientos del espejo coinciden con los ejes de la elipse, la direccin de la sombra es paralela a la del espejo. Cuando el astigmatismo es elevado, la mancha luminosa puede tomar la forma lineal. En los casos de astigmatismo la practica de la esquiascopia se realiza de la siguiente manera: En primer lugar, buscaremos la direccin de los dos meridianos principales, que como ya hemos dicho , son perpendiculares entre si en la generalidad de los casos. En una de las dos direcciones encontradas haremos el estudio siguiendo primero la tcnica que hemos descrito para las ametropias esfricas, es decir, utilizando la direccin de las sombras, hasta

conocer la clase de refraccin existente en el meridiano escogido. Dirigiremos despus los movimientos del espejo en la direccin perpendicular al meridiano primeramente explorado. Podemos quitar la lente hallada en el primer meridiano y seguir la misma tcnica para el segundo, o tambin dejar puesto en la montura de la prueba el cristal que determinaba el punto neutro de aquella direccin. La direccin de las sombras eneste segundo meridiano explorado nos indicara, previa neutralizacin o inversin, su valor dioptrico.

2. Esquiascopia lineal o en Franja

Entre las diversas tcnicas esquiascpicas, es probablemente la ms recomendable la conocida con la denominacin des retinoscopia lineal o refractoscopia en franja, ya con ella especialmente en los casos de astigmatismo, se obtienen resultados muy exactos, tanto des su valor diptrico, como de la orientacin del eje. La retinoscopia lineal no difiere de los otros retinoscopios ms que en la forma del manantial luminoso, el cual es una lmpara elctrica con filamento rectilneo y que da una imagen lineal muy luminosa. La lmpara va montada en el aparato de tal forma, que es posible hacerla rotar 180 o con el fin de poder explorar los meridianos del ojo entre los 0o y los 180. Si se trata de una ametropa esfrica pura, la banda luminosa popular y la franja luminosa exterior estn alineadas en todos los meridianos, tanto con el ojo desnudo como con cualquier lente de las reglas esquiascpicas. Cuando las bandas externa y pupilar no coinciden, basta con rotar el fascculo luminoso proyectado por el retinoscopio, hasta lograr la alineacin. Cuando la banda luminosa proyectada por el retinoscopio no esta orientada en el sentido del eje del ojo observado, la lnea luminosa del campo pupilar est dbilmente definida, y como tiende a seguir la direccin del meridiano principal de aquella ametropa, es por lo que no existir una coincidencia en las alineaciones de la banda luminosa. Cuando se trata de un astigmatismo compuesto hasta la neutralizacin de uno de los meridianos, se encontrarn alineados en todas las direcciones, el reflejo lineal, el pupilar y el exterior lo que no ocurrir una vez conseguida aquella neutralizacin. Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observacin de los RLP en la determinacin de la refraccin ocular; el retinoscopio de banda proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimacin del eje refractivo, debido a la adaptacin del haz frente los MRP; este retinoscopio e ms usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fcil valoracin individual de los MRP.

3. Esquiascopia Esttica

Los autores americanos distinguen dos formas de realizar la esquiascopia: una de denominacin esttica y la otra, dinmica. Esta clasificacin se basa en que al ojo en reposo lo denominan en refraccin esttica, en tanto que al ojo que ha puesto en funcionamiento el mecanismo acomodativo dicen que est en estado de refraccin dinmica. De aqu que la esquiascopia que se realiza con la acomodacin relajada (el sujeto fijando un objeto situado ms all de los 5 o 6 metros), o bajo la accin de un ciclopljico, reciba esl nombre de esquiascopia esttica. Para la prctica de la esquiascopia esttica, el oftalmlogo se sita a una distancia determinada del ojo observado, que aunque tericamente se habla de 1 m la distancia en que realmente nos situamos es la de longitud del brazo con que sostenemos el ritinoscopio, para obtener el punto de neutralizacin con ayuda de lentes o reglas esquiascpicas. Strampelli, en el ao 1942, la utiliza, valindose de un oftalmoscopio de tipo May. El observador se sita a un metro de distancia del paciente y, al iluminar el ojo con el oftalmoscopio, pueden ocurrir los casos siguientes:

a) Si el punto neutro se encuentra a un metro de distancia, la pupila aparecer dbilmente iluminada, de manera uniforme. b) Que al iluminar la pupila aparezca dividida en dos zonas, una superior en rojo y otra inferior en sombra (esta ltima corresponde al mango del oftalmoscopio), entonces consideramos la sombra directa. c) Las sombras aparecen al contrario del caso anterior, en ese caso consideramos la sombra inversa. d) Si mantenemos el mango en posicin vertical y las sombras, sen lugar de dividir la pupila sen dos zonas separadas por una lnea horizontal, lo hacen con una lnea oblicua, es que se trata de un astigmatismo de ejes oblicuos. e) En los casos de astigmatismo vertical u horizontal, la clase de sombra ser diferente.

Es decir, en las ametropas esfricas, la direccin de la lnea de separacin de ambas zonas pupilares es siempre perpendicular a la direccin del mango del oftalmoscopio. Esta tcnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodacin, lo cual se logra con un punto de fijacin en VL y la anteposicin de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esfrica o esfero cilndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviacin ocular manifiesta o alteracin acomodativa debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLR La tcnica esttica incluye los siguientes pasos:

El punto de fijacin debe encontrarse en el infinito ptico y en PPM para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su ngulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeo para evitar la fijacin errtica, e la imprecisin de la lectura. Debe insistirse peridicamente en la fijacin lejana, para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo. Se anteponen binocularmente los lentes RL o de +2.00 Dpt. y el examinador se posiciona delante del paciente a 50cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su lnea de fijacin. Se realiza la neutralizacin de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia diptrica con lentes sueltos o con el foropter y posteriormente se invierte el patrn para realizar la neutralizacin del ojo contra lateral. Si se usa lente RL, debe realizarse su compensacin para establece el valor retinoscpico real, mientras que el foropter proporciona directamente la lectura real del defecto refractivo. Si existe duda respecto a la neutralizacin cilndrica con dos valores prximos, se sugiere considerar el valor retinoscpico ms positivo como referente retinoscpico.

4. Esquiascopia Dinmica
Las caractersticas fundamentales de la retinoscopia dinmica es la que tanto la acomodacin como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia diptrica total del ojo se encuentra aumentada en relacin a la del ojo en reposo o sen refraccin esttica. Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio elctrico provisto de unos tests de fijacin, los cuales estn situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o nmeros. La retinoscopia dinmica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodacin de los ojos en visin binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas. Igualmente nos permite la determinacin de la acomodacin residual existente en algunos casos despus de la aplicacin de un ciclopljico, es decir la efectividad de aquella droga. Una vez determinada la correccin ptica en visin lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmlogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversin de las sombras esquiascpicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascpicas cede.

Este punto puede considerarse como la posicin neutral que nos mide la posicin del punto prximo de acomodacin. Seguidamente se realiza la refraccin con retinoscopio dinmico. Con la graduacin para la visin lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendr el retinoscopio a la distancia prxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto prximo, habr puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refraccin total del ojo habr sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor. En lugar del punto neutro se obtendr, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascpicas, el cual ser neutralizado mediante la adicin de lentes convergentes(la adicin en visin prxima siempre es positiva en relacin con la visin lejana), que se irn colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralizacin es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a l es necesario aadir +0.50 a +0.75 dioptras aproximadamente. Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor diptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascpicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominacin de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodacin. Es una variante retinoscpica en la cual se estimula la acomodacin, para determinar un valor diptrico comparable con la retinoscopa esttica, que permite estudiar el patrn acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiolgico, el punto de fijacin se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchn), y se realiza monocularmente (con oclusin del ojo contralateral), debido a que la acomodacin es una funcin independiente entre AO. La dinmica est indicada en casos de retinoscopa, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropa acomodativa, datos retinoscpicos no correspondientes con la AV o la sintomatologa y en mayores de cuarenta aos para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopa dinmica, deber considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente. a) LAG acomodativo (o pereza acomodativa)

Es un remanente diptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo foco y por el ngulo visual del objeto. SU principio ptico radica en que las imgenes apreciadas normalmente en VP correspondientes a lectura, impresos, imgenes y nmeros) superan ampliamente el ngulo visual de resolucin del ojo humano (1 de arco) el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulacin acomodativa plena, que se requiere matemticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamao del ngulo visual y con la edad y se convierte en

LAG absoluto cerca de los sesenta aos, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dpt). Compensacin de LAG en retinoscopia dinmica, segn la edad, con DT:50cm EDAD (AOS) Menor 39 40-44 45-48 49-52 53-56 57-60 61-64 Mayor 65 COMPENSACION (Dpt) 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00

La tcnica de la retinoscopa dinmica, incluye los siguientes pasos:

La prueba se realiza en forma monocular su punto de fijacin se encuentra en VP a 40 o 50 cm. Si ambos ojos estn abiertos, la acomodacin del ojo contralateral puede influenciar el patrn acomodativo del primero, falseando sus datos. Al igual que en la tcnica esttica, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizado el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamao del objeto de fijacin debe subtender el ngulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijacin retinoscpica o la luz del retinoscopio. En la prueba dinmica no se usa el lente RL, la neutralizacin de / P se realiza mediante lentes sueltos o del foropter hasta hallar el valor retinoscpico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en funcin de la edad del puente segn la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscpico dinmico real o neto.

Por ejemplo, si la neutralizacin se realiza con un lente de +4.25 Dpt. en un paciente de 32 aos, el valor retinoscpico neto de la dinmica es de +3.00 Dpt.

Se cubre el ojo examinado y se realice el mismo procedimiento en el ojo contralateral, despus de hallar el valor retinoscpico dinmico neto en AO, se procede a la comparacin con la retinoscopa esttica, y se deduce el patrn acomodativo de cada ojo.

Publicado por retinoscopia en 07:38 No hay comentarios: Enviar por correo electrnicoEscribe un blogCompartir con TwitterCompartir con Facebook

GENERALIDADES DE LA RETINOSCOPIA

I. Retinoscopa o Esquiascopa
A. Definicin
La retinoscopa es un procedimiento clnico objetivo para determinar el estado refractivo ocular mediante observacin y neutralizacin del reflejo luminoso pupilar (RLP). Esto quiere decir que este mtodo permite el estudio del comportamiento de la sombra pupilar y sus desplazamientos, lo cual est relacionado con el estado de refraccin del ojo observado.Su valor es expresado en dioptras (Dpt) y su principio se basa en la determinacin del valor diptrico, la orientacin axial de los meridianos refractivos principales y la naturaleza del estado refractivo. Su valor no necesariamente se corresponde con la prescripcin final, sino como un referente refractivo que facilita el clculo de la prescripcin con base en pruebas de confirmacin (subjetivo, afinacin, equalizante).

B. Principio ptico-Fisiolgico
Para iniciar la prueba, debe generarse un patrn de incidencia luminosa paraxial, mediante un lente compensador de divergencia (RL retinoscopical lens) que elimina la vergencia negativa incidente producida por la proximidad del retinoscopio; segn la tcnica esttica estandarizada, este efecto se consigue con un lente de + 2.00 Dpt, si la distancia de trabajo es de 50 cm. El principio de la prueba se basa en la formacin de un patrn luminoso, representado como reflejo luminoso pupilar (RLP), que se proyecta en forma oscilatoria sobre la pupila, para comparar la direccin, magnitud y velocidad de movimiento del RLP con respecto a la banda luminosa del retinoscopio. Dependiendo del plano de focalizacin respecto a la retina, el movimiento del RLP puede ser directo o inverso, correspondindose con hipermetropa y miopa en forma respectiva, o puede ser neutral cuando no existe movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada. Respecto a las combinaciones focales, pueden observarse varias situaciones: si la potencia diptrica de los meridianos refractivos principales (MRP) es igual, se trata de un estado refractivo esfrico, en caso contrario, se trata de astigmatismo.

C. RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia)

El RL es un lente positivo empleado para compensar la divergencia luminosa dada por la proximidad de trabajo de la retinoscopa esttico (+ 2.00 Dpt para una distancia de trabajo de 50 cm.); el RL elimina la divergencia luminosa y genera un frente de onda emergente

paraxial que incide sobre el ojo con un ngulo de cero grados (0), para determinar objetivamente la refraccin ocular. De hecho, la retinoscopa cualitativa con RL permite establecer la naturaleza de cada meridiano refractivo principal en forma separada; esto se logra mediante la observacin los MRP mientras se antepone el RL binocularmente. Este lente puede emplearse como un dispositivo independiente (lente suelto de la caja de pruebas) o activarse con el disco de accesorios del foroptero. El principio del RL se corresponde con la definicin de los defectos refractivos, con base en luz incidente paraxial que incide sobre el ojo cuando la acomodacin est en reposo. El RL facilita estos dos procesos, ya que elimina la angulacin de incidencia e impide la acomodacin del paciente mediante el principio de emborronamiento. Al anteponer el RL puede observarse RLP directo, neutral o inverso, cuya neutralizacin se obtiene con el uso de valores diptricos positivos, neutrales o negativos; en su orden, estos RLP determinan la presencia de hipermetropa, emetropia y miopa respectivamente. El valor diptrico del RL (+ 2.00 Dpt), no se considera en el clculo de la prescripcin, por lo cual debe ser compensado en forma negativa, despus de haberse obtenido el valor de la neutralizacin que determina la retinoscopa absoluta; en este orden de ideas, un lente RL con valor de + 2.00 Dpt, se corresponde con el cero refractivo (0.00 Dpt) en la retinoscopa esttica y a partir de este, se determinan las escalas diptricas positivas y negativas. El lente RL no suma en el clculo de la retinoscopa pues se comporta como un lente adicional, que neutraliza la divergencia retinoscopa producida por la proximidad de la fuente luminosa al ojo. Esto hace necesario que deba compensarse, cuando se realiza una neutralizacin meridiano por meridiano.

D. Consideraciones Generales sobre la Retinoscopa

Dada la importancia de este mtodo de determinacin de la refraccin del ojo, seguidamente se detallan los distintos parmetros a considerar, as como su repercusin en la marcha del examen.

1. Local
El local donde habitualmente se realiza la retinoscopa es el consultorio del optmetra y el oftalmlogo que lgicamente refinen condiciones ms que suficientes para su prctica. El examen se realiza en una habitacin poco iluminada, sin que sea necesario utilizar una cmara rigurosamente oscura. La falta de oscuridad puede ser suplida y compensada simplemente aumentando la intensidad del foco luminoso. La luz ambiental no debe ser capaz de reducir demasiado el contraste de las sombras pues stas deben conservar el brillo que facilite una buena observacin de sus movimientos. En los casos en que no se disponga de puntos de fijacin en la sala, la iluminacin ambiental debe permitir al paciente relajar su acomodacin por una fijacin a distancia.

2. Foco Luminoso
Aqu tenemos que hacer una divisin del problema; segn se trate de la realizacin de la retinoscopa con un simple espejo o por el contrario, sta se lleve a cabo mediante un retinoscopio.

a) Foco Luminoso en la Equiascopa Clsica

Es preferible que la iluminacin sea intensa y est repartida uniformemente por toda la superficie del foco luminoso. Sirve para ello una lmpara elctrica esmerilada de 40 a 100 vatios, la cual debe estar introducida en una caja metlica de forma cilndrica con una abertura de forma circular, cuyo dimetro sea aproximadamente de tres centmetros y medio. Para poder colocar el foco o luminoso al mismo nivel del ojo observado debe ser de altura graduable. La lmpara de Siegrich resulta muy apropiada para realizar la retinoscopa. Entre el foco luminoso y la cabeza del paciente es conveniente interponer una pantalla para mantener sus ojos en la mayor oscuridad posible. El foco luminoso suele situarse en el lado izquierdo del paciente, a la altura de sus ojos y algo por detrs de su plano, frontal.

b) Foco Luminoso en el Retinoscopio

El retinoscopio presenta la ventaja de disponer de iluminacin propia, sin necesidad de recurrir a un foco luminoso. La iluminacin del retinoscopio se hace mediante una pequea lmpara elctrica de bajo voltaje. La lmpara en los modelos de franja, puede girar 180 o 360.

E. Espejo esquiascpico y retinoscopio

La retinoscopa puede realizarse de dos formas: por medio de un espejo esquiascpico y por medio de un retinoscopio.

1. Espejo Esquiascopico
Una de las grandes ventajas de la retinoscopa es la de poder ser realizada con una instrumentacin muy simple, como es un sencillo espejo plano. La forma del espejo puede ser cncava o plana. Si es cncavo, debe ser de foco corto, como el corriente

oftalmoscopio. En la practica son muy usados los oftalmoscopios de Esad, que constan de un doble espejo, plano por un lado y cncavo por el otro. El espejo plano es ms empleado que el espejo cncavo, y su tamao debe ser igual o algo mayor que el de los oftalmoscopios ordinarios. En el espejo cncavo, el gran crculo luminoso extraocular resulta ms intenso, pero ms pequeo porque el foco luminoso se encuentra ms cerca del sujeto observado. Pero las sombras pupilares, sobre todo en las ametropias dbiles son ms claras las que se obtienen con el espejo plano. Hay que tener en cuenta para la interpretacin de la exploracin esquiascpica, que la marcha de las sombras tiene un sentido si el espejo esquiascpico es cncavo y otro contrario cuando es plano. La diferencia fundamental entre las dos clases de espejos radica en que, si bien con el cncavo se hacen llegar al ojo observado los rayos procedentes del foco luminoso como haces divergentes, el espejo plano los refleja directamente divergentes, pues su papel se reduce a cambiar la ruta de los rayos luminosos, conservando la misma ordenacin de divergencia (el foco luminoso emite rayos divergentes.) Cuando se utiliza el espejo cncavo los rayos que l recibe de la lmpara luminosa y que, como ya hemos dicho, son divergentes los hace converger sobre el plano focal, donde forman una imagen real e invertida del manantial luminoso. Esta imagen real es la que ahora se convierte en foco luminoso, y se encuentra situada delante del observador, a una distancia (depende de la distancia focal del espejo) de menos de un metro del sujeto observado si empleamos el procedimiento de la inversin y unos 0.70 m si empleamos el del punto neutro. La observacin de las sombras y reflejos esquiascpicos se realiza a travs del espejo por un agujero de observacin. El agujero de observacin del esquiascopio puede ser:

Perforado a travs del espejo. Abertura circular en el plateado del espejo.

En la actualidad, el perforado a travs de espejo no se realiza normalmente a causa de la dificultad de obtener un borde limpio; es preciso un biselado y el agujero resulta ensanchado, producindose a su nivel reflexiones molestas de la luz. En los retinoscopios actuales es ms corriente que el agujero de observacin sea una abertura circular en el plateado del espejo. La ejecucin de sta tampoco est exenta de dificultades y puede ocurrir que la abertura presente pequeas partculas de azogue, en las cuales la luz de lugar a molestas reflexiones. Cuanto ms pequeo es el dimetro del agujero, ms agudo es el borde del reflejo. Por otra parte cuanto menor es el dimetro del agujero de observacin, menor es la luz que alcanza al ojo del observador y, como consecuencia, las sombras y reflejo esquiascpico resultarn ms apagados. El dimetro del agujero de observacin del espejo esquiascpico es, por lo general, de 1,5 a 2 m mm.

Con el fin de evitar los reflejos molestos que el agujero de observacin perforado en el espejo produce y que se manifiestan por una pequea sombra que dificulta el examen esquiascpico, se introdujeron los espejos semiplateados y hasta espejos totalmente sin platear. Se puede ver a travs del espejo esquiascpico, a la vez que una parte de la luz procedente de la lmpara es reflejada dentro de la pupila del ojo observado. Ahora, como no existe en este tipo de espejos agujero de observacin, la cantidad de reflejo o sombras esquiascpicas vistas por el observador est limitada solamente por el tamao de la pupila, y no por el dimetro del agujero de observacin. La iluminacin con espejo semirreflejante resulta superior a la obtenida con espejo totalmente plateado y agujero de observacin.

2. El Retinoscopio
Los retinoscopios son dispositivos que son usados como fuente luminosa y de observacin de los Reflejos Luminosos Pupilares (RLP) en la determinacin de la refraccin ocular; diferen en el tipo de proyeccin que emiten; el retinoscopio de punto genera un haz luminoso circular, sobre la pupila mientras que el retinoscopio de banda, proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimacin del eje refractivo, debido a la adaptacin del haz frente a los meridianos refractivos principales; este retinoscopio es ms usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fcil valoracin individual de los meridianos refractivos especiales. Son ms empleados para la prctica de la retinoscopa porque producen una fuente luminosa muy aceptable y son muchsimo ms manejables ya que tienen su luz autnoma, lo que nos permite suprimir el engorroso foco luminoso del lado del paciente, con todos sus molestos reflejos. La practica de la refraccin con retinoscopios electricos o manuales tiende a desplazar de una manera completa al espejo y la lmpara de Siegrich pues aparte de las ventajas citadas debemos aadir la de su facilidad de transporte, por su pequeo volumen, cosa importante cuando se tiene que hacer un examen de refraccin fuera de la consulta, como, por ejemplo, en el domicilio del paciente o en giras.

F. Tamao de la pupila
Como los fenmenos esquiascpicos son observados a nivel de la pupila, las dimensiones de este diafragma son de gran importancia. Unas pupilas muy dilatadas (midriasis) o en miosis no constituyen los tamaos ms adecuados. En circunstancias normales, los rayos que atraviesan la pupila por el centro siguiendo el eje visual, van a impresionar la retina en la fvea central. Como esta regin es la ms sensible, produce por va refleja una fuerte miosis.

Para evitar el fenmeno y que la pupila se mantenga dilatada durante el examen, es necesario que el sujeto observado imprima una ligera desviacin al ojo, con el fin de que los rayos no vayan a caer tan directamente sobre la mcula. Si el sujeto fija un objeto proximo, aparte de poner en juego su acomodacin, se produce una disminucin del dimetro pupilar por va refleja, lo que se evita fijando un punto de referencia lejano. Una pupila pequea es un inconveniente para una buena observacin de las sombras. En los casos de pupila pequea debe recurrirse a su dilatacin valiendose de un midritico no muy enrgico.

G. Colocacin del sujeto y distancia de observacin

El sujeto observado estar sentado cmodamente con los ojos situados aproximadamente a la misma altura del manantial luminoso. Al practicar la retinoscopa es de gran importancia tener en cuenta que existen dos factores que podramos denorminar miopizantes que tienden a falsear en el sentido de dar sombras inversa con el espejo plano. Estos factores son: la acomodacin y la miopa perifrica. El primero, al aumentar la potencia diptrica del ojo, se crea una miopa de curvatura respecto a la visin de lejos. La miopa perifrica aparece al alejarnos de la regin macular. El ojo normal solamente es emtrope en su regin central. Los dos factores miopizantes de la retinoscopa pueden ser facilmente evitados de dos maneras: a) ordenando al sujeto que dirija la vista sobre un test de fijacin; este debe ser una letra grande (1/10), situada a 5 o 6 metros y ligeramente por encima del observador para que el eje visual del sujeto al mirar el test pase rasante a la cabeza del observador. El test debe ser grande con el fin de evitar esfuerzos acomodativos, que aparecen en el hipermtrope cuando fija objetos pequeos en el lmite de su visibilidad. Por otra parte, este test de fijacin evita movimientos involuntarios por parte del ojo observado; b) mediante el empleo de un ciclopljico, en cuyo caso ya no existe inconveniente en que el sujeto fije la luz del propio retinoscopio. Para practicar la retinoscopa se coge por el mango con la mano derecha el espejo esquiascpico, mirando a travs del agujero de este aparato con el ojo del mismo lado. El observador estar situado enfrente del paciente, a una distancia de un metro si utilizamos el procedimiento de la neutralizacin, o a 1.20 o 1.25 m si empleamos el de la inversin. A pesar de que las distancias arriba sealadas son las ms utilizadas, la retinoscopa se puede realizar a distancias variables, por ejemplo a 50 cm o a 25 cm. Pero en estos casos el punto neutro natural o artificial estar ms cerca del observador y entonces en vez de sumar algebraicamente -1.00 al cristal que neutraliza la sombra se sumar -2.00 cuando la distancia sea 50 cm y -4.00 cuando la distancia sea 25 cm.

Si representamos por D la lente que colocada delante del ojo, produce la modificacin de las sombras esquiascpicas y por dm la distancia de observacin expresada en metros, el valor de la lente correctora de la ametropa ser la siguiente: D= D 1/dm Por ejemplo, si la observacin se realiza a 33 cm se puede escribir: D= D 1/dm D= D 1/0.33 D= D 3.00 Es decir, que a 33 cms de distancia habr que aadir, a la lente que modifica las sombras, 3.00 dioptrias. Tendremos siempre en cuenta que cuanto menor sea la distancia a que se practique la retinoscopa, mayor ser el margen de error que hallemos. Cuando el paciente padece de una miopa superior a una dioptra ( el punto remoto es entonces real), el observador puede limitarse a variar la distancia que le separa del observador hasta conseguir situarse a nivel de dicho punto ( punto neutro esquiascpico). Luego medimos la distancia entre este punto y el ojo observado y su inversa en dioptras traduce el grado de miopa. Si la miopa no llega a una dpt o el sujeto es emtrope o hipermtrope, poniendo una lente convexa de unas 5.00 dpt positivas delante del ojo observado lo habremos convertido en miope (siempre que no se trate de una hipermetropa superior a 5.00 dpt, si empleamos la lente del mismo valor), y por tanto su punto remoto artificial est cerca de dicho ojo. Si entonces el observador disminuye la distancia hasta llegar al punto neutro, midindola seguidamente, deduciremos el valor diptrico en relacin con la potencia de la lente empleada cuyas dioptras conocemos. Estos procedimientos esquiascpicos de variar la distancia (retinoscopa variable) tienen la ventaja de no necesitar reglas esquiascpicas, ni de tener que cambiar lentes si utilizamos la caja de pruebas, pero como ya hemos dicho es mayor el error a medidas que las distancias disminuyen. El aumento del margen de error, al disminuir la distancia, es en parte debido a que tanto el observador como el observado no estn inmviles y estos desplazamientos involuntarios aumentan en importancia cuando las distancias disminuyen. Tambin hay que advertir que la disminucin de la distancia produce una mejor observacin de las sombras esquiascpicas e inversamente al aumentar la distancia, el reflejo tiende a hacerse menos luminoso, por lo que resulta menos preciso el punto neutro. Es por ello por lo que, cuando las condiciones de iluminacin no son buenas, resulta sumamente practico disminuir las distancias.

H. Reglas esquiascpicas

Otro elemento bsico para la realizacin de la retinoscopa es un juego de lentes positivas negativas con distintas potencias diptricas. Las lentes para practicar la retinoscopa se van colocando delante del ojo observado. Esto lo podemos hacer de dos maneras: la primera valindonos de la montura de prueba y de la caja de lentes, en cuyo caso vamos colocando las diferentes lentes en la gafa de prueba hasta conseguir el indicado. El segundo procedimiento consiste en utilizar las llamas reglas esquiascpicas. Existen diversos modelos de reglas, siendo los ms empleados los de Trosseau y el de Parent. Las reglas del primero constan de unas lentes de forma rectangular montadas en una regla y cuyos valores diptricos varan de dioptra a dioptra. Por encima de ellos se deslizan dos lentes, una de un valor de 0.50 dpt y otra de 10 dpt. Las reglas son dos: una positiva y otra negativa. Refiriendose a ellas, E. Tarle dice que es preferible que las lentes positivas y negativas vayan montadas en una misma, estando separadas unas de otras por un cristal neutro, y cuyos valores diptricos varen de media en media dioptra. El citado autor aade que es engorroso cambiar de regla, ya que esto supone una pequea interrupcin del examen, cosa que ocurre en los casos de astigmatismo cuando antes de anteponer lentes nos encontramos con sombra directa en un meridiano e inversa en otro. La regla de Tarle consta de 24 lentes de 13 mm y sus potencias variarn de 0.50 dpt entre 5.00 a 6.50 dpt. Si practicamos la retinoscopa a 1 metro o 1.25, debe tener la regla esquiascpica el paciente, cosa que ofrece el inconveniente de que no lo har correctamente, por lo que es preferible que sea sostenida por la enfermera. Cuando el observador es el que sostiene la regla, la distancia no puede ser superior a 0.65 a 0.75 metros.

I. Intensidad y velocidad de las sombras o reflejo luminoso

El reflejo luminoso pupilar (RLP) es la banda o zona luminosa retinal, visible a travs de la pupila cuando se realiza una retinoscopa; esta banda determina la naturaleza refractiva de los meridianos refractivos principales en forma independiente segn sus parametros de direccin, espesor, velocidad de desplazamiento y brillo. La intensidad de la parte clara de las sombras esquiascpicas o reflejo luminoso depender en primer lugar de la potencia del manantial de luz, pero tambin es funcin del grado de ametropa del ojo observado. Cuanto ms elevado es el defecto de refraccin, menos luminosidad presentan las sombras esquiascpicas y por tanto aparecern ms confusas, debido a que la divergencia de la luz emerge del ojo observado aumenta en razn directa al grado de ametropa. Consecuencia de ello es que cuando el defecto refractivo alcanza

valores de 10.00 dpt, el reflejo luminoso o parte clara de las sombras es tan poco intenso que no es posible distinguir ningn movimiento. En el caso de no poder ser interpretadas las sombras esquiascpicas por la escasa intensidad del reflejo luminoso y sin anteponer lente correctora alguna, existe un sncillo procedimiento para distinguir una hipermetropa de una miopa, el cual consiste en acercarnos al sujeto, es decir, disminuir la distancia de observacin. Si entonces el movimiento de la sombra se hace ms evidente, es prueba de que se trata de una miopa. Si por el contrario seguimos sin poder distinguir ni el reflejo luminoso ni movimiento alguno, se trata de una hipermetropa. El reflejo esquiascpico aumenta en luminosidad no slo con la intensidad del manantial de luz, sino tambin cuando el fascculo emitido por el aparato es estrecho, pues ello le permite pasar mejor a travs de la pupila para alcanzar la retina, por lo que una pupila grande facilita esta penetracin. Los modernos retinoscopios, aparte de una buena potencia luminosa, tienen la ventaja de emitir un haz de rayos muy estrecho, lo que resulta ms favorable para una buena observacin de los fenmenos esquiascpicos. Por el aspecto del reflejo, en cierto modo, es posible calcular el valor de la ametropa, aunque sea de una manera imperfecta. A este respecto, Gettes da las coloraciones del reflejo en relacin con el valor de la ametropa, que detallamos seguidamente:

De -2.00 a +2.00 el reflejo aparece de aspecto rosa anaranjado. De +2.00 a +4.00 el reflejo es de color mate rosado con movimiento directo. De -2.00 a -6.00 el reflejo es mate rosado con movimiento inverso. De +4.00 a +7.00 el reflejo es de coloracin rojo ladrillo con movimiento directo. De -6.00 a -10.00 el reflejo es de coloracin rojo ladrillo con movimiento inverso.

La magnitud del defecto refractivo es inversamente proporcional al espesor, velocidad de desplazamiento y brillo del reflejo luminoso pupilar. Por ejemplo, un defecto refractivo elevado genera un reflejo luminoso pupilar de espesor reducido, movimiento lento y brillo reducido, mientras que un defecto refractivo de magnitud baja o cercano a la emetropa, genera un reflejo luminoso pupilar con brillo, espesor intenso y velocidad marcada, que se asemejan al punto de neutralizacin del emtrope.

J. Forma de Notacin Retinoscpica y Transposicin de Frmulas

Existen dos modalidades de registro de la retinoscopa o la prescripcin ptica, que son la notacin esfrica y la esfero cilndrica. La notacin esfrica se realiza con un nmero entero acompaado del signo positivo (+) o negativo (-), segn corresponda con hipermetropa o miopa, seguido de dos nmeros decimales que se expresan nicamente en

cuartos de dioptra (0.00-0.25-0.50-0.75); el entero y los decimales se separan con un punto y al final de la expresin se agrega la partcula sph, esf o Dpt para aclarar que la prescripcin es esfrica. En caso de que la prescripcin sea neutra, se utilizan los signos N, NN o la palabra neutro. Ejemplos: +2.25 sph, -3.75 sph, +4.00 esf, -1.00 sph, neutro. La expresin esfero cilndrica tiene un componente esfrico y uno cilndrico orientado. El primero se expresa en forma similar a la prescripcin esfrica, el componente cilndrico se expresa nicamente con signo negativo en el mismo formato del valor esfrico, conectando con un signo de multiplicacin el valor de orientacin del eje, desde cero hasta ciento ochenta grados (0-180). Ejemplos: +1.00 -2.50 X 0 -4.25 -1.00 X 90 N -1.00 x 45 Es importante que la retinoscopa o la prescripcin ptica, se corresponda con el estndar de registro internacional (valor cilndrico negativo), para evitar la confusin en la prescripcin o la fabricacin de los lentes correctores. En caso de obtener un clculo en valor cilndrico positivo, debe realizarse la transposicin segn se indica a continuacin. La transposicin de frmulas es un ajuste de la prescripcin consistente en el intercambio del signo cilndrico y la generacin simultanea de una frmula homloga, que aunque tiene un valor esfrico diferente, genera un efecto corrector similar a la frmula original; para transponer una frmula, se suma algebraicamente el valor esfrico y cilndrico para definir la nueva esfera y se invierte el signo sin alterar su magnitud; adicionalmente, se realiza una transposicin de noventa grados sobre la orientacin axial del cilindro, adicionando noventa grados (90) si se ubica entre 0 y 89 y restando noventa grados (90), si se ubica entre 90 y 179, para definir la orientacin axial de la nueva prescripcin. Ejemplos: Frmula Inicial +4.50 +3.00 x 0/ transposicin +7.50 -3.00 x 90 Frmula Inicial -3.50 +1.00 x 10/ transposicin -2.50 -1.00 x 100 Frmula Inicial -1.50 -2.25 x 140/ transposicin -3.75 +2.25 x 50 Frmula Inicial +1.00 -1.00 x 0 /transposicin NN +1.00 x 90 Observe que la suma algebraica de los componentes sph (esfrico) y cyl (cilindro), representan el valor sph de la frmula transpuesta.

Hemos analizado en 100 nios consecutivos de nuestra consulta oftalmolgica, el comportamiento de un mtodo de fotorefraccin coaxial recientemente comercializado (VPR-1). Dicho mtodo se basa en la obtencin y anlisis de fotografas en foco y fuera de foco (mtodo isotrpico) de los reflejos pupilares obtenidos por iluminacin coaxial. La deteccin global de ametropas muestra una sensibilidad de 83.78% y una especificidad de 78.57%. El valor predictivo positivo ha sido siempre superior al 80%, mientras el valor predictivo negativo ha superado prcticamente siempre el 90%. Se detectan ms falsos positivos cuando se realiza el mtodo previa cicloplegia, mientras que sin cicloplegia aumenta el nmero de falsos negativos. La correlacin entre valores absolutos obtenidos mediante el mtodo fotorefractivo y la esquiascopa es baja en los defectos refractivos altos, y alta en los defectos refractivos bajos, con lo que se confirma su validez como mtodo de deteccin y su escaso valor como mtodo de refraccin objetiva. Sugerimos la utilizacin del mtodo en screenings masivos de poblacin infantil sin cicloplegia (para reducir el nmero de falsos positivos), y la repeticin del examen previa cicloplegia en los casos sospechosos (eliminacin de falsos negativos).
Los autores describen la tcnica de la fotorrefaccin isotrpica y analizan los resultados del rastreo de estrabismo por este mtodo en 75 nios. Verifican la validez del mtodo que permiti diagnosticar a todos los nios con estrabismo clnico existentes en el grupo, inclusive desvos de 4 dioptras prismticas. Permiti tambin el diagnstico de estrabismo en 2 nios cuya observacin clnica haba fallado y la sospecha en otros 6.