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N" SINIESTRO

ASEGURADO

NO

TELEFONO

DIRECCION

PLIzA

ANEXO

AGENTE BROKER

MARCA

MODELO

COLOR

PLACAS

MOTOR

CHASS

NOMBFTE DEL CONDUCTOR AL MOMENTO DEL ACCIDENTE Y EDAD NOMBFTE: TIPO:

EDAD:

LICENC IA

NO

VIGENCIA Desde

... .

... ... .

Hasta

DNDE SE HALLA EL VEH|CULO PARA SU INSPECCION?

LUCiAR

FECHA

VINIENDO DE?

lNDlOUl: DETALLADAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

A JUICIO DEL CONDUCTOR DEL VEHiCULO ASEGURADO QUIEN ES EL RESPONSABLE DEL ACCIDENTE?

CROOUIS DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

I\rquese en uno de los grflcos la poscrn iel choque y la victima, y la direccin que cada uno llevaba o la de ambos, especifcando los nombres de las calles v/o avenidas

PROPIETARIO

TELEFONO

CONDUCTOR

DIRECCION

TELFONO

lvlARCA

PLACAS

MATRICULA

COLOR

TIENE SEGURO

NOMBRE CIA. ASEG.

NO

PLIZA

sr

O NoO
O
RESULTARON PERJUDICADOS. FACILITE DATOS.

INTER\/INIERON OTROS VEH|CULOS

DETAL-E LOS DAOS

DNDE SE HALLA EL VEHICULO PARA SU TNSPECCTN?

INDIOLIE SI HAY TESTIGO (OS) DELACCIDENTE Y QUE AUTORIDAD (ES) INTERVINIERON.

FAMILIA

PARENTESCO

AM|GO / SOC|O

EMPLEADO

INDIQLIE LOS OCUPANTES DEL VEHICULO ASEGURADO

OBSEFI.VACIONES

EL QUI: SUSCRIBE OECLARA QUE LOS DATOS SON VERDADEROS EN TODAS SUS PARTES

FECHA:

FiRMA DEL ASEGURADO