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Historia Clinica de Adolescentes (1)

Historia Clinica de Adolescentes (1)

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HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________
Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________
Dirección actual_________________________________________________________________________
el!"ono_____________________
Fecha de la entre#ista____________________________________________________________________
Nombre del $sicólogo____________________________________________________________________
%nstitución por la que se remite_____________________________________________________________
Nombre de la persona por la que "ue remitido_________________________________________________
%n"órmate&s' ____________________________________________________________________________
(oti#o de estudio:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Exploración, descripción del joven
______ Edad aparen!e " cronoló#ica
). No di"iere
*. Se obser#a de menor edad
+. Se obser#a de mayor edad
$$$$$$In!e#ridad %&sica
). %ntegro
*. Falta miembro superior
+. Falta miembro in"erior
,. De"ecto #isual
-. De"ecto auditi#o
.. De"ecto "acial
______Ac!i!'d #eneral
). Libre
*. For/ada
+. Sugerida
,. ensión
______Ac!ividad #eneral
). Normal
*. 0iperacti#o
+. $asi#o
______Coopera!ividad
). 1oopera espont2neamente
*. 1oopera "or/adamente
+. No coopera
,. Se resiste a cooperar
______A%ec!ividad
). Normal
*. 3ngustiado
+. Deprimido
,. Eno4ado
-. 3gresi#o
.. L5bil
6. emeroso
______Tono de vo(
). No habla
*. Normal
+. 7a4o
,. 3lto
______Ali)o
). 7ien ali8ado
*. Descuidado9 limpio
+. Descuidado9 sucio
,. (uy desali8ado
______Len#'aje %or*a
). 1oherente
*. %ncoherente
______Con!enido del len#'aje
). Normal para su edad
*. $roli4o
+. $erse#erante
,. $obre para su edad
-. Florido para su edad
.. Fantasioso en exceso
______+e*oria
). Normal
*. Fallas le#es
+. Fallas marcadas
______Al!eraciones de la conciencia
). No hay
*. Somnoliento
+. Dormido
,. 0iperacti#o
$$$$$$Relaciones con el *edio
). Se relaciona adecuadamente
*. 1oopera muy bien
+. No coopera9 lo hace pasi#amente
,. 1oopera "or/adamente
-. Se resiste a cooperar
______Orien!ación
). Normal
*. Des. $arcial
+. Des. $arcial persona
,. Des. $arcial lugar
An!eceden!es ,ersonales
______No. De abortos
______No. De embara/os
______Condiciones del E*-ara(o
). Se ignora
*. Embara/o normal
+. 1omplicaciones en el ) trimestre
,. 1omplicaciones en el * trimestre
______,ro-le*as de Oxi#enación D'ran!e el E*-ara(o
). Se ignora
*. No hubo
+. 0ipoxia moderada o le#e
,. 0ipoxia se#era9 cianosis
-. 3merito reanimación
.. 3merito incubadora y:u oxigenación
______,ro-le*as D'ran!e el E*-ara(o
). raumatismos
*. %ntoxicaciones
+. (edicamentos
,. %n"ecciones
-. ;adiaciones
.. %ncompatibilidad sangu<nea
6. $roblemas emocionales
______N=mero de embara/os pre#ios al paciente
______N=mero de abortos
Desarrollo ,sico*o!ri(
&Especi"icar en meses'
______Sostener la cabe/a
______Sentarse
______$ararse solo
______(onos<labos
______3#isar del ba8o
______1ontrol de es"<nteres
______0ablar
______1aminar
Se8ale las en"ermedades que padeció de ni8o:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3notar si se presentaron con#ulsiones9 ca<das golpes9 etc9 y describa bre#emente:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Especi"icar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
An!eceden!es ,a!oló#icos
$ara las preguntas siguientes utili/ar:
> ? No hay
) ? Le#es
* ? 3parentes &sin atención medica'
+ ? (oti#o pre#io de atención
_____S<ntomas "<sicos &ce"aleas9 dermatosis'
_____3nsiedad &miedo inmoti#ado9 ner#iosismo'
_____$roblema emocional &aislamiento por temor a relacionarse9 labilidad emocional9 "alta de interacción
social9 timide/'
_____Desorgani/ación conceptual &problemas de concentración9 ideas con"usas9 problemas de
#erbali/aci@n atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad'
_____Sentimientos depresi#os
_____ensión &mani"estaciones "<sicas y motoras de ner#iosismo9 tensión9 hiperacti#idad'
_____(anierismos y posturismos &conducta motora peculiar9 rara o poco usuales o de poder'
_____0ostilidad &desd!n hacia otras personas9 molesta a los dem2s con "recuencia9 comportamiento
agresi#o'
_____Suspicacia &descon"ian/a9 creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas
para el'
_____1onducta alucinatoria o ilusiones &percepciones sin est<mulos externos correspondientes o
alteraciones de estos est<mulos'
_____;etardo motor &lenti"icación de acti#idad motora'
_____Falta de cooperati#idad &resistencia9 recha/o o desd!n de la autoridad'
_____1ontenido inusual del pensamiento &contenido raro9 extra8o poco usual para su edad'
_____Embotamiento a"ecti#o &reducción del tono emocional9 de las mani"estaciones del a"ecto o indi"erencia
a los est<mulos a"ecti#os'
_____Excitación &aumento del tono emocional9 agitación'
_____Desorientación &con"usión o p!rdida de la orientación en persona9 lugar y tiempo'
_____$roblemas de car2cter o personalidad
_____rastornos psico"isiologicos
_____$sicosis o autismo in"antil
_____1risis con#ulsi#as
_____;etraso mental aparente
_____Aso de drogas
_____$roblemas de lengua4e
_____$roblemas de audición
_____Eval'ación .lo-al 1onsiderando su experiencia que tan en"ermo mentalmente considera al su4eto
que entre#ista en este momento:
> ? Es normal9 no tiene problema alguno
) ? Le#emente alterado9 no amerita atención
* ? (oderadamente en"ermo9 debe tratarse
+ ? Esta muy en"ermo
An!eceden!es Terap/'!icos
0!ilice 1 2 Si 3 2 No Especi%icar en cada caso, ano!e l'#ar, %ec4a " d'ración
_____;ecibe tratamiento actualmente. Especi"icar: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____0a estado alguna #e/ internado. Especi"icar: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____0a recibido tratamiento psiqui2trico. Especi"icar: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____0a recibido tratamiento psicológico. Especi"icar: __________________________________________
________________________________________________________________________________
_____0a recibido tratamiento m!dico. Especi"icar: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Especi"icar si estos terminaron9 contin=an o se abandonaron: _____________________________________
______________________________________________________________________________________
,ro-le*as Cond'c!'ales
Atilice > ? No ) ? Si9 lo hace actualmente * ? Lo hi/o anteriormente. B anote que medidas correcti#as se
han utili/ado para cada caso.
_____1huparse el dedo___________________________________________________________________
_____Cnico"agia_________________________________________________________________________
_____3gresi#o__________________________________________________________________________
_____Son2mbulo________________________________________________________________________
_____0abla dormido_____________________________________________________________________
_____7ruxismo__________________________________________________________________________
_____iene pesadillas con "recuencia________________________________________________________
_____0iperacti#o________________________________________________________________________
_____(entiroso_________________________________________________________________________
_____0urta ob4etos______________________________________________________________________
_____<mido y se relaciona con di"icultad_____________________________________________________
_____Desobediente______________________________________________________________________
_____0ay que "or/arlo para completar una tarea_______________________________________________
_____%rritable___________________________________________________________________________
_____%mpulsi#o__________________________________________________________________________
_____Se muerde los labios________________________________________________________________
Relaciones de los ,adres con el S'je!o
3notar el tiempo que dedica a la "amilia: _____$adre _____(adre
3notar el tiempo aproximado que pasan con el ni8o: _____$adre _____(adre
Se8alar quien de ellos reali/a las acti#idades siguientes:
______1on quien se lle#a me4or &anotar si el padre o la madre'
______Duien lo rega8a con mayor "recuencia
______Duien es el que le pega con mayor "recuencia
______1on quien sale m2s seguido
______Duien es el que lo castiga con mayor "recuencia
______3ctitud de los padres ante sus conductas
). 1astigo corporal
*. Encierro
+. 3mena/as
,. $ri#aciones
-. Explicaciones
.. Ctros &especi"icar':______________________________________________________________
______3ctitud de los hermanos ante sus conductas:
). 1astigo corporal
*. Encierro
+. 3mena/as
,. $ri#aciones
-. Explicaciones
.. Ctros &especi"icar':______________________________________________________________
(encione las acti#idades que reali/an con mayor "recuencia en "amilia:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E1u2les son los premios que recibeF
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E1u2les son los castigosF
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
An!eceden!es Escolares
3notar el n=mero total de a8os estudiados: ___________________________________
_____Guarder<a Nombre de la %nstitución: __________________________________________________
_____Hinder Nombre de la %nstitución: __________________________________________________
_____$rimaria Nombre de la %nstitución: __________________________________________________
_____Secundaria Nombre de la %nstitución: __________________________________________________
_____ $reparatoria Nombre de la %nstitución: __________________________________________________
En caso de haber estado en Guarder<a9 se8alar el tiempo y moti#o: ________________________________
______________________________________________________________________________________
Se8ale bre#emente como ha sido su rendimiento y su conducta:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
0a perdido alg=n a8o: &Especi"icar el moti#o':
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
0!ilice 1 2 Si 3 2 No
_____Le gusta la escuela En caso negati#o9 anotar el moti#o: _________________________________
_____3siste normalmente
_____;eali/a sus tareas
_____$articipa en sus acti#idades colecti#as
_____;ecibe constantes que4as del maestro &Especi"icar problemas':
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
An!eceden!es de Cond'c!a Sex'al
_____(uestra curiosidad a los temas sexuales
_____0a recibido in"ormación sexual en su casa por sus padres y hermanos
_____0a recibido in"ormación sexual en la escuela
_____0a recibido in"ormación de sus amigos
_____Edad aparente de las primeras in"ormaciones
_____Duerme en el mismo cuarto que los padres
_____Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
_____iene acti#idad sexual &aparente':
> ? No o se ignora
) ? Iuegos genitales
* ? Se masturba
+ ? Iuegos heterosexuales
, ? Iuegos homosexuales
An!eceden!es Fa*iliares
Estado ci#il de los padres: _________________________________
Da!os del ,adre Da!os de la +adre
_____Numero de a8os que #i#en 4untos
_____Numero de a8os separados
_____Numero de hi4os
_____1omo son las relaciones entre ellos
). 7uenas
*. ;egulares
+. (alas
Edad al casarse o unirse
Edad actual
Ccupación
Escolaridad
Lugar de Nacimiento
Edad al casarse o unirse
Edad actual
Ccupación
Escolaridad
Lugar de Nacimiento
An!eceden!es ,a!oló#icos de los ,adres
0!ili(ar 5 2 No lo son o se i#nora 1 2 Lo es el padre 3 2 Lo es la *adre 6 2 Lo son a*-os
_____$adres neuróticos o con alteraciones del car2cter o personalidad aparentes
_____$adres alcohólicos
_____$adres con problemas psico"isiologicos
_____$adres psicoticos
_____$adres epil!pticos
_____$adres con problemas neurológicos
_____3gresi#idad de los padres hacia los hi4os
_____3lteraciones mentales o conductuales
_____$adres a"ecti#amente distantes con los hi4os
_____$adres sobre protectores
_____$adres mayores de .- a8os
_____$adres "allecidos
_____En caso a"irmati#o9 edad del su4eto al "allecer el padre
An!eceden!es ,a!oló#icos de los Her*anos
Da!os de los Her*anos Ano!ar de *a"or a *enor

1 3 6 7 8 9 :
Edad:
Sexo:
Ccupación:
,ara las si#'ien!es pre#'n!as, '!ili(ar
5 2 No lo son o se i#nora
1 2 Los son ;ano!ar n'*ero de 4er*anos con pro-le*a<
_____0ermanos neuróticos o con alteraciones del car2cter o personalidad aparentes
_____0ermanos alcohólicos
_____0ermanos con problemas psico"isiologicos
_____0ermanos psicoticos
_____0ermanos Epil!pticos
_____0ermanos con problemas neurológicos
_____0ermanos agresi#os habituales
_____0ermanos con antecedentes de espasmo del sollo/o
_____0ermanos con retraso mental
_____0ermanos en problema constante con su4eto
_____0ermanos con problema de sordera
_____0ermanos con problema #isual y que usen anteo4os
_____0ermanos que ya traba4an
_____0ermanos que estudian
_____0ermanos que abandonaron la escuela y no traba4an
_____0ermanos que usan drogas
_____0ermanos que tienen con"lictos "recuentes con los padres y hermanos
_____0ermanos que han tenido problemas con las autoridades
_____0ermanos con problemas de lengua4e

Medicamentos 4. Intoxicaciones 3. Normal 2. Dormido 4. No hubo 3. Hiperactivo ______Relaciones con el medio: 1. Amerito incubadora y/u oxigenación ______Problemas Durante el Embarazo 1. Se resiste a cooperar ______Orientación: 1. Complicaciones en el 1 trimestre 4. Hipoxia severa. 6. Des. Coopera forzadamente 5. 4. De abortos ______No. Parcial 3. No hay 2. Somnoliento Antecedentes Personales: ______No. Fallas leves 3.3. Des. Infecciones 5. Se relaciona adecuadamente 2. Incompatibilidad sanguínea 7. lo hace pasivamente 4. Hipoxia moderada o leve 4. Des. Amerito reanimación 6. Radiaciones 6. Normal 2. Problemas emocionales ______Número de embarazos previos al paciente ______Número de abortos Desarrollo Psicomotriz: (Especificar en meses) ______Sostener la cabeza ______Sentarse ______Pararse solo ______Monosílabos ______Avisar del baño . Se ignora 2. Se ignora 2. 5. Embarazo normal 3. Traumatismos 2. Parcial lugar ______Memoria: 1. Complicaciones en el 2 trimestre ______Problemas de Oxigenación Durante el Embarazo 1. Parcial persona 4. Fallas marcadas ______Alteraciones de la conciencia: 1. Coopera muy bien 3. Perseverante Pobre para su edad Florido para su edad Fantasioso en exceso 3. cianosis 5. No coopera. De embarazos ______Condiciones del Embarazo: 1.

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