Trastornos adaptativos y por estrs

Trastornos adaptativos y relacionados al estrs

Sylvia Raffo L./Juan M. Prez F.

Introduccin
Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en el transcurso de su vida, sin embargo no todas presentan una respuesta desadaptativa. Los profesionales de la salud tienen que atender una gran variedad de pacientes cuyos sntomas son precisamente una reaccin a ciertos acontecimientos. La mayora de estas reacciones no son graves ni prolongadas y no permiten establecer un diagnstico psiquitrico (ni es bueno hacerlo), pero frecuentemente son causa de intenso malestar en los individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica. La importancia etiolgica de los factores de estrs no siempre es fcil de determinar. En cada caso la reaccin del individuo depender en buena medida de factores personales. El estrs mismo no es un factor ni necesario ni suficiente para determinar el cuadro clnico. Sin embargo, hay ocasiones en que la sintomatologa depende de manera evidente y primaria de las condiciones del estrs. En ese caso estamos autorizados a hablar de reacciones al estrs o trastornos adaptativos. Las reacciones a acontecimientos estresantes pueden ser clasificadas en: reacciones normales al estrs, trastorno por estrs agudo (o crisis situacional), trastorno por estrs post traumtico y trastornos adaptativos. En estas reacciones se encuentra normalmente ansiedad, depresin y mecanismos psquicos normales que permiten controlar la respuesta de una manera tolerable para la persona. Los mecanismos pueden ser voluntarios (entonces los llamamos estrategias de afrontamiento coping skills), o pueden ser involuntarios (reciben entonces el nombre de mecanismos de defensa). Hay diferencias en los distintos trastornos en la manera como funcionan los mecanismos de adaptacin. Estrategias de afrontamiento
Adaptativas Evitacin Elaboracin de problemas Aceptar situaciones Consumo de alcohol o drogas Conductas histrinicas y agresivas Autolesiones

presentan de modo agudo y tienden a resolverse en un perodo breve de tiempo, desde unas pocas horas hasta no ms de uno o dos das. Si no son bien resueltas dentro de un plazo limitado, pueden transformarse en trastornos. Hay oficios en que una reaccin normal al estrs (crnica) es incluso beneficiosa (trabajadores de servicios clnicos de emergencia o intensivos) mientras se de en el contexto del trabajo. La reaccin normal al estrs se experimenta como una sensacin de alerta, tensin muscular y psquica, preocupaciones ms o menos razonables acerca del acontecimiento estresante, y raramente molestias digestivas o alguna alteracin menor y pasajera del dormir. Lo fundamental de una reaccin normal al estrs es que no provoca disfuncionalidad en el sujeto, y este contina haciendo su vida de modo normal. Reaccin al estrs agudo Aparece de modo inmediato (en la primera hora) ante factores estresantes inesperados, fsicos o psquicos de naturaleza excepcional; la sintomatologa incluye sntomas neurovegetativos, cognitivos, afectivos y conductuales similares a la del trastorno de ansiedad generalizada, pero mostrando una preocupacin por un acontecimiento real. Aunque existe variabilidad, es frecuente que se inicie con una sensacin de anestesia, de Criterios diagnsticos para la Reaccin al Estrs Agudo (CIE-10)
A. El paciente debe haber sido expuesto a un estresor mental o fsico excepcional. B. La exposicin al estresor es seguida por la instalacin inmediata de los sntomas (dentro de una hora). C. Existen dos subgrupos de sntomas. La reaccin al estrs agudo se grada segn ellos como: Leve: slo se cumple criterio (1). Moderada: se cumple criterio (1) y dos sntomas cualesquiera del criterio (2). Grave: Se cumple cualquier criterio (1) y cuatro criterios (2) cualesquiera; o bien hay estupor disociativo. 1. Criterios B, C, D para trastorno de ansiedad generalizada. 2. a. Aislamiento de interacciones sociales esperadas. b. Estrechamiento de la atencin. c. Desorientacin aparente. d. Rabia o agresin verbal. e. Desesperanza. f. Hiperactividad sin propsito. g. Pena incontrolable o excesiva (bajo estndares culturales locales). D. Si el estresor es transitorio o se puede eliminar, los sntomas comienzan a disminuir despus de no ms de 8 horas. Si la exposicin al estresor contina, los sntomas deben disminuir en no ms de 48 horas. E. Clusula de exclusin ms usada: la reaccin debe ocurrir en ausencia de cualquier otra alteracin mental o conductual y no dentro de los 3 meses siguientes al fin de un episodio de trastorno mental.

Desadaptativas

Tipos de reacciones vinculadas al estrs

Reaccin normal al estrs Son reacciones normales ante acontecimientos estresantes por lo general corrientes, siendo ocasionalmente causa de intenso malestar en el individuo. Normalmente se

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Universidad de Chile

Trastornos adaptativos y por estrs

disociacin (un distanciamiento emocional a la situacin, popularmente llamado schock), y una activa evitacin de los estmulos que recuerden el acontecimiento. La etapa de disociacin podra agravarse, con una reduccin del campo de la conciencia e incapacidad para asimilar estmulos. El paciente podra evolucionar hacia un cuadro de estupor psicgeno o de agitacin, incluso podra llegar a una psicosis reactiva. Estos cuadros constituyen urgencias psiquitricas. Sin embargo, lo ms corriente es que el trastorno no evolucione hacia estos estados, y se resuelva en unas horas o en algunos pocos das. Trastorno por estrs post traumtico (TEPT) Es una respuesta diferida a un acontecimiento estresante (breve o duradero). Se observa ante la experiencia personal (o como testigo) de acontecimientos extremos, inhabituales, que efectivamente colocan en serio riesgo la vida o la integridad fsica de la propia persona o de otra, y que provocara una reaccin de malestar en la mayora de las personas. Por ejemplo, sufrir un grave accidente de trnsito, una violacin, una catstrofe natural, presenciar un asesinato, o un asalto, sufrir tortura o violencia social. El paciente presenta caractersticamente tres grupos de sntomas: a. un importante alerta con sntomas neurovegetativos (no diferentes de cualquier trastorno ansioso), b. re-experiencias (flash-backs) o recuerdos vvidos, o tambin pesadillas, de la situacin traumtica, y c. una activa evitacin del sitio o de los estmulos asociados. Suele aparecer de modo un poco ms tardo (posterior al primer mes desde el acontecimiento estresante), siendo este factor temporal lo que lo diferencia de modo ms claro del trastorno por estrs agudo, dado que el resto de los sntomas pueden ser bastante similares. Criterios diagnsticos para el Trastorno por Estrs Postraumtico (CIE-10)
A. El paciente debe haber sido expuesto a un evento o situacin estresante (sea de corta o larga duracin) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrfica, que causara una afliccin invasiva casi en cualquier persona. B. Existe un permanente recuerdo o reviviscencia del estresor sea como imgenes intrusivas, recuerdos vvidos o sueos recurrentes, o se experimenta angustia al exponerse a circunstancias que recuerdan o se asocian al estresor. C. El paciente evita circunstancias especficas que recuerdan o se asocian con el estresor, que no ocurra antes de la exposicin. D. Cualquiera de los siguientes: (1) incapacidad para recordar, total o parcialmente, algunos aspectos importantes del perodo de exposicin al estresor. (2) sntomas persistentes de mayor sensibilidad psicolgica y activacin (ausentes antes de exponerse al estresor), que se evidencian por: a. dificultad para dormir; b. irritabilidad o accesos de rabia; c. dificultad para concentrarse; d. hipervigilancia; e. respuesta de sobresaltos exagerados. E. Los criterios B, C, y D deben cumplirse dentro de 6 meses a contar del evento estresante o desde el trmino del perodo de estrs. (Para algunos propsitos puede incluirse el comienzo luego de los 6 meses, pero debe ser claramente especificado).

Trastorno adaptativo Tal como en los otros casos, el trastorno adaptativo se caracteriza por sntomas emocionales y/o conductuales clnicamente significativos que se desarrollan en respuesta a uno o ms factores psicosociales de estrs identificables. El cuadro suele presentarse de manera progresiva. Si el estresor fue nico, se espera que la sintomatologa no ocurra ms all del primer mes desde el acontecimiento estresante (CIE-10), pero otros criterios son ms flexibles y se espera su aparicin hasta 6 meses despus de lo ocurrido. Los sntomas son similares otros trastornos de ansiedad, pero es frecuente que exista una mezcla variable de humor depresivo, ansiedad, dificultad para planificar el futuro, agobio psquico, y pueden llegar a ser intensamente disfuncionales. Un trastorno adaptativo prolongado puede agravarse y ser indistinguible de un episodio depresivo. Los adolescentes pueden manifestar el trastorno con conductas antisociales, y en los nios hay conductas regresivas como enuresis y encopresis, succin Criterios diagnsticos para el Trastorno Adaptativo (CIE-10)
A. El inicio de los sntomas debe ocurrir dentro de 1 mes desde la exposicin a un estresor psicosocial identificable que no sea de tipo catastrfico o inusual. B. El sujeto muestra sntomas o alteraciones de conducta del tipo que se encuentra en cualquiera de los trastornos afectivos (excepto delirio o alucinaciones), trastornos neurticos, relacionados con el estrs, o trastornos somotaformes y conductuales, pero sin cumplir criterios para un trastorno individualizado. Los sntomas pueden ser variados tanto en forma como en gravedad. El tipo predominante de sntomas se puede especificar con un quinto carcter. Reaccin depresiva breve Un estado depresivo suave y transitorio que no excede un mes. Reaccin depresiva prolongada Un estado depresivo suave que ocurre como respuesta a una exposicin prolongada a una situacin estresante, pero de una duracin que no excede los 2 aos. Reaccin mixta ansioso depresiva Tanto los sntomas ansiosos como los depresivos son prominentes, pero a niveles no mayores que aquellos especificados para un trastorno mixto ansioso depresivo u otro trastorno mixto de ansiedad. Con alteracin predominante de otras emociones Los sntomas son usualmente de varios tipos de emocin, tales como ansiedad, depresin, preocupaciones, tensin y rabia. Los sntomas de ansiedad y depresin pueden satisfacer criterios de trastorno mixto ansioso depresivo o de otros trastornos ansiosos mixtos, pero no son tan predominantes como para que se diagnostiquen otros trastornos ansioso depresivos ms especficos. Esta categora tambin debiera usarse para reacciones en nios en los que existan reacciones regresivas tales como enuresis o succin del pulgar. Con alteracin predominante de la conducta La alteracin principal involucra la conducta, p.ej. una reaccin de duelo en un adolescente que lleva a conductas regresivas o disociales. Con alteraciones mixtas de emociones y conductas Son predominantes alteraciones y sntomas tanto emocionales como conductuales. Con otros sntomas predominantes especificados C. Excepto en la reaccin depresiva prolongada, los sntomas no persisten por ms de 6 meses luego del cese del estrs o sus consecuencias. Sin embargo, esto no debe impedir realizar el diagnstico provisional an si este criterio no se cumple.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Universidad de Chile

Trastornos adaptativos y por estrs

del pulgar, o lenguaje infantil. No se da aqu uno de los sntomas centrales del TEPT (re-experiencias intrusivas del acontecimiento). Si aparece, lo correcto es diagnosticar un TEPT y no un trastorno adaptativo. Es frecuente que un trastorno adaptativo provenga de una crisis situacional (o trastorno por estrs agudo) mal resuelta. En esto, la intervencin en crisis puede ser el factor protector. Hay que insistir en que las diferencias entre los trastornos no son siempre todo lo claras que se deseara, y al final ser el clnico quin haga la distincin. Es evidente que hay personas ms vulnerables que otras a estresores especficos. Existen varios factores que influyen en la capacidad de un individuo de reaccionar adaptativamente. Algunos de estos factores son: Falta de una relacin de confianza. Escasas habilidades de comunicacin. Baja autoestima. Percepcin errnea de que todo cambio en la propia vida es una amenaza. Falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico.

Epidemiologa
Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultan en policlnicos externos de hospitales generales, consultorios de atencin primaria y centros de salud mental comunitarios presentan un trastorno de adaptacin. Los servicios de psiquiatra de enlace de hospitales generales reportan una frecuencia de este trastorno de 20% y de 30% en pacientes con cncer recin diagnosticado. La edad promedio de los pacientes es de 25 aos y su frecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.

Etiologa
Las reacciones patolgicas frente al estrs dependen de varios factores: 1. Caractersticas individuales: vulnerabilidad ante las situaciones estresantes, antecedentes de patologas anteriores por estrs, baja autoestima, ausencia o escaso apoyo familiar y social y nivel socioeconmico bajo. 2. Caractersticas del estresor: el nmero, significacin y la forma de presentacin del evento estresante influyen en la capacidad de adaptacin. Para conocer el posible impacto se han elaborado escalas de acontecimientos vitales, siendo la ms conocida la Escala de Holmes y Rahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situaciones similares y la disponibilidad de recursos personales y sociales favorecen una respuesta adaptativa al estrs. 3. En un ambiente mdico progresivamente tecnologizado y con frecuencia deshumanizado resulta evidente que la enfermedad, la hospitalizacin, y los procedimientos diagnsticos y teraputicos son grandes estresores para la gran mayora de la poblacin. El temor al sufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a la muerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para la familia son factores desencadenantes de trastornos adaptativos.

Los trastornos adaptativos constituyen uno de los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la atencin primaria y entre los pacientes hospitalizados por problemas medico-quirgicos. Se ha sostenido que el diagnstico de trastorno adaptativo se ha utilizado con cierta liviandad. Pero tambin es cierto que, al revs, un clnico ms experimentado pueda diagnosticar un trastorno adaptativo cuando otro pueda haber utilizado el diagnstico de episodio depresivo. Por otro lado, para un paciente puede ser ms fcil aceptar un diagnstico de reaccin a un acontecimiento (que puede ser visto como algo ms o menos normal), que un diagnstico de estado, tal como un episodio depresivo. Muchos clnicos tienden a privilegiar entonces el diagnstico de adaptacin o reaccin antes que el de estado. El debate est inacabado.

Trastornos relacionados con el estrs (cuadro resumen)

Reaccin normal al estrs Reaccin de intensidad variable ante situaciones estresantes corrientes. Se presenta tanto de modo agudo como crnico y en forma inmediata a la aparicin del estresor. Habitualmente se resuelve en un perodo breve (horas) con los estresores agudos. Provoca escasa o nula disfuncionalidad. Puede ser incluso funcional a ciertas actividades. Sntomas: Alerta Tensin muscular y psquica Preocupaciones razonables Rara o transitoriamente sntomas digestivos o del sueo. Reaccin al estrs agudo Reaccin causada por un estresor inesperado y excepcional. Los sntomas son los de un trastorno de ansiedad generalizada pero con preocupaciones ms o menos realistas referidas al acontecimiento estresante. Se presenta de manera inmediata y dura de pocas horas a no ms de dos das, dependiendo de si el estresor se elimina o no. Puede provocar grados diferentes de disfuncionalidad. Forma grave es estupor disociativo. Trastorno por postraumtico (TEPT) estrs Trastorno adaptativo Reaccin ante un estresor corriente de intensidad diversa, que se instala progresivamente, aunque no ms all del primer mes de ocurrido el hecho estresante. Puede derivar de una reaccin al estrs agudo. No persiste ms all de 3 meses de eliminado el estresor. Sntomas: mezcla variable de humor depresivo, angustia, agobio, trastornos cognitivos, alteraciones del sueo. En nios aparecen conductas regresivas, o conductas antisociales en adolescentes.

Reaccin a un estresor extremo, con real amenaza de integridad fsica o mental (un accidente grave, violacin, tortura, guerra, desastres), que provocara una reaccin importante en cualquier persona. Es diferido al hecho. Sntomas: Alerta neurovegetativa Evitacin del lugar o estmulos asociados Reexperiencias (flashbacks) o pesadillas referidas a lo acontecido.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Universidad de Chile

Trastornos adaptativos y por estrs

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse en relacin a los diferentes trastornos de angustia dado que entre ellos comparten la semiologa de la angustia: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrs agudo, trastorno por estrs postraumtico. Incluso un episodio depresivo con mucha angustia. Si bien el trastorno de adaptacin comparte con el trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs postraumtico el desencadenamiento por un factor estresante, en estas dos ltimas categoras se trata de una situacin extraordinaria y, sobre todo, inesperada, y se desarrolla una constelacin de sntomas especficos contingentes al estresor. Por lo dems el TEPT aparece de modo diferido. La diferencia entre trastorno adaptativo y reaccin al estrs agudo est dada por el momento y la brusquedad con que se inician los sntomas y, sobre todo, la duracin de los sntomas y conductas desadaptativas. Mientras ms alejado se encuentre el factor desencadenante del cuadro actual, mayor probabilidad habr de que se trate de un trastorno adaptativo. En los trastornos de personalidad con frecuencia existe una exacerbacin sintomtica por estrs, sin embargo si en respuesta al estrs aparecen sntomas que no son caractersticos de la alteracin de la personalidad puede diagnosticarse un trastorno de adaptacin.

Crisis situacional
La crisis situacional es un fenmeno frecuente en todo contexto clnico, pero no es un diagnstico que sea reconocido por las nosografas internacionales, a pesar de haber sido objeto de variados estudios. La crisis situacional se encuentra en un terreno intermedio entre la reaccin al estrs agudo y el trastorno adaptativo. Se desencadena ante la presencia de una situacin inesperada, no cotidiana, donde la persona se siente sobrepasada y cree no tener recursos suficientes para afrontarla. Una crisis situacional tiene las caractersticas de un sindrome angustioso depresivo que aparece de un modo habitualmente inmediato al acontecimiento estresante, y una duracin no mayor a 4 a 6 semanas. Para una crisis situacional existe una tcnica especfica de afrontamiento llamada intervencin en crisis. Una crisis situacional se puede resolver de manera positiva (el sujeto adopta una estrategia que le devuelve el control de la situacin), o de manera negativa (la crisis se transforma en un trastorno adaptativo de mayor o menor gravedad).

gran utilidad en pacientes que enfrentan factores estresantes similares por ej: un grupo de pacientes tratados con dilisis o un grupo de personas jubiladas. En algunos pacientes es necesaria la combinacin de psicoterapia y frmacos. En general el empleo simultneo de medicamentos y psicoterapia tiene suficiente fundamento sobre todo en relacin a los sntomas depresivos. Si bien la mayor parte de los pacientes puede ser controlados por mdicos de atencin primaria o de los servicios del hospital general, algunos enfermos con sntomas depresivos pueden presentar riesgo suicida por lo que se recomienda una evaluacin psiquitrica. La reaccin al estrs agudo puede presentarse como un estupor disociativo. El mejor tratamiento es conversacional, y podra requerir una sedacin suave (ver Urgencias Psiquitricas), a menos que evolucione hacia una agitacin e incluso hacia una psicosis breve reactiva. En estos casos se requerir probablemente hospitalizacin y una interconsulta psiquitrica. Las principales limitaciones para el tratamiento adecuado de los trastornos adaptativos son: la poca aceptacin de algunas personas a someterse a tratamientos puramente psicolgicos, la escasez de profesionales interesados y capacitados en ciertas tcnicas teraputicas y la falta de tiempo disponible en los centros de atencin. En relacin a los estresores de tipo mdico es importante una actitud preventiva consistente en una relacin emptica profesional de salud paciente y en la exploracin de sentimientos, emociones, aprensiones y dudas de los pacientes con el fin de dar una atencin integral y humanizada.

Psicoterapia
Existen varias tcnicas tiles en el tratamiento de los trastornos relacionados con el estrs: Tcnicas de terapia cognitivo-conductual Manejo de la ansiedad. Ejercicio fsico. Ejercicios respiratorios. Registro de sentimientos y conductas. Relajacin (mtodos de Schultz y Jacobson). Entrenamiento asertivo. Imaginera.

Farmacoterapia
La medicacin es necesaria en algunos pacientes de acuerdo al tipo de trastorno adaptativo e intensidad de los sntomas. Deben prescribirse durante breves perodos de tiempo. Las benzodiazepinas estn indicadas en pacientes con sntomas muy intensos e insomnio. Se recomienda una dosis de 5 a 20mg diarios de diazepam o equivalente por un periodo de 1 a 4 semanas. Su suspensin debe de ser lenta para evitar rebote de sntomas. Un trastorno adaptativo en que predominen sntomas depresivos debe recibir frmacos adecuados (antidepresivos) en dosis tiles. En casos ms graves de reacciones agudas al estrs (por ejemplo, cuando el cuadro se inicia o evoluciona
4 Universidad de Chile

Curso y pronstico
El pronstico es generalmente favorable si se sigue un tratamiento adecuado. La mayora de los pacientes vuelven a su nivel previo de funcionamiento en el curso de tres meses. Los adolescentes suelen requerir ms tiempo para la recuperacin que los adultos.

Tratamiento
La psicoterapia breve individual contina siendo el tratamiento de eleccin. La terapia de grupo puede ser de
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Trastornos adaptativos y por estrs

hacia un estupor disociativo), habr que considerar una mezcla de frmacos, entre los que se destaca el lorazepam. Sin embargo, en el caso del estupor probablemente la indicacin ms adecuada sea la Terapia Elctrica (electroshock), realizada con todos los cuidados normados y bajo supervisin de especialista.

Kaplan H, Saddok B, Greeb J. Trastornos Adaptativos. Trastornos de Ansiedad. En Sinopsis de Psiquiatra. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1996. Salgado P, Serrano R y Vallejo. Trastornos de ansiedad. En Vsquez-Barquero (Ed.). Psiquiatra en atencin primaria. Ed. Aula Mdica. Madrid.1999 Florenzano, Ramn. Reacciones psicolgicas a la enfermedad orgnica. Revista Chilena de Neuropsiquiatra. 1992 De Rosa, Enrique. Estrs y trastornos adaptativos. PsyGnos. Centro de Estudios y Terapias ( Internet) Arbersu Prieto, Jos. Acontecimientos vitales: medicalizando la vida. Mesa redonda. Centro de Salud Sama de Langreo. Asturias. 2005 Latorre. JM y Beneit P. (Ed.). Psicologa de la salud. Ed. Lumen. Buenos Aires. 1994 Latorre, Jos Miguel. El paciente en el medio hospitalario. En Psicologa de la Salud. Captulo 12. Beneit, Pedro. La enfermedad crnica. En Psicologa de la salud. Capitulo 14.

Bibliografia
CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS.Madrid.1992 DSM IV. Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales. Ed. Masson. Barcelona.1995. Kaplan H, Sadock B. Tratado de psiquiatra. Ed. Mdica Panamericana. Madrid. 2000. Hernndez, Guillermo. Ansiedad y trastornos de ansiedad. Apuntes de docencia. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. U de Chile.2005. Morera J y Calvo E. Trastornos adaptativos. En: VsquezBarquero (Ed.) Psiquiatra en Atencin Primaria. Ed. Aula Mdica. Madrid. 1999 Retamal, Pedro. Trastornos de Adaptacin. En Heerlein A. (Ed.) Psiquiatra Clnica. Ed. Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neuropsiquiatra. Santiago de Chile. 2000.

E.U. Sylvia Raffo L Colaboracin editorial de Juan M. Prez F. Apuntes para uso exclusivo de docencia. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. 2009.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Universidad de Chile