ASKEP PASIEN DM

By : NURSIS

 Approximately 5% to 10% of people with diabetes have type 1 diabetes, in which the insulin-producing pancreatic beta cells are destroyed by an autoimmune process. As a result, they produce little or no insulin and require insulin injections to control their blood glucose levels

 . Type 1 diabetes is characterized by an acute onset, usually before age 30 (CDC, Diabetes Surveillance, 1999). Approximately 90% to 95% of people with diabetes have type 2 diabetes (CDC, Data Factsheet, 2002)

PENGERTIAN
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) (2007), mendefinisikan bahwa DM tipe 2 merupakan penyakit progresif dengan karakteristik penurunan fungsi sel beta pankreas. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.

 Diabetes melitus merupakan kelainan kronik mengenai metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Ganggguan atau kekurangan respon insulin; yang diterjemahkan menjadi gangguan penggunaan karbohidrat (glukosa), ialah gambaran khas diabetes mellitus, sebagai hasil akhir timbul hiperglikemia (Robbins & Kumar, 1992, 92)

Latar Belakang

Tahun 2030 diperkirakan meningkat menjadi 336 juta

www.diabetesroundtable.com/.../options.asp, Wild, Roglic, Green, et al, 2004 dalam Smeltzer at al, 2008

Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes setelah India, Cina, dan Amerika Serikat (WHO) dengan prevalensi sebesar 4,6%,
dtc.ucsf.edu/understanding_dm/type2_diabetes.php

www.diabetesroundtable.com/.../options.asp

Penyebab Kematian Pasien dengan Diabetes

DM tipe 2 : penyakit kronik dan progresif yang tersembunyi sekaligus membahayakan, sering didiagnosa secara lambat ketika komplikasi mulai ada, sering ditemukan bersama dengan komplikasi jangka panjang: neuropati, penyakit kardiovaskular atau retinopati (Dunning, 2003 ; Smeltzer at al, 2008) .

I. Patofisiologi dan Penatalaksanaan DM tipe 2

DM tipe 2 merupakan jenis/klasifikasi DM yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%) (Suyono, 2007) DM tipe 2 adalah salah satu bentuk klasifikasi etiologis DM dengan gambaran yang bervariasi mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin ( Soegondo, 2007).

 DM tipe 2 merupakan klasifikasi baru untuk menggantikan istilah non-insulindependent diabetes (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997, dalam Dunning, 2003).

Progresivitas penurunan fungsi sel & Kebutuhan Terapi

Diagnosis

Penyebab Resistensi Insulin

www.mcpce.com/programs/ashp_web/index.html

Resistensi Insulin ?

Resistensi Insulin ?

Peran Insulin ?

Resistensi Insulin ?

www.betacell.org/content/articles/print.php?aid=1

KOMPLIKASI DIABETES
1. AKUT : HIPOGLIKEMIA & KETOASIDOSIS 2. KRONIK : RETINOPATI, NEFROPATI, NEUROPATI, ULKUS, DISFUNGSI EREKSI, GASTROPARESIS DM.

KOMPLIKASI DIABETES

Gejala diabetes tidak menakutkan dan membahayakan, yang justru menakutkan dan membahayakan/mematikan adalah komplikasinya (Soegondo,2007)

RETINOPATI DIABETIK
Retinopati diabetik diakibatkan oleh rusaknya pembuluh darah yang mengaliri retina.Bentuk kerusakan bisa bocor dan keluar cairan / darah yang membuat retina bengkak atau timbul endapan lemak/eksudat.

NEFROPATI DIABETIK
Sekitar 20-40 % pasien diabetes akan mengalami nefropati diabetik. Didapatkannya albuminuria persisten pada kisaran 30-299 mg/24 jam (albuminuria mikro) merupakan tanda dini dari nefropati diabetik. Pasien diabetes yang disertai dengan albuminuria mikro dan berubah menjadi albuminuria makro (300 mg/24 jam), pada akhirnya sering berlanjut menjadi gagal ginjal kronis stadium akhir.(PERKENI, 2006)

DISFUNGSI EREKSI
Pria dengan DM dua kali lebih besar mengalami disfungsi ereksi dibandingkan pria tanpa diabetes(www.diabetes.org.diperoleh pada 2 Oktober 2007). Prevalensi disfungsi ereksi pada pasien diabetes tipe 2, lebih dari 10 tahun cukup tinggi dan merupakan akibat adanya neuropati otonom, angiopati dan problem seks.(PERKENI, 2006).

NEUROPATI DIABETIK
Neuropati diabetes merupakan adanya tanda dan atau gejala disfungsi saraf perifer setelah penyebab lain disingkirkan. Neuropati tidak dapat didiagnosa tanpa pemeriksaan klinik dan tidak adanya gejala tidak berarti tidak adanya neuropati. Neuropati perifer diabetes tidak dapat didiagnosa hanya dengan satu gejala, tanda, atau pemeriksaan tunggal; minimal terdapat dua abnormalitas (seperti abnormal tanda dan gejala) adalah direkomendasikan.(Boulton Andrew,2005)

Komplikasi diabetes yang berperan dalam meningkatkan risiko masalah kaki dan infeksi antara lain (Smeltzer, et al, 2008) :
NEUROPATI Neuropati sensorik menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan tekanan, sedangkan neuropati autonom menyebabkan peningkatan kekeringan dan fisura pada kulit (akibat penurunan produksi keringat). Neuropati motorik menyebabkan atrofi muskular, yang menyebabkan perubahan bentuk kaki.
PENYAKIT VASKULAR PERIFER

Rendahnya sirkulasi darah (termasuk nutrisi, oksigen dan antibiotika) pada ekstremitas bawah menyebabkan proses penyembuhan luka menjadi terganggu dan dapat berkembang menjadi gangren.
IMUNOKOMPROMAIS

Hiperglikemia menganggu kemampuan leukosit untuk merusak bakteri.

PENGKAJIAN
keluhan klasik DM: sering berkemih terutama dirasakan pada malam hari, sering merasa haus, sering merasa lapar, penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya. Keluhan lain adalah badan lemas, kesemutan, gatal, penglihatan kabur, gangguan ereksi pada pria, keputihan, gatal di daerah kewanitaan pada kaum wanita, infeksi atau luka yang lama sembuh (Smeltzer, 2008; Inzucchi et al, 2005; Dunning, 2003; WHO).

Pengkajian cont
Riw. DM pd kelg, Riw pola makan dan olga, riw merokok. Riw Melahirkn bayi > 4 Kg pd wanita Riw psikososial spiritual : stress, masalah kelg, mslh psikis cemas, takut, depresi, kehilangan harapan, dll Pengkajian kaki (PEDIS)
Lht form pengkajian

 Pada pemeriksaan diagnostik, akan diperiksa kadar gula darah. Kriteria DM (Perkeni, Persatuan endokrinologi indonesia ) adalah sebagai berikut : Kadar gula darah sewaktu = 200 mg/dl Kadar gula darah puasa = 126 mg/dl atau Kadar gula darah puasa = 110 mg/dl atau Kadar gula darah 2 jam sesudah tes toleransi glukosa oral ( TTGO ) = 200 mg/dl

Pem. Diagnostik lain:

HbA1c Rontgen pedis EKG Test monofilament (Semmens Weinstein 10gr) Test Vibrasi garputala : 128 Hz ABI manual dg dopler vaskuler/Elektrik Dopler kaki/Duplex scan kaki Profil Lipid USG Carotis

DIAGNOSA KEP.
a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. b. Potensial komplikasi diabetic ketoasidosis atau hyperglycemic hyperosmolar nonketosis berhubungan dengan inadekuat insulin dan peningkatan gula darah, sekunder peningkatan intake kalori, stress fisik dan emosional, atau diabetes tak terdiagnosa. c. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan system imun, sirkulasi yang tidak adekuat, dan pathogen lingkungan. e. Inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik, diet, exercise dan kontrol gula darah.

Penatalaksanaan DM tipe 2

Gavin Dan Abrahamson, 2008 http://www.medscape.com/viewarticle/418591_11

Kriteria Pengendalian Diabetes,(PERKENI, 2006)

Jenis Pemeriksaan
1. Glukosa darah (mg/dL) Puasa 2 jam pp 2. HbA1c atau A1c (%) 3. Kolesterol (mg/dL) Total LDL HDL 4. Trigliserid (mg/dL) 5. Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 6. Tekanan darah

Baik
80-109 80-144 < 6,5

Sedang
110-125 145-179 6.5-8

Buruk
126 180 8

< 200 < 100 > 40 (laki2) > 50 (wanita) < 150 18,5-23 130/80

200-239 100-129

240 130

150-199 23-25 130-140 80-90

200 25 >140/90

Cara menghitung kebutuhan kalori :

Kalori basal
Laki-laki : BB idaman (kg) kalori Wanita : BB idaman (kg) x 30 kalori/kg x 25 kalori/kg = = ..kalori

Koreksi/penyesuaian
Umur > 40 tahun :- 5% Aktivitas ringan : + 10% sedang : + 20% berat : + 30% BB gemuk : - 20% Lebih : - 10% kurang : + 20% Stres metabolik : (10-30%) Hamil trimester I dan II Hamil trimester III/laktasi Sumber : PERKENI, 2002 x kalori basal x kalori basal = - kalori = +..kalori

x kalori basal

=-/+.kalori

x kalori basal

= +..kalori = + 300 kalori = + 500 kalori

Klasifikasi IMT
IMT (indeks massa tubuh) = BB (kg) TB (m)2
BB kurang : < 18,5 BB normal : 18,5-22,9 BB lebih :

23,0

dengan risiko : 23,0-24,9

STATUS GIZI : BB kurang : < 90% BB idaman BB normal : 90-110% BB idaman BB lebih : 110-120% BB idaman Gemuk : > 120% BB idaman

Obes I : 25,0-29,9 Obes II: 30

Penatalaksanaan DM tipe 2

Latihan fisik/OR Monitoring

Edukasi

Perencanaan makanan

Terapi farmakologi : Insulin dan/atau OHO

1). Perencanaan Makan 2) PENKES 3)aktivitas jasmani/olga 4) monitoring

PERENCANAAN MAKAN
Sesuai kebutuhan kalori per hari (rumus Broca) Makanan enteral pengganti diperbolehkan Penggunaan gula murni hanya pd saat hipoglikemia Standar diet yang dianjurkan adalah makan makanan dengan komposisi yang seimbang antara karbohidrat, protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik. Penekanan tujuan terapi diet pada pasien DM khususnya tipe 2 adalah pengendalian glukosa, lemak dan hipertensi (Sukardji, 2002). plate method (ADA 2013)

OLAHRAGA
Prinsip latihan jasmani pada pasien diabetes pada umumnya sama dengan latihan jasmani biasa, seperti frekuensi, intensitas, time (durasi) dan jenis latihan. Waspadji (2007) menyarankan latihan jasmani 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit, sifatnya continuous, rhytmical, interval, progressive, endurance training (CRIPE). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyerta. Misalnya, olah raga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olah raga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olah raga berat misalnya jogging.

Karakteristik

Treatment

1. Penyusutan insulin/Insulin waning Peningkatan glukosa darah dari waktu tidur malam sampai pagi hari

Peningkatan dosis insulin intermediate atau long acting pada sore hari (predinner atau pada waktu tidur), atau memberikan dosis insulin sebelum makan sore ketika seseorang yang tidak siap dalam aturan terapi

2. Dawn Phenomenon Kadar gula yang relatif normal sampai kirakira pukul 3 pagi hari, ketika kadarnya mulai meningkat

Merubah waktu injeksi insulin kerjaintermediate dari makan malam sampai waktu tidur

3. Effect Somogyi Kadar gula yang normal atau meningkat pada waktu tidur malam, kemudian menurun pada pagi hari pukul 2 sampai 3 pagi sampai kadar hipoglikemia, dan selanjutnya meningkat akibat dari produksi hormon-hormon counterregulasi.

Menurunkan dosis insulin kerja intermediate pada sore hari (sebelum makan malam atau waktu tidur), atau meningkatkan snack pada waktu tidur

PENKES
VERY IMPORTANT! Identifikasi penanganan yang sangat penting.
Tawarkan informasi pada sumber-sumber komunitas yang spesifik untuk kesehatan pasien (misalnya kelompok pendukung/PERSADIA) Bantu pasien untuk mengidentifikasi hambatan situasi yang mengganggu ketaatan pada program terapeutik Berikan informasi tentang penyakit, komplikasi, dan perawatan&penaganan yang dianjurkan. Bantuan midentfikasi diri: melatih pasien bagimana bergerak dari penguatan yang kontinyu untuk penguatan intermiten

OBAT-OBATAN
OHO (Obat hipoglikemik Oral)
1). Pemicu sekresi insulin
a) Sulfonilurea Yang termasuk obat golongan ini adalah: Khlorpropamid, Glibenklamid, Glikasid, Glikuidon, Glipisid, dan Glimepirid. b) Glinid Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Yang termasuk obat golongan ini adalah: Repaglinid, Nateglinid.

2). Penambah sensitivitas terhadap insulin

a) Biguanid b) Thiazolindion / glitazon

3). Penghambat alfa glukosidase / Acarbose

INSULIN

 Insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. (PERKENI, 2007) Jenis insulin : Rapid acting,Short acting, Intermediate, Long acting, & PreMixed. Insulin diperlukan pd kead : penurunan BB yg cepat, Hiperglikemia yg disertai ketosis, ketoasidosis, stres berat, ggn fungsi ginjal atau hati, kehamilan dg DM, Kontraindikasi & atau alergi OHO[